GİRİŞ.

Kəskin sistit dedikdə sidik kisəsinin (aşağı sidik yolları) infeksiyası başa düşülür. Sistit və ya sidik kisəsinin infeksiyası tək və ya piyelonefritlə yanaşı (böyrəyin infeksiyası - yuxarı sidik yolları) baş verə bilər.

Hamilə olmayan və ümumiyyətlə sağlam olan qadınlarda sistit və piyelonefritin əksər halları ağırlaşmasız ötüşür. Daha mürəkkəb və ya ağırlaşmış sidik yolları (yuxarı və ya aşağı sidik yolları) infeksiyası dedikdə isə xəstədə infeksiya riskini artıran və/və ya müalicənin uğursuz olmasına təsir edəcək amillər və xəstəliklərin (məs., obstruksiya, anatomik pozuntu, uroloji disfunksiya və ya çoxsaylı preparatlara rezistent olan uropatogen) mövcud olması başa düşülür.

EPİDEMİOLOGİYA.

Cinsəl aktiv olan gənc qadınlarda sidik yolları infeksiyası halları tez-tez müşahidə edilir. Bu qrup xəstələr arasında sidik yolları infeksiyası hallarının tez-tez baş verməsi aşağıdakı risk faktorlarla bağlıdır - cinsi əlaqə, az öncə spermisidlərdən istifadə və əvvəllər sidik yolları infeksiyası hallarının olması.

Sistit həm də postmenopauzada olan qadınlarda müşahidə edilir. Kəskin sistitlə müqayisədə kəskin piyelonefrit daha az hallarda müşahidə edilir.

PATOGENEZ.

Qadınlarda sidik yolları infeksiyasının patogenezi uşaqlıq yolu girəcəyinin (vaginal introitus) fekal floradan yayılan uropatogenlərlə kolonizasiyasından başlayır və sonradan uropatogenlərin uretra vasitəsilə sidik kisəsinədək qalxması ilə bağlıdır. Piyelonefrit isə uropatogenlərin ureterlər vasitəsilə böyrəklərə qalxması nəticəsində inkişaf edir.

Piyelonefrit həm də bakteremiyası olan xəstələrdə patogenlərin hematogen yayılması nəticəsində baş verə bilər. Bakteriyaların böyrəklərə limfa damarları ilə də yayılması mümkündür.

MİKROBİOLOGİYA.

Qadınlarda ağırlaşmamış kəskin sistit və piyelonefrit əsasən Escherichia coli (75-90% hallarda), bəzən isə Enterobacteriaceae (məs., Proteus mirabilis və Klebsiella pneumoniae, və həmçinin digər bakteriyalar səbəbindən (məs., Staphylococcus saprophyticus) baş verə bilər. Digər qram-neqativ və qram-pozitiv bakteriyalar isə ağırlaşmamış sidik yolları infeksiyası hallarına nadir hallarda səbəb olur.

Ümumiyyətlə, sağlam və hamilə olmayan qadınlarda sidiyin ümumi analizində Lactobacilli, Enterococci, Qrup B sreptococci və koaqulaza-neqativ stafillokokklar (S.saprophyticus istisna olmaqla) tez-tez müəyyən edilir və sidik nümunəsinin kontaminasiyasını təşkil edir. Lakin, sidiyin ümumi analizində həmin bakteriyalar çox sayda olduqda və sidiyin əkilməsində müəyyən edildikdə, həmin bakteriyalar da sidik yolları infeksiyasının səbəbkarı kimi nəzərdən keçirilməlidir.

Antibiotiklərə rezistentlik. E.Coli bakteriyalarının antibiotiklərə rezistentliyi müxtəlif coqrafi ərazilərdə fərqlidir. Əksər ölkələrdə E.coli bakteriyaları 20% hallarda ampisilinə və trimetoprimə (sulfametoksazolla və ya təklikdə) rezistentlik nümayiş etdirib. Bununla yanaşı E.coli bakteriyalarının ftorxinolonlara qarşı rezistentliyi <10%-dan az hallarda müşahidə edilir. Düzdür, qeyd edilməlidir ki, son illərdə ftorxinolonlara qarşı rezistentlik halları artmaqdadır. Məsələn, ABŞ-da siprofloksasinə qarşı rezistentlik 2000-ci ildə 3% olmuşdursa, 2010-cu ildə rezistentlik artıq 17%-dək çatmışdır. Birinci və ikinci nəsil sefalosporinlərə, oral sefalosporinlərə və amoksisillin-klavulanik turşusuna (Auqmentin) qarşı rezistentlik halları 10%-dan az müşahidə edilir. Nitrofurantoin, fosfomitsin və mesillinama qarşı rezistentlik halları isə hələ də çox aşağıdır və beləliklə, bu antibiotiklər sidik yolları infeksiyalarının empirik müalicəsində istifadə edilə bilər.

Trimetoprim-Sulfametoksazola (Baktrim, Biseptol) qarşı rezistentlik halları 20%-dək olan ölkələrdə, bu antibiotikin kəskin sistitin müalicəsində istifadəsi məsləhət görülmür.

Araşdırmalar həm də göstərir ki, son illərdə geniş spektrli beta-laktamazaya malik bakteriyalar tərəfindən törədilən ağırlaşmamış sidik yolları infeksiyası hallarının sayı artmaqdadır.

KLİNİKİ ƏLAMƏTLƏR.

Sistinin kliniki əlamətlərinə dizuriya (sidiyə getmə zamanı ağrı), sidiyə getmənin tez-tez baş verməsi, sidiyə getməyə çağırışın artması, suprapubik nayihədə ağrı və/və ya hematuriya aiddir. Çox gənc yaşlı və ahıl yaşlı xəstələrdə sistitin simptomları daha yüngül formada ola bilər.

Piyelonefritin kliniki əlamətlərinə isə yuxarıda təsvir edilmiş simptomlarla (sistitin simptomları ola da bilər, olmaya da) yanaşı yüksək hərarət (t>38C), üşütmə, cinahda ağrı, qabırğa-onurğa (costovertebral) küncündə hissiyatlılığın artması və ürək bulanması/qusma aid edilir. Bəzi hallarda isə xəstə qadınlarda müşahidə edilən kliniki əlamət və simptomlar çanağın iltihab xəstəliyini xatırlada bilər. Nadir hallarda isə kəskin piyelonefrit sepsis, çoxsaylı orqan sistem disfunksiyası, şok və/və ya kəskin böyrək çatışmazlığı ilə təzahür edə bilər.

DİAQNOSTİKA.

Ağırlaşmamış sistit və ya piyelonefritin diaqnostikası yuxarıda təsvir edilmiş kliniki əlamətlərin nəzərə alınması ilə aparılan kliniki müayinə və toplanan anamnezdən başlanır. Maraqlıdır ki, sidik yolları infeksiyasına dəlalət edən kliniki əlamətləri olan qadınlarda sistitin ehtimalı 50%-dən yuxarı olur, dizuriya və tezləşmiş sidiyə getmə və uşaqlıq yolundan ifrazatı olan qadınlarda isə 90%-dən yuxarı olur. Xəstələrin fiziki müayinəsi zamanı isə hərarət, qabırğa-onurğa küncünün hissiyatlılığın olub olmamasına diqqət yetirilməli və qarının müayinəsi də aparılmaldır. Vaginit və ya uretritin olma ehtimalını artıran faktorlar olduqda isə çanağın manual müayinəsi də aparılmalıdır. Müvafiq hallarda hamiləliyin də yoxlanması üçün test edilməlidir.

Laborator analizlərə isə sidiyin ümumi analizi və sidiyin əkilməsi ilə antibiotiklərə həssaslığın müəyyən edilməsi daxildir. Sidik yolları infeksiyasına dəlalət edən simptomları olan qadınlarda yalnız sidiyin ümumi analizi nəticəsində (bakteriyal əkməsiz) kəskin sistit diaqnozu qoyula bilər. Lakin, polimikrobial rezistentliyin olma ehtimalı yüksək olan hallarda sidiyin əkilməsi və antibiotiklərə həssaslığın təyin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Ağırlaşmamış kəskin piyelonefritin diaqnostikası üçün diaqnostik görüntüləməyə ehtiyac duyulmasa da, bəzi hallarda onlar faydalı ola bilər.

Sidiyin ümumi analizi. Sidik yolları infeksiyasının diaqnostikasında sidiyin ümumi analizində piyuriya və ya çoxlu sayda leykositlərin müəyyən edilməsi çox mühüm rol oynayır. Kəskin sistit və ya piyelonefriti olan qadınların, demək olar ki, hamısında sidik analizində piyuriya qeyd olunur. Sidik analizində piyuriyanın olmaması həmin xəstədə alternativ diaqnozun nəzərdən keçirilməsini tələb edir. Digər tərəfdən piyelonefriti olan xəstələrdə sidiyin analizində piyuriyanın olmaması obstruktiv ocağın olmasına işarə edə bilər.

Piyuriyanın düzgün qiymətləndirilməsi üçün sidiyə getmənin ortasında toplanmış sidik nümunəsinin hemositometr vasitəsilə müayinəsi daha məqsədə müvafiqdir. Sidiyin analizində görmə sahəsində mikrolitrdə >10-dan çox leykositin təyin edilməsi piyuriyanın olduğunu təsdiq etmiş olur. Sidiyin analizində leykositlərin silindrlərinin təyin edilməsi yuxarı sidik yolları infeksiyasına işarə edir. Hematuriyanın olması da sidik yolları infeksiyası ehtimalını artırmış olur. Uretrit və ya vaginitlərdə isə hematuriya müşahidə edilmir. Hematuriya heç də ağırlaşmış infeksiyanın əlaməti deyil və genişləndirilmiş terapiyanın aparılmasını tələb etmir.

Sidik nümunəsində birdəfəlik test ilə (dipstick) leykosit esterazanın (piyuriyaya dəlalət edən leykositlərdən ifraz olunmuş ferment) və nitritlərin (sidikdə nitratı nitritə çevirən Enterobacteriacae bakteriyaların olmasına işarə edir) təyin edilməsi mümkündür.

Sidiyin əkilməsi. Ağırlaşmamış sidik yolları infeksiyası olan qadınlarda səbəbkar mikrob və onun antibiotiklərə həssaslığı çox zaman təxminən məlum olur. Lakin, ağırlaşmış sidik yolları infeksiyası hallarında, habelə son zamanlar uropatogenlərin antibiotiklərə rezistentliyinin artmasını nəzərə alaraq, antibiotiklərlə terapiyanın başlanmasından öncə sidiyin əkilməsi məqsədə uyğundur. Kəskin piyelonefriti olan qadınlarda sidiyin əkilməsi və uropatogenlərin antibiotiklərə həssaslığının təyin edilməsi mütləqdir.

Sidiyə getmənin ortasında toplanmış sidik nümunəsində kontaminant hesab edilən mikroorqanizmlərin çoxlu miqdarda təyin edilməsi onların sidik yolları infeksiyasının törədicisi olduğuna işarə edə bilər.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.

Sağlam qadınlarda dizuriya, sidiyə getmənin tezləşməsi, sidiyə getməyə çağırışın artması, suprapubik ağrı və/və ya hematuriya kimi simptomlar həm infeksion, həm də qeyri-infeksion proseslər səbəbindən baş verə bilər.

• Vaginit. Dizuriyası olan qadınlarda vaginal ifrazat və ya pis qoxu, qaşınma, disparinoye (cinsi əlaqə zamanı ağrı) və sidiyə getmə tezliyinin artmaması vaginitə (uşaqlıq yolunun iltihabı) işarə edə bilər. Vaginitin səbəblərinə isə göbələk infeksiyası, trixomoniaz və bakteriyal vaginoz daxildir.
• Uretrit. Dizuiruya ilə yanaşı sidik analizində bakteriuriyasız müşahidə edilən piyuriya cinsəl aktivliyi olan qadınlarda uretrit nəzərdən keçirilməlidir. Qadınlarda uretritin səbəbləri arasında xlamidiya, qonorreya, trixomoniaz, Kandida göbələkləri, herpes simpleks virusu və qeyri-infeksion qıcıqlandırıcılar (məs., kontraseptiv gel) yer almışdır.
• Uretranın anatomik - struktur pozuntuları. Uretral divertikulu olan və ya uretranın daralmasından əziyyət çəkən qadınlarda da dizuriya, sidiyə getmənin tezləşməsi və makrsokopik hematuriya müəyyən edilir. Bu cür hallarda steril piyuriya müəyyən edilsə də, infeksiya olmadıqda bakteriuriya müşahidə edilmir.
• Ağrılı sidik kisəsi sindromu. Bu diaqnoz yalnız digər daha geniş yayılmış patologiyalar istisna edildikdən sonra qoyula bilər. Məs., dizuriya, sidiyə getmənin tezləşməsi və/və ya sidiyə getməyə çağırışın artmasına baxmayaraq infeksiya və ya digər səbəblər müəyyən edilmədikdə, ağrılı sidik kisəsi sindromu diaqnozu nəzərdən keçirilə bilər.
• Çanağın iltihab xəstəliyi. Çanağın iltihab xəstəliyindən əziyyət çəkən qadınların müayinəsində çox vaxt aşağı qarın ağrısı və ya çanaq ağrısı və yüksək hərarət müəyyən edilir. Bu xəstəlik zamanı dizuriya da müşahidə edilə bilər. Fiziki müayinədə endoservikal mukupurulent (irinli-selikli) ifrazat və ya çanağın müayinəsində uşaqlıq boynun ağrılığı çanağın iltihab xəstəliyinə işarə edir.
• Nefrolitiaz və ya böyrək daşı. Simptomatik nefrolitiazı olan xəstələrin əksəriyyətində cinahda ağrı (böyrək sancısı) və mikroskopik və ya makroskopik hematuriya müəyyən edilir. İnfeksiya olmadıqda isə nefrolitiazı olan xəstələrdə yüksək hərarət olmur.

MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.

SİSTİT.

Kəskin sistitin müalicəsi üçün müvafiq antibiotikin seçilməsində onun effektivliyi, yan təsirlərin baş verməsi riski, mikrobların ona qarşı rezistentlik dərəcəsi, qiyməti, preparatın əlçatanlığı və həmçinin antimikrobial terapiyanın ekoloji yan təsirlərinin olmasına (məs., çoxsaylı antibiotiklərə rezistent olan mikroorqanizmlərin yaranması, kolonizasiyanın baş verməsi) nəzərdən keçirilməlidir. Sadalanmış faktorlar nəzərə alınmaqla, hazırda geniş istifadə edilən antibiotiklərin hansısa üstünlüyə malik deyil.

Ağırlaşmamış kəskin sistitin qadınlarda müalicəsində aşağıdakı antibiotiklər istifadə edilə bilər:

• Nitrofurantoin monohidrat/makrokristallar (100 mq gündə 2 dəfə, 5-7 gün ərzində). Bu preparatın effektivliyi 90-95% bərabərdir və bakteriyalar arasında ona qarşı rezistentlik minimaldır və yan təsirləri də azdır. Erkən piyelonefritə şübhə olduqda isə nitrofurantoinin istifadəsi məsləhət görülmür. Kreatinin klirensi isə <60 mL/dəqiqədən aşağı olması isə nitrofurantoinin istifadəsinə əksgöstərişdir.
• Trimetoprim-Sulfametoksazol (TMP-SMX, baktrim, biseptol; 160/800 mq iki qat təsirə malik tabletka gündə 2 dəfə, 3-7 gün ərzində). Araşdırmalarda 7 günlük terapiyanın effekti daha yaxşı olmuşdur. TMP-SMX-ə qarşı bakteriyaların rezistentliyi halları 20%-dan çox olan bölgələrdə TMP-SMX ilə empirik terapiyanın aparılması tövsiyə edilmir.
• Fosfomitsin trometamol (3 qm, cəmi bir dəfə). Erkən piyelonefritə şübhə olan hallarda fosfomitsinin istifadəsi yolverilməzdir.
• Pivmecillinam (400 mq per oral gündə 2 dəfə, 3-7 gün ərzində). Pivmecillinam qram-neqativ bakteriyalara qarşı genişlənmiş spektrli penisillindir və yalnız sidik yolları infeksiyalarının müalicəsində istifadə edilir. Bu preparat əsasən Nordik ölkələrdə (İsveç, Danimarka və s.) geniş istifadə edilir. Erkən piyelonefritə şübhə olan hallarda fosfomitsinin istifadəsi yolverilməzdir.