GİRİŞ.

Böyüklərdə xayalığı və onun tərkibində olan orqan və toxumaların xəstəlikləri müxtəlifdir. Onların arasında təsadüfü tapıntılarla yanaşı təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edən hallar da vardır.

Xayalığın kəskin patologiyalarında mütləq 4T-lər nəzərdən keçirilməlidir:

T - torsio (xayanın burulması) latınca.

T - travma

T - törəmə (şiş)

T- testikulit (orxit).

Şəkil. Xayalığın şişkinliyi.

NORMAL ANATOMİYA.

Xayalıqda aşağıdakı orqan və toxumalar yerləşir: xayalar, tunika vaginalis, epididimis, toxum ciyəsi və xayanın appendiksi. Bu anatomik strukturlar xayalığın kəskin patologiyalarına cəlb olunmuş olur.

• Xayalar (testis) kişilərdə sperma və androgenlərin (əsasən, testosteronun) sekresiyasını həyata keçirir. Xaya yastılaşmış ellips formasında olan xayalıqda yerləşir. Xayalar forma və həcmcə qoz və ya göyərçin yumurtası ilə müqayisə edilə bilər. Hər bir xayanın uzunluğu 4-4.5 sm, eni 2.5-3.5 sm və qalınlığı 2-3 sm və çəkisi 20-30 q olur.
• Tunica vaginalis xayanın ön 2/3 hissəsini təşkil edən sahəni əhatə edir. Tunica vaginalis tərkibində müxtəlif növ maye toplana bilər (məs., hidroselədə su, hematoseledə qan və pioseledə irin toplanmış olur).
• Epididimis və ya xaya artımı armuda və ya retortaya bənzər olur və xayanın dal kənarında yerləşir. Xaya artımı genez cəhətdən xayadan tam fərqlidir. Bunun qalınlaşmış yuxarı ucu - xaya artımı başı (lat. caput epididymidis), orta hissəsi - xaya artımı cismi (lat. corpus epididymidis)  və nazik aşağı ucu - xaya artımı quyruğu (lat. cauda epididymidis) adlanır. Xaya artımının yuxarı ucunda isə xaya artımının appendiksi yerləşdir. Rete testis-in borucuqları ilə sperma epididimisə doğru hərəkət edir. Epididimis isə öz nəticəsində vas deferens və ya azmış axacağa birləşir. Epididimisin funksiyası xayalarda əmələ gələn sperma (toxum) hüceyrələrinin yığılması və nəqlinə yardəm edir, habelə toxumun yetişməsinə təkan verir.
• Toxum ciyəsi (lat. funiculus spermaticus) çeçələ barmaq yoğunluğunda yumşaq və girdə bir ciyədir. Onun uzunluğu 15-20 sm olur. Qasıq kanalının dərin halqasından başlayaraq kanal ilə xaricə doğru gedir və xayanın yuxarı ucunda tamam olur. Toxum ciyəsinin tərkibi - toxumdaşıyıcı axacaq (ductus deferens), xaya arteriyası (a.testicularis), toxumdaşıyıcı axacaq arteriyası (a.ductus deferentis), toxumdaşıyıcı axacaq venaları (vv.ductus deferentis), tənəyəbənzər venoz kələf (plexus venosus pampiniformis), xaya kələfi (plexus testicularis), toxumdaşıyıcı axacaq kələfi (plexus deferentis) və limfa damarları (vasa lymphatica). Toxum ciyəsi epididimisin əsasına birləşmiş olur və qarın boşluğunadək uzanır.
• Xayalıqda iki növ appendiks vardır.
  • Xayanın appendiksi və ya appendix testis paramezonefrik (müllerian) axacağın qalığıdır. Onun ölçüsü 0.3 sm olur və ayaqcığı olduğu üçün onun burulması ehtimalı mövcuddur.
  • Xaya artımının appendiksi və ya appendix epidydimis mezonefrik (volfian) axacağın qalığıdır.

• Xəstələrdən ağrının necə başlandığı (qəfl, tədricən artan), lokalizasiyası, habelə alınmış travma və ya keçirilmiş hər hansı cərrahi müdaxilə, sidiyə getmənin pozulması (tezləşmiş, sidiyə getmə zamanı ağrı) və sistem simptomları (hərarət) barədə məlumat əldə edilməlidir.
• Həkim tərəfindən qarın, qasıq zonası, toxum ciyəsi, xayalığın dərisi, xayalar, tunica vaginalis (tərkibində maye ola bilər) və epididimis hər tərəfli müayinə edilməlidir. Budun yuxarı hissəsinin dərisini çimdikləməklə və ya incə vurmaqla kremaster refleksi qiymətləndirilməlidir. Normada kremaster refleks (xayanı qaldıran əzələ refleksi) nəticəsində ipsilateral xayanın qalxması müşahidə edilir. Kremaster refleksin itməsi xayanın burulmasını epididimitdən və xayalığı ağrısının digər səbəblərindən ayırmağa kömək edir. Belə ki, xayanın burulmasında kremaster refleks itmiş olur.
• Sidiyin analizi və sidikdən əkmələr təyin edilməlidir. Piyuriyanın və/və ya bakteriuriyanın olması bakteriyal epididimitə və ya digər infeksiyaya işarə edə bilər.
• Xayanın burulmasını istisna etmək üçün Doppler US müayinəsi təyin edilməlidir. US vasitəsilə qan axını asan təyin edilə və yumşaq toxuma pozuntuları da müəyyən edilə bilər. US müayinəsi həm də xayalıq ağrısının xoşxassəli və patoloji səbəbləri arasında differensiasiyasının aparılmasına yardımçı ola bilər.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.

Böyüklərdə kəskin xayalıq ağrısının ən geniş yayılmış səbəbi xayanın burulması və epididimiditdir. Kəskin xayalıq ağrısının digər səbəblərinə isə aşağıdakılar aiddir: Forniye qanqrenası, xaya appendiksinin burulması, travma və ya keçirilmiş cərrahi müdaxilə, xaya xərçəngi, qasıq yırtığı, Henoch-Schonlein purpurası (İgA vaskuliti), parotit və digər zonalardan yayılan ağrı.

XAYANIN BURULMASI.

Xayanın burulması əsasən yenidoğulmuşlar və həddibuluğa çatmış oğlan uşaqlarında geniş yayılan, lakin istənilən yaşda müşahidə edilən təxirəsalınmaz uroloji haldır. Xayanın burulması onun tunica vaginalis-ə yaxşı fiksə olunmaması səbəbindən baş verir. Əgər xayanın aşağı qütbünün tunica vaginalis-ə fiksasiyası zəifdirsə və ya yoxdursa, bu halda toxum ciyəsi səviyyəsində xayanın burulması (öz oxu ətrafında fırlanması) baş verir ki, bu da xayaya axan arteriyal qanın azalması və xayadan axan venoz qanın gedişatına obstruksiyanın əmələ gəlməsi səbəbindən xayanın işemiyasına gətirib çıxarır. Xayanın burulması həm spontan (heç bir konkret səbəb olmadan), həm də hər hansı səbəbdən (məs., travma) baş verə bilər.

Şəkil. Toxum ciyəsinin burulması. Toxuma ciyəsi adətən medial istiqamətdə yəni içəriyə doğru burulur. Xayanın burulması tərəfdə xaya yuxarıya qalxmış olur və çox zaman köndələn yerləşir.

Ümumiyyətlə, qəbul edilib ki, 12 saatdan çox davam edən xayanın burulması nəticəsində yaranan işemiya səbəbindən xayalarda geriyə dönməyən patoloji dəyişikliklər baş verir. Sonsuzluq (lat. infertilitas) hətta bir xayanın burulmasından və işemiyasında sonra da inkişaf edə bilər. Buna səbəb isə xayanın zədələnməsi nəticəsində qanla xaya arasında immunoloji baryer pozulur və toxum hüceyrələri və toxum məxsus antigenlər sirkulyasiyaya düşərək onlara qarşı anticismlər formalaşır.

Klinika və diaqnostika. Xayanın burulması diaqnozu adətən simptomların kəskin başlanması və aşağıda təsvir edilən müvafiq fiziki əlamətlər əsasında qoyulur. Lakin, bir sıra hallarda US müayinəsi ilə diaqnozun təsdiq edilməsi tələb oluna bilər. Xaya burulmasında ağrı adətən qəfl başlayır və çox vaxt xayaların kiçik travması və ya intensiv fiziki fəaliyyətdən sonraya təsadüf edir. Bəzən ürək bulanması və qusma da müşahidə edilir. Bəzi hallarda isə, xüsusilə də, uşaqlarda, kəskin xayalıq ağrısı gecə və ya səhər baş verə bilər. Buna səbəb isə gecə və ya səhərlər REM yuxu zamanı cinsi stimulyasiya səbəbindən kremaster əzələnin (xayanı qaldıran əzələ) yığılmasıdır. Xəstədən əvvəllər oxşar ağrıların olub olmadığı da soruşulmalıdır.

Xaya burulmasından əziyyət çəkən xəstələrin fiziki müayinəsində toxum ciyəsinin qısalması (burulma nəticəsində) səbəbindən burulma tərəfdə olan xayanın daha yuxarıda və çox vaxt köndələn yerləşməsi müəyyən edilir. Xayanın burulması zamanı onun şişməsi də baş verə bilər. Digər tərəfdən burulmadan 12-24 saat sonra hidrosele və xayalıq divarının şişməsi də baş verə bilər. Erkən mərhələdə aparılan fiziki müayinədə şişkin və ağrılı xayanın ağrısız epididimisdən fərqləndirilməsi də mümkün olur. Çox vaxt xayanın lateral istiqamətdə (orta xətdən xaricə) rotasiyası ilə xaya burulmasını açmaq olur. Bu manevr zamanı ağrının azalması xaya burulması diaqnozunu da təsdiq etmiş olur.

Kəskin xayalıq ağrısı ilə daxil olan xəstələrdə kremaster (xayanı qaldıran əzələ) refleksinin təyin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bu məqsədlə zədələnmiş xaya tərəfdə budun yuxarı hissəsinin dərisini çimdikləmək və ya qələmlə incə hərəkətlərlə vurmaq və bu zaman xayanın hərəkətini müşahidə etmək tələb olunur. Normal kremaster refleksi zamanı xayanın elevasiyası (yuxarı qalxması) müşahidə edilir. Xaya burulması hallarında bu refleks adətən itmiş olur. Refleksin təyin edilməsi xaya burulması ilə epididimidit arasında differensiasiyanın aparılmasına yardım edir.

Şəkil. Kremaster refleksi.

 

Əgər anamnez və fiziki müayinədən sonra kəskin xayalıq ağrısının dəqiq səbəbi sual altında qalırsa, bu zaman rəngli Doppler US müayinəsi aparılır. Doppler US müayinəsi ilə xayanın burulmasını kəskin xayalıq ağrısının digər səbəbləri ilə differensiasiya etmək mümkündür. Xaya burulması hallarında Doppler US müayinəsində qan axınına maneə müəyyən edilir.

Əgər US müayinəsinin aparılması mümkün deyilsə və ya US müayinəsi ilə xaya burulmasının istisna edilməsi mümkün deyilsə, bu zaman cərrahi müdaxilə ilə xayanın təftişinin aparılması tələb olunur. Xaya burulmasına şübhə olduqda, xəstənin təcili olaraq cərrahi müdaxiləyə göndərilməsi tələb olunur.

Şəkil. Reaktiv hidrosele. US müayinəsi.

 

Şəkil. Hər iki xayanın US norması. Rəngli Doppler US müayinəsində normal qan axını müşahidə edilir.

Şəkil. Xaya burulması. Rəngli Doppler US müayinəsində sağ xayada qan axını müşahidə edilmir.

Şəkil. Xaya burulması. Sağ xayada toxumanın ödemi və exogenliyinin pozulması (hipoexogenlik) müşahidə edilir.

 

Müalicə. Xaya burulmasının müalicəsi cərrahi müdaxilədir. Cərrahi müdaxilə zamanı xaya burulmasının açılması və xayanın fiksə edilməsi təmin edilir. Burulmuş xayanın açılmasında gecikmə xayanın itirilməsinə səbəb ola bilər. Cərrahi müdaxilənin aparılması mümkün olmadıqda, burulmanın əllə açılmasına (detorsion) cəhd edilməlidir.

• Cərrahi müdaxilə. Cərrahi müdaxilə zamanı burulmanın açılması və həm burulmuş xayanın, həm də kontraleteral xayanın fiksə edilməsi aparılır. Hər iki xayanın fiksasiyasının aparılmasına səbəb ondan ibarətdir ki, qubernakulyar fiksasiya adətən iki tərəfli defekt olur. Uzun müddət davam edən işemiya (>12 saatdan çox) isə xayanın infarktına səbəb olduğundan, bu cür hallarda orxiektomiyanın aparılması tələb oluna bilər. Cərrahi müdaxilənin ümumi nəticələri uşaqlarda daha yaxşı olur. Simptomların başlanmasından cərrahi müdaxiləyədək keçən vaxt cərrahi müdaxilənin qısa və uzun müddətli nəticələrinə təsir edir.
• Burulmanın əllə açılması. Əgər cərrahi müdaxilənin təcili aparılması (ilk 2 saat ərzində) mümkün deyilsə, bu zaman xayanın əllə burulmasının açılmasına cəhd edilməlidir. Lakin, cərrahi müdaxilə əlçatan olan bütün hallarda ona üstünlük verilir. Burulma zamanı xayaların çox vaxt medial istiqamətdə rotasiya etdiyinə baxmayaraq, yadda saxlamaq lazımdır ki, təxminən 30% hallarda xayalar lateral (xaricə doğru) istiqamətdə burulmuş olur. Əllə burulmanın açılmasını təsdiqləyən əlamətlərə ağrının azalması, xayanın köndələn pozisiyadan uzununa keçməsi, xayanın xayalıqda aşağı enməsi və Doppler US müayinəsində normal arteriyal qan axının təyin edilməsi aid edilir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, xaya burulmasının hətta əllə (manual) uğurla açılmasından sonra cərrahi müdaxilənin aparılması və orxiopeksiyanın (xayanın xayalıq divarına fiksə edilməsi) təmin edilməsi tələb olunur. Bunu etməklə xaya burulmasının təkrarlanmasının qarşısı alınmış olur. Bəzi hallarda burulmanın manual (əllə) açılmasından sonra qalıq burulma müşahidə edilir. Buna görə də, burulmanın manual (əllə) açılmasından sonra cərrahi müdaxiləyə ehtiyac vardır.

EPİDİDİMİT.

Epididimit böyüklərdə müşahidə edilən kəskin xayalıq ağrısının ən geniş yayılmış səbəbidir. Daha ağır hallarda xəstələrdə xayaların şişkinliyi və ağrı (epididimo-orxit) da müşahidə edilə bilər. Epididimo-orxitin müayinə və müalicəsi əsasən epididimitlə eynidir. Epididimitin etiologiyası əsasən infeksion mənşəlidir, lakin qeyri-infeksion səbəblərdən də epididimit inkişaf edə bilər (məs., travma, autoimmun xəstəliklər).

İnfeksion səbəblər.

İnfeksion epididimit kəskin (<6 həftədən az davam edən) və ya xroniki (>6 həftədən çox davam edən) ola bilər. Bir sıra müxtəlif bakteriyal patogenlər infeksion epididimitə səbəb ola bilər. Onların sırasında cinsi yolla keçən xəstəliklər xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Kəskin bakteriyal epididimit nadir hallarda çox ciddi xəstəliyə səbəb ola bilər. Kəskin infeksion epididimit zamanı xaya artımının ödemi və xaya artımı ilə ətraf strukturların ağrılığı ilə yanaşı yüksək hərarət, sidiyə getmənin tezləşməsi və dizuriya müşahidə edilir. Sidiyə getmənin pozulması ilə bağlı simptomlar həm də epididimitin kəskin prostatitlə yanaşı baş verməsi hallarında (epididimo-prostatit) müşahidə edilir. Epididimo-prostati xüsusilə də yaşı çox olan və prostatın obstruksiyasından əziyyət çəkən və ya uroloji müdaxilə keçirmiş kişilərdə tez-tez müşahidə edilir.

Xroniki infeksion epididimit hallarında xəstələr daha çox xayalıqda ağrıdan şikayətlənir. Həddibuluğa çatmış oğlan uşaqları və kişilərdə xroniki epididimitin inkişafına təsir edən bir sıra amillər vardır ki, onlara cinsi aktivlik, çox intensiv fiziki fəaliyyət (həddən intensiv idman) və velosiped və ya motosikl sürmək də aiddir. Təkrarlanan epididimitlə daxil olan xəstələrdə sidik yollarının struktur patologiyası istisna edilməlidir.

Yaşı 35-dən aşağı olan kişilərin əksəriyyətində bakteriyal epididimitin əsas törədiciləri Chlamidia trachomatis və Neisseria gonorrhoeae bakteriyalarıdır. Daha yaşlı xəstələrdə isə bakteriyal epididimit daha çox Escherichia coli, digər coliform bakteriyalar və Pseudomonas növünə aid bakteriyalar tərəfindən törədilir. Bu qrup xəstələrdə (daha yaşlı) cinsi yolla keçən infeksiyalar çox az hallarda bakteriyal epididimitə səbəb olur.

Rektumda olan koliform (çöplər) bakteriyaların təsirinə məruz qaldıqları üçün anal cinsi əlaqə ilə məşğul olan kişilərdə epididimit riski artmış olur. Bakteriyal epididimit daha az hallarda həmçinin Ureaplasma növləri, Mikobakterium tuberculosis və Brucella növləri tərəfindən törədilə bilər. HİV-ə yoluxmuş xəstələrdə epididimit həm də Sitomeqalovirus və Kriptokokkus tərəfindən törədilə bilər.

Kliniki xüsusiyyətlər və diaqnostika. İnfeksion epididimitin diaqnozu adətən fiziki müayinə əsasında qoyulur və sidiyin analizi ilə təsdiq oluna bilər. Kəskin infeksion epididimit hallarında xayalığın palpasiyasında epididimis ağrılı olur və onun bərkiməsi və şişkinliyi müəyyən edilir. İrəliləmiş hallarda isə epididimislə yanaşı artıq xayanın da şişkinliyi və ağrılığı (epididimo-orxit) müəyyən edilə bilər. Bununla yanaşı xayalıq divarının da ödemi və reaktiv hidrosele də inkişaf edə bilər. Xayanın kəskin ağrısı hallarında xayanın burulması və Furniye qanqrenasının differensial diaqnostikada nəzərdən keçirilməsi və istisna edilməsi tələb olunur. Nadir hallarda xəstələrdə prostatik ağrı da yanaşı müşahidə edilə bilər (epididimo-prostatit).

Xroniki epididimitdə fiziki müayinə zamanı epididimisin azacıq bərkiməsi və az ağrılığı müəyyən edilə bilər. Bəzi hallarda isə yumşaq və ağrısız olan epididimis daxilində iltihablı düyün palpasiya edilə bilər.

Epididimitə şübhəsi olan bütün xəstələrdə sidiyin analizi və sidiyin əkilməsi tələb olunur. Düzdür, sidiyin pozulmasından şikayətləri olmayan xəstələrdə sidiyin analizi bir çox hallarda heç bir nəticə vermir. Uretradan ifrazatı olan xəstələrdə uretradan yaxma götürülməli və Qram yaxma ilə əkməyə göndərilməlidir. Həmin xəstələrdə Chlamidia və Gonorrheanın təyin edilməsi üçün PZR testi aparılmalıdır. Kəskin xaya ağrısı ilə daxil olmuş bütün xəstələrdə xayanın burulmasını istisna etmək üçün xayalığın US müayinəsi və Doppler USM aparılmalıdır. Doppler US müayinəsindən sonra da xayanın burulması tam istisna edilmədikdə isə təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə və təftiş aparılmalıdır.

Şəkil. Epididimit. Rəngli Doppler US müayinəsində sol xayada qan axının artması müşahidə edilir.

 

Müalicə. Epididimiti olan xəstələrin müalicəsi xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və epididimitə səbəb olmuş mikroorqanizmlərdən asılı olaraq fərqlənə bilər. Ağır dərəcəli epididimit və xaya ağrısı ilə daxil olmuş xəstələrin uroloq tərəfindən müayinə edilməsi və cərrahi müdaxilənin tələb olunub olunmamasının istisna edilməsi tövsiyə edilir. Hərarəti olan xəstələrin isə venadaxili infuziya və parenteral antibiotiklərin başlanması məqsədilə hospitalizasiya edilməsi tövsiyə edilir. Buz, xayalığın qaldırılması və QSİƏP-lardan istifadə simptomların yaxşılaşmasına xidmət edir. Az ağır epididimit hallarında isə xəstələrin oral antibiotiklər, buz və xayalığın qaldırılması ilə ambulator qaydada müalicəsi aparıla bilər.

Epididimiti olan xəstələrin müalicəsi üçün antibiotik seçimi aşağıdakı kimi aparıla bilər:

• Bütün hallarda antibiotik elə seçilməlidir ki, C.trachomatis və N.gonorrhoeae bakteriyalarına qarşı aktivliyi olsun. Ən çox yayılmış antibiotik terapiyası Ceftriaxone (250 mq ƏD 1 dəfə) üstəgəl Doxycycline (100 mq PO gündə 2 dəfə 10 gün müddətinə). Neisseria gonorrhoeae bakteriyasına şübhə olduqda (məs., kəskin uretrit və ya proktiti olan xəstələr, cinsi yolla keçən xəstəliklərə tutulma riski yüksək olan xəstələrdə) təkcə Ftorxinolonların verilməsi kifayət etmir.
• Yaşı 35-dən çox olan və anal cinsi əlaqə ilə məşğul olan xəstələrdə müalicə Ceftriaxone və Ftorxinolonla aparılmalıdır. Enterik bakteriyalara qarşı aktivliyi olan ftorxinolonların seçilməsinə - məs., ofloxacin (300 mq PO gündə 2 dəfə 10 gün müddətinə) və ya Levofloxacin (500 mq PO gündə 1 dəfə 10 gün müddətinə) - üstünlük verilməlidir. Neisseria gonorrhoeae bakteriyası istisna edildikdə isə (PZR və ya uretral yaxmanın nəticələri əsasında) xəstələrin təkcə ftorxinolonla müalicəsi kifayət edə bilər.

Bakteriyal epididimiti olan xəstələrin antibiotiklərlə müalicəsi nəticəsində 2-3 gün ərzində artıq yaxşılaşma qeyd edilməlidir. Əgər yaxşılaşma qeyd edilmirsə, həmin xəstələrdə xayalıq ağrısının başqa səbəbləri araşdırılmalı və xəstənin uroloqa yönləndirilməsi təmin edilməlidir.

Epididimiti C.trachomatis və ya N.gonorrhoeae səbəbindən əmələ gələn xəstələrin cinsi partnyorlarının da müalicəsi tələb olunur.

Qeyri-infeksion səbəblər.

Qeyri-infeksion epididimit adətən xroniki olur. O, adətən travma, autoimmun xəstəlik və ya vaskulit səbəbindən inkişaf edir. Lakin, bir çox hallarda etiologiya müəyyən edilməmiş qalır. Düşünülür ki, idiopatik qeyri-infeksion epididimit sidiyin toxum xaric edən borucuqlar və vas deferens vasitəsilə epididimisə reflyuks edir (və ya geriyə qayıdır). Bu isə öz növbəsində "kimyəvi" iltihaba və onun nəticəsində şişkinlik və axacağın obstruksiyasına səbəb olur. İdiopatik qeyri-infeksion epididimit hətta əvvəl vasektomiya keçirmiş kişilərdə də baş verə bilər. İdiopatik qeyri-infeksion epididimitin inkişafına təsir edən amillərə uzun müddət ərzində oturaq vəziyyətdə olmaq (məs., təyyarə və ya avtomobillə səyahət, oturaq iş) və ya intensiv idman (məs., ağırlıq qaldırma) aiddir.

İnfeksion epididimitdən fərqli olaraq, qeyri-infeksion epididimiti olan xəstələrdə xaya artımının iltihab dərəcəsi daha az olur (ağrı və şişkinlik az olur). Qeyri-infeksion epididimit diaqnozu digər mümkün etioloji səbəblərin istisna edilməsindən sonra qoyulur. Qeyri-infeksion epididimitlə bağlı digər spesifik testlərə ehtiyac yoxdur.

Qeyri-infeksion epididimitin müalicəsi konservativdir və xayalığın qaldırılması, intensiv idmandan kənar durmaq, isti vannalar və QSİƏP-lardan ibarətdir.

ORXİT.

Parotit virusu səbəbindən inkişaf edən orxit istisna olmaqla, böyüklərdə epididimitsiz baş verən orxit çox nadir hallarda müşahidə edilir. Buna görə də, orxitə şübhə olan böyüklərdə ilk növbədə epididimo-orxit nəzərdən keçirilməlidir.

FORNİYE QANQRENASI.

Forniye qanqrenası xayalığın cəlb olunması ilə müşahidə edilən aralığın (perineum) nekrozlaşan fassitidir və qarışıq anaerob/aerob bakteriya səbəbindən inkişaf edir.

Şəkil. Forniye Qanqrenası. Fiziki müayinədə ödem, ağrılıq, xayalıq sərhədindən kənara çıxmış eritema, sellulit və s. müəyyən edilir.

 

Kliniki xüsusiyyətlər və diaqnoz. Forniye qanqrenası qarının ön divarından başlayan və sağrı əzələləri və penislə xayalığıa radiasiya edən kəskin ağrı ilə təzahür edir. Bir sıra kliniki əlamətlər nekrozlaşan infeksiyaya işarə edə bilər. Bunlardan lokal əlamətlərə ödem, qovuqlar, bullalar, krepitasiya və dərialtı qaz aid edilir, sistemli əlamətlərə isə hərarət, taxikardiya və hipotenziya aid edilir. Furniye qanqrenasına şübhə olan hallarda KT və ya MRT görüntüləməsinin aparılması fassiya qatlarını və ya dərin toxumanın prosesə cəlb edilməsini müəyyən edə bilər. Lakin, proqressiv yumşaq toxuma infeksiyasına şübhə olan bütün hallada diaqnostik görüntüləmə cərrahi müdaxilənin aparılmasını ləngitməməlidir.

Şəkil. Forniye Qanqrenasının KT görüntüləməsi. KT-də xayalığın ödemi və xayalıqda sol tərəfdə qaz müəyyən edilir.

 

Müalicə. Nekrozlaşan fassitin müalicəsi erkən və aqressiv cərrahi təftiş və nekrozlaşmış toxumaların rezeksiyasından, antibiotik terapiyası və maye infuziyasından (sepsisi olan xəstələrdə müvafiq tədbirlər görülməlidir) ibarət olur. Yalnız antibiotik terapiyasının aparılması 100% hallarda ölümlə nəticələnir. Bu cərrahi rezeksiyanın (nekrozlaşmış toxumaların cərrahi təmizlənməsi) nə dərəcədə vacib olduğunu göstərir. Furniye qanqrenası olan xəstələrdə bir çox hallarda yönləndirici kolostomiya, sistostomiya və ya orxiektomiya tələb oluna bilər.

DİGƏR SƏBƏBLƏR.

Xaya appendiksinin burulması.  Xaya appendiksinin burulması adətən 7-14 yaşlı xəstələrdə müşahidə edilir. Xaya appendiksinin burulması uşaqlarda kəskin xayalıq patologiyasının aparıcı səbəbidir. Xayanın burulması böyüklərdə çox nadir hallarda baş verir. Xayanın burulmasından fərqli olaraq, xayan appendiksinin burulmasından baş verən ağrı tədricən inkişaf edir. Xaya appendiksinin burulmasından əziyyət çəkən xəstələr çox vaxt bir neçə gün xayalıqda davam edən diskomfortdan sonra həkimə müraciət edir. Fiziki müayinədə reaktiv hidrosele və palpasiyada ağrının əsasən xayanın anterosuperior hissəsində (xaya appendiksinin yerləşdiyi yerə) olduğu müəyyən edilə bilər. Xayanın daha diqqətli müayinəsində bəzi hallarda hətta xaya appendiksinin infarktı və nekrozu səbəbindən xaya divarında "mavi nöqtə" əlamətini görmək olar. Xaya appendiksinin burulması hallarında xayanın və epididimisin palpasiyası isə ağrılı olmur.

Lakin, kliniki xüsusiyyətlər və fiziki müayinədən sonra diaqnoza şübhə olduqda, xayalığın US müayinəsinin aparılması tövsiyə edilir. US müayinəsindən burulmuş xaya appendiksi müəyyən edilə bilər. Rəngli Doppler US müayinəsi ilə həm də xayaya gedən qan axının normal olduğu da təyin oluna bilər.

Xaya appendiksinin kəskin burulmasının müalicəsi konservativdir və istirahət, buz və QSİƏP-lardan ibarət olur. Konservativ müalicə alan xəstələrin tam bərpası bəzən həftələr və aylar çəkə bilər. Davamlı ağrısı olan xəstələrdə isə cərrahi müdaxilə və xaya appendiksinin rezeksiyası aparlır.

Travma. Kişilərdə xayalığın kiçik dərəcəli travmalar tez-tez müşahidə edilir. Lakin, travma çox nadir hallarda xayanın ağır travmasına səbəb ola bilər. Məs., xayalığa ünvanlanmış bir başa zərbə və ya perineuma düşən zərbə nəticəsində xayaların qasıq sümüyünə dəyərək kompressiyası baş verə bilər. Xayalığın zədələnməsi nəticəsində travmatik ağırlaşmalar müxtəlif olur. Travmatik ağırlaşmalara hematosele (tunika vaginalisdə qan yığını), piyosele ilə nəticələnən infeksiya (tunica vaginalis daxilində irin yığını) və xayanın cırılması daxildir. Rəngli Doppler US müayinəsi ilə travmanın əhatəliyini və zədənin ağırlığını təyin etmək olur. Xayanın cırılması hallarında təcili cərrahi müdaxilə tələb olunur. Digər travmatik zədələnmələrin müalicəsi isə çox vaxt konservativ aparılır. Lakin, müalicə taktikasının seçimi xəstənin kliniki vəziyyəti və travmanın törətdiyi zədənin ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq müəyyən edilir.

Xaya (testikulyar) kanseri və ya xayanın xərçəng xəstəliyi. Əksər hallarda xayanın xərçəngi ağrısız düyün və ya kütlə kimi müşahidə edilir. Lakin, bəzi hallarda sürətlə böyüyən toxum hüceyrəsi törəmələri daxilində baş verən qanaxma və infarkt kəskin xayalıq ağrısına səbəb ola bilər. Əksər hallarda fiziki müayinədə törəmə palpasiya edilir və US müayinəsi ilə xayanın xərçəngi asan təyin edilir.

Qasıq yırtığı. Bağırsaq və ya omentumun (böyük piylik) toxum ciyəsi ilə xayalığa keçməsi nəticəsində xayalıqda ağrı və palpasiyada kütlə müəyyən edilir. Boğulmuş yırtıq isə daha kəskin ağrı ilə müşahidə edilir. Qasıq yırtığı hallarında ağrı xayalıqdan daha çox qarında və qasıq kanalı proyeksiyasında təyin olunur. Bağırsağın yırtıq kisəsinə keçməsi hallarında aparılan fiziki müayinədə xayalığın auskultasiyasında bağırsaq küyləri eşidilə bilər. Hernioqrafiya, US və ya MRT görüntüləməsi ilə xaya daxilində müəyyən edilən kütlənin differensiasiyası aparıla bilər. Qasıq yırtığının müalicəsi və xəstənin aparılması www.uptodate.az tibbi məlumat bazasında verilmiş ayrıca məqalədə daha geniş təsvir edilib.

Henox-Şönleyn purpurası (İgA vaskuliti). Henox-Şönleyn purpurası və ya İgA vaskuliti sistemli xəstəlikdir və qeyri-trombositopenik purpura, artralgiya, böyrək xəstəliyi, abdominal ağrı, mədə-bağırsaq qanaxması və bəzən də xayalıq ağrısı ilə təzahür edir. Xəstələr ilk dəfə məhz xayalıq ağrısı ilə müraciət edə bilər. Xayalıq ağrısı kəskin və ya yavaş-yavaş artan ola bilər. Diaqnoz adətən kliniki müayinə əsasında aparılır, lakin Henox-Şönleyn purpurasına xayanın burulmasından fərqləndirmək üçün US müayinəsinin aparılması tövsiyə edilir.

Parotit və ya xanazır xəstəliyi. Parotit xəstəliyi virus səbəbindən inkişaf edən və halsızlıq, baş ağrısı, əzələ ağrıları, anoreksiya (iştahasızlıq) və qulaqdibi tüpürcək vəzinin şişməsi ilə müşahidə edilən xəstəlikdir. Epididimo-orxit isə böyük yaşlı xəstələrdə baş verən viruslu parotit infeksiyasının ən çox yayılmış ağırlaşmasındandır. Əksər xəstələrdə orxitdən öncə yüksək hərarət və parotit müəyyən edilir. Xəstələr çox vaxt kəskin xaya ağrısı və xayalığın şişməsi və qızarmasından şikayətlənir. 30% hallarda hər iki xayanın orxiti baş verir. Epididimo-orxiti olan xəstələrin müalicəsi konservativdir və buz, xayalığın qaldırılması və QSİƏP-larla aparılır.

Ötürülmüş ağrı. Xayalıqda heç bir lokal iltihab əlamətləri olmayan və ya fiziki müayinədə xayalıqda kütlə və ya digər patologiya müəyyən edilməyən xəstələrdə xayalıq ağrısı adətən digər orqanlardan ötürülmüş olur. Xayalığın innervasiyasını təmin edən 3 somatik sinirləri - genitofemoral, ilioinguinal və posterior xayalıq siniri - nəzərə alsaq, xayalığa ağrının aşağıdakı lokalizasiyalardan ötürülməsini təxmin etmək olar: abdominal aortanın anevrizması, urolitiaz, aşağı lumbar və ya sakral sinir köklərinin sıxılması, retrosekal appendisit, retroperitonal törəmə və qasıq yırtığı plastikasından sonra ağrı.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Böyüklərdə xayalığı və onun tərkibində olan orqan və toxumaların xəstəlikləri müxtəlifdir. Onların arasında təsadüfü tapıntılarla yanaşı təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edən hallar da vardır.
• Kəskin xayalığın müayinəsinin əsas məqsədi təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə tələb edən uroloji halların aşkar edilməsidir. Uroloji təxirəsalınmaz hallarda cərrahi müdaxilənin gecikdirilməsi xayanın itirilməsinə, sonsuzluq və digər ciddi ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Kəskin xayalıq ağrısı ilə daxil olan böyüklərdə ən geniş yayılmış təxirəsalınmaz uroloji hallara xayanın burulması, kəskin infeksion epididimit və Furnye qanqrenası (aralığın nekrozlaşan fassiti) daxildir.
• Kəskin xayalıq ağrısı ilə müraciət etmiş xəstənin müayinəsi, ilk növbədə, detallı anamnez və fiziki müayinədən, Doppler US müayinəsindən və sidiyin analizindən ibarət olmalıdır.
• Həkim tərəfindən qarın, qasıq zonası, toxum ciyəsi, xayalığın dərisi, xayalar, tunica vaginalis (tərkibində maye ola bilər) və epididimis hər tərəfli müayinə edilməlidir. Budun yuxarı hissəsinin dərisini çimdikləməklə və ya incə vurmaqla kremaster refleksi qiymətləndirilməlidir. Normada kremaster refleks (xayanı qaldıran əzələ refleksi) nəticəsində ipsilateral xayanın qalxması müşahidə edilir. Kremaster refleksin itməsi xayanın burulmasını epididimitdən və xayalığı ağrısının digər səbəblərindən ayırmağa kömək edir. Belə ki, xayanın burulmasında kremaster refleks itmiş olur.
• Xayanın burulmasını istisna etmək üçün Doppler US müayinəsi təyin edilməlidir. US vasitəsilə qan axını asan təyin edilə və yumşaq toxuma pozuntuları da müəyyən edilə bilər. US müayinəsi həm də xayalıq ağrısının xoşxassəli və patoloji səbəbləri arasında differensiasiyasının aparılmasına yardımçı ola bilər.
• Böyüklərdə kəskin xayalıq ağrısının ən geniş yayılmış səbəbi xayanın burulması və epididimiditdir. Kəskin xayalıq ağrısının digər səbəblərinə isə aşağıdakılar aiddir: Forniye qanqrenası, xaya appendiksinin burulması, travma və ya keçirilmiş cərrahi müdaxilə, xaya xərçəngi, qasıq yırtığı, Henoch-Schonlein purpurası (İgA vaskuliti), parotit və digər zonalardan yayılan ağrı.
• Xayanın burulması əsasən yenidoğulmuşlar və həddibuluğa çatmış oğlan uşaqlarında geniş yayılan, lakin istənilən yaşda müşahidə edilən təxirəsalınmaz uroloji haldır. Xayanın burulması onun tunica vaginalis-ə yaxşı fiksə olunmaması səbəbindən baş verir. Əgər xayanın aşağı qütbünün tunica vaginalis-ə fiksasiyası zəifdirsə və ya yoxdursa, bu halda toxum ciyəsi səviyyəsində xayanın burulması (öz oxu ətrafında fırlanması) baş verir ki, bu da xayaya axan arteriyal qanın azalması və xayadan axan venoz qanın gedişatına obstruksiyanın əmələ gəlməsi səbəbindən xayanın işemiyasına gətirib çıxarır. Xayanın burulması həm spontan (heç bir konkret səbəb olmadan), həm də hər hansı səbəbdən (məs., travma) baş verə bilər.
• Cərrahi müdaxilə zamanı burulmanın açılması və həm burulmuş xayanın, həm də kontraleteral xayanın fiksə edilməsi aparılır. Hər iki xayanın fiksasiyasının aparılmasına səbəb ondan ibarətdir ki, qubernakulyar fiksasiya adətən iki tərəfli defekt olur. Uzun müddət davam edən işemiya (>12 saatdan çox) isə xayanın infarktına səbəb olduğundan, bu cür hallarda orxiektomiyanın aparılması tələb oluna bilər. Cərrahi müdaxilənin ümumi nəticələri uşaqlarda daha yaxşı olur. Simptomların başlanmasından cərrahi müdaxiləyədək keçən vaxt cərrahi müdaxilənin qısa və uzun müddətli nəticələrinə təsir edir.
• Epididimit böyüklərdə müşahidə edilən kəskin xayalıq ağrısının ən geniş yayılmış səbəbidir. Daha ağır hallarda xəstələrdə xayaların şişkinliyi və ağrı (epididimo-orxit) da müşahidə edilə bilər. Epididimo-orxitin müayinə və müalicəsi əsasən epididimitlə eynidir. Epididimitin etiologiyası əsasən infeksion mənşəlidir, lakin qeyri-infeksion səbəblərdən də epididimit inkişaf edə bilər (məs., travma, autoimmun xəstəliklər).
• Epididimiti olan xəstələrin müalicəsi üçün antibiotik seçimi aşağıdakı kimi aparıla bilər:
  • Bütün hallarda antibiotik elə seçilməlidir ki, C.trachomatis və N.gonorrhoeae bakteriyalarına qarşı aktivliyi olsun. Ən çox yayılmış antibiotik terapiyası Ceftriaxone (250 mq ƏD 1 dəfə) üstəgəl Doxycycline (100 mq PO gündə 2 dəfə 10 gün müddətinə). Neisseria gonorrhoeae bakteriyasına şübhə olduqda (məs., kəskin uretrit və ya proktiti olan xəstələr, cinsi yolla keçən xəstəliklərə tutulma riski yüksək olan xəstələrdə) təkcə Ftorxinolonların verilməsi kifayət etmir.
  • Yaşı 35-dən çox olan və anal cinsi əlaqə ilə məşğul olan xəstələrdə müalicə Ceftriaxone və Ftorxinolonla aparılmalıdır. Enterik bakteriyalara qarşı aktivliyi olan ftorxinolonların seçilməsinə - məs., ofloxacin (300 mq PO gündə 2 dəfə 10 gün müddətinə) və ya Levofloxacin (500 mq PO gündə 1 dəfə 10 gün müddətinə) - üstünlük verilməlidir. Neisseria gonorrhoeae bakteriyası istisna edildikdə isə (PZR və ya uretral yaxmanın nəticələri əsasında) xəstələrin təkcə ftorxinolonla müalicəsi kifayət edə bilər.

• Bakteriyal epididimiti olan xəstələrin antibiotiklərlə müalicəsi nəticəsində 2-3 gün ərzində artıq yaxşılaşma qeyd edilməlidir. Əgər yaxşılaşma qeyd edilmirsə, həmin xəstələrdə xayalıq ağrısının başqa səbəbləri araşdırılmalı və xəstənin uroloqa yönləndirilməsi təmin edilməlidir.