Giriş - Hiatusun yəni ezofaqusun diafraqma dəliyinin yırtığı radioloqlar və qastroenteroloqlar tərəfindən tez-tez müxtəlif diaqnostik və terapevtik müayinələr zamanı müşaidə edilir. Lakin, hiatus yırtığının əhali arasında yayılmasının dərəcəsini müəyyən etmək çətindir. Bu da mütəxəssislər arasında onun kliniki əhəmiyyəti və qastro-ezofaqal birləşmənin normal funksiyası ilə bağlı fikirlərin müxtəlifliyindən irəli gəlir.

 

 

Qastroezofaqal birləşmənin anatomiyası və fiziologiyası.

Anatomik fizioloji xüsusiyyətləri: Diafraqmanın qida borusu dəliyi diafraqmanın medial ayaqcıqlarından formalaşır. Bu ayaqcıqlar daxili əzələ dəstəsi ilə kəsişərək diyafraqmal dəliyi əmələ gətirir və sonra vətər mərkəzinə daxil olur. Diafraqmanın qida borusu dəliyi normada 2-3 sm olur.

Ezofaqusun distal sonu diafraqmaya endotorakal və endoabdominal fassiyaların birləşməsi nəticəsində yaranan freno-ezofaqal membranla birləşir. Bu elastik membran diafraqmanın hiatusunda yerləşən yastı hüceyrəli hissənin kolumnar hüceyrəli hissə ilə birləşməsinə çox yaxın olaraq qida borusunun bütün dairəsi üzrə onun əzələsi ilə birləşir. Bu konfiqurasiya qidanın udulması səbəbindən uzun və dairəvi əzələlərin yığılması sayəsində yaranan peristaltika nəticəsində pozulmuş olur. Ezofaqusun uzun əzələsinin yığılması nəticəsində, ezofaqus qısalmış olur və frenoezofaqal membran dartılır. Bu membranın elastikliyi isə ezofaqusun yastı hüceyrə-kolumnar birləşmə hissəsinin geriyə normal pozisiyaya qayıtmasını təmin edir. Göründüyü kimi udma prosesi zamanı bir növ “fizioloji yırtıq” əmələ gəlir, çünki hər udulma aktı zamanı mədənin kardiyası diafraqma hiatusundan yuxarıya doğru keçməyə meyillik edir. Bu paradoks isə yırtıqla bağlı təriflərdə və kliniki əhəmiyyətində çaşqınlığa səbəb olub.

Udma prosesi səbəbindən təkrarlanan stres, habelə abdominal gərilmə və qusma epizodları nəticəsində freno-ezofaqal membran əhəmiyyətli dərəcədə davamlı olaraq dartınma və cırılmaya məruz qalır və beləliklə yaşla əlaqədar tədricən deqenerasiyaya uğrayır. Frenoezofaqal membranı stres təsirinə məruz qoyan digər potensial mənbə isə qastro-ezofaqal reflyuks və mədə turşusu tərəfindən selikli gişanın zədələnməsidir ki, bu da öz növbəsində ezofaqusun uzun əzələsinin tonik yığılmasına səbəb olur.  

Anteqrad yəni mədəyə doğru udulmuş qidanın itələnməsi ilə yanaşı qastro-ezofaqal birləşmə həm də qastro-ezofaqal reflyuksun azaldılmasında xüsusi rol oynayır. Bu isə mürəkkəb quruluşa malik olan klapan mexanizmi sayəsində təmin edilir. Bu klapan mexanizminin yaranmasında qismən ezofaqus, qismən mədə və həm də diafraqmanın ayaqcıqları iştirak edir. Bu klapan mexanizminin ezofaqal hissəsi daha çox öyrənilmişdir və 2 sm uzunluqda tonik sıxılmış hamar əzələ olan aşağı ezofaqal sfinkterdən ibarətdir. 

• Aşağı ezofaqal sfinkterin proksimal hüdudu yuxarıya yastı hüceyrə - kolumnar birləşməyə doğru qısa məsafəyə uzanır.
• Aşağı ezofaqal sfinkterin distal hüdudunu təyin etmək daha mürəkkəbdir. Lakin anatomik eksperimentlər nəticəsində belə qənaətə gəlinib ki, aşağı ezofaqal sfinkterin distal hissəsi mədə əzələlərinin elementlərindən və mədənin kardiyasının liflərindən əmələ gəlir.
• Yastı hüceyrənin kolumnar epiteliyə keçid hissəsində aşağı ezofaqal sfinkter isə hər tərəfdən diafraqmanın ayqcıqları, əsasən də sağ ayaqcığı ilə, əhatə olunur.

 

Patogenez.

Qarın boşluğu orqanlarının bir sıra xroniki xəstəlikləri-xroniki xolesistit, mədə-12 barmaq bağırsaq xoraları, xroniki kolit, xroniki qastirit, xroniki pankreatit və s. xəstəliklər isə traksion mexanizm əsasında patologiyaya səbəb olur. QB-nın uzununa əzələləri yığılır (ezafaqospazm baş verir ), nəticədə bu QB –nun qısalmasına və mədənin bir hissəsinin dartılaraq döş boşluğuna gətirilməsinə səbəb olur . Bu hal tez-tez davam etdikcə diafraqma –qida borusu dəliyi genişlənir və yırtığın əmələ gəlməsinə səbəb olur

 

Diafraqmal və ya hiatus yırtıqlarının növləri

Ümumiyyətlə, hiatus yırtığı dedikdə qarın (abdominal) boşluğu elementlərinin diafraqmanın qida borusu dəliyindən yuxarıya doğru yırtılması başa düşülür. Hazırda ən geniş yayılmış təsnifata görə diafraqmanın qida borusu dəliyinin 4 növ yırtığı ayırd edilir.

Növ 1. Sürüşən və ya aksial yırtıq.

Sürüşən yırtıq bütün diafraqmanın hiatal yırtıqlarının 95% təşkil edir. Bu növ yırtıq hiatus əzələ tunelinin genişlənməsi və frenoezofaqal membranın dairəvi boşalması ilə xarakterizə olunur. Bu səbəbdən mədənin kardiyası qismən yuxarıya doğru yırtılır. Frenoezofaqal membran intakt qalır və yırtıq arxa (posterior) mediastinumda olur.

Mübahisəli hallarda, növ İ hiatus yırtığı sadəcə normal frenik ampulanın böyüməsi kimi qəbul edilir və onun müəyyən edilməsi ölçülmə texnikasından asılı olur. Lakin, mədənin 3 sm-dən çox hissəsinin yuxarıya doğru yırtılması nəticəsində əmələ gələn sürüşən yırtıq daha da böyüdükdə, bu növ yırtığın müəyyən edilməsi çətin olmur. Bu cür hallarda mədə büküşlərinin (ruqae) diafraqmaya doğru keçməsi müşahidə edilir. 

2 sm-dən böyük olan hiatus yırtıqları adətən barium ilə radioqrafiya, endoskopiya və ya ezofaqal manometriya ilə diaqnostika oluna bilər. Daha kiçik yırtıqların endoskopiya və radioqrafik görüntülənmə ilə müəyyən edilməsi çətindir. Ezofaqoqastrik birləşmənin çox mobil, hərəkətli olduğundan, kiçik yırtıqların (aşağı ezofaqal sfinkterlə ayaqcıqlı diafraqmanın aralanması) etibarlı diaqnostikası yalnız yüksək rezolyusiyalı manometriya ilə mümkündür. Bu texnika real vaxt çərçivəsndə ezofaqoqastrik birləşmə komponentlərinin lokalizasiyasını udma və ya genişlənmə ilə bağlı artefaktlarsız müəyyən etməyə imkan verir. 

Əksər hallarda kiçik sürüşən yırtıqlar asimptomatik olur. Hətta daha böyük növ İ sürüşən yırtıqların kliniki əhəmiyyəti daha çox onların səbəbindən qastro-ezofaqal reflyuk xəstəliyinin əmələ gəlməsi ilə bağlıdır. Simptomatik qastroezofaqal reflyuk xəstəliyinin ehtimalı hiatus yırtığının ölçüsünün böyüməsi ilə artır. Sürüşən növ İ hiatus yırtığı nəticəsində hər hansı digər ağırlaşmaların yaranması çox nadirdir. Yaranan ağırlaşmalar da adətən qastro-ezofaqal reflyuksla bir başa bağlı olur. 

 

 

Növ İİ, İİİ və İV: Paraezofaqal yırtıqlar.

Daha az müşahidə edilən növ İİ, İİİ və İV hiatus yırtıqları “paraezofaqal yırtıq” növləridir. Onlar cəmisi 5% hallarda müşahidə edilir. Etiologiyası tam bəlli olmasa da, düşünülür ki, paraezofaqal yırtıqlar anti-reflyuk xəstəliyi, ezofaqomiotomiya və ya qismən qastrektomiya əməliyyatları zamanı hiatusun cərrahi disseksiyasının ağırlaşmalarıdır.

Növ İİ yırtığı freno-ezofaqal membranın lokalizə olunmuş defekti səbəbindən yaranır. Bu növ yırtıqda qastro-ezofaqal birləşmə preaortal fassiya və median arkuat bağa fiksə olunmuş qalır. Buna görə, bu növ yırtıqda mədənin fundusu yırtığın əmələ gəlməsi nöqtəsini təşkil edir.

Səbəb və ya nəticə kimi, paraezofaqal yırtıqlar əsasən normada mədənin yerdəyişməsinə imkan verməyən strukturların - qastrokolik və qastrosplenik bağların - qeyri-normal boşalmasından əmələ gəlir. Yırtıq böyüdükcə mədənin böyük əyriliyi döş boşluğuna keçir. Mədənin qastroezofaqal birləşmədə fiksə olunması səbəbindən, yırtılan mədə öz uzun oxu ətrafında rotasiya edir və nəticədə orqanoaksial volvulus və ya burulma baş verir. Bəzi hallarda mədənin rotasiyası köndələn ox üzrə baş verir və mezenteroaksial volvulusa səbəb olur. Paraezofaqal yırtıqlar daha yaxşı bariumla aparılan radioqrafik görüntüləmədə müşahidə edilir. Lakin, onların mövcudluğu endoskopik müayinədə də müşahidə edilir. Mədə ilə yanaşı digər orqanların cəlb olunması ilə müşahidə edilən paraezofaqal yırtıqların dəqiq görüntülənməsi və diaqnostikası KT və ya MRT ilə aparılır.

Növ İİ hiatal paraezofaqal yırtığın təbii inkişafı - onun tədricən böyüməsidir. Nəticədə mədə bütövlükdə döş boşluğuna yırtılır və bir çox hallarda pilorusla mədənin kardiyası sanki yerlərini dəyişir. Görüntüləmədə bu fenomen “tərsinə çevrilmiş” mədə kimi müşahidə edilir.

Növ İİİ və İV hiatus yırtıqları növ İİ yırtığın variantlarıdır.

• Növ İİİ hiatus yırtığı həm növ İ, həm də növ İİ yırtıqlarının elementlərini özündə birləşdirir. Hiatusdan keçən yırtığın tədricən böyüməsi nəticəsində frenoezofaqal membran dartılır və qastroezofaqal birləşməni diafraqmadan yuxarıya qaldırır. Bunun nəticəsində növ İİ yırtığa sürüşən element əlavə olunur.
• Növ İV hiatus yırtığı isə frenoezofaqal membranda əmələ gələn iri defektlə əlaqəlidir. Bu defekt səbəbindən digər orqanlar, o cümlədən, yoğun bağırsaq, dalaq, mədəaltı vəz və nazik bağırsaq, yırtıq kisəsinə keçir.

 

 

 

Simptomlar

Diafraqmanın hiatus yırtığı adətən endoskopiya və ya yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin öyrənilməsi məqsədilə aparılan görüntüləmə zaman aşkar edilir. Növ İİ diafraqmatik yırtığı olan xəstələrin əksəriyyəti ya asimptomatik, ya da təqdim etdikləri simptomlar adətən qeyri-müəyyən və qeyri-spesifik olur.  Əksər hallarda xəstələr epiqastrik və ya döş sümüyü arxası ağrı, qida qəbulundan sonra qarının dolu olması hissi, ürək bulanma və qusmaya cəhdlərin olmasından şikayətlənir. Döş qəfəsinin ayaq üstə çəkilən rentgen filmi diaqnozun qoyulmasına yardım edə bilər. Rentgen filmdə adətən paraezofaqeal yırtıq daxilində retrokardial hava-maye səviyyəsi və ya döş boşluğu daxilinə keçmiş mədə görünür. Bariumla aparılan radioloji müayinələr demək olar ki, həmişə diaqnozun qoyulmasına yardım edir.

Növ İİ diafraqmal yırtıqların əksər ağırlaşmaları yırtıq səbəbindən yaranan mexaniki problemlərlə əlaqədardır.

• Mədənin fırlanması (volvulus) disfaqiya yarada bilər; lakin qida qəbulundan sonra yaranan ağrı isə mədənin tam burulmasından xəbər verir.
• Qanaxma az hallarda baş versə də, əsasən mədə xorası, qastrit və ya eroziyalar (Kameron yaraları) səbəbindən inkarserasiya və ya boğulmuş yırtığın kisəsi daxilinə baş verir.
• Respirator ağırlaşmalar əsasən iri yırtıq və ya hiatusdan keçən digər yırtılmış orqanlar tərəfindən ağ ciyərin mexaniki kompressiyası nəticəsində baş verir.

 

Növ İ diafraqmal yırtığın qastro-ezofaqal reflyuksla əlaqəsi.

Endoskopik və radioloji müayinələr göstərir ki, qastro-ezofaqal reflyuku olan xəstələrin təxminən 50-94%-də 1-ci növ diafraqmal hiatus yırtığı olur. Ümumiyyətlə, növ 1 diafraqmal yırtığın daha çox qastro-ezofaqal birləşmənin tədricən pozulması prosesinin bir hissəsi kimi qəbul edilməsi daha məqsədə uyğundur. Növ 1 diafraqmal yırtığın reflyuk xəstəliyinə təsiri iki mexanizmlə əlaqəlidir:

• reflyuksun qarşısını alan qastro-ezofaqal birləşmənin tamlığını pozur və
• ezofaqusa düşmüş mədə turşusunun təmizlənməsi prosesinə maneə olur.

 

Diafraqmal yırtıq və diafraqmal sfinkter.

Son dövrlərdə aparılan araşdırmalar göstərmişdir ki, əslində qastroezofaqal birləşmənin tamlığını təmin edən “iki sfinkter” mövcuddur. Bunlardan bir aşağı ezofaqal sfinkterin özü, digəri isə onu əhatə etən diafraqmanın ayaqcıqlarıdır. Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, intraadbominal təzyiqin artması hallarında, məs., öskürək, gücənmə və ya nəfəsalma zamanı, diafraqma aşağı ezofaqal sfinkterin fəaliyyətini gücləndirir. Tədqiqatlar göstərmişdir ki, intraabdominal təzyiqin artması (abdominal gərginlik) səbəbindən xəstədə reflyuksun yaranması diafraqmal yırtığın ölçülərindən asılıdır.

Buna görə, qərar çıxarmaq olar ki, nə hiatal yırtıq, nə də hipotenziv aşağı ezofaqal sfinkter təklikdə qastro-ezofaqal birləşmənin tamlığının pozulmasına səbəb olur. Lakin bu iki faktor arasında bir başa əlaqə vardır. Düşünmək olar ki, beldə əyilmə ilə nəticələnən əksər hərəkətlər, idman hərəkətəri və qarını sıxan geyimlər reflyuku daha da artırır.

 

Hiatal yırtıq səbəbindən ezofaqusun boşalmasının pozulması.

Ezofaqitin yaranmasının əsas səbəbi reflyuks nəticəsində ezofaqusun selikli gişasının mədə turşusunə məruz qalmasıdır. Ezofaqitin əmələ gəlməsi və onun ağırlığı daha çox reflyuks hallarının tezliyi və həmçinin reflyuksdan sonra qida borusuna düşmüş mədə turşusunun təmizlənməsinə tələb olunan vaxtdan bir başa asılıdır. Tədqiqatlardan bəllidir ki, diafraqmal yırtığı olan xəstələrdə qida borusunun mədə turşusundan təmizlənməsi ləngimiş olur və bu xüsusilə də uzanıq vəziyyətdə olanda daha da qabarıq özünü göstərir. Digər tərəfdən, udma prosesi zamanı yırtıq kisəsindən mədə turşusunun ”re-reflyuks və ya təkrar reflyuksu” baş verdiyindən distal ezofaqusdan turş mayenin təmizlənməsi də həmçinin pozulur.

Reflyuks adətən nəfəsin alınması zamanı baş verir ki, bu da diafraqmal ayaqcıqların oynadığı bir tərəfli klapan rolunun itirilməsi ilə bağlıdır. Bu klapanın fəaliyyəti nəticəsindədir ki, nəfəsin alınması zamanı yaranan pozitiv abdominal-torakal təzyiq fərqinə baxmayaraq mədənin tərkibi ezofaqusa qayıtmır. Lakin, növ 1 diafraqmal yırtıqlarda mədənin diafraqmadan yuxarıda yerləşməsi bu bir tərəfli klapanın fəaliyyəti kobud şəkildə pozulmuş olur.

 

Müalicə.

Təcrid olunmuş və asimptomatik növ 1 diafraqmal (hiatal) yırtıqların cərrahi yolla bərpasına nadir hallarda göstərişlər olur. Əgər qastro-ezofaqal reflyuk xəstəliyinin simptomları böyük hiatal yırtıqla əlaqəlidirsə, həmin xəstələrin müalicəsi konservativ və ya cərrahi yolla aparıla bilər.

Bundan fərqli olaraq isə, böyüyən növ İİ, İİİ və İv yırtıqlar ciddi ağırlaşmalar baxımından xəstəni yüksək riskə məruz qoyur Bu növ yırtıqlar heç zaman geriyə qayıtmır və tədricən daha da böyüyür. Əgər paraezofaqal yırtıqlar müalicə olunmazsa, tədricən mədənin böyük hissəsi döş boşluğuna keçmiş olur. Bu cür hallarda isə proqnoz daha pis və ağırlaşmalar ehtimalı daha yüksək olur.

Paraezofaqal yırtığı olan xəstələrin optimal müalicəsi metodları mübahisə obyektidir. Bir çoxları simptomlar olmadıqda belə cərrahi müalicənin aparılmasını tövsiyə edir. Lakin, digər mütəxəssislər asimptomatik xəstələrdə paraezofaqal yırtıqların profilaktika məqsədilə cərrahi müalicəsinin aparılmasına qarşıdır. Buna səbəb isə profilaktik paraezofaqal yırtıqların cərrahi müalicəsi 1.4% mortalite və ya ölüm halları ilə əlaqədar olmasıdır. Eyni zamanda paraezofaqal yırtığı olan xəstələrdə kəskin simptomların yaranması ehtimalı isə cəmi 1.1%-dır. Ümumiyyətlə, yaşlaşdıqca paraezofaqal yırtıq səbəbindən kəskin simptomların baş verməsi riski azalır. Laparoskopik paraezofaqal yırtıq əməliyyatları açıq əməliyyatlarla müqayisədə oxşar nəticələr verir.

Növ İİ hiatal diafraqmal yırtıqlarının cərrahi müalicəsində 5 əsas komponent vardır ki, onların heç də hamısı cərrahi əməliyyat zamanı tələb olunmaya da bilər:

• Yırtılmış mədənin qarın boşluğuna qaytarılması,
• Herniotomiya və ya yırtıq kisəsinin çıxarılması,
• Hernioplastika və ya yırtıq defektinin bağlanması,
• Anti-reflyuks və ya reflyuka qarşı prosedur,
• Qastropeksiya və ya təkrar yırtılmasının profilaktikası məqəsdilə mədənin subdiafraqmal bərkidilməsi.

Düzdür, qastrik reflyuks olmayan hallarda reflyuksa qarşı prosedurun yerinə yetirilməsinin gərəkliliyi müzakirə obyektidir. Daha çox anti-reflyuk məqsədilə Nissen fundoplikasiyası aparılır. Qastropeksiya isə mədənin qarın boşluğuna geri qaytarıldıqdan sonra xeyli mobil, hərəkətli olması müəyyən olunduqda aparılır.

Növ İİ diafraqmal yırtığın uğurlu bərpasından sonra proqnoz xeyli yaxşıdır. Növ İİ yırtıqların bərpasından sonra təkrar yırtığın əmələ gəlməsi riski, növ İ yırtıqları ilə müqayisədə çoxdur. Buna səbəb isə çox guman ki, növ İİ yırtıqlarında əzəldən və əməliyyatdan sonra toxumaların tamlığının daha çox pozulmasıdır.

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Ümumiyyətlə, hiatus yırtığı dedikdə qarın (abdominal) boşluğu elementlərinin diafraqmanın qida borusu dəliyindən yuxarıya doğru yırtılması başa düşülür. Hazırda ən geniş yayılmış təsnifata görə diafraqmanın qida borusu dəliyinin 4 növ yırtığı ayırd edilir.
• Sürüşən yırtıq bütün diafraqmanın hiatal yırtıqlarının 95% təşkil edir. Bu növ yırtıq hiatus əzələ tunelinin genişlənməsi və frenoezofaqal membranın dairəvi boşalması ilə xarakterizə olunur. Bu səbəbdən mədənin kardiyası qismən yuxarıya doğru yırtılır. Frenoezofaqal membran intakt qalır və yırtıq arxa (posterior) mediastinumda olur.
• Daha az müşahidə edilən növ İİ, İİİ və İV hiatus yırtıqları “paraezofaqal yırtıq” növləridir. Onlar cəmisi 5% hallarda müşahidə edilir.
• Diafraqmanın hiatus yırtığı adətən endoskopiya və ya yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin öyrənilməsi məqsədilə aparılan görüntüləmə zaman aşkar edilir. Növ İİ diafraqmatik yırtığı olan xəstələrin əksəriyyəti ya asimptomatik, ya da təqdim etdikləri simptomlar adətən qeyri-müəyyən və qeyri-spesifik olur.
• Təcrid olunmuş və asimptomatik növ 1 diafraqmal (hiatal) yırtıqların cərrahi yolla bərpasına nadir hallarda göstərişlər olur. Əgər qastro-ezofaqal reflyuk xəstəliyinin simptomları böyük hiatal yırtıqla əlaqəlidirsə, həmin xəstələrin müalicəsi konservativ və ya cərrahi yolla aparıla bilər.
• Bundan fərqli olaraq isə, böyüyən növ İİ, İİİ və İv yırtıqlar ciddi ağırlaşmalar baxımından xəstəni yüksək riskə məruz qoyur Bu növ yırtıqlar heç zaman geriyə qayıtmır və tədricən daha da böyüyür. Əgər paraezofaqal yırtıqlar müalicə olunmazsa, tədricən mədənin böyük hissəsi döş boşluğuna keçmiş olur. Bu cür hallarda isə proqnoz daha pis və ağırlaşmalar ehtimalı daha yüksək olur. Buna səbəb isə profilaktik paraezofaqal yırtıqların cərrahi müalicəsi 1.4% mortalite və ya ölüm halları ilə əlaqədar olmasıdır. Eyni zamanda paraezofaqal yırtığı olan xəstələrdə kəskin simptomların yaranması ehtimalı isə cəmi 1.1%-dır.