Sayta giriş  Hesab

Yeni Məqalə: Uşaqlarda (pediatrik) sepsis.

Ədəbiyyatın son icmalı tarixi: oktyabr 2016 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: avqust 2016.

GIRIŞ.

Sepsis, infeksiyaya qarşı immun reaksiyanın tənzimləyici mexanizmlərinin pozulması nəticəsində baş verən kliniki sindromdur.[1] Geniş yayılmış toxuma zədələnməsinə gətirib-çıxaran çoxsaylı patobioloji proseslərlə səciyyələnir.[2] Septiki şok və poliorqan çatışmazlığı da daxil olmaqla, müxtəlif ağırlıq dərəcəsinə malik kliniki sindromlar spektrini əhatə edir.[3] Dünyada sepsis uşaqlar arasında xəstələnmə və ölümün aparıcı səbəbini təşkil edir.[4] 

Böyüklərdə sepsis və septiki şokun beynəlxalq konsensus təriflərinə 2016-cı ildə yenidən baxılmışdır.[5] Yenilənmiş təriflərə istinadən sepsis sahib orqanizmin yeni infeksiyaya qarşı cavab reaksiyasının tənzimlənməsindəki pozğunluq nəticəsində meydana çıxan, həyat üçün təhlükə törədən orqan disfunksiyası olaraq müəyyən edilir. Sepsisin yenidən baxılmış tərifi sepsisin şübhəli və ya təsdiqlənmiş infeksiya fonunda meydana çıxan sistemli iltihablı cavab sindromu (SİRS) olduğunu bildirən köhnə tərifi əvəz edir.[3] 

Septiki şok hüceyrə metabolizmi və sirkulyator pozğunluqların ölüm göstəricisini əhəmiyyətli dərəcədə artıracaq qədər nəzərəçarpan olduğu sepsis kimi müəyyən edilir. 

Böyüklərdə sepsis və septiki şokun yenilənmiş təriflərində sepsisin patobiologiya və epidemiologiyasına dair yeni məlumatlar da nəzərə alınır. Həmçinin, yenilənmiş tərifdə böyüklərdə sepsis və septiki şoku müəyyən edən yeni kliniki meyarlar tövsiyə olunur. 

Hazırda pediatrik sepsisin 2005-ci ildə verilmiş beynəlxalq konsensus tərifində heç bir dəyişiklik yoxdur.[3] 

2016-cı ildə Böyük Britaniya Milli Səhiyyə və Tibbi Xidmətin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (NICE) tərəfindən bütün yaş qruplarında sepsisin aşkarlanması, diaqnostika və erkən müalicəsinə dair qaydalar nəşr edilmişdir. Burada, sepsisin beynəlxalq konsensus təyinlərinin sepsis riski olan insanlarda erkən aşkarlanma üçün məhdud rola malik olduğu xüsusi vurğulanır.[6] NICE təlimatlarında beynəlxalq konsensus təriflərində verilən SİRS və ardıcıl orqan çatışmazlığının qiymətləndirilməsi (SOFA) meyarlarının istifadəsindən uzaqlaşmaq, əvəzində xəstənin anamnezi, davranışı, görünüşü və kliniki müayinə nəticələri (məs., respirator, qan dövranı, hidratasiya və bədən hərarəti) əsasında sepsisin ağır forması və sepsisdən ölüm üzrə aşağı, orta-yüksək və ya yüksək risk daşıyan xəstələrin (uşaqlar və yenidoğulmuşlar da daxil olmaqla) erkən aşkarlanması üçün risk stratifikasiyası metodikasını tətbiq etmək tövsiyə olunur. 

 

Epidemiologiya 

Uşaqlarda sepsisə dair irimiqyaslı epidemioloji tədqiqatların aparılması tibbi ədəbiyyatlarda nadir rast gəlir. Bunun səbəbləri müxtəlifdir, lakin onlardan biri də qeydiyyat məlumatlarının və sepsis üçün spesifik məlumat bazalarının olmamasıdır. Uşaqlarda sepsisin epidemiologiyasına dair biliklərin artırılması, zamana görə tendensiyaların müəyyənləşdirilməsinə (məsələn, uşaqlarda xroniki mürəkkəb patologiyaların sayının artması) və müvafiq xidmətlərin, immunizasiya kimi ictimai səhiyyə tədbirlərinin, eləcə də, təcili tibbi yardımın (məs., "Sepsisdən sağqalma" tövsiyələrinin icrası) planlaşdırılmasına imkan verəcəkdir. Uşaqlarda sepsis zamanı "Sepsisdən sağqalma" tövsiyələrini başa düşmək və icra tədbirlərini bunlara uyğun planlaşdırmaq tələb olunur. 

Uşaqlarda sepsisə dair qlobal məlumatlar natamamdır, lakin təxmin edilir ki, 5 yaşadək uşaqlar arasında ölümlərin əksəriyyəti (demək olar ki, 60%-i) infeksiyadan baş verir.[4] Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən bildirilir ki, dünya üzrə uşaqlar arasında ölümün 4 əsas səbəbini infeksion xəstəliklər - pnevmoniya (ildə 1.9 mln ölüm hadisəsi), ishal (ildə 1.6 mln ölüm hadisəsi), malyariya (ildə 1.1 mln ölüm hadisəsi) və qızılca (ildə 550,000 ölüm hadisəsi) təşkil edir.[12] 

Uşaqlarda ağır dərəcəli sepsis üzrə xəstələnmə göstəricilərinə dair ən geniş epidemioloji məlumatlar ABŞ-da aparılmış koqorta tədqiqatlarından əldə edilmişdir. Bu tədqiqatlardan ikisində 7 ABŞ ştatında xəstəxanaların təcili tibbi yardım şöbəsinə qəbul edilmiş uşaqlarda (<20 yaş olaraq müəyyən edilir) sepsisin ağır forması üzrə illik xəstələnmə göstəriciləri təsvir edilir.[13] [14] Burada, qeyd edilən dövr ərzində sepsisin ağır forması üzrə illik xəstələnmə göstəricilərinin artması (0.56-0.89 hadisə/1000 uşaq, bütün yaş qrupları üzrə) müəyyən olunur.[14] Qeyd edilən koqortalarda sepsisin ağır forması üzrə xəstələnmə göstəricisi azyaşlı qruplarda əhəmiyyətli dərəcədə yüksək olmuşdur (neonatal yaş qrupu və <1 yaşlı körpələrdə 9.7 və 2.25 hal/1000 uşaq, 1-19 yaşlı uşaqlarda isə 0.23-0.52). Həmçinin, yanaşı xəstəlikləri olan uşaqlarda da sepsisin ağır forması daha çox rast gəlmişdir. Sepsisin ağır forması üzrə xəstələnmə göstəricilərinin artmasına baxmayaraq, letallıq 10.3%-dən 8.9%-ə enmişdir.[14] 

Nəşr edilmiş tədqiqat məlumatlarında pediatrik intensiv terapiya şöbəsinin xəstələri arasında sepsisin ağır formasının prevalentliyi təsvir edilmişdir. ABŞ-da 42 intensiv terapiya şöbəsinə aid məlumatların istifadəsilə aparılmış bir böyük, çoxmərkəzli koqorta tədqiqatında sepsisin ağır forması üzrə şöbəyə qəbul göstəricisinin 7.7% təşkil etdiyi müəyyən olunmuşdur. Bu göstərici ABŞ-a aid digər epidemioloji məlumatlara uyğundur və sepsisin ağır forması üzrə prevalentliyin artması, ölüm riskinin isə azalmasını təsdiq edir.[15] Dünyanın müxtəlif yerlərində intensiv terapiya şöbələrində sepsisin ağır formasına aid böyük bir beynəlxalq prevalentlik tədqiqatının da (Sepsisin prevalentliyi, nəticələr və terapiya [SPROUT]) nəticələri nəşr edilmişdir.[16] Tədqiqatda pediatrik İTŞ-də (intensiv terapiya şöbəsi) sepsisin ağır formasının qlobal prevalentliyinin 8.2% olduğu müəyyən edilmişdir (95% Eİ 7.6-8.9%). 

 

Etiologiya 

Sepsis - infeksiyaya qarşı sistemli cavab reaksiyasıdır. Bu səbəbdən də, birincili etiologiya infeksiyanı törədən patogen mikroorqanizm və sahib orqanizmin cavab reaksiyası ilə müəyyən edilir. İstənilən infeksiya ağırlaşaraq sepsisə keçə bilsə də, bu hala səbəb olan törədicilər arasında ən çox yayılanı bakteriya, virus və göbələklərdir. Törədicinin növü yaş, yanaşı xəstəliklər və coğrafi yerləşmə yeri kimi sahib orqanizmə aid faktorlardan asılı olaraq müxtəlifdir. Xəstə qrupları üzrə tipik/vacib törədicilər aşağıda sadalanır:

Yenidoğulmuşlarda erkən başlanan sepsis (EBS): 

  • Həyatın ilk 72 saatında başlanan sepsis neonatal sepsis kimi müəyyən edilir.
  • EBS zamanı ən çox aşkar olunan törədicilər B-qrupu streptokokkları (BQS) və qram mənfi çöplərdir (xüsusilə, Escherichia coli).
  • EBS-in etiologiyasında duran digər törədicilər arasında isə qızılı stafilokokklar, koaqulaza mənfi stafillokokklar, Haemophilus influenzae və enterokokklar üstünlük təşkil edir.
  • Listeria monocytogenes nadir hallarda rast gələn infeksiyadır, lakin qeyri-mütənasib şəkildə hamilə qadınlar və dölü yoluxdurmağa meyl göstərir. O, EBS və ya gec başlanan neonatal sepsis törədə bilər.

Yenidoğulmuşlarda gec başlanan sepsis (GBS):

  • Həyatın ilk 72 saatından sonra 1 aylığadək dövrdə başlanan sepsis neonatal sepsis kimi müəyyən edilir.
  • Hazırda GBS-in etioloji amilləri arasında ən çox koaqulaza-mənfi stafilokoklar aşkar olunur. Bu isə hospitalizasiya edilmiş yenidoğulmuşlarda damar kateterindən yoluxan infeksiyaların yüksək insidentliyi ilə əlaqədardır.
  • Həmçinin, EBS-ə səbəb olan törədicilər tərəfindən də törədilə bilər. Körpə və azyaşlı uşaqlar:
  • Streptococcus pneumoniae uşaqlarda invaziv bakterial infeksiyaların əsas səbəbi olaraq qalır.
  • Neisseria meningitidis yaşlar üzrə bimodal paylanma nümayiş etdirərək, azyaşlı uşaqlar və yeniyetmələrdə aşkar olunur. Peyvəndləmə aparılmağa başlandıqdan etibarən bu hallar azalmışdır.
  • S. aureus və A qrupu streptokokları sağlam uşaqda ağır sepsis törədə bilər.
  • b-tipli H.influenza törədicisinin dünyada sepsisin vacib törədicilərindəndir, lakin inkişaf etmiş ölkələrdə peyvəndləmə ilə əlaqədar nadir qeydə alınır.
  • Bordotella pertussis nadir hallarda rast gəlsədə, azyaşlı körpələrdə ilkin vaksinasiyadan qabaq ağır sepsis törədə bilər.
  • Məhdud resurslara malik yerlərdə spesifik törədicilərə dair məlumatlar nisbətən zəifdir, lakin ishal və pnevmoniya, ən çox rast gələn infeksion xəstəliklərdir (və ölümün ən çox rast gələn səbəbidir).[4]

Hospitalizasiya edilmiş körpə və uşaqlar:

  • Xəstəxanadaxili infeksiyanın etiologiyası yerli bakterial epidemioloji xüsusiyyətlərdən asılıdır.
  • Koaqulaza-mənfi stafilokoklar çox vaxt damar kateterinin infeksiyalaşması ilə assosiasiya olunurlar.
  • Metisillinə rezistent S. aureus (MRSA) ABŞ-la müqayisədə Böyük Britaniyada daha az rast gəlir.
  • Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, E. coli və Acinetobacter kimi qrammənfi törədicilər.

Dalaqdankənar forma və ya funksional aspleniya:

  • Oraqvari hüceyrə anemiyasında, salmonelyoz osteomiyeliti də daxil olmaqla, salmonelyoz mənşəli sepsis
  • Digər kapsullu törədicilər (məs., S. pneumoniae, H. influenzae).

Ağcaqanadlar tərəfindən yayılan və digər tropik xəstəliklər:

  • Malyariya (Plasmodium falciparum), Denge virusu və Burkholderia pseudomallei (melioidoz) endemik ərazilərdə sepsisin vacib etioloji amilləridir.

Digər törədicilər:

  • Göbələk (məs., Candida növləri, Aspergillus növləri) və virus mənşəli (məs., qrip, respirator sinsitial virus, insanın metapnevmovirusu, varisella və sadə herpes virusları) törədicilər uşaqlarda ağır sepsisin 5.3% və 2.9%-ə qədərini təşkil edir.[14]

 

 

Patofiziologiya 

Sahib orqanizmin infeksiyaya qarşı normal cavab reaksiyası infeksiyanın məhdudlaşdırılması və ona nəzarətə yönəlmiş iltihablı prosesdən ibarətdir. İltihablı cavab reaksiyası orqanizmin immun hüceyrələri (məs., makrofaqlar) orqanizmə düşmüş patogeni aşkarladıqda başlanır. Məsələn, qrammənfi bakteriyaların lipopolisaxaridləri immun hüceyrələrin reseptorları tərəfindən aşkar olunur. Bu reseptorlara birləşdikdən sonra immun hüceyrələr aktivləşir və iltihabönü sitokinlər sekresiya etməyə başlayır. Sonuncular da infeksiya ocağına polimorfnüvəli hüceyrələrin cəlb olunması üçün cavabdehdir. Həmin polimorfnüvəli hüceyrələr tərəfindən iltihabönü sitokinlər xaric olunur və bu, vazodilatasiya və damar divarının keçiriciliyinin artması (kapilyar sızması) ilə nəticələnir. Sahib orqanizmin normal immun cavabı zamanı iltihabönü reaksiya eyni zamanda iltihab əleyhinə cavab reaksiyası vasitəsilə tənzimlənir və lokallaşdırılır. Sepsis, həmin normal, iltihabönü cavab reaksiyası öz standart homeostatik hüdudlarını aşaraq generalizə olunmuş prosesə çevrildikdə və infeksiya mənbəyindən kənar nahiyədə iltihabla nəticələndikdə baş verir. 

Sepsisin bu modeli intuitiv proses olsa da, yeni aparılmış tədqiqatların nəticələri göstərir ki, burada həddindən artıq sadələşdirməyə yol verilmiş ola bilər və patofizioloji mexanizmin əsasında endotelin disfunksiyası, hüceyrə ölümü, bioenergetik pozğunluqlar və immun sistemin iflici kimi proseslər dura bilər. 

 

Endotelin disfunksiyası: 

  • Ürək-damar sistemi bütünlüklə endotel qişası ilə örtülmüşdür və bu qişa adekvat qan axını və orqanların oksigen təchizatının təmin olunması üçün müxtəlif patoloji cavab reaksiyalarının meydana çıxmasına cavabdehdir (məs., damar tonusu və laxtalanmaya nəzarət). Sepsisin ürək-damar manifestasiyalarının bir çoxunun əsasında endotelin qişasında gedən pozğunluqlar durur. Sepsis zamanı iltihablı sitokinlər və effektor hüceyrələr (məs., neytrofillər) endotel qişası ilə qarşılıqlı əlaqəyə girir, nəticədə endotelin aktivləşməsi baş verir və bir çox sistemli təsirlər meydana çıxır. Bu dəyişikliklərə generalizə olunmuş kapilyar sızması (yəni, kapilyarların keçiriciliyinin artması) daxildir ki, o da öz növbəsində toxuma ödemi və dövr edən qanın həcminin azalması ilə nəticələnir. Bu, şok və orqan disfunksiyası ilə nəticələnə və ya onları kəskinləşdirə (hipovolemiya nəticəsində) bilər. Endotel qişası tərəfindən güclü damargenəldici maddə olan azot-2 oksidi sintez olunur. Sağlam orqanizmdə azot-2 oksidinin funksiyası regionar qan cərəyanının tələbata uyğun şəkildə tənzimlənməsidir. Sepsis zamanı zədələnmiş və aktivləşmiş endotel sistemli şəkildə böyük miqdarda zot-2 oksidi xaric edir. Bu, generalizə olunmuş vazodilatasiya və damar müqavimətinin azalması ilə nəticələnir Sepsis zamanı endotelin aktivləşməsi nəticəsində laxtalanma mexanizmlərinin də işə düşməsi ilə əlaqədar çox vaxt sonuncunun da pozğunluqları qeydə alınır. Tipik kliniki mənzərəyə damardaxili disseminə olunmuş laxtalanma (yəni, trombositlərin tükənməsi və laxtalanma müddətinin artması) aiddir. Kliniki təzahürü damardaxili laxtalanma nəticəsində işemik orqan disfunksiyası və qanaxmanın kombinasiyasından ibarətdir.
  • Sepsisin qan dövranında mikrosirkulyator effektlərindən əlavə, qanla dövr edən mediatorların ürəyə birbaşa təsiri, ürək əzələsinin fəallığını azaldır və ürək atımının azalması və şok ilə nəticələnə bilər.[24]

Hüceyrə ölümü:

  • Sepsis zamanı hüceyrə ölümünün dəqiq mexanizmi hələ tədqiq olunan bir sahədir və əlavə tədqiqatların aparılmasını tələb edir. Geniş aspektdən baxdıqda, sepsis zamanı hüceyrə ölümü nekroz və apoptozun kombinasiyası nəticəsində baş verir. Sepsis zamanı bu mexanizmlərdən hər birinin hüceyrə ölümündə dəqiq rolu mübahisə mövzusudur. 
  • Sepsis zamanı apoptozun rolu hazırkı tədqiqatların xüsusi maraq mövzusudur. Sepsis zamanı bir neçə hüceyrə növündə apoptoz mexanizmlərinin pozulması haqqında məlumatlar vardır. Orqanizmin immun hüceyrələrinin (məs., neytrofil və makrofaqların) gecikmiş apoptozu iltihabönü cavab reaksiyasının daha gec aradan qalxması ilə nəticələnə bilər. Əksinə, sepsis xəstələrində limfositlərin apoptozunun artması qeydə alınır ki, bu da qazanılmış immunosupressiya ilə nəticələnə bilər.[25] 

 

TƏSNİFAT.
Pediatrik sepsisin tərifinə dair beynəlxalq konsensus konfransı.
Aşağıdakı standartlaşdırılmış təriflər ilkin olaraq "Pediatrik sepsisin tərifinə dair beynəlxalq konsensus konfransı" tərəfindən, böyük, çoxmərkəzli kliniki tədqiqatlara cəlbetmə meyarlarının standartlaşdırılması məqsədilə verilmişdir. Qeyd edilməlidir ki, sepsisin kliniki diaqnostikası müalicənin gedişində təsnifatın yol verdiyindən daha tez baş tutmalıdır. 

İnfeksiya:

  • İstənilən patogen mikroorqanizm tərəfindən törədilən şübhəli və ya təsdiqlənmiş infeksiya.

Sistemli iltihablı cavab sindromu (SİRS):

Aşağıdakı meyarlardan 2 və ya daha çoxunun (anormal temperatur və ya leykositlərin sayında artım meyarlardan birini təşkil etməlidir) olması ilə müəyyən edilən generalizə olunmuş iltihablı cavab reaksiyasıdır: 

  • Bədən hərarətinin normadankənar olması (<36°C və ya >38.5°C)
  • Ürək vurğuları sayının normadan kənar olması.
  • Tənəffüs tezliyinin artması (və ya kəskin ağciyər patologiyasında ağciyərlərin mexaniki ventilyasiyası)
  • Dövr edən qanda leykositlərin sayının artması (və ya yetişməmiş leykositlərin >10%-dən çox olması).

Sepsis:

  • İnfeksiya fonunda SIRS.

Ağır sepsis:

  • Ürək-damar pozğunluğu, kəskin respirator distress sindromu və ya iki və ya daha artıq orqan sisteminin disfunksiyası fonunda sepsis.

Septik şok:

  • 1 saat ərzində ən azı 40 ml/kq-lıq infuzion terapiyadan sonra ürək-damar disfunksiyasının davam etməsi ilə müşayiət olunan sepsis.

Müalicəyə davamlı septik şok:

  • İnfuzion terapiyaya cavab verməyən septik şok: ≥60 ml/kq infuzion terapiyadan sonra davam edən şok
  • Katexolaminlərə rezistent septik şok: katexolamin terapiyasına (yəni dofamin və/və ya adrenalin və ya noradrenalin infuziyası) baxmayaraq, davam edən şok.

 

 Orqan disfunksiyasının tərifi.

  • Orqan disfunksiyasının (yəni ürək-damar, tənəffüs, sinir, qan, böyrək və qaraciyər disfunksiyası) standartlaşdırılmış meyarları pediatrik sepsisə dair beynəlxalq konsensus təlimatlarına istinadən aşağıdakı qaydada müəyyən edilir: Ürək-damar disfunksiyası:
  • • Hipotoniya(ATyaşagörə<5-cipersentilvəyaSATyaşnormasınagörə>2standartkənaraçıxmaqədər aşağı) və ya

 

  • Hipotoniyanın müalicəsi üçün vazoaktiv dərman preparatının tələb olunması və ya
  • Aşağıdakı pozğunluqlardan istənilən ikisi:

 

  • Metabolik asidoz (qələvi defisiti >5 mmol/l [>5 mEk/l])
  • Arterial qanda laktatın miqdarının artması (normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə iki dəfədən artıq)
  • Oliquriya (sidik ifrazı <0.5 ml/kq/saat)
  • Kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması (>5 san)
  • Mərkəzi və periferik temperatur fərqinin artması ((>3°C [>5.4°F])
    • Qeydedilənpozğunluqlar1saatərzində40ml/kqmayebolusuyeridildikdənsonradadavametməlidir. Tənəffüs disfunksiyası:
    • Arterial qanda qazların miqdarının pozğunluqları:
  • P/Fnisbəti(PaO2/FiO2)<300(sianotikürəkpatologiyasıvəyaqabaqcadanmövcudolanağciyər xəstəliyi olmadıqda) və ya
  • PaCO2 >65 mm.c.süt. və ya ilkin göstərici ilə müqayisədə 20 mm.c.süt. qədər artma
  • Nəbz oksimetrinin saturasiyasının >92% həddində saxlanılması üçün FiO2-nin >0.5 olmasının tələb olunması və ya
  • Ağciyərlərin süni ventilyasiyasının tələb olunması (invaziv və ya qeyri-invaziv).
    Sinir sisteminin pozğunluqları:
    • Qlazqo koma balı (QKB) <12 və ya
    • QKB-nin patoloji ilkin göstərici ilə müqayisədə >3 bal olmaqla kəskin azalması
    Qan pozğunluqları:
    • Trombositlərin sayı <80,000/mkl və ya
    • Trombositlərin sayının son 3 gündə ən yüksək göstərici ilə müqayisədə 50% azalması və ya • BNN >2.
    Böyrək disfunksiyası:
    • Zərdabda kreatininin normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə 2 dəfədən artıq artması və ya • Zərdabda kreatininin ilkin göstərici ilə müqayisədə 2 dəfədən artıq artması
    Qaraciyər disfunksiyası:
    • Ümumi bilirubinin >68 mkmol/l (>4 mq/dl) (neonatal yaşdan başqa yaşlar) təşkil etməsi və ya

 

• ALT-nin normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə 2 dəfədən artıq olması. 

 

 

Sepsis: aşkarlanma, diaqnostika və erkən müalicəsi (Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu, 2016)[6] 

Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (MSTXKTİ) tərəfindən sepsisin aşkarlanma, diaqnostika və erkən müalicəsinə dair təlimatlar çap edilmişdir ki, buraya da sepsisə şübhəli olan uşaqlar və yenidoğulmuşlarda yaş qrupları üzrə risklərin stratifikasiyası üçün spesifik meyarlar da daxildir. 

  • 12 yaş və ondan böyük [NICE: table 1 - risk stratification tool for adults, children and young people aged 12 years and over with suspected sepsis]
  • 5-11 yaş [NICE: table 2 - risk stratification tool for children aged 5-11 years with suspected sepsis]
  • 5 yaşa qədər. [NICE: table 3 - risk stratification tool for children aged under 5 years with suspected
    sepsis]
    Xəstənin anamnezi, davranışı, görünüşü və kliniki müayinə nəticələrinə (məs., respirator, qan dövranı, hidratasiya və bədən hərarəti) aid spesifik meyarlara istinad etməklə, sepsisin ağır forması və sepsisdən ölüm üzrə aşağı, orta-yüksək və ya yüksək risk daşıyan xəstələrin çeşidlənməsi mümkündür.
    Neonatal sepsisin təsnifatı
    Neonatal sepsis, həyatın ilk 28 günündə yenidoğulmuşda sepsis kliniki sindromu və/və ya qan dövranında patogen törədicinin aşkarlanması kimi təyin edilir.[7] Əlamətlər və kliniki göstəricilər nisbətən böyük uşaqlarla müqayisədə daha az nəzərə çarpır və ya daha yüngül olur. Yenidoğulmuşlarda sepsis doğulduqdan sonra nə vaxt başlanması əsasında təsnif olunur:
    • Erkən başlanan neonatal sepsis (ENS): həyatın ilk 72 saatında başlanan sepsis.[8]
    • Gec başlanan neonatal sepsis (ENS): həyatın ilk 72 saatından sonra başlanan sepsis.[9]

 

 

  • Yaş qrupları üzrə təsnifat
    Təsnifatın standartlaşdırılması məqsədilə fizioloji dəyişənlər və laborator göstəricilərin norma intervalını qeyd etmək üçün aşağıdakı yaş qrupları istifadə edilir:[3]

 

• Yenidoğulmuş: 0 gündən 1 həftəyə qədər
• Neonatal: 0 gündən 1 aya qədər
• Körpə: 1 aydan <2 yaşa qədər
• Azyaşlı uşaq və məktəbəqədər yaş: ≥2 yaşdan <6 yaşa qədər • Məktəb yaşlı uşaq: ≥6 yaşdan <13 yaşa qədər 

• Yeniyetmə və gənc: ≥13 yaşdan <18 yaşa qədər. 

 

 

 

Nəzərə alınmalıdır ki, vaxtından qabaq doğulmuş körpələr bu yaş sxemində təsnif olunmur. 

 

 

 

İlkin profilaktika 

Əsas ilkin profilaktika tədbiri immunizasiyadır. Xəstəxanadankənar pediatrik infeksiyaların bir çoxunda immunizasiya effektiv və maliyyə cəhətdən qənaətlidir. İmmunizasiya təbii çiçəyin yer kürəsində eradikasiyası və bir çox yoluxucu xəstəliklərin (məs., poliomielit, məxmərək, tetanus, difteriya və qızılca) prevalentliyinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması ilə nəticələnmişdir. Texnoloji nailiyyətlər yeni və təkmilləşdirilmiş peyvəndlərin yaradılmasına (B tipli Haemophilus influenzae C tipli Neisseria meningitides və Streptococcus pneumoniae da daxil olmaqla) səbəb olmuşdur.[39] 

2015-ci ildə Böyük Britaniyada meninqokok B vaksini uşaqlarda planlı vaksinasiya cədvəlinə daxil edilmişdir.[40] Hazırda ABŞ-da Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzi (CDC) tərəfindən meninqokokların B seroqrupu əleyhinə vaksinasiya bu bakteriya üzrə infeksiya riski altında hesab edilən 10 yaşlı və ondan böyük uşaqlara tövsiyə olunur.[41] 

Dünyanın bütün regionlarında immunizasiya proqramları vacib ictimai səhiyyə tədbirləri olsa da, mövcud peyvəndlərin əlçatanlığı baxımından müxtəlif ölkələrdə qeyri-bərabərlik mövcuddur. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının qlobal vaksinasiya üzrə tədbirlər planı dünya üzrə peyvəndlərin əlçatanlığını artırmaqla yoluxucu xəstəliklərdən ölüm hallarının sayını azaltmağa xidmət edən əsasdır.[42] 

Həmçinin, ilkin profilaktika nozokomial infeksiyalar baxımından da əhəmiyyətlidir. Bu infeksiyalar konkret tibbi müdaxilələrlə (məs., damar kateterinin qoyulması) əlaqədar olduqlarına görə, kliniki praktikanın təkmilləşdirilməsi vasitəsilə (məs., əl yuma praktikalarının yaxşılaşdırılması, qoruyucu təcridetmə və universal ehtiyat tədbirləri) belə infeksiyaların başvermə riskini azaltmaq mümkündür. Bu sahədə uğurlu tədbirlər sırasında protokollaşdırılmış kliniki və qeyri-kliniki müdaxilələr vasitəsilə İTŞ-də böyüklərdə və uşaqlarda venoz kateterlərin səbəb olduğu hematogen infeksiyaların azaldılmasını göstərmək olar.[43] 

Skrininq 

Simptomsuz şəxslərdə sepsisin skrininqi faydalı deyil. Lakin hamiləlik zamanı anada B qrupu streptokok (BQS) daşıyıcılığının skrininqinin yenidoğulmuşlarda BQS infeksiyalarının azaldılmasına kömək etdiyi müəyyən olunmuşdur. 

Hamiləlik dövründə BQS-in skrininqi 

BQS-in skrininqinə dair fikirlər təzadlıdır və inkişaf etmiş ölkələrin hamısında praktikaya daxil olmamışdır. Məsələn, Böyük Britaniyada müvafiq skrininq proqramı mövcud deyil, belə ki, bu skrininq metodunun BQS infeksiyasının invaziv formasının baş verəcəyi körpələrin analarında BQS daşıyıcılığını adekvat şəkildə müəyyən etmədiyi barədə mülahizələr mövcuddur. 

2002-ci ildə ABŞ-da BQS nəticəsində yenidoğulmuşlarda erkən başlanan sepsisin profilaktikasına dair qaydalar yaradılmışdır ki, burada da bütün hamilə qadınlarda hamiləliyin 35-37-ci həftələrində universal skrininqin aparılması tövsiyə edilir. Skrininqin məqsədi, yenidoğulmuşları BQS ilə yoluxduracaq qadınların identifikasiya edilməsi olmuşdur. Belə qadınlara doğuş dövründə antibiotik terapiyası təyin edilir.[56] Bu proqramın tətbiqi nəticəsində BQS-lə əlaqədar EBS hallarının sayında əhəmiyyətli azalmaya nail olunmuşdur.[57] Təlimatlar və skrininq proqramının nəticələri mütəmadi olaraq nəzərdən keçirilərək, müvafiq düzəlişlər aparılır. Bu təlimatların ən son versiyasında da hestasiyanın 35-37-ci həftələrində universal skrininq tövsiyə edilir.[58] 

İkinci profilaktika 

Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (Böyük Britaniya) xərçəng əleyhinə müalicə təyin edilən böyüklərdə gözlənilən neytropeniya epizodları zamanı sepsislə ağırlaşmanın profilaktikası məqsədilə ftorxinolonların təyinini tövsiyə edir.[86] Bu praktika uşaqlarda da tez-tez tətbiq edilir. Qrip virusuna yoluxduqdan sonra oseltamivir/zanamivir ilə profilaktika tövsiyə olunur. 

 

 

 

Kistofibroz və tənəffüs sisteminin digər xəstəliklərinin olduğu uşaqlarda mikrob əleyhinə preparatlarla (məs., trimetoprim/sulfametoksazol) profilaktika aparıla bilər. 

Hazırda uşaqlarda daimi mərkəzi venoz kateter yerləşdirilməsi zamanı infeksiyaların profilaktikası məqsədilə antibiotiklərin istifadəsini dəstəkləyən elmi dəlillər qeyri-qənaətbəxşdir.[115] 

 

 

 

Mərhələli diaqnostik yanaşma 

Sepsisə dərhal müdaxilə tələb edən təxirəsalınmaz vəziyyət kimi yanaşılmalıdır, çünki bu hal sürətlə proqressivləşərək orqan çatışmazlığı, şok və ölümlə nəticələnə bilər. Bu səbəbdən də, vəziyyətin erkən aşkarlanması və dərhal müdaxilə imperativ xarakter daşıyır. Vaxtında aparılan antibiotik terapiyası və digər dəstəkləyici müalicə tədbirlərinin kliniki nəticələri yaxşılaşdırdığı müşahidə edilmişdir və sepsisə şübhə yaranan kimi dərhal intensiv müalicə tədbirlərinə başlanılmalıdır. Ümumiyyətlə, istənilən kəskin xəstəlik zamanı və ya yenidoğulmuşlarda xəstənin normal göstəricilərindən kənaraçıxma müşahidə edilərsə, sepsisə şübhə yaranmalıdır. İlkin olaraq sepsis qeyri-spesifik, sistemli əlamətlərlə, məsələn, bədən hərarətinin normal olması ilə yanaşı həddindən artıq nasazlıq hissi ilə təzahür edir. Əgər xəstədə infeksiya ehtimalına yol açan əlamətlər olarsa, bədən temperaturundan asılı olmayaraq sepsis nəzərdən keçirilməlidir.[6] İlkin müayinəyə mümkün infeksiya ocağının tapılması, risk faktorlarının müəyyən edilməsi (məs., həddindən artıq kiçik uşaqlar (<1 yaş), yeni keçirilmiş travma, cərrahi əməliyyat və ya invaziv prosedur, xəstəlik və ya dərman təyinatı nəticəsində immunitetin zəifləməsi, perinatal dövrdə anada infeksiya (məs., anada B qrupu streptokok daşıyıcılığı), daimi kateterlər və ya dərinin tamlığının istənilən şəkildə pozulması (məs., kəsik, yanıq, vezikul və ya dəri infeksiyaları) və kliniki cəhətdən narahatlıq doğuran indikatorların, məsələn, davranış, sirkulyasiya və ya tənəffüs pozğunluqlarının aşkarlanması daxildir. 

Laborator müayinələr diaqnozun dəqiqləşdirilməsinə kömək etsə də, ilkin diaqnoz kliniki mühakimə əsasında qoyulmalıdır. Kliniki olaraq xəstəlikdən şübhələnmə heç də həmişə standartlaşdırılmış meyarlar əsasında olmur. Beynəlxalq konsensus təlimatlarında verilən diaqnostik meyarlar əsasən tədqiqatlar üçün nəzərdə tutulmuş meyarlardır. Lakin sepsisdən kliniki olaraq şübhələnmə, adətən, həkimin kliniki təfəkkürünə istinad edir (məs., spesifik kliniki gedişat və ya kliniki sindromun aşkarlanması). Tədqiqat meyarları və kliniki mühakimə göstəriciləri hər zaman üst-üstə düşmür: kliniki sepsisə malik olan xəstələrin təxminən üçdə biri diaqnostik tədqiqat meyarlarına uyğun gəlmir.[44] 

Bu səbəbdən də, ağır sepsis və septiki şokun zaman baxımından kritik təbiətini nəzərə alaraq, kliniki əlamətlərə istinadən sepsisə şübhə yarandıqda, infuzion terapiya da daxil olmaqla, onun müayinə və müalicəsinə başlanılmalı və sepsis inkar edilənədək davam etdirilməlidir. 

Sepsisin kliniki əlamətləri 

Tipik kliniki mənzərə uşağın yaşından asılı olaraq dəyişir. Nisbətən böyük uşaqlarda çox vaxt infeksiya ocağı aşkar olunsa da, körpə və yenidoğulmuşlarda qeyri-spesifik əlamətlər olur. 

Nisbətən böyük körpələr və uşaqlarda tipik hallarda sepsis, sistemli iltihablı cavab reaksiyası sindromu (SİRS) ilə təzahür edir ki, sonuncunun da tipik əlamətini hərarət təşkil edir. SİRS aşağıdakı meyarlardan 2 və ya daha artığının (hərarət və ya leykositlərin sayı meyarlardan birini təşkil etməlidir) olması ilə müəyyən edilən generalizə olunmuş iltihablı cavab reaksiyasıdır:[3] 

  • Bədən hərarətinin normadankənar olması (<36°C və ya >38.5°C [<97°F və ya >101°F])
  • Ürək yığılmalarının tezliyinin normadan kənarolması (yaş normasından >2 standart kənaraçıxma qədər yüksək və ya əgər uşağın yaşı <1 yaş təşkil edirsə, <10-cu persentil).
  • Tənəffüshərəkətlərininsayınınartması(yaşnormasından>2standartkənaraçıxmaqədəryüksəkvə ya kəskin ağciyər patologiyasında ağciyərlərin mexaniki ventilyasiyası)

 

• Dövr edən qanda leykositlərin normadan kənar sayda olması (yaş normasından az və ya çox və ya yetişməmiş leykositlərin >10% təşkil etməsi). 

Müalicənin gedişində sepsisin kliniki diaqnostikası təsnifatın yol verdiyindən daha tez baş tutmalıdır və praktikada həkim-klinisist, əgər uşaqda şübhəli və ya təsdiq olunmuş infeksiya, eləcə də, aşağıdakı meyarlardan ən azı ikisi olarsa, sepsisdən şübhələnməlidir:[45] 

  • Mərkəzi temperatur <36°C və ya >38.5°C (<97°F və ya >101°F)
  • Qeyri-adekvattaxikardiya(yerlimeyarlarvəyaqabaqcılpediatrikreanimasiyatəlimatlarınaistinadən)
  • Psixi durumun pozulması (məs., yuxululuq, qıcıqlanma, letargiya, hədsiz zəiflik, huşun aydınlıq dərəcəsinin pozulması)
  • Periferik perfuziyanın azalması və ya kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması.
    Əgər kliniki diaqnozun qoyulması çətinlik törədərsə, uşaqlarda sepsisin aşkarlanması üzrə təcrübəyə malik olan klinisistlə məsləhətləşmək lazımdır.
    Hərarət dedikdə, bədən temperaturunun gündəlik variasiya normasından artıq olması (37.5°C-dən [99.5°F] artıq) nəzərdə tutulur.[46] Sepsisin diaqnostikasına dair konsensus meyarlarında qeyd edilir ki, mərkəzi temperatur 38.5°C-dən (101°F) artıq olmalıdır.[3] Bununla belə, neytropenik xəstələrdə keçid həddi daha aşağı olaraq seçilməli və mərkəzi temperatur >38°C (>100°F) təşkil etdikdə, artıq sepsisə şübhə yaranmalıdır.
    Azyaşlı körpələrdə, vaxtında və vaxtından qabaq doğulmuş yenidoğulmuşlarda sepsis əlamətləri çox vaxt qeyri-spesifik olur. Bu yaş qrupunda sepsis ilkin olaraq uşağın normada müşahidə edilən göstəricilərinin dəyişməsi şəklində təzahür edir. Məsələn, NİTŞ-də vaxtından qabaq doğulmuş körpədə yeni başlanan bradikardiya epizodları, boğulma və ya qidalanma istəyinin olmaması sepsisin ilk əlamətləri ola bilər. Qızıl standartlardan biri də körpə və ya yenidoğulmuşda yeni əlamət inkişaf etdikdə və ya hansısa əlamət əvvəl olduğundan fərqli şəkil aldıqda, aşağı diaqnostik həddi seçməklə sepsisdən şübhələnməkdir. Nisbətən böyük uşaqlarda kəskin patologiyanın səbəbini tam izah etmək olmursa, burada da sepsis üzrə diaqnostik həddin aşağı seçilməsi məqsədəuyğundur.
    Bütün yaş qruplarında, əgər sepsis proqressivləşərsə, xəstədə ağır forma və ya septiki şok inkişaf edə bilər. Septiki şok iki əsas kliniki formada inkişaf edir: soyuq və isti şok.
    Soyuq şok:
  • Bu forma körpə və azyaşlı uşaqlarda daha çox inkişaf edir.[11]
  • Klinikiolaraqperiferikdamarlarınsistemşəkillikonstriksiyası,ətraflarınsoyuması,kapillyarıntəkrar dolma müddətinin artması, mərkəzi-periferik temperatur fərqinin artması və nəbzin zəifləməsi ilə səciyyələndirilir.[3]
  • Xəstə ölümcül vəziyyətdə deyilsə, arterial təzyiq, adətən, saxlanılır (hətta yüksələ bilər), lakin taxikardiya müşahidə olunur.
  • Bu halın əsasında miokardın yığıcılıq qabiliyyətinin pozulması nəticəsində ikincili olaraq meydana çıxan ürək atımının azalması və periferik vazokonstriksiya durur.

 

 

 

 

İsti şok: 

  • İsti şokun kliniki mənzərəsi vazoplegiya ilə xarakterizə olunur. Burada sistemli damar müqaviməti azalır və kapillyarın təkrar dolma müddəti çox qısalır ("yanıb-sönən" dolma), nəbz isə tam dolğunluqda və ya hətta qüvvətli olur.
  • Nəbz təzyiqi yüksəkdir (adətən, diastolik təzyiqin azalması hesabına) və xəstədə taxikardiya olur.
  • Ürəkatımınagəlincə,adətən,yüksəkolur,lakinxəstəürəkatımındanəlavə,damarlarıngenişlənməsi nəticəsində şok vəziyyətinə düşür.
  • İstişokböyükuşaqlarda(vəböyüklərdə)sepsiszamanıvəxəstəxanadaxilisepsisdədahaçoxmüşahidə olunur.[11]
    Hər iki şok zamanı xəstədə ürək-damar sistemindən əlavə, şokun digər kliniki əlamətləri də olur ki, bunlar arasında nevroloji funksiyanın pozğunlulqları daha qabarıq nəzərə çarpır. Bu, körpə və yenidoğulmuşlarda qıcıqlanma, yenidoğulmuş və vaxtından qabaq doğulmuşlarda boğulma, nisbətən böyük uşaqlarda isə yuxululuq, huşun qaranlıqlaşması və ya sayıqlama şəklində təzahür edə bilər.
    Uşaq və gənclərdə şokun hətta gecikmiş mərhələlərində belə, normal arterial təzyiq saxlanılır və bu, sepsisi inkar etmir. Septiki şok zamanı hipotoniya çox vaxt terminal əlamətdir. ≥12 yaşlı uşaqlarda sistolik arterial təzyiqin <90 mm.c.süt. təşkil etməsi və ya ilkin göstərici ilə müqayisədə >40 mm.c.süt. qədər azalması sepsis üzrə yüksək risk meyarıdır.[6]
    İldırımvarı purpura geniş yayılmış, üzərinə barmaqla basdıqda ağarmayan purpura səpgisidir, klassik olaraq meninqokoksemiya zamanı müşahidə edilir, lakin Streptococcus pneumoniae mənşəli ağır sepsisdə də rast gələ bilər.
    Uşaqlarda kəskin xəstəlik zamanı sidik ifrazının azalması tez-tez aşkar olunur və dehidratasiyanın dərəcəsini (maye qəbulunun azalması, maye itkisi və bunların hər ikisi nəticəsində) əks etdirir. Bu əlamət sepsisin spesifik göstəricisi deyil, amma tez-tez aşkar olunur (xüsusilə, sepsis başlanmazdan qabaq virus patologiyasının prodromal fazası olan xəstələrdə).
    2016-cı ildə Böyük Britaniya Milli Səhiyyə və Tibb Xidmətinin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu tərəfindən sepsisin erkən aşkarlanması və diaqnostikasına dair qaydalar nəşr edilmişdir.[6] Beynəlxalq konsensus təyinlərində tövsiyə olunan SIRS və SOFA (ardıcıl orqan çatışmazlığının qiymətləndirilməsi) meyarlarından uzaqlaşmaq məqsədi ilə NICE qaydalarında aşağıdakı meyarlar əsasında ağır xəstəlik və sepsisdən ölüm riski aşağı, orta və yüksək olan xəstələrin (uşaqlar və yenidoğulmuşlar da daxil olmaqla) tez aşkar olunması üçün risklərin stratifikasiyası üsulu tövsiyə edilir.
  • Anamnez (psixi durumun pozulması; funksional imkanların azalması; immunitetin zəifləməsi; yeni keçirilmiş infeksiya, cərrahi əməliyyat və ya invaziv prosedurlar)
  • Davranış (davranış pozğunluğu, fəallığın azalması, yuxululuq və yuxudan oyana bilməmə, sosial qıcıqlara cavab verməmə (yenidoğulmuşlar və körpələr), cır səslə zəif və ya fasiləsiz ağlama (yenidoğulmuş və körpələr))
  • Tənəffüssistemi(boğulma,başıarxayaatma,burunqanadlarınıngenişlənməsi,tənəffüshərəkətlərinin sayının artması, saturasiyanın adekvat səviyyədə saxlanılması üçün oksigen tələbatının artması)

 

 

 

  • Qan dövranı və hidratasiya (sistolik arterial təzyiqin azalması, kapillyarın təkrar dolma müddətinin qısalması, ürək yığılmalarının tezliyinin artması, sidik ifrazının azalması)
  • Dəri (infeksiya əlamətləri; dərinin mərmərəbənzər görünüş və ya kül rəngi alması; dəri, dodaqlar və ya dildə sianoz, ağarmayan səpgilər).
  • Digər (aşağı ətraflarda ağrı, ətrafların soyuq olması).
    Bundan əlavə, NICE qaydalarında xəstənin risk profili və əlamətlərinə istinadən stasionarda kliniki və laborator müayinələrlə (məs., venoz qanda qazların müayinəsi, qlükoza və və laktat-dehidrogenazanın miqdarı, hemokultura, qanın ümumi kliniki analizi, C-reaktiv zülal, sidiyin analizi, sidiyin əkilməsi, sidik cövhəri və qan zərdabında elektrolitlər, kreatinin və laxtalanma sınaqları) bağlı tövsiyələr də verilir.[6]
    Həmçinin, hərarət baş verən azyaşlı uşaqlarda ağır xəstəlik ehtimalının qiymətləndirilməsində həkimlərə kömək məqsədilə NICE tərəfindən kliniki əlamətlərə istinadən seçmə sistemi işlənib-hazırlanmışdır. [NICE: traffic light system for identifying risk of serious illness]
    Hemokultura
    Sepsis diaqnozunu təsdiqləyən və ya inkar edən heç bir vahid laborator müayinə üsulu yoxdur, lakin bir çoxu faydalı dəstəkləyici və ya əlavə məlumatlar verə bilər.
    Bir çox körpələr və azyaşlı uşaqlarda sepsis zamanı birincili bakteriemiya olduğuna görə, hemokultura vacib analizlərdən hesab edilir. Bu, sepsisin kliniki diaqnozu qoyulduqdan sonra mümkün qədər tez, idealda isə antibiotik terapiyasından qabaq aparılmalıdır. Lakin əgər sepsisə şübhə varsa, təsdiqləyici nəticələri gözləyərkən antibiotik terapiyası gecikdirilməməlidir.
    Hemokulturanın həssaslığı götürülən qanın həcminə proporsionaldır. Yenidoğulmuşlarda xüsusi aerob kultura şüşəsindən istifadə etdikdə venepunksiya və ya yeni yerləşdirilmiş damar kateterindən minimum 1 ml qan götürüməsi bakteriemiyanın diaqnostikası üçün adekvatdır.[47] Standart aerob hemokultura şüşəsindən istifadə etdikdə 48 saatdan sonra mənfi olan kulturanın nəticəsinin yararlı hesab edilməsi üçün ən azı 4 ml qan götürülməlidir. Tibb müəssisəsinin qaydalarından asılı olaraq, çoxsaylı əkmələr aparıla bilər, lakin antibiotik terapiyasının gecikdirilməməsi vacibdir. Həkimlər arasında hemokulturanın daimi kateterdən (məs., mərkəzi kateter) və periferik nahiyədən götürülməsini təbliğ etmək üçün bəzən iki hemokultura dəstinin götürülməsi tövsiyə olunur.
    Hemokultura nəticələri hər 12-24 saatdan-bir nəzərdən keçirilməlidir. Müsbət nəticə varsa, əksər hallarda bu, 48 saat ərzində, bir çox nümunələrdə isə hətta 24 saatdan sonra aşkar olunur.[48]
    Digər mikrobioloji müayinə materialları
    Həkim-klinisist digər mikrobioloji müayinə materiallarını götürmək üçün kliniki mənzərəyə istinad etməlidir. Məsələn, meningit şübhəsi olan vaxtında və vaxtından qabaq doğulmuş yenidoğulmuşlarda xəstənin vəziyyəti stabildirsə və bel punksiyası aparılmasına imkan verirsə, həkim bu proseduru aparmağı nəzərdən keçirməlidir, belə ki, bu yaş qrupunda, adətən, meningizm əlamətləri olmur.[37] NICE sepsis təlimatlarında <1 aylıq körpələrdə sepsisə şübhə olduqda, xəstə görünən bütün 1-3 aylıq körpələrdə və leykositlərin sayı <5×10^9/l və ya >15×10^9/l təşkil edən 1-3 aylıq körpələrdə bel punksiyasının aparılması tövsiyə olunur.[6] Uşaqlarda ağır sepsis zamanı xəstənin vəziyyəti sabitləşənədək bel punksiyası əks-göstərişdir, əks təqdirdə xəstədə kollaps baş verə bilər.

 

 

Bütün sepsis xəstəsi olan yenidoğulmuşlarda (baxmayaraq ki, həyatın ilk həftəsində sidik kulturasının müsbət olması sadəcə güclü bakteriemiyanı bildirə bilər) sidiyin analizi (sidikdə nitritlərin müayinəsi, mikroskopiya, Qram boyama və əkmə) nəzərdə tutulmalıdır. STİ-yə ehtimal yaradan əlamətləri olan nisbətən böyük uşaqlarda da sidiyin analizi nəzərdə tutulmalıdır. 

Digər kliniki simptomlar həkimi spesifik mikrobioloji müayinələr üçün material götürülməsində istiqamətləndirməlidir. Məsələn, İTŞ-də süni ventilyasiya ilə əlaqədar pnevmoniya şübhəsi olan uşaqlarda mikroskopiya və əkmə üçün bronxoalveolyar lavaj nümunəsi, meninqokok sepsisi zamanı şübhəli kliniki vəziyyətlərdə meninqokokların PZR müayinəsi üçün qan nümunəsi və immmuniteti zəifləmiş uşaqlarda (məs., leykoz zamanı kimyəvi terapiya qəbul edən neytropenik uşaqlar) sepsis zamanı respirator və ya opportunist virusların (məs., adenovirus, sitomeqalovirus, sadə herpes virusu) PZR və ya seroloji müayinəsi üçün qan zərdabı nəzərdə tutula bilər. Lakin nümunə götürülməsi və laborator müayinə ilə bağlı yerli protokollara istinad edilməlidir. Yenidoğulmuşlarda sadə herpes infeksiyasına şübhə varsa, HSV-nin PZR müayinəsi nəzərdə tutula bilər. 

Bir çox uşaqlarda sepsis zamanı mikrobioloji müayinə materialının adekvat şəkildə götürülməsinə baxmayaraq, patogen mikroorqanizmi aşkarlamaq mümkün olmadığını yadda saxlamaq vacibdir. Buna, əkmə nəticəsi mənfi sepsis deyilir.[49] 

İltihab biomarkerləri 

Biomarker, normal və ya patoloji bioloji prosesin, yaxud da farmakoloji effekt və ya cavab reaksiyasının göstəricisi olan, ölçülməsi mümkün istənilən markerə deyilir.[50] Bu, əhatəli bir tərif olduğuna görə kliniki həkimlərin yaxşı tanış olduğu bir sıra müayinələri də (məs., qan zərdabında qlükoza, elektrolitlər) əhatə edir. 

Hazırda sepsis və septiki şokun diaqnostikası və ona nəzarət üçün biomarkerlərin tətbiqinə olan maraq artmaqdadır. Əsas məqam sepsisin infeksiyasız keçən SİRS-dən (və ya orqan disfunksiyasından) fərqləndirilməsidir ki, burada da kliniki əlamətlər işə yaramır. Bu məqsədlə ən geniş istifadə olunan iki biomarkerə C-reaktiv zülal və prokalsitonin aiddir. Qan zərdabında prokalsitoninin miqdarının ölçülməsi bu sahədə ən yüksək potensial nümayiş etdirir. Belə ki, bir tədqiqatda yenidoğulmuşlar və böyük uşaqlarda sepsisin diaqnostikasında C-reaktiv zülal ilə müqayisədə prokalsitonin daha yüksək dəqiqliyə malik olmuşdur.[51] Lakin bu müayinə üsulu C-reaktiv zülalın ölçülməsi üsulu qədər geniş yayılmış deyildir və elmi dəlillər bazası hələlik zəifdir. Ona görə də, daha çox C-reaktiv zülalın ölçülməsindən istifadə olunur. Zərdab prokalsitonini və ya C-reaktiv zülalın istifadəsi ilə bağlı mövcud praktika müxtəlif tibb müəssisələrində fərqlidir və həkimlər sepsisin diaqnostikasında kliniki mühakimənin tətbiqinə davam etməlidirlər. Zərdabda prokalsitoninin ölçülməsi hazırda Böyük Britaniya və ya Avropada standart müayinənin tərkib hissəsinə daxil deyil. 

Pediatrik kontingentdə septiki şok zamanı bir neçə namizəd biomarkerin qiymətləndirildiyi bir tədqiqatda kliniki qərarvermə və gələcəkdə kliniki tədqiqatlara daxiletmə məqsədilə xəstələrdə risklərin stratifikasiyası üçün 12 biomarkerin müəyyən edilməsində "Təsnifat və reqressiya sxeminin" analizi tətbiq olunmuşdur.[52] 

Digər biomarkerlər (məs., CD64, IL18, massiv spektrometriya, spesifik mRNT-nin ekspressiyası) hələlik yenidirlər və geniş öyrənilməmiş və ya validasiya edilməmişdirlər, lakin gələcəkdə tətbiqi xeyli ümidvericidir. 

 

 

 

Orqan disfunksiyasının biomarkerləri 

Sepsisin diaqnostikası və ona nəzarətdən əlavə, biomarkerlər sepsisin spesifik orqanlarda törətdiyi dəyişikliklərin diaqnostikası və onlara nəzarət üçün də faydalıdır. Uşaqlarda sepsisə şübhə zamanı aşağıdakı əlavə laborator müayinələr aparılmalıdır: 

  • Qandaqazlar:uşaqlardatravmatologiyavətəciliyardımşöbələrindəarterialqandaqazlarınölçülməsi nadir hallarda aparılsa da, kapillyar və ya venoz qanda qazların miqdarını ölçməklə kliniki əhəmiyyətə malik məlumatlar əldə etmək mümkündür. Hiperkapniya və ya hipoksemiya respirator disfunksiyanı göstərir. FiO2-yə tələbatın yüksək olması sepsislə əlaqədar tənəffüs çatışmazlığının göstəricisi olduğuna görə nəbz oksimetriyası aparılmalıdır.
  • Zərdabda laktat: miqdarının artması toxumalara oksigen çatışmazlığını göstərir və ağır sepsis və ya septiki şok zamanı, adətən, artır.
  • Qan zərdabında elektrolitlər: çox vaxt balans pozulur.
  • Zərdabda kreatinin: böyrək çatışmazlığına dair məlumat verir.
  • Qaraciyərin funksional sınaqları:bilirubin və/və ya ALT-nin artması qaraciyər pozğunluğuna şübhə yaradır.
  • Laxtalanmasınaqları:sepsisvətrombositopeniyazamanıBNN-in>2təşkiletməsi,aPTV-ninuzanması, fibrinogenin miqdarının azalması və D-dimerin miqdarının artması damardaxili disseminə olunmuş laxtalanmanın göstəricisidir.[3] [53]
  • Qanınümumiklinikianalizi:sepsiszamanıtrombositopeniyavəBNN-inartmasıdamardaxilidisseminə olunmuş laxtalanmanın göstəricisidir. Leykositlərin sayının normadan kənar (yüksək və ya aşağı) olması SİRS-in diaqnostik meyarlarından biridir.
  • Qanda qlükoza: hiperqlikemiya sepsis zamanı stresə cavab reaksiyasının tərkib hissəsidir.

 

 

 

Mərhələli müalicə yanaşması 

Uşaqlarda sepsisin müalicəsi üçün əvvəlcə patologiyanın cəld aşkarlanması tələb olunur. Xəstələrin müvafiq çeşidlənməsi və cəlb müalicə məqsədilə tibb işçiləri arasında uşaqlar və yenidoğulmuşlarda sepsisin arzuolunmaz və ya xəbərdaredici əlamətlərinə dair maarifləndirmənin aparılmasına diqqət yetirilməlidir. Uşaq ölümü hallarının nəzərdən keçirilməsi onu söyləməyə əsas verir ki, çox vaxt ağır sepsis və septiki şok aşkarlana bilmir və nəticədə tibb mütəxəssisi ilə ilkin söhbət zamanı ya müalicə gecikdirilir, ya da düzgün istiqamətdə aparılmır.[59] [60] Antibiotiklərin cəld təyini və infuzion terapiya ilə birlikdə standart ABC (tənəffüs yollarının keçiriciliyinin təmin edilməsi, tənəffüs və qan dövranı) yanaşması uşaqlarda sepsis və septiki şokun müalicəsinin əsas elementləridir. 

 

 

 

  • Pediatrik sepsis altılığı
    "Pediatrik sepsis altılığı" təşəbbüsü sepsisin ağır formasının tez aşkarlanması prosesini asanlaşdırmaq və müalicənin ilk altı elementini kritik vəziyyətdə tətbiq etmək üçün nəzərdə tutulmuş müalicə protokoluna nümunədir. Böyük Britaniya Sepsis Fondunun Pediatrik Qrupu tərəfindən hazırlanmış "Pediatrik sepsis altılığı" böyüklərdə "Sepsis altılığı" proqramına əsasən modelləşdirilmişdir. Böyüklərdə "sepsis altılığı" proqramının reanimasiya protokolları və erkən məqsədyönlü terapiya təlimatlarına əməl olunmasını yaxşılaşdırdığı, eləcə də, ölüm göstəricisinin azalması ilə assosiasiya olunduğu müəyyən edilmişdir.[45] Hazırda İrlandiya Respublikası və Böyük Britaniyanın bir çox hissələrində modifikasiya edilmiş "Pediatrik sepsis altılığı" vəsaiti tətbiq edilməkdədir.[68]
    "Pediatrik sepsis altılığı" mövcud AİTK-PALS təlimatlarını əvəz etmir, o, qeyd edilən təlimata riayət olunmanın yaxşılaşdırılması üçün praktik vasitədir. "Pediatrik sepsis altılığı" həkim və orta tibb işçisi tərəfindən sepsisin tez aşkarlanması və cəld müalicəyə başlanması üçün vasitədir. Məqsədi, maarifləndirmə yolu ilə sepsisin təcili müdaxilə tələb edən təxirəsalınmaz vəziyyət olduğuna dair biliklərin formalaşdırılmasıdır. Bu vəsaitə tibb personalı tərəfindən müalicə protokoluna riayət olunma səviyyəsinin qeydə alınması üçün nəzarət sistemi də daxildir.

 

 

 

 

 

Əgər uşaqda şübhəli və ya təsdiq olunmuş infeksiya və aşağıdakılardan ən azı iki əlaməti vardırsa, həkim sepsis və ya septiki şokdan şübhələnməlidir: 

  • Mərkəzi temperatur <36°C və ya >38.5°C (<97°F və ya >101°F)
  • Qeyri-adekvattaxikardiya(yerlimeyarlarvəyaqabaqcılpediatrikreanimasiyatəlimatlarınaistinadən)
  • Psixi durumun pozulması (məs., yuxululuq, qıcıqlanma, letargiya, hədsiz zəiflik, huşun aydınlıq dərəcəsinin pozulması)
  • Periferik perfuziyanın azalması və ya kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması.
    Əgər kliniki diaqnozun qoyulması çətinlik törədərsə, uşaqlarda sepsisin aşkarlanmasında təcrübəyə malik klinisistlə məsləhətləşmək lazımdır. Aşağıdakı tədbirlər kliniki mənzərə başlandıqdan sonra 1 saat ərzində icra edilməlidir:
  • Əlavə oksigen verilməlidir.
  • Klinikimənzərəbaşlandıqdansonra5dəqərzindəvenadaxili(v/d)vəyasümükdaxili(s/d)giriştəmin edilməli və hemokultura, qanda qlükoza (qlükoza aşağıdırsa, müalicə edilməlidir) və arterial, kapillyar və ya venoz qanda qazlar da daxil olmaqla, qanın laborator müayinələri təyin edilməlidir. İlkin göstəricilərin təyin olunması məqsədilə, qanın ümumi kliniki analizi, zərdabda süd turşusu və C-reaktiv zülalın miqdarı da yoxlanılmalıdır.
  • Yerliqaydalarauğunolaraq,genişspektrliantibiotiklərinv/dvəyas/dyeridilməsinəbaşlanılmalıdır.
  • İnfuzion terapiya nəzərdən keçirilməlidir. Burada məqsəd, dövr edən qanın normal həcminin və fizioloji parametrlərinin bərpasıdır. İzotonik məhlul (20 ml/kq) 5 dəq ərzində titrasiya edilməli və zərurətə uyğun şəkildə təkrar yeridilməlidir. Krepitasiya (xırıltı) və hepatomeqaliyanın qiymətləndirilməsi vasitəsilə orqanizmin maye ilə yüklənməsinə diqqət yetirilməlidir.
  • Müalicəyə təcrübəli həkim və mütəxəssislər cəlb olunmalı və erkən konsultasiya aparılmalıdır.
  • Əgər ≥40 ml/kq maye yeridildikdən sonra normal fizioloji parametrlər bərpa olunmazsa, tez bir zamanda vazoaktiv-inotrop dəstəkləyici terapiya nəzərdən keçirilməlidir. Adrenalin (epinefrin) və ya dopaminin periferik v/d və ya s/d yolu ilə təyininin mümkün olduğunu yadda saxlamaq vacibdir.

 

 

 

  • Tənəffüs yollarının keçiriciliyi və tənəffüs funksiyasının idarəedilməsi
    Qabaqcıl reanimasiya alqoritmləri əsasında tənəffüs yollarının keçiriciliyi təmin edilməli və tənəffüs funksiyası idarə edilməlidir.
    Ürək-damar sisteminin qeyri-stabil olduğu dövrdə və ya şok zamanı ilkin olaraq yüksək intensivlikdə və yüksək konsentrasiyada olmaqla, əlavə oksigen verilməlidir. Oksigenin, rezervuar kisəsinə malik olan maska və ya skafandr-başlıqdan verilməsinə üstünlük verilir. Verilən oksigenin miqdarı nəbz oksimetriyasının nəticələri əsasında titrasiya edilməli və xəstənin vəziyyəti hemodinamik cəhətdən stabilləşdikdən sonra oksigen saturasiyasının >94% olması nəzərdə tutulmalıdır. Vaxtından qabaq doğulmuş və anadangəlmə ürək qüsuruna şübhə olan yenidoğulmuşlarda ehtiyatlılıq tələb olunur.
    Xəstənin tənəffüs yollarının keçiriciliyi təmin olunmalıdır. Əgər ağciyərlərin fəaliyyətinin süni şəkildə dəstəklənməsi tələb olunarsa və ya xəstənin huşu pozularsa, intubasiya tövsiyə olunur. Ürək-damar

 

 

fəaliyyətinin zəifləməsi müşahidə olunan xəstələrdə mexaniki ventilyasiya tənəffüs hərəkətlərinın azaldılması və sol mədəcik funksiyasına müsbət təsir göstərməklə ürəyin yükünü azaldır.[69] Həkim intubasiya məqsədilə anesteziya aparılarkən, ürək-damar kollapsı və/və ya ürəktutmaya hazır olmalıdır. 

Anesteziyaya başlayarkən yanaşı infuzion terapiya və inotroplar təyin olunmalıdır. Nisbətən stabil ürək-damar profilinə malik anestetiklərdən (məs., ketamin, rokunorium) istifadə tövsiyə olunur. Hazırda, etomidatın böyrəküstü vəzini supressiya etməsinə dair narahatlıq doğuran fikirlər mövcud olduğu üçün, uşaqlarda septiki şok zamanı bu preparatın istifadəsi tövsiyə olunmur. 

İlkin infuzion terapiya 

Kapillyar sızması nəticəsində damardaxili mühitdən kənara profuz şəkildə mayenin çıxması baş verir və bu hal bir neçə gün davam edə bilər. İnfuzion reanimasiya ürək yığılmalarının normal tezliyi, arterial təzyiq və kapillyarın təkrar dolma müddətinin bərpasına yönəlmişdir. 

Əsas məqam, ürək yığılmalarının tezliyi və arterial təzyiqin normal fizioloji göstəricilərinin bərpa edilməsinə yönəlmiş erkən və sürətli infuziyanın aparılmasıdır.[61] Bunun üçün hansı məhlulun seçilməsi mübahisə mövzusudur, lakin məhlul izotonikdirsə, spesifik növü o qədər də əhəmiyyətli deyil. Çox vaxt natrium-xlorid (0.9%-li) və ya balanslaşdırılmış duz məhlulları (məs., Plazma-layt, Hartman məhlulu və ya Ringer-laktat məhlulu) istifadə edilir və bu məqsədə müvafiqdirlər. Albumin də (4-5%-li) təyin edilə bilər. Uşaqlarda sepsis zamanı reanimasiya məqsədilə kolloid məhlullarının təyininin nəzəri üstünlükləri ola bilər, lakin böyüklərdə reanimasiya zamanı onlar əlverişli deyil və hazırda uşaqlarda da onların lehinə və ya əleyhinə hər hansı tövsiyənin verilməsi üçün kifayət qədər elmi dəlil mövcud deyil.[70] [71] Vazoaktiv-inotrop terapiya infuzion terapiyaya davamlı şok zamanı erkən dövrdə nəzərdən keçirilməlidir. 

İnfuziya 20 ml/kq-lıq cəld bolus şəklində yeridilməli və ehtiyac olarsa, təyinat təkrarlanmalıdır. Mayelər yalnız orqanizmin maye ilə yüklənmə əlamətləri olmadıqda (yəni, tənəffüs fəaliyyətinin çətinləşməsi, ağciyər krepitasiyaları, hepatomeqaliya, at çapması ritmi) təyin edilə bilər. Orqanizmin maye ilə yüklənmə əlamətlərini aşkarlamaq üçün hər maye bolusunun yeridilməsindən qabaq kliniki qiymətləndirmə aparılmalıdır. Uşaqda septiki şok zamanı maye pis paylandığı üçün hospitalizasiyadan sonra ilk sutka ərzində infuzion terapiya məqsədilə >100 ml/kq maye yeridilməsi qeyri-adi hal deyil, lakin infuzion terapiyaya rezistent şok zamanı vazoaktiv-inotrop dəstəkləyici terapiya da erkən nəzərdən keçirilməlidir. 

Dəstəkləyici infuzion terapiya üçün tələb olunan mayenin miqdarı xəstənin kliniki vəziyyətindən asılı olaraq, dəyişir və hər uşaqda fərdi əsasda qiymətləndirilməlidir. Tələb olunan mayenin miqdarını hesablamaq üçün aşağıdakı düstur tətbiq olunur: 

• (ilk 10 kq üçün 4 ml/kq) + (11-20-ci kiloqramlar üçün 2 ml/kq) + (20 kq-dan sonra hər kiloqram üçün 1 ml) = saatlıq miqdar. 

Məsələn, 23 kq çəkili uşaqda dəstəkləyici infuzion terapiya üçün tələb olunan mayenin miqdarı aşağıdakı kimi hesablanır: 

• (4mlx10kq)+(2mlx10kq)+(1mlx3kq)=yeridiləcəkmayeninsaatlıqmiqdarı • 40ml+20ml+3ml=63ml/saat. 

Bu düsturdan istifadə edilməklə tələb olunan mayenin miqdarının hesablanması zamanı alınan göstərici, adətən, real halda tələb olunan miqdardan artıq olur. Burada tövsiyə olunur ki, infuzion terapiya düstur əsasında hesablanmış həcmin 60-80% ilə məhdudlaşdırılsın, belə ki, uşaqlarda sepsis zamanı çox vaxt 

 

 

 

 

 

antidiuretik hormonun qeyri-adekvat sekresiya sindromu (ADHQAS) nəticəsində orqanizmdə mayenin ləngiməsi baş verir. Əksinə, uşaqda yüksək hərarət varsa, gizli şəkildə suyun itirilməsi arta bilər. 

Orqanizmin hidratasiya statusu, maye balansı, böyrək funksiyası və qan zərdabında elektrolitlərin miqdarı ilə yanaşı, mayelərin də nəzərdən keçirilməsi vacibdir. 

Milli Səhiyyə və Tibbi Xidmətin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (NICE) sepsisə, eləcə də, hospitalizasiya edilmiş uşaqlar və körpələrdə venadaxili maye yeridilməsinə dair təlimatlar nəşr etmişdir.[72] Sepsisə dair NICE təlimatlarında infuzion terapiyanın yaş, risk faktoru profili və xəstədə laktat turşusunun miqdarının ölçülməsi əsasında istiqamətləndirilməsi tövsiyə edilir.[6] 

Maye balansının saxlanılması 

Adekvat infuzion terapiya nəticəsində təbii olaraq maye balansının qorunması mümkün olmayan xəstələrdə diurez göstəriş ola bilər. Mümkün variantlara diuretiklər, peritoneal dializ, fasiləsiz veno-venoz hemofiltrasiya və ya böyrək funksiyasının əvəzedici terapiyası (BƏT) daxildir. Koqorta tədqiqatlarının məlumatları göstərir ki, kritik vəziyyətdə olan və orqanizmin maye ilə yüklənməsi mövcud olan uşaqlarda BƏT-ə başlamazdan qabaq ölüm göstəricisi daha yüksəkdir.[73] [74] 

Hemodinamik cəhətdən qeyri-stabillik və kəskin böyrək çatışmazlığı müşahidə edilən, böhran vəziyyətində olan uşaqlarda orqanizmin maye ilə yüklənməsi tez-tez rast gəlir və kliniki əlamətlərə nəzarət etmək (məs., auskultasiyada ağciyərlərdə krepitasiya, hepatomeqaliya və bədən kütləsinin ilkin göstərici ilə müqayisədə >10% artması) vacibdir. 

Əgər orqanizmin maye ilə yüklənməsi baş verərsə, diuretiklərin erkən təyini və fasiləsiz BƏT nəzərdən keçirilməlidir. Kəskin böyrək çatışmazlığı və orqanizmin maye ilə yüklənməsi zamanı BƏT-in erkən istifadəsinin və maye balansına fəal nəzarətin sağalma göstəricilərini yaxşılaşdırdığına dair elmi dəlillərin sayı getdikcə artmaqdadır.[75] [76] 

Septiki şok və purpura zamanı yüksək intensivlikli fasiləsiz hemofiltrasiya (yəni, >35 ml/kq/saat) nəzərdə tutula bilər. Belə ekstrakorporal terapiyanın istifadə edildikdən sonra 6 saat müddətində iltihab mediatorlarını qeyri-spesifik olaraq kənarlaşdırma qabiliyyəti sayəsində inotrop və vazopressor preparatlara olan ehtiyacı azaltdığı güman edilir, lakin hazırda bu strategiyanın xəstəliyin nəticələrini yaxşılaşdırdığına dair elmi dəlillər qeyri-qənaətbəxşdir.[77] 

Ürək-damar sistemi fəaliyyətinin idarəedilməsi: inotrop terapiyası 

Periferik v/d və ya s/d: 

  • Terapiyanıngecikdirilməməsiməqsədilə,mərkəzidamarkateteriyerləşdirilənədəkeffektizəiflədilmiş vazoaktiv-inotrop preparatların (məs., adrenalin (epinefrin), dopamin) venadaxili periferik sistem vasitəsilə yeridilməsi tövsiyə olunur.
  • İnfuzionterapiyayarezistentşokzamanıvazoaktiv-inotroppreparatlarınerkənistifadəsininnəticələri yaxşılaşdırdığı müəyyən edilmişdir.[61] [78] İnfuzion terapiyaya rezistent şok müşahidə edilən 120 uşaq üzərində aparılmış bir təkmərkəzli, ikiqat kortəbii, randomizə edilmiş, nəzarət olunan tədqiqatda dopaminlə müqayisədə adrenalinin periferik v/d və ya s/d yeridilməsinin sağalma baxımından daha üstün olduğu müəyyən edilmişdir (şans nisbəti 6.49, 95%-li Eİ 1.1-37.8).[79]
    Mərkəzi v/d və ya s/d yeridilmə:

 

 

 

 

Soyuq şok zamanı (ürək atımının azalması və sistemli damar müqavimətinin yüksəlməsi, yaxud da həm ürək atımının, həm də sistemli damar müqavimətinin azalması kimi müəyyən olunur) aşağıdakı müalicə tətbiq olunmalıdır: 

  • Yeridilən mayelər titrasiya olunmalı və adrenalin (epinefrin) təyin edilməlidir.
  • Əgərarterialtəzyiqhələdəaşağıdırsa,noradrenalin(norepinefrin)yeridilməsinəzərdənkeçirilməlidir.
  • Əgər arterial təzyiq normaldırsa, lakin ScvO2 hələ də <70% təşkil edirsə, dobutamin və ya milrinon və intensiv infuzion terapiya nəzərdə tutulmalıdır.
    İsti şok zamanı (ürək atımının artması və sistemli damar müqavimətinin azalması kimi müəyyən olunur) aşağıdakı müalicə tətbiq olunmalıdır:
    • Yeridilən mayelər titrasiya olunmalı və noradrenalin (norepinefrin) təyin edilməlidir. • Əgər hipotoniya davam edərsə, vozopressin təyini nəzərdən keçirilməlidir.
    Ürək atımına nəzarət edilməlidir.
    Ürək atımına nəzarət və hədəf göstəricilər
    AİTK-PALS təlimatlarında intensiv simptomatik terapiyanın davam etdirilməsi və müalicənin ürək atımı və ya ürəyin indeks göstəriciləri əsasında istiqamətləndirilməsi tövsiyə olunur.[61]
    Keçmiş tədqiqatlarda ürək atımı və oksigen sərfiyyatının kombinəolunmuş ölçüsü olaraq, mərkəzi venoz qanda oksigen saturasiyasından (ScvO2) istifadə edilirdi. ScvO2 daimi mərkəzi venoz kateter vasitəsilə yuxarı boş venadan (YBV) götürülmüş qan nümunəsində qaz tərkibini analiz etməklə ölçülür. Ürək indeksinin hədəf göstəricisi 3.3-6.0 l/dəq/m2 və YBV-də qanın hədəf axın sürəti >40 ml/kq/dəq təşkil edir.
    Uşaq və yeniyetmələr üzərində aparılmış tədqiqatda AİTK-PALS təlimatlarına uyğun müalicə aparılmış, 51 xəstədə ScvO2-nin hədəf göstəricisi ≥70% seçilmiş, digər 51 xəstədə isə hər hansı hədəf göstərici müəyyən edilməmişdir.[80] ScvO2-nin hədəf göstəricisinin ≥70% həddində seçilməsi ilk 6 saat ərzində infuzion terapiya həcminin əhəmiyyətli dərəcədə artması, hemotransfuziya və vazoaktiv-inotrop preparatlarla dəstəkləyici terapiyanın tələb olunması ilə nəticələnmişdir.
    Son vaxtlar aparılmış bir neçə tədqiqatın nəticələri isə invaziv nəzarətin faydası haqqında fikirləri sual altında qoyur. ProMISE, ProCESS və ARISE tədqiqatlarında böyüklərdə septiki şok zamanı erkən məqsədyönlü terapiyanın standart terapiya ilə müqayisədə sağalma göstəricilərində hər hansı faydaya malik olmadığı müşahidə edilmişdir. Qeyd etmək vacibdir ki, həm erkən məqsədyönlü terapiya, həm də standart terapiya qruplarında infuzion terapiya üçün analoji miqdarda maye tələb olunmuşdur.
    Hemodinamik göstəricilərin invaziv üsullarla izlənilməsi İTŞ-dən kənar şəraitdə çox vaxt çətinlik törətsə də, bir çoxları təkid edir ki, maye və vazoaktiv-inotrop preparatların erkən və intensiv tətbiqi ScvO2-nin ölçülmədiyi hallarda ağır sepsis və septiki şokun müvəffəqiyyətlə müalicə olunmasının əsas elementləridir. 

Ürək atımına nəzarətin digər üsullarına aiddir: 

• Transezofaqal doppler ultrasəs müayinəsi
• Nəbz indeksinin konturlanması vasitəsilə ürək atımının monitorinqi 

 

 

 

• Bud arteriyasında termodurulaşdırıcı katererin yerləşdirilməsi 

• AşağıdoğumçəkisinəmalikvəyavaxtındadoğulmuşyenidğulmuşlardaürəkatımınanəzarətYBV-də qan axınının doppler exokardioqrafiyası vasitəsilə mümkündür. 

Antibiotik terapiyası 

Antibiotiklərin erkən təyini həyatı xilas edir. Böyüklər septiki şok zamanı aparılmış bir tədqiqatın nəticələri göstərir ki, antibiotik müalicəsinə başlanmasında yol verilən hər bir saatlıq gecikmə ölüm göstəricisini 7.6% artırır.[81] Uşaqlar üzərində aparılmış analoji tədqiqatlar cəmi bir neçədir, lakin antibiotiklərin erkən təyinatının uşaqların da həyatının xilas edilməsinə xidmət etdiyini göstərən elmi dəlillərin sayı getdikcə artmaqdadır. 80 uşaq üzərində aparılan retrospektiv tədqiqatda hospitalizasiya edildikdən sonra bir saat ərzində antibiotik terapiyasına başlanması ilk sutka ərzində zərdabda laktat və C-reaktiv zülalın miqdarını əhəmiyyətli dərəcədə azaltmışdır. Maraqlıdır ki, tədqiqat ölüm göstəricisində baş verən dəyişikliyi müəyyən etmək üçün yetərli parametrlərə malik olmasa da, bir saat ərzində antibiotik təyininə başlanılan uşaqlarda şokun geridönmə müddəti əhəmiyyətli dərəcədə qısa olmuşdur.[82] Sepsis və ya septiki şok xəstəsi olan 130 uşaq üzərində aparılmış digər bir retrospektiv tədqiqatda pediatrik İTŞ-də sepsis müəyyən edildiyi andan etibarən 3 saatdan gec müddətdə antibiotik təyin edilən uşaqlarda ölüm göstəricisi üzrə şans nisbətinin artması (3.92) (və ya xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinə görə uyğunlaşdırma aparıldıqdan sonra 4.84) qeydə alınmışdır.[83] 

Antibiotikin seçilməsi mürəkkəb prosesdir və kliniki sindrom, əsas patologiya, dərman preparatlarına qarşı dözümsüzlük və yerli şəraitdə törədicilərin həssaslıq profilinə dair məlumatlara istinad etməlidir. Müalicə hər yaş qrupu və coğrafi ərazi üzrə prevalentlik təşkil edən mikroorqanizmlərə qarşı effektiv olan geniş spektrli antibiotiklərlə başlanılmalıdır. Etioloji törədici identifikasiya edildikdən sonra müvafiq dar spektrli antibiotikin təyininə keçid edilməlidir. 

Antibiotik terapiyasının kliniki effektinin yoxlanılması və ehtiyac olarsa, dəyişiklik aparılması məqsədilə, ona gündəlik nəzarət edilməsi yaxşı praktika hesab edilir. Əksər ağırlaşmamış infeksiyalarda 5-7 günlük venadaxili antibiotik təyini yetərli olur. Ağırlaşmış və ya disseminə olunmuş infeksiyada, eləcə də, immuniteti zəif olan xəstələrdə antibiotiklərin təyininin daha uzun müddətli olması tələb oluna bilər. 

Əgər hər hansı qeyri-adi əlamətlər meydana çıxarsa, yaxud da kliniki vəziyyət yaxşılaşmazsa, müvafiq antibiotikin seçilməsi və müalicə kursunun müddəti ilə əlaqədar məsləhət almaq məqsədilə həkim-infeksionistlə məsləhətləşmək lazımdır. 

Aşağıda uşaqlarda sepsis zamanı antibiotik terapiyasına dair ümumiləşdirilmiş istiqamətləndirici məlumatlar verilir. 

Yenidoğulmuşlarda erkən başlanan sepsis zamanı antibiotik təyini 

Erkən başlanan neonatal sepsis (EBS) həyatın ilk 72 saatında başlanan sepsis kimi müəyyən olunur.[8] 

Seçilən antibiotiklərlər B qrupu streptokokları (BQS) və qrammənfi çöplərə qarşı effektiv olmalıdır. Milli Səhiyyə və Tibbi Xidmətin Keyfiyyətli Təşkili İnstitutu (NICE) tərəfindən verilən uyğun empirik antibiotik terapiyasına misal olaraq, benzilpenisillin + gentamisin təyinatı göstərilə bilər.[84] Digər misal ampisillin + gentamisin və ya sefotaksimdir. 

 

 

 

 

Yenidoğulmuşlarda gec başlanan sepsis zamanı antibiotik təyini 

Gec başlanan neonatal sepsis (GBS) həyatın 72 saatından 1 aylığınadək dövrdə başlanan sepsis kimi müəyyən olunur.[9] 

Törədiciləri EBS-dən fərqlidir və müxtəlif yerlərdə geniş fərqlilik nümayiş etdirir. İnkişaf etmiş ölkələrdə əsas etioloji amili koaqulaza mənfi stafilokoklar, bunlardan sonra isə BQS və qrammənfi bakteriyalar təşkil edir. 

Törədicilər üzrə müalicə seçimlərinə aiddir: 

• Koaqulaza mənfi stafilokoklar: vankomisin
• BQS, Escherichia coli, enterokoklar: sefotaksim və ya piperasillin/tazobaktam
• Qrammənfi bakteriyalar (məs., Klebsiella): gentamisin
• Pseudomonas: seftazidim və ya piperasillin/tazobaktam
• Listeria monocytogenes: ampisillin
• Anaerob bakteriyalar (məs., nekrozlaşdırıcı enterokolitdə): metronidazol və ya klindamisin 

Müvafiq empirik antibiotik rejimlərinə ampisillin + gentamisin və ya sefotaksim, yaxud da vankomisin + gentamisin və ya sefotaksim aiddir. Əgər Pseudomonas törədicisinə şübhə olarsa, empirik terapiya sxeminə seftazidim və ya piperasillin/tazobaktam əlavə oluna bilər. Müalicə sxeminə anaerob törədicilər/nekrozlaşdırıcı kolit əleyhinə preparatlar olaraq, metronidazol və ya klindamisin də əlavə oluna bilər. 

Körpələr və azyaşlı uşaqlarda antibiotiklərin təyini 

Empirik antibiotik terapiyası əksər prevalent törədiciləri (məs., stafilokoklar, streptokoklar, Neisseria meningitides və Haemophilus influenzae) əhatə etməlidir. 

Xəstəxanadankənar infeksiyalarda uyğun birinci seçim preparatı üçüncü sefalosporinlərdir (məs., sefotaksim, seftriakson). Xəstəxanadaxili infeksiyalarda genişləndirilmiş spektrli penisillin (məs., piperasillin/tazobaktam) və ya karbapenem (məs., meropenem) təyin oluna bilər. Fərdi xüsusiyyətlərdən asılı olaraq, bu spektrin daha da genişləndirilməsi (məs., gentamisin, siprofloksasin və ya vankomisin ilə) nəzərdə tutula bilər.[85] 

Meropenem, Pseudomonas da daxil olmaqla, həm qrammüsbət, həm də qrammənfi bakteriyalara qarşı geniş spektrli effektivlik nümayiş etdirir. Siprofloksasin və piperasillin/tazobaktam da qrammənfi bakteriyalara qarşı effektlidir.[85] Vankomisin damar kateteri ilə əlaqədar koaqulaza-mənfi stafilokok infeksiyası və/və ya MRSA infeksiyasında tövsiyə edilir. Həmçinin, damaryolu sepsisinin müalicəsi məqsədilə neytropeniyası olan xəstələrdə tövsiyə olunur, lakin müvafiq əlamətlər yoxdursa, birinci sıra seçim preparatı kimi göstəriş deyil.[86] Bu göstəriş üzrə teykoplanin də təyin oluna bilər. Refraktor hipotoniya ilə müşayiət olunan, toksinlər tərəfindən induksiya edilən toksiki şok sindromu zamanı klindamisin təyin olunmalıdır.[87] 

Neytropeniyası olan xəstələrdə piperasillin/tazobaktam və ya meropenem birinci sıra preparatlar hesab edilir. NICE piperasillin/tazobaktamın birinci sıra preparat olaraq, seçilməsi və kliniki vəziyyət pisləşərsə (məs., şok), karbapenemə keçid alınması fikrini dəstəkləyir.[86] 

 

 

 

Göbələk və virus əleyhinə terapiya 

Antibiotik terapiyası ərzində göbələk əleyhinə preparatlarla profilaktikaya dair qaydalar müxtəlif tibb müəssislərində fərqlidir. Yenidoğulmuşlarda kandidozun profilaktikası üçün nistatin peroral təyin oluna bilər. 

Doğum çəkisi həddindən artıq aşağı olan körpələr (yəni, <1500 q) və istənilən yaşda olan immun defisitli uşaqlarda antibiotik terapiyası zamanı səthdə kolonizasiya edən floranın dəyişməsi nəticəsində invaziv və ya ikincili göbələk infeksiyaları riski xüsusilə yüksəkdir. Əgər invaziv göbələk infeksiyasına şübhə olarsa və ya bu hal təsdiqlənərsə, venadaxili flukonazol və ya liposomal amfoterisin B ilə uzunmüddətli müalicə tələb oluna bilər. Həddindən artıq aşağı doğum çəkisinə malik olan körpələr və immuniteti zəifləmiş xəstələrdə sepsis şübhəsi zamanı empirik antibiotik terapiyasına əlavə olaraq, göbələk əleyhinə preparatlar da təyin edilməlidir. 

Sepsisin ağır formasında və ya xəstənin anamnezi, yaxud da laborator müayinələr sadə herpesə şübhə yaradarsa, müvafiq virus əleyhinə preparat (məs., asiklovir) təyin olunmalıdır. Sadə herpes virusunun I tipi (HSV-1) aktiv infeksiyası olan anadan doğuş zamanı uşağa ötürülə bilər. Anadangəlmə HSV-1 infeksiyası ağır və üzücü olur, ona görə də EBS zamanı xəstədə laborator analizlərin nəticələri məlum olana qədər müvafiq müalicəyə başlanılmalıdır. 

 

İnfeksiya ocağına nəzarət 

Yalnız antibiotiklərlə müalicəsi mümkün olmayan ocaqlı infeksiya zamanı infeksiya mənbəyinin fiziki tədbirlərlə ləğv olunmasına nail olmaq lazımdır. İnfeksiya mənbəyinə nəzarətin prinsipləri müxtəlif yaş qruplarında analojidir, lakin təcrübədə infeksiya ocağından asılı olaraq, dəyişə bilər. Ekspert məsləhətindən istifadə olunmalıdır. 

İnfeksiya ocağına nəzarətə aşağıdakılar aiddir: 

  • Abses və ya infeksiyalı mayenin toplandığı mənbəyin yarılması və drenajı
  • İnfeksiyalaşmış yumşaq toxumaların təmizlənməsi
  • İnfeksiyalaşmış yad cismin kənarlaşdırılması
  • Sidik traktından qaynaqlanan sepsis zamanı infeksiyalaşmış kateterin çıxarılması
  • Mərkəziqandövranındanqaynaqlananhematogeninfeksiyalardadəridənkeçənuzunsistemlərvəya mərkəzi damar xətlərinin çıxarılması 
  • Nekrotik enterokolit zamanı laparotomiya və işemik bağırsağın rezeksiyası (və ya cərrahi müdaxilə). 

 

Qan köçürmə
Toxumaların oksigenlə təchiz olunması üçün hemoqlobin mühüm əhəmiyyət kəsb edir, ona görə də, sepsis zamanı hemodinamik göstəriciləri qeyri-stabil olan (ürək atımının pisləşməsi, orta arterial təzyiqin azalması) və toxumaların oksigen təchizatı zəifləyən uşağın ümumilikdə müalicəsində hemoqlobin çox vacibdir. Belə xəstələrdə hemoqlobinin konsentrasiyasının >10 q/dl (təxmini hematokrit 0.3) həddində saxlanılması təklif edilir.
Şok aradan qalxdıqdan sonra qanköçürmənin intensivliyi azaldıla bilər. TRIPICU (Pediatrik intensiv terapiya şöbəsində qanköçürməyə olan tələblər) tədqiqatında yarımqruplara dair məlumatların analizində hemodinamik cəhətdən qeyri-stabil sepsisi olan uşaqlarda məhdudlaşdırıcı və liberal qanköçürmə hədlərinin seçilməsi zamanı (müvafiq olaraq, <7 q/dl və <9.5 q/dl) ölüm göstəricisi, stasionarda yatma müddəti və ya proqressivləşən orqan çatışmazlığında heç bir fərq aşkar edilməmişdir. Lakin məhdudlaşdırıcı qrupda protokolun icrası və transfuziyada müvəqqəti dayandırma müşahidə edilmişdir. TRISS (Septiki şok zamanı transfuziyaya olan tələblər) tədqiqatında böyüklərdə septiki şok zamanı qanköçürmə həddinin <7 q/dl və <9 q/dl seçilməsi zamanı 90 gündən sonra ölüm göstəricisi, reanimasiya tədbirlərinin davametmə müddəti və arzuolunmaz təsirlər üzrə heç bir fərq müşahidə edilməmişdir. Hemodinamik göstəriciləri qeyri-stabil olan uşaqlarda, xüsusilə də, septiki şok zamanı qanköçürmə üzrə məhdudlaşdırıcı hədlərin seçilməsinin təhlükəsizliyinə dair məlumatlar mövcud deyil və hazırda AİTK-PALS qaydalarında toxumaların adekvat oksigen təchizatının təmin olunması üçün (SvcO2 ≥70%) qanköçürmənin hədəf göstəricisinin 10 q/dl kimi müəyyən edilməsi tövsiyə olunur.

Kortikosteroidlər 

Ağır sepsis və septiki şok zamanı kortikosteroidlərin təyininə dair məlumatlar müxtəlifdir. SSK təlimatlarında böyüklərdə ağır sepsis zamanı hidrokortizonun standart təyini tövsiyə olunmur, lakin infuzion terapiyaya, yaxud da inotrop preparatlara rezistent septiki şokda müalicə variantı kimi təklif edilir. Uşaqlarda infuzion terapiya və inotrop preparatlara rezistent septiki şok zamanı böyrəküstü vəzinin mütləq çatışmazlığına şübhə olduqda və ya bu hal təsdiq olunduqda, hidrokortizonun təyininə dair məlumatlar məhduddur.

 

Xüsusi qeydlər: yenidoğulmuşlarda septik şok 

Vaxtından qabaq doğulmuş körpələrdə və ümumiyyətlə yenidoğulmuşlarda septiki şoku, şokun digər formalarından fərqləndirmək çətindir. Kardiogen şok əlamətləri (məs., perfuziyanın azalması, sianoz, ürək küyləri, hepatomeqaliya, yuxarı və aşağı ətraflarda nəbzin həcmi və nəbz təzyiqinin fərqli olması) təzahür edən istənilən yenidoğulmuşda ürəyin Botall axacağı ilə bağlı anadangəlmə qüsur inkar edilənədək mütəxəssis nəzarəti altında prostaqlandin (yəni, alprostadil) infuziyasına başlanılmalıdır. Müəyyən dozanı aşdıqda, alprostadil boğulma törədə bilər. Bəzi ölkələrdə arterial axacağın ötürücülüyünün qorunması üçün dinoproston tətbiq edilir. 

Yenidoğulmuşlarda mərkəzi venoz və periferik arterial kateterlə müqayisədə göbək venası və arteriyasından girişə üstünlük verilir. 

Belə xəstələrdə mümkün vazoaktiv-inotrop preparatlara dopamin, dobutanim, adrenalin (epinefrin) və noradrenalin (norepinefrin) aiddir. 

 

Bədən hərarətinə nəzarət 

Normotermiya (yəni, 36.5°C- 37.5°C [97.5°F-99.5°F]) təmin edilməlidir. Xarici istilik mənbələrindən istifadə tələb oluna bilər. Əksinə, hipertermiya istənilən yaşda metabolik tələbatı artırır və bundan çəkinmək lazımdır. 

 

Faydası sübut edilməmiş müalicə variantları 

Venadaxili immunoqlobulin (VDİQ) təyini:
• Stafilokok və ya streptokok endotoksini tərəfindən mediasiya olunan sepsis zamanı, xüsusilə, toksiki 

şok sindromu diaqnozu qoyulduqda, bəzi həkimlər tərəfindən tövsiyə edilir.[92] Koxreyn analizində VDİD-in yenidoğulmuşlarda şübhəli və ya təsdiq olunmuş sepsisin nəticələrinə heç bir təsir göstərmədiyi müəyyən edilmişdir.[93] Digər bir Koxreyn analizində sepsisli körpələrdə standart və immunoqlobulin M ilə (IgM) zənginləşdirilmiş poliklonal immunoqlobulinlərin və ya standart poliklonal VDİQ-in təyini zamanı sağalma üzrə heç bir fayda müşahidə edilməmişdir.[94] Bu analizdə VDİQ-in bəzi tədqiqatlarda ölüm göstəricisini azaltdığı, lakin təhrif riski aşağı olan tədqiqatlarda bu məlumatın sübut olunmadığı müəyyən olunmuşdur. Hər iki analizə irimiqyaslı INIS (Beynəlxalq neonatal immun terapiya tədqiqatı) tədqiqatının nəticələri daxil edilmişdir. Sonuncuda neonatal sepsis zamanı VDİQ-lərin heç bir müsbət effektə malik olmadığı aşkar edilmişdir.[95] Sepsisin müalicəsində VDİQ-in istifadəsini dəstəkləyən elmi dəlillər qeyri-qənaətbəxşdir. 

Antitrombin-III:
• Randomizəedilmiştədqiqatlaraistinadənantitrombin-IIIağırsepsisinmüalicəsindətövsiyəedilmir.[96] 

Qranulosit makrofaq koloniyalarının stimullaşdırıcı faktoru (QM-KSF): 

• Neytropeniyanıkorreksiyaedir,lakinQM-KSF-insağalmavəyaqısamüddətlinəticələrəmüsbəttəsirinə dair heç bir elmi dəlil mövcud deyil və bu səbəbdən də hazırda tövsiyə olunmur.[97] [98] Tədqiqatlar əsasən vaxtında və vaxtından qabaq doğulmuş yenidoğulmuşlarda aparılmışdır. 

 

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Bone RC. The sepsis syndrome. Definition and general approach to management. Clin Chest Med. 1996;17:175-181. Abstrakt
  2. Angus DC, van der Poll T. Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013;369:840-851. Tam mətn Abstrakt
  3. Goldstein B, Giroir B, Randolph A; International Consensus Conference on Pediatric Sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8. Abstrakt
  4. World Health Organization Global Health Observatory. Causes of child mortality. 2015. http://www.who.int/ (last accessed 3 March 2017). 
  5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315:801-810. Tam mətn Abstrakt
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. July 2016. https://www.nice.org.uk (last accessed 2 March 2017). Tam mətn
  7. Vergnano S, Sharland M, Kazembe P, et al. Neonatal sepsis: an international perspective. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2005;90:F220-F224. Tam mətn Abstrakt
  8. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al. Early-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 1996;129:72-80. Abstrakt
  9. Stoll BJ, Gordon T, Korones SB, et al. Late-onset sepsis in very low birth weight neonates: a report from the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network. J Pediatr. 1996;129:63-71. Abstrakt 
  10. Behrman RE, Kliegman R, Jenson HB. Nelson textbook of pediatrics. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 2000:544. 
  11. Brierley J, Peters MJ. Distinct hemodynamic patterns of septic shock at presentation to pediatric intensive care. Pediatrics. 2008;122:752-759. Abstrakt 
  12. World Health Organization. The World Health report 1996 fighting disease, fostering development. May 1996. http://www.who.int/ (last accessed 2 March 2017). Tam mətn Abstrakt 
  13. Watson RS, Carcillo JA, Linde-Zwirble WT, et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:695-701. Tam mətn Abstrakt 
  14. Hartman ME, Linde-Zwirble WT, Angus DC, et al. Trends in the epidemiology of pediatric severe sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2013;14:686-693. Abstrakt 
  15. Ruth A, McCracken CE, Fortenberry JD, et al. Pediatric severe sepsis: current trends and outcomes from the Pediatric Health Information Systems database. Pediatr Crit Care Med. 2014;15:828-838. Abstrakt 
  16. Weiss SL, Fitzgerald JC, Pappachan J, et al. Global epidemiology of pediatric severe sepsis: the sepsis prevalence, outcomes, and therapies study. Am J Respir Crit Care Med. 2015;191:1147-1157. Tam mətn Abstrakt 
  17. Soeorg H, Huik K, Parm U, et al. Genetic relatedness of coagulase-negative Staphylococci from gastrointestinal tract and blood of preterm neonates with late-onset sepsis. Pediatr Infect Dis J. 2013;32:389-393. Abstrakt 
  18. Randolph AG, McCulloh RJ. Pediatric sepsis: important considerations for diagnosing and managing severeinfections in infants, children, and adolescents. Virulence. 2014;5:179-189. Tam mətn Abstrakt 
  19. Lee CY, Chen PY, Huang FL, et al. Microbiologic spectrum and susceptibility pattern of clinical isolates from the pediatric intensive care unit in a single medical center - 6 years' experience. J Microbiol Immunol Infect. 2009;42:160-165. Abstrakt 
  20. Greenhow TL, Hung YY, Herz AM. Changing epidemiology of bacteremia in infants aged 1 week to 3 months. Pediatrics. 2012;129:e590-e596. Abstrakt 
  21. Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, et al. Seventy-five years of neonatal sepsis at Yale: 1928-2003. Pediatrics. 2005;116:595-602. Abstrakt 
  22. Posfay-Barbe KM, Wald ER. Listeriosis. Semin Fetal Neonatal Med. 2009;14:228-233. Abstrakt 
  23. Hack CE, Zeerleder S. The endothelium in sepsis. Crit Care Med. 2001;29(suppl 7):S21-S27. Abstrakt 
  24. Pathan N, Hemingway CA, Alizadeh AA, et al. Role of interleukin 6 in myocardial dysfunction of meningococcal septic shock. Lancet. 2004;363:203-209. Abstrakt 
  25. Bantel H, Schulze-Osthoff K. Cell death in sepsis. Crit Care. 2009;13:173. Tam mətn Abstrakt 
  26. Brown GC, Borutaite V. Nitric oxide and mitochondrial respiration in the heart. Cardiovasc Res. 2007;75:283-290. Tam mətn Abstrakt 
  27. Singer M. The role of mitochondrial dysfunction in sepsis-induced multi-organ failure. Virulence. 2014;5:66-72. Tam mətn Abstrakt 
  28. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Chest. 1997;112:235-243. Abstrakt
  29. Munford RS, Pugin J. Normal responses to injury prevent systemic inflammation and can be immunosuppressive. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:316-321. Tam mətn Abstrakt 
  30. Peters M, Petros A, Dixon G, et al. Acquired immunoparalysis in paediatric intensive care: prospective observational study. BMJ. 1999;319:609-610. Tam mətn Abstrakt 
  31. Adib-Conquy M, Cavaillon JM. Compensatory anti-inflammatory response syndrome. Thromb Haemost. 2009;101:36-47. Tam mətn Abstrakt
  32. Remick DG. Pathophysiology of sepsis. Am J Pathol. 2007;170:1435-1444. Tam mətn Abstrakt 
  33. Feudtner C, Christakis DA, Connell FA. Pediatric deaths attributable to complex chronic conditions: a population-based study of Washington State, 1980-1997. Pediatrics. 2000;106:205-209. Tam mətn Abstrakt 
  34. Fraser LK, Miller M, Hain R, et al. Rising national prevalence of life-limiting conditions in children in England. Pediatrics. 2012;129:e923-e929. Tam mətn Abstrakt 
  35. Ge WJ, Mirea L, Yang J, et al; Canadian Neonatal Network. Prediction of neonatal outcomes in extremely preterm neonates. Pediatrics. 2013;132:e876-e885. Abstrakt 
  36. Bateman SL, Seed PC. Procession to pediatric bacteremia and sepsis: covert operations and failures in diplomacy. Pediatrics. 2010;126:137-150. Tam mətn Abstrakt 
  37. Polin RA, Denson S, Brady MT; Committee on Fetus and Newborn; Committee on Infectious Diseases. Epidemiology and diagnosis of health care-associated infections in the NICU. Pediatrics. 2012;129:e1104-e1109. Tam mətn Abstrakt 
  38. Sohn AH, Garrett DO, Sinkowitz-Cochran RL, et al; Pediatric Prevention Network. Prevalence of nosocomial infections in neonatal intensive care unit patients: Results from the first national point-prevalence survey. J Pediatr. 2001;139:821-827. Abstrakt 
  39. Levine MM, Campbell JD, Kotloff KL. Overview of vaccines and immunisation. Br Med Bull. 2002;62:1-13.
  40. Department of Health (UK). Meningococcal B vaccination programme to be introduced. March 2014. http://www.gov.uk/ (last accessed 2 March 2017). Tam mətn 
  41. Centers for Disease Control and Prevention. Meningococcal outbreaks. March 2016. http://www.cdc.gov/ (last accessed 2 March 2017). Tam mətn 
  42. World Health Organization. Decade of vaccines - global vaccine action plan 2011-2020. http://www.who.int/ (last accessed 2 March 2017).
  43. Bion J, Richardson A, Hibbert P, et al; Matching Michigan Collaboration & Writing Committee. 'Matching Michigan': a 2-year stepped interventional programme to minimise central venous catheter-blood stream infections in intensive care units in England. BMJ Qual Saf. 2013;22:110-123. Tam mətn Abstrakt 
  44. Weiss SL, Parker B, Bullock ME, et al. Defining pediatric sepsis by different criteria: discrepancies in populations and implications for clinical practice. Pediatr Crit Care Med. 2012;13:e219-e226. Abstrakt 
  45. Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, et al. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: a prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011;28:507-512. Tam mətn Abstrakt U
  46. National Institute for Health and Care Excellence. Fever in under 5s. July 2014. http://www.nice.org.uk/ (last accessed 2 March 2017). Tam mətn 
  47. Polin RA; Committee on Fetus and Newborn. Management of neonates with suspected or proven early-onset bacterial sepsis. Pediatrics. 2012;129:1006-1015. Tam mətn Abstrakt 
  48. Garcia-Prats JA, Cooper TR, Schneider VF, et al. Rapid detection of microorganisms in blood cultures of newborn infants utilizing an automated blood culture system. Pediatrics. 2000;105:523-527. Abstrakt 
  49. Kayange N, Kamugisha E, Mwizamholya DL, et al. Predictors of positive blood culture and deaths among neonates with suspected neonatal sepsis in a tertiary hospital, Mwanza-Tanzania. BMC Pediatr. 2010;10:39. Tam mətn Abstrakt 
  50. Biomarkers Definitions Working Group. Biomarkers and surrogate endpoints: preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther. 2001;69:89-95. Abstrakt 
  51. Kaplan JM, Wong HR. Biomarker discovery and development in pediatric critical care medicine. Pediatr Crit Care Med. 2011;12:165-173. Tam mətn Abstrakt 
  52. Wong HR, Salisbury S, Xiao Q, et al. The pediatric sepsis biomarker risk model. Crit Care. 2012;16:R174.
  53. Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Br J Haematol. 2009;145:24-33. Tam mətn Abstrakt 
  54. Macrae D, Grieve R, Allen E, et al. A randomized trial of hyperglycemic control in pediatric intensive care. N Engl J Med. 2014;370:107-118. Abstrakt