A restrictive transfusion strategy did not reduce mortality among ICU patients with septic shock and cancer, a recent trial found.

The single-center trial randomized adult cancer patients with septic shock to either a liberal red blood cell transfusion strategy (hemoglobin threshold of <9 g/dL) or a restrictive strategy (hemoglobin threshold of <7 g/dL) during their ICU stays. The primary outcome was 28-day mortality. Results were published by Critical Care Medicine on Feb. 24.

There were 149 patients in the liberal group, and they received an average of one unit of blood (range, 0 to 3 units), while the 151 patients in the restrictive group received an average of zero units (range, 0 to 2 units) (P<0.001). After 28 days, there was a trend toward lower mortality in the liberal group compared to the restrictive group (45% vs. 56%; hazard ratio, 0.74; 95% CI, 0.53 to 1.04; P=0.08). At 90 days, the mortality difference was even greater (59% vs. 70%; hazard ratio, 0.72; 95% CI, 0.53 to 0.97; P=0.03). The groups had similar lengths of stay in the hospital and the ICU.

The study authors concluded that the survival trend favored the liberal transfusion strategy. “These results went in the opposite direction of our a priori hypothesis, of existing guidelines and of other trials in the field and should be considered of limited external generalizability and only hypothesis generating,” they wrote. The study focused on cancer patients because they make up 15% of ICU admissions due to septic shock, they are at high risk of anemia, and they have not been well represented in previous randomized trials on this question. The researchers had hypothesized that lowering the risk of transfusion-related complications would result in lower mortality.

Although the results should be interpreted with caution, they do “create concern regarding the safety of a restrictive strategy of [red blood cell] transfusion in cancer patients with septic shock,” the authors said. They noted that while current guidelines support restrictive strategies generally, liberal strategies might be found to provide better outcomes for certain subsets of patients, such as oncology and perioperative patients.

 Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: noyabr 2016. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr, 2015.

GİRİŞ.

Transyuqulyar intrahepatik portokaval (portosistem) şunt (TİPS) bir sıra randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlarda aşağıdakı halların menecmentində effektiv olmuşdur: 

• varikoz qanaxmaların ikincili profilaktikasında,
• qaraciyər sirrozu olan xəstələrdə rezistent assitin kontrol edilməsində. 

Bununla yanaşı, bəzi retrospektiv araşdırmalarda TİPS-in aşağıdakı hallarda da faydası müəyyən edilib: 

• endoskopik terapiyaya rezistent olan kəskin varikoz qanaxma,
• portal hipertenziya ilə bağlı qastropatiya,
• qanayan mədə varikozları,
• rezistent qaraciyər mənşəli hidrotoraks,
• hepatorenal sindrom,
• Bad-Kiari sindromu (eng.Bud-Chiari) 
• qaraciyərin venooklüziv xəstəliyi (XBT kodu K76.5) 
• hepatopulmonar sindrom. 

Bu məqalədə varikoz venalardan qanaxması olan sirrozlu xəstələrdə TİPS proseduruna göstərişlər müzakirə edilir. 

SİRROZ PORTAL HİPERTENZİYAYA, QANAXMAYA GƏTİRİB ÇIXARA BİLƏR.

Qaraciyərin sirrozu qaraciyərin arxitekturasını (quruluşuna) dəyişdirir. Regenerativ düyünlərin və həmin düyünlər arasında birləşdirici toxuma toplantılarının əmələ gəlməsi portal qan axınına rezistentliyi artırır və nəticədə portal hipertenziya inkişaf edir. 

Ezofaqal varikoz qanaxma portal hipertenziyanın bir ağırlaşmasıdır və qaraciyər sirrozu olan xəstələrin ölümündə aparıcı səbəblərdən biridir. Vazoaktiv preparatlar, profilaktik antibiotiklər və varikozların endoskopik yolla liqaturaya alınması kimi metodlar kəskin varikoz qanaxması olan xəstələrin müalicəsində standart terapiya hesab edilir. Lakin, xəstələrin 10-15%-də bütün sadalanmış terapiya növləri uğursuz olur. TİPS proseduru portal və qaraciyər venaları arasında birləşmə yaradır və portal dekompressiyaya və homeostazın təmin edilməsinə yardımçı olur. 

TİPS-dən ƏVVƏL MÜAYİNƏ. 

TİPS prosedurunun aparılması planlaşdırılan xəstələrdə prosedurdan əvvəl mütləq müayinə edilməlidir. Müayinə aşağıdakılardan ibarət olmalıdır: 

• Qan analizləri, o cümlədən, qan qrupu və rezus faktor (qeyri-düz Kumbs testi), qanın ümumi analizi, metabolik panel, qaraciyərin funksional testləri, protrombin vaxtı və parsial tromboplastin vaxtı.
• Qaraciyərin Doppler ultrasəs müayinəsi vasitəsilə portal və qaraciyər venalarının açıq olduğuna əmin olmaq üçün aparılmalıdır. 
• Exokardioqrafiya ilə ağciyər arteriyasında təzyiq və ürəyin sağ kameralarının funksiyası qiymətləndirilməlidir. 
• Qaraciyər venoz təzyiq qradiyenti TİPS-in qoyulması zamanı ölçülməlidir və portal təzyiqin dərəcəsini göstərir. Qaraciyər venası kateterizasiya olunur və qaraciyər venasının qapayıcı təzyiqindən sağ qulaqcıqda təzyiq və ya sərbəst qaraciyər venoz təzyiqdən çıxılır. Qradiyent və ya fərq normada 1-5 mm c.s. olur. Qradiyentin 5 mm c.s.-dan yüksək olması portal hipertenziyaya dəlalət edir. Qradiyent 12 mm c.s.-dan yüksək olduqda qida borusunun varikoz venalarından qanaxma başlaya bilər. TİPS-in qoyulmasında əsas məqsəd qradiyentin 12 mm c.s.-dan aşağı endirmək və ya heç olmasa 50%-dək azaltmaqdır. 

ÜRƏK ÇATIŞMAZLIĞI TİPS-ə ƏKSGÖSTƏRİŞDİR.

TİPS prosedurundan sonra ağciyər hipertenziyası inkişaf edə bilər. Belə ki, şunt ürəyə venoz qan axınının artmasına gətirib çıxarır. Bundan əlavə, şunt qoyulan xəstələrdə sistem venoz müqavimət də azalmış olur. Bu isə qaraciyər sirrozu olan xəstələrdən mövcu olan hiperdinamik qan dövranı vəziyyətinin daha da pisləşməsinə səbəb olur. Ürəyin dəqiqəlik həcmi (CO, ürək hasilatı) baş verən dəyişikliklərə cavab olaraq artmış olur. İnkişaf edən "maye həcmi ilə artıq yüklənmə" ürəyin yüklənməsinə gətirib çıxarır. Ürəyin daxili imkanları bu cür artıq yüklənməyə tab gətirmədikdə ağciyər venoz təzyiq artır, ventilyasiya və perfuziya arasında uyğunsuzluq əmələ gəlir, hipoksiya və ağciyər damarlarının daralması (vazokonstriksiya) və ağciyər ödemi inkişaf edir. 

Bu səbəbdən də, durğunlu ürək çatışmazlığı, ağır dərəcəli trikuspidal klapan çatışmazlığı və ağır dərəcəli ağciyər hipertenziyası (ağciyər arteriyasında orta təzyiq >45 mm .c.s) TİPS-in qoyulmasına mütləq əksgöstəriş sayılır. Buna görə də ağciyər damarlarında təzyiqin təyini, habelə ürəyin sağtərəfli kameralarının ölçüsü və funksional vəziyyətinin qiymətləndirilməsi məqsədilə EXOKQ aparılmalıdır. 

DİGƏR MÜHÜM MƏSƏLƏLƏR. 

Kəskin hepatik ensefalopatiyası olan xəstələrdə TİPS-in qoyulması tövsiyə olunmur. Həmin xəstələrdə TİPS prosedurundan əvvəl hepatik ensefalopatiyanın müalicə olunması ciddi tövsiyə edilir. Bunun üçün laktuloza və rifaksimin istifadə edilə bilər. Laktuloza laksativ və ya bağırsaqları işlədən dərman preparatıdır. Həmin xəstələrdə laktulozanın dozası günə 3-4 nəcisin alınmasına uyğunlaşdırılmalıdır. Rifaksimin bağırsaqlardan çox pis sovrulan bir antibiotikdir və geniş spektrli antibiotik hesab edilir. Rifaksimin həm qram neqativ və qram pozitiv aerob bakteriyalar, həm də anaeroblara qarşı aktivliyə malikdir. Bağırsaqlardan bakteriyaların silinməsi nəticəsində ammoniumun əmələ gəlməsi azalmış olur. 

Böyük həcmli assit olduqda, TİPS prosedurundan əvvəl parasentezin aparılması tövsiyə edilir. Assit mayesinin drenajı qaraciyərin qarın boşluğunda aşağı sallanmasına səbəb olur və bununla da qaraciyər venası vasitəsilə portal venanın kateterizasiyasına yardımçı olur. 

QİDA BORUSUNUN VARİKOZ QANAXMASI HALLARINDA TİPS NƏ ZAMAN NƏZƏRDƏN KEÇİRİLMƏLİDİR. 

Endoskopik terapiyaya rezistent olan kəskin ezofaqal varikoz qanama.

Farmakoloji və endoskopik terapiyaya davamlı (rezistent) olan kəskin ezofaqal varikoz qanaxmanın yeganə alternativ müalicə metodu TİPS-dir. Bu prosedur qanaxmanın 90-100% hallarda dayanmasına səbəb olur. TİPS-in qoyulmasında təcililik faktoru erkən ölümün müstəqil proqnostik faktorudur. 

Ezofaqal varikozlardan təkrar qanaxma.

Varikozlardan qanaxması olan xəstələrdə təkrar qanaxma riski 50%-dən yüksəkdir və təkrar qanaxma yüksək ölüm faizi ilə müşayiət olunur. Qeyri-selektiv beta blokatorlar və müntəzəm mədə-bağırsaq endoskopiyası ilə müşahidə və varikozların liqaturaya alınması təkrar qanaxma hallarının qarşısını ala bilmədikdə TİPS-in aparılması nəzərdən keçirilməlidir. Bir çox tədqiqatlarda TİPS-in farmakoloji və endoskopik müalicə metodlarından xeyli üstün olduğu nümayiş etdirilib. 

1999-cu ildə Papateodoris və həmkarları tərəfindən aparılmış meta-analiz göstərib ki, endoskopik terapiyadan sonra təkrar varikoz qanaxma daha çox baş verir. Lakin araşdırmalar eyni zamanda TİPS nəticəsində qaraciyər ensefalopatiyası hallarının daha çox baş verdiyini müəyyən edib. Endoskopik terapiya ilə TİPS arasında ölüm faizi baxımından ciddi fərqlər müəyyən edilməyibdir. 

Ümumiyyətlə, araşdırmalar göstərir ki, TİPS prosedurundan sonra xəstələrin 15-25%-də qaraciyər ensefalopatiyası inkişaf edir. Hepatik ensefalopatiyanın inkişafına təsir edən faktorlar aşağıdakılardır: yaşın çox olması, böyrək funksiyasının pisləşməsi və əvvəllər hepatik ensefalopatiya hallarının olması. Hepatik ensefalopatiyanın müalicəsi məqsədilə laktulosa və ya rifaksimin və ya hər ikisi birgə istifadə edilə bilər. Hepatik ensefalopatiyası olan və ya inkişafı riski yüksək olan xəstələrdə narkotik preparatlar, antihistamin preparatlar, və benzodiazepinlər istifadə edilməməlidir. Nadir hallarda (5%) qaraciyər ensefalopatiyası farmakoloji terapiyaya davamlı (rezistent) olur. Bu hallarda qaraciyər transplantasiyası nəzərdən keçirilməlidir. 

Rezistent və ya təkrarlanan varikoz qanaxması olan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilən digər prosedur distal splenorenal (dalaq və böyrək venası arasında) şuntun cərrahi yolla qoyulmasıdır. Böyük randomizasiya olunmuş tədqiqatların birində qaraciyər sirrozu ilə təkrarlanan varikoz qanaxması olan 140 xəstənin bir qismi distal splenorenal şunt, digər bir qismi isə TİPS almışdır. 48 ay ərzində aparılan müşahidə nəticəsində təkrar qanaxma hallarının tezliyində iki qrup arasında fərq müəyyən edilməmişdir. İki qrup arasında həmçinin hepatik ensefalopatiya hallarının başverməsi baxımından da fərq müəyyən edilməmişdir. Xəstələrin sağqalması da təxminən eyni olmuşdur. 

İLK VARİKOZ QANAXMADAN SONRA TİPS-in ERKƏN TƏTBİQİ.

Sirrozu olan (Child-Pugh sinfi B və ya C) və kəskin varikoz qanaxması olan 63 xəstənin iştirakı ilə 2010-cu ildə keçirilmiş randomizasiya olunmuş tədqiqatda standart tibbi terapiya və endoskopik terapiya almış xəstələr iki qrupa bölünmüşdür. Qruplardan birində hospitalizasiyasından sonra 72 saat ərzində xəstələrdə TİPS proseduru aparılmış, digər qrupda olan xəstələrdə isə uzun müddətli qeyri-selektiv beta blokator təyin edilmiş və endoskopik yolla varikozların liqaturaya alınması təmin edilmişdir. Təkrar qanaxmanın baş verməməsi baxımından TİPS daha üstün olmuşdur. 1 il ərzində sağqalma baxımından da TİPS daha üstün olub. Həmin tədqiqatın müəlliflərinin yükun rəyi belə oub ki, Child-Pugh təsnifatına görə 7-13 xal ilə qiymətləndirilmiş sirrozlu xəstələrin kəskin varikoz qanaxması ilə hospitalizasiyası zamanı TİPS prosedurunun erkən tətbiqi xəstələr arasında müalicənin uğursuzluğunu və ölüm faizini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmış olur. 

BİBLİOQRAFİYA.

1. Brenner D, Rippe RA. Pathogenesis of hepatic fibrosis. In: Yamada T, Alpers DH, Laine L, Kaplowitz N, Owyang C, Powell DW, editors. Textbook of Gastroenterology. 4th edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. 
2. Bhogal HK, Sanyal AJ. Using transjugular intrahepatic portosystemic shunts for complications of cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:936–946.
3. Henderson JM, Boyer TD, Kutner MH, et al; DIVERT Study Group. Distal splenorenal shunt versus transjugular intrahepatic portal systemic shunt for variceal bleeding: a randomized trial. Gastroenterology 2006; 130:1643–1651.
4. García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al; Early TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) Cooperative Study Group. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med 2010; 362:2370–2379.

 Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: yanvar 2017. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr 2016.

GİRİŞ. 

Daimi plevral drenaj (kateter) simptomatik olan və torakosentezdən sonra təkrar yığılan maliqnant plevral effuziya (maye toplantısı) hallarında nəzərdən keçirilməlidir. Xüsusilə də, ömür uzunluğu qısa və ya orta müddətli olan, sıxılmış ağciyər toxuması olan və ya əvvəl aparılmış plevrodez proseduru uğursuz olan xəstələrdə daimi plevral drenajın qoyulması məqsədəmüvafiq hesab edilə bilər. 

MALİQNANT PLEVRAL EFFUZİYA. 

Maliqnant plevral effuziya halları son illərdə əksər ölkələrdə artmaqdadır. Ağciyər, yumurtalıq, yoğun bağırsaq, limfoma və digər xərçəng xəstəlikləri hallarının artması maliqnant plevral effuziya hallarının artışı ilə müşayiət olunur. ABŞ-da hər il məsələn təxminən 150.000 adamda maliqnant plevral effuziya diaqnozu qoyulur. Adları yuxarıda sadalanmış və həmçinin bir sıra digər irəliləmiş xərçəng xəstəlikləri hallarının 15%-də maliqnant plevral maye toplantısı qeydə alınır. 

Maliqnant plevral maye toplantısı olan xəstələrin bir çoxunda inkişaf edən dispnoye və ya təngənəfəslik həyat keyfiyyətinin pisləşməsinə səbəb olur. Proqnoz heç də yaxşı deyil və əksər xəstələrdə ömür uzunluğu 3-12 ay arası dəyişir. Funksional statusu aşağı olan və plevral mayedə qlyukozanın konsentrasiyası aşağı olan xəstələrdə proqnoz daha pisdir və ömür uzunluğu daha qısadır. 

Ümumiyyətlə, maliqnant plevral effuziya hallarında menecment simptomların aradan qaldırılmasına (simptomatik terapiya) yönəldilir. Simptomlar torasentez vasitəsilə kontrol oluna bilər. Lakin torasentezdən sonra maye təkrar toplanırsa, mayenin drenajı məqsədilə xəstə təkrar təcili tibbi yardım müəssisəsinə və ya xəstəxanaya müraciət etməli olur. Funksional statusu aşağı olan (çox zəif) xəstələrin tez-tez tibb müəssisəsinə təcili yardım üçün müraciət etməsi xəstənin funksional statusunun ağırlaşmasına səbəb ola bilər. Təkrar aparılan torasentez prosedurunun da yan fəsadları vardır.

Bu səbəbdən də, xərçəng diaqnozu olan və proqnozu pis olan xəstələrdə maliqnant plevral effuziyanın müalicəsində erkən palliativ yanaşmanın tətbiqi simptomların daha yaxşı kontroluna və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşmasına xidmət edir. Residivləşən maliqnant plevral effuziya hallarında simptomların kontrolu üçün çoxsaylı müalicə metodları vardır (Cədvəl 1). 

Cədvəl 1. Maliqnant plevral effuziyanın menecmenti. Prosedurlar və göstərişlər:

• Təkrar  torakosentez: ilk dəfə plevral effuziya ilə daxil olan xəstələrdə. 
• Plevral boşluğa drenaj borusunun qoyulması və talk ilə plevrodez: iri həcmli plevral effuziya, empiyema
• Tibbi və ya cərrahi torakoskopiya və talkın plevral boşluğa səpilməsi: hospitalizasiya olunmuş xəstələr
• Plevrektomiya və dekortikasiya: mezotelioma
• Daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi: ambulator qaydada müalicə alan xəstələrdə respirator simptomlarla müşayiət olunan residivləşən maliqnant plevral effuziya

PLEVRODEZ - MÜALİCƏ ÜÇÜN ƏSAS METOD KİMİ.

Maliqnant plevral effuziyanın müalicəsində uzun müddətdir ki, plevrodez ən çox istifadə edilən metoddur. Bu prosedur zamanı visseral və parietal plevra arasında bitişmə (adgeziya) yaramaq üçün mexaniki və ya kimyəvi metodla pevranın səthində iltihab yaradılır. Sklerozlaşdırıcı preparatın plevral boşluğa yeridilməsi iltihabın əmələ gəlməsinə səbəb olur. Sklerozlaşdırıcı preparat plevral drenaj borusu və ya VATS (video assisted thoracoscopic surgery və ya video nəzarəti altında torakoskopik cərrahiyyə) proseduru və ya tibbi plevroskopiya zamanı istifadə edilən torakoskop vaistəsilə plevral boşluğa yeridilir. Talkın istifadəsi plevrodezin effektivliyi və uğurlu olmasını artırır. Talk ilə yanaşı bleomitsin və doksisiklin də istifadə edilə bilər. Lakin talk ilə yanaşı onları effektivliyi aşağıdır. 

Plevrodezin mənfi xüsusiyyətləri onunla bağlıdır ki, xəstələrin 10-40%-də plevral effuziyanın residivi baş verir. Həmçinin bu prosedurdan sonra xəstələr 2-4 gün xəstəxanada qalmalı olur. Həmçinin, talkın istifadəsi bəzən həyata təhlükəli olan kəskin ağciyər zədələnməsi - ağciyərlərin respirator distress sindromuna səbəb ola bilər. Bu təhlükəli ağırlaşmanın başvermə riski plevrodez zamanı istifadə edilən talkın hissəciklərinin ölçüsü ilə bağlıdır. Belə ki, daha kiçik ölçüdə olan talk hissəcikləri ağciyərlərin respirator distress sindromu riskini artırır. 

DAİMİ PLEVRAL KATETERİN (DRENAJIN) QOYULMASI. 

Daimi plevral kateterlər çoxsaylı torakosentez tələb olunan residivləşən maliqnant plevral effuziyası olan və plevral mayenin təkrar sürətli toplanması nəticəsində baş verən respirator distresdən əziyyət çəkən xəstələrdə hazırda palliativ terapiya kimi istifadə edilir. 

Şəkil. Daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi.

Kontrol edilməyən koaqulopatiya, multilokulyasiya olunmuş plevral maye toplantıları və ya dərinin geniş yayılmış bədxassəli törəməsi daimi plevral kateterin qoyulmasına əksgöstərişdir. Digər nəzərə alınması vacib olan amillərə aşağıdakılar aiddir: xəstənin sosial durumu, məs., xəstə təmiz və təhlükəsiz mühitdə omalı və dərmanların alınması üçün imkanları olmalıdır.

Plevral kateterlər adətən 66 sm uzunluqda və 15.5F diametrdə olur və silikon rezin materialdan hazırlanır və distal hissəsində fenestrasiyaları (dəliklər) olur. Bu kateterlərin proksimal ucunda birtərəfli klapan olduğu üçün maye və hava yalnız plevral boşluqdan xaricə çıxa bilir.

Kateter lokal anesteziya və venadaxili sedasiya altında perkutan yolla dəri altı ilə yeridilərək plevral boşluğa salınır. Plevral kateterin qoyulması ambulator qaydada həyata keçirilir və evdə tibb mütəxəssisi və ya ailə üzvü tərəfindən aralıqla (müəyyən intervallarla) plevral mayenin drenajı təmin edilə bilər.

Şəkil. Daimi plevral kateterin qoyulması. 

Plevral drenajın yeridilməsi ilə bağlı çətinliklər 4% hallarda baş verir (meta-analizdən müəyyən edilib). Ağırlaşmalar xüsusilə də əvvəllər plevral müdaxilələr keçirmiş xəstələrdə baş verir. Plevral drenajın qoyulmasından sonra orta hesabla 52 gün ərzində spontan plevrodez xəstələrin 45%-də baş verir. 

Kateterin yeridilməsindən sonra plevral boşluq həftədə 3 dəfə drenaj oluna bilər. İstənilən anda bir dəfəyə 1 L-dən (1.000 ml) çox maye plevral boşluqdan çəkilməməlidir. Drenaj zamanı öskürək və ya döşdə ağrı (ağciyər toxumasının sıxılması səbəbindən) baş verərsə, daha az həcmdə mayenin çıxarılması tövsiyə edilir. Drenaj zamanı hər dəfə 150 ml-dən az maye xaric edilirsə, bu zaman drenaj həftədə 2 dəfəyədək endirilə bilər. Əgər plevral boşluqldan xaric edilən mayenin həcmi 50 ml-dən aşağı olarsa, kompüter tomoqrafiyası və US müayinəsi ilə diaqnostik görüntüləmə aparılmalı və kateterin tıxanması istisna edilməli və ya tam plevrodezin baş verdiyi təsdiqlənməlidir. 

İri randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatların birində daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi ilə döş boşluğuna qoyulmuş drenaj boru vasitəsilə talk ilə plevrodez müqayisə edilmişdir. Hər iki prosedur ilk 42 gün ərzində simptomları eyni dərəcədə yaxşılaşdırmağa müvəffəq olmuşdur. Hər iki qrupda xəstələrin həyat keyfiyyəti də eyni olmuşdur. Lakin talk ilə aparılan plevrodez hallarında xəstələrin hospitalizasiya müddəti orta hesabla 4 gün olmuşdursa, daimi plevral kateter almış xəstələrdə bu 0 gün olmuşdur. Eyni zamanda talk ilə plevrodez almış xəstələrin 22%-də sonradan torakoskopiya və ya VATS ilə əlavə plevral müdaxilənin aparılması tələb olunmuşdur. Daimi plevral kateteri olan xəstələrin isə cəmi 6%-də əlavə müdaxiləyə ehtiyac yaranmışdır. Digər tərəfdən daimi plevral kateteri olan xəstələrin 36%-də ciddi olmayan yan fəsadlar, o cümlədən, antibiotik terapiyası tələb edən plevral infeksiya, sellulit və kateterin tıxanması qeyd edilmişdir. Talk ilə plevrodez almış xəstələrdə isə bu cür yan fəsadlar cəmi 7%-də müşahidə edilib. 

Ağciyərin sıxılması (açılmayan ağciyər toxuması) səbəbindən simptomatik olan və cərrahi müdaxilənin aparılması mümkünsüz sayılan xəstələrdə də daimi plevral kateterin qoyulması plevrodezlə müqayisədə daha məqsədəmüvafiq hesab edilə bilər. Ağciyərin sıxılması və ya açılmayan ağciyər toxuması plevral boşluqdan mayenin çıxarılmasından sonra ağciyərin tam açılmaması ilə xarakterizə olunur. Bu cür hallarda parietal və visseral plevra arasında vakum yaranır.

Açılmamış ağciyər hallarında xəstələr plevral drenaj zamanı visseral plevranın dartılması səbəbindən küt və ya iti ağrı hiss edə bilər. Açılmamış ağciyər radioloji müayinədə pneumothorax ex vacuo (yəni plevral mayenin çıxarılmasından sonra ağciyər toxuması tərəfindən yaranan boşluğun tam tutması) kimi müəyyən edilir və plevral drenaj prosedurunun ağırlaşması deyildir. 

Daimi plevral kateterin yeridilməsi açılmayan ağciyər probleminin müalicəsində istifadə edilən seçim metoddur. Belə ki, parietal və visseral plevranın aralı qaldığından kimyəvi plevrodezin aparılması mümkünsüz olur. Retrospektiv tədqiqatların birində açılmamış ağciyərin müalicəsi üçün istifadə edilmiş plevral kateter həm həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması, həm simptomların azalmasına və həm də xəstələrin gündəlik hərəkətliliyinin artması ilə nəticələnib.

EFFEKTİV İLKİN TERAPİYA.

Daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi residivləşən (təkrarlanan) maliqnant plevral effuziyanın effektiv ilkin müalicə metodudur. Kimyəvi plevrodezlə müqayisədə, daimi plevral drenajın əlavə üstünlüklərinə qısa hospitalizasiya müddəti, prosedurun ambulator qaydada aparılması və əlavə plevral müdaxilələrə olan ehtiyacın olmaması ilə xarakterizə olunur. Ağırlaşma baxımından kimyəvi plevrodez ilə daimi plevral kateterizasiya arasında ciddi fərq yoxdur.

Buna görə də, simptomlar maliqnant plevral effuziya, xüsusilə də, əvvəl aparılmış torakosentezdən sonra residivləşən maliqnant plevral effuziyası olan xəstələrdə daimi plevral kateterin qoyulması nəzərdən keçirilməlidir. 

BİBLİOQRAFİYA.

1. Gonzalez AV, Bezwada V, Beamis JF Jr, Villanueva AG. Lung injury following thoracoscopic talc insufflation: experience of a single North American center. Chest 2010; 137:1375–1381.
2. Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012; 307:2383–2389.
3. Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D. Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions: a pilot study. Chest 2011; 139:1419–1423.
4. Rossi VF, Vargas FS, Marchi E, et al. Acute inflammatory response secondary to intrapleural administration of two types of talc. Eur Respir J 2010; 35:396–401.
5. Saraya T, Light RW, Takizawa H, Goto H. Black pleural effusion. Am J Med 2013, July. 126(7):641.e1-6.
6. Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2014, June 18.
7. [Guideline] Simoff MJ, Lally B, Slade MG, Goldberg WG, Lee P, Michaud GC, et al. Symptom management in patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May. 143 (5 suppl).