Sayta giriş  Hesab

Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: yanvar 2017. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr 2016.

 

GİRİŞ.

Palliativ qayğı ağır xəstəliyi olan xəstələr və onların ailələrinin mümkün həyat keyfiyyətinin dəstəklənməsi və əzab-əziyyətin profilaktikası və azaldılmasına yönəlmiş multidissiplinar tibbi ixtisasdır. Palliativ qayğının əsasını simptomların menecmenti təşkil edir. Bu növ qayğı zamanı diqqətin cəlb olunduğu məsələlərə aşağıdakılar aiddir: xəstənin önəm verdiyi mənəvi dəyərlər və istəklər əsasında qayğının məqsəd və vəzifələrinin müəyyənləşdirilməsi; xəstə və ona göstərilən qayğıda iştirak edən bütün şəxslər arasında davamlı ünsiyyətin təmin edilməsi; xəstələrə və onların ailələrinə psixososial, mənəvi, dini və praktik dəstəyin göstərilməsi; və bütün spektr üzrə qayğının koordinasiyası. 

Hospis və Palliativ Təbabət ABŞ-da, Kanadada, İngiltərədə, Avstraliyada və bir çox digər ölkələrdə rəsmi tanınan tibb sahəsidir və ixtisasıdır. Əksər Avropa ölkələrində palliativ qayğının sertifikasiyası və lisenziyalaşdırılması prosesi xeyli müddətdir ki, başlayıb. Lakin dünyanın digər ölkələrində palliativ qayğı sistemi ya mövcud deyil, ya da onun keyfiyyəti və əhatəliyi çox məhduddur. Tədqiqatların birindən müəyyən edilmişdir ki, palliativ qayğı xidmətlərinə ehtiyacı olan xəstələrin yalnız 8%-ı bu xidmətlərdən bəhrələnir. 

EPİDEMİOLOGİYA. 

Palliativ qayğı xidmətləri dünyada ölümün ən çox hallarına səbəb olan qeyri-infeksion xəstəliklərin menecmentində daha çox istifadə edilir. Palliativ qayğıya ehtiyacı olan böyük yaşlı xəstələrin böyük əksəriyyəti bədxassəli olmayan yəni qeyri-maliqnant proqressiv xəstəlikləri olanlardır. İkinci yerdə xərçəng xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdir. Afrika qitəsi burada bir istisnadır. Belə ki, Afrika qitəsində palliativ yardıma ehtiyacı olan xəstələr sırasında İİV\QİÇS-li xəstələr çoxluq təşkil edir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) hesablamalarına görə palliativ yardıma ehtiyacı olan böyüklərin 78%-i aşağı- və orta-gəlirli ölkələrin payına düşür. Eyni ilə palliativ qayğıya ehtiyac duyan uşaqların böyük əksəriyyəti (98%) aşağı- və orta-gəlirli ölkələrin payına düşür. Buna baxmayaraq, palliativ qayğı xidmətləri ilə əhatə olunmuş böyüklərin böyük hissəsi yüksək-gəlirli ölkələrdədir. 

230-dan çox ölkədə aparılmış araşdırma nəticəsində müəyyən edilib ki, ölkələrin 58%-də palliativ qayğı sisteminin bir və bir neçə növü mövcuddur. Digər araşdırmalarda isə göstərilib ki, palliativ qayğı sahəsində mütəxəssis yardımı yalnız dünya ölkələrinin 30-45%-də mövcuddur. Ciddi narahatçılığa səbəb olan digər bir məqam isə opiat qrupu analgetiklərinin əlçatanlığı olub. Belə ki, dünya əhalisinin 83%-i opiat qrupu analgetiklərinin əlçatanlığı çox məhdud olan və ya ümumiyyətlə olmayan ölkələrdə yaşayır. 

Geniş yayılmış xəstəliklər. 

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən böyüklər və uşaqlar üçün palliativ qayğıya ən çox ehtiyac yaradan geniş yayılmış xəstəliklər və vəziyyətlərin siyahısı tərtib edilib. 

  • Böyüklər üçün: Alzhaymer və digər demensiyalar, xərçəng xəstəlikləri, ürək-damar xəstəlikləri (qəfləti ölüm istisna olmaqla), qaraciyər sirrozu, xronik obstruktiv ağciyər xəstəliyi, diabet, İİV/QİÇS, böyrək çatışmazlığı, dağınız skleroz, Parkinson xəstəliyi, revmatoid artrit və dərmana davamlı vərəm. 
  • Uşaqlar üçün:  xərçəng xəstəlikləri, ürək-damar xəstəlikləri (qəfləti ölüm istisna olmaqla), qaraciyər sirrozu, anadangəlmə anomaliyalar (ürək qüsurları istisna olmaqlq), qan və immun pozğunluqlar, meningit, böyrək xəstəlikləri, nevroloji xəstəliklər və neonatal xəstəliklər. 

Dünya ölkələrində palliativ qayğı xidmətlərinin əlçatanlığı ciddi şəkildə fərqlənir. Məsələn, Cənub Sakit Okean regionunda yerləşən ada-ölkə olan Niyuidə palliativ qayğının əhaliyə olan nisbəyi 1:1000 nəfəridir. Lakin Pakistanda bu nisbət 1:90 milyonadır. Təhlillər göstərir ki, insanların palliativ və hospis xidmətlərinə çıxışı onların yaşadığı ölkənin aşağı-, orta və ya yüksək-gəlirli ölkə olub olmamasından, habelə onların sosial-iqtisadi durumundan asılıdır. 

TARİX. 

Palliativ qayğı hərəkatının inkişafı irəliləmiş xərçəng xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrə göstərilən qayğıdan qaynaqlanıb. İlk müasir hospis xidməti Böyük Britaniya Krallığında 1967-ci yaradılmışdır. Həmin hospis həm xəstələrə qayğı göstərir, həm də palliativ və hospis sahəsində araşdırmalar aparırdı. "Palliativ qayğı" termini isə 1974-cü ildə Balfour Mount tərəfindən Kanadada təklif edilmiş və beynəlxalq səviyyədə qəbul edilmişdir. 1980-ci illərdə Britaniyada palliativ qayğı mütəxəssislərinin/müəssisələrinin tibbi assosiasiyası və elmi jurnalı təsis edilmiş, palliativ qayğı tibb ixtisası kimi təsdiqlənmiş və ölkə üzrə palliativ qayğı xidmətlərinin geniş yayılması başvermişdir. 

1980-ci illərdə palliativ qayğı xidmətləri, Niderland istisna olmaqla, Qərbi Avropanın bütün ölkələrində yaranmağa başlamışdır. Niderlandda ilk palliativ qayğı xidməti 1991-ci ilə təsis edilmişdir. Hazırda isə Avropada minlərlə palliativ qayğı və hospis xidmətləri və mərkəzləri mövcuddur və hətta Avropa Palliativ Qayğı Assosiasiyası da fəaliyyət göstərir. Bu Assosiasiya bir çox tədqiqatlar və təhlillər aparır və sahənin inkişafına dəstək verir. 

2003-cü ildə Avropa Şurası palliativ qayğıya dair təlimatlar nəşr etmiş və palliativ qayğı ilə təmin olunmağı xəstələrin (xüsusilə də, ömür uzunluğu məhdud olanların) fundamental və vacib hüququ kimi təsvir etmişdir. Avropa Şurasının bu sənədi Şərqi Avropa və keçmiş SSRİ respublikalarında palliativ qayğı xidmətlərinin yaradılması və inkişaf etdirilməsində əhəmiyyətli ictimai vəkillik instrumentidir. Avropa Palliativ Qayğı Assosiasiyasının 2014-cü ildə nəşr etdiyi təhlildə aşağıdakılar diqqəti çəkib: 

  • Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının Avropa regionunda olan 53 ölkənin 14-də palliativ qayğı ixtisas və ya alt-ixtisas kimi tanınıb.
  • Şərqi Avropada, xüsusilə də, Moldova, Rumıniya və Polşada palliativ qayğı xidmətləri əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmışdır. 

Latın Amerikası Palliativ Qayğı Assosiasiyası (ALCP) tərəfindən 2012-ci ildə Latın Amerikasında palliativ qayğının atlasını dərc edilib və burada Latın Amerikası və Cənubi Amerikanın 19 ölkəsində vəziyyət təhlil edilib. Atlasa görə dünyanın bu bölgəsində artıq 1.000-dən çox palliativ qayğı xidmətləri fəaliyyət göstərir və xidmətlərin böyük əksəriyyəti evdə göstərilən xidmətlərlə əhatə olunur. Argentina və Çilidə olan palliativ qayğı xidmətlərinin sayı regionun digər ölkələri ilə müqayisədə daha çoxdur. Lakin ən yaxşı əhatəlik Kosta-Rikadadır. Latın Amerikası və Cənubi Amerika ölkələrinin yalnız dördündə (Meksika, Kolumbiya, Argentina və Çili) palliativ qayğı akkreditasiya olunub və tibb ixtisası və ya alt-ixtisası kimi tanınır. Ölkələrin altısında palliativ qayğı sahəsində diplomadan sonrakı təhsil proqramı mövcuddur. Kuba və Uruqvayda bütün ali tibb məktəblərində palliativ qayğı ixtisası üzrə təhsil mövcuddur. Həmin ölkələrdə palliativ qayğı ya ayrıcı kurs kimi, ya da digər proqramların tərkibində öyrənilir. 

Asiya regionunda ilk hospislər Koreyada (1965) və Yaponiyada (1973) yaradılıb. Hindistanda isə ilk hospis 1986-cı ildə təsis edilib. Afrikada ilk hospis Uqandada 1993-сü ildə yaradılıb, lakin bütöv kontinentdə palliativ qayğı xidmətlərinin yaradılması çox ləng gedir. Cənubi Afrika, Keniya, Zimbabvedə də müxtəlif palliativ qayğı sisteminin modelləri yaradılsa belə, onlar hələ ki, inkişaf mərhələsindədir. 

Palliativ qayğı ilə hospis xidmətlərinin milli səhiyyə xidmətləri sisteminə inteqrasiya edilməs ilə bağlı Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının qətnaməsi 2014-cü ildə Cenevrədə keçirilən 67-ci Dünya Səhiyyə Assambleyasında qəbul edilib. Azərbaycan da daxil olmaqla bütün üzv dövlətlər qətnamənin qəbul edilməsinə səs verib. Bu qətnamənin qəbul edilməsi üzv dövlətlərə palliativ və hospis xidmətlərinin milli səhiyyə sistemlərinə inteqrasiya olunmasına, milli səhiyyə büdcəsinə və tibbi təhsil sisteminə daxil edilməsinə bir siqnaldır. 

AZƏRBAYCANDA PALLİATİV QAYĞININ İNKİŞAFI.

Mütəşəkkil palliativ qayğı və hospis xidmətləri olmasa da, onların yaradılması və inkişaf etdirilməsi üçün dövlət tərəfindən müəyyən addımlar artıq atılıb. İlk cəhdlər hələ 2007-2010-cu illərdə Açıq Cəmiyyət İnstitutunun (ACİ) dəstəyi ilə edilmişdir. O zaman 2007-ci ildə ACİ tərəfindən dəvət edilmiş mütəxəssis tərəfindən ehtiyacların qiymətləndirilməsi aparılmış və il ərzində aparılan müzakirələrin nəticəsi olaraq Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzinə (İSİM) ölkədə palliativ qayğı sisteminin inkişaf etdirilməsi məqsədilə işçi qrupunun yaradılması tapşırılmışdır. İşçi Qrup tərəfindən bir sıra görüşlər keçirilmiş, proqram sənədlər hazırlanmış, ictimai maarifləndirmə məqsədilə dəyirma masalar təşkil edilmişdir. 

ACİ-nin dəstəyi ilə Sumqayıt xəstəxanası nəzdində ağır otağı təsis edilmiş və evlərdə palliativ yardımın müəyyən dərəcədə göstərilməsi üçün təcili tibbi yardım briqadası da təşkil edilmişdir. QİÇS-lə mübarizə mərkəzində də palliativ yardım xidməti təşkil edilmiş və özündə ağrının tənzimlənməsi, metadon klinikası və evlərdə yardım üçün mobil briqada yaradılmışdır. 

ACİ-nun eksperti tərəfindən 2007-ci ildə palliativ qayğıya olan ehtiyac təxmini olsa da hesablanmışdır. Belə ki, həmin dövrdə plkədə il ərzində 68.545 nəfərin ölümünün qeyd alındığı əsas götürülmüş və hesablamalar da bu rəqəm əsasında aparılmışdır. İl ərzində ölən insanların 7300 nəfərinin xərçəng xəstəliyindən öldüyü statistikadan müəyyən edilmişdir. Professor İrene Higginsonun formulasından istifadə edərək həmin dövrdə Azərbaycanda palliativ yardıma ehtiyacı olan insanların sayı aşağıdakı kimi təyin edilmişdir: (68.545 - 7300)= 61.245 x 0.66= {40.422+7300}, yəni ölkədə təxminən 47.722 xəstənin palliativ yardıma və/və ya hospisə ehtiyacı var. Stjernsvaldın modelinə görə ölümü qeydə alınmış xəstələrin 60% retrospektiv olaraq palliativ qayğıya ehtiyacı olanlardı. Bu isə ölkə üzrə palliativ qayğı xidmətlərinə ehtiyac olan insanların sayının 41.472 nəfər olduğunu göstərir. 

Palliativ qayğının yaradılmasına yönəlik xüsusi layihələrlə yanaşı palliativ qayğıya uyğun gələn xidmətlər ölkənin bir sıra tibb müəssisəsində, o cümlədən, Ağciyər Xəstəlikləri İnstitutunda, ATU-nun 

YÜKSƏK GƏLİRLİ ÖLKƏLƏR. 

Yüksək gəlirli ölkələrdə palliativ qayğı xidməti ümumi səhiyyə xidmətləri sisteminə inteqrasiya olunub. Ən yüksək dərəcəli inteqrasiya məsələn ABŞ-da mövcuddur. Bundan əlavə, bir çox yüksək gəlirli ölkələrdə pediatrik palliatvi qayğı xidmətləri çox yaxşı inkişaf etdirilib və əlçatanlıq yüksək səviyyədədir. 

Ölkələrdə palliativ qayğı xidmətlərinin əlçatanlığı və keyfiyyətini qiymətləndirmək üçün bəzən Quality of Death İndex və ya Ölüm prosesinin Keyfiyyəti İndeksi istifadə edilir. Bu indeks 27 indikatordan ibarətdir və bunlara orta ömür uzunluğu, ÜDM-dən səhiyyəyə edilən xərclərin faizi, həyatın sonunda göstərilən qayğı barədə əhalinin məlumatlığı, opiat qrupu ağrıkəsicilərinin əlçatanlığı və milli palliativ qayğı strategiyası və ya proqramının mövcudluğu və s. bu kimi əhəmiyyətli indikatorlar daxildir. Və bu indeksə görə Böyük Britaniya ən yüksək göstəricilərdən birinə malikdir, Cənubi Koreya da yaxşı nəticə verib. Lakin aşağı gəlirli ölkələr isə ən aşağı pillələrdə qərarlaşıb (məs., Hindistan). 

AŞAĞI GƏLİRLİ ÖLKƏLƏR.

Aşağı gəlirli ölkələrdə əhalinin palliativ qayğı xidmətlərinə olan ehtiyacı çox yüksəkdir. Əvvəl də qeyd olunduğu kimi, bu ölkələrdə xərçəng xəstəlikləri ilə müqayisədə qeyri-onkoloji (bədxassəli törəmələrlə bağlı olmayan) xəstəliklər səbəbindən baş verən ölüm halları daha çoxdur. Məsələn, Afrikada palliativ qayğıya ehtiyacı olan xəstələrin böyük əksəriyyəti məhz İİV/QİÇS və qeyri-onkoloji xəstəlikləri olanlardı (təxminən 42%).

Uşaqlara gəldikdə isə ehtiyac daha çoxdur. Belə ki, təhlillərə görə palliativ qayğıya ehtiyacı olan uşaqların 98%-i məhz aşağı gəlirli ölkələrdə yaşayır. Təəssüf ki, həmin ölkələrdə uşaqlar üçün nəzərdə tutulmuş heç bir palliativ qayğı xidmətləri mövcud deyil.

Bununla yanaşı, bəzi ölkələrdə (Rumıniya, Uqanda) palliativ xidmətlər müəyyən dərəcədə səhiyyə sisteminə inteqrasiya edilib. Rumıniyada son 10 ildə ictimai səhiyyə siyasəti, təhsil, təlim və palliatvi qayğı xidmətlərinin yaradılması istiqamətində sürətli inkişaf müşahidə edilir. Braslov şəhərində yerləşən Hospis Casa Sperantei mərkəzi hazırda Şərqi Avropada və Rumıniyada palliativ qayğı sahəsində fəaliyyət göstərən aparıcı təlim-tədris və resurs mərkəzidir. Mərkəz tərəfindən keçmiş SSRİ və sosialist bloku ölkələrində çoxsaylı təlim və tədris proqramları keçirilir və təklif olunur.

2015-ci ildə keçirilmiş Quality of Death İndex bəzi aşağı gəlirli ölkələrdə, o cümlədən, Panamada (ilkin səhiyyə xidmətlərində palliatvi qayğı xidmətlərinin yaradılması), Monqoliya (hospis mərkəzlərinin sayının artması və palliatvi qayğı üzrə təlim-tədris proqramlarının yaradılması) və Uqandada (opiat qrupu preparatlarının əlçatanlığının yaxşılaşdırılması) inkişafın olduğunu göstərib. 

Palliativ qayğı xidmətlərinin olmadığı ölkələrdə bu növ proqramlar yerli və ya beynəlxalq ictimai birliklər tərəfindən göstərilir. Məs., Hindistanın Kerala şəhərində evdə palliatvi qayğı xidmətləri ictimai birlik tərəfindən pulsuz olaraq yerli əhaliyə göstərilir. Tanzaniyada 2006-cı ildə USAİD-in dəstəyi ilə başlamış layihə çərçivəsində Lüterən səhiyyə sistemi vasitəsilə İİV/QİÇS-li xəstələr palliatvi xidmətlərlə təmin edilir. 

SPESİFİK MƏSƏLƏLƏR. 

Dünyanın müxtəlif ölkələrində palliativ qayğı xidmətlərinin inkişafına təsir göstərən bir çox amillər var. 

Həyatın sonuna dair düşüncələr. Dünyanın bir çox yerində, o cümlədən, Azərbaycanda ölüm və ölüm prosesi barədə açıq müzakirələrin aparılması qadağan olmasa da, heç də yaxşı qarşılanmır. Bəzi mədəniyyətlərdə ölüm haqqında danışmaq hörmətsizlik hesab edilir. Qərbdə və Şərqdə ölüm o dərəcədə emosional sarsıntı yaşadır ki, bir çox insanlar onun barəsində danışmaqdan çəkinir və ya həmin mövzuda müzakirədən qaçır. Məhz bu cür yanaşma palliativ yardıma olan müraciətlərin gecikməsinə və ya ümumiyyətlə insanların müraciət etməməsinə gətirib çıxara bilir. Məsələn, Çində palliativ qayğı xidmətləri əlçatan olsa da, ölüm prosesi ilə bağlı edilən müraciətlərin sayı aşağıdır. Geniş ictimaiyyət arasında həyatın sonu ilə bağlı müzakirələrin aparılması baxımından ÜST-nın hesabatında Çin ən aşağı yerlərdən birini tutub. 

Ağrıkəsicilərlə təminat və ya onların əlçatanlığı. Bir çox aşağı və orta gəlirli ölkələrdə analgetiklərin (opiat və qeyri-opiat qrupu analgetiklər) əlçatanlığı aşağı səviyyədədir. Hesablanıb ki, dünyada istehsal olunan opiat qrupu preparatlarının 94%-i dünya əhalisinin 15%-i tərəfindən istifadə edilir. Və bu əhalinin böyük hissəsi yüksək gəlirli ölkələrdə yaşayır. Digər təhlillər göstərib ki, ÜST-nın həyat üçün vacib preparatları siyahısında olmasına baxmayaraq, dünya əhalisinin 80%-nin morfinə çıxışı yoxdur. 

Tibbi Onkoloji üzrə Avropa Cəmiyyəti (ESMO) tərəfindən qlobal səviyyədə ağrıkəsicilərə olan əlçatanlığı araşdırmış və aşağıdakı nəticələrə gəlmişdir: 

  • Əsas opiat qrupu preparatlarının əlçatanlığı aşağı səviyyədədir. ÜST-nın həyat üçün vacib dərman preparatları siyahısına 7 opiat qrupu analgetikləri (kodein, per os qısa təsirli morfin, per os uzunmüddətli morfin, əzələdaxili və ya venadaxili morfin, qısa müddətli oksikodon, per os metadon və transdermal fentanil) daxil edilib. Lakin əksər apteklərdə və tibb müəssisələrində bunların yalnız 3 və ya 2 mövcud olur. 
  • Köhnəlmiş səhiyyə siyasəti opiat analgetiklərinin istifadəsindən çəkindirir. Araşdırmalar göstərir ki, dünya ölkələrinin 80%-də ağrıkəsicilərin dövriyyəsi və istifadəsinə ciddi məhdudiyyətlər və nəzarət mövcuddur. Həmin ölkələrdə olan mövcud qanunvericilik və səhiyyə siyasəti xəstələrin ağrıkəsicilərə çıxışını məhdudlaşdırır. Bəzi ölkələrdə opiat qrupu analgetiklərinin yalnız müəyyən xəstəxanalarda istifadəsinə icazə verilir, digərlərində təyin edilən opiat analgetiklərinin dozası və qəbulu tezliyində məhdudiyyətlər vardır. Ümumiyyətlə, 1961-ci ildə BMT tərəfindən qəbul edilmiş Narkotik vasitələr haqqında Konvensiyaya əsasən narkotiklərin qeyri-qanuni dövriyyəsi və qanunsuz istifadəsinin qarşısının alınmasına daha çox üstünlüyün verilməsi, tibbi məqsədlər üçün opiat qrupu preparatlarının təyini praktik cəhətdən çətinləşdirilib. Bu həmçinin təxminən 5 mlrd insanın narkotik ağrıkəsicilərlə təmin edilməsinin qarşısını alır. 
  • İnzibati maneələr. Opiat qrupu preparatlarının əlçatan olduğu ölkələrin bir qismində onların əldə edilməsində çətinliklər mövcuddur. Belə ki, opiat qrupu analgetiklərinin əldə edilməsi üçün tələb olunan icazələrin və ya təsdiqedici sənədlərin sayının çoxluğu, həmin dərmanların qiyməti və təyin edilən dərmanların dozalarında məhdudiyyətlər xəstələr üçün ciddi maneələr törədir. 
  • Tibb işçilərinin təhsili və səlahiyyətlərinin artırılması. Ağrıkəsicilərin, xüsusilə də, narkotik analgetiklərin təhlükəsiz təyin olunması ilə bağlı tibbi işçilərinin bilikləri yetərli deyildir. Bu isə həmin preparatların təyin olunmasında əlavə çətinlik və ya maneədir. 

Bütün sadalanmış maneələrə və çətinliklərə baxmayaraq, bəzi ölkələrdə narkotik analgetiklərin əlçatan olması üçün müvafiq tədbirlər görülmüşdür. Belə ki, Kolumbiyanın bütün 32 ştatında opiat analgetiklərinin əlçatanlığının artırılması üçün hər bir ştatda müvafiq ehtiyyat yaradılıbdır. Bunun nəticəsində Kolumbiyada opiat analgetiklərinin istifadəsində çətinliklər əhəmiyyətli dərəcədə aradan qalxmışdır. 

Opiat qrupu analgetiklərinin istifadəsi son 10 il ərzində (2001-2013) qlobal miqyasda artmışdır. Lakin onların istifadəsində artım əsasən Şimali Amerika, qərbi və mərkəzi Avropa və Avstraliya, Yeni Zellandiyada müşahidə edilib. Dünyanın digər regionlarında, o cümlədən, Asiya, Afrika, Mərkəzi Amerika, Şərq və Cənub-Şərqi Avropada, Cənubi Amerikada əhəmiyyətli artım qeydə alınmamışdır. Opiat analgetiklərinin əlçatanlığının aşağı səviyyədə olmasına təsir edən amillər və səbəblər əslində ESMO-nun təsvir etdiyi səbəblərdən fərqlənmir. Əksər hallarda opiat qrupu analgetiklərinin istifadəsində məhdudiyyətlər aşağıdakı səbəblərlə bağlı olub: 

  • asılılığın yaranması ilə bağlı qorxu,
  • opiat analgetiklərin importu ilə bağlı problemlər,
  • tibb işçilərinin məlumatlığı və biliklərinin yetərsiz olması, 
  • məhdud maliyyə imkanları,
  • ciddi nəzarət.

Maraqlıdır ki, BMT-nin hesabatında opiat qrupu analgetiklərinin istifadəsinə əsas maneə kimi qeyd edilmiş sərt qanunvericilik və ciddi tənzimləmə/nəzarət mexanizmləri, habelə asılılığın yaranmasına dair qorxu 1995-ci illə müqayisədə 2015-ci ildəki hesabatda daha az qeyd edilmişdir.

Peşəkar təhsil.

Dünyada palliativ qayğıya dair 120-dən çox peşəkar təlim proqramlarının olmasına baxmayaraq, klinik tibb işçilərinin böyük əksəriyyətinin palliativ qayğının prinsipləri və reallaşdırılmasına dair bilik və məlumatlığı ya aşağı səviyyədədir, ya da heç yoxdur. Palliativ qayğıya dair tibb işçiləri (həkimlər və orta tibb personalı) üçün nəzərdə tutulmuş təlim proqramları aşağıdakı ölkələrdə keçirilir - Böyük Britaniya, İrlandiya, Yeni Zellandiya, Avstraliya, ABŞ, Tayvan və Kanada. Bununla yanaşı Polşa, Rumıniya, Fransa, Slovakiya və Almaniyada palliativ qayğı üzrə sertifikatlaşdırma proqramları mövcuddur. Lakin əksər orta və aşağı gəlirli ölkələrdə palliativ qayğı ilə bağlı qısa və uzunmüddətli təlim kursları və ya tədris proqramları mövcud deyil. Maraqlıdır ki, Latın Amerikası ölkələrinin 30%-də palliativ qayğı ilə bağlı diplomadan sonrakı təhsil proqramları fəaliyyət göstərir. Bu sahədə peşəkar təlim proqramları həmçinin Uqanda və Keniyada da mövcuddur. Bununla yanaşı, Hindistan və Banqladeşdə də Palliativ Təbabət üzrə diplomdan sonrakı təlim-tədris proqramları təsis edilmiş və Milli Tibbi Şura tərəfindən tanınmışdır. 

"Reanimasiya Etmə" statusu və onun sənədləşdirilməsi. Yüksək gəlirli ölkələrdə "Reanimasiya Etmə" və ya "Do Not Resuscitate" (DNR) ilə bağlı sənədlər xəstəxanalarda geniş istifadə edilir. Tayvanda 2000-ci ildə qəbul edilmiş "Təbii Ölüm Aktı"na əsasən yaşı 20-dən yuxarı olan terminal xəstəlikdən əziyyət çəkən xəstələr tibbi qayğı və müalicənin dayandırılması və ya davam etdirilməsinə dair sərbəst qərar qəbuletmə imkanı əldə edib. Lakin, əksər aşağı gəlirli ölkələrdə, o cümlədən, Azərbaycanda, xəstənin "reanimasiya etmə" istəyi ilə bağlı sənədlərin qanuni statusu yoxdur və tibb fəaliyyətində istifadə edilmir. 

Evtanaziya və həkimin köməyi ilə ölüm. Könüllü aktiv evtanaziya yüksək gəlirli ölkələrin bəzilərində ya qanuniləşdirilib, ya da ən azı cinayət əməlləri sırasında çıxarılıb. Məsələn, Hollandiya, Belçika və Lyuksemburqda (müvafiq şərtlər əsasında) könüllü aktiv evtanaziya qanuniləşdirilib. Kolumbiyada da könüllü aktiv evtanaziya qanunidir. Həkim köməyi ilə ölüm İsveçrədə hələ 1941-ci ildən qanuni sayılır. Oxşar qanunvericilik ABŞ-ın Oreqon və Vaşinqton ştatlarında da qəbul edilib. 2015-ci ilin Fevral ayında Kanadanın Ali Məhkəməsi tərəfindən Cinayət Məcəlləsində intihara yardımın qadağan edilməsi ilə bağlı maddənin qeyri-qanuni olduğunu bildirmişdir. Məhkəmənin qərarında həkimin köməyi ilə intihar aşağıdakı hallarda mümkündür: əqli və psixi cəhətdən sağlam olan və terminal xəstəlik səbəbindən dözülməz əzablara düçar olmuş xəstələr tərəfindən könüllü şəkildə intihara kömək istənildikdə. Həkimin köməyi ilə intihar həmçinin Almaniyada qanuni sayılır. 

Yaponiyada həkim nəzarəti altında könüllü evtanaziya məhkəmə tərəfindən hələ 1962-ci ildə qəbul edilib. Lakin Yaponiyada intihar, ölüm prosesi və ölüm məsələləri çox mürəkkəb olduğundan və müzakirəsinə sosial tabu olduğundan, həkimin köməyi ilə könüllü evtanaziya halları çox nadirdir. 

Bununla yanaşı, Kolumbiya istisna olmaqla, bütün digər aşağı və orta gəlirli ölkələrdə könüllü aktiv evtanaziya və ya həkim köməyi ilə ölüm qeyri-qanunidir. 

İQTİSADİ MƏSƏLƏLƏR. 

Əksər ölkələrdə, xüsusilə də, aşağı gəlirli ölkələrdə dövlət büdcəsindən maliyyələşmənin olmaması və ya az olması palliativ xidmətlərin inkişafına əsas maneə kimi dəyərləndirilir. Böyük Britaniyanın beynəlxalq inkişaf agentliyi, Qlobal Fond və bir sıra digər təşkilatlar dünya ölkələrində palliativ yardım xidmətlərinin inkişafına maliyyə dəstəyi verir. Qlobal Fond məsələn vərəm və İİV proqramları çərçivəsində palliativ qayğı xidmətlərinin inkişafında maraqlıdır. Böyük Britaniyanın dəstəyi sayəsində palliativ xidmətlər Moldova, Rumıniya və Serbiyada inkişaf etdirilməkdədir. 

Yüksək gəlirli ölkələrdə palliativ və hospis xidmətlərinin maliyyələşməsi fərqlənir. Məsələn, 

  • Kanadada hospis və palliativ qayğı xidmətlərinin fəaliyyəti üçün tələb olunan maliyyət vəsaitinin 50%-i xeyriyyə təşkilatları və ianələr hesabına formalaşır. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, Kanadada ailələr palliativ qayğıya görə tələb olunan xərclərin 25%-ni özləri qarşılamalı olur. 
  • İngiltərədə xeyriyyə hospislərinin fəaliyyəti üçün tələb olunan maliyyə vəsaitinin 30%-i dövlət büdcəsindən və ya Milli Səhiyyə Xidməti tərəfindən qarşılanır.
  • Sinqapurda palliativ qayğı xidmətləri ilkin olaraq qeyri-hökumət təşkilatları tərəfindən xeyriyyə fondları hesabına yaradılmışdır. 1996-cı ildən etibarən evdə palliativ qayğı xidmətləri dövlət büdcəsindən maliyyələşməyə başlamışdır.  
  • Tayvanda isə hospis xərcləri Milli Tibbi Sığorta planına daxildir və gündəlik sabit məbləğ əsasında ödənişlər edir. 

 

BİBLİOQRAFİYA. 

  1. Worldwide palliative care alliance. The need. http://www.thewpca.org/about-hospice-and-palliative-care/the-need/ (Accessed on September 08, 2015).
  2. World Health Organization. Health statistics and information systems. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/projections/en/ (Accessed on September 08, 2014).
  3. World Health Organization. Global atlas of palliative care at the end of life. http://www.who.int/cancer/publications/palliative-care-atlas/en/ (Accessed on September 08, 2014).
  4. Lynch T, Connor S, Clark D. Mapping levels of palliative care development: a global update. J Pain Symptom Manage 2013; 45:1094.
  5. Medicine AfP. Commissioning guidance for specialist palliative Care. London: Association for Palliative Medicine, 2012.
  6. Palliative Care Australia. Standards for providing quality palliative care for all Australians. www.palliativecare.org.au/ Portals/46/Standards (Accessed on September 08, 2014).
  7. Seya MJ, Gelders SF, Achara OU, et al. A first comparison between the consumption of and the need for opioid analgesics at country, regional, and global levels. J Pain Palliat Care Pharmacother 2011; 25:6.
  8. AITKEN-SWAN J, PATERSON R. The cancer patient: delay in seeking advice. Br Med J 1955; 1:623.
  9. Abrams RD. Social casework with cancer patients. Soc Casework 1951; 52:425.
  10. Abrams R, Jameson G, Poehlman M, Snyder S. Terminal Care in Cancer — A Study of Two Hundred Patients Attending Boston Clinics. N Engl J Med 1945; 232:719.
  11. The deadly truth. A history of disease in America, Grob GN (Ed), Harvard University Press, Cambridge, MA 2002.
  12. National Council for Palliative Care. The distinctive characteristics of cancer., The National Council for Palliative Care, London 2006.
  13. Mount B. The Royal Victoria Hospital Palliative Care Service: a Canadian experience. In: Hospice care on the international scene, Saunders C, Kastenbaum R (Eds), Springer, New York 1997.
  14. Clark D. The development of palliative medicine in the UK and Ireland. In: Textbook of palliative medicine, Bruera E, Higginson I, Ripamonti C, von Gunten C (Eds), Hodder Arnold, London 2006. p.3.
  15. Recommendations on palliative care (24) http://www.eapcnet.eu/Themes/Policy/Europeaninstitutions/CouncilofEurope/COE_Recommend.aspx (Accessed on October 29, 2014).
  16. EAPC Atlas of Palliative Care in Europe 2013 - Full edition. http://dspace.unav.es/dspace/handle/10171/29291?locale=en (Accessed on September 08, 2014).
  17. Scottish Palliative Care Guidelines. http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/ (Accessed on January 26, 2016).
  18. Atlas of palliative care in Latin America. http://cuidadospaliativos.org/uploads/2013/12/Atlas%20of%20Palliative%20Care%20in%20Latin%20America.pdf (Accessed on September 08, 2014).
  19. Hunt RW, Fazekas BS, Luke CG, et al. The coverage of cancer patients by designated palliative services: a population-based study, South Australia, 1999. Palliat Med 2002; 16:403.
  20. Chung Y. Palliative care in Korea: a nursing point of view. Prog Palliat Care 1999; 8:12.
  21. Kumar S. Models of delivering palliative and end-of-life care in India. Curr Opin Support Palliat Care 2013; 7:216.
  22. Morris K. Cancer? In Africa? Lancet Oncol 2003; 4:5.
  23. Wright M, Clark D. Hospice and palliative care development in Africa. A review of developments and challenges, Oxford University Press, Oxford 2006.
  24. Harding R, Stewart K, Marconi K, et al. Current HIV/AIDS end-of-life care in sub-Saharan Africa: a survey of models, services, challenges and priorities. BMC Public Health 2003; 3:33.
  25. Sepulveda C, Habiyambere V, Amandua J, et al. Quality care at the end of life in Africa. BMJ 2003; 327:209.
  26. Sixty-seventh World Health Assembly. Strengthening of palliative care as a component of comprehensive care throughout the life course. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R19-en.pdf (Accessed on January 26, 2016).
  27. Knapp C, Woodworth L, Wright M, et al. Pediatric palliative care provision around the world: a systematic review. Pediatr Blood Cancer 2011; 57:361.
  28. The Quality of Death: Ranking end-of-life care across the world. www.eiu.com/sponsor/lienfoundation/qualityofdeath (Accessed on September 08, 2014).
  29. Mosoiu D, Ryan KM, Joranson DE, Garthwaite JP. Reform of drug control policy for palliative care in Romania. Lancet 2006; 367:2110.

Definition of Sepsis

Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection. This new definition emphasizes the primacy of the nonhomeostatic host response to infection, the potential lethality that is considerably in excess of a straightforward infection, and the need for urgent recognition. As described later, even a modest degree of organ dysfunction when infection is first suspected is associated with an in-hospital mortality in excess of 10%. Recognition of this condition thus merits a prompt and appropriate response.

 

New Terms and Definitions

  • Sepsis is defined as life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to infection.
    • Organ dysfunction can be identified as an acute change in total SOFA score ≥2 points consequent to the infection.
    • The baseline SOFA score can be assumed to be zero in patients not known to have preexisting organ dysfunction.
  • A SOFA score ≥2 reflects an overall mortality risk of approximately 10% in a general hospital population with suspected infection. Even patients presenting with modest dysfunction can deteriorate further, emphasizing the seriousness of this condition and the need for prompt and appropriate intervention, if not already being instituted.
  • In lay terms, sepsis is a life-threatening condition that arises when the body’s response to an infection injures its own tissues and organs.
  • Patients with suspected infection who are likely to have a prolonged ICU stay or to die in the hospital can be promptly identified at the bedside with qSOFA, ie, alteration in mental status, systolic blood pressure ≤100 mm Hg, or respiratory rate ≥22/min.
  • Septic shock is a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular/metabolic abnormalities are profound enough to substantially increase mortality.
  • Patients with septic shock can be identified with a clinical construct of sepsis with persisting hypotension requiring vasopressors to maintain MAP ≥65 mm Hg and having a serum lactate level >2 mmol/L (18 mg/dL) despite adequate volume resuscitation. With these criteria, hospital mortality is in excess of 40%.

 

Abbreviations: MAP, mean arterial pressure; qSOFA, quick SOFA; SOFA: Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment.

 

Nonspecific SIRS criteria such as pyrexia or neutrophilia will continue to aid in the general diagnosis of infection. These findings complement features of specific infections (eg, rash, lung consolidation, dysuria, peritonitis) that focus attention toward the likely anatomical source and infecting organism. However, SIRS may simply reflect an appropriate host response that is frequently adaptive.

Sepsis involves organ dysfunction, indicating a pathobiology more complex than infection plus an accompanying inflammatory response alone. The task force emphasis on life-threatening organ dysfunction is consistent with the view that cellular defects underlie physiologic and biochemical abnormalities within specific organ systems.

Under this terminology, “severe sepsis” becomes superfluous. Sepsis should generally warrant greater levels of monitoring and intervention, including possible admission to critical care or high-dependency facilities.

 

qSOFA (Quick SOFA) Criteria.

The task force suggests that qSOFA criteria be used to prompt clinicians to further investigate for organ dysfunction, to initiate or escalate therapy as appropriate, and to consider referral to critical care or increase the frequency of monitoring, if such actions have not already been undertaken. The task force considered that positive qSOFA criteria should also prompt consideration of possible infection in patients not previously recognized as infected.

qSOFA criteria.

  • Respiratory rate ≥22/min
  • Altered mentation
  • Systolic blood pressure ≤100 mm Hg

 

Definition of Septic Shock.

Septic shock is defined as a subset of sepsis in which underlying circulatory and cellular metabolism abnormalities are profound enough to substantially increase mortality. The 2001 task force definitions described septic shock as “a state of acute circulatory failure.” The task force favored a broader view to differentiate septic shock from cardiovascular dysfunction alone and to recognize the importance of cellular abnormalities. There was unanimous agreement that septic shock should reflect a more severe illness with a much higher likelihood of death than sepsis alone.

 

 

 

IV hydration was noninferior to no prophylaxis for prevention of contrast-induced nephropathy, as well as less cost-effective, a recent study found.

Researchers at a single center in the Netherlands performed a randomized, phase 3, parallel-group, open-label, noninferiority trial in patients at high risk for contrast-induced nephropathy to determine whether guideline-recommended IV hydration with saline outperformed no prophylaxis. Patients with an estimated glomerular filtration rate (eGFR) of 30 to 59 mL per minute/1.73 m2 who underwent an elective procedure that required administration of IV contrast material were assigned to receive 0.9% saline via IV or no prophylaxis. Patients with an eGFR below 30 mL/min/1.73 m2 were excluded, as were those who had previously had dialysis and those who had not been referred for IV hydration. The study's primary outcome was contrast-induced nephropathy, defined as more than a 25% increase or an increase of 44 µmol/L (0.5 mg/dL) in serum creatinine from baseline within two to six days of exposure to contrast, as well as cost-effectiveness of no prophylaxis versus IV hydration. The study results were published online Feb. 20 by Lancet.

A total of 660 patients were randomly assigned to no prophylaxis or IV hydration between June 17, 2014, and July 17, 2016. Mean age was 72.2 years, and most participants (62%) were men. Three hundred thirty-two patients were assigned to receive no prophylaxis, and 328 were assigned to IV hydration (170 received a short hydration protocol, while 158 received a long hydration protocol; the mean total intravenous hydration volume was 1,637 mL). Values for serum creatinine at days two to six were available for 307 (92%) of patients in the no prophylaxis group and 296 (90%) of patients in the IV hydration group. Mean change from days two to six was 0.31 µmol/L (0.003 mg/dL) in the IV hydration group and 1.30 µmol/L (0.014 mg/dL) in the no hydration group. Eight patients in each group had contrast-induced nephropathy (2.6% vs. 2.7%, respectively), and 18 patients in the IV hydration group (5.5%) experienced treatment-related complications. Not administering prophylaxis was found to save costs compared with hydration, mainly due to reduced hospitalization costs.

 

The researchers noted that their cost analysis applied only to the Netherlands and might be different in other countries. In addition, they pointed out that their study was done at only one center, that participants were not blinded, and that patients with emergent conditions and those in intensive care were excluded, among other limitations. Also, only 9% were inpatients, and all procedures were done using minimum-volume, pre-warmed, low-osmolar, monomer, non-ionic, contrast material. However, they concluded that prophylactic IV hydration for contrast-induced nephropathy does not appear to be superior to no prophylaxis and may be less cost-effective. They also noted that some of the patients in their study who were assigned to IV hydration developed treatment-related complications.

“Based on these findings and assuming optimal contrast media administration, withholding prophylaxis for high-risk patients with eGFR higher than 29 mL/min/1.73 m2 might be considered without compromising patient safety,” they wrote.

Earlier initiation of antibiotics was associated with lower risk of developing septic shock among ED patients with severe sepsis, a recent study found.

The retrospective cohort study included 3,929 adult patients diagnosed in an urban academic medical center with severe sepsis. All studied patients received antibiotics within 24 hours, and patients were excluded if they presented with shock. The overall mortality rate was 12.8%. Results were published online by Critical Care Medicine on Feb. 6.

Twenty-five percent of the patients progressed to sepsis shock. Patients who progressed to shock had a significantly longer median time to antimicrobial administration than those who did not (3.77 hours vs. 2.76 hours; P<0.001). Each hour until antimicrobial administration was associated with an 8% increase in progression. Time to administration was also associated with in-hospital mortality (odds ratio, 1.05; 95% CI, 1.03 to 1.07).

After multivariate logistic regression, study authors identified several factors associated with progression to shock: in addition to time to antimicrobials, also male sex, Charlson Comorbidity Index, and number of infections. Factors associated with shorter time to antimicrobial administration included age, white blood cell count, hypotension, and respiratory/lung infection.

The results indicate that not only do antibiotics inhibit progression to septic shock, “it seems that they do so in the sickest patients of the cohort, principally because they are administered earlier in these patients,” the authors said. The study emphasizes the importance of administering broad-spectrum antibiotics to severe sepsis patients as early as possible and identifies other risk factors for progression that may allow better prognostication for severe sepsis patients, the authors concluded.

 

The study was limited by its use of ICD-9 codes to identify patients with severe sepsis and septic shock, which likely resulted in some patients with these conditions being missed. Patients with systemic inflammatory response syndrome but no organ dysfunction would also have been excluded, but this would make the study's criteria fairly similar to the new Sepsis-3 definitions, the authors said.


A recent cohort study found differences in treatment and outcomes of major bleeding between patients taking warfarin and those taking direct oral anticoagulants (DOACs).

Patients had atrial fibrillation or flutter, were 66 years of age or older, and presented to one of five tertiary care hospitals in Ontario, Canada, with oral anticoagulant-related major bleeding (exposure to dabigatran, rivaroxaban, apixaban, or warfarin within three days of presentation). The primary outcome was treatment strategy during the course of the hospital encounter, and secondary outcomes were in-hospital and 30-day mortality. Researchers included 2,002 cases (460 DOAC and 1,542 warfarin) involving 1,799 patients in their analysis. Results were published online in February by Chest.

Among DOAC cases, 245 (53.3%) involved dabigatran, 155 (33.7%) involved rivaroxaban, and 60 (13.0%) involved apixaban. Patients were 81.2 years old on average, had a mean CHA2DS2-VASc score of 4.4, and had a median HAS-BLED score of 3.

Intracranial hemorrhages, especially subdural hematomas, comprised a higher proportion of major bleeding in patients taking warfarin compared to those taking DOACs (29.8% vs. 21.9%, P<0.001 for all intracranial bleeds). A higher proportion of gastrointestinal bleeding, especially in the lower gastrointestinal tract, was seen in the DOAC cohort (61.7% vs. 42.5%, P<0.001, for all gastrointestinal bleeds). Fewer DOAC patients required transfusion of blood products than those on warfarin (278 [60.4%] vs. 1,014 [65.8%]; adjusted risk ratio [RR], 0.92, 95% CI, 0.85 to 1.00). Reflecting the gastrointestinal-predominant bleeding pattern, packed red blood cells were most frequently used in DOAC-related events, whereas prothrombin complex concentrate, vitamin K, and fresh frozen plasma were used more in cases involving warfarin.

Overall, 9.8% of patients in the DOAC cohort and 15.2% of those in the warfarin cohort died in the hospital (P<0.0001). The adjusted RR for inpatient mortality was 0.66 (95% CI, 0.49 to 0.89) for DOAC-related major bleeds compared to warfarin. There were no significant differences in all-cause 30-day mortality between groups (12.6% for DOAC bleeds vs. 16.3% for warfarin bleeds; adjusted RR, 0.79; 95% CI, 0.61 to 1.03).

The study authors noted limitations, such as how the outcomes may not apply to settings other than regional referral centers and that the observational design is prone to immortal time bias and confounding by indication (patients on warfarin who died prior to the study start date were excluded). In addition, the study population was limited to patients undergoing thromboprophylaxis for atrial fibrillation.

The lower in-hospital mortality rate seen with DOACs compared to warfarin (despite high rates of warfarin reversal) is consistent with previous clinical trial findings, the authors noted. “This … suggests patients on these novel agents do not suffer excess harm compared to warfarin in the real-world context, even with the lack of specific antidotes,” they wrote. “Our findings will serve as useful baseline data for comparison of effectiveness and cost-effectiveness of drug-specific reversal agents to guide their optimal use.”

 

 

  1. Stroke, 2017: Reperfusion associated with better outcomes even in patients with large strokes
  2. CCM, 2017: Mortality of patients with cancer and septic shock slightly lower with liberal transfusions
  3. Yeni Məqalə: Maliqnant plevral effuziya hallarında daimi plevral kateter nə zaman qoyula bilər?
  4. Yeni məqalə: Qanayan ezofaqal varikoz venalar: TİPS-ə göstərişlər hansıdır?

7 -dən səhifə 18