Ədəbiyyatın icmalı: 2016. Məqalənin son yenilənmə tarixi: 2017.

Epidemiologiya

Vəba su ilə yayılan xəstəlik olub, müvafiq törədici ilə çirklənmiş suyun içilməsi və yemək bişirilərkən istifadə edilməsi, yaxud da, tam bişməmiş dəniz məhsullarını kontaminasiya etməsi nəticəsində törənir. Adətən, kasıbların xəstəliyi hesab edilir, lakin səyahətdən qayıdan şəxslər arasında da tez-tez qeydə alındığına dair məlumatlar mövcuddur. İllik yoluxma göstəriciləri müxtəlifdir, lakin adətən, ətraf mühitin temperaturunun daha isti olduğu vaxtlara təsadüf edən mövsümi piklər də qeydə alınır. Vəbanın Cənubi Asiyada meydana gəldiyi güman edilsə də, 1817-ci ildən etibarən 7 pandemiya törətməklə, bütün dünyaya yayılmışdır. Xəstəlik ən çox Afrika qitəsinin yarımsəhra regionlarında qeydə alınır ki, ən son epidemiyası da Zimbabvedə baş vermişdir. Bununla belə, ekspertlər hesab edir ki, xəstələnmə göstəriciləri Cənubi Asiyada da geri qalmır. Xəstəlik piklərinə epizodik hallarda təsadüf edilir, lakin bunlar bütün dünyada eyni vaxtda baş verməyə meylli olub, son piklər 1995 və 2005-ci illərdə qeydə alınmışdır. Bir təxminə görə 1995-2005-ci illərdə Afrikada yarım milyonadək insan bu xəstəliyə yoluxmuş, əksər xəstəlik hadisələri Konqo Demokratik Respublikası və Rvandan sərhədi kimi müharibə nəticəsində dağılmış ərazilərə təsadüf etmişdir. Ehtimal ki, bu göstərici həqiqətdən xeyli azaldılmışdır, belə ki, vəbanın ən çox yayıldığı ərazilər xəstəliklərin qeydə alınması üzrə ən zəif sistemə malikdir və siyasi faktorlar hesabatverməyə təsir edir.

2007-ci ildə Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı dünya üzrə 177,963 vəba hadisəsi, əsasən 45 təsdiq edilmiş alovlanma üzrə olmaqla letallıq göstəricisinin isə 2.3% olduğu barədə məlumat vermişdir. Növbəti məlumat təhlilləri göstərir ki, hər il təxminən 2.8 mln vəba hadisəsi baş verir, lakin bu göstəricinin intervalı genişdir (1.4-4.3 mln).[9] Cənubi Afrikada çoxlu xəstəlik hadisəsi baş verir və on minlərlə xəstəni əhatə edən alovlanmaların müşahidə edilməsi normaldır. Cənub-şərqi Asiyada 2007-ci ildə Mekonq deltası regionunda baş vermiş alovlanmadan sonra xəstəlik hadisələrinin sayında artım müşahidə edilmişdir. Vəba Mərkəzi və Cənubi Amerikada çox rast gələn xəstəlik idi, lakin son illərdə xəstəlik hadisələrinin sayında azalma aşkar olunur. ABŞ-da, xüsusilə cənub ştatlarında olmaqla (Meksika körfəzində yetişdirilən dəniz məhsullarının tam bişirilmədən qəbul edilməsi nəticəsində), hələ də ildə 10-15 xəstəlik hadisəsi baş verir. Lakin İspanyola, xüsusilə də, Haiti adasında yenicə baş vermiş böyük alovlanma ilə əlaqədar, ABŞ-da vəba üzrə xəstələnmə göstəriciləri artmışdır. 2010-cu ildə Haitidə 120,000 xəstəlik hadisəsi (letallıq göstəricisi 2.1%) qeydə alınmışdır. [CDC: cholera in Haiti] Böyük Britaniyada 2007-ci ildə, yalnız xarici ölkədən gətirilməklə 32 xəstəlik hadisəsi baş vermişdir.

Endemik regionlarda ən yüksək yoluxma 5 yaşadək uşaqlar arasında qeydə alınır. Endemik olmayan ərazilərdə uşaqlar və böyüklər arasında xəstələnmə göstəriciləri analojudur. Xəstələnmə göstəricilərində cinslə bağlı fərqlər müşahidə edilmir, lakin epidemiyanın erkən dövrlərində qeyri-mütənasib olaraq kişilər arasında yoluxma daha çox baş verir. Bu, peşə xüsusiyyətləri ilə bağlı kişilər arasında yoluxmuş su ilə təmasın daha çox olmasından qaynaqlanır. Xəstəliyə yoluxma təhlükəsi yüksəkdir və yoluxmuş şəxslərin yalnız kiçik bir qismində (təxminən 1-5%) ağır infeksiya baş verir.[8] Kliniki mənzərə yoluxma dozası, fon immunitetinin səviyyəsi və qidalanmanın səviyyəsindən asılıdır.

Törədicinin genetikasında mühüm dəyişikliklərin baş verməsi nəticəsində daha ağır kliniki gedişatın meydana çıxmasına dair elmi dəlillərin sayı getdikcə artmaqdadır. Asiyada baş vermiş iki alovlanmada aşkar edilən Vibrio cholerae O1 törədicisinin Eltor fenotipinə, lakin klassik vəba toksini biotipinə malik olduğu müəyyən edilmişdir. Bu məlumat mühüm əhəmiyyətə malikdir: xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin artması ilə nəticələnən ştammlar müalicə müəssisələri zəif olan ərazilərə yayılarsa, ölüm göstəricilərinin artmasına gətirib-çıxara bilər.[2]

Etiologiya

Törədici spor əmələ gətirməyən, qrammənfi, burulmuş çöpşəkilli bakteriya olan Vibrio cholerae-dır. Çirklənmiş və ya lazımi qaydada sterilizə olunmamış suyun içilməsi, yaxud da tam bişirilməmiş dəniz məhsullarının daxilə qəbulu, törədicinin xəstəlik törətmək üçün yetərli inokulyatının nazik bağırsaqlaradək gəlib-çatmasına səbəb olur. Əgər mədə turşusunun ifrazı azalarsa, məsələn, antasidlərin qəbulu və ya axlorhidriya zamanı bu proses daha da asanlaşır.

O antigenindəki fərqlərlə əlaqədar olaraq V. cholerae törədicisinin bir neçə serotipi vardır. V. cholerae törədicisinin O1 serotipləri 200 ildən artıq bir müddətdə pandemiyalara səbəb olmuşdur.

O139 serotipinin Benqal ştammı yalnız 1992-ci ildən etibarən məlum olmuşdur. Hazırda, bu ştammın Asiyanın hüdudlarından kənara yayılmadığı məlumdur, lakin son bir neçə il ərzində daha az müşahidə edilir.[14]

Qeyri-O1, qeyri-O139 serotipləri klassik vəbayabənzər ishala səbəb ola bilir, lakin iri alovlanmalarla nəticələnmir.

Həmçinin, onlar, xüsusilə, immunosuppressiyalı və ya qaraciyər patologiyası olan xəstələrdə olmaqla, bağırsaqdankənar infeksiyalar da törədə bilir.[15]

Patofiziologiya

Nazik bağırsaqların yuxarı hissəsində bakteriyalar sürətlə artıb-çoxalır və tükcükləri vasitəsilə selik qatını yarıb-keçərək, epitel hüceyrələrinin səthinə yapışır. Daha sonra bakteriyalar çoxlu miqdarda vəba toksini sintez etməyə başlayır. 84,000-kDa molekul çəkisinə malik olan bu zülal toksinin GM1 qanqliozid reseptorlarına birləşməsini təmin edən 5 vahiddən (B) təşkil olunmuşdur. Bu, adenozindifosfat (ADF)-ribozilləşdirici toksin olan bir ədəd aktiv vahidin (A) hüceyrə daxilinə keçməsinə imkan verir ki, həmin vahid də hüceyrədaxili ferment olan adenilattsiklazanı geridönməz şəkildə stimulyasiya edir.[16] Adenilattsiklaza ADF-in güclü hüceyrədaxili siqnalötürücü molekul olan tsiklik adenozinmonofosfata (tAMF) parçalayır.

Nəticə etibarilə, xlorid sekresiyasının artması və natrium xloridin geri sorulmasının inhibisiyası massiv ishala gətirib-çıxarır. Həmçinin, yoğun bağırsaqda da suyun sorulması ləngiyir ki, bu da prosesi daha da ağırlaşdırır. İri həcmdə duz və su itkisi sistemli hipovolemiya ilə nəticələnir. Hipokaliemik metabolik asidozu kalium və bikarbonat itkisi müəyyən edir. Sonuncular əzələ qüvvəsinə də təsir etdiyinə görə, xəstə kompensasiya məqsədilə tənəffüs hərəkətlərinin sayını artırdıqca üzülməyə aparıb-çıxarır.

Selikli qişanın tamlığında pozulma müşahidə edilmir. Beləliklə də, ishal zamanı zülal və qanitirmə baş vermir. Vəba mənşəli ishalda nəcis sulu və törədici ilə zəngin olur. Bu, xəstələrə qulluq edənlər arasında, xüsusilə də, infeksiyaya nəzarəti təmin etmək çətin olduqda ikincili xəstəlik hadisələrinin meydana çıxması ilə nəticələnir. Su təchizatı mənbələri və ətraf mühitin sürətlə kontaminasiyası baş verə bilir, bu isə növbəti alovlanmalara yol açır. 

TƏSNİFAT.

Törədicinin biotipi və serotiplər

Vibrio cholerae törədicisinin pandemik ştammlarının klassik və Eltor biotipləri və iki əsas serotipi (Oqava və İnaba) ayırd edilir. Hazırki (yeddinci) pandemiya Eltor biotipinin ştammları tərəfindən törədilmişdir. Qeyd edilən iki serotip və ya biotip arasında əhəmiyyətli kliniki fərqlər mövcud deyil, lakin hazırda Eltor fenotipinin/klassik vəba toksininə malik biotipin ştammları qeydə alınmaqdadır ki, bunların törətdiyi infeksiya zamanı da müalicə üçün tələb olunan venadaxili mayenin miqdarı artır.

1992-ci ildən etibarən O139 adı verilmiş yeni serotip tərəfindən törədilən halların sayı getdikcə artmaqdadır.

Bu, epidemiya törədən ilk qeyri-O1 serotipidir. Dünya üzrə vəba hallarının təxminən 15%-i O139 serotipi tərəfindən törədilir və coğrafi alovlanmalarda xəstəlik hadisələrinin əksəriyyəti bu serotiplə bağlı ola bilər.

İlkin profilaktika

Suyun və su-kanalizasiya sistemlərinin sanitariyasının yüksək keyfiyyətli olması vəba da daxil olmaqla, ishalla keçən xəstəliklərə nəzarət üzrə vacib ictimai səhiyyə tədbiridir. 1988-ci ilədək Cənubi Amerikanın şəhər ərazilərində evlərin təxminən 80%-i su təchizatı kəmərləri və adekvat sanitariya şəraiti ilə təmin edilmişdi. Bununla belə, qeyd edilən göstərici vəba epidemiyasının bütün qitəni əhatə etməsi və 1% ölüm göstəricisinə səbəb olmaqla, 300,000-dən artıq şəxsi yoluxdurmasının qarşısını ala bilməmişdi. Hətta suyun emal edilərək boru-kəmər sistemi vasitəsilə təchiz olunması hallarında belə, xlorlama adekvat deyilsə, alovlanmalar baş verə bilər.

Şəhər su təchizatı sistemlərində suyun emalı və xlorlamaqla sanitariya tədbirlərinin görülməsi vacibdir. Həmçinin, yerli şəraitdə suyun qaynadılması və filtrasiyası da zəruridir. İctimai görüşlər, posterlər və kütləvi informasiya vasitələri hesabına tibbi maarifləndirmənin aparılması vacibdir. İdarəetmə orqanlarına su təchizatı sistemlərinin təhlükəsizliyinin təmin edilməsi tövsiyə olunmalıdır. Qaçqınlıq vəziyyətinə daha yaxşı hazırlıq, ayaqyollarının hazırlanması və xəstəlik hadisələrinin fəal şəkildə aşkarlanması da effektivdir.

Hazırda peroral qəbul edilən 2 peyvənd mövcuddur: Dukoral (firma adı; Crucell, Böyük Britaniya) və Şankol (firma adı; Shanta Biotechnics-Sanofi Pasteur, Hindistan). Peyvəndlər öldürülmüş, tamhüceyrəli bakteriyalardan təşkil olunmuşdur, lakin Dukoralın tərkibində həm də B-toksininin yarımvahidi vardır. Hər ikisi 2 dozada (Dukoral uşaqlarda 3 dozada) təyin olunur və 2-3 il ərzində (azyaşlı uşaqlarda 1 il) təxminən 70% qoruma təmin edir. Banqladeşdə endemik şəraitdə aparılmış böyük, qrupşəkilli randomizə olunmuş sınaqda Şanta vaksininin təkcə immunizasiya aparılmış qrupda ümumilikdə 2 il ərzində 37%, immunizasiya və davranış dəyişikliklərinin tətbiq olunduğu qrupda isə 45% qoruma təmin etdiyi müşahidə olunmuşdur. Bir tədqiqatda Tailandda qaçqın düşərgəsində peyvəndin tətbiqinin təhlükəsiz olduğu qeydə alınmışdır. Dukoral Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) tərəfindən qabaqcadan kvalifikasiya edilmişdir və 60 ölkədə lisenziya ilə qeydiyyatdadır. Şankol isə təkcə qabaqcadan kvalifikasiya edilmişdir. mORCVAX (firma adı; istehsalçı VaBiotech, Vyetnam) Vyetnamda istehsal edilən versiyadır. Hər iki peroral vaksinin Vibrio cholerae törədicisinin O1 serotipinə qarşı (Şankolun tərkibində 0139-un öldürülmüş patogen ştammları da vardır) qoruyucu effektivliyə malik olduğu müşahidə edilmişdir.

ÜST tərəfindən peroral peyvəndlərin vəbanın endemik olduğu ərazilərdə tətbiqi, yüksək riskli ərazilərdə isə istifadəsinin nəzərdə saxlanılması tövsiyə olunur. Şəhər xarabalığında tətbiq edilmiş peroral vəba vaksini xəstəliyin ötürülməsi prosesini dayandırmaqla qrupşəkilli (dolayı) qoruyucu effekt nümayiş etdirmişdir ki, bu da immunizasiya göstəricilərinin yüksək olması zamanı risk altında olan qruplarda ümumi (düz və dolayı) qorumanın daha da yüksək ola biləcəyini göstərir. Qaçqın düşərgələrində və ya təbii fəlakətlərdən sonra aparılmış, ÜST tərəfindən, prekvalifikasiya edilmiş iki peroral vaksinin 3 mln-dan artıq dozasının tətbiq edildiyi 16 vaksinasiya kampaniyasının nəticələrinin nəzərdən keçirilməsi zamanı, 2 dozada təyinatın hədəf əhali qrupu arasında 46-88% qoruma təmin etdiyi müəyyən olunmuşdur. Tam immunizasiyanın adambaşına düşən təxmini qiymətinin 0.11-3.99 ABŞ dolları arasında olduğu müəyyən edilmişdir. Diri peroral vaksin (CVD103HgR) vibriosid anticisimlərin titrinin əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə assosiasiya olunmuş, lakin 1 illik izləmə müddətində vəba üzrə xəstələnmə göstəricilərinə nəzərəçarpan təsir göstərməmişdir. Bu peyvənd lisenziya almışdır, lakin istehsal və satışı həyata keçirilmir. İnyeksiya olunan vaksinlər təhlükəsiz və nisbətən effektli olsa da, müalicə standartı hesab edilmir və beləliklə də, artıq istehsal olunmur.

SKRİNİNQ.

Simptomsuz şəxslərdə skrininq

İnkişaf edən ölkələrdə vəba alovlanması zamanı simptomsuz şəxslər arasında skrininq aparılması, yoxlanılacaq əhali sayının yüksək olması ilə əlaqədar, nə iqtisadi cəhətdən əlverişli, nə də praktik deyil. Simptomsuz şəxslərdə müalicə iqtisadi cəhətdən əlverişli deyil və vəba törədicisinə qarşı rezistentlik hallarının sayının artmasına səbəb ola bilər.

Suyun müayinəsi

Kontaminasiya olunmuş su mənbələrinin aşkarlanması üçün onlardan alınmış nümunələrin bakterioloji müayinəsi həyata keçirilə bilər. Bu, tez-tez rast gələn ictimai səhiyyə praktikasıdır və adətən, mərkəzi laboratoriyalarda həyata keçirilir.

Karantın xətti

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı sərhəd keçid məntəqələrində simptomsuz şəxslərin skrininqi üçün yerlər yaradılmamasını xüsusi olaraq tövsiyə edir, çünki bu proses baha başa gəlir və vəba alovlanmasını məhdudlaşdırmağa çalışan ölkələr və ya ərazilər arasında münasibətlərin gərginləşməsinə gətirib-çıxara bilər.

İkinci profilaktika

ÜST tərəfindən verilən vəba alovlanmalarına dair nəzarət tədbirlərində fəal şəkildə xəstəlik hadisələrinin axtarılması, ikincili xəstələrin aşkarlanması məqsədilə xəstənin ailə üzvlərinin müşahidə altında saxlanılması, əllərin sabun və su ilə diqqətlə yuyulmasının təmin edilməsi, eləcə də, ölənlər və onların şəxsi əşyalarının sadə basdırma prosedurları əsasında dezinfeksiya edilməsi tövsiyə olunur. Xəstə olmayan təmas şəxslərdə profilaktikanın aparılmasının maliyyə cəhətdən qənaətli və ya effektiv olmadığı hesab edilir, çünki, belə şəxslərin sayı, adətən, çox olur. Bundan əlavə, kütləvi profilaktika törədici izolyatlarının rezistentliyinin artmasına və növbəti xəstəlik hadisələrinin meydana çıxmasına səbəb ola bilər. Bununla belə, bir sistematik analizdə müəyyən edilmişdir ki, vəba xəstələrinin ailə təmaslarının kimyəvi profilaktikası qoruyucu effektə malikdir, lakin bu nəticə təhrif göstəricisi yüksək olan tədqiqatlardan əldə edilmişdir.

Digər təzahürlər

Xüsusilə yaşlılarda müəyyən selikli qişa immuniteti olduğu üçün vəba nisbətən az ağırlıqda keçə bilər, lakin ishal intensiv, solğun rəngli və qansızdır. Törədiciyə yoluxanların demək olar ki, 70-80%-də simptomlar inkişaf etmir. Vəbanın ən əhəmiyyətli əlamətinə ishalın profuz, nəcisin isə düyü həliminəbənzər formada olması aiddir. Erkən əlamətlər arasında çox vaxt qusma rast gəlir. Hamilə qadınlarda uşaqsalma və ya vaxtından qabaq doğuş riski 15-20% təşkil edir. İİV-yə görə müsbət xəstələrdə proqnoz çox vaxt daha pisdir. Yəqin ki, əvvəlcədən mövcud olan pis qidalanma və selikli qişanın immunitetinin azalması amilləri də xəstəliyin gedişində rol oynayır.

DİAQNOSTİKA.

Vəbaya sübhəli xəstələrdə kliniki qiymətləndirmə və yerli epidemioloji məlumatların nəzərə alınması, hələlik ən vacib ilkin diaqnostik vasitələr hesab edilir. Buna baxmayaraq, spesifik, istifadəsi asan, cəld, vəba alovlanmalarının erkən aşkalanmasına, eləcə də, personal və avadanlıqların mobilizasiyasına imkan verən müayinə üsullarının yaradılması istiqamətində mühüm nailiyyətlər əldə olunmuşdur. Endemik ərazilərdə epidemiyalar zamanı və risk faktorlarına malik insanlarda kliniki şübhə olan hallarda, təsdiqləyici laborator müayinə nəticələri əldə edilənədək empirik terapiyanın aparılması vacibdir.

Anamnez

Törədiciyə yoluxanların demək olar ki, 70-80%-də simptomlar inkişaf etmir. Anamnezində vəbanın endemic olduğu əraziyə səfər və/və ya risk faktorları (məs., kontaminasiya olunmuş suyun içilməsi, yoluxmuş mollyuskların daxilə qəbulu, sanitariya şəraiti zəif olan ərazilərdə qaçqınlarla iş, yenicə güclü sel baş vermiş ərazilərdə qaçqınlarla iş, yoluxmuş ailə üzvləri ilə təmas, pis qidalanma, axlorhidriya, O qan qrupu və yaİİV infeksiyası) olan yetkin yaşlı şəxslərdə ishal olarsa, xüsusilə də dehidratasiya vəziyyəti müşahidəedildikdə, differensial diaqnozlar arasında vəba da nəzərdə tutulmalıdır. Epidemiya zamanı qəfildən başlanan ağır ishal şikayəti ilə müalicə üçün müraciət edən xəstədə vəba şübhəsi yüksəkdir. Az hallarda hərarət ola bilər. Endemik ərazidə vəba daha çox 5 yaşınadək uşaqlarda təsadüf edir. Bu, böyüklər və nisbətən böyük uşaqlarda artıq immunitetin mövcud olması ilə əlaqədardır. Qeyri-endemik ərazilərdə uşaqlarla müqayisədə, vəba hallarının əksəriyyəti böyüklərdən təşkil olunur. Qusma vəbanın erkən əlamətidir və uşaqlar arasında həddindən artıq tez-tez rast gəlir. Həmçinin, uşaqlarda qarında ağrı ola bilər. Lakin ana südü iləqidalanmanın körpələrdə vəba əleyhinə müdafiə təmin etdiyi aşkar olunmuşdur. Yenidoğulmuşlar və 2 yaşadək südəmər körpələrdə vəba az rast gəlir. Hamilə qadınlarda uşaqsalma və ya vaxtından qabaq doğuş riski 15-20% təşkil edir.

Kliniki müayinə

4 saatlıq müşahidə müddəti ərzində 20 ml/kq-lıq davamlı maye ifrazı vəba üçün demək olar ki, patoqnomonik göstəricidir. Kliniki müayinədə susuzlaşma, taxikardiya, arterial təzyiqin enməsi/palpasiya olunmaması və ya fiziki aktivliyin olmaması müşahidə edilir. Hipovolemiyanın dərəcəsi ağır (>10% həcm itkisi) və yüngül-orta (5-10% həcm itkisi) olmaqla iki yerə bölünür. Yüngül-orta dərəcəli hipovolemiya zamanı xəstədə qıcıqlanma, gözlərin çuxurlanması, ağızda quruluq, ayağa qalxarkən AT-nin əhəmiyyətli dərəcədə enməsi (>20 mm.c.süt.), dərinin turqorunun yüngül dərəcəli azalması və susuzluq qeyd olunur, lakin xəstə çoxlu miqdarda maye qəbul edə bilir. Ağır hipovolemiya zamanı xəstə yuxulu və ya komatoz vəziyyətdə olur, sirkulyator kollaps (sapşəkilli nəbz, AT-nin aşağı olması, SAT-nin <80 mm.c.süt. olması), gözlərin çuxurlanması, göz yaşının olmaması, selikli qişalarda quruluq, kapillyarın təkrar dolma müddətinin pisləşərək >2 san təşkil etməsi və dəri turqorunun zəifləməsi müşahidə edilir. Belə xəstələr çeşidləmə üsulu ilə cəld aşkarlanılmalıdır, çünki əgər düzgün müalicə aparılmazsa bir neçə saat ərzində yüksək ölüm göstəricisi müşahidə edilir.

Standart laborator müayinələr

Çöl şəraitində vəba hallarının müalicəsi üçün aşağıdakı laborator müayinələrin heç biri vacib deyil vənəticələr gözlənildiyi müddət ərzində rehidratasiya gecikdirilməməlidir. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi məqsədilə, kliniki göstəricilər əsasında qeyri-spesifik laborator müayinələr aparıla bilər. Elektrolit və turşu-qələvi müvazinətinin pozğunluqları xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və hipovolemiyanı əks etdirir. Çöl şəraitində və ya məhdud resurslara malik ərazidə bəzi və ya heç bir laborator müayinəvasitələri mövcud olmaya bilər.

• Qanın ümumi kliniki analizində qeyri-anemik xəstədə hipovolemiya nəticəsində hematokritin artması və infeksiyanın ağır formasında neytrofillərin sayının yüksək olması müşahidə edilə bilər.
• Hipovolemiyanın ağırlıq dərəcəsinin müəyyənləşdirilməsi üçün qanın biokimyəvi müayinəsi vacibdir. Sidik cövhəri və kreatininin miqdarı hipovolemiya nəticəsində çox vaxt artır.
• Arterial qanda qazların yoxlanması faydalıdır, çünki vəba infeksiyası tez-tez qan zərdabında bikarbonatın miqdarının azalması, asidoz, süd turşusunun artması və yüksək anion defisiti (hiperproteinemiya, süd turşusu və hiperfosfatemiya nəticəsində) ilə səciyyələnir.
• Elektrokardioqrafiyada sinus taxikardiyası müşahidə edilə bilər. Bradikardiya xəstəliyin ağır formasının pis proqnostik əlamətidir. Hipokaliemiya PR intervalının uzanması və T dalğalarının hamarlaşmasına səbəb ola bilər.

Spesifik laborator müayinələr

Yekun diaqnoz yoluxmuş şəxsin nəcisində vəba törədicisinin aşkarlanmasına istinad edir. Bir sıra digər müayinə üsulları da tətbiq edilə bilər.

• Ən effektiv ilkin müayinə üsulu, qaranlıq sahəli/fazalı kontrast mikroskopiyada, təzə nəcis nümunəsinin fizioloji məhlulda durulaşdırılaraq baxılması zamanı, çoxlu miqdarda vergüləbənzər basillərin aşkar olunmasından ibarətdir. V. cholerae törədicisinin ölçüsü müxtəlif olub, uzunluğu 1-3 mkm, diametric isə 0.5-0.8 mkm arasında dəyişir. Bir ədəd polyar qamçıya və tipik axan ulduz hərəkətliliyinəmalikdir.
• Vəba alovlanmalarının erkən mərhələlərinin aşkarlanmasında ekspress testlərdən istifadə faydalıdır və bu tibb işçilərinin təcrübəsinin aşağı olduğu yerlərdə yüksək ölüm göstəricilərinin qarşısını almağa imkan verir. Satışda olan ekspress zolaq testi epidemik şəraitdə V. cholerae O1/O139-un aşkarlanmasında yüksək həssaslıq və orta spesifikliyə malikdir. 2008-ci ildə vəba alovlanması zamanı yazılı təlimatlardan istifadə edən yerli laborantlar nəcis nümunəsinin ekspress zolaq testi ilə düzgün müayinəsini apara bilmişdilər.
• Nəcis kulturasının Qram üsulu ilə boyanması ucuz və hər yerdə əlçatan müayinə üsulu olsa da, xüsusi effektivliyə malik deyil. Nəcisin Qram yaxması çox vaxt praktikada aparılmır, çünki nəcisdə həddindən artıq çox digər qrammənfi törədicilər vardır və yaş yaxma daha yaxşı və cəld hazırlanandır. Yaxmada kiçik, vergülşəkilli qrammənfi çöplər görünür.

V. cholerae törədicisinin nəcisin bakterioloji müayinəsi vasitəsilə təsdiqlənməsi ən spesifik üsuldur. Koloniyalar, adətən, sarı (saxarozanı fermentasiya etdiyinə görə), parlaq, 2-4 mm diametrli, durulaşdırılmış nəcis, nəcis suspenziyası və ya rektal yaxma materialının əkilməsi ilə selektiv tiosulfat-sitrat-öd duzları-saxaroza (TSÖS) aqarında və ya yüksək selektivliyə malik jelatin tauroxolat-tellurit mühitində (Monsur mühiti) bitən koloniyalar olaraq təsvir edilir. V. cholerae həm də oksidaza-müsbət törədicidir. TSÖS satışda olan qidalı mühitdir, hazırlanması asandır, avtoklavda sterilizasiya tələb etmir və yüksək fərqləndirmə və selektivliyə malikdir. Qələvi pepton suyu zənginləşdirici bulyon olub, xüsusilə, V. cholerae bakteriyalarının sayının aşağı və rəqib törədicilərin sayının yüksək olduğu (məs., nümunələrin daşınmasına bir neçə gün vaxt sərf edildikdə) kəskin olmayan və ya xroniki hallar üçün tövsiyə edilir. Əkmə nəticələrinin yaxşılaşdırılması üçün nümunələrin laboratoriyaya adekvat şəraitdə nəql edilməsi vacibdir. Laboratoriyaya göndəriş üçün, xüsusilə də, əgər bir neçə saatdan artıq gecikmə olacaqsa, nəcis nümunəsi Keri-Bleyr və ya satışda olan analoji konservasiya mühitinə yerləşdirilməlidir.

• V. cholerae törədicisinin bitməsi və təcrid edilməsindən sonra antizərdab istifadəsi ilə seroqrup müəyyənləşdirilir və antibiotikə həssaslıq sınağı aparılır (antibiotikə həssaslıq üzrə referens intervallarına dair təlimatlar nəzərə alınmaqla). TSÖS-də bitən bakterial koloniya ürək infuziyası vəya Luria çəp aqarına yoluxdurulur. 6-24 saatdan sonra əşya şüşəsi üzərində qrup üzrə spesifik polyvalent O1 və ya O139 antizərdabı ilə seroloji müayinə aparılır. Qeyri-O1, qeyri-O139 ştammları yalnız epidemiyadankənar sporadik ishal hallarında müşahidə edilir və beləliklə də, mənfi müayinə nəticələri xəstəliyin kliniki mənzərəsi ilə üst-üstə düşmədikdə müvafiq antizərdablarla diaqnostika edilə bilər.
• Antibiotikə həssaslıq (antibiotikoqram) çox vaxt disk diffuziya metodu ilə müəyyənləşdirilir, lakin hüdudi rezistentliyə şübhə olduqda həssaslığın cəld müəyyənləşdirilməsi üçün epsilometr (E) test zolaqlarından da istifadə edilir.

Radioloji müayinə

Vəbanın ilkin mərhələlərində radioloji müayinə üsulları nadir hallarda effektivdir və rehidratasiya tədbirlərinin gecikdirilməsinə səbəb olmamalıdır. Döş qəfəsi və qarnın radioqrafik müayinəsi, sekretor ishal nəticəsində ağır dərəcəli hipovolemiyadan sonra, nazik bağırsağı əhatə edən təxirəsalınmaz vəziyyətlərin inkar edilməsi üçün qeyri-spesifik üsullardır. Qeyd edilən aşkarlayıcı müayinələr, səyahətdən qayıtmış şəxsdə ishal olduqda, standart müayinələrin tərkibində də aparıla bilər, lakin epidemiya şəraitində nadir hallarda effektlidir. Onlar ağır dərəcəli ishalın mümkün ağırlaşmalarının (məs., nazik bağırsağın obstruksiyası, bağırsaq keçməməzliyi və perforasiya) və ya qarın boşluğunun qeyri-infeksion patologiyasının (məs., güclü qəbizlik nəticəsində kompensator ishal) inkar edilməsi üçün tətbiq oluna bilər. Bununla belə, qeyd edilən müayinələrin aparılması intensiv rehidratasiya terapiyasını ləngidə bilər.

Yeni yaranan müayinə üsulları

Erkən tədqiqatlar əkmə və fermentli immunosorbent sınaqla (ELISA) kombinə olunmuş polimeraza zəncirvari reaksiyasının (PZR) V. cholerae O1 törədicisinin aşkarlanmasında yüksək həssaslıq və spesifikliyə malik olduğunu göstərmişdir. PZR sınaqları ctx operon sekvenasiyasından tutmuş, yeni nəsil birmərhələli multipleks PZR üsullarınadək olmaqla, geniş intervalda dəyişir. Toksigen V. cholerae O1/O139-un aşkarlanması üçün nəzərdə tutulmuş kvadripleks PZR müayinəsi ctxA, tcpA Eltor/klassik, wbe/wbf və toxR genlərini müəyyən etməklə eyni zamanda həm serotipi, həm biotipi, həm də digər faktorları təyin edə bilir. Hazırda, bu müayinəüsullarının inkişaf edən ölkələrdə istifadəsi praktik deyil. Yeni və yüksək spesifikliyə malik sınaq olan izotermal ilgək amplifikasiyası (LAMP) sınağı vəba toksini sintez edən V. cholerae törədicisinin aşkarlanmasında klassik PZR ilə müqayisədə özünü daha həssas, cəld və sadə üsul kimi göstərməklə, bu metodun insanda vəba infeksiyasının erkən diaqnostikasında əhəmiyyətini vurğulayır. Yeni nəsil molekulyar diaqnostik metodikaların tətbiqi məhdud resurslara malik yerlərdə zəifdir. Bununla belə, qeyd edilən effektiv və etibarlı müayinə üsulları vəba alovlanmalarının erkən aşkar edilməsi vasitəsiləxəstəliyin sürətlə yayılmasının qarşısını alır, mərkəzi dövlət laboratoriyalarında asanlıqla istifadə edilə bilər və yeni nəsil ekspress sınaqlara çevrilməsi mümkündür.

Diferensial diaqnoz

Diaqnostik meyarlar

Aşağıdakı halda vəbaya şübhə yaranmalıdır:

• Xəstəliyin mövcud olmadığı hesab edilən ərazidə, 5 yaşlı və ya daha böyük xəstədə ağır dehidratasiyanın inkişaf etməsi və ya kəskin ishal nəticəsində ölüm
• Vəba epidemiyasının olduğu ərazidə, 5 yaşlı və ya daha böyük xəstədə kəskin ishalın inkişaf etməsi (qusma ilə müşayiət oluna və olunmaya bilər).

Bundan sonra şübhəli xəstədən alınmış nəcis nümunəsində Vibrio cholerae törədicisinin aşkarlanması vəantibiotikə həssaslıq profilinin müəyyənləşdirilməsi üçün laborator müayinə üsulları istifadə edilir.

Vəba alovlanmasının baş verdiyi təsdiq edildikdən sonra digər xəstəlik hadisələrinin diaqnostikası üçün ÜST tərəfindən verilmiş kliniki xəstəlik hadisəsinin təyini yetərlidir.

MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.

Düzgün müalicə aparılarsa, heç bir vəba xəstəsində ölüm baş verməməlidir. Müalicənin başlanması üçün vəba diaqnozunun təsdiqlənməsinə ehtiyac yoxdur. Bir çox xəstələr iri alovlanmalar zamanı meydana çıxır. Müalicənin ən fundamental və vacib elementini təcili rehidratasiya təşkil edir və mümkün qədər tez başlanılmalıdır. Ağır hipovolemik xəstələrdə venadaxili (v/d) rehidratasiyaya başlanılır, lakin yüngül və orta formalarda peroral əvəzedici məhlulların (PƏM) təyini müalicənin əsasını təşkil edir və kliniki cəhətdən mümkün olan kimi venadaxili terapiyaya əlavə edilməlidir.

Antibiotiklər həm xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini, həm də davametmə müddətini qısaldır və mümkün olduğu hallarda tətbiq edilməlidir. Vəba törədicilərinin antibiotiklərə rezistentliyinin getdikcə artması o deməkdir ki, yerli epidemioloji məlumatlar əsasında antibiotiklərin diqqətli seçimi çox vacibdir. Spesifik hallarda vitaminvə mikroelement əlavələrinin təyininə dair bəzi elmi dəlillər vardır. Antisekretor vasitələr tədqiqatçıların

təxminlərini doğrultmamış və nəzərdə tutulduğu qədər effektli olmamışdır. Düzgün müalicə və qulluq vacibdir, lakin qeyd edilən əksər müalicə metodikaları multidissiplinar səhiyyəmütəxəssisləri, könüllülər və epidemiyalar zamanı ailə üzvləri tərəfindən həyata keçirilə bilər.

Hipovolemiyanın ağırlıq dərəcəsi

• Yüngül (<5% hipovolemiya): xəstə ayıq-sayıqdır, lakin taxikardiya, selikli qişaların quruması, yüngül ortostatik hipotoniya (AT-nin <20 mm.c.süt. qədər enməsi) müşahidə edilir, xəstə maye qəbul edə bilir; azyaşlı uşaqlarda ön əmgək əllənir lakin çuxurlanmamışdır.
• Orta dərəcəli (5-10% hipovolemiya): qıcıqlanma, gözlərin çuxurlanması, ağızda quruluq, xəstə şaquli vəziyyətə keçərkən AT-nin əhəmiyyətli dərəcədə enməsi (>20 mm.c.süt.), dərinin turqorunun orta dərəcəli azalması, susuzluq.
• Ağır (>10% hipovolemiya): yuxululuq və ya koma, sirkulyator kollaps (məs., sapvari nəbz, sistolik AT <80 mm.c.süt.), gözlərin çuxurlanması, göz yaşının olmaması, selikli qişaların quruması, kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması (>2 san), dərinin turqorunun azalması, prerenal çatışmazlığın biokimyəvi əlamətləri (məs., sidik cövhərinin miqdarının kreatininə qeyri-mütənasib dərəcədə artması və nisbətin >20:1 təşkil etməsi).

Rehidratasiya və qidalandırma

Adekvat rehidratasiya ən effektiv kliniki müdaxilədir və ölüm göstəricisini 40%-dən təxminən 1%-əendirir. Venadaxili rehidratasiyaya başlanılması hipovolemiyanın ilkin ağırlıq dərəcəsi və inkişaf edən ölkələrdə kifayət qədər resursların olmasından asılıdır.

Xəstə qida qəbul etmək imkanında olan kimi normal qidalandırılmalı, eləcə də, ilkin rehidratasiya fazası tamamlanan kimi südvermə davam etdirilməlidir.

Ağır dərəcəli hipovolemiya

Hipovolemiya zamanı itirilən mayenin miqdarının dəqiq hesablanması mümkün deyil. Verilən düsturlar kliniki mühakimə ilə balanslaşdırılmış şəkildə istifadə edilməlidir.

• İlk 2-4 saat ərzində artıq itirilmiş mayenin əvəz edilməsi üçün rehidratasiya aparılır, sonra isə davam edən itkinin kompensasiyası nəzərdə tutulur. Tələb olunan mayenin həcminin hesablanması sadədüstur əsasında həyata keçirilir: dehidratasiya %-i x bədən kütləsi (kq) = tələb olunan mayenin litrləmiqdarı
• Məsələn, 60 kq-lıq xəstədə ağır hipovolemiya (10%) varsa, 2-4 saat ərzində 6 l venadaxili infuziya vəya saatda 1.5-3 l maye tələb olunur.
• ÜST 30 dəq ərzində 30 ml/kq, daha sonra isə 2-3 saat ərzində 70 ml/kq maye yeridilməsini tövsiyəedir.
• Dərhal görünməyən maye itkisinin nəzərə alınması da vacibdir. Məsələn, 60 kq-lıq xəstədə dərhal aşkarlanmayan maye itkisinin bərpası üçün sutkada 480-960 ml və ya saatda 20-40 ml maye tələbolunur. 6 kq-lıq uşaqda 0.3-0.5 ml/kq/saat hesabı ilə götürdükdə, nəzərə çarpmayan maye itkisininbərpası üçün dəstəkləyici doza 2 ml/saat təşkil edir.
• Əgər v/d maye preparatları yoxdursa, maye huşu aydın olmayan xəstələrdə nazoqastral zond vasitəsiləyeridilə bilər, lakin yerləşdirildikdən sonra zondun vəziyyəti yoxlanılmalıdır (məs., döş qəfəsinin rentgen müayinəsi və ya mədə möhtəviyyatının aspirasiyası zamanı turşuluğun təsdiqlənməsi üçün litmus kağızı ilə sınaq).
• Vəba zamanı sekretor ishalda itirilən nəcisin tərkibi natrium, kalium və bikarbonatla zəngin olduğuna görə, Ringer-laktat və ya Hartman məhlulları (fizioloji məhlul və ya 5%-li dekstroza deyil) istifadəedilməlidir. Nəcislə bikarbonat və kalium itkisi zamanı vəba xəstəsində güclü metabolik asidoz vəkaliumun tükənməsi baş verir. Asidozun korreksiya edilməsi ilə kaliumun konsentrasiyası daha da azalır. Beləliklə, kaliumun ilkin səviyyəsindən asılı olmayaraq venadaxili və ya peroral mayelərin tərkibində yeridilməklə bu elementin əvəz edilməsi aparılmalıdır.

Yüngül və orta ağırlıqlı hipovolemiya

• Əgər xəstə çoxlu miqdarda peroral maye qəbul edə bilirsə, adətən, peroral rehidratasiyaya üstünlük verilir. Bu, v/d infuziyanın kanyula qoyulma nahiyəsində infeksiya, ağrı və iynəbatma xəsarətləri kimi ağırlaşmalarından çəkinməyə imkan verir.
• Terapiyanın davametmə müddəti: 2-4 saatlıq intensiv rehidratasiyadan sonra ishal aradan qalxanadək dəstəkləyici maye təyin olunur ki, bu da, adətən, əlavə 2-5 gün davam edir. Mayenin düzgün balanslaşdırılmasına ehtiyac vardır, beləliklə, xəstə uzanıqlı vəziyyətdə ikən defekasiyaya, eləcə də, tibbi personala enteral yolla itirilən mayenin həcminin ölçülməsinə imkan verən sudnadan istifadəolunmalıdır. Burada məqsəd itirilən mayenin həcminin peroral və v/d mayelərlə bərpasıdır. Dərhal görünməyən maye itkisinin nəzərə alınması da vacibdir. Məsələn, 60 kq-lıq xəstədə dərhal aşkarlanmayan maye itkisinin bərpası üçün sutkada 480-960 ml və ya saatda 20-40 ml maye tələb olunur. 6 kq-lıq uşaqda 0.3-0.5 ml/kq/saat hesabı ilə götürdükdə, nəzərə çarpmayan maye itkisinin bərpası üçün dəstəkləyici doza 2 ml/saat təşkil edir.
• Peroral rehidratasiya məhlullarının (PRM) bir neçə növü vardır: epidemiyalar zamanı ÜST tərəfindən təchiz edilən standart PRM-lər qabaqcadan qablaşdırılmış olur və tərkibində 75 mmol/l Na+, 20 mmol/l K+, 65 mmol/l Cl, 10 mmol/l sitrat və 75 mmol/l qlükoza olur, osmolyarlığı isə 245 mOsm/l təşkil edir. Vəba ishalı olan xəstələrdə müxtəlif osmolyarlığa malik PRM-lərin müqayisəsinin aparıldığı bir Koxreyn analizində göstərilir ki, osmolyarlığı ≥310 mOsm/l təşkil edən PRM-lərlə müqayisədənisbətən asağı osmolyarlığa (≤270 mOsm/l) malik PRM-lərin təyini zamanı asimptomatik hiponatriemiya baş verə bilər.[68] Bununla belə, əgər mümkündürsə vəba zamanı tərkibindəelektrolitlərin konsentrasiyası bənzər olan, düyü əsasında hazırlanmış PRM-lər istifadə olunmalıdır, çünki bu zaman defekasiya həcmi azalır. Epidemiya zamanı PRM üçün istifadə edilən suyun düzgün sterilizasiya olunmasına diqqət yetirilməlidir.

Antibiotik terapiyası

Antibiotiklərin vəba zamanı ishalın ağırlıq dərəcəsi və davametmə müddətini qısaltdığına dair kifayət qədər elmi dəlil mövcuddur. Bu səbəbdən də, mümkün olduğu hallarda, xüsusilə də ağır dehidratasiya zamanı xəstə peroral qəbula hazır olan kimi antibiotik terapiyasına başlanılmalıdır. ÜST antibiotiklərin ağır dehidratasiya müşahidə edilən xəstələrdə təyinini tövsiyə etsə də, mütəxəssislər arasında getdikcə güclənən həmfikirliyə əsasən, orta dehidratasiya zamanı, xüsusilə də, adekvat müalicəyə baxmayaraq defekasiya intensivliyi yüksək olaraq qaldıqda da fayda müşahidə oluna bilər.

Vəba xəstəsi olan böyüklər və uşaqlar arasında aparılmış nəzarət olunan kliniki sınaqların (randomizəedilmiş və yarımrandomizə edilmiş) Koxreyn icmalında plasebo və ya heç bir müalicənin aparılmaması iləmüqayisədə antibiotik terapiyası:

• ishalın orta davametmə müddətini 1.5 gün qısaltmış (orta fərq -36.77 saat, 95%-lik Eİ -43.51-dən -30.03-dək, 19 tədqiqat, 1013 iştirakçı),
• nəcisin ümumi həcmini 50% azaltmış (orta göstəricilərin nisbəti 0.5, 95%-lik Eİ 0.45-0.56, 18 tədqiqat, 1042 iştirakçı),
• tələb olunan rehidratasiya məhlullarının miqdarını 40% azaltmışdır (orta göstəricilərin nisbəti 0.60, 95%-lik Eİ 0.53-0.68, 11 tədqiqat, 1201 iştirakçı),

Bundan əlavə, icmalda müəyyən edilmişdir ki, plasebo və ya müalicə aparılmaması ilə müqayisədəmikrobəleyhinə terapiya nəcisdə V. cholerae törədicisinin ekskresiyasını demək olar ki, 3 sutkaya qədər azaltmışdır (orta davametmə müddəti -2.74 sutka, 95%-lik Eİ -3.07-dən -2.40-dək, 12 tədqiqat, 740 iştirakçı). Antibiotiklərin düzgün seçimi yeni təcrid olunmuş V. cholerae ştammlarına dair məlumatlar əsasında aparılır. İnkişaf edən ölkələrdə real şəraitdə antibiotiklərin çeşidi məhdud olur və tələbin yüksək olmasının qarşılığında əl altında olan və yetərli sayda olan antibiotikdən istifadə etmək lazım gəlir, həmçinin, antibiotikəhəssaslıq sınağının nəticələrinin əldə edilmə müddəti xəstəliyin orta davametmə müddətindən artıq olur, sonuncu isə empirik terapiya aparmaq zərurətini yaradır.

V. cholerae törədicisinə qarşı bir çox antibiotiklər aktivlik göstərir. Buraya tetrasiklinlər (məs., doksisiklin), xinolonlar (məs., ofloksasin, siprofloksasin), sulfa preparatları (məs., trimetoprim/sulfametoksazol) vəmakrolidlər (məs., eritromisin, azitromisin) də daxildir. Digər seçimlərə xloramfenikol və penisillinlər (məs., amoksisillin) aiddir.

Vəbanın antibiotik terapiyasına dair Koxreyn analizində tetrasiklinlə doksisiklin arasında aparılmış birbaşa müqayisələr göstərmişdir ki, ishalın davametmə müddəti və nəcisin həcminin azaldılmasında preparatlar analoji effektə malikdir (3 tədqiqat, 230 iştirakçı). Bununla belə, dolayı müqayisələr (daha çox tədqiqat nəticələrinin araşdırılması) göstərmişdir ki, doksisiklin, norfloksasin və trimetoprim/sufametoksazol tetrasiklinlə müqayisədə ishalın davametmə müddəti və ifraz olunan nəcisin həcmini daha çox azaldır.

Müalicənin davametmə müddəti müəyyən qədər seçilmiş antibiotikdən asılıdır (törədicinin həssas hesab edilməsi əsasında). Bəzi dərmanların vahid dozasının təyininə dair kifayət qədər elmi dəlillər vardır: məsələn, doksisiklin, siprofloksasin və ya azitromisin. Bununla belə, eyni tədqiqatlarda tetrasiklin və eritromisin 3 gün ərzində təyin edilmiş və belə müalicə kursunun vəba törədicisinin nəcislə xaric olmasını azaltdığına dair müəyyən elmi dəlillər əldə edilmişdir. Siprofloksasinin bir dozası ilə müqayisədə azitromisinin bir dozası böyüklər və uşaqlarda vəba ishalının davametmə müddətini 1 gündən artıq azaltmışdır (orta fərq 32.43 saat, 95%-lik Eİ -62.9-dan -1.95-dək, 2 tədqiqat, 375 iştirakçı). Siprofloksasinin bir dozasının əvvəllər tətbiq edildiyi Cənubi Asiyada siprifloksasinin minimal inhibitor konsentrasiyası artmışdır vəhazırda 3 günlük müalicə kursu tövsiyə edilir.

Yardımçı terapiya

Vitamin və mikroelementlər

• Uşaqlarda sinkin təyini istisna olmaqla, vəbanın müalicəsində vitamin və mikroelementlərin təyininədair yaxşı keyfiyyətli elmi dəlillər azdır. Uşaqlarda peroral sink əlavəsinin verilməsinin effektinə nəzər salan bir tədqiqatın nəticələri göstərmişdir ki, sink əlavəsi ishalın davametmə müddəti və ağırlıq dərəcəsini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Bunun mexanizmi ehtimal ki, enterositlərdə ion nəqletməprosesinə təsirlə əlaqədardır. Belə ki, sink vəba toksini tərəfindən induksiya olunan elektrolit sekresiyasının qarşısını alır.

Antisekretor vasitələr

• Loperamid və ya antisekretor vasitələrin (məs., somatostatin analoqları və ya nikotin turşusu) vəbanın müalicəsində hər hansı faydasının olmasına dair heç bir elmi dəlil yoxdur.

Xəstə baxımı

Orta və ya ağır dərəcəli hipovolemiyası, eləcə də, yüksək intensivlikli defekasiyası olan xəstələrə (məs., >1 l/s), sudnalı xəstə yatağında baxılmalıdır. Ortasında dəlik olan və bir xəstədən digərinə verilərkən dezinfeksiya oluna bilən materialdan düzəldilmiş bu sadə yataq saatlıq maye itkisinə yaxından nəzarət etməyə və beləliklə də, yeridiləcək mayenin miqdarını müəyyənləşdirməyə imkan verir. Vəba yataqları yerli şəraitdə düzəldilə bilər.

Alovlanma zamanı, adətən, xəstələrin izolyasiyası çətindir, lakin inkişaf etmiş ölkələrdə səyahətdən qayıdan xəstələrin müalicəsi zamanı bu, xüsusilə vacibdir. Tibb müəssisələrində işlədilən standart təmizləyici vasitələrlə törədicini məhv etmək çətin deyil.

Rekonvalessensiya mərhələsində xəstə bakteriyaları 14 günədək nəcislə xaric edə bilər. Xəstəyə defekasiyadan sonra əllərin yuyulması kimi sadə gigiyenik tədbirlərdən istifadə etmək tövsiyə olunmalıdır.

PROQNOZ.

Adekvat əvəzedici rehidratasiya (peroral və ya venadaxili) zamanı vəba üzrə letallıq 40%-dən təxminən 1%-əendirilə bilər.

Residiv

• Alovlanma baş verdikdən sonra bir neçə il ərzində xəstəliyin residivinin baş verməsi ehtimalı aşağıdır, lakin burada selikli qişanın immun reaksiyası ilə əlaqədar Vibrio cholerae törədicisinin yeni ştammları tərəfindən törədilən hallar istisnadır.

İİV infeksiyası

• Xəstədə vəba özünü daha ağır formada biruzə verməklə və nəcisin tərkibində vəba törədicisinin xaric olunması aylarla sürə bilər. Ədəbiyyatlarda bakteriemiya hallarının baş verməsinə dair məlumatlar vardır.

Hamilə qadınlar

• Müalicə aparılmadıqda vaxtından qabaq doğuş və spontan uşaqsalma riski yüksəkdir, lakin adekvat rehidratasiya bu riski əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.

BİBLİOQRAFİYA.

1. Morris, JG Jr. Cholera and other types of vibriosis: a story of human pandemics and oysters on the half shell. Clin Infect Dis. 2003; 37: 272–280
2. Greenough, WB III. The human, societal, and scientific legacy of cholera. J Clin Invest. 2004; 113: 334–339
3. Sack, DA, Sack, RB, Nair, GB, and Siddique, AK. Cholera. Lancet. 2004; 363: 223–233
4. Nelson, EJ, Harris, JB, Morris, JG Jr, Calderwood, SB, and Camilli, A. Cholera transmission: the host, pathogen and bacteriophage dynamic. Nat Rev Microbiol. 2009; 7: 693–702
5. Cholera vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2010; 85: 117–128
6. Enserink, M. Infectious diseases. Haiti's outbreak is latest in cholera's new global assault. Science. 2010; 330: 738–739
7. Bryce, J, Boschi-Pinto, C, Shibuya, K, Black, RE, and for the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet. 2005; 365: 1147–1152
8. Colwell, RR. Global climate and infectious disease: the cholera paradigm. Science. 1996; 274: 2025–2031
9. Kirn, TJ, Jude, BA, and Taylor, RK. A colonization factor links Vibrio cholerae environmental survival and human infection. Nature. 2005; 438: 863–866
10. Meibom, KL, Blokesch, M, Dolganov, NA, Wu, CY, and Schoolnik, GK. Chitin induces natural competence in Vibrio cholerae. Science. 2005; 310: 1824–1827
11. Roszak, DB and Colwell, RR. Survival strategies of bacteria in the natural environment. Microbiol Rev. 1987; 51: 365–379
12. Faruque, SM, Islam, MJ, Ahmad, QS et al. Self-limiting nature of seasonal cholera epidemics: role of host-mediated amplification of phage. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102: 6119–6124
13. Longini, IM Jr, Yunus, M, Zaman, K, Siddique, AK, Sack, RB, and Nizam, A. Epidemic and endemic cholera trends over a 33-year period in Bangladesh. J Infect Dis. 2002; 186: 246–251
14. Ramamurthy, T, Garg, S, Sharma, R et al. Emergence of novel strain of Vibrio cholerae with epidemic potential in southern and eastern India. Lancet. 1993; 341: 703–704
15. Albert, MJ, Siddique, AK, Islam, MS et al. Large outbreak of clinical cholera due to Vibrio choleraenon-O1 in Bangladesh. Lancet. 1993; 341: 704
16. Comstock, LE, Maneval, D Jr, Panigrahi, P et al. The capsule and O antigen in Vibrio cholerae O139 Bengal are associated with a genetic region not present in Vibrio cholerae O1. Infect Immun. 1995; 63: 317–323
17. Bik, EM, Bunschoten, AE, Gouw, RD, and Mooi, FR. Genesis of the novel epidemic Vibrio choleraeO139 strain: evidence for horizontal transfer of genes involved in polysaccharide synthesis. EMBO J. 1995; 14: 209–216
18. Waldor, MK, Tschape, H, and Mekalanos, JJ. A new type of conjugative transposon encodes resistance to sulfamethoxazole, trimethoprim, and streptomycin in Vibrio cholerae O139. J Bacteriol. 1996; 178: 4157–4165
19. Faruque, SM, Islam, MJ, Ahmad, QS et al. An improved technique for isolation of environmentalVibrio cholerae with epidemic potential: monitoring the emergence of a multiple-antibiotic-resistant epidemic strain in Bangladesh. J Infect Dis. 2006; 193: 1029–1036
20. Kim, HB, Wang, M, Ahmed, S et al. Transferable quinolone resistance in Vibrio cholerae.Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54: 799–803
21. Gill, DM. The arrangement of subunits in cholera toxin. Biochemistry. 1976; 15: 1242–1248
22. Gill, DM. Involvement of nicotinamide adenine dinucleotide in the action of cholera toxin in vitro.Proc Natl Acad Sci USA. 1975; 72: 2064–2068
23. Cassel, D and Pfeuffer, T. Mechanism of cholera toxin action: covalent modification of the guanyl nucleotide-binding protein of the adenylate cyclase system. Proc Natl Acad Sci USA. 1978; 75: 2669–2673 

Ədəbiyyatın son icmal tarixi: oktyabr 2016 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: avqust 2016.

GİRİŞ.

Vərəmə (TB) səbəb vərəm mikobakteriyasıdır. Bir çox hallarda vərəm mikobakteriyası infeksiyası aktiv vərəm xəstəliyi fazasına keçmədən öncə gizli olur. Xəstəliyə məruz qalmış, lakin aktiv vərəmin kliniki, bakterioloji və rentgenoloji təsdiqi olmayan pasiyentlərə gizli vərəm infeksiyası daşıcıyıları deyilir. Gizli infeksiyadan aktiv xəstəliyə keçid baş verdikdə xəstəlik çox zaman ağciyərə təsir edir və bu formada başqasına ötürülə bilər, lakin limfa düyünləri, mərkəzi sinir sistemi, sümük/oynaqlar, sidik-ifrazı yolları, qarın boşluğu (intra-abdominal orqanlar, peritoneal boşluq) və ürəkətrafı kisə də daxil olmaqla istənilən orqanlar sisteminə təsir edə bilər. Ağciyərdən kənar orqan və sistemlərdə vərəm aşkar edildikdə ona ekstrapulmonar vərəm deyilir (EPTB). 

Epidemiologiya 

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (WHO) məlumatına görə 2013-cü ildə yeni vərəm hallarının sayı 9 milyon olmuşdur.[7] İldə vərəm xəstəliyindən ölənlərin sayının 1.5 milyon təşkil etməsi bildirilir.[8] Birləşmiş Krallıqda 2013-cü ildə 7892 insana ilk dəfə vərəm diaqnozu qoyulmuşdur (100.000 nəfərə 12.3 yayılma tezliyi).[9] 

ABŞ-da 2013-cü ildə qeydə alınmış 9582 aktiv vərəm xəstəsindən təkcə 21%-də ekstrapulmonar vərəm xəstəliyi aşkar olunmuşdur.[10] Ekstrapulmonar vərəmə limfa düyünlərinin vərəmi (ekstrapulmonar vərəm hallarının 40%), plevra vərəmi (20%), sümük və ya oynaq vərəmi (11%), peritonealvərəm (5%), meningit vərəmi (5%) və sidik-ifrazı orqanlarının vərəmi (7%) daxildir.[11] 2013-cü ildə baş vermiş bütün vərəm hallarının 65%-i ABŞ-dan kənarda doğulmuş pasiyentlərin payına düşür.[10] Vərəmə tutulma tezliyi ABŞ-da doğulmuş hər bir 100.000 nəfərə 1.2 və xaricdə doğulmuş 100.000 nəfərə isə 15.6 təşkil edirdi.[10] ABŞ-da doğulmuş etnik azlıqlar arasında vərəmə tutulma tezliyi ağdərili insanlarla müayisədə daha yüksəkdir.[10] 

İİV infeksiyasından əlavə ABŞ-da ekstrapulmonar vərəmə tutulma üzrə risk amillərinə etniklik, qadın cinsi, gənc yaş və sirroz xəstəliyindən əziyyət çəkmə daxildir.[12] [13] Vərəm dünya üzrə ölüm hallarının aparıcı səbəbidir. 2012-ci ildə vərəmə görə ölüm hallarının sayı 1.3 milyon olmuşdur. Bu göstəriciyə görə yalnız İİV/QİÇS vərəmi geridə qoyur. Dünya əhalisinin təxminən üçdəbiri vərəmə yoluxub və 2012-ci ildə aktiv vərəmə yeni tutulma halları təxminən 9 milyon təşkil edirdi.[7] Vərəm Sub-Sahara Afrikası kimi İİV-in yüksək yayıldığı ərazilərdə xüsusilə məhvedici xarakter daşıyır.[14] 

Limfa düyünlərinin vərəmi tarixən uşaq xəstəliyi sayılmışdır, lakin indi cavan ortayaşlı əhali arasında daha çox rast gəlir. Vərəmə yoluxmuş endemik ərazilərdən olan asiyalı və qaradərili qadınlar arasında vərəmə yoluxma halları artmışdır. 

Etiologiya 

İlkin infeksiya zamanı vərəm mikobakteriyası orqanizmlərinin kiçik miqdarının müxtəlif bədən orqanlarında lokallaşdırılması ehtimal olunur. Vərəmin aktiv fazaya keçməsi üçünVərəm mikobakteriyası tərəfindən yoluxma və immun sistemi tərəfindən xəstəliyin qeyri-adekvat lokallaşdırılması tələb olunur. Aktiv vərəm əvvəlki gizli infeksiyanın yenidən oyanmasından və ya ilkin infeksiyanın inkişafından baş verə bilər.[15] İmmun çatışmazlığı olmayan böyüklərdə ekstrapulmonar vərəm adətən vərəmin yenidən aktivasiyasının nəticəsi olur. İİV infeksiyasına yoluxmuş uşaqlar və böyüklərdə ekstrapulmonar vərəm insanın bu yaxınlarda yoluxduğu infeksiyadan törənə bilər (ilkin xəstəlik). Çox zaman ileosekal nahiyədə aşkar olunan vərəm enteriti həmçinin yoluxmuş bəlğəm və ya süd məhsullarının daxilə qəbulundan nəticələnə bilər.[16] Disseminə olunmuş vərəm vərəm mikobakteriyasının bütün bədəndə hematogen yolla yaılmasına görə baş verir. 

Patofiziologiya 

Vərəm mikobakteriyasına yoluxma damcışəkilli hüceyrə nüvələrinin inhlyasiyasını tələb edir. İlkin infeksiyaya yoluxma müddətində adətən subklinik basilemiya dövrü baş verir və vərəm mikobakteriyasının orqanizmlərinin kiçik miqdarı müxtəlif bədən orqanlarında lokallaşdırılır. Təmasdan sonra infeksiya təmizlənə bilər, davamlı gizli infeksiyaya və ya əsas xəstəliyə inkişaf edə bilər. 

Vərəmin uğurlu lokallaşdırılması əsasən T-helper hüceyrələri (TH1 reaksiyası) vasitəciliyi ilə hüceyrələrin immun sistemindən asılıdır. T hüceyrələri və makrofaqlar mərkəzinin tərkibində nekrotik maddə (kazeoz mərkəz), vərəm mikobakteriyası və əsasən makrofaqlar və limfositlərdən ibarət periferik qranulyasiya toxuması olan qranulyomanı əmələ gətirir. Qranulyoma vərəm mikobakteriyasının əlavə artımı və yayılmasının qarşısını alır. Bu fərdlər yoluxucu deyillər və onlarda gizli vərəm infeksiyası vardır; bu pasiyentlərin əksəriyyətinin döş qəfəsinin rentgenoqramması, tuberkulin dəri testi və interferon qamma təyini testi müsbət olacaqdır. 

• Plevranın vərəmi (xüsusilə ilkin xəstəlik) T-hüceyrəli immun reaksiyası və gecikmiş hiperhəssasslıq reaksiyası olan plevral sahəyə çıxış əldə etmiş bir neçə mikobakteriyadan baş verə bilər. Ekssudat əsasən yüksək kapilyar keçiriciliyi və aşağı limfatik drenaj səbəbilə əmələ gəlir. Vərəmli plevra ekssudatı güclü iltihablı reaksiyadan nəticələndiyi üçün vərəm mikobakteriyasının plevra mayesində aşkar edildiyi təqribən 40% hallarda baş verir.
• Sümük-oynaq vərəmi qan təchizi ən zəngin olan sümüyün böyümə zonasında başlayan osteomiyelit xəstəliyidir və oradan oynaq sahələrinə yayılır. Onurğa xəstəliyi adətən subxondral məsaməli sümükdə başlayır, oradan qabırğa və diskə doğru yayılır. Sümük dağılması ön tıxanmaya gətirib çıxaran ventral aspektdə daha çox genişdir. Onurğa sütunuətrafı yığılmalar da yarana bilər.[17] Onurga sütunu və ya bel vərəmi tarixən Pott xəstəliyi kimi tanınırdı.
• Vərəm meningiti beyin qabığının altında və ya arasında əmələ gələn Rich ocağı adlanan ocağın inkişafı iləvərəm mikobakteriyasının hematogen yolla yayılmasından nəticələnir. Rich ocağının subaraxnoidal boşluğa yayılması ilə meningit əmələ gəlir. Bu, xəstələyin təkrar aktivasiyasından (daha çox böyüklərdə rast gəlir) və ya ilkin xəstəlikdən (daha çox uşaqlarda rast gəlir) nəticələnə bilər. BSJ vaksini uşaqlarda vərəm meningitinə qarşı təxminən 64% effektivdir.[18]
• Qarın boşluğunun vərəminə bağırsaq, periton və mezenterial limfa düyünlərinin xəstəlikləri daxildir. Bu xəstəlik zamanı periton vərəm qabarcıqları ilə dolu olur. Zülalla dolu maye ifraz olunduqca assitlər yığılır.
• Periton vərəmi olan pasiyentlərin 90%-dən çoxunda assit var: qalanları daha çox inkişaf etmiş xəstəlik və lif birləşmələrindən əziyyət çəkirlər ("sıyığabənzər qarın boşluğu"). Vərəm enteriri yoluxmuş tüpürcəyin daxilə qəbulu fonunda və ya ilkin hematogen yolla yayılmadan baş verə bilər. Əgər enterik mənbə mezenterial limfa düyünlərinə yayılarsa onlar yırtılaraq peritoneal nahiyəyə düşə bilər. Vərəm enteriti ən çox illeosekal nahiyədə baş verir. Onun görünüşü xoralı və ya hipertrofik ola bilər.[16]
• Perikardial vərəm qonşu mediastinal limfa düyünlərindən yanaşı yayılmadan və ya ürək ətrafı kisədə ilkin və ya gizli ocağın inkişafından nəticələnir. Bəzi pasiyentlərdə ürək kisəsinin iltihabının kəskin fazası olmadan ürək yığılması əlamətləri olur.
• Disseminə olunmuş vərəm ilkin infeksiya zamanı (xüsusilə immun çatışmazlığı olan fərdlərdə) və ya infeksiyanın oyanması zamanı baş verə bilən eyni zamanda çoxsaylı orqanlara təsir edən vərəm formasına deyilir. Disseminə olunmuş vərəm bəzən miliar vərəm adlanır; onun ocaqları döş qəfəsinin rentgenoqramması zamanı darı toxumlarına oxşayan, diametri 1-2 mm olan, sarımtıl qranulyomalar aşkar olunur. Bu, vərəm mikobakteriyasının hematogen yayılmasına görədir. 

Təsnifat
Ekstrapulmonar vərəm təsnifatı vərəmə tutulmuş orqana əsasən aparılır. 

Vərəm mikobakteriyasının qazanılmasından sonra əksər hallarda xəstəliyin sistemli yayılması və immunoloji lokallaşdırılması baş verir. Belə ki, vərəm xəstəliyi bədənin müxtəif orqanlarında inkişaf edə bilər. 

• Limfatik sistemin vərəmi: ən çox boyun nahiyəsində və ya körpücük sümüyünün üstündə yerləşən limfa düyünlərində aşkar olunan bu xəstəlik vərəmin geniş yayıldığı endemik ərazilərdə və daha çox qadınlarda rast gəlir. 
• Plevranın vərəmi: ən azından plevranın vərəminin 40%-i gizli ocaqların yenidən aktivasiyası (ikincili vərəm) ilə müqayisədə ilkin vərəmin nəticəsidir (vərəm çöpü ilə yoluxmadan sonra qısa müddət ərzində baş verir). Bu baxımdan bu ektstrapulmonar vərəmin təsir göstərdiyi digər sahələrdən fərqlənir.
• Sümük-oynaq vərəmi: vərəmin hematogen yolla yayılmasından nəticələnir. Ən çox təsir altına düşən orqanlar sırasına onurğa sütunu (xüsusilə aşağı torakal və bel nahiyələri), omba və diz daxildir. Onurğa sütununa təsir edən vərəm Pott xəstəliyi adlanır. Oynaqlarda vərəm adətən təkoynaqlı olur.
• Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi: meningit və tuberkuloma. Meningit ən çox rast gələn təzahürlərdəndir. Vərəmli meningit adətən beynin əsasına təsir edir. Vərəmli meningit ekstrapulmonar vərəmin ağır bir formasıdır. Vərəmli meningitdə geriyə döndərilməsi mümkün olmayan ağırlaşmalar, nevroloji defisit və ya ölümün qarşısını almaq üçün erkən müalicənin aparılması vacibdir.
• Peritonun vərəmi hematogen yolla yayılmadan periton boşluğunda yaranmış Vərəm mikobakteriyası ocağının reaktivasiyasından qaynaqlanır və ya disseminə olunmuş vərəm zamanı baş verə bilər. Risk amillərinə sirroz, peritoneal dializ və şəkərli diabet daxildir.
• Sidik-cinsiyyət orqanlarının (SCO) vərəmi: ya sidik, ya cinsiyyət yolu, ya da hər ikisində inkişaf edir. Simptomlara dizuriya, hematuriya və ya müntəzəm sidik ifrazı daxildir. Genital vərəm endemik mühitdə sonsuzluğa gətirib çıxaran ümumi səbəbdir.
• Perikardın vərəmi: əsasən nəticələr perikardial mayeyə (məsələn ürək tamponadası) və ya perikardial fibroza aiddir (məsələn yığılma).
• Disseminə olunmuş vərəm: çoxsaylı orqanlara təsir göstərərək Vərəm mikrobakteriyasının bədəndə hematogen yolla yaılmasına görə baş verir. Döş qəfəsinin xarakterik rentgenoqrammasında (yayılmış, ikitərəfli, simmetrik, ayrı, 1-2 mm kölgələr) olduqda bu vəziyyətə həmçinin miliar vərəm deyilir.

Amerikanın Torakal Cəmiyyətinin/Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzinin (CDC) təsnifatı[6] 

Bu təsnifat əsasən epidemioloji istifadə üçün nəzərdə tutulub və ictimai səhiyyədə məlumat ötürülməsi, hesabatvermə və təmas əsaslı tədqiqatlarda istifadə olunub: 

• 0 Sinfi: Vərəmlə təmas olmayıb
• 1-ci Sinif: Vərəmlə təmas olub, yoluxmanın əlamətləri yoxdur • 2-ci Sinif: Gizli vərəm infeksiyası, xəstəlik yoxdur
• 3-ci Sinif: Vərəm, kliniki cəhətdən aktivdir
• 4-cü Sinif: Vərəm, kliniki cəhətdən aktiv deyil
• 5-ci Sinif: Vərəmə şübhəli insan, diaqnoz gözlənilir. 

Birincili profilaktika 

Aktiv vərəm xəstəliyinin profilaktikasına gizli vərəm infeksiyası (LTBİ) üzrə müvafiq analizin verilməsi (LTBİ) və xəstəliyin yenidən oyanma riski yüksək olan LTBİ malik olan şəxslərin müalicəsi daxildir (məqsədyönlü vərəm testi və müalicəsi). Vərəmin qarşısının alınması üzrə strategiyalara İİV infeksiyası və venadaxili dərman preparatlarından istifadənin qarşısının alınması daxildir. BSJ vaksini dünyanın bir çox yerlərində istifadə olunan canlı, zəifləmiş öküz mikobakteriyasının növüdür. BSJ vaksinasiyası onun nisbətən yaşlı pasiyentlərdə effektivliyinin məlum olmamasına baxmayaraq uşaqlarda və körpələrdə vərəm meningitinin və disseminə olunmuş vərəmin profilaktikasında effektivdir.[18] Vərəmin profilaktikasında yaxşı qidalanmanın və vərəmlə təmasın qarşısının alınmasına dair məlumatlar məhduddur. 

Skrininq 

Yüksəkriskli əhalinin müayinə olunması tövsiyə olunur. Bura İİV xəstələri, xəstəliyə tutulma halları orta və ya yüksək olan ölkələrdən olan, bu yaxınlarda miqrasiya etmiş insanlar, immunodepressant dərmanları qəbul etməyə başlamış şəxslər, venadaxili inyeksiyalardan istifadə edənlər, yüksəkriskli əhaliyə xidmət göstərən səhiyyə işçiləri və yoluxucu vərəm halları ilə təmasda olanlar daxildir. Tuberkulin dəri testi (TSt) və interferon qamma təyiniı testi (İGRA) gizli vərəm infeksiyası olan insanları müəyyən etmək üçün standart metodlardır. 

Gizli vərəm infeksiyasının məqsədli müayinəsi və müalicəsi cəmiyyətdə vərəmi nəzarət altında saxlamaq üçün yalnız aspektlərdən biridir; tövsiyə olunur ki, aktiv vərəm hallarının erkən aşkarlanmasına, müalicənin tamamlanmasına və yoluxucu vərəm xəstəsi ilə təmas hallarının yaxından arışdırılmasına prioritet verilsin. 

Yüksəkriskli əhalidən olmayan şəxslərin müayinəsinin aparılması tövsiyə olunmur. Bu, resursların cəlb olunması yükünü ortaya qoyur və yanlış-müsbət nəticələrin əmələ gəlməsinə gətirib çıxara bilər (həm TST, həm də İGRA). 

İkincili profilaktika 

Təsdiq olunmuş və ya vərəmə yüksək şübhə olan hallarda müvafiq yerli səhiyyə orqanlarına məlumatln verilməsi tələb olunur. 

Mərhələli diaqnostik yanaşma 

Ekstrapulmonar vərəmin bir çox formalarında (EPTB) basillərin miqdarı azdır və buna görə EPTB diaqnozunun qoyulması çox çətindir. Bioloji nümunələrin turşuya davamlı basil (AFB) yaxmaları çox zaman mənfidir. Tuberkulin dəri testi (TST) və interferon qamma təyini testi (IGRA) ən yaxşı halda köməkçi diaqnostika alətləridir. Ekstrapulmonar vərəmlə əlaqəli sistemli simptomlar (qızdırma, zəiflik və çəki azalması kimi) qeyri-müntəzəm və qeyri-spesifik ola bilər. Əlavə olaraq, ekstrapulmonar vərəm ağciyər vərəmi ilə müqayisədə nisbətən az rast gəlir və klinisistlər onunla nisbətən az tanış ola bilər. 

Risk amilləri olan pasiyentin müayinəsi zamanı yüksək səviyyəli şübhə ilə yanaşma mühüm əhəmiyyət kəsb edir (dolğun məlumat üçün xahiş edirik risk amilləri bölməsinə istinad edin). Vərəmin dəqiq diaqnozu vərəm mikobakteriyasının əkilməsini tələb edir və dərmanlara qarşı həssalıq testi üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Müvafiq nümunələr əldə olunur və mikrobioloji və histoloji qaydada analiz olunur. Əkmənin diaqnostika standartı kimi qalmasına baxmayaraq, bərk qidalandırıcı mühitdən istifadə edərək bu müayinə 8-10 həftəyə qədər çəkə bilər və pasiyentlərin 10-15%-də vərəm diaqnozu kliniki əsaslar üzərində qoyulur. Diaqnostika və müalicənin başlanmasında olan gecikmələr ölüm hallarının artması ilə əlaqəlidir. 

Bütün şübhəli ekstrapulmonar vərəm halları üçün analizlər 

Ekstrapulmonar vərəmi olan pasiyentlərdə xəstəliyin ağciyərə də təsir edə bildiyini nəzərə alaraq turşuya davamlı basillərin müəyyən olunması üçün bəlğəm yaxması və əkməsi xəstəliyə şübhəli olan bütün pasiyentlər üçün göstərişdir. Əkməsi müsbət olan bəlğəm esktrapulmonar sahələrdən götürülmüş nümunələrin əkmələri mənfi olduqda xüsusilə faydalı olur və bu pasiyentin yoluxuculuğu barədə əlavə informasiyanı təmin edə bilər. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilkin kliniki müayinənin bir hissəsi olmalıdır və aktiv və ya əvvəlcədən mövcud olan vərəmi göstərə bilər. Tuberkulin dəri testi (TST) və ya interferon qamma təyini testi (İGRA) ekstrapulmonar vərəmə tutulma şübhəsi olan bütün pasiyentlər üçün nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, xəstəliyin yerindən asılı olaraq həssaslıq 30-90%-lik diapazonda fərqlənə bilər. Müsbət TST və ya İGRA diaqnoz üçün faydalıdır, lakin mənfi TST və ya İGRA aktiv vərəm xəstəliyni istisna etmir. Qanın ümumi kliniki analizində dəyişikliklər üzə çıxa bilər. 

Əgər vərəmə yoluxma şübhəsi yüksəkdirsə və ya pasiyent çox xəstədirsə, diaqnostika nəticələri əldə olunan kimi vərəm əleyhinə preparatlar ilə müalicənin başlanılması nəzərdən keçirilməlidir. 

İGRA Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika üzrə Mərkəzin (CDC) TST-nin hal-hazırda istifadə olunduğu bütün vəziyyətlərdə, o,cümlədən xəstə insanların kontakt araşdırmalarında, yeni miqrantların müayinəsi və infeksiyaya nəzarət üzrə ardıcıl test müşahidə proqramlarında (səhiyyə işçiləri üçün olanlar) istifadə oluna bilməsinə dair tövsiyə etdiyi laboratoriya mühitində aparılan testdir. Ektstrapulmonar vərəmin diaqnozunu qoymaq üçün İGRA-nın həssaslığı yarıoptimaldır. 

Nuklein turşuların amplifikasiyası metodu (NAAT) kimi məlum olan bir neçə molekulyar diaqnostika metodları mövcuddur. Onlar mikobakterial nuklein turşusunun amplifikasiyasına əsaslanır və Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən dəstəklənən spesifik olaraq vərəm üçün avtomatlaşdırılmış, kartric-əsaslı NAAT-ı özündə ehtiva edir. Bu metodlar turşuya davamlı basillərlə müqayisədə laboratoriyanın nəticələri daha çox spesifik və həssaslıqla təmin etməsinə imkan yaradır. NAAT-ın ilkin olaraq respirator nümunələr üçün təyin və təsdiq olunduğuna baxmayaraq, onlar vərəmə şübhəli olan digər nahiyələrdən götürülmüş nümunələrdən də (məsələn sidik, onurğa-beyin mayesi və s.) istifadə oluna bilər.

Vərəmi olan bütün pasiyentlərin diaqnoz qoyulandan sonra 2 ay ərzində İİV testindən keçmələri tövsiyə olunur. 2008-ci ildə vərəmi olan pasiyentlərin 6%-nın İİV analizi müsbət idi. 

İİV infeksiyası və onun müalicəsi vərəmin müalicəsini dəyişə bilər: İİV-nin müalicəsi İİV-ə yoluxmuş vərəm xəstələrinin xəstəliyinin yayılması üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edə bilər. 

Limfa düyünlərinin vərəmi 

Pasiyentlərdə əsasən boyun və sol körpücük sümüyü çuxurunda birtərəfli və ya ikitərəfli böyümüş limfa düyünləri təzahür edir. Boyunda skrofula vərəm adenitinə tətbiq olunan termindir. 

Əgər səthi limfa düyünlərinin iltihabında vərəmin olması şübhələri varsa, birinci diaqnostika testi, xüsusuilə limfa düyünün qeyri-sabit olub olmamasına dair FNA aparılır. Turşuyadavamlı basillərin yaxması və əkməsinə əlavə olaraq aspirat NAAT üçün təqdim olunmalıdır.[37] Əgər diaqnoz hələ də qoyulmamışdırsa, limfa düyünü üzrə cərrahdan məsləhət alınır (fistula yolunun əmələ gəlməsi riskinə görə cərrahiyyə biopsiyası deyil). 

Əgər pasiyentin mediastinal limfadeniti varsa, mediastinoskopiya və torakoskopiya ilə biopsiya aparılır. 

Plevra vərəmi 

Plevra vərəmi döş qəfəsində plevritik ağrı, öskürək və qızdırma ilə müşayiət olunur və döş qəfəsinin rentgenoqramması birtərəfli ekssudatı göstərir. Ekssudatın ölçüsü, adətən, kiçikdən ortaya qədər olur; ikitərəfli vərəm ekssudatları nadir haldır və disseminə olunmuş xəstəliklə əlaqəlidir. 

Döş qəfəsinin rentgenoqrammasına əlavə olaraq bəlğəm mikobakteriyasının əkməsi və TST/İGRA, torakosentez aparılmalıdır. Plevra vərəmi olan pasiyentlərin 50%-də aparılmış döş qəfəsinin rentgenoqramması parenximatozun əlamətlərini aşkar etməmişdir. Parenximatoz orqanlarının prosesə cəlb olunmadığı xəstələrdə bəlğəmdə turşuya davamlı basillərin müəyyən edilməsi üzrə yaxma, demək olar ki, həmişə mənfidir və əkmələr pasiyentlərin 20-30%-də müsbətdir. Yanlış-mənfi TST/İGRA testləri də tez-tez rast gəlir.

Plevra mayesinin analizi torakosentezdən əldə edilmiş nümunə üzərində aparılır. Plevra mayesi turşuyadavamlı basil yaxması və əkməsi, leykoqramma ilə hüceyrələrin hesablanması, zülal, laktatdehidrogenaza, qlükoza və turşuluq göstəricilərinin müəyyən edilməsi üçün göndərilir. Turşuyadavamlı basil yaxması çox nadir hallarda müsbət çıxır. Plevral maye analizi, adətən, tərkibində limfositlər üstünlük təşkil edən və çox zaman qlükozanın səviyyəsi aşağı olan ekssudat ifrazını nümayiş etdirir. Adenozindeminaza (ADA) səviyyəsini ölçmək mümkündür, çünki o, çox zaman plevral mayeyə qalxır (həssaslıq və spesifiklik təqribən 90% təşkil edir). Bununla yanaşı, çox fərqli diaqnozları olan pnevmoniya və bədxassəli xəstəliklər də ADA-nın miqdarını qaldıra bilər.[38] ADA miqdarı aşağı olduqda plevral vərəmin baş vermə ehtimalı çox azdır. 

Plevral analizin nəticələrinin faydalı ola bilməsinə baxmayaraq, onlar çox nadir hallarda plevral vərəm diaqnozunu təsdiq edir. Bədxassəli xəstəlik limfositlərin üstünlük təşkil etidiyi ekssudat ifrazatına da səbəb ola bildiyinə görə plevral vərəm diaqnozu mikrobiologiya, patologiya, qranulyomaların müəyyən edilməsi və bədxassəli xəstəlik üzrə mənfi sitologiyaya əsaslanır. Antimikrob həssaslığı üzrə test vərəm izolyatını əldə etmək üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Buna görə də, pasiyentdə limfositlərin üstünlük təşkil etdiyi ekssudat ifrazatı olduqda və ya hətta vərəmin olmasına dair kliniki şübhələr yüksək olduqda, torakosentez ilə eyni zamanda olduqda qapalı plevral biopisya göstəriş olunur. Turşuyadavamlı basil əkməsinin və plevral biopsiyadan histologiyanın qarışığı plevral vərəmin diaqnozunun qoyulması üçün ən həsass metoddur. Əgər biopsiyanın nəticələri üzrə diaqnoz mümkün deyilsə, torakoskopiya və ya torakotomiya göstəriş oluna bilər.

Skelet vərəmi (sümük və ya oynaq vərəmi) 

Pasiyentlərin təxminən 70-90%-i müsbət TST/İGRA ola bilər. Halların yarısında döş qəfəsinin rentgenoqrammasında vərəmə uyğun gələn dəyişikliklər olur.

Xəstəliyə məruz qalmış nahiyənin ağrısı skelet vərəmində ən çox rast gələn şikayətlərdəndir; sistemli simptomlar, adətən, müşahidə olunmur. Diaqnoz toxuma biopsiyasına əsaslanır. Ağrı tədricən başlayır (həftələrdən aylara qədər davam edir) və diaqnoz çox zaman gecikir. Lokal şişmələr və hərəkətin məhdudlaşdırılması müşahidə oluna bilər. Fistul gedişi ilə soyuq abseslər (yumşaq olmayan) əmələ gələ bilər. 

Əgər skelet vərəminə şübhə, varsa MRT (xüsusilə onurğa sütununa təsir etdikdə) və ya kompüter tomoqrafiyası aparılır. Vərəmin mikrobioloji təsdiqi də zəruridir. Aşağı basilyar yüklərə görə turşuyadavamlı basillərin yaxmalarda müsbət nəticə vermə ehtimalı çox aşağıdır. Müşahidə edildikdə soyuq abseslər turşuyadavamlı basillər yaxması və əkməsi üçün aspirasiya oluna bilər. Onurğa sütunu vərəmində kompüter tomoqrafiyası ilə istiqamətləndirilən biopsiya pasiyentlərin 65-90%-də müsbət mikrobioloji və histoloji nəticə verəcəkdir. 

Vərəm artritinin diaqnozunu qoymaq üçün sinovial biopsiya aparılmalıdır. Halların 90-95%-də biopsiya əkmələrin müsbət nəticə verməsi ilə nəticələnə bilər və vərəm artritinin diaqnozu sual altında qaldıqda aparılmalıdır. Xəstəlik oynaqlara təsir etdikdə sinovial mayenin müayinəsi, adətən, diaqnozun qoyulması ilə nəticələnmir; Vərəm artritində leykositlərin sayı, adətən, 10.000-20.000/mL təşkil edir, lakin bu göstərici daha yüksək ola bilər. Turşuyadavamlı basillər yaxması <20% hallarda müsbətdir, lakin əkmə 80%-ə qədər hallarda müsbət ola bilər. 

Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi 

Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi zamanı meningit və ya beyindaxili tuberkulyomalar müşahidə oluna bilər. Vərəm meningitinin diaqnozu mərkəzi sinir sisteminin (MSS) müayinəsindən asılıdr və onun cəld diaqnozu yaxşı nəticələr üçün zəruri xarakter daşıyır. MSS vərəmi üçün testqabağı yəginlik yüksək olduqda vərəmin empirik müalicəsinə mikrobioloji analizlərin təsdiqini gözləyərkən başlanılmaldır. 

Meningeal vərəmin əlamət və simptomlarına başağrısı, boyun bərkiməsi, psixoloji vəziyyətin dəyişməsi və kəllə-beyin sinirinin pozğunluqları daxildir. Vərəm meningiti olan uşaqların yalnız 38%-də qızdırma və 9%-ə fotofobiya olur. Uşaq və böyüklərdə tutmaların baş verməsi adi haldır. 

Meningeal əlamətlər müşahidə edildikdə pasiyentə lumbar punksiya edilir və onurga-beyin mayesi leykoqramma ilə hüceyələrin hesablanması, qlükoza, zülal, turşuyadavamlı basillərin yaxması və əkməsi, nüvə turşusu amplifikasiya testi, Qram boyaması və bakterial əkmə üçün təqdim edilir. Analizin adi nəticələrinə limfositlərin üstünlük təşkil etməsi, artmış zülal miqdarı və azalmış qlükoza miqdarı daxildir. Bel mayesinin yaxmalarının müntəzəm olaraq mənfi olmasına baxmayaraq, diaqnostik əhəmiyət onurğa-beyin mayesinin həcmindən və müayinənin keyfiyyətindən asılıdır.[42] 

Vərəm diaqnozunun onurğa mayesi analizi vasitəsilə həssaslığı maksimallaşdırmaq üçün bəzi mütəxəssislər onurğa-beyin mayesinin həcminin artırılmasını (turşuyadavamlı basillər yaxması üçün ən azından 6 mq onurğa mayesi) və təkrar nümunələrin götürülməsini (müxtəlif günlərdə 3-ə qədər lümbar punksiya) təklif edirlər.

Turşuya davamlı basillər əkməsi diaqnozun qoyulması üçün birmənalı standartdır, lakin müalicə əkmə nəticələrinin cavabının gözləməməlidir. Müalicəyə kiniki şübhə, risk amilləri, turşuyadavamlı basillər analizinin nəticələrinə görə başlanılır.[17] 

Başın kompüter tomoqrafiyası və ya MRT-sı zamanı ödem, hidrosefaliya, basilyar meningeal qalınlaşma və ya tuberkulyomalar aşkar oluna bilər. Tədricən artan fokal ocaqlar kimi və ya nadir hallarda artmış kəllədaxili təzyiqin əlamət və simptomlarına uyğun gələn tuberkulyomalar müşahidə olunur. Onurğa-beyin mayesinin analizi, adətən, normal çıxır və diaqnoz kompüter tomoqrafiyası və ya MRT-nin nəticələri əsasında qoyulur. 

Təxminən 50% pasiyentlərdə döş qəfəsinin rentgenoqramması zamanı ağciyər vərəminə uyğun gələn dəyişikliklər olur.[5] 

Peritonun vərəmi 

TST 70% hallarda müsbət ola bilər və döş qəfəsinin rentgenoqramması əvvəlcədən mövcud olan vərəmin olmasını göstərə bilər. Qarın boşluğunun vərəminə vərəm mənşəli peritonit və mədə-bağırsaq yolunun vərəmi daxildir. Dəqiq diaqnoz assit mayesindən və ya ocağın biopsiyasından götürülmüş vərəm mikobakteriyası əkməsinin artmasına əsaslanır. Pasiyentlərin diaqnoz qoyulmamışdan bir-neçə ay əvvəl xəstəliyi ola bilər. Peritoneal xəstəlik ən çox rast gələn təzahürdür. Təzahür edən simptomlara qarın boşluğunda köp, ağrılar, qızdırma və defekasiya ritminin dəyişməsi daxildir. Vərəm enteritində (mədə-bağırsaq yolunun vərəmi) xəstəliyə məruz qalan sahələr illeosekal və anorektal nahiyələrdir. Qarın boşluğunda xroniki ağrı defekasiya ritminin dəyişməsi və nəcisin qana görə müsbət olmasına əlavə olaraq ən çox rast gələn simptomlardandır. Pasiyentlərdə cüzi bağırsaq keçməməzliyi və ya onlarda sağ aşağı kvadrantın şişi əmələ gələ bilər. 

İlkin olaraq,qarın boşluğunun kompüter tomoqrafiyası, assit mayenin analizi və peritoneal biopsiya aparılır. 

Kompüter tomoqrafiyası assiti, bağırsaq divarının qalınlaşmasını və ya qarın boşluğunun limfadenopatiyasını göstərə bilər. 

Assit maye analizi qeyri spesifikdir və çox nadir hallarda turşuyadavamlı basillər yaxması müsbət nəticə verə bilər. Peritoneal maye əkməsinin həssaslığının yüksək olmasına baxmayaraq (92%) nəticələrin məlum olması üçün 8 həftəyə qədər vaxt tələb olunur və müalicənin başlanılmasına gecikmə ölüm hallarının artması ilə əlaqəlidir. 

Peritoneal biopsiya (laparaskopiya və ya laparatomiya) diaqnozun qoyulması üçün ən effektiv vasitədir. Birbaşa müayinə peritoneal nahiyədə miliar düyünləri aşkar edə bilər və 80-95% hallarda ilkin diaqnozun qoyulmasına imkan verir. Biopsiya kaseoz qranulyomaları nümayiş etdirir (100%-ə qədər) və müayinə zamanı turşuyadavamlı basillər nümunələrin 67%-də mövcud idi.[16]

Kolonoskopiya və biopsiya vərəm enteriti diaqnozunun qoyulması üçün aparılır. Kolonoskopiya xoraları, yalançı polipləri və ya düyünləri aşkar edir. Dəqiq diaqnoz, adətən, qranulyomalar və vərəm üçün müsbət mühiti göstərən biopsiyaya əsaslanır.

Sidik-cinsiyyət orqanlarının (SCO) vərəmi 

Sidik-cinsiyyət orqanlarının vərəmi olan pasiyentlərin 40-75%-də döş qəfəsinin rentgenoqramması anormaldır. 90% qədər pasiyentlərdə TST müsbət nəticə verir. 

Diaqnoz səhər tezdən götürülmüş sidik nümunələrindən alınmış vərəm mikobakteriyasıının əkməsinə (3 nümunənin toplanılması tövsiyə olunur) və ya ocaqların biopsiyasına əsaslanır. Ümumi simptomlara dizuriya, hematuriya və ya müntəzəm sidik ifrazı daxildir. Pasiyentlərin 20-30%-də simptomlar olmaya bilər. Kişilərdə genital vərəm xayalarda şiş formasında təzahür edə bilər. Qadınlarda isə bu simptomsuz ötüşə bilər və ya çanaq nahiyəsində ağrılara, menstrual pozğunluqlara və ya sonsuzluğa səbəb ola bilər. Sistemli simptomlar nadir hallarda qeyd olunur. Sidik-cinsiyyət orqanlarının vərəminin diaqnozu qoyulanadək böyrək funksiyasına böyük zərər dəyə bilər.

İlkin olaraq sidik analizi aparılır. Nəticələrdə adətən piuriya, hematuriya və ya proteuniriya nümayiş olunur, lakin bunlar normal səciyyə də daşıya bilər. Piuriyanın "steril" təsvir olunmasına baxmayaraq, sidik-cinsiyyət orqanlarının vərəmi olan pasiyentlərdə bakterial superinfeksiya təzahür edə bilər. Pasiyentlərin 80%-də sidik əkmələri müsbət ola bilər; əkmə üçün 3 nümunə həssaslığı artırır. Sidiyin nuklein turşuların amplifikasiya metodu sidik-cinisyyət orqanlarının vərəminin diaqnozunun tez qoyulması üçün faydalı əlavə vasitə ola bilər. Genital vərəmin dəqiq diaqnozu toxuma biopsiyasına əsaslanır.

Perikardın vərəmi 

Döş qəfəsinin rentgenoqrammasında kardiomeqaliya (70-95% hallarda) və plevra ekssudatı (təqribən 50%-də) görünür. Elektrokardioqramma aşağı gərginliklidir (təqribən 25% hallarda) və T dişlərinin inversiyasını göstərir (təxminən 90% hallarda). Exokardioqrafiya, kompüter tomoqrafiyasl və ya MRT perikardial ekssudatı və perikardial nahiyə üzərindən qalınlığı göstərir. Perikaridal vərəm diaqnozu perikaridal mayenin aspirasiyanı və ya, adətən perikardial biopsiyanı tələb edir. Perikardial maye artmış leykositlərlə, əsasən limfositlərlə ekssudat xarakterlidir. Çox zaman qanaxma ekssudatı görünür. Mayenin turşuyadavamlı basillər yaxması halların 50-60%-də adətən mənfi, əkmələr isə müsbət olur. Perikardial biopsiya daha yüksək diaqnostik əhəmiyyət daşıyır. 

Disseminə olunmuş vərəm 

Disseminə olunmuş vərəmin diaqnozu xəstəliyə məruz qalma ehtimalı yüksək olan orqanlar üzərinə diqqəti yönəldir. Ən çox xəstəliyə tutulan orqanlar (eyni ardıcıllıqla) ağciyər, qaraciyər, dalaq, böyrəklər və ilikdir. Disseminə olunmuş vərəmi olan pasiyentlər qızdırma (90%), anoreksiya (78%) və tərləmələr (76%) daxil olmaqla sistemli simptomlara malikdir. 

Əgər insanın disseminə olunmuş vərəmə tutulma şübhəsi varsa, döş qəfəsinin rentgenoqramması (əgər diaqnozu qoymaq olmursa, döş qəfəsinin kompüter tomoqrafiyasını nəzərdən keçirin), turşuyadavamlı basillər yaxması və əkməsi üçün bəlğəm analizi, mikobakteriyanın müəyyən olunması üçün qan əkməsi və turşuyadavamlı basillər üzə birinci səhər sidiyinin nümunələri götürülür; tətbiq olunduğu təqdirdə lümbar punksiya və səthi limfa düyünlərinin biopsiyası aparılır. Bəlğəm yaxması pasiyentlərin üçdəbirində, əkməsi isə təqribən 60%-də müsbət olacaqdır. Disseminə olunmuş xəstəliyi olan pasiyentlərin yalnız 45%-də TST müsbət nəticə verir. 

Müalicənin gecikməsinin ölüm hallarının sayının artması ilə əlaqəli olduğunu nəzərə alaraq çəld diaqnostika testi (yəni əkmə nəticələrindən daha tez) çox zaman tələb olunur. Əgər bəlğəm yaxması mənfidirsə və döş qəfəsinin rentgenoqramması anormaldırsa, transbronxial biopsiya ilə bronxoskopiya təyin olunur. Əgər nətiəcələrdən diaqnozu qoymaq olmursa, iliyin və qaraciyərin biopsiyası da aparılır. Hər ikisinin həssaslığı eynidir, lakin ilik biopsiyasının prosedur riskləri aşağı olduğu üçün ona üstünlük verilə bilər. Əgər trombositopeniya və ya leykopeniya mövcuddursa, ilik biopsiyasının həssaslığı artır.

Müalicənin əsasları. 

Ekstrapulmonar vərəmin (EPTB) müalicəsinin əsas prinsipləri bir neçə istisnaları çıxımaqla ağciyər vərəmi ilə eynilik təşkil edir. Vərəmin müalicəsinin məqsədi pasiyenti kliniki olaraq müalicə etmək, xəstəliyin təkrarlanma ehtimalını minimuma endirmək və vərəmin digərlərinə keçməsinin qarşısını almaqdır. Ekstrapulmonar vərəm ən azından 6 aylıq müalicənin aparılmasını tələb edir. 

Müalicə edən həkim ictimayi səhiyyə vəzifəsini daşıyır və pasiyentin uğurla müalicəni tamamlamasına görə məsuliyyətlidir. Buna görə də bir çox həkimlər bu məsuliyyəti yerli ictimai səhiyyə departamenti ilə paylaşırlar. Pasiyentlər birbaşa müşahidə müalicəsini (DOT) ala birlərlər. Bu terapiya zamanı pasiyentə həblər verilir və pasiyentin onları qəbul etməsinə nəzarət olunur. Bu çox zaman yerli ictimai səhiyyə departamenti ilə birgə aparılır. 

Müalicə ilkin intensiv fazada və növbəti fazadan ibarətdir. 

Xəstənin özü tərəfindən aparılan gündəlik terapiya ilə müqayisədə birbaşa müşahidə müalicəsini aparmaq qərarı yerli ictimai səhiyyədə olan resurslardan, icma tərəfldaşları ilə əməkdaşlıqdan və halların prioritetləşdirilməsindən ibarətdir. Adətən, yüksək prioritet müalicənin uğursuzluğu, dərman müqaviməti, xəstəliyin qayıtması, İİV poli-infeksiyası, dərman prepartlarınınn qəbulundan indi və keçmişdə sui-istifadə, ruhi xəstəlik, yaddaş pozğunluğu və uşaq/gənclərdə olan xəstəliklərə verilməlidir. 

Dərmanların, xüsusilə çoxsaylı dərmanların təsirinə müqavimət göstərən (MDR) vərəmin müalicəsinə yalnız mütəxəssis məsləhəti ilə başlanılmalıdır. Dünya miqyasında eyni zamanda İİV-ə yoluxmuş çoxlu vərəm pasiyentlərinin olmasına baxmayaraq, klinisist yanaşı İİV infeksiyası olan vərəm pasiyentlərinin müalicəsi ilə tanış olmadıqda mütəxəssisdən məsləhət alınmalıdır.

İlkin faza 

Ekstrapulmonar vərəmin mikrobioloji təsdiqi bir neçə həftə vaxt apara bilər və müalicənin başlanılmasında bu gecikmə xəstəliyin bəzi təzahürlərində (mərkəzi sinir sisteminin vərəmi, disseminə olunmuş vərəm, peritoneal vərəm) ölüm hallarının sayını artıra bilər. Buna görə də, optimal diaqnostika nümunələri götürüldükdən sonra kliniki şübhələr əsasında vərəm əleyhinə terapiyaya başlanılmalıdır. 

İlkin intensiv faza müalicəsi qəbul olunan maddələr üzrə dərman preparatının təsirinə həssaslıq testinin aparılması ilə izoniazid, rifampisin, pirazinamid və etambutoldan ibarət birinci xətt dərmanlarını özündə ehtiva edir. 

Çoxsaylı dərman preparatlarına qarşı rezistentlik 

Anamnestik və epidemioloji məlumat əsasında xəstəliyin çoxsaylı dərman preparatlarının təsirinə qarşı müqavimət göstərməsinə dair şübhələr oyana bilər. Çoxsaylı dərman preparatlarınını təsirinə qarşı müqavimət izolyatları ən azından həm izoniazid, həm də rifampisinə rezistentlik nümayiş etdirirlər. Belə olan halda ən münasib vərəm əleyhinə terapiyanı təyin etmək üçün çoxsaylı dərman preparatlarının təsirinə rezistent olan vərəmin müalicəsində ekspertlə məsləhətləşmənin aparılması zəruridir. 

Dərmanlara rezistent olmayan vərəmin farmakoterapiyası 

Əgər vərəm mikobakteriyası izolyatı izoniazid, rifampisin, pirazinamidə həssasdırsa, onda izoniazid və rifampisin növbəti fazada 4 ay ərzində verilir (yəni ümumi müalicə 6 ay çəkir). 

Geniş skelet vərəmi olan, xüsusilə ləng kliniki reaksiya ilə böyük oynaqlar xəstəliyinin təsiri altına düşdükdə pasiyentlər üçün 9 aylıq ümumi terapiya nəzərə alınır. Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi olan pasiyentlər növbəti faza terapiyasını 7-10 ay ərzində qəbul edirlər (ümumilikdə 9-12 ay). Çoxsaylı dərman preparatlarının təsirinə müqavimət göstərən vərəmi olan pasiyentlər ekspert ilə məsləhətləşmə əsasında dərman həssaslığı üzrə testin nəticələrinə görə yekun müalicəni qəbul etməlidirlər. 

Əlavə kortikosteroidlər 

Əlavə kortikosteroid terapiyası vərəm meningitində iltihablı reaksiyanı azaldır və sağqalma ehtimalınının artırılması ilə nəticələnir. Bu pasiyentlərdə ilkin əlavə kortikosteroid qismində dekstametazonun qəbulu tövsiyə olunur. 

Dəqiq və ya ehtimal olunan vərəm perikarditindən əziyyət çəkən insanlar arasında kortəbii şəkildə keçirilmiş araşdırmada prednizolonun kompozit ölüm nəticəsi, ürək tamponadası və konstruktiv perikardit üzərində heç bir əhəmiyyətli təsirə malik olmadığını göstərmişdir. Prednizolon sınağa yazılmış İİV-ə yoluxmuş vərəm xəstələri arasında artmış xərçəng xəstəliyinə tutulma riski ilə əlaqələndirilmişdir. Müəlliflər perikardial vərəmi olan pasiyentlərin müalicəsində kortikosteroidlərdən müntəzəm istifadə olunmasını gərək olmadığını hesab edirlər. 

Pirazinamidin aşağıdakı hallarda istifadəsi tövsiyə edilmir. 

Kəskin podaqrası olan pasiyentlər üçün pirazinamid preparatından istifadə edilməməsi tövsiyə olunur, çünki o, sidik turşusunun miqdarını daha da artırır. Bu preparat, həmçinin, hamilə qadınlar üçün tövsiyə olunmur, çünki preparat üzrə teratogen məlumatlar mövcud deyil. İntensiv faza ərzində pirazinamid qəbul etməyən pasiyentlər 7 aylıq növbəti faza terapiyasını qəbul etməlidirlər (ümumilikdlə 9 ay). 

Qaraciyərin zədələnməsi 

Bir neçə vərəm dərmanları (məsələn izoniazid, rifampisin və pirazinamid) qaraciyər tərəfindən xaric olunur və potensial olaraq qaraciyərin zədələnməsinə səbəb ola bilər və ya onun daha da pisləşməsinə gətirib çıxara bilər. Mülayim hepatit standart müalicədə dəyişikliklər tələb olunmadan yalnız yaxından müşahidənin aparılmasını tələb edə bilər. Bununla belə, vərəm müalicəsində olarkən hepatitin ağır forması dərman preparatlarının qəbulunun saxlanılmasını və qaraciyəri qoruyan növbələnən müalicədən istifadəni zəruri edə bilər. 

Əgər dərman preparatının təsiri nəticəsində qaraciyər zədələnirsə (DILI), qaraciyər üçün potensial olaraq toksik olan preparatların və spirtli içkilərin qəbulu dayandırılır. 

Pasiyentlərin 20%-də asimptomaitk olan, AST miqdarının azacıq artması müşahidə olunur; əgər bu əlamətləri olmayan <5x normal səviyyənin yuxarı həddidirsə (ULN) və ya əlamətləri olan <3x ULN- normal səviyyənin yuxarı həddidirsə, vərəm preparatlarının qəbulu davam etdirilə bilər, lakin qaraciyərin funksional testləri (LFT) və simptomlar yaxından müşahidə edilməlidir. 

Qaraciyərin funksional testləri normallaşdıqca və simptomlar yaxşılaşdıqca ən azından qaraciyər üçün toksik təsirləri olmayan 3 preparat (məsələn, etambutol, ftorxinolon və ya streptomisin kimi inyeksiya oluna bilən maddələr) verilə bilər. AST miqdarı <2x ULN təşkil etdikdə birinci xətt dərmanlar bir-birinin ardınca yenidən verilir və növbəti dərmanı əlavə etmədən öncə 4-7 günlük fasilə müddəti tətbiq edilir. Hər bir yeni dərman vermədən öncə yeni dərman qaraciyərin funksional testinə görə yoxlanılır. Əgər AST miqdarında artım baş verirsə, çox güman ki, ən son əlavə olunan dərman hepatitin baş qaldırmasına görə məsuliyyət daşıyır. Ekspert məsləhətinə ehtiyac var. 

Böyrək çatışmazlığı 

Bəzi dərmanlar və onların metabolitləri (etambutol, streptamisin, pirazinamid, aminoqlikosidlər, kapreomisin, levoflaksasin) böyrəklərlə xaric olduğu üçün böyrək çatışmazlığı müalicəni mürəkkəbləşdirir. Bu zaman doza intervallarının artırılması tələb olunur. 

İİV infeksiyası 

Vərəm və İİV infeksiyası olan pasiyentlər vərəm əleyhinə müalicə zamanı antiretrovirus terapiyasını qəbul etməlidirlər. CD4 miqdarı <50 hüceyrə/mikrolitr olan pasiyentlər üçün 2 həftə içində antiretrovirus terapiyasına başlanılmalıdır. İstisna hal mərkəzi sinir sisteminin vərəminə tutulan xəstələrdir. 

Vərəm dərmanları gündəlik verilməlidir. Fasiləli, həftədə iki dəfə dərmanların verilməsi İİV infeksiyasına yoluxmuş CD4 miqdarı <100 hüceyrə/mikrolitr olan pasiyentlər üçün tövsiyə edilmir. CD4 miqdarı yüksək, basillərin miqdarı isə az olan vərəmdən əziyyət çəkən diqqətlə seçilmiş pasiyentlərdə terapiyanın qarışıq stadiyasında həfətədə üç dəfə tətbiq olunan müalicədən istifadə etmək olar. 

Farmakokinetik qarşılıqlı dərman təsirinə baxmayaraq, rifampisin (rifampisin və ya rifabutin) antiretrovirus terapiyasını qəbul edən xəstələrdə vərəm müalicəsinə daxil edilməlidir. Doza zəruri olduğu qədər uyğunlaşdırıla bilər. 

BİBLİOQRAFİYA.

1. Polesky A, Grove W, Bhatia G. Peripheral tuberculous lymphadenitis: epidemiology, diagnosis, treatment, and outcome. Medicine (Baltimore). 2005;84:350-362. Abstrakt
2. Baumann MH, Nolan R, Petrini M, et al. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest. 2007;131:1125-1132. Abstrakt
3. Ong A, Creasman J, Hopewell PC, et al. A molecular epidemiological assessment of extrapulmonary tuberculosis in San Francisco. Clin Infect Dis. 2004;38:25-31. Abstrakt
4. Hawn TR, Dunstan SJ, Thwaites GE, et al. A polymorphism in Toll-interleukin 1 receptor domain containing adaptor protein is associated with susceptibility to meningeal tuberculosis. J Infect Dis. 2006;194:1127-1134. Abstrakt
5. Thwaites G, Chau TT, Mai NT, et al. Tuberculous meningitis. J Neurol Neurosurg Psych. 2000;68:289-299.
   Abstrakt
6. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1376-1395. Tam mətn
7. World Health Organization. Global tuberculosis report. 2014. http://www.who.int (last accessed 16 December 2016). Tam mətn
8. World Health Organization. Tuberculosis fact sheet. October 2015. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/ (last accessed 16 December 2016). Tam mətn
9. Public Health England. Tuberculosis in the UK: 2014 report. London: Public Health England; 2014. Tam mətn
10. Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2013. September 2014. http://www.cdc.gov/tb/ (last accessed 16 December 2016). Tam mətn
11. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Clin Infect Dis. 2009;49:1350-1357. Tam mətn Abstrakt
12. Gonzalez OY, Adams G, Teeter LD, et al. Extra-pulmonary manifestations in a large metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7:1178-1185. Abstrakt
13. Yang Z, Kong Y, Wilson F, et al. Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004;38:199-205. Abstrakt
14. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006;367:938-940. Abstrakt
15. Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl
    J Med. 2004:350:2060-2067. Abstrakt
16. Chow KM, Chow VC, Hung LC, et al. Tuberculous peritonitis-associated mortality is high among patients waiting for the results of mycobacterial cultures of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis. 2002;35:409-413. Abstrakt
17. Iseman MD. A clinician's guide to tuberculosis. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
18. Colditz GA, Brewer TF, Berkley CS, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. JAMA.
    1994;271:698-702. Abstrakt
19. Musellim B, Erturan S, Sonmez Duman E, et al. Comparison of extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis
    cases: factors influencing the site of reactivation. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9:1220-1223. Abstrakt
20. Marks SM, Taylor Z, Qualls NL, et al. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients.
    Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:2033-2038. Tam mətn Abstrakt
21. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.
    Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221-S247. Tam mətn Abstrakt
22. Zuber PL, McKenna MT, Binkin NJ, et al. Long-term risk of tuberculosis among foreign-born persons in
    the United States. JAMA. 1997;278:304-307. Abstrakt
23. Gonzalez OY, Teeter LD, Thanh BT, et al. Extrathoracic tuberculosis lymphadenitis in adult HIV seronegative patients: a population-based analysis in Houston, Texas, USA. Int J Tuber Lung Dis. 2003;7:987-993. Abstrakt
24. Markowitz N, Hansen NI, Hopewell PC, et al. Incidence of tuberculosis in the United States among HIV-infected persons. Ann Intern Med. 1997;126:123-132. Abstrakt
25. Daley CL, Small PM, Schechter GF, et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with human immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992;326:231. Abstrakt 
26. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1989;320:545-550. Abstrakt 
27. Winthrop KL. Risk and prevention of tuberculosis and other serious opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:602-610. Abstrakt 
28. Jick SS, Lieberman ES, Rahman MU, et al. Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis Rheum. 2006;55:19-26. Abstrakt 
29. Wallis RS, Broder MS, Wong JY, et al. Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clin Infect Dis. 2004;38:1261-1265. Abstrakt 
30. Kamboj M, Sepkowitz KA. The risk of tuberculosis in patients with cancer. Clin Infect Dis. 2006;42:1592-1595. Abstrakt 
31. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bull World Health Organ. 1982;60:555-564. Abstrakt 
32. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM, et al. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Resp Dis. 1990;141:347-351. Abstrakt 
33. Cantwell MF, McKenna MT, McCray E, et al. Tuberculosis and race/ethnicity in the United States, impact of socioeconomic status. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1016-1020. Tam mətn Abstrakt 
34. Parimon T, Spitters CE, Muangman N, et al. Unexpected pulmonary involvement in extrapulmonary tuberculosis patients. Chest. 2008;134:589-594. Tam mətn Abstrakt 
35. Mazurek M, Jereb J, Vernon A, et al.; IGRA Expert Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection - United States, 2010. MMWR. 2010;59:1-25. Tam mətn Abstrakt World Health Organization. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF System. 2011. http://www.who.int/en (last accessed 16 December 2016). Tam mətn 
36. Denkinger CM, Schumacher SG, Boehme CC, et al. Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2014;44:435-446. Abstrakt Hooper C, Lee YC, Maskell N; BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii4-ii17. Tam mətn Abstrakt Kim HJ, Lee Hj, Kwon SY, et al.
37. The prevalence of pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous pleuritis. Chest. 2006;129:1253-1258. Abstrakt Siebert AF, Haynes J JR, Middleton R, et al. Tuberculous pleural effusion: twenty-year experience. Chest. 1991;99:883-886. Abstrakt 
38. Mariconda M,Cozzolino A, Attingenti P, et al. Osteoarticular tuberculosis in a developed country. J Infect. 2007;54:375-380. Abstrakt 
39. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59:167-187. Abstrakt 
40. Thwaites GE, Chau TT, Farrar JJ. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2004;42:378-379. Abstrakt 
41. Riquelme A, Calvo M, Salech F, et al. Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculosis peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2006;40:705-710. Abstrakt 
42. Elder N. Extrapulmonary tuberculosis. Arch Fam Med. 1992;1:91-98. Abstrakt 
43. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis. 1990;12:583-590. Abstrakt 
44. Crump JA, Reller LB. Two decades of disseminated tuberculosis at a university medical center: the expanding role of mycobacterial blood culture. Clin Infect Dis. 2003;37:1037-1043. Abstrakt
45. Maartens G, Willcox, Benatar SR, et al. Miliary tuberculosis: rapid diagnosis, hematologic abnormalities and outcome in 109 treated adults. Am J Med. 1990;89;291-296. Abstrakt
46. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002;121:1177-1182. Abstrakt
47. Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected  with human immunodeficiency virus and seronegative controls. Clin Infect Dis. 1992;15:601-605. Abstrakt
48. Gopi A, Madhaven SM, Sharma SK, et al. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006. Chest. 2007;131:880-889. Abstrakt
49. Weir MR, Thorton GF. Extrapulmonary tuberculosis: experience of a community hospital and review of  the literature. Am J Med. 1985;79:467-478. Abstrakt
50. Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. 1977;126:253-262. Abstrakt
51. Powell DA. Tuberculous lymphadenitis and parotitis. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5th ed. Berkshire, UK: 2006.
52. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, et al. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J. 2001;77:185-187. Abstrakt 

Ədəbiyyatın son icmalı tarixi: oktyabr 2016 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: avqust 2016.

GIRIŞ.

Sepsis, infeksiyaya qarşı immun reaksiyanın tənzimləyici mexanizmlərinin pozulması nəticəsində baş verən kliniki sindromdur.[1] Geniş yayılmış toxuma zədələnməsinə gətirib-çıxaran çoxsaylı patobioloji proseslərlə səciyyələnir.[2] Septiki şok və poliorqan çatışmazlığı da daxil olmaqla, müxtəlif ağırlıq dərəcəsinə malik kliniki sindromlar spektrini əhatə edir.[3] Dünyada sepsis uşaqlar arasında xəstələnmə və ölümün aparıcı səbəbini təşkil edir.[4] 

Böyüklərdə sepsis və septiki şokun beynəlxalq konsensus təriflərinə 2016-cı ildə yenidən baxılmışdır.[5] Yenilənmiş təriflərə istinadən sepsis sahib orqanizmin yeni infeksiyaya qarşı cavab reaksiyasının tənzimlənməsindəki pozğunluq nəticəsində meydana çıxan, həyat üçün təhlükə törədən orqan disfunksiyası olaraq müəyyən edilir. Sepsisin yenidən baxılmış tərifi sepsisin şübhəli və ya təsdiqlənmiş infeksiya fonunda meydana çıxan sistemli iltihablı cavab sindromu (SİRS) olduğunu bildirən köhnə tərifi əvəz edir.[3] 

Septiki şok hüceyrə metabolizmi və sirkulyator pozğunluqların ölüm göstəricisini əhəmiyyətli dərəcədə artıracaq qədər nəzərəçarpan olduğu sepsis kimi müəyyən edilir. 

Böyüklərdə sepsis və septiki şokun yenilənmiş təriflərində sepsisin patobiologiya və epidemiologiyasına dair yeni məlumatlar da nəzərə alınır. Həmçinin, yenilənmiş tərifdə böyüklərdə sepsis və septiki şoku müəyyən edən yeni kliniki meyarlar tövsiyə olunur. 

Hazırda pediatrik sepsisin 2005-ci ildə verilmiş beynəlxalq konsensus tərifində heç bir dəyişiklik yoxdur.[3] 

2016-cı ildə Böyük Britaniya Milli Səhiyyə və Tibbi Xidmətin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (NICE) tərəfindən bütün yaş qruplarında sepsisin aşkarlanması, diaqnostika və erkən müalicəsinə dair qaydalar nəşr edilmişdir. Burada, sepsisin beynəlxalq konsensus təyinlərinin sepsis riski olan insanlarda erkən aşkarlanma üçün məhdud rola malik olduğu xüsusi vurğulanır.[6] NICE təlimatlarında beynəlxalq konsensus təriflərində verilən SİRS və ardıcıl orqan çatışmazlığının qiymətləndirilməsi (SOFA) meyarlarının istifadəsindən uzaqlaşmaq, əvəzində xəstənin anamnezi, davranışı, görünüşü və kliniki müayinə nəticələri (məs., respirator, qan dövranı, hidratasiya və bədən hərarəti) əsasında sepsisin ağır forması və sepsisdən ölüm üzrə aşağı, orta-yüksək və ya yüksək risk daşıyan xəstələrin (uşaqlar və yenidoğulmuşlar da daxil olmaqla) erkən aşkarlanması üçün risk stratifikasiyası metodikasını tətbiq etmək tövsiyə olunur. 

Epidemiologiya 

Uşaqlarda sepsisə dair irimiqyaslı epidemioloji tədqiqatların aparılması tibbi ədəbiyyatlarda nadir rast gəlir. Bunun səbəbləri müxtəlifdir, lakin onlardan biri də qeydiyyat məlumatlarının və sepsis üçün spesifik məlumat bazalarının olmamasıdır. Uşaqlarda sepsisin epidemiologiyasına dair biliklərin artırılması, zamana görə tendensiyaların müəyyənləşdirilməsinə (məsələn, uşaqlarda xroniki mürəkkəb patologiyaların sayının artması) və müvafiq xidmətlərin, immunizasiya kimi ictimai səhiyyə tədbirlərinin, eləcə də, təcili tibbi yardımın (məs., "Sepsisdən sağqalma" tövsiyələrinin icrası) planlaşdırılmasına imkan verəcəkdir. Uşaqlarda sepsis zamanı "Sepsisdən sağqalma" tövsiyələrini başa düşmək və icra tədbirlərini bunlara uyğun planlaşdırmaq tələb olunur. 

Uşaqlarda sepsisə dair qlobal məlumatlar natamamdır, lakin təxmin edilir ki, 5 yaşadək uşaqlar arasında ölümlərin əksəriyyəti (demək olar ki, 60%-i) infeksiyadan baş verir.[4] Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən bildirilir ki, dünya üzrə uşaqlar arasında ölümün 4 əsas səbəbini infeksion xəstəliklər - pnevmoniya (ildə 1.9 mln ölüm hadisəsi), ishal (ildə 1.6 mln ölüm hadisəsi), malyariya (ildə 1.1 mln ölüm hadisəsi) və qızılca (ildə 550,000 ölüm hadisəsi) təşkil edir.[12] 

Uşaqlarda ağır dərəcəli sepsis üzrə xəstələnmə göstəricilərinə dair ən geniş epidemioloji məlumatlar ABŞ-da aparılmış koqorta tədqiqatlarından əldə edilmişdir. Bu tədqiqatlardan ikisində 7 ABŞ ştatında xəstəxanaların təcili tibbi yardım şöbəsinə qəbul edilmiş uşaqlarda (<20 yaş olaraq müəyyən edilir) sepsisin ağır forması üzrə illik xəstələnmə göstəriciləri təsvir edilir.[13] [14] Burada, qeyd edilən dövr ərzində sepsisin ağır forması üzrə illik xəstələnmə göstəricilərinin artması (0.56-0.89 hadisə/1000 uşaq, bütün yaş qrupları üzrə) müəyyən olunur.[14] Qeyd edilən koqortalarda sepsisin ağır forması üzrə xəstələnmə göstəricisi azyaşlı qruplarda əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olmuşdur (neonatal yaş qrupu və <1 yaşlı körpələrdə 9.7 və 2.25 hal/1000 uşaq, 1-19 yaşlı uşaqlarda isə 0.23-0.52). Həmçinin, yanaşı xəstəlikləri olan uşaqlarda da sepsisin ağır forması daha çox rast gəlmişdir. Sepsisin ağır forması üzrə xəstələnmə göstəricilərinin artmasına baxmayaraq, letallıq 10.3%-dən 8.9%-ə enmişdir.[14] 

Nəşr edilmiş tədqiqat məlumatlarında pediatrik intensiv terapiya şöbəsinin xəstələri arasında sepsisin ağır formasının prevalentliyi təsvir edilmişdir. ABŞ-da 42 intensiv terapiya şöbəsinə aid məlumatların istifadəsilə aparılmış bir böyük, çoxmərkəzli koqorta tədqiqatında sepsisin ağır forması üzrə şöbəyə qəbul göstəricisinin 7.7% təşkil etdiyi müəyyən olunmuşdur. Bu göstərici ABŞ-a aid digər epidemioloji məlumatlara uyğundur və sepsisin ağır forması üzrə prevalentliyin artması, ölüm riskinin isə azalmasını təsdiq edir.[15] Dünyanın müxtəlif yerlərində intensiv terapiya şöbələrində sepsisin ağır formasına aid böyük bir beynəlxalq prevalentlik tədqiqatının da (Sepsisin prevalentliyi, nəticələr və terapiya [SPROUT]) nəticələri nəşr edilmişdir.[16] Tədqiqatda pediatrik İTŞ-də (intensiv terapiya şöbəsi) sepsisin ağır formasının qlobal prevalentliyinin 8.2% olduğu müəyyən edilmişdir (95% Eİ 7.6-8.9%). 

Etiologiya 

Sepsis - infeksiyaya qarşı sistemli cavab reaksiyasıdır. Bu səbəbdən də, birincili etiologiya infeksiyanı törədən patogen mikroorqanizm və sahib orqanizmin cavab reaksiyası ilə müəyyən edilir. İstənilən infeksiya ağırlaşaraq sepsisə keçə bilsə də, bu hala səbəb olan törədicilər arasında ən çox yayılanı bakteriya, virus və göbələklərdir. Törədicinin növü yaş, yanaşı xəstəliklər və coğrafi yerləşmə yeri kimi sahib orqanizmə aid faktorlardan asılı olaraq müxtəlifdir. Xəstə qrupları üzrə tipik/vacib törədicilər aşağıda sadalanır:

Yenidoğulmuşlarda erkən başlanan sepsis (EBS): 

• Həyatın ilk 72 saatında başlanan sepsis neonatal sepsis kimi müəyyən edilir.
• EBS zamanı ən çox aşkar olunan törədicilər B-qrupu streptokokkları (BQS) və qram mənfi çöplərdir (xüsusilə, Escherichia coli).
• EBS-in etiologiyasında duran digər törədicilər arasında isə qızılı stafilokokklar, koaqulaza mənfi stafillokokklar, Haemophilus influenzae və enterokokklar üstünlük təşkil edir.
• Listeria monocytogenes nadir hallarda rast gələn infeksiyadır, lakin qeyri-mütənasib şəkildə hamilə qadınlar və dölü yoluxdurmağa meyl göstərir. O, EBS və ya gec başlanan neonatal sepsis törədə bilər.

Yenidoğulmuşlarda gec başlanan sepsis (GBS):

• Həyatın ilk 72 saatından sonra 1 aylığadək dövrdə başlanan sepsis neonatal sepsis kimi müəyyən edilir.
• Hazırda GBS-in etioloji amilləri arasında ən çox koaqulaza-mənfi stafilokoklar aşkar olunur. Bu isə hospitalizasiya edilmiş yenidoğulmuşlarda damar kateterindən yoluxan infeksiyaların yüksək insidentliyi ilə əlaqədardır.
• Həmçinin, EBS-ə səbəb olan törədicilər tərəfindən də törədilə bilər. Körpə və azyaşlı uşaqlar:
• Streptococcus pneumoniae uşaqlarda invaziv bakterial infeksiyaların əsas səbəbi olaraq qalır.
• Neisseria meningitidis yaşlar üzrə bimodal paylanma nümayiş etdirərək, azyaşlı uşaqlar və yeniyetmələrdə aşkar olunur. Peyvəndləmə aparılmağa başlandıqdan etibarən bu hallar azalmışdır.
• S. aureus və A qrupu streptokokları sağlam uşaqda ağır sepsis törədə bilər.
• b-tipli H.influenza törədicisinin dünyada sepsisin vacib törədicilərindəndir, lakin inkişaf etmiş ölkələrdə peyvəndləmə ilə əlaqədar nadir qeydə alınır.
• Bordotella pertussis nadir hallarda rast gəlsədə, azyaşlı körpələrdə ilkin vaksinasiyadan qabaq ağır sepsis törədə bilər.
• Məhdud resurslara malik yerlərdə spesifik törədicilərə dair məlumatlar nisbətən zəifdir, lakin ishal və pnevmoniya, ən çox rast gələn infeksion xəstəliklərdir (və ölümün ən çox rast gələn səbəbidir).[4]

Hospitalizasiya edilmiş körpə və uşaqlar:

• Xəstəxanadaxili infeksiyanın etiologiyası yerli bakterial epidemioloji xüsusiyyətlərdən asılıdır.
• Koaqulaza-mənfi stafilokoklar çox vaxt damar kateterinin infeksiyalaşması ilə assosiasiya olunurlar.
• Metisillinə rezistent S. aureus (MRSA) ABŞ-la müqayisədə Böyük Britaniyada daha az rast gəlir.
• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli və Acinetobacter kimi qrammənfi törədicilər.

Dalaqdankənar forma və ya funksional aspleniya:

• Oraqvari hüceyrə anemiyasında, salmonelyoz osteomiyeliti də daxil olmaqla, salmonelyoz mənşəli sepsis
• Digər kapsullu törədicilər (məs., S. pneumoniae, H. influenzae).

Ağcaqanadlar tərəfindən yayılan və digər tropik xəstəliklər:

• Malyariya (Plasmodium falciparum), Denge virusu və Burkholderia pseudomallei (melioidoz) endemik ərazilərdə sepsisin vacib etioloji amilləridir.

Digər törədicilər:

• Göbələk (məs., Candida növləri, Aspergillus növləri) və virus mənşəli (məs., qrip, respirator sinsitial virus, insanın metapnevmovirusu, varisella və sadə herpes virusları) törədicilər uşaqlarda ağır sepsisin 5.3% və 2.9%-ə qədərini təşkil edir.[14]

Patofiziologiya 

Sahib orqanizmin infeksiyaya qarşı normal cavab reaksiyası infeksiyanın məhdudlaşdırılması və ona nəzarətə yönəlmiş iltihablı prosesdən ibarətdir. İltihablı cavab reaksiyası orqanizmin immun hüceyrələri (məs., makrofaqlar) orqanizmə düşmüş patogeni aşkarladıqda başlanır. Məsələn, qrammənfi bakteriyaların lipopolisaxaridləri immun hüceyrələrin reseptorları tərəfindən aşkar olunur. Bu reseptorlara birləşdikdən sonra immun hüceyrələr aktivləşir və iltihabönü sitokinlər sekresiya etməyə başlayır. Sonuncular da infeksiya ocağına polimorfnüvəli hüceyrələrin cəlb olunması üçün cavabdehdir. Həmin polimorfnüvəli hüceyrələr tərəfindən iltihabönü sitokinlər xaric olunur və bu, vazodilatasiya və damar divarının keçiriciliyinin artması (kapilyar sızması) ilə nəticələnir. Sahib orqanizmin normal immun cavabı zamanı iltihabönü reaksiya eyni zamanda iltihab əleyhinə cavab reaksiyası vasitəsilə tənzimlənir və lokallaşdırılır. Sepsis, həmin normal, iltihabönü cavab reaksiyası öz standart homeostatik hüdudlarını aşaraq generalizə olunmuş prosesə çevrildikdə və infeksiya mənbəyindən kənar nahiyədə iltihabla nəticələndikdə baş verir. 

Sepsisin bu modeli intuitiv proses olsa da, yeni aparılmış tədqiqatların nəticələri göstərir ki, burada həddindən artıq sadələşdirməyə yol verilmiş ola bilər və patofizioloji mexanizmin əsasında endotelin disfunksiyası, hüceyrə ölümü, bioenergetik pozğunluqlar və immun sistemin iflici kimi proseslər dura bilər. 

Endotelin disfunksiyası: 

• Ürək-damar sistemi bütünlüklə endotel qişası ilə örtülmüşdür və bu qişa adekvat qan axını və orqanların oksigen təchizatının təmin olunması üçün müxtəlif patoloji cavab reaksiyalarının meydana çıxmasına cavabdehdir (məs., damar tonusu və laxtalanmaya nəzarət). Sepsisin ürək-damar manifestasiyalarının bir çoxunun əsasında endotelin qişasında gedən pozğunluqlar durur. Sepsis zamanı iltihablı sitokinlər və effektor hüceyrələr (məs., neytrofillər) endotel qişası ilə qarşılıqlı əlaqəyə girir, nəticədə endotelin aktivləşməsi baş verir və bir çox sistemli təsirlər meydana çıxır. Bu dəyişikliklərə generalizə olunmuş kapilyar sızması (yəni, kapilyarların keçiriciliyinin artması) daxildir ki, o da öz növbəsində toxuma ödemi və dövr edən qanın həcminin azalması ilə nəticələnir. Bu, şok və orqan disfunksiyası ilə nəticələnə və ya onları kəskinləşdirə (hipovolemiya nəticəsində) bilər. Endotel qişası tərəfindən güclü damargenəldici maddə olan azot-2 oksidi sintez olunur. Sağlam orqanizmdə azot-2 oksidinin funksiyası regionar qan cərəyanının tələbata uyğun şəkildə tənzimlənməsidir. Sepsis zamanı zədələnmiş və aktivləşmiş endotel sistemli şəkildə böyük miqdarda zot-2 oksidi xaric edir. Bu, generalizə olunmuş vazodilatasiya və damar müqavimətinin azalması ilə nəticələnir Sepsis zamanı endotelin aktivləşməsi nəticəsində laxtalanma mexanizmlərinin də işə düşməsi ilə əlaqədar çox vaxt sonuncunun da pozğunluqları qeydə alınır. Tipik kliniki mənzərəyə damardaxili disseminə olunmuş laxtalanma (yəni, trombositlərin tükənməsi və laxtalanma müddətinin artması) aiddir. Kliniki təzahürü damardaxili laxtalanma nəticəsində işemik orqan disfunksiyası və qanaxmanın kombinasiyasından ibarətdir.
• Sepsisin qan dövranında mikrosirkulyator effektlərindən əlavə, qanla dövr edən mediatorların ürəyə birbaşa təsiri, ürək əzələsinin fəallığını azaldır və ürək atımının azalması və şok ilə nəticələnə bilər.[24]

Hüceyrə ölümü:

• Sepsis zamanı hüceyrə ölümünün dəqiq mexanizmi hələ tədqiq olunan bir sahədir və əlavə tədqiqatların aparılmasını tələb edir. Geniş aspektdən baxdıqda, sepsis zamanı hüceyrə ölümü nekroz və apoptozun kombinasiyası nəticəsində baş verir. Sepsis zamanı bu mexanizmlərdən hər birinin hüceyrə ölümündə dəqiq rolu mübahisə mövzusudur. 
• Sepsis zamanı apoptozun rolu hazırkı tədqiqatların xüsusi maraq mövzusudur. Sepsis zamanı bir neçə hüceyrə növündə apoptoz mexanizmlərinin pozulması haqqında məlumatlar vardır. Orqanizmin immun hüceyrələrinin (məs., neytrofil və makrofaqların) gecikmiş apoptozu iltihabönü cavab reaksiyasının daha gec aradan qalxması ilə nəticələnə bilər. Əksinə, sepsis xəstələrində limfositlərin apoptozunun artması qeydə alınır ki, bu da qazanılmış immunosupressiya ilə nəticələnə bilər.[25] 

TƏSNİFAT.
Pediatrik sepsisin tərifinə dair beynəlxalq konsensus konfransı.
Aşağıdakı standartlaşdırılmış təriflər ilkin olaraq "Pediatrik sepsisin tərifinə dair beynəlxalq konsensus konfransı" tərəfindən, böyük, çoxmərkəzli kliniki tədqiqatlara cəlbetmə meyarlarının standartlaşdırılması məqsədilə verilmişdir. Qeyd edilməlidir ki, sepsisin kliniki diaqnostikası müalicənin gedişində təsnifatın yol verdiyindən daha tez baş tutmalıdır. 

İnfeksiya:

• İstənilən patogen mikroorqanizm tərəfindən törədilən şübhəli və ya təsdiqlənmiş infeksiya.

Sistemli iltihablı cavab sindromu (SİRS):

Aşağıdakı meyarlardan 2 və ya daha çoxunun (anormal temperatur və ya leykositlərin sayında artım meyarlardan birini təşkil etməlidir) olması ilə müəyyən edilən generalizə olunmuş iltihablı cavab reaksiyasıdır: 

• Bədən hərarətinin normadankənar olması (<36°C və ya >38.5°C)
• Ürək vurğuları sayının normadan kənar olması.
• Tənəffüs tezliyinin artması (və ya kəskin ağciyər patologiyasında ağciyərlərin mexaniki ventilyasiyası)
• Dövr edən qanda leykositlərin sayının artması (və ya yetişməmiş leykositlərin >10%-dən çox olması).

Sepsis:

• İnfeksiya fonunda SIRS.

Ağır sepsis:

• Ürək-damar pozğunluğu, kəskin respirator distress sindromu və ya iki və ya daha artıq orqan sisteminin disfunksiyası fonunda sepsis.

Septik şok:

• 1 saat ərzində ən azı 40 ml/kq-lıq infuzion terapiyadan sonra ürək-damar disfunksiyasının davam etməsi ilə müşayiət olunan sepsis.

Müalicəyə davamlı septik şok:

• İnfuzion terapiyaya cavab verməyən septik şok: ≥60 ml/kq infuzion terapiyadan sonra davam edən şok
• Katexolaminlərə rezistent septik şok: katexolamin terapiyasına (yəni dofamin və/və ya adrenalin və ya noradrenalin infuziyası) baxmayaraq, davam edən şok.

 Orqan disfunksiyasının tərifi.

• Orqan disfunksiyasının (yəni ürək-damar, tənəffüs, sinir, qan, böyrək və qaraciyər disfunksiyası) standartlaşdırılmış meyarları pediatrik sepsisə dair beynəlxalq konsensus təlimatlarına istinadən aşağıdakı qaydada müəyyən edilir: Ürək-damar disfunksiyası:
• • Hipotoniya(ATyaşagörə<5-cipersentilvəyaSATyaşnormasınagörə>2standartkənaraçıxmaqədər aşağı) və ya

• Hipotoniyanın müalicəsi üçün vazoaktiv dərman preparatının tələb olunması və ya
• Aşağıdakı pozğunluqlardan istənilən ikisi:

• Metabolik asidoz (qələvi defisiti >5 mmol/l [>5 mEk/l])
• Arterial qanda laktatın miqdarının artması (normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə iki dəfədən artıq)
• Oliquriya (sidik ifrazı <0.5 ml/kq/saat)
• Kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması (>5 san)
• Mərkəzi və periferik temperatur fərqinin artması ((>3°C [>5.4°F])
  • Qeydedilənpozğunluqlar1saatərzində40ml/kqmayebolusuyeridildikdənsonradadavametməlidir. Tənəffüs disfunksiyası:
  • Arterial qanda qazların miqdarının pozğunluqları:
• P/Fnisbəti(PaO2/FiO2)<300(sianotikürəkpatologiyasıvəyaqabaqcadanmövcudolanağciyər xəstəliyi olmadıqda) və ya
• PaCO2 >65 mm.c.süt. və ya ilkin göstərici ilə müqayisədə 20 mm.c.süt. qədər artma
• Nəbz oksimetrinin saturasiyasının >92% həddində saxlanılması üçün FiO2-nin >0.5 olmasının tələb olunması və ya
• Ağciyərlərin süni ventilyasiyasının tələb olunması (invaziv və ya qeyri-invaziv).
  Sinir sisteminin pozğunluqları:
  • Qlazqo koma balı (QKB) <12 və ya
  • QKB-nin patoloji ilkin göstərici ilə müqayisədə >3 bal olmaqla kəskin azalması
  Qan pozğunluqları:
  • Trombositlərin sayı <80,000/mkl və ya
  • Trombositlərin sayının son 3 gündə ən yüksək göstərici ilə müqayisədə 50% azalması və ya • BNN >2.
  Böyrək disfunksiyası:
  • Zərdabda kreatininin normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə 2 dəfədən artıq artması və ya • Zərdabda kreatininin ilkin göstərici ilə müqayisədə 2 dəfədən artıq artması
  Qaraciyər disfunksiyası:
  • Ümumi bilirubinin >68 mkmol/l (>4 mq/dl) (neonatal yaşdan başqa yaşlar) təşkil etməsi və ya

• ALT-nin normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə 2 dəfədən artıq olması. 

Sepsis: aşkarlanma, diaqnostika və erkən müalicəsi (Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu, 2016)[6] 

Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (MSTXKTİ) tərəfindən sepsisin aşkarlanma, diaqnostika və erkən müalicəsinə dair təlimatlar çap edilmişdir ki, buraya da sepsisə şübhəli olan uşaqlar və yenidoğulmuşlarda yaş qrupları üzrə risklərin stratifikasiyası üçün spesifik meyarlar da daxildir. 

• 12 yaş və ondan böyük [NICE: table 1 - risk stratification tool for adults, children and young people aged 12 years and over with suspected sepsis]
• 5-11 yaş [NICE: table 2 - risk stratification tool for children aged 5-11 years with suspected sepsis]
• 5 yaşa qədər. [NICE: table 3 - risk stratification tool for children aged under 5 years with suspected
  sepsis]
  Xəstənin anamnezi, davranışı, görünüşü və kliniki müayinə nəticələrinə (məs., respirator, qan dövranı, hidratasiya və bədən hərarəti) aid spesifik meyarlara istinad etməklə, sepsisin ağır forması və sepsisdən ölüm üzrə aşağı, orta-yüksək və ya yüksək risk daşıyan xəstələrin çeşidlənməsi mümkündür.
  Neonatal sepsisin təsnifatı
  Neonatal sepsis, həyatın ilk 28 günündə yenidoğulmuşda sepsis kliniki sindromu və/və ya qan dövranında patogen törədicinin aşkarlanması kimi təyin edilir.[7] Əlamətlər və kliniki göstəricilər nisbətən böyük uşaqlarla müqayisədə daha az nəzərə çarpır və ya daha yüngül olur. Yenidoğulmuşlarda sepsis doğulduqdan sonra nə vaxt başlanması əsasında təsnif olunur:
  • Erkən başlanan neonatal sepsis (ENS): həyatın ilk 72 saatında başlanan sepsis.[8]
  • Gec başlanan neonatal sepsis (ENS): həyatın ilk 72 saatından sonra başlanan sepsis.[9]

• Yaş qrupları üzrə təsnifat
  Təsnifatın standartlaşdırılması məqsədilə fizioloji dəyişənlər və laborator göstəricilərin norma intervalını qeyd etmək üçün aşağıdakı yaş qrupları istifadə edilir:[3]

• Yenidoğulmuş: 0 gündən 1 həftəyə qədər
• Neonatal: 0 gündən 1 aya qədər
• Körpə: 1 aydan <2 yaşa qədər
• Azyaşlı uşaq və məktəbəqədər yaş: ≥2 yaşdan <6 yaşa qədər • Məktəb yaşlı uşaq: ≥6 yaşdan <13 yaşa qədər 

• Yeniyetmə və gənc: ≥13 yaşdan <18 yaşa qədər. 

Nəzərə alınmalıdır ki, vaxtından qabaq doğulmuş körpələr bu yaş sxemində təsnif olunmur. 

İlkin profilaktika 

Əsas ilkin profilaktika tədbiri immunizasiyadır. Xəstəxanadankənar pediatrik infeksiyaların bir çoxunda immunizasiya effektiv və maliyyə cəhətdən qənaətlidir. İmmunizasiya təbii çiçəyin yer kürəsində eradikasiyası və bir çox yoluxucu xəstəliklərin (məs., poliomielit, məxmərək, tetanus, difteriya və qızılca) prevalentliyinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə nəticələnmişdir. Texnoloji nailiyyətlər yeni və təkmilləşdirilmiş peyvəndlərin yaradılmasına (B tipli Haemophilus influenzae C tipli Neisseria meningitides və Streptococcus pneumoniae da daxil olmaqla) səbəb olmuşdur.[39] 

2015-ci ildə Böyük Britaniyada meninqokok B vaksini uşaqlarda planlı vaksinasiya cədvəlinə daxil edilmişdir.[40] Hazırda ABŞ-da Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzi (CDC) tərəfindən meninqokokların B seroqrupu əleyhinə vaksinasiya bu bakteriya üzrə infeksiya riski altında hesab edilən 10 yaşlı və ondan böyük uşaqlara tövsiyə olunur.[41] 

Dünyanın bütün regionlarında immunizasiya proqramları vacib ictimai səhiyyə tədbirləri olsa da, mövcud peyvəndlərin əlçatanlığı baxımından müxtəlif ölkələrdə qeyri-bərabərlik mövcuddur. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının qlobal vaksinasiya üzrə tədbirlər planı dünya üzrə peyvəndlərin əlçatanlığını artırmaqla yoluxucu xəstəliklərdən ölüm hallarının sayını azaltmağa xidmət edən əsasdır.[42] 

Həmçinin, ilkin profilaktika nozokomial infeksiyalar baxımından da əhəmiyyətlidir. Bu infeksiyalar konkret tibbi müdaxilələrlə (məs., damar kateterinin qoyulması) əlaqədar olduqlarına görə, kliniki praktikanın təkmilləşdirilməsi vasitəsilə (məs., əl yuma praktikalarının yaxşılaşdırılması, qoruyucu təcridetmə və universal ehtiyat tədbirləri) belə infeksiyaların başvermə riskini azaltmaq mümkündür. Bu sahədə uğurlu tədbirlər sırasında protokollaşdırılmış kliniki və qeyri-kliniki müdaxilələr vasitəsilə İTŞ-də böyüklərdə və uşaqlarda venoz kateterlərin səbəb olduğu hematogen infeksiyaların azaldılmasını göstərmək olar.[43] 

Skrininq 

Simptomsuz şəxslərdə sepsisin skrininqi faydalı deyil. Lakin hamiləlik zamanı anada B qrupu streptokok (BQS) daşıyıcılığının skrininqinin yenidoğulmuşlarda BQS infeksiyalarının azaldılmasına kömək etdiyi müəyyən olunmuşdur. 

Hamiləlik dövründə BQS-in skrininqi 

BQS-in skrininqinə dair fikirlər təzadlıdır və inkişaf etmiş ölkələrin hamısında praktikaya daxil olmamışdır. Məsələn, Böyük Britaniyada müvafiq skrininq proqramı mövcud deyil, belə ki, bu skrininq metodunun BQS infeksiyasının invaziv formasının baş verəcəyi körpələrin analarında BQS daşıyıcılığını adekvat şəkildə müəyyən etmədiyi barədə mülahizələr mövcuddur. 

2002-ci ildə ABŞ-da BQS nəticəsində yenidoğulmuşlarda erkən başlanan sepsisin profilaktikasına dair qaydalar yaradılmışdır ki, burada da bütün hamilə qadınlarda hamiləliyin 35-37-ci həftələrində universal skrininqin aparılması tövsiyə edilir. Skrininqin məqsədi, yenidoğulmuşları BQS ilə yoluxduracaq qadınların identifikasiya edilməsi olmuşdur. Belə qadınlara doğuş dövründə antibiotik terapiyası təyin edilir.[56] Bu proqramın tətbiqi nəticəsində BQS-lə əlaqədar EBS hallarının sayında əhəmiyyətli azalmaya nail olunmuşdur.[57] Təlimatlar və skrininq proqramının nəticələri mütəmadi olaraq nəzərdən keçirilərək, müvafiq düzəlişlər aparılır. Bu təlimatların ən son versiyasında da hestasiyanın 35-37-ci həftələrində universal skrininq tövsiyə edilir.[58] 

İkinci profilaktika 

Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (Böyük Britaniya) xərçəng əleyhinə müalicə təyin edilən böyüklərdə gözlənilən neytropeniya epizodları zamanı sepsislə ağırlaşmanın profilaktikası məqsədilə ftorxinolonların təyinini tövsiyə edir.[86] Bu praktika uşaqlarda da tez-tez tətbiq edilir. Qrip virusuna yoluxduqdan sonra oseltamivir/zanamivir ilə profilaktika tövsiyə olunur. 

Kistofibroz və tənəffüs sisteminin digər xəstəliklərinin olduğu uşaqlarda mikrob əleyhinə preparatlarla (məs., trimetoprim/sulfametoksazol) profilaktika aparıla bilər. 

Hazırda uşaqlarda daimi mərkəzi venoz kateter yerləşdirilməsi zamanı infeksiyaların profilaktikası məqsədilə antibiotiklərin istifadəsini dəstəkləyən elmi dəlillər qeyri-qənaətbəxşdir.[115] 

Mərhələli diaqnostik yanaşma 

Sepsisə dərhal müdaxilə tələb edən təxirəsalınmaz vəziyyət kimi yanaşılmalıdır, çünki bu hal sürətlə proqressivləşərək orqan çatışmazlığı, şok və ölümlə nəticələnə bilər. Bu səbəbdən də, vəziyyətin erkən aşkarlanması və dərhal müdaxilə imperativ xarakter daşıyır. Vaxtında aparılan antibiotik terapiyası və digər dəstəkləyici müalicə tədbirlərinin kliniki nəticələri yaxşılaşdırdığı müşahidə edilmişdir və sepsisə şübhə yaranan kimi dərhal intensiv müalicə tədbirlərinə başlanılmalıdır. Ümumiyyətlə, istənilən kəskin xəstəlik zamanı və ya yenidoğulmuşlarda xəstənin normal göstəricilərindən kənaraçıxma müşahidə edilərsə, sepsisə şübhə yaranmalıdır. İlkin olaraq sepsis qeyri-spesifik, sistemli əlamətlərlə, məsələn, bədən hərarətinin normal olması ilə yanaşı həddindən artıq nasazlıq hissi ilə təzahür edir. Əgər xəstədə infeksiya ehtimalına yol açan əlamətlər olarsa, bədən temperaturundan asılı olmayaraq sepsis nəzərdən keçirilməlidir.[6] İlkin müayinəyə mümkün infeksiya ocağının tapılması, risk faktorlarının müəyyən edilməsi (məs., həddindən artıq kiçik uşaqlar (<1 yaş), yeni keçirilmiş travma, cərrahi əməliyyat və ya invaziv prosedur, xəstəlik və ya dərman təyinatı nəticəsində immunitetin zəifləməsi, perinatal dövrdə anada infeksiya (məs., anada B qrupu streptokok daşıyıcılığı), daimi kateterlər və ya dərinin tamlığının istənilən şəkildə pozulması (məs., kəsik, yanıq, vezikul və ya dəri infeksiyaları) və kliniki cəhətdən narahatlıq doğuran indikatorların, məsələn, davranış, sirkulyasiya və ya tənəffüs pozğunluqlarının aşkarlanması daxildir. 

Laborator müayinələr diaqnozun dəqiqləşdirilməsinə kömək etsə də, ilkin diaqnoz kliniki mühakimə əsasında qoyulmalıdır. Kliniki olaraq xəstəlikdən şübhələnmə heç də həmişə standartlaşdırılmış meyarlar əsasında olmur. Beynəlxalq konsensus təlimatlarında verilən diaqnostik meyarlar əsasən tədqiqatlar üçün nəzərdə tutulmuş meyarlardır. Lakin sepsisdən kliniki olaraq şübhələnmə, adətən, həkimin kliniki təfəkkürünə istinad edir (məs., spesifik kliniki gedişat və ya kliniki sindromun aşkarlanması). Tədqiqat meyarları və kliniki mühakimə göstəriciləri hər zaman üst-üstə düşmür: kliniki sepsisə malik olan xəstələrin təxminən üçdə biri diaqnostik tədqiqat meyarlarına uyğun gəlmir.[44] 

Bu səbəbdən də, ağır sepsis və septiki şokun zaman baxımından kritik təbiətini nəzərə alaraq, kliniki əlamətlərə istinadən sepsisə şübhə yarandıqda, infuzion terapiya da daxil olmaqla, onun müayinə və müalicəsinə başlanılmalı və sepsis inkar edilənədək davam etdirilməlidir. 

Sepsisin kliniki əlamətləri 

Tipik kliniki mənzərə uşağın yaşından asılı olaraq dəyişir. Nisbətən böyük uşaqlarda çox vaxt infeksiya ocağı aşkar olunsa da, körpə və yenidoğulmuşlarda qeyri-spesifik əlamətlər olur. 

Nisbətən böyük körpələr və uşaqlarda tipik hallarda sepsis, sistemli iltihablı cavab reaksiyası sindromu (SİRS) ilə təzahür edir ki, sonuncunun da tipik əlamətini hərarət təşkil edir. SİRS aşağıdakı meyarlardan 2 və ya daha artığının (hərarət və ya leykositlərin sayı meyarlardan birini təşkil etməlidir) olması ilə müəyyən edilən generalizə olunmuş iltihablı cavab reaksiyasıdır:[3] 

• Bədən hərarətinin normadankənar olması (<36°C və ya >38.5°C [<97°F və ya >101°F])
• Ürək yığılmalarının tezliyinin normadan kənarolması (yaş normasından >2 standart kənaraçıxma qədər yüksək və ya əgər uşağın yaşı <1 yaş təşkil edirsə, <10-cu persentil).
• Tənəffüshərəkətlərininsayınınartması(yaşnormasından>2standartkənaraçıxmaqədəryüksəkvə ya kəskin ağciyər patologiyasında ağciyərlərin mexaniki ventilyasiyası)

• Dövr edən qanda leykositlərin normadan kənar sayda olması (yaş normasından az və ya çox və ya yetişməmiş leykositlərin >10% təşkil etməsi). 

Müalicənin gedişində sepsisin kliniki diaqnostikası təsnifatın yol verdiyindən daha tez baş tutmalıdır və praktikada həkim-klinisist, əgər uşaqda şübhəli və ya təsdiq olunmuş infeksiya, eləcə də, aşağıdakı meyarlardan ən azı ikisi olarsa, sepsisdən şübhələnməlidir:[45] 

• Mərkəzi temperatur <36°C və ya >38.5°C (<97°F və ya >101°F)
• Qeyri-adekvattaxikardiya(yerlimeyarlarvəyaqabaqcılpediatrikreanimasiyatəlimatlarınaistinadən)
• Psixi durumun pozulması (məs., yuxululuq, qıcıqlanma, letargiya, hədsiz zəiflik, huşun aydınlıq dərəcəsinin pozulması)
• Periferik perfuziyanın azalması və ya kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması.
  Əgər kliniki diaqnozun qoyulması çətinlik törədərsə, uşaqlarda sepsisin aşkarlanması üzrə təcrübəyə malik olan klinisistlə məsləhətləşmək lazımdır.
  Hərarət dedikdə, bədən temperaturunun gündəlik variasiya normasından artıq olması (37.5°C-dən [99.5°F] artıq) nəzərdə tutulur.[46] Sepsisin diaqnostikasına dair konsensus meyarlarında qeyd edilir ki, mərkəzi temperatur 38.5°C-dən (101°F) artıq olmalıdır.[3] Bununla belə, neytropenik xəstələrdə keçid həddi daha aşağı olaraq seçilməli və mərkəzi temperatur >38°C (>100°F) təşkil etdikdə, artıq sepsisə şübhə yaranmalıdır.
  Azyaşlı körpələrdə, vaxtında və vaxtından qabaq doğulmuş yenidoğulmuşlarda sepsis əlamətləri çox vaxt qeyri-spesifik olur. Bu yaş qrupunda sepsis ilkin olaraq uşağın normada müşahidə edilən göstəricilərinin dəyişməsi şəklində təzahür edir. Məsələn, NİTŞ-də vaxtından qabaq doğulmuş körpədə yeni başlanan bradikardiya epizodları, boğulma və ya qidalanma istəyinin olmaması sepsisin ilk əlamətləri ola bilər. Qızıl standartlardan biri də körpə və ya yenidoğulmuşda yeni əlamət inkişaf etdikdə və ya hansısa əlamət əvvəl olduğundan fərqli şəkil aldıqda, aşağı diaqnostik həddi seçməklə sepsisdən şübhələnməkdir. Nisbətən böyük uşaqlarda kəskin patologiyanın səbəbini tam izah etmək olmursa, burada da sepsis üzrə diaqnostik həddin aşağı seçilməsi məqsədəuyğundur.
  Bütün yaş qruplarında, əgər sepsis proqressivləşərsə, xəstədə ağır forma və ya septiki şok inkişaf edə bilər. Septiki şok iki əsas kliniki formada inkişaf edir: soyuq və isti şok.
  Soyuq şok:
• Bu forma körpə və azyaşlı uşaqlarda daha çox inkişaf edir.[11]
• Klinikiolaraqperiferikdamarlarınsistemşəkillikonstriksiyası,ətraflarınsoyuması,kapillyarıntəkrar dolma müddətinin artması, mərkəzi-periferik temperatur fərqinin artması və nəbzin zəifləməsi ilə səciyyələndirilir.[3]
• Xəstə ölümcül vəziyyətdə deyilsə, arterial təzyiq, adətən, saxlanılır (hətta yüksələ bilər), lakin taxikardiya müşahidə olunur.
• Bu halın əsasında miokardın yığıcılıq qabiliyyətinin pozulması nəticəsində ikincili olaraq meydana çıxan ürək atımının azalması və periferik vazokonstriksiya durur.

İsti şok: 

• İsti şokun kliniki mənzərəsi vazoplegiya ilə xarakterizə olunur. Burada sistemli damar müqaviməti azalır və kapillyarın təkrar dolma müddəti çox qısalır ("yanıb-sönən" dolma), nəbz isə tam dolğunluqda və ya hətta qüvvətli olur.
• Nəbz təzyiqi yüksəkdir (adətən, diastolik təzyiqin azalması hesabına) və xəstədə taxikardiya olur.
• Ürəkatımınagəlincə,adətən,yüksəkolur,lakinxəstəürəkatımındanəlavə,damarlarıngenişlənməsi nəticəsində şok vəziyyətinə düşür.
• İstişokböyükuşaqlarda(vəböyüklərdə)sepsiszamanıvəxəstəxanadaxilisepsisdədahaçoxmüşahidə olunur.[11]
  Hər iki şok zamanı xəstədə ürək-damar sistemindən əlavə, şokun digər kliniki əlamətləri də olur ki, bunlar arasında nevroloji funksiyanın pozğunlulqları daha qabarıq nəzərə çarpır. Bu, körpə və yenidoğulmuşlarda qıcıqlanma, yenidoğulmuş və vaxtından qabaq doğulmuşlarda boğulma, nisbətən böyük uşaqlarda isə yuxululuq, huşun qaranlıqlaşması və ya sayıqlama şəklində təzahür edə bilər.
  Uşaq və gənclərdə şokun hətta gecikmiş mərhələlərində belə, normal arterial təzyiq saxlanılır və bu, sepsisi inkar etmir. Septiki şok zamanı hipotoniya çox vaxt terminal əlamətdir. ≥12 yaşlı uşaqlarda sistolik arterial təzyiqin <90 mm.c.süt. təşkil etməsi və ya ilkin göstərici ilə müqayisədə >40 mm.c.süt. qədər azalması sepsis üzrə yüksək risk meyarıdır.[6]
  İldırımvarı purpura geniş yayılmış, üzərinə barmaqla basdıqda ağarmayan purpura səpgisidir, klassik olaraq meninqokoksemiya zamanı müşahidə edilir, lakin Streptococcus pneumoniae mənşəli ağır sepsisdə də rast gələ bilər.
  Uşaqlarda kəskin xəstəlik zamanı sidik ifrazının azalması tez-tez aşkar olunur və dehidratasiyanın dərəcəsini (maye qəbulunun azalması, maye itkisi və bunların hər ikisi nəticəsində) əks etdirir. Bu əlamət sepsisin spesifik göstəricisi deyil, amma tez-tez aşkar olunur (xüsusilə, sepsis başlanmazdan qabaq virus patologiyasının prodromal fazası olan xəstələrdə).
  2016-cı ildə Böyük Britaniya Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu tərəfindən sepsisin erkən aşkarlanması və diaqnostikasına dair qaydalar nəşr edilmişdir.[6] Beynəlxalq konsensus təyinlərində tövsiyə olunan SIRS və SOFA (ardıcıl orqan çatışmazlığının qiymətləndirilməsi) meyarlarından uzaqlaşmaq məqsədi ilə NICE qaydalarında aşağıdakı meyarlar əsasında ağır xəstəlik və sepsisdən ölüm riski aşağı, orta və yüksək olan xəstələrin (uşaqlar və yenidoğulmuşlar da daxil olmaqla) tez aşkar olunması üçün risklərin stratifikasiyası üsulu tövsiyə edilir.
• Anamnez (psixi durumun pozulması; funksional imkanların azalması; immunitetin zəifləməsi; yeni keçirilmiş infeksiya, cərrahi əməliyyat və ya invaziv prosedurlar)
• Davranış (davranış pozğunluğu, fəallığın azalması, yuxululuq və yuxudan oyana bilməmə, sosial qıcıqlara cavab verməmə (yenidoğulmuşlar və körpələr), cır səslə zəif və ya fasiləsiz ağlama (yenidoğulmuş və körpələr))
• Tənəffüssistemi(boğulma,başıarxayaatma,burunqanadlarınıngenişlənməsi,tənəffüshərəkətlərinin sayının artması, saturasiyanın adekvat səviyyədə saxlanılması üçün oksigen tələbatının artması)

• Qan dövranı və hidratasiya (sistolik arterial təzyiqin azalması, kapillyarın təkrar dolma müddətinin qısalması, ürək yığılmalarının tezliyinin artması, sidik ifrazının azalması)
• Dəri (infeksiya əlamətləri; dərinin mərmərəbənzər görünüş və ya kül rəngi alması; dəri, dodaqlar və ya dildə sianoz, ağarmayan səpgilər).
• Digər (aşağı ətraflarda ağrı, ətrafların soyuq olması).
  Bundan əlavə, NICE qaydalarında xəstənin risk profili və əlamətlərinə istinadən stasionarda kliniki və laborator müayinələrlə (məs., venoz qanda qazların müayinəsi, qlükoza və və laktat-dehidrogenazanın miqdarı, hemokultura, qanın ümumi kliniki analizi, C-reaktiv zülal, sidiyin analizi, sidiyin əkilməsi, sidik cövhəri və qan zərdabında elektrolitlər, kreatinin və laxtalanma sınaqları) bağlı tövsiyələr də verilir.[6]
  Həmçinin, hərarət baş verən azyaşlı uşaqlarda ağır xəstəlik ehtimalının qiymətləndirilməsində həkimlərə kömək məqsədilə NICE tərəfindən kliniki əlamətlərə istinadən seçmə sistemi işlənib-hazırlanmışdır. [NICE: traffic light system for identifying risk of serious illness]
  Hemokultura
  Sepsis diaqnozunu təsdiqləyən və ya inkar edən heç bir vahid laborator müayinə üsulu yoxdur, lakin bir çoxu faydalı dəstəkləyici və ya əlavə məlumatlar verə bilər.
  Bir çox körpələr və azyaşlı uşaqlarda sepsis zamanı birincili bakteriemiya olduğuna görə, hemokultura vacib analizlərdən hesab edilir. Bu, sepsisin kliniki diaqnozu qoyulduqdan sonra mümkün qədər tez, idealda isə antibiotik terapiyasından qabaq aparılmalıdır. Lakin əgər sepsisə şübhə varsa, təsdiqləyici nəticələri gözləyərkən antibiotik terapiyası gecikdirilməməlidir.
  Hemokulturanın həssaslığı götürülən qanın həcminə proporsionaldır. Yenidoğulmuşlarda xüsusi aerob kultura şüşəsindən istifadə etdikdə venepunksiya və ya yeni yerləşdirilmiş damar kateterindən minimum 1 ml qan götürüməsi bakteriemiyanın diaqnostikası üçün adekvatdır.[47] Standart aerob hemokultura şüşəsindən istifadə etdikdə 48 saatdan sonra mənfi olan kulturanın nəticəsinin yararlı hesab edilməsi üçün ən azı 4 ml qan götürülməlidir. Tibb müəssisəsinin qaydalarından asılı olaraq, çoxsaylı əkmələr aparıla bilər, lakin antibiotik terapiyasının gecikdirilməməsi vacibdir. Həkimlər arasında hemokulturanın daimi kateterdən (məs., mərkəzi kateter) və periferik nahiyədən götürülməsini təbliğ etmək üçün bəzən iki hemokultura dəstinin götürülməsi tövsiyə olunur.
  Hemokultura nəticələri hər 12-24 saatdan-bir nəzərdən keçirilməlidir. Müsbət nəticə varsa, əksər hallarda bu, 48 saat ərzində, bir çox nümunələrdə isə hətta 24 saatdan sonra aşkar olunur.[48]
  Digər mikrobioloji müayinə materialları
  Həkim-klinisist digər mikrobioloji müayinə materiallarını götürmək üçün kliniki mənzərəyə istinad etməlidir. Məsələn, meningit şübhəsi olan vaxtında və vaxtından qabaq doğulmuş yenidoğulmuşlarda xəstənin vəziyyəti stabildirsə və bel punksiyası aparılmasına imkan verirsə, həkim bu proseduru aparmağı nəzərdən keçirməlidir, belə ki, bu yaş qrupunda, adətən, meningizm əlamətləri olmur.[37] NICE sepsis təlimatlarında <1 aylıq körpələrdə sepsisə şübhə olduqda, xəstə görünən bütün 1-3 aylıq körpələrdə və leykositlərin sayı <5×10^9/l və ya >15×10^9/l təşkil edən 1-3 aylıq körpələrdə bel punksiyasının aparılması tövsiyə olunur.[6] Uşaqlarda ağır sepsis zamanı xəstənin vəziyyəti sabitləşənədək bel punksiyası əks-göstərişdir, əks təqdirdə xəstədə kollaps baş verə bilər.

Bütün sepsis xəstəsi olan yenidoğulmuşlarda (baxmayaraq ki, həyatın ilk həftəsində sidik kulturasının müsbət olması sadəcə güclü bakteriemiyanı bildirə bilər) sidiyin analizi (sidikdə nitritlərin müayinəsi, mikroskopiya, Qram boyama və əkmə) nəzərdə tutulmalıdır. STİ-yə ehtimal yaradan əlamətləri olan nisbətən böyük uşaqlarda da sidiyin analizi nəzərdə tutulmalıdır. 

Digər kliniki simptomlar həkimi spesifik mikrobioloji müayinələr üçün material götürülməsində istiqamətləndirməlidir. Məsələn, İTŞ-də süni ventilyasiya ilə əlaqədar pnevmoniya şübhəsi olan uşaqlarda mikroskopiya və əkmə üçün bronxoalveolyar lavaj nümunəsi, meninqokok sepsisi zamanı şübhəli kliniki vəziyyətlərdə meninqokokların PZR müayinəsi üçün qan nümunəsi və immmuniteti zəifləmiş uşaqlarda (məs., leykoz zamanı kimyəvi terapiya qəbul edən neytropenik uşaqlar) sepsis zamanı respirator və ya opportunist virusların (məs., adenovirus, sitomeqalovirus, sadə herpes virusu) PZR və ya seroloji müayinəsi üçün qan zərdabı nəzərdə tutula bilər. Lakin nümunə götürülməsi və laborator müayinə ilə bağlı yerli protokollara istinad edilməlidir. Yenidoğulmuşlarda sadə herpes infeksiyasına şübhə varsa, HSV-nin PZR müayinəsi nəzərdə tutula bilər. 

Bir çox uşaqlarda sepsis zamanı mikrobioloji müayinə materialının adekvat şəkildə götürülməsinə baxmayaraq, patogen mikroorqanizmi aşkarlamaq mümkün olmadığını yadda saxlamaq vacibdir. Buna, əkmə nəticəsi mənfi sepsis deyilir.[49] 

İltihab biomarkerləri 

Biomarker, normal və ya patoloji bioloji prosesin, yaxud da farmakoloji effekt və ya cavab reaksiyasının göstəricisi olan, ölçülməsi mümkün istənilən markerə deyilir.[50] Bu, əhatəli bir tərif olduğuna görə kliniki həkimlərin yaxşı tanış olduğu bir sıra müayinələri də (məs., qan zərdabında qlükoza, elektrolitlər) əhatə edir. 

Hazırda sepsis və septiki şokun diaqnostikası və ona nəzarət üçün biomarkerlərin tətbiqinə olan maraq artmaqdadır. Əsas məqam sepsisin infeksiyasız keçən SİRS-dən (və ya orqan disfunksiyasından) fərqləndirilməsidir ki, burada da kliniki əlamətlər işə yaramır. Bu məqsədlə ən geniş istifadə olunan iki biomarkerə C-reaktiv zülal və prokalsitonin aiddir. Qan zərdabında prokalsitoninin miqdarının ölçülməsi bu sahədə ən yüksək potensial nümayiş etdirir. Belə ki, bir tədqiqatda yenidoğulmuşlar və böyük uşaqlarda sepsisin diaqnostikasında C-reaktiv zülal ilə müqayisədə prokalsitonin daha yüksək dəqiqliyə malik olmuşdur.[51] Lakin bu müayinə üsulu C-reaktiv zülalın ölçülməsi üsulu qədər geniş yayılmış deyildir və elmi dəlillər bazası hələlik zəifdir. Ona görə də, daha çox C-reaktiv zülalın ölçülməsindən istifadə olunur. Zərdab prokalsitonini və ya C-reaktiv zülalın istifadəsi ilə bağlı mövcud praktika müxtəlif tibb müəssisələrində fərqlidir və həkimlər sepsisin diaqnostikasında kliniki mühakimənin tətbiqinə davam etməlidirlər. Zərdabda prokalsitoninin ölçülməsi hazırda Böyük Britaniya və ya Avropada standart müayinənin tərkib hissəsinə daxil deyil. 

Pediatrik kontingentdə septiki şok zamanı bir neçə namizəd biomarkerin qiymətləndirildiyi bir tədqiqatda kliniki qərarvermə və gələcəkdə kliniki tədqiqatlara daxiletmə məqsədilə xəstələrdə risklərin stratifikasiyası üçün 12 biomarkerin müəyyən edilməsində "Təsnifat və reqressiya sxeminin" analizi tətbiq olunmuşdur.[52] 

Digər biomarkerlər (məs., CD64, IL18, massiv spektrometriya, spesifik mRNT-nin ekspressiyası) hələlik yenidirlər və geniş öyrənilməmiş və ya validasiya edilməmişdirlər, lakin gələcəkdə tətbiqi xeyli ümidvericidir. 

Orqan disfunksiyasının biomarkerləri 

Sepsisin diaqnostikası və ona nəzarətdən əlavə, biomarkerlər sepsisin spesifik orqanlarda törətdiyi dəyişikliklərin diaqnostikası və onlara nəzarət üçün də faydalıdır. Uşaqlarda sepsisə şübhə zamanı aşağıdakı əlavə laborator müayinələr aparılmalıdır: 

• Qandaqazlar:uşaqlardatravmatologiyavətəciliyardımşöbələrindəarterialqandaqazlarınölçülməsi nadir hallarda aparılsa da, kapillyar və ya venoz qanda qazların miqdarını ölçməklə kliniki əhəmiyyətə malik məlumatlar əldə etmək mümkündür. Hiperkapniya və ya hipoksemiya respirator disfunksiyanı göstərir. FiO2-yə tələbatın yüksək olması sepsislə əlaqədar tənəffüs çatışmazlığının göstəricisi olduğuna görə nəbz oksimetriyası aparılmalıdır.
• Zərdabda laktat: miqdarının artması toxumalara oksigen çatışmazlığını göstərir və ağır sepsis və ya septiki şok zamanı, adətən, artır.
• Qan zərdabında elektrolitlər: çox vaxt balans pozulur.
• Zərdabda kreatinin: böyrək çatışmazlığına dair məlumat verir.
• Qaraciyərin funksional sınaqları:bilirubin və/və ya ALT-nin artması qaraciyər pozğunluğuna şübhə yaradır.
• Laxtalanmasınaqları:sepsisvətrombositopeniyazamanıBNN-in>2təşkiletməsi,aPTV-ninuzanması, fibrinogenin miqdarının azalması və D-dimerin miqdarının artması damardaxili disseminə olunmuş laxtalanmanın göstəricisidir.[3] [53]
• Qanınümumiklinikianalizi:sepsiszamanıtrombositopeniyavəBNN-inartmasıdamardaxilidisseminə olunmuş laxtalanmanın göstəricisidir. Leykositlərin sayının normadan kənar (yüksək və ya aşağı) olması SİRS-in diaqnostik meyarlarından biridir.
• Qanda qlükoza: hiperqlikemiya sepsis zamanı stresə cavab reaksiyasının tərkib hissəsidir.

Mərhələli müalicə yanaşması 

Uşaqlarda sepsisin müalicəsi üçün əvvəlcə patologiyanın cəld aşkarlanması tələb olunur. Xəstələrin müvafiq çeşidlənməsi və cəlb müalicə məqsədilə tibb işçiləri arasında uşaqlar və yenidoğulmuşlarda sepsisin arzuolunmaz və ya xəbərdaredici əlamətlərinə dair maarifləndirmənin aparılmasına diqqət yetirilməlidir. Uşaq ölümü hallarının nəzərdən keçirilməsi onu söyləməyə əsas verir ki, çox vaxt ağır sepsis və septiki şok aşkarlana bilmir və nəticədə tibb mütəxəssisi ilə ilkin söhbət zamanı ya müalicə gecikdirilir, ya da düzgün istiqamətdə aparılmır.[59] [60] Antibiotiklərin cəld təyini və infuzion terapiya ilə birlikdə standart ABC (tənəffüs yollarının keçiriciliyinin təmin edilməsi, tənəffüs və qan dövranı) yanaşması uşaqlarda sepsis və septiki şokun müalicəsinin əsas elementləridir. 

• Pediatrik sepsis altılığı
  "Pediatrik sepsis altılığı" təşəbbüsü sepsisin ağır formasının tez aşkarlanması prosesini asanlaşdırmaq və müalicənin ilk altı elementini kritik vəziyyətdə tətbiq etmək üçün nəzərdə tutulmuş müalicə protokoluna nümunədir. Böyük Britaniya Sepsis Fondunun Pediatrik Qrupu tərəfindən hazırlanmış "Pediatrik sepsis altılığı" böyüklərdə "Sepsis altılığı" proqramına əsasən modelləşdirilmişdir. Böyüklərdə "sepsis altılığı" proqramının reanimasiya protokolları və erkən məqsədyönlü terapiya təlimatlarına əməl olunmasını yaxşılaşdırdığı, eləcə də, ölüm göstəricisinin azalması ilə assosiasiya olunduğu müəyyən edilmişdir.[45] Hazırda İrlandiya Respublikası və Böyük Britaniyanın bir çox hissələrində modifikasiya edilmiş "Pediatrik sepsis altılığı" vəsaiti tətbiq edilməkdədir.[68]
  "Pediatrik sepsis altılığı" mövcud AİTK-PALS təlimatlarını əvəz etmir, o, qeyd edilən təlimata riayət olunmanın yaxşılaşdırılması üçün praktik vasitədir. "Pediatrik sepsis altılığı" həkim və orta tibb işçisi tərəfindən sepsisin tez aşkarlanması və cəld müalicəyə başlanması üçün vasitədir. Məqsədi, maarifləndirmə yolu ilə sepsisin təcili müdaxilə tələb edən təxirəsalınmaz vəziyyət olduğuna dair biliklərin formalaşdırılmasıdır. Bu vəsaitə tibb personalı tərəfindən müalicə protokoluna riayət olunma səviyyəsinin qeydə alınması üçün nəzarət sistemi də daxildir.

Əgər uşaqda şübhəli və ya təsdiq olunmuş infeksiya və aşağıdakılardan ən azı iki əlaməti vardırsa, həkim sepsis və ya septiki şokdan şübhələnməlidir: 

• Mərkəzi temperatur <36°C və ya >38.5°C (<97°F və ya >101°F)
• Qeyri-adekvattaxikardiya(yerlimeyarlarvəyaqabaqcılpediatrikreanimasiyatəlimatlarınaistinadən)
• Psixi durumun pozulması (məs., yuxululuq, qıcıqlanma, letargiya, hədsiz zəiflik, huşun aydınlıq dərəcəsinin pozulması)
• Periferik perfuziyanın azalması və ya kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması.
  Əgər kliniki diaqnozun qoyulması çətinlik törədərsə, uşaqlarda sepsisin aşkarlanmasında təcrübəyə malik klinisistlə məsləhətləşmək lazımdır. Aşağıdakı tədbirlər kliniki mənzərə başlandıqdan sonra 1 saat ərzində icra edilməlidir:
• Əlavə oksigen verilməlidir.
• Klinikimənzərəbaşlandıqdansonra5dəqərzindəvenadaxili(v/d)vəyasümükdaxili(s/d)giriştəmin edilməli və hemokultura, qanda qlükoza (qlükoza aşağıdırsa, müalicə edilməlidir) və arterial, kapillyar və ya venoz qanda qazlar da daxil olmaqla, qanın laborator müayinələri təyin edilməlidir. İlkin göstəricilərin təyin olunması məqsədilə, qanın ümumi kliniki analizi, zərdabda süd turşusu və C-reaktiv zülalın miqdarı da yoxlanılmalıdır.
• Yerliqaydalarauğunolaraq,genişspektrliantibiotiklərinv/dvəyas/dyeridilməsinəbaşlanılmalıdır.
• İnfuzion terapiya nəzərdən keçirilməlidir. Burada məqsəd, dövr edən qanın normal həcminin və fizioloji parametrlərinin bərpasıdır. İzotonik məhlul (20 ml/kq) 5 dəq ərzində titrasiya edilməli və zərurətə uyğun şəkildə təkrar yeridilməlidir. Krepitasiya (xırıltı) və hepatomeqaliyanın qiymətləndirilməsi vasitəsilə orqanizmin maye ilə yüklənməsinə diqqət yetirilməlidir.
• Müalicəyə təcrübəli həkim və mütəxəssislər cəlb olunmalı və erkən konsultasiya aparılmalıdır.
• Əgər ≥40 ml/kq maye yeridildikdən sonra normal fizioloji parametrlər bərpa olunmazsa, tez bir zamanda vazoaktiv-inotrop dəstəkləyici terapiya nəzərdən keçirilməlidir. Adrenalin (epinefrin) və ya dopaminin periferik v/d və ya s/d yolu ilə təyininin mümkün olduğunu yadda saxlamaq vacibdir.

• Tənəffüs yollarının keçiriciliyi və tənəffüs funksiyasının idarəedilməsi
  Qabaqcıl reanimasiya alqoritmləri əsasında tənəffüs yollarının keçiriciliyi təmin edilməli və tənəffüs funksiyası idarə edilməlidir.
  Ürək-damar sisteminin qeyri-stabil olduğu dövrdə və ya şok zamanı ilkin olaraq yüksək intensivlikdə və yüksək konsentrasiyada olmaqla, əlavə oksigen verilməlidir. Oksigenin, rezervuar kisəsinə malik olan maska və ya skafandr-başlıqdan verilməsinə üstünlük verilir. Verilən oksigenin miqdarı nəbz oksimetriyasının nəticələri əsasında titrasiya edilməli və xəstənin vəziyyəti hemodinamik cəhətdən stabilləşdikdən sonra oksigen saturasiyasının >94% olması nəzərdə tutulmalıdır. Vaxtından qabaq doğulmuş və anadangəlmə ürək qüsuruna şübhə olan yenidoğulmuşlarda ehtiyatlılıq tələb olunur.
  Xəstənin tənəffüs yollarının keçiriciliyi təmin olunmalıdır. Əgər ağciyərlərin fəaliyyətinin süni şəkildə dəstəklənməsi tələb olunarsa və ya xəstənin huşu pozularsa, intubasiya tövsiyə olunur. Ürək-damar