Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: yanvar 2017. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr 2016.
GİRİŞ.
Daimi plevral drenaj (kateter) simptomatik olan və torakosentezdən sonra təkrar yığılan maliqnant plevral effuziya (maye toplantısı) hallarında nəzərdən keçirilməlidir. Xüsusilə də, ömür uzunluğu qısa və ya orta müddətli olan, sıxılmış ağciyər toxuması olan və ya əvvəl aparılmış plevrodez proseduru uğursuz olan xəstələrdə daimi plevral drenajın qoyulması məqsədəmüvafiq hesab edilə bilər.
MALİQNANT PLEVRAL EFFUZİYA.
Maliqnant plevral effuziya halları son illərdə əksər ölkələrdə artmaqdadır. Ağciyər, yumurtalıq, yoğun bağırsaq, limfoma və digər xərçəng xəstəlikləri hallarının artması maliqnant plevral effuziya hallarının artışı ilə müşayiət olunur. ABŞ-da hər il məsələn təxminən 150.000 adamda maliqnant plevral effuziya diaqnozu qoyulur. Adları yuxarıda sadalanmış və həmçinin bir sıra digər irəliləmiş xərçəng xəstəlikləri hallarının 15%-də maliqnant plevral maye toplantısı qeydə alınır.
Maliqnant plevral maye toplantısı olan xəstələrin bir çoxunda inkişaf edən dispnoye və ya təngənəfəslik həyat keyfiyyətinin pisləşməsinə səbəb olur. Proqnoz heç də yaxşı deyil və əksər xəstələrdə ömür uzunluğu 3-12 ay arası dəyişir. Funksional statusu aşağı olan və plevral mayedə qlyukozanın konsentrasiyası aşağı olan xəstələrdə proqnoz daha pisdir və ömür uzunluğu daha qısadır.
Ümumiyyətlə, maliqnant plevral effuziya hallarında menecment simptomların aradan qaldırılmasına (simptomatik terapiya) yönəldilir. Simptomlar torasentez vasitəsilə kontrol oluna bilər. Lakin torasentezdən sonra maye təkrar toplanırsa, mayenin drenajı məqsədilə xəstə təkrar təcili tibbi yardım müəssisəsinə və ya xəstəxanaya müraciət etməli olur. Funksional statusu aşağı olan (çox zəif) xəstələrin tez-tez tibb müəssisəsinə təcili yardım üçün müraciət etməsi xəstənin funksional statusunun ağırlaşmasına səbəb ola bilər. Təkrar aparılan torasentez prosedurunun da yan fəsadları vardır.
Bu səbəbdən də, xərçəng diaqnozu olan və proqnozu pis olan xəstələrdə maliqnant plevral effuziyanın müalicəsində erkən palliativ yanaşmanın tətbiqi simptomların daha yaxşı kontroluna və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşmasına xidmət edir. Residivləşən maliqnant plevral effuziya hallarında simptomların kontrolu üçün çoxsaylı müalicə metodları vardır (Cədvəl 1).
Cədvəl 1. Maliqnant plevral effuziyanın menecmenti. Prosedurlar və göstərişlər:
- Təkrar torakosentez: ilk dəfə plevral effuziya ilə daxil olan xəstələrdə.
- Plevral boşluğa drenaj borusunun qoyulması və talk ilə plevrodez: iri həcmli plevral effuziya, empiyema
- Tibbi və ya cərrahi torakoskopiya və talkın plevral boşluğa səpilməsi: hospitalizasiya olunmuş xəstələr
- Plevrektomiya və dekortikasiya: mezotelioma
- Daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi: ambulator qaydada müalicə alan xəstələrdə respirator simptomlarla müşayiət olunan residivləşən maliqnant plevral effuziya
PLEVRODEZ - MÜALİCƏ ÜÇÜN ƏSAS METOD KİMİ.
Maliqnant plevral effuziyanın müalicəsində uzun müddətdir ki, plevrodez ən çox istifadə edilən metoddur. Bu prosedur zamanı visseral və parietal plevra arasında bitişmə (adgeziya) yaramaq üçün mexaniki və ya kimyəvi metodla pevranın səthində iltihab yaradılır. Sklerozlaşdırıcı preparatın plevral boşluğa yeridilməsi iltihabın əmələ gəlməsinə səbəb olur. Sklerozlaşdırıcı preparat plevral drenaj borusu və ya VATS (video assisted thoracoscopic surgery və ya video nəzarəti altında torakoskopik cərrahiyyə) proseduru və ya tibbi plevroskopiya zamanı istifadə edilən torakoskop vaistəsilə plevral boşluğa yeridilir. Talkın istifadəsi plevrodezin effektivliyi və uğurlu olmasını artırır. Talk ilə yanaşı bleomitsin və doksisiklin də istifadə edilə bilər. Lakin talk ilə yanaşı onları effektivliyi aşağıdır.
Plevrodezin mənfi xüsusiyyətləri onunla bağlıdır ki, xəstələrin 10-40%-də plevral effuziyanın residivi baş verir. Həmçinin bu prosedurdan sonra xəstələr 2-4 gün xəstəxanada qalmalı olur. Həmçinin, talkın istifadəsi bəzən həyata təhlükəli olan kəskin ağciyər zədələnməsi - ağciyərlərin respirator distress sindromuna səbəb ola bilər. Bu təhlükəli ağırlaşmanın başvermə riski plevrodez zamanı istifadə edilən talkın hissəciklərinin ölçüsü ilə bağlıdır. Belə ki, daha kiçik ölçüdə olan talk hissəcikləri ağciyərlərin respirator distress sindromu riskini artırır.
DAİMİ PLEVRAL KATETERİN (DRENAJIN) QOYULMASI.
Daimi plevral kateterlər çoxsaylı torakosentez tələb olunan residivləşən maliqnant plevral effuziyası olan və plevral mayenin təkrar sürətli toplanması nəticəsində baş verən respirator distresdən əziyyət çəkən xəstələrdə hazırda palliativ terapiya kimi istifadə edilir.
Şəkil. Daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi.
Kontrol edilməyən koaqulopatiya, multilokulyasiya olunmuş plevral maye toplantıları və ya dərinin geniş yayılmış bədxassəli törəməsi daimi plevral kateterin qoyulmasına əksgöstərişdir. Digər nəzərə alınması vacib olan amillərə aşağıdakılar aiddir: xəstənin sosial durumu, məs., xəstə təmiz və təhlükəsiz mühitdə omalı və dərmanların alınması üçün imkanları olmalıdır.
Plevral kateterlər adətən 66 sm uzunluqda və 15.5F diametrdə olur və silikon rezin materialdan hazırlanır və distal hissəsində fenestrasiyaları (dəliklər) olur. Bu kateterlərin proksimal ucunda birtərəfli klapan olduğu üçün maye və hava yalnız plevral boşluqdan xaricə çıxa bilir.
Kateter lokal anesteziya və venadaxili sedasiya altında perkutan yolla dəri altı ilə yeridilərək plevral boşluğa salınır. Plevral kateterin qoyulması ambulator qaydada həyata keçirilir və evdə tibb mütəxəssisi və ya ailə üzvü tərəfindən aralıqla (müəyyən intervallarla) plevral mayenin drenajı təmin edilə bilər.
Şəkil. Daimi plevral kateterin qoyulması.
Plevral drenajın yeridilməsi ilə bağlı çətinliklər 4% hallarda baş verir (meta-analizdən müəyyən edilib). Ağırlaşmalar xüsusilə də əvvəllər plevral müdaxilələr keçirmiş xəstələrdə baş verir. Plevral drenajın qoyulmasından sonra orta hesabla 52 gün ərzində spontan plevrodez xəstələrin 45%-də baş verir.
Kateterin yeridilməsindən sonra plevral boşluq həftədə 3 dəfə drenaj oluna bilər. İstənilən anda bir dəfəyə 1 L-dən (1.000 ml) çox maye plevral boşluqdan çəkilməməlidir. Drenaj zamanı öskürək və ya döşdə ağrı (ağciyər toxumasının sıxılması səbəbindən) baş verərsə, daha az həcmdə mayenin çıxarılması tövsiyə edilir. Drenaj zamanı hər dəfə 150 ml-dən az maye xaric edilirsə, bu zaman drenaj həftədə 2 dəfəyədək endirilə bilər. Əgər plevral boşluqldan xaric edilən mayenin həcmi 50 ml-dən aşağı olarsa, kompüter tomoqrafiyası və US müayinəsi ilə diaqnostik görüntüləmə aparılmalı və kateterin tıxanması istisna edilməli və ya tam plevrodezin baş verdiyi təsdiqlənməlidir.
İri randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatların birində daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi ilə döş boşluğuna qoyulmuş drenaj boru vasitəsilə talk ilə plevrodez müqayisə edilmişdir. Hər iki prosedur ilk 42 gün ərzində simptomları eyni dərəcədə yaxşılaşdırmağa müvəffəq olmuşdur. Hər iki qrupda xəstələrin həyat keyfiyyəti də eyni olmuşdur. Lakin talk ilə aparılan plevrodez hallarında xəstələrin hospitalizasiya müddəti orta hesabla 4 gün olmuşdursa, daimi plevral kateter almış xəstələrdə bu 0 gün olmuşdur. Eyni zamanda talk ilə plevrodez almış xəstələrin 22%-də sonradan torakoskopiya və ya VATS ilə əlavə plevral müdaxilənin aparılması tələb olunmuşdur. Daimi plevral kateteri olan xəstələrin isə cəmi 6%-də əlavə müdaxiləyə ehtiyac yaranmışdır. Digər tərəfdən daimi plevral kateteri olan xəstələrin 36%-də ciddi olmayan yan fəsadlar, o cümlədən, antibiotik terapiyası tələb edən plevral infeksiya, sellulit və kateterin tıxanması qeyd edilmişdir. Talk ilə plevrodez almış xəstələrdə isə bu cür yan fəsadlar cəmi 7%-də müşahidə edilib.
Ağciyərin sıxılması (açılmayan ağciyər toxuması) səbəbindən simptomatik olan və cərrahi müdaxilənin aparılması mümkünsüz sayılan xəstələrdə də daimi plevral kateterin qoyulması plevrodezlə müqayisədə daha məqsədəmüvafiq hesab edilə bilər. Ağciyərin sıxılması və ya açılmayan ağciyər toxuması plevral boşluqdan mayenin çıxarılmasından sonra ağciyərin tam açılmaması ilə xarakterizə olunur. Bu cür hallarda parietal və visseral plevra arasında vakum yaranır.
Açılmamış ağciyər hallarında xəstələr plevral drenaj zamanı visseral plevranın dartılması səbəbindən küt və ya iti ağrı hiss edə bilər. Açılmamış ağciyər radioloji müayinədə pneumothorax ex vacuo (yəni plevral mayenin çıxarılmasından sonra ağciyər toxuması tərəfindən yaranan boşluğun tam tutması) kimi müəyyən edilir və plevral drenaj prosedurunun ağırlaşması deyildir.
Daimi plevral kateterin yeridilməsi açılmayan ağciyər probleminin müalicəsində istifadə edilən seçim metoddur. Belə ki, parietal və visseral plevranın aralı qaldığından kimyəvi plevrodezin aparılması mümkünsüz olur. Retrospektiv tədqiqatların birində açılmamış ağciyərin müalicəsi üçün istifadə edilmiş plevral kateter həm həyat keyfiyyətinin yaxşılaşması, həm simptomların azalmasına və həm də xəstələrin gündəlik hərəkətliliyinin artması ilə nəticələnib.
EFFEKTİV İLKİN TERAPİYA.
Daimi plevral kateterin yerləşdirilməsi residivləşən (təkrarlanan) maliqnant plevral effuziyanın effektiv ilkin müalicə metodudur. Kimyəvi plevrodezlə müqayisədə, daimi plevral drenajın əlavə üstünlüklərinə qısa hospitalizasiya müddəti, prosedurun ambulator qaydada aparılması və əlavə plevral müdaxilələrə olan ehtiyacın olmaması ilə xarakterizə olunur. Ağırlaşma baxımından kimyəvi plevrodez ilə daimi plevral kateterizasiya arasında ciddi fərq yoxdur.
Buna görə də, simptomlar maliqnant plevral effuziya, xüsusilə də, əvvəl aparılmış torakosentezdən sonra residivləşən maliqnant plevral effuziyası olan xəstələrdə daimi plevral kateterin qoyulması nəzərdən keçirilməlidir.
BİBLİOQRAFİYA.
- Gonzalez AV, Bezwada V, Beamis JF Jr, Villanueva AG. Lung injury following thoracoscopic talc insufflation: experience of a single North American center. Chest 2010; 137:1375–1381.
- Davies HE, Mishra EK, Kahan BC, et al. Effect of an indwelling pleural catheter vs chest tube and talc pleurodesis for relieving dyspnea in patients with malignant pleural effusion: the TIME2 randomized controlled trial. JAMA 2012; 307:2383–2389.
- Reddy C, Ernst A, Lamb C, Feller-Kopman D. Rapid pleurodesis for malignant pleural effusions: a pilot study. Chest 2011; 139:1419–1423.
- Rossi VF, Vargas FS, Marchi E, et al. Acute inflammatory response secondary to intrapleural administration of two types of talc. Eur Respir J 2010; 35:396–401.
- Saraya T, Light RW, Takizawa H, Goto H. Black pleural effusion. Am J Med 2013, July. 126(7):641.e1-6.
- Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA 2014, June 18.
- [Guideline] Simoff MJ, Lally B, Slade MG, Goldberg WG, Lee P, Michaud GC, et al. Symptom management in patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May. 143 (5 suppl).
