Ədəbiyyatın son icmalı tarixi: yanvar 2018 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: yanvar 2018.

Giriş.

Sarılıq qan zərdabında bilirubinin səviyyəsi 3 mq/dl-dən (51.3 μmol/l) artıq olduqda müşahidə edilir. Onun yalnız fiziki müayinə ilə aşkar olunması çətinlik törədə bilər. Çox hallarda kəskin sarılıq ciddi bir əsas xəstəliyin əlaməti kimi çıxış edir və ikincili olaraq intra- və ekstrahepatik səbəblərdən meydana gəlir. 700-dən çox adamın iştirakı ilə keçirilən retrospektiv tədqiqat, böyüklərdə kəskin sarılığın əksər hallarda (55%) virus hepatiti, qaraciyərin alkoqol xəstəliyi və qaraciyərin medikamentoz zədələnməsi daxil olmaqla intrahepatik xəstəliklər nəticəsində yarandığını göstərmişdir. Kəskin sarılıq hallarının yerdə qalan 45%-i ekstrahepatik mənşəlidir və bura  öd daşı xəstəliyi, hemoliz və bədxassəli törəmələr daxildir. Bu məqalədə böyüklərdə sarılıq diaqnozuna sistematik yanaşma təqdim edilmiş və hiperbilirubinemiyanın əsas səbəbləri nəzərdən keçirilmişdir. Böyüklərdə sarılığın dəyərləndirilməsi üçün alqoritm Şəkil 1-də verilmişdir.

Patofiziologiyası

Gün ərzində böyük insan orqanizmində hem molekulunun katabolizmi nəticəsində təxminən 250 mq bilirubin əmələ gəlir. Hem qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanması zamanı azad olur. İlk olaraq biliverdinə və ardınca retikuloendotelial sistemdə makrofaqlar daxilində sərbəst bilirubinə çevrilir. Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş) bilirubin yağda həll olur və asanlıqla hüceyrələrin membranından keçərək qan zərdabında albuminə bağlanır. Sərbəst (albuminə birləşməmiş) bilirubin qaraciyər hepatositləri tərəfindən tutulur və konyuqasiya olunmuş (birləşmiş) bilirubinə çevrilir. Konyuqasiya olunmuş (birləşmiş) bilirubin suda həll olur və qaraciyər hepatositlərindən öd yolları sisteminə nəql olunur, oradan bağırsaqlara keçir və nəcislə ekskresiya olunur. Konyuqasiya olunmuş bilirubinin bir hissəsi bağırsaqlardan reabsorbsiya olunur və urobilinogen şəklində böyrəklər vasitəsilə xaric edilir. Göstərilən  metabolizm prosesində pozğunluqlar meydana gəldikdə, konyuqasiya olunmamış bilirubinin (məsələn, qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanmasının artması və ya bilirubinin konyuqasiyasının pozulması) və ya konyuqasiya olunmuş bilirubinin (məs., hepatosellülar zədələnmə və ya öd yollarının obstruksiyası nəticəsində) miqdarının artması nəticəsində sarılıq baş verir.

Anamnez və Fiziki Müayinə

Sarılıqlı pasientlərin ilkin müayinəsi zamanı, diaqnozun aydınlaşdırılmasına kömək məqsədilə, anamnestik məlumatların toplanması və fiziki müayinəyə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Alkoqol və dərman istifadəsinə dair ətraflı anamnez qaraciyərin alkoqol xəstəliyi, virus hepatitləri, xroniki qaraciyər xəstəlikləri və ya qaraciyərin medikamentoz zədələnməsi kimi intrahepatik pozğunluqların aşkarlanmasına yardım edə bilər. Orqanlar sistemlərinin diqqətli müayinəsi vacibdir. Məsələn, qızdırma və prodromal virus simptomları kəskin virus hepatitlərindən öncə müşahidə edilə bilər, qızdırmanın əsasında sepsis dayana bilər, və bədən çəkisinin azalması bədxassəli proseslərlə əlaqəli ola bilər. Fiziki müayinəyə ensefalopatiyanın mövcudluğunun dəyərləndirilməsi məqsədilə asteriks (biləyin arxaya bükülməsi zamanı əllərdə yaranan tremor) və mental status dəyişiklikləri üçün testlər; qansızma, hörümçəyəbənzər angiomalar, palmar eritema və ginekomastiya daxil olmaqla xroniki qaraciyər xəstəliklərinin əlamətlərinə görə müayinə; və hepatomeqaliya, splenomeqaliya, qarının sağ qabırğaaltı nahiyəsində həssaslığın və assitə görə tam abdominal müayinə daxil olmalıdır.

Laborator Müayinələr

Sarılığın etiologiyasının müəyyənləşdirilməsi üçün laborator müayinələrə bilirubin fraksiyaları, qanın ümumi analizi, alanin amintransferaza (ALT), aspartat amintransferaza (AST), γ-qlütamiltransferaza, qələvi fosfataza, protrombin vaxtı və/və ya beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (BNN), albumin və zülal daxil edilməlidir. Bilirubin fraksiyalarına görə müayinə konyuqasiya olunmuş (birləşmiş) və konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş) hiperbilirubinemiya arasında differensiasiya aparılması üçün tələb olunur. Periferik qan yaxması ilə qanın ümumi analizi, hemolizin müəyyən edilməsi və xroniki xəstəlik anemiyasının, dekompensasiya olunmuş sirroz zamanı çox rast gəlinən trombositopeniyanın qiymətləndirilməsinə kömək edə bilər. Alanin amintransferaza və aspartat amintransferaza səviyyələrinin yüksəlməsi hepatosellülar zədələnməni əks etdirə bilər. Lakin, xroniki qaraciyər xəstəliyi (məs., sirroz) zamanı bu fermentlərin səviyyəsi normal da ola bilər. Belə hallar, normal qaraciyər parenximasının həcmi bu fermentlərin yüksək miqdarda azad edilməsi üçün yetərli olmadıqda müşahidə oluna bilər.

Qələvi fosfataza səviyyəsinin yüksəlməsi biliar obstruksiya və qaraciyərin parenximal xəstəliyi ilə əlaqələndirilə bilər, lakin eyni zamanda sümük, böyrək, bağırsaq və plasentada bir sıra digər fizioloji və qeyri-biliar patoloji proseslərlə də assosiasiya olunur. γ-qlütamiltransferaza miqdarının artması biliar obstruksiya və hepatosellülar zədələnmələr ilə yanaşı, həmçinin mədəaltı vəzi xəstəlikləri, miokard infarktı, böyrək xəstəlikləri və şəkərli diabet ilə əlaqədar ola bilər. Zülal, albumin və protrombin vaxtı və ya beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət qaraciyərin sintez funksiyası ilə bağlıdır. Zülal və albumin səviyyələrinin aşağı olması, yaxud protrombin vaxtı və ya beynəlxalq normallaşdırılmış nisbətin artması sintez funksiyasının zəifləməsi və hepatik dekompensasiyanın göstəriciləridir.

İlkin laborator yoxlamalardan sonra sarılığın etiologiyası bəlli olmazsa, əlavə olaraq, hepatitlərin və antinuklear, saya əzələ və qaraciyər-böyrək mikrosomal anticisimləri də daxil olmaqla, autoimmun xəstəliklərin istisna edilməsi üçün laborator testlərin aparılmasına ehtiyac yaranır.

Görüntüləmə metodları

Sarılıqlı pasientlərdə qeyri-invaziv görüntüləmə metodlarına ultrasonoqrafiya, kompüter tomoqrafiyası və maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya aiddir. Adətən obstruksiya, sirroz və damar keçiriciliyinin  qiymətləndirilməsi üçün birinci-sıra görüntüləmə metodlarına ultrasonoqrafiya və ya kompüter tomoqrafiyası aiddir. İntra- və ekstrahepatik öd yollarının vizualizasiyasının daha da genişləndirilməsi məqsədilə, maqnit rezonans xolangiopankreatoqrafiya (MRCP) və ya endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiya (ERCP) müayinələri istifadə oluna bilər. ERCP obstruksiyanın aradan qaldırılması üçün biliar stent yerləşdirilməsi  və ya endoskopik papillotomiya kimi terapevtik metodların icrasına imkan verir. Endoskopik ultrasonoqrafiya ümumi öd axacağının keçiriciliyinin qiymətləndirilməsi üçün endoskopik retroqrad xolangiopankreatoqrafiyaya əlavə olaraq istifadə oluna və obstruksiyanın törəmə və ya daş nəticəsində yarandığını təyin etməyə kömək edə bilər.

Qaraciyərin Biopsiyası

Qaraciyərin biopsiyası, ilkin olaraq anamnez və fiziki müayinə, laborator analizlər və görüntüləmə metodlarından sonra diaqnozun qeyri-müəyyən olduğu sarılıq hallarında nəzərdən keçirilməlidir. Yalnız müalicənin və proqnozun müəyyən edilməsi üçün biopsiya nəticələrinə ehtiyac olduğu zaman yerinə yetirilməlidir. Biopsiya, sarılıq hallarının yalnız üçdə bir hissəsində müalicə taktikasının dəyişdirilməsinə səbəb olur.

Psevdosarılıq 

Dərinin rənginin dəyişməsi hiperbilirubinemiyadan başqa Addison xəstəliyi, sinir anoreksiyası (lat. Anorexia nervosa), beta karotinlə zəngin qidaların qəbulu (karotinemiya) və ya qaralma üçün spreylərin istifadəsi kimi hallarda baş verə bilər.

Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş, qeyri-düz) Hiperbilirubinemiya

BİLİRUBİN SİNTEZİNİN ARTMASI

Konyuqasiya olunmamış (birləşməmiş, qeyri-düz) hiperbilirubinemiya adətən konyuqasiya üçün həddindən artıq bilirubin miqdarının yaranması nəticəsində (qırmızı qan hüceyrələrinin artmış parçalanması səbəbindən) inkişaf edir. Qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanmasının artması eritrositar membran pozğunluqları, eritrositar ferment pozğunluqları, hemoqlobinopatiyalar, eritrositlərin autoimmun parçalanması və ya bəzi xərçəng xəstəlikləri nəticəsində ola bilər. Qırmızı qan hüceyrələrin dövriyyəsinin (həyat siklinin) sürətlənməsi hem metabolizminin artmasına gətirib çıxarır, bu birləşdirmə mexanizmlərinin potensialını üstələyəcək qədər böyük miqdarlarda bilirubin sintezinə səbəb olur, nəticədə ekskresiyanın azalması və kliniki sarılıq meydana çıxır.

BİLİRUBİNİN KONYUQASİYASININ POZULMASI

Konyuqasiya mexanizmlərindəki çatışmazlıqlar qırmızı qan hüceyrələrinin dövriyyəsi  normal olan insanlarda da sarılığa gətirib çıxara bilər. Jilber sindromu, uridin difosfat-qlükuronoziltransferaza çatışmazlığından ibarət olub, ağdərili əhalinin 10%-də rast gəlinir. Bu gərgin məşq və ya aclıq kimi fiziki və ya emosional stress nəticəsində kəskinləşə biləcək xoşxassəli bir vəziyyətdir. Kriqler-Nayyar sindromu eyni ferment çatışmazlığının daha ağır variantdır. Bilirubin-UQT fermentinin səviyyəsinin aşağı olması səbəbindən konyuqasiyanın pozulduğu pasientlər, həmin fermenti inhibə edən dərman preparatlarının, məsələn proteaz inhibitorlarının istifadəsinin ardınca sarılığın inkişafına xüsusilə meyillidilər. Cədvəl 1-də konyuqasiya olunmamış hiperbilirubinemiyanın səbəbləri əks olunmuşdur.

Konyuqasiya olunmuş (birləşmiş, düz) Hiperbilirubinemiya

QARACİYƏR POZĞUNLUQLARI: HEPATOSELLÜLAR ZƏDƏLƏNMƏ VƏ İNTRAHEPATİK  (QARACİYƏRDAXİLİ) XOLESTAZ

Qaraciyər xəstəliklərinin dünyada ən çox yayılmış səbəbi virus hepatitləri, xüsusən hepatit C-dir. Virus hepatiti hepatositlərin daxilində oksidləşmə proseslərini gücləndirərək, hüceyrə ölümünə, çapıqlaşmaya və normal funksiya göstərən qaraciyər toxuma kütləsinin azalmasına gətirib çıxarır. Xroniki alkoqol qəbulu bir sıra qaraciyər xəstəliklərinə səbəb ola bilər ki, bura minimal simptomatika ilə və çox hallarda sarılıq olmadan inkişaf edən steatoz və ya qaraciyərin piy hepatozu; sarılıqla kəskin başlayan və daha ağır əlamətlərlə gedən alkoqol hepatiti; və sarılığın inkişafı zamanı çox vaxt dekompensasiya və qaraciyər çatışmazlığı ilə assosiasiya olunan sirroz daxildir. Qaraciyərin alkoqol xəstəliyi olan insanlarda sarılıq, etanol metabolitlərinin səbəb olduğu birbaşa hepatosellülar zədələnmə və ya alkoqolun öd turşularının tutulması və sekresiyasına təsiri nəticəsində xolestaza şərait yaratması kimi müxtəlif mexanizmlər hesabına inkişaf edə bilər.

Qaraciyərin qeyri-alkoqol piy hepatozu olan pasientlərin təxminən 30%-40%-də xəstəlik steatohepatitə qədər proqressivləşir və həmin pasientlərin təxminən 40%-50%-də fibroz və ya sirroz inkişaf edir, bu da hiperbilirubinemiyaya gətirib çıxara bilir. Prosesin gedişi dəqiq olaraq bəlli olmasa da, qaraciyərdə piyin toplanması, xüsusən 2-ci tip şəkərli diabetlə birgə rast gəlindikdə, iltihab və fibrozun inkişaf mexanizmini işə sala bilər. Həmçinin sepsis də, sirkulyasiya edən kəskin faza reaktantları və bakterial endotoksinlərin bilirubinin nəqlini pozmaqla, xolestaza və öd duzlarının səviyyəsinin yüksəlməsinə səbəb olmaları nəticəsində hiperbilirubinemiyaya gətirə bilər.

Qaraciyərin medikamentoz zədələnməsinin bir sıra potensial inkişaf mexanizmləri mövcuddur. Bura birbaşa hepatosellülar toksiklik və immun cavabın aktivləşməsi aiddir ki, bunun nəticəsində iltihab kaskadı proqressivləşir, bilirubinin kanalcıqlara nəqli azalır, yekunda xolestaz meydana çıxır. Nadir genetik pozğunluq olan Vilson xəstəliyi, qida ilə daxil olan misin qaraciyər kanalcıqlarına daşınmasına cavabdeh olan hüceyrə transporterinin  funksiyasının zəifləməsi ilə əlaqədardır. Qaraciyərdə misin səviyyəsinin yüksəlməsi qaraciyərin piy mübadiləsinə təsir göstərir, bu isə steatoz və xolestaza gətirib çıxarır. İntrahepatik hiperbilirubinemiyanın digər səbəblərinə, autoimmun hepatit və daha çox orta yaşlı qadınlarda rast gəlinən, nadir autoimmun patologiya sayılan birincili biliar sirroz kimi autoimmun xəstəliklər aiddir. Hər iki vəziyyətdə iltihab yaranır ki, bu da bilirubinin qaraciyər daxilində nəqlini pozur.

EKSTRAHEPATİK POZĞUNLUQLAR: XOLESTAZ

Konyuqasiya olunmuş (birləşmiş, düz) hiperbilirubinemiya həmçinin ekstrahepatik obstruksiya nəticəsində yarana bilər. Biliar obstruksiyası olan pasientlərdə qızdırma, qaşınma, qarında ağrı, bədən çəkisinin itirilməsi, əzələ kütləsinin azalması, sidiyin tündləşməsi və nəcisin rənginin açılması daxil olmaqla bir çox əlamət və simptomlar müşahidə oluna bilər. Xoledoxolitiaz biliar obstruksiyanın ən geniş yayılmış qeyri-neoplastik səbəbidir və bütün yeni sarılıq hallarının 14%-i onun payına düşür. Araşdırmalara görə xoledoxolitiaz üçün risk faktorlarına qadın cinsi, yuxarı yaş qrupu, bədən kütlə indeksinin artması və sürətli çəki itkisi aiddir.

Öd daşları öd yollarında  (adətən ümumi öd axacağı) maneə törətməklə və ya biliar daralmaya (striktura) səbəb olmaqla, sarılıq yarada bilər. Daha az hallarda, öd kisəsi və ya öd kisəsi axacağındakı daşlar ümumi qaraciyər axacağının mexaniki kompressiyası vasitəsilə sarılığa səbəb ola və nadir hallarda daşlar biliar-vaskulyar fistula yaranması yolu ilə sarılığın meydana çıxmasına gətirib çıxara bilər. Postoperativ sarılığa səbəb olan öd yollarının (biliar) daralması, xolesistektomiyanın nadir rast gəlinən ağırlaşmasıdır (hadisələrin 0.6%-də).

Sarılıq cərrahi əməliyyatlar, məsələn qaraciyər transplantasiyası və hər ikisində xoledoxoyeyunostomiya yaradılması nəzərdə tutulan Vippl (pankreatikoduodenektomiya) və Bilrot prosedurları nəticəsində yarana bilər. Xroniki pankreatit və xolangitin müxtəlif formaları öd yollarında daralmalara və sarılığa səbəb ola bilər. Uşaqlarda ekstrahepatik biliar obstruksiyanın əsas səbəbləri biliar atreziya və хoledoх sistləridir.

Şişlər yeni-başlayan sarılıq hallarının 6.2%-ni əhatə edir. Xolangiokarsinoma biliar daralma törətməklə, öd yollarının proksimal və ya distal hissələrini prosesə cəlb edə bilər. Rezeksiyaya məruz qalan pasientlərin beş-illik yaşama göstəricisi 20%-40% arasındadır; rezeksiya aparılmadıqda yaşama bir ildən azdır. Birincili sklerozlaşan xolangit xolangiokarsinoma riskini 1500 dəfə artırır, lakin hadisələrin 80%-dən çoxunda xəstəlik üçün heç bir risk faktoru qeyd edilmir.

Öd kisəsi xərçəngi, nadir olsa da, biliar traktın ən çox rast gəlinən bədxassəli şişidir. Onun risk faktorlarına öd daşları, infeksiya (Salmonella typhi) və qadın cinsi daxildir. Orta yaşama müddəti, diaqnozun mərhələsindən asılı olaraq altı aydan 12 aya qədərdir. Həmçinin ampulyar xərçəng və limfadenopatiya nəticəsində öd axacağının kompressiyası, və ya pankreas xərçəngi kimi öd yollarından xaric şişlər də obstruksiyaya səbəb ola bilər.

The results call into question the value of serial troponin T testing in patients with severe sepsis and septic shock, the study authors said. 

In ICU patients with sepsis, an elevated troponin T level at admission was associated with higher mortality, but changes in troponin T level during hospitalization did not provide additional prognostic information, a recent study found.

FINDINGS:

The retrospective cohort study included 944 patients with severe sepsis or septic shock admitted to ICUs at Mayo Clinic from 2007 to 2014. Ninety percent of the patients had an elevated troponin T level at admission (defined as ≥0.01 ng/mL). Elevated troponin T level was associated with older age, higher baseline comorbidity, and severity of illness. Both unadjusted and adjusted elevated admission troponin T levels (converted to log10 troponin T for continuous analysis) were independent predictors of in-hospital mortality (odds ratio, 3.3; P=0.003 for the unadjusted data and odds ratio, 1.4; P=0.04 for the adjusted data) and one-year mortality (hazard ratios 1.3; P=0.03 and 1.3; P=0.008, respectively).

RESULTS:

Serial troponin T values were available in 78% of the patients. Of the patients with elevated troponin levels, more than one-fourth had significant change (delta) between serial test results (≥0.03 ng/mL in three hours). The study found no association between change in troponin T levels (delta log10 troponin T) and mortality during hospitalization or within a year. Length of stay was not associated with initial elevation or change in log10 troponin T levels. The study results were published online by the Journal of the American Heart Association on Sept. 9.

“Prior studies on sepsis and septic shock have presented conflicting data on the association of clinical outcomes with troponin elevation,” the study authors said. They noted that the type of assay and the timing of testing differed among studies. The cause of troponin T elevations in patients with sepsis is still unclear, the authors noted. The study was also limited by being retrospective and conducted in a single center.

The results call into question the value of serial troponin T testing in patients with severe sepsis and septic shock, the study authors said. They also suggested directions for future research, including developing specific fluid and vasopressor strategies to treat patients with troponin elevation and imaging strategies to identify myocardial ischemia in patients with septic cardiomyopathy.

Ədəbiyyatın son icmalı tarixi: yanvar 2018 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: yanvar 2018.

Giriş.

Anal çat deyildikdə adətən anal kanalda boylama yarığın olması nəzərdə tutulur ki, tipik hallarda bu dişli xətdən anus kənarına qədər uzanır. Bu xoşxassəli anorektal xəstəliyin kifayət qədər geniş yayılmasına baxmayaraq, demək olar ki, populyasiyada rastgəlmə tezliyini əks etdirən məlumatlar nəşr edilməmişdir.  Qəbizlik və ishal, xəstəliyin inkişafına şərait yaradan amillər kimi, anamnezdə tez-tez qeyd edilir. Anal çatlar zamanı müşahidə olunan ilkin əlamət anal ağrıdır, çox zaman defekasiya aktı ilə əlaqəli yaranır və defekasiyadan sonra bir neçə saat müddətində davam edə bilər.

Həmçinin çatların nəticəsində anorektal qanaxma yarana və bu simptomun olması yanlış olaraq simptomatik hemorroy (babasil) diaqnozunun qoyulmasına səbəb ola bilər. 90%-ə qədər hallarda anal çat anal kanalın arxa orta xəttində yerləşir. Ön orta xətdə yerləşən çatlar qadın pasientlərin 25%-də və kişi pasiyentlərin 8%-də rast gəlinir. Pasientlərin 3%-də çatlar eyni zamanda arxa və ön vəziyyətlərdə yerləşə bilər. Anal kanalın lateral hissəsində lokalizasiya olunan çatlar və çoxsaylı çatlar  atipik hesab edilir və İİV infeksiyası, Kron xəstəliyi, sifilis, vərəm və hematoloji bədxassəli proseslərlə əlaqəsi nöqteyi-nəzərindən hərtərəfli müayinənin aparılmasını tələb edir. Kəskin çatlar, simptomların 8 həftədən az müddət ərzində davam etməsi ilə xarakterizə olunaraq, boylama yarıqlar şəklində özünü göstərir. Daha artıq müddət davam edən çatlar zamanı, xroniki prosesin bir və ya bir neçə göstəricisi müşahidə olunacaq ki, bunlara çatın proksimal hissəsində hipertrofiyaya uğramış anal məməcik, çatın distal hissəsində dəri çıxıntısının olması və çatın dibində daxili anal sfinkter əzələsinin prosesə cəlb olunması aiddir.

Etiologiya.

Daxili anal sfinkterin hipertonusu ilə assosiasiya olunan çatların, mənşəyi etibarilə işemik olması güman edilir. Tipik hallarda çatın etiologiyası aydın deyildir. Adətən zədələnmə böyük həcmli və ya bərk konsistensiyalı nəcisin  keçməsi nəticəsində baş verir. Bu səbəbdən yaranan bir çox travmatik çatlar sağaldığı halda, digərlərində bunun əksi müşahidə olunur. Anal çatı olan pasientlərdə sakitlik halında anal təzyiq yüksək olur. Xroniki anal çatı olan pasientlərdə aparılan ambulator manometriya zamanı, sakitlik halında davamlı yüksək gərginliyin olması və spontan relaksasiyanın zəifləməsi aşkar edilir. İşemiyanın təsirini araşdıran tədqiqat zamanı təyin edilmişdir ki, sfinkterdə təzyiq yüksək olduqca, anodermal qan axını aşağı olacaqdır. Çatların əksəriyyətinin baş verdiyi arxa lokalizasiyada, sfinkterotomiyadan sonra normal qan axınının bərpa olunması ilə bu daha aydın şəkildə izlənilmişdir. Anal çatın törətdiyi ağrıya səbəbin işemik xoralanma olmasına dair fikir irəli sürülüb. Düşünülür ki, sfinkter spazmı nəticəsində daxili anal sfinkterə nüfuz edən damarlarda qan axınının azalması nəticəsi əsas patofizioloji mexanizmdir. Bu dəqiq olaraq təsdiqlənməsə də, ən çox dəstəklənən nəzəriyyə olaraq qalır. Qadınlarda ağırlaşmış və ya köməkçi vasitələrin istifadəsi ilə vaginal doğuşdan sonra və ya düz bağırsaq sallanması olan pasientlərdə çatın yaranma etiologiyası fərqli ola bilər. Çapığın formalaşması işemiya və sağalmanın zəif getməsi ilə assosiasiya oluna bilər, lakin buna əlavə olaraq sakitlik halında sfinkter təzyiqinin aşağı olmasını qeyd etmək lazımdır. Çatların orta xətdə yerləşmədiyi və ya çoxsaylı və ağrılı olduqları hallarda, digər patologiyalar ilə  kombinasiya riski nəzərdən keçirilməlidir. Bunlara Kron xəstəliyi, xoralı kolit, İİV və assosiasiya olunmuş ikincili infeksiyalar, vərəm, sifilis və leykemiya yaxud karsinoma daxil olmaqla neoplaziyalar aiddir.

Diaqnoz

Diaqnoz anamnez və müayinələr nəticəsində qoyulur. Anal çat geniş yayılmışdır. Kişilər və qadınlar arasında bərabər paylanmaqla, yayılma göstəricisi 11,1% təşkil edir, əsasən ömrün ikinci və dördüncü onillikləri arasında rast gəlinir. Adətən anamnez diaqnozun güman edilməsi üçün yetərli olur. Simptomlara defekasiya aktı zamanı və ondan sonra bir neçə saat çəkə bilən ağrı aiddir. Qanaxma tez-tez rast gəlinir, al qırmızı rəngdə olur və çox vaxt tualet kağızının üzərində görünür. Pasient prosesin xroniki gediş aldığını göstərən periodik epizodlardan şikayət edə bilər. Sağrıları yüngül aralayaraq baxış vasitəsilə fiziki müayinədə, pasientlərin çoxunda çatın olması müşahidə edilir. Çatın distal qütbündə dəri çıxıntısı, proksimal hissəsində hipertrofiyaya uğramış anal məməcik və onun dibində daxili sfinkter əzələsinin dairəvi liflərinin görünməsi çatın xroniki xarakterli olduğunu göstərir. Çatların əksəriyyəti arxa orta xətdə, 8%-i həm arxa, həm də öndə yerləşir. Barmaqla rektal müayinə və ya endoskopiya ağrıya səbəb ola bildikləri üçün, ilkin müraciət zamanı pasientlərin əksəriyyətində həyata keçirilmir. Baxış zamanı çat aşkarlandıqda, müalicəyə başlamaq olar. Aydın görünməzsə, diaqnozun qoyulması və eyni zamanda çat ilə əlaqəli və ya müstəqil şəkildə inkişaf edən anorektal sepsisin istisna edilməsi üçün anesteziya altında müayinənin aparılması tövsiyə edilir. Yuxarıda qeyd edilən, çatla assosiasiya olunmuş digər xəstəliklərin mövcudluğu haqda, pasient çəki itkisi və ya zəiflik kimi ümumi əlamətlər və ya mədə-bağırsaq yollarına aid olan abdominal simptomlar barəsində məlumat verdikdə şübhələnmək lazımdır. Ailə anamnezində bağırsağın iltihabi xəstəliyinin olması və ya orta xətdən kənarda morfoloji cəhətdən fərqli çat digər problemlərə dair şübhə doğurmalıdırlar. İlkin konsultasiya zamanı rektumun (düz bağırsağın) selikli qişasında iltihabın olub-olmadığını təyin etmək üçün pediatrik proktoskop yeridilə bilər. Bu adətən ağrısızdır.

Müalicə taktikaları.

Konservativ.

Konservativ müalicə vasitəsilə kəskin anal çatların bir hissəsi müalicə edilir. Konservativ müalicəyə maye qəbulunun artırılması, nəcisi yumşaldan vasitələr və yerli analgetiklərin istifadəsi daxildir. Perspektiv tədqiqatlar zamanı kəpəkli qida əlavələri (5 q gündə üç dəfə) və isti oturaq vannaların qəbulu yerli anestetik vasitələr və ya hidrokortizon kremi ilə müqayisədə daha faydalı olmuşdur. Davamlı konservativ müalicənin ardınca residiv göstəricisi 1 il ərzində 68%-dən 16%-ə qədər aşağı düşmüşdür.

Müalicə metodları.

1. Kəskin anal çatların qeyri-cərrahi müalicəsi bu gün də təhlükəsizdir, fəsadları azdır və adətən birinci-sıra terapiya kimi qəbul edilir. Kəskin anal çat zamanı pasientlərin təxminən yarısında qeyri-cərrahi tədbirlər olan oturaq vannaların qəbulu və psilium lifləri və ya nəcisi formalaşdıran digər vasitələrin, yerli anestetiklər və ya yerli steroidlər ilə birgə və ya onlar əlavə edilmədən istifadəsi simptomları aradan qaldırır. Bu üsullar minimal əlavə reaksiyalarla və ya heç bir yan təsir olmadan, pasientlər tərəfindən normal qəbul edilir. Oturaq vannaları və bitki liflərinin qəbulundan yaranan ağrıkəsici effekt yerli anestetiklər və yerli istifadə olunan hidrokortizonla müqayisədə daha üstündür. Əlavə olaraq, lifli qida əlavələri ilə dəstəkləyici terapiya, plasebo ilə müqayisədə çatın residivləşməsi hallarının azalması ilə xarakterizə olunur. Liflərin bir növünün digərindən üstünlüyü  barədə məlumatlar yoxdur.

2. Nitratlar anal çatların yerli müalicəsində istifadə olunur, lakin əlavə təsirləri onların effektivliyini məhdudlaşdırır. Azot oksidi donorlarının yerli tətbiqi zamanı pasientlərin təxminən 50%-də xroniki anal çatların sağalması müşahidə edilir. Preparatın əsas əlavə təsiri baş ağrılarının yaranmasıdır ki, bu müalicə alan pasientlərin 30%-dən çoxunda, bəzi məlumatlara əsasən isə demək olar ki, hamısında rast gəlinir. Adıçəkilən əlavə reaksiya dozadan asılıdır və pasientlərin təxminən 20%-də terapiyanın dayandırılmasına gətirib çıxarır. Bundan əlavə, bu preparatla müalicə edilən pasientlərin 50%-i qədərində çatların təkrarlanması baş verir ki, by da cərrahi müalicədən sonra müşahidə edilən müvafiq göstərici ilə müqayisədə əhəmiyyətli şəkildə çoxdur. Nitratlarla yerli müalicə nəticə vermədikdə, adətən botulotoksin terapiyası və ya cərrahi sfinkterotomiyanın yerinə yetirilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

Qliseril trinitrat.

GTN yerli istifadə olunduqda, dozadan asılı olmayaraq, plasebo ilə müqayisədə anal çatları daha effektiv sağaldır, lakin pasientlərin 25%-də baş ağrısı meydana çıxır. Qliserin trinitrat vazodilatatordur və saya əzələlərin  relaksasiyasına səbəb olur. Anus nahiyəsinə yerli olaraq gündə iki-üç dəfə tətbiq edildikdə, daxili sfinkter boşalır və çat plasebo ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə daha yaxşı sağalır. Qısamüddətli-dövr ərzində pasientlərin yalnız 60%-də sağalma müşahidə edilir, residiv göstəricisi 18 ay ərzində təxminən üçdə-bir civarındadır. Residiv zamanı pasientlər növbəti GTN terapiyasına  müsbət cavab verə bilər, lakin onların bir hissəsində sfinkterotomiya tələb ediləcəkdir. GTN-in dozası (0,2% və ya 0,4%) onun effektivliyinə təsir etməyərək, yalnız əlavə təsirlərin baş verməsini artırır (xüsusilə də, pasientlərin təxminən dörddə birində müşahidə olunan baş ağrıları qeyd edilməlidir). Adətən ticari olaraq mövcud olan 0.4%-li GTN məlhəmini (“Rectogesic” 0,4%) 0,2%-li GTN məlhəmi ilə müqayisədə daha asan əldə etmək olur. Meta-analiz yerli olaraq gündə iki dəfə istifadə olunan GTN-in effektli olmasını göstərmişdir. Lakin eyni zamanda vurğulanmalıdır ki, həmin tədqiqatlarda plasebodan istifadə təxminən 30% hallarda müsbət nəticə ilə müşahidə olunub.

3. Xroniki anal çatların müalicəsində, kalsium kanalı blokatorları yerli istifadə olunan nitratları əlavə təsirlər profilinə görə üstələyərək, oxşar effektivlik nümayiş etdirir və birinci-sıra terapiya vasitəsi kimi  qəbul olunurlar. Kalsium kanalı blokatorlarının (adətən diltiazem və ya nifedipin) yerli istifadəsi zamanı anal çatın  sağalma göstəriciləri 65%-dən 95%-dək təşkil etmişdir. Əlavə təsirlərin, xüsusilə baş ağrısının yaranma tezliyi, nitratların yerli istifadəsi ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə aşağıdır. Xroniki anal çatlar üçün daha yüksək sağalma göstəricilərinin təsvir edilməsinə rəğmən, qeyd edilməlidir ki, bu tendensiya haqda yekdil hesabatlar  təqdim edilməmiş və məlumatlar sağalma prosesində bu dərman sinfinin yerli istifadə olunan nitratlarla müqayisədə açıq üstünlüyünü təsdiq edə bilməyən təhlillər toplumu formasında qalmaqdadır. Yerli olaraq kalsium kanalı blokatorları ilə müalicə zamanı sağalma göstəricisinin müvafiq olaraq gündəlik istifadə sayının artması ilə yüksəlməsi barədə məlumatlar vardır. Oral və yerli nifedipinin bilavasitə müqayisəsi zamanı,  onların sağalma və ağrının yüngülləşməsi baxımından oxşar olduqları aşkar edilmişdir. Oral kalsium kanalı blokatorlarının tətbiqi zamanı sistem təsirlər daha çox baş verdiyi üçün, üstünlük yerli istifadəyə verilir.

Yerli istifadə olunan diltiazem GTN ilə oxşar effektivliyə malikdir, lakin əlavə təsirləri nisbətən azdır, anal çatın müalicəsi üçün birinci-sıra terapiya kimi tövsiyə edilir. Pasientlər anal qaşınma barədə xəbərdar edilməlidirlər. Diltiazem və nifedipin kimi kalsium kanalı blokatorları, qan damarlarının saya əzələlərində voltaja-həssas bölgələrdən kalsium ionlarının keçməsinin inhibisiyası sayəsində əzələlərin relaksasiyası və damarların dilatasiyasını törədir, bununla çatın sağalmasını tezləşdirir. Gündə iki dəfə istifadə edilən yerli 2%-li diltiazem və yerli 0,2%-li GTN-in randomizəolunmuş müqayisəsi zamanı sağalma göstəricisinə görə hər hansı fərq olmamışdır. Eyni zamanda, diltiazem nadir hallarda baş ağrısı törədir və yalnız arabir anal qaşınmaya səbəb ola bilir. 2%-li diltiazem və 0,2%-li GTN qeydiyyatdan keçmədiyi üçün, onları əldə etmə imkanı ayrı-ayrı dərman və  müalicə üsulları üzrə xəstəxana rəhbərlikləri ilə diktə ediləcəkdir. Oral nifedipin yaxşı sağalma nəticələri göstərir, lakin yerli preparat ilə müqayisədə daha çox əlavə sistem təsirlərlə müşayiət olunur; oral diltiazem haqda da oxşar məlumatlar əldə olunub.

4. Botulinizm toksini xroniki anal çatların müalicəsində birinci-sıra terapiya kimi digər yerli müalicələr ilə oxşar nəticələr verir. Həmçinin, yerli vasitələrlə müalicənin ardınca ikinci-sıra terapiya kimi istifadə edildikdə, botulinizm tokisini anal çatların sağalmasını mötədil dərəcədə yaxşılaşdırır.

Botulizm toksini anal çatın sağalma göstəricisi nöqteyi-nəzərindən GTN ilə oxşardır, lakin qiyməti bahadır. Botulizm toksini yerli şəkildə istifadə olunan GTN və ya diltiazemlə aparılan müalicə davamlı olan çatların müalicəsində istifadə edilə bilər. Müalicə  texnikası, dozası və inyeksiyanın yeri sağalma göstəricisinə təsir göstərmir. Daxili sfinkterin daralması simpatik neyronal aktivləşmə sayəsində baş verir. Botulizm toksini, presinaptik sinir uclarına geridönməz şəkildə bağlanaraq asetilxolin ifrazının qarşısını alır, nəticədə neyronal ötürülmə pozulur. Beləliklə, botulizm toksini nisbi hipotoniyaya səbəb olaraq, sakitlik halında anal kanal təzyiqini azaldır. Bu effekt 2-3 ay davam edir, bu müddətdən sonra asetilxolinin sinir uclarında yenidən toplanması baş verir. Botulizm toksininin inyeksiya texnikasına dair bir çox fərqli metodlar nəşr olunmuşdur. Seçilən texnikadan asılı olmayaraq  10-100 vahid (20 tədqiqat əsasında ortalama 23 vahid) dozanın istifadəsi zamanı sağalma göstəricisi orta hesabla 75,6 % təşkil edib. Çox hallarda inyeksiya çatın hər iki tərəfində daxili sfinkterə aparılır. Çatın birincili sağalması baxımından botulizm toksininin GTN ilə müqayisədə daha güclü təsirə malik olması və GTN-ə rezistent çatlar zamanı effektli olması göstərilmişdir.

Yerli tətbiq olunan nitroqliserinin botulotoksin ilə birgə istifadəsi zamanı xroniki anal çatı olan pasientlərdə sağalma və simptomlar baxımından üstünlüyün olması barədə fikirlər vardır, lakin sağalma və ya residiv göstəricilərində davamlı irəliləyişin olmasına dair tibbi ədəbiyyatda məlumatlar yetərsizdir.  

5. Lateral daxili sfinkterotomiya xroniki anal çatın müalicəsi zamanı medikamentoz müalicə ilə müqayisədə bir qayda olaraq daha yüksək sağalma göstəriciləri ilə xarakterizə olunur və bu səbəbdən, seçilmiş pasientlər üçün ilkin olaraq farmakoloji terapiyanın uğursuzluğu təsdiq olunmadan da təklif oluna bilər. 6 ilə qədər dövrü əhatə edən çoxsaylı randomizəedilmiş tədqiqatlar nəticəsində, lateral daxili sfinkterotomiyanın (LDS), 88%-100% sağalma və nəcisin saxlanmasının pozulması göstəricilərinin 8%-30% olmasına baxmayaraq, yerli istifadə olunan nitratlar, kalsium kanalı blokatorları və ya botulizm toksiniylə müqayisədə üstünlüyü təsdiq edilmişdir. LDS metodunun daha yaxşı nəticələr göstərməsinin bir səbəbi, uzun müddət ərzində keçirilən medikamentoz müalicəyə tam olaraq riayət edilməməsi ola bilər. Bu fikir son zamanlarda Koxreyn tərəfindən aparılan, anal çatlar üçün cərrahi və qeyri-cərrahi müalicələrin müqayisəsini əhatə edən icmal ilə təsdiqlənmişdir. Qeyri-cərrahi üsulların istifadəsi zamanı konservativ terapiya rejiminə riayət etməmə hallarının tez-tez baş verməsi, habelə davamlı (persistent) anal çatların daha çox rast gəlinməsi pasientlərin həyat keyfiyyətinə də neqativ təsir göstərir. Bu səbəbdən də, qeyri-cərrahi müalicə ilə müqayisədə, LDS əməliyyatından sonra pasientlərin həyat keyfiyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşması xüsusilə vurğulanmalıdır. Nəcis saxlama bacarığı və daha üstün həyat keyfiyyəti uzun müddət üçün təmin edildiyindən, xroniki anal çatlar zamanı hər hansı dərəcəli nəcis saxlamama əlamətləri qeyd edilməyən pasientlərə LDS üsulu ilə cərrahi müalicə birinci-sıra terapiya kimi təklif edilə bilər. Əksər hallarda, öncədən doğuş zamanı zədə almış qadınlarda, bağırsağın iltihab xəstəliyi hallarında, əvvəllər anorektal əməliyyatlar keçirmiş və anal sfinkterin müayinələrlə təsdiq olunmuş zədələnməsi olan pasientlərdə LDS-in birinci-sıra terapiya kimi istifadəsini istisna edir. Adətən reproduktiv yaşda olan qadınlarda xroniki anal çatlar zamanı LDS istifadə edilməsə də, bu qrup xəstələrdə, anamnezdə doğuş travmasının olub olmadığından asılı olmayaraq, LDS-dən sonra nəcis saxlamama hallarının inkişafı riski ilə əlaqəli uzunmüddətli məlumatlar yoxdur.

6. Mövcud cərrahi üsullar arasında, lateral daxili sfinkterotomiya xroniki anal çatlar zamanı ilkin seçim terapiyasıdır. LDS xroniki anal çatlar zamanı ilkin cərrahi seçim müalicəsi olaraq qalır. Çoxsaylı tədqiqatlar və son zamanlarda Koxreyn tərəfindən aparılan icmalda, LDS-in nəzarətsiz manual anal dilatasiya ilə müqayisədə, nəcis saxlamama riskinin nisbətən aşağı və sağalma göstəricilərinin daha yüksək olması ilə üstünlüyü göstərilmişdir. Kontrol altında aparılan pnevmatik balon dilatasiya kiçik bir araşdırma zamanı müsbət nəticələr vəd etmiş, lakin standart müalicə üsulu kimi istifadə edilməsi üçün bu üsul kifayət qədər tədqiq edilməmişdir. Yerli azot oksidi donorlarının və ya botulizm toksininin əlavə edilməsi randomizəedilməmiş qruplarda  fissurektomiyanın nəticələrini yaxşılaşdırır; lakin bu kombinəolunmuş yanaşma LDS ilə bilavasitə müqayisə edilməmişdir.

7. Lateral daxili sfinkterotomiyanın açıq və qapalı texnikaları oxşar nəticələr verir və hər iki texnika istifadə oluna bilər. Çoxsaylı, yaxşı təşkil edilmiş müqayisəli tədqiqatların yekununda, nəticə etibarilə müvafiq qaydada icra edilmiş açıq və qapalı cərrahi sfinkterotomiyalar arasında əhəmiyyətli fərqin olmadığı müəyyən edilmişdir.

8. Çatın uzunluğuna görə uyğunlaşdırılmış lateral daxili sfinkterotomiya, dişli xəttə qədər davam edən ənənəvi lateral daxili sfinkterotomiya ilə müqayisədə, daha aşağı sağalma göstəriciləri ilə yanaşı nəcis saxlamama hallarının daha az rast gəlməsi ilə müşahidə olunur. “Uyğunlaşdırılmış” sfinkterotomiya dedikdə çatın zirvəsinə qədər aparılan sfinkterotomiya nəzərdə tutulur. Bu, sfinkter əzələsinin proksimal istiqamətdə dişli xəttə qədər kəsilməsini nəzərdə tutan klassik LDS əməliyyatından sonra müşahidə olunan nəcis saxlamama hallarının azaldılması məqsədilə təklif edilmişdir. Randomizə olunmuş tədqiqatlar, seçilən LDS texnikasından asılı olmayaraq, nəcis saxlamama hallarının sayının az olduğunu nümayiş etdirmişdir. LDS-dən sonra nəcis saxlamama riskinin aşağı salınmasına cəhd məqsədilə, “kalibrələnmiş” sfinkterotomiya adlandırılan metod təklif edilmişdir ki, bu zaman sfinkter əzələsinin kəsilməsi anal kanalın əvvəlcədən nəzərdə tutulmuş diametrini əldə etməyə imkan verir.

9. Residivləşən anal çat zamanı təkrari LDS əməliyyatının qısamüddətli-dövr nəticələri, nəcis saxlamama riskinin aşağı olması ilə bərabər, yaxşı sağalma göstəricilərini əks etdirir. Xroniki anal çatlar zamanı təkrari LDS əməliyyatının nəticələri yalnız bir tədqiqatda öyrənilmişdir. Təkrari kontralateral dozalaşmış LDS əməliyyatı keçirən əlli beş pasientdə orta hesabla 12,5 ayı əhatə edən müşahidə dövrü ərzində sağalma 98%, yüngül dərəcəli nəcis saxlamama 4% hallarda qeyd edilmişdir. Bu istiqamətdə daha uzun müddət ərzində müşahidə ilə bundan  geniş tədqiqatların aparılması tələb olunur.

10. Fissurektomiya. Arxa sfinkterotomiya ilə birgə və ya onsuz həyata keçirilən fissurektomiya çatın fistula ilə assosiasiya olunduğu hallarda əlverişli üsul hesab edilmişdir, lakin arxa sfinkterotomiya pasientlərin üçdə birinə qədərində “açar dəliyi tipli deformasiya”ya səbəb olaraq, selik sızmasına gətirib çıxara bildiyi üçün öz əhəmiyyətini itirmişdir. Fissurektomiya çatın fibroz kənarının kəsilməsi, onun dibinin küretajı, və mövcud olduqda dəri çıxıntısı və/və ya anal məməciyin kəsilməsini ozündə birləşdirir. Dərman preparatlarına rezistent çatın müalicəsi üçün botulizm toksini ilə birgə istifadə edildikdə, sağalmaya müsbət təsiri qeyd edilir və sfinkterotomiya riskindən qaçmağa imkan verir. 

11. Anal dilatasiya. Anal dilatasiya daha az hallarda çatları sağaldır və lateral sfinkterotomiya ilə müqayisədə nəcis saxlamamanın daha yüksək rastgəlmə göstəriciləri ilə assosiasiya olunaraq, adətən anal çatların müalicəsi üçün təyin edilmir. Anusun manual dilatasiyası nəticəsində anal çatın sağalması baş vermir, ancaq bu əhəmiyyətli dərəcədə simptomatik yüngülləşməyə səbəb ola bilir. Bununla belə, barmaqla nəzarətsiz qaydada aparılan anal dilatasiya, sfinkterin cırılması və nəcis saxlamamanın yaranmasına gətirə bilər. Anal dilatasiyanın müxtəlif texnikaları sınaqdan keçirilmişdir. Bura ambulator müalicə olaraq anal dilatatorun istifadəsi, sfinkterotomiya ilə birgə dilatasiyanın tətbiqi, ümumi sinir-əzələ blokadası altında incə dilatasiyanın aparılması daxildir. Sonuncunun istifadəsinə dair aparılmış retrospektiv icmalda nəcis saxlamamanın minimal olması əks edilmişdir. Meta-analizlərə görə anal dilatasiya sfinkterotomiya ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə çox hallarda nəcis saxlamamaya səbəb olur və çatların sağalması nisbətən az hallarda müşahidə edilir.

12. Dəri-anal loskut əməliyyatı xroniki anal çatın müalicəsi zamanı, LDS ilə müqayisədə, aşağı sağalma göstəriciləri və nəcis saxlamama riskinin azalması ilə xarakterizə olunan güvənilən cərrahi alternativdir. LDS xroniki anal çatlar üçün ilkin seçim cərrahi müalicəsi olsa da, ən böyük çatışmazlığı anorektal sızıntı və nəcis saxlamamadır ki, bunlar da pasientlərin 8%-30%-də qeyd edilir. Sfinkterqoruyucu alternativ cərrahi yanaşma müxtəlif texnikalarla aparılan dəri-anal loskutdur (dermal V-Y və ya ev) ki, bu da çatın yaxşı sağalma göstəriciləri (81%-100%) və yüngül dərəcəli nəcis saxlamamanın aşağı rastgəlmə tezliyi (0%-6%) ilə xarakterizə olunur.

13. Dəri-anal loskutun botulizm inyeksiyası və ya lateral daxili sfinkterotomiyaya əlavə olunması, postoperativ ağrını azadır və yaranın birincili sağalması üçün şərait yaradır. Çatın örtülməsi üçün loskut texnikaları yaranın birincili sağalması, ağrının daha tez aradan qaldırılması kimi üstünlüklərə malikdir və daha yaxşı funksional nəticələr təmin etməyə qadirdilər.

Receiving a transfusion was associated with higher risk of ICU-acquired infection and severe hypoxemia among the study cohort of French ICU patients with sepsis.

FINDINGS:

Red blood cell transfusion did not appear to affect overall mortality in critically ill patients with sepsis, a study found. 

To estimate the effect of one or more transfusions within a day on three major outcomes (mortality, ICU-acquired infections, and severe hypoxemia) at day 30, researchers conducted modeling based on a database including patients with sepsis at admission, excluding patients with hemorrhagic shock at admission. Patients had been admitted to one of 23 participating French ICUs between April 1, 1998, and Sept. 1, 2014, for severe sepsis or septic shock. Results appeared online Sept. 12 in Critical Care Medicine.

RESULTS:

In the overall cohort of 6,016 septic patients, transfusion had no significant association with mortality rates (hazard ratio [HR], 1.07; 95% CI, 0.88 to 1.30; P=0.52). However, transfusion was associated with increases in ICU-acquired infections (HR, 2.77; 95% CI, 2.33 to 3.28; P<0.01) and severe hypoxemia (HR, 1.29; 95% CI, 1.14 to 1.47; P<0.01).

Patients were divided into subgroups by hematocrit levels during their ICU stay: low (26%; interquartile range [IQR], 24 to 28), medium (30.5%; IQR, 29 to 32), high (36%; IQR, 33 to 38), and very high (44%; IQR, 41 to 47). Because of the lack of transfusion for patients with high and very high hematocrit subgroups, the subgroup analyses could only be conducted in the low and medium hematocrit subgroups. Transfusion of at least one red blood cell concentrate was associated with a lower risk of death for the low hematocrit subgroup (HR, 0.72; 95% CI, 0.55 to 0.95; P=0.02) but not for the medium hematocrit subgroup (HR, 0.92; 95% CI, 0.65 to 1.28; P=0.62).

The study's finding of a protective effect on mortality from transfusions in the low hematocrit subgroup differs from similar research not focused on sepsis patients but supports the most recent research in critically ill sepsis patients, the authors noted.

“These results highlight that the lowering of the transfusion threshold might have overcome the transfusion risks and perhaps become too restrictive. Optimizing the transfusion's risk-benefit ratio seemed rather difficult and might not be achieved only thanks to a universal transfusion threshold,” they wrote.