Sayta giriş  Hesab

Yeni Məqalə: Ekstrapulmonar (ağciyərdən kənar) vərəm.

Ədəbiyyatın son icmal tarixi: oktyabr 2016 || Məqalənin son yenilənməsi tarixi: avqust 2016.

GİRİŞ.

Vərəmə (TB) səbəb vərəm mikobakteriyasıdır. Bir çox hallarda vərəm mikobakteriyası infeksiyası aktiv vərəm xəstəliyi fazasına keçmədən öncə gizli olur. Xəstəliyə məruz qalmış, lakin aktiv vərəmin kliniki, bakterioloji və rentgenoloji təsdiqi olmayan pasiyentlərə gizli vərəm infeksiyası daşıcıyıları deyilir. Gizli infeksiyadan aktiv xəstəliyə keçid baş verdikdə xəstəlik çox zaman ağciyərə təsir edir və bu formada başqasına ötürülə bilər, lakin limfa düyünləri, mərkəzi sinir sistemi, sümük/oynaqlar, sidik-ifrazı yolları, qarın boşluğu (intra-abdominal orqanlar, peritoneal boşluq) və ürəkətrafı kisə də daxil olmaqla istənilən orqanlar sisteminə təsir edə bilər. Ağciyərdən kənar orqan və sistemlərdə vərəm aşkar edildikdə ona ekstrapulmonar vərəm deyilir (EPTB). 

 

Epidemiologiya 

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (WHO) məlumatına görə 2013-cü ildə yeni vərəm hallarının sayı 9 milyon olmuşdur.[7] İldə vərəm xəstəliyindən ölənlərin sayının 1.5 milyon təşkil etməsi bildirilir.[8] Birləşmiş Krallıqda 2013-cü ildə 7892 insana ilk dəfə vərəm diaqnozu qoyulmuşdur (100.000 nəfərə 12.3 yayılma tezliyi).[9] 

ABŞ-da 2013-cü ildə qeydə alınmış 9582 aktiv vərəm xəstəsindən təkcə 21%-də ekstrapulmonar vərəm xəstəliyi aşkar olunmuşdur.[10] Ekstrapulmonar vərəmə limfa düyünlərinin vərəmi (ekstrapulmonar vərəm hallarının 40%), plevra vərəmi (20%), sümük və ya oynaq vərəmi (11%), peritonealvərəm (5%), meningit vərəmi (5%) və sidik-ifrazı orqanlarının vərəmi (7%) daxildir.[11] 2013-cü ildə baş vermiş bütün vərəm hallarının 65%-i ABŞ-dan kənarda doğulmuş pasiyentlərin payına düşür.[10] Vərəmə tutulma tezliyi ABŞ-da doğulmuş hər bir 100.000 nəfərə 1.2 və xaricdə doğulmuş 100.000 nəfərə isə 15.6 təşkil edirdi.[10] ABŞ-da doğulmuş etnik azlıqlar arasında vərəmə tutulma tezliyi ağdərili insanlarla müayisədə daha yüksəkdir.[10] 

İİV infeksiyasından əlavə ABŞ-da ekstrapulmonar vərəmə tutulma üzrə risk amillərinə etniklik, qadın cinsi, gənc yaş və sirroz xəstəliyindən əziyyət çəkmə daxildir.[12] [13] Vərəm dünya üzrə ölüm hallarının aparıcı səbəbidir. 2012-ci ildə vərəmə görə ölüm hallarının sayı 1.3 milyon olmuşdur. Bu göstəriciyə görə yalnız İİV/QİÇS vərəmi geridə qoyur. Dünya əhalisinin təxminən üçdəbiri vərəmə yoluxub və 2012-ci ildə aktiv vərəmə yeni tutulma halları təxminən 9 milyon təşkil edirdi.[7] Vərəm Sub-Sahara Afrikası kimi İİV-in yüksək yayıldığı ərazilərdə xüsusilə məhvedici xarakter daşıyır.[14] 

Limfa düyünlərinin vərəmi tarixən uşaq xəstəliyi sayılmışdır, lakin indi cavan ortayaşlı əhali arasında daha çox rast gəlir. Vərəmə yoluxmuş endemik ərazilərdən olan asiyalı və qaradərili qadınlar arasında vərəmə yoluxma halları artmışdır. 

 

Etiologiya 

İlkin infeksiya zamanı vərəm mikobakteriyası orqanizmlərinin kiçik miqdarının müxtəlif bədən orqanlarında lokallaşdırılması ehtimal olunur. Vərəmin aktiv fazaya keçməsi üçünVərəm mikobakteriyası tərəfindən yoluxma və immun sistemi tərəfindən xəstəliyin qeyri-adekvat lokallaşdırılması tələb olunur. Aktiv vərəm əvvəlki gizli infeksiyanın yenidən oyanmasından və ya ilkin infeksiyanın inkişafından baş verə bilər.[15] İmmun çatışmazlığı olmayan böyüklərdə ekstrapulmonar vərəm adətən vərəmin yenidən aktivasiyasının nəticəsi olur. İİV infeksiyasına yoluxmuş uşaqlar və böyüklərdə ekstrapulmonar vərəm insanın bu yaxınlarda yoluxduğu infeksiyadan törənə bilər (ilkin xəstəlik). Çox zaman ileosekal nahiyədə aşkar olunan vərəm enteriti həmçinin yoluxmuş bəlğəm və ya süd məhsullarının daxilə qəbulundan nəticələnə bilər.[16] Disseminə olunmuş vərəm vərəm mikobakteriyasının bütün bədəndə hematogen yolla yaılmasına görə baş verir. 

 

Patofiziologiya 

Vərəm mikobakteriyasına yoluxma damcışəkilli hüceyrə nüvələrinin inhlyasiyasını tələb edir. İlkin infeksiyaya yoluxma müddətində adətən subklinik basilemiya dövrü baş verir və vərəm mikobakteriyasının orqanizmlərinin kiçik miqdarı müxtəlif bədən orqanlarında lokallaşdırılır. Təmasdan sonra infeksiya təmizlənə bilər, davamlı gizli infeksiyaya və ya əsas xəstəliyə inkişaf edə bilər. 

Vərəmin uğurlu lokallaşdırılması əsasən T-helper hüceyrələri (TH1 reaksiyası) vasitəciliyi ilə hüceyrələrin immun sistemindən asılıdır. T hüceyrələri və makrofaqlar mərkəzinin tərkibində nekrotik maddə (kazeoz mərkəz), vərəm mikobakteriyası və əsasən makrofaqlar və limfositlərdən ibarət periferik qranulyasiya toxuması olan qranulyomanı əmələ gətirir. Qranulyoma vərəm mikobakteriyasının əlavə artımı və yayılmasının qarşısını alır. Bu fərdlər yoluxucu deyillər və onlarda gizli vərəm infeksiyası vardır; bu pasiyentlərin əksəriyyətinin döş qəfəsinin rentgenoqramması, tuberkulin dəri testi və interferon qamma təyini testi müsbət olacaqdır. 

  • Plevranın vərəmi (xüsusilə ilkin xəstəlik) T-hüceyrəli immun reaksiyası və gecikmiş hiperhəssasslıq reaksiyası olan plevral sahəyə çıxış əldə etmiş bir neçə mikobakteriyadan baş verə bilər. Ekssudat əsasən yüksək kapilyar keçiriciliyi və aşağı limfatik drenaj səbəbilə əmələ gəlir. Vərəmli plevra ekssudatı güclü iltihablı reaksiyadan nəticələndiyi üçün vərəm mikobakteriyasının plevra mayesində aşkar edildiyi təqribən 40% hallarda baş verir.
  • Sümük-oynaq vərəmi qan təchizi ən zəngin olan sümüyün böyümə zonasında başlayan osteomiyelit xəstəliyidir və oradan oynaq sahələrinə yayılır. Onurğa xəstəliyi adətən subxondral məsaməli sümükdə başlayır, oradan qabırğa və diskə doğru yayılır. Sümük dağılması ön tıxanmaya gətirib çıxaran ventral aspektdə daha çox genişdir. Onurğa sütunuətrafı yığılmalar da yarana bilər.[17] Onurga sütunu və ya bel vərəmi tarixən Pott xəstəliyi kimi tanınırdı.
  • Vərəm meningiti beyin qabığının altında və ya arasında əmələ gələn Rich ocağı adlanan ocağın inkişafı iləvərəm mikobakteriyasının hematogen yolla yayılmasından nəticələnir. Rich ocağının subaraxnoidal boşluğa yayılması ilə meningit əmələ gəlir. Bu, xəstələyin təkrar aktivasiyasından (daha çox böyüklərdə rast gəlir) və ya ilkin xəstəlikdən (daha çox uşaqlarda rast gəlir) nəticələnə bilər. BSJ vaksini uşaqlarda vərəm meningitinə qarşı təxminən 64% effektivdir.[18]
  • Qarın boşluğunun vərəminə bağırsaq, periton və mezenterial limfa düyünlərinin xəstəlikləri daxildir. Bu xəstəlik zamanı periton vərəm qabarcıqları ilə dolu olur. Zülalla dolu maye ifraz olunduqca assitlər yığılır.
  • Periton vərəmi olan pasiyentlərin 90%-dən çoxunda assit var: qalanları daha çox inkişaf etmiş xəstəlik və lif birləşmələrindən əziyyət çəkirlər ("sıyığabənzər qarın boşluğu"). Vərəm enteriri yoluxmuş tüpürcəyin daxilə qəbulu fonunda və ya ilkin hematogen yolla yayılmadan baş verə bilər. Əgər enterik mənbə mezenterial limfa düyünlərinə yayılarsa onlar yırtılaraq peritoneal nahiyəyə düşə bilər. Vərəm enteriti ən çox illeosekal nahiyədə baş verir. Onun görünüşü xoralı və ya hipertrofik ola bilər.[16]
  • Perikardial vərəm qonşu mediastinal limfa düyünlərindən yanaşı yayılmadan və ya ürək ətrafı kisədə ilkin və ya gizli ocağın inkişafından nəticələnir. Bəzi pasiyentlərdə ürək kisəsinin iltihabının kəskin fazası olmadan ürək yığılması əlamətləri olur.
  • Disseminə olunmuş vərəm ilkin infeksiya zamanı (xüsusilə immun çatışmazlığı olan fərdlərdə) və ya infeksiyanın oyanması zamanı baş verə bilən eyni zamanda çoxsaylı orqanlara təsir edən vərəm formasına deyilir. Disseminə olunmuş vərəm bəzən miliar vərəm adlanır; onun ocaqları döş qəfəsinin rentgenoqramması zamanı darı toxumlarına oxşayan, diametri 1-2 mm olan, sarımtıl qranulyomalar aşkar olunur. Bu, vərəm mikobakteriyasının hematogen yayılmasına görədir. 

 

Təsnifat
Ekstrapulmonar vərəm təsnifatı vərəmə tutulmuş orqana əsasən aparılır. 

Vərəm mikobakteriyasının qazanılmasından sonra əksər hallarda xəstəliyin sistemli yayılması və immunoloji lokallaşdırılması baş verir. Belə ki, vərəm xəstəliyi bədənin müxtəif orqanlarında inkişaf edə bilər. 

  • Limfatik sistemin vərəmi: ən çox boyun nahiyəsində və ya körpücük sümüyünün üstündə yerləşən limfa düyünlərində aşkar olunan bu xəstəlik vərəmin geniş yayıldığı endemik ərazilərdə və daha çox qadınlarda rast gəlir. 
  • Plevranın vərəmi: ən azından plevranın vərəminin 40%-i gizli ocaqların yenidən aktivasiyası (ikincili vərəm) ilə müqayisədə ilkin vərəmin nəticəsidir (vərəm çöpü ilə yoluxmadan sonra qısa müddət ərzində baş verir). Bu baxımdan bu ektstrapulmonar vərəmin təsir göstərdiyi digər sahələrdən fərqlənir.
  • Sümük-oynaq vərəmi: vərəmin hematogen yolla yayılmasından nəticələnir. Ən çox təsir altına düşən orqanlar sırasına onurğa sütunu (xüsusilə aşağı torakal və bel nahiyələri), omba və diz daxildir. Onurğa sütununa təsir edən vərəm Pott xəstəliyi adlanır. Oynaqlarda vərəm adətən təkoynaqlı olur.
  • Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi: meningit və tuberkuloma. Meningit ən çox rast gələn təzahürlərdəndir. Vərəmli meningit adətən beynin əsasına təsir edir. Vərəmli meningit ekstrapulmonar vərəmin ağır bir formasıdır. Vərəmli meningitdə geriyə döndərilməsi mümkün olmayan ağırlaşmalar, nevroloji defisit və ya ölümün qarşısını almaq üçün erkən müalicənin aparılması vacibdir.
  • Peritonun vərəmi hematogen yolla yayılmadan periton boşluğunda yaranmış Vərəm mikobakteriyası ocağının reaktivasiyasından qaynaqlanır və ya disseminə olunmuş vərəm zamanı baş verə bilər. Risk amillərinə sirroz, peritoneal dializ və şəkərli diabet daxildir.
  • Sidik-cinsiyyət orqanlarının (SCO) vərəmi: ya sidik, ya cinsiyyət yolu, ya da hər ikisində inkişaf edir. Simptomlara dizuriya, hematuriya və ya müntəzəm sidik ifrazı daxildir. Genital vərəm endemik mühitdə sonsuzluğa gətirib çıxaran ümumi səbəbdir.
  • Perikardın vərəmi: əsasən nəticələr perikardial mayeyə (məsələn ürək tamponadası) və ya perikardial fibroza aiddir (məsələn yığılma).
  • Disseminə olunmuş vərəm: çoxsaylı orqanlara təsir göstərərək Vərəm mikrobakteriyasının bədəndə hematogen yolla yaılmasına görə baş verir. Döş qəfəsinin xarakterik rentgenoqrammasında (yayılmış, ikitərəfli, simmetrik, ayrı, 1-2 mm kölgələr) olduqda bu vəziyyətə həmçinin miliar vərəm deyilir.

 

Amerikanın Torakal Cəmiyyətinin/Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika Mərkəzinin (CDC) təsnifatı[6] 

Bu təsnifat əsasən epidemioloji istifadə üçün nəzərdə tutulub və ictimai səhiyyədə məlumat ötürülməsi, hesabatvermə və təmas əsaslı tədqiqatlarda istifadə olunub: 

  • 0 Sinfi: Vərəmlə təmas olmayıb
  • 1-ci Sinif: Vərəmlə təmas olub, yoluxmanın əlamətləri yoxdur • 2-ci Sinif: Gizli vərəm infeksiyası, xəstəlik yoxdur
  • 3-ci Sinif: Vərəm, kliniki cəhətdən aktivdir
  • 4-cü Sinif: Vərəm, kliniki cəhətdən aktiv deyil
  • 5-ci Sinif: Vərəmə şübhəli insan, diaqnoz gözlənilir. 

 

Birincili profilaktika 

Aktiv vərəm xəstəliyinin profilaktikasına gizli vərəm infeksiyası (LTBİ) üzrə müvafiq analizin verilməsi (LTBİ) və xəstəliyin yenidən oyanma riski yüksək olan LTBİ malik olan şəxslərin müalicəsi daxildir (məqsədyönlü vərəm testi və müalicəsi). Vərəmin qarşısının alınması üzrə strategiyalara İİV infeksiyası və venadaxili dərman preparatlarından istifadənin qarşısının alınması daxildir. BSJ vaksini dünyanın bir çox yerlərində istifadə olunan canlı, zəifləmiş öküz mikobakteriyasının növüdür. BSJ vaksinasiyası onun nisbətən yaşlı pasiyentlərdə effektivliyinin məlum olmamasına baxmayaraq uşaqlarda və körpələrdə vərəm meningitinin və disseminə olunmuş vərəmin profilaktikasında effektivdir.[18] Vərəmin profilaktikasında yaxşı qidalanmanın və vərəmlə təmasın qarşısının alınmasına dair məlumatlar məhduddur. 

 

Skrininq 

Yüksəkriskli əhalinin müayinə olunması tövsiyə olunur. Bura İİV xəstələri, xəstəliyə tutulma halları orta və ya yüksək olan ölkələrdən olan, bu yaxınlarda miqrasiya etmiş insanlar, immunodepressant dərmanları qəbul etməyə başlamış şəxslər, venadaxili inyeksiyalardan istifadə edənlər, yüksəkriskli əhaliyə xidmət göstərən səhiyyə işçiləri və yoluxucu vərəm halları ilə təmasda olanlar daxildir. Tuberkulin dəri testi (TSt) və interferon qamma təyiniı testi (İGRA) gizli vərəm infeksiyası olan insanları müəyyən etmək üçün standart metodlardır. 

Gizli vərəm infeksiyasının məqsədli müayinəsi və müalicəsi cəmiyyətdə vərəmi nəzarət altında saxlamaq üçün yalnız aspektlərdən biridir; tövsiyə olunur ki, aktiv vərəm hallarının erkən aşkarlanmasına, müalicənin tamamlanmasına və yoluxucu vərəm xəstəsi ilə təmas hallarının yaxından arışdırılmasına prioritet verilsin. 

Yüksəkriskli əhalidən olmayan şəxslərin müayinəsinin aparılması tövsiyə olunmur. Bu, resursların cəlb olunması yükünü ortaya qoyur və yanlış-müsbət nəticələrin əmələ gəlməsinə gətirib çıxara bilər (həm TST, həm də İGRA). 

 

İkincili profilaktika 

Təsdiq olunmuş və ya vərəmə yüksək şübhə olan hallarda müvafiq yerli səhiyyə orqanlarına məlumatln verilməsi tələb olunur. 

 

 

Mərhələli diaqnostik yanaşma 

Ekstrapulmonar vərəmin bir çox formalarında (EPTB) basillərin miqdarı azdır və buna görə EPTB diaqnozunun qoyulması çox çətindir. Bioloji nümunələrin turşuya davamlı basil (AFB) yaxmaları çox zaman mənfidir. Tuberkulin dəri testi (TST) və interferon qamma təyini testi (IGRA) ən yaxşı halda köməkçi diaqnostika alətləridir. Ekstrapulmonar vərəmlə əlaqəli sistemli simptomlar (qızdırma, zəiflik və çəki azalması kimi) qeyri-müntəzəm və qeyri-spesifik ola bilər. Əlavə olaraq, ekstrapulmonar vərəm ağciyər vərəmi ilə müqayisədə nisbətən az rast gəlir və klinisistlər onunla nisbətən az tanış ola bilər. 

Risk amilləri olan pasiyentin müayinəsi zamanı yüksək səviyyəli şübhə ilə yanaşma mühüm əhəmiyyət kəsb edir (dolğun məlumat üçün xahiş edirik risk amilləri bölməsinə istinad edin). Vərəmin dəqiq diaqnozu vərəm mikobakteriyasının əkilməsini tələb edir və dərmanlara qarşı həssalıq testi üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Müvafiq nümunələr əldə olunur və mikrobioloji və histoloji qaydada analiz olunur. Əkmənin diaqnostika standartı kimi qalmasına baxmayaraq, bərk qidalandırıcı mühitdən istifadə edərək bu müayinə 8-10 həftəyə qədər çəkə bilər və pasiyentlərin 10-15%-də vərəm diaqnozu kliniki əsaslar üzərində qoyulur. Diaqnostika və müalicənin başlanmasında olan gecikmələr ölüm hallarının artması ilə əlaqəlidir. 

 

 

Bütün şübhəli ekstrapulmonar vərəm halları üçün analizlər 

Ekstrapulmonar vərəmi olan pasiyentlərdə xəstəliyin ağciyərə də təsir edə bildiyini nəzərə alaraq turşuya davamlı basillərin müəyyən olunması üçün bəlğəm yaxması və əkməsi xəstəliyə şübhəli olan bütün pasiyentlər üçün göstərişdir. Əkməsi müsbət olan bəlğəm esktrapulmonar sahələrdən götürülmüş nümunələrin əkmələri mənfi olduqda xüsusilə faydalı olur və bu pasiyentin yoluxuculuğu barədə əlavə informasiyanı təmin edə bilər. Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilkin kliniki müayinənin bir hissəsi olmalıdır və aktiv və ya əvvəlcədən mövcud olan vərəmi göstərə bilər. Tuberkulin dəri testi (TST) və ya interferon qamma təyini testi (İGRA) ekstrapulmonar vərəmə tutulma şübhəsi olan bütün pasiyentlər üçün nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, xəstəliyin yerindən asılı olaraq həssaslıq 30-90%-lik diapazonda fərqlənə bilər. Müsbət TST və ya İGRA diaqnoz üçün faydalıdır, lakin mənfi TST və ya İGRA aktiv vərəm xəstəliyni istisna etmir. Qanın ümumi kliniki analizində dəyişikliklər üzə çıxa bilər. 

Əgər vərəmə yoluxma şübhəsi yüksəkdirsə və ya pasiyent çox xəstədirsə, diaqnostika nəticələri əldə olunan kimi vərəm əleyhinə preparatlar ilə müalicənin başlanılması nəzərdən keçirilməlidir. 

İGRA Xəstəliklərə Nəzarət və Profilaktika üzrə Mərkəzin (CDC) TST-nin hal-hazırda istifadə olunduğu bütün vəziyyətlərdə, o,cümlədən xəstə insanların kontakt araşdırmalarında, yeni miqrantların müayinəsi və infeksiyaya nəzarət üzrə ardıcıl test müşahidə proqramlarında (səhiyyə işçiləri üçün olanlar) istifadə oluna bilməsinə dair tövsiyə etdiyi laboratoriya mühitində aparılan testdir. Ektstrapulmonar vərəmin diaqnozunu qoymaq üçün İGRA-nın həssaslığı yarıoptimaldır. 

Nuklein turşuların amplifikasiyası metodu (NAAT) kimi məlum olan bir neçə molekulyar diaqnostika metodları mövcuddur. Onlar mikobakterial nuklein turşusunun amplifikasiyasına əsaslanır və Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən dəstəklənən spesifik olaraq vərəm üçün avtomatlaşdırılmış, kartric-əsaslı NAAT-ı özündə ehtiva edir. Bu metodlar turşuya davamlı basillərlə müqayisədə laboratoriyanın nəticələri daha çox spesifik və həssaslıqla təmin etməsinə imkan yaradır. NAAT-ın ilkin olaraq respirator nümunələr üçün təyin və təsdiq olunduğuna baxmayaraq, onlar vərəmə şübhəli olan digər nahiyələrdən götürülmüş nümunələrdən də (məsələn sidik, onurğa-beyin mayesi və s.) istifadə oluna bilər.

Vərəmi olan bütün pasiyentlərin diaqnoz qoyulandan sonra 2 ay ərzində İİV testindən keçmələri tövsiyə olunur. 2008-ci ildə vərəmi olan pasiyentlərin 6%-nın İİV analizi müsbət idi. 

İİV infeksiyası və onun müalicəsi vərəmin müalicəsini dəyişə bilər: İİV-nin müalicəsi İİV-ə yoluxmuş vərəm xəstələrinin xəstəliyinin yayılması üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edə bilər. 

 

Limfa düyünlərinin vərəmi 

Pasiyentlərdə əsasən boyun və sol körpücük sümüyü çuxurunda birtərəfli və ya ikitərəfli böyümüş limfa düyünləri təzahür edir. Boyunda skrofula vərəm adenitinə tətbiq olunan termindir. 

Əgər səthi limfa düyünlərinin iltihabında vərəmin olması şübhələri varsa, birinci diaqnostika testi, xüsusuilə limfa düyünün qeyri-sabit olub olmamasına dair FNA aparılır. Turşuyadavamlı basillərin yaxması və əkməsinə əlavə olaraq aspirat NAAT üçün təqdim olunmalıdır.[37] Əgər diaqnoz hələ də qoyulmamışdırsa, limfa düyünü üzrə cərrahdan məsləhət alınır (fistula yolunun əmələ gəlməsi riskinə görə cərrahiyyə biopsiyası deyil). 

Əgər pasiyentin mediastinal limfadeniti varsa, mediastinoskopiya və torakoskopiya ilə biopsiya aparılır. 

 

 

Plevra vərəmi 

Plevra vərəmi döş qəfəsində plevritik ağrı, öskürək və qızdırma ilə müşayiət olunur və döş qəfəsinin rentgenoqramması birtərəfli ekssudatı göstərir. Ekssudatın ölçüsü, adətən, kiçikdən ortaya qədər olur; ikitərəfli vərəm ekssudatları nadir haldır və disseminə olunmuş xəstəliklə əlaqəlidir. 

Döş qəfəsinin rentgenoqrammasına əlavə olaraq bəlğəm mikobakteriyasının əkməsi və TST/İGRA, torakosentez aparılmalıdır. Plevra vərəmi olan pasiyentlərin 50%-də aparılmış döş qəfəsinin rentgenoqramması parenximatozun əlamətlərini aşkar etməmişdir. Parenximatoz orqanlarının prosesə cəlb olunmadığı xəstələrdə bəlğəmdə turşuya davamlı basillərin müəyyən edilməsi üzrə yaxma, demək olar ki, həmişə mənfidir və əkmələr pasiyentlərin 20-30%-də müsbətdir. Yanlış-mənfi TST/İGRA testləri də tez-tez rast gəlir.

Plevra mayesinin analizi torakosentezdən əldə edilmiş nümunə üzərində aparılır. Plevra mayesi turşuyadavamlı basil yaxması və əkməsi, leykoqramma ilə hüceyrələrin hesablanması, zülal, laktatdehidrogenaza, qlükoza və turşuluq göstəricilərinin müəyyən edilməsi üçün göndərilir. Turşuyadavamlı basil yaxması çox nadir hallarda müsbət çıxır. Plevral maye analizi, adətən, tərkibində limfositlər üstünlük təşkil edən və çox zaman qlükozanın səviyyəsi aşağı olan ekssudat ifrazını nümayiş etdirir. Adenozindeminaza (ADA) səviyyəsini ölçmək mümkündür, çünki o, çox zaman plevral mayeyə qalxır (həssaslıq və spesifiklik təqribən 90% təşkil edir). Bununla yanaşı, çox fərqli diaqnozları olan pnevmoniya və bədxassəli xəstəliklər də ADA-nın miqdarını qaldıra bilər.[38] ADA miqdarı aşağı olduqda plevral vərəmin baş vermə ehtimalı çox azdır. 

Plevral analizin nəticələrinin faydalı ola bilməsinə baxmayaraq, onlar çox nadir hallarda plevral vərəm diaqnozunu təsdiq edir. Bədxassəli xəstəlik limfositlərin üstünlük təşkil etidiyi ekssudat ifrazatına da səbəb ola bildiyinə görə plevral vərəm diaqnozu mikrobiologiya, patologiya, qranulyomaların müəyyən edilməsi və bədxassəli xəstəlik üzrə mənfi sitologiyaya əsaslanır. Antimikrob həssaslığı üzrə test vərəm izolyatını əldə etmək üçün mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Buna görə də, pasiyentdə limfositlərin üstünlük təşkil etdiyi ekssudat ifrazatı olduqda və ya hətta vərəmin olmasına dair kliniki şübhələr yüksək olduqda, torakosentez ilə eyni zamanda olduqda qapalı plevral biopisya göstəriş olunur. Turşuyadavamlı basil əkməsinin və plevral biopsiyadan histologiyanın qarışığı plevral vərəmin diaqnozunun qoyulması üçün ən həsass metoddur. Əgər biopsiyanın nəticələri üzrə diaqnoz mümkün deyilsə, torakoskopiya və ya torakotomiya göstəriş oluna bilər.

 

Skelet vərəmi (sümük və ya oynaq vərəmi) 

Pasiyentlərin təxminən 70-90%-i müsbət TST/İGRA ola bilər. Halların yarısında döş qəfəsinin rentgenoqrammasında vərəmə uyğun gələn dəyişikliklər olur.

Xəstəliyə məruz qalmış nahiyənin ağrısı skelet vərəmində ən çox rast gələn şikayətlərdəndir; sistemli simptomlar, adətən, müşahidə olunmur. Diaqnoz toxuma biopsiyasına əsaslanır. Ağrı tədricən başlayır (həftələrdən aylara qədər davam edir) və diaqnoz çox zaman gecikir. Lokal şişmələr və hərəkətin məhdudlaşdırılması müşahidə oluna bilər. Fistul gedişi ilə soyuq abseslər (yumşaq olmayan) əmələ gələ bilər. 

Əgər skelet vərəminə şübhə, varsa MRT (xüsusilə onurğa sütununa təsir etdikdə) və ya kompüter tomoqrafiyası aparılır. Vərəmin mikrobioloji təsdiqi də zəruridir. Aşağı basilyar yüklərə görə turşuyadavamlı basillərin yaxmalarda müsbət nəticə vermə ehtimalı çox aşağıdır. Müşahidə edildikdə soyuq abseslər turşuyadavamlı basillər yaxması və əkməsi üçün aspirasiya oluna bilər. Onurğa sütunu vərəmində kompüter tomoqrafiyası ilə istiqamətləndirilən biopsiya pasiyentlərin 65-90%-də müsbət mikrobioloji və histoloji nəticə verəcəkdir. 

Vərəm artritinin diaqnozunu qoymaq üçün sinovial biopsiya aparılmalıdır. Halların 90-95%-də biopsiya əkmələrin müsbət nəticə verməsi ilə nəticələnə bilər və vərəm artritinin diaqnozu sual altında qaldıqda aparılmalıdır. Xəstəlik oynaqlara təsir etdikdə sinovial mayenin müayinəsi, adətən, diaqnozun qoyulması ilə nəticələnmir; Vərəm artritində leykositlərin sayı, adətən, 10.000-20.000/mL təşkil edir, lakin bu göstərici daha yüksək ola bilər. Turşuyadavamlı basillər yaxması <20% hallarda müsbətdir, lakin əkmə 80%-ə qədər hallarda müsbət ola bilər. 

 

Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi 

Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi zamanı meningit və ya beyindaxili tuberkulyomalar müşahidə oluna bilər. Vərəm meningitinin diaqnozu mərkəzi sinir sisteminin (MSS) müayinəsindən asılıdr və onun cəld diaqnozu yaxşı nəticələr üçün zəruri xarakter daşıyır. MSS vərəmi üçün testqabağı yəginlik yüksək olduqda vərəmin empirik müalicəsinə mikrobioloji analizlərin təsdiqini gözləyərkən başlanılmaldır. 

Meningeal vərəmin əlamət və simptomlarına başağrısı, boyun bərkiməsi, psixoloji vəziyyətin dəyişməsi və kəllə-beyin sinirinin pozğunluqları daxildir. Vərəm meningiti olan uşaqların yalnız 38%-də qızdırma və 9%-ə fotofobiya olur. Uşaq və böyüklərdə tutmaların baş verməsi adi haldır. 

Meningeal əlamətlər müşahidə edildikdə pasiyentə lumbar punksiya edilir və onurga-beyin mayesi leykoqramma ilə hüceyələrin hesablanması, qlükoza, zülal, turşuyadavamlı basillərin yaxması və əkməsi, nüvə turşusu amplifikasiya testi, Qram boyaması və bakterial əkmə üçün təqdim edilir. Analizin adi nəticələrinə limfositlərin üstünlük təşkil etməsi, artmış zülal miqdarı və azalmış qlükoza miqdarı daxildir. Bel mayesinin yaxmalarının müntəzəm olaraq mənfi olmasına baxmayaraq, diaqnostik əhəmiyət onurğa-beyin mayesinin həcmindən və müayinənin keyfiyyətindən asılıdır.[42] 

Vərəm diaqnozunun onurğa mayesi analizi vasitəsilə həssaslığı maksimallaşdırmaq üçün bəzi mütəxəssislər onurğa-beyin mayesinin həcminin artırılmasını (turşuyadavamlı basillər yaxması üçün ən azından 6 mq onurğa mayesi) və təkrar nümunələrin götürülməsini (müxtəlif günlərdə 3-ə qədər lümbar punksiya) təklif edirlər.

Turşuya davamlı basillər əkməsi diaqnozun qoyulması üçün birmənalı standartdır, lakin müalicə əkmə nəticələrinin cavabının gözləməməlidir. Müalicəyə kiniki şübhə, risk amilləri, turşuyadavamlı basillər analizinin nəticələrinə görə başlanılır.[17] 

Başın kompüter tomoqrafiyası və ya MRT-sı zamanı ödem, hidrosefaliya, basilyar meningeal qalınlaşma və ya tuberkulyomalar aşkar oluna bilər. Tədricən artan fokal ocaqlar kimi və ya nadir hallarda artmış kəllədaxili təzyiqin əlamət və simptomlarına uyğun gələn tuberkulyomalar müşahidə olunur. Onurğa-beyin mayesinin analizi, adətən, normal çıxır və diaqnoz kompüter tomoqrafiyası və ya MRT-nin nəticələri əsasında qoyulur. 

Təxminən 50% pasiyentlərdə döş qəfəsinin rentgenoqramması zamanı ağciyər vərəminə uyğun gələn dəyişikliklər olur.[5] 

 

Peritonun vərəmi 

TST 70% hallarda müsbət ola bilər və döş qəfəsinin rentgenoqramması əvvəlcədən mövcud olan vərəmin olmasını göstərə bilər. Qarın boşluğunun vərəminə vərəm mənşəli peritonit və mədə-bağırsaq yolunun vərəmi daxildir. Dəqiq diaqnoz assit mayesindən və ya ocağın biopsiyasından götürülmüş vərəm mikobakteriyası əkməsinin artmasına əsaslanır. Pasiyentlərin diaqnoz qoyulmamışdan bir-neçə ay əvvəl xəstəliyi ola bilər. Peritoneal xəstəlik ən çox rast gələn təzahürdür. Təzahür edən simptomlara qarın boşluğunda köp, ağrılar, qızdırma və defekasiya ritminin dəyişməsi daxildir. Vərəm enteritində (mədə-bağırsaq yolunun vərəmi) xəstəliyə məruz qalan sahələr illeosekal və anorektal nahiyələrdir. Qarın boşluğunda xroniki ağrı defekasiya ritminin dəyişməsi və nəcisin qana görə müsbət olmasına əlavə olaraq ən çox rast gələn simptomlardandır. Pasiyentlərdə cüzi bağırsaq keçməməzliyi və ya onlarda sağ aşağı kvadrantın şişi əmələ gələ bilər. 

İlkin olaraq,qarın boşluğunun kompüter tomoqrafiyası, assit mayenin analizi və peritoneal biopsiya aparılır. 

Kompüter tomoqrafiyası assiti, bağırsaq divarının qalınlaşmasını və ya qarın boşluğunun limfadenopatiyasını göstərə bilər. 

Assit maye analizi qeyri spesifikdir və çox nadir hallarda turşuyadavamlı basillər yaxması müsbət nəticə verə bilər. Peritoneal maye əkməsinin həssaslığının yüksək olmasına baxmayaraq (92%) nəticələrin məlum olması üçün 8 həftəyə qədər vaxt tələb olunur və müalicənin başlanılmasına gecikmə ölüm hallarının artması ilə əlaqəlidir. 

Peritoneal biopsiya (laparaskopiya və ya laparatomiya) diaqnozun qoyulması üçün ən effektiv vasitədir. Birbaşa müayinə peritoneal nahiyədə miliar düyünləri aşkar edə bilər və 80-95% hallarda ilkin diaqnozun qoyulmasına imkan verir. Biopsiya kaseoz qranulyomaları nümayiş etdirir (100%-ə qədər) və müayinə zamanı turşuyadavamlı basillər nümunələrin 67%-də mövcud idi.[16]

Kolonoskopiya və biopsiya vərəm enteriti diaqnozunun qoyulması üçün aparılır. Kolonoskopiya xoraları, yalançı polipləri və ya düyünləri aşkar edir. Dəqiq diaqnoz, adətən, qranulyomalar və vərəm üçün müsbət mühiti göstərən biopsiyaya əsaslanır.

 

Sidik-cinsiyyət orqanlarının (SCO) vərəmi 

Sidik-cinsiyyət orqanlarının vərəmi olan pasiyentlərin 40-75%-də döş qəfəsinin rentgenoqramması anormaldır. 90% qədər pasiyentlərdə TST müsbət nəticə verir. 

Diaqnoz səhər tezdən götürülmüş sidik nümunələrindən alınmış vərəm mikobakteriyasıının əkməsinə (3 nümunənin toplanılması tövsiyə olunur) və ya ocaqların biopsiyasına əsaslanır. Ümumi simptomlara dizuriya, hematuriya və ya müntəzəm sidik ifrazı daxildir. Pasiyentlərin 20-30%-də simptomlar olmaya bilər. Kişilərdə genital vərəm xayalarda şiş formasında təzahür edə bilər. Qadınlarda isə bu simptomsuz ötüşə bilər və ya çanaq nahiyəsində ağrılara, menstrual pozğunluqlara və ya sonsuzluğa səbəb ola bilər. Sistemli simptomlar nadir hallarda qeyd olunur. Sidik-cinsiyyət orqanlarının vərəminin diaqnozu qoyulanadək böyrək funksiyasına böyük zərər dəyə bilər.

İlkin olaraq sidik analizi aparılır. Nəticələrdə adətən piuriya, hematuriya və ya proteuniriya nümayiş olunur, lakin bunlar normal səciyyə də daşıya bilər. Piuriyanın "steril" təsvir olunmasına baxmayaraq, sidik-cinsiyyət orqanlarının vərəmi olan pasiyentlərdə bakterial superinfeksiya təzahür edə bilər. Pasiyentlərin 80%-də sidik əkmələri müsbət ola bilər; əkmə üçün 3 nümunə həssaslığı artırır. Sidiyin nuklein turşuların amplifikasiya metodu sidik-cinisyyət orqanlarının vərəminin diaqnozunun tez qoyulması üçün faydalı əlavə vasitə ola bilər. Genital vərəmin dəqiq diaqnozu toxuma biopsiyasına əsaslanır.

 

 

Perikardın vərəmi 

Döş qəfəsinin rentgenoqrammasında kardiomeqaliya (70-95% hallarda) və plevra ekssudatı (təqribən 50%-də) görünür. Elektrokardioqramma aşağı gərginliklidir (təqribən 25% hallarda) və T dişlərinin inversiyasını göstərir (təxminən 90% hallarda). Exokardioqrafiya, kompüter tomoqrafiyasl və ya MRT perikardial ekssudatı və perikardial nahiyə üzərindən qalınlığı göstərir. Perikaridal vərəm diaqnozu perikaridal mayenin aspirasiyanı və ya, adətən perikardial biopsiyanı tələb edir. Perikardial maye artmış leykositlərlə, əsasən limfositlərlə ekssudat xarakterlidir. Çox zaman qanaxma ekssudatı görünür. Mayenin turşuyadavamlı basillər yaxması halların 50-60%-də adətən mənfi, əkmələr isə müsbət olur. Perikardial biopsiya daha yüksək diaqnostik əhəmiyyət daşıyır. 

 

Disseminə olunmuş vərəm 

Disseminə olunmuş vərəmin diaqnozu xəstəliyə məruz qalma ehtimalı yüksək olan orqanlar üzərinə diqqəti yönəldir. Ən çox xəstəliyə tutulan orqanlar (eyni ardıcıllıqla) ağciyər, qaraciyər, dalaq, böyrəklər və ilikdir. Disseminə olunmuş vərəmi olan pasiyentlər qızdırma (90%), anoreksiya (78%) və tərləmələr (76%) daxil olmaqla sistemli simptomlara malikdir. 

Əgər insanın disseminə olunmuş vərəmə tutulma şübhəsi varsa, döş qəfəsinin rentgenoqramması (əgər diaqnozu qoymaq olmursa, döş qəfəsinin kompüter tomoqrafiyasını nəzərdən keçirin), turşuyadavamlı basillər yaxması və əkməsi üçün bəlğəm analizi, mikobakteriyanın müəyyən olunması üçün qan əkməsi və turşuyadavamlı basillər üzə birinci səhər sidiyinin nümunələri götürülür; tətbiq olunduğu təqdirdə lümbar punksiya və səthi limfa düyünlərinin biopsiyası aparılır. Bəlğəm yaxması pasiyentlərin üçdəbirində, əkməsi isə təqribən 60%-də müsbət olacaqdır. Disseminə olunmuş xəstəliyi olan pasiyentlərin yalnız 45%-də TST müsbət nəticə verir. 

Müalicənin gecikməsinin ölüm hallarının sayının artması ilə əlaqəli olduğunu nəzərə alaraq çəld diaqnostika testi (yəni əkmə nəticələrindən daha tez) çox zaman tələb olunur. Əgər bəlğəm yaxması mənfidirsə və döş qəfəsinin rentgenoqramması anormaldırsa, transbronxial biopsiya ilə bronxoskopiya təyin olunur. Əgər nətiəcələrdən diaqnozu qoymaq olmursa, iliyin və qaraciyərin biopsiyası da aparılır. Hər ikisinin həssaslığı eynidir, lakin ilik biopsiyasının prosedur riskləri aşağı olduğu üçün ona üstünlük verilə bilər. Əgər trombositopeniya və ya leykopeniya mövcuddursa, ilik biopsiyasının həssaslığı artır.

 

Müalicənin əsasları. 

Ekstrapulmonar vərəmin (EPTB) müalicəsinin əsas prinsipləri bir neçə istisnaları çıxımaqla ağciyər vərəmi ilə eynilik təşkil edir. Vərəmin müalicəsinin məqsədi pasiyenti kliniki olaraq müalicə etmək, xəstəliyin təkrarlanma ehtimalını minimuma endirmək və vərəmin digərlərinə keçməsinin qarşısını almaqdır. Ekstrapulmonar vərəm ən azından 6 aylıq müalicənin aparılmasını tələb edir. 

Müalicə edən həkim ictimayi səhiyyə vəzifəsini daşıyır və pasiyentin uğurla müalicəni tamamlamasına görə məsuliyyətlidir. Buna görə də bir çox həkimlər bu məsuliyyəti yerli ictimai səhiyyə departamenti ilə paylaşırlar. Pasiyentlər birbaşa müşahidə müalicəsini (DOT) ala birlərlər. Bu terapiya zamanı pasiyentə həblər verilir və pasiyentin onları qəbul etməsinə nəzarət olunur. Bu çox zaman yerli ictimai səhiyyə departamenti ilə birgə aparılır. 

Müalicə ilkin intensiv fazada və növbəti fazadan ibarətdir. 

Xəstənin özü tərəfindən aparılan gündəlik terapiya ilə müqayisədə birbaşa müşahidə müalicəsini aparmaq qərarı yerli ictimai səhiyyədə olan resurslardan, icma tərəfldaşları ilə əməkdaşlıqdan və halların prioritetləşdirilməsindən ibarətdir. Adətən, yüksək prioritet müalicənin uğursuzluğu, dərman müqaviməti, xəstəliyin qayıtması, İİV poli-infeksiyası, dərman prepartlarınınn qəbulundan indi və keçmişdə sui-istifadə, ruhi xəstəlik, yaddaş pozğunluğu və uşaq/gənclərdə olan xəstəliklərə verilməlidir. 

Dərmanların, xüsusilə çoxsaylı dərmanların təsirinə müqavimət göstərən (MDR) vərəmin müalicəsinə yalnız mütəxəssis məsləhəti ilə başlanılmalıdır. Dünya miqyasında eyni zamanda İİV-ə yoluxmuş çoxlu vərəm pasiyentlərinin olmasına baxmayaraq, klinisist yanaşı İİV infeksiyası olan vərəm pasiyentlərinin müalicəsi ilə tanış olmadıqda mütəxəssisdən məsləhət alınmalıdır.

 

İlkin faza 

Ekstrapulmonar vərəmin mikrobioloji təsdiqi bir neçə həftə vaxt apara bilər və müalicənin başlanılmasında bu gecikmə xəstəliyin bəzi təzahürlərində (mərkəzi sinir sisteminin vərəmi, disseminə olunmuş vərəm, peritoneal vərəm) ölüm hallarının sayını artıra bilər. Buna görə də, optimal diaqnostika nümunələri götürüldükdən sonra kliniki şübhələr əsasında vərəm əleyhinə terapiyaya başlanılmalıdır. 

İlkin intensiv faza müalicəsi qəbul olunan maddələr üzrə dərman preparatının təsirinə həssaslıq testinin aparılması ilə izoniazid, rifampisin, pirazinamid və etambutoldan ibarət birinci xətt dərmanlarını özündə ehtiva edir. 

 

Çoxsaylı dərman preparatlarına qarşı rezistentlik 

Anamnestik və epidemioloji məlumat əsasında xəstəliyin çoxsaylı dərman preparatlarının təsirinə qarşı müqavimət göstərməsinə dair şübhələr oyana bilər. Çoxsaylı dərman preparatlarınını təsirinə qarşı müqavimət izolyatları ən azından həm izoniazid, həm də rifampisinə rezistentlik nümayiş etdirirlər. Belə olan halda ən münasib vərəm əleyhinə terapiyanı təyin etmək üçün çoxsaylı dərman preparatlarının təsirinə rezistent olan vərəmin müalicəsində ekspertlə məsləhətləşmənin aparılması zəruridir. 

 

Dərmanlara rezistent olmayan vərəmin farmakoterapiyası 

Əgər vərəm mikobakteriyası izolyatı izoniazid, rifampisin, pirazinamidə həssasdırsa, onda izoniazid və rifampisin növbəti fazada 4 ay ərzində verilir (yəni ümumi müalicə 6 ay çəkir). 

Geniş skelet vərəmi olan, xüsusilə ləng kliniki reaksiya ilə böyük oynaqlar xəstəliyinin təsiri altına düşdükdə pasiyentlər üçün 9 aylıq ümumi terapiya nəzərə alınır. Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi olan pasiyentlər növbəti faza terapiyasını 7-10 ay ərzində qəbul edirlər (ümumilikdə 9-12 ay). Çoxsaylı dərman preparatlarının təsirinə müqavimət göstərən vərəmi olan pasiyentlər ekspert ilə məsləhətləşmə əsasında dərman həssaslığı üzrə testin nəticələrinə görə yekun müalicəni qəbul etməlidirlər. 

 

Əlavə kortikosteroidlər 

Əlavə kortikosteroid terapiyası vərəm meningitində iltihablı reaksiyanı azaldır və sağqalma ehtimalınının artırılması ilə nəticələnir. Bu pasiyentlərdə ilkin əlavə kortikosteroid qismində dekstametazonun qəbulu tövsiyə olunur. 

Dəqiq və ya ehtimal olunan vərəm perikarditindən əziyyət çəkən insanlar arasında kortəbii şəkildə keçirilmiş araşdırmada prednizolonun kompozit ölüm nəticəsi, ürək tamponadası və konstruktiv perikardit üzərində heç bir əhəmiyyətli təsirə malik olmadığını göstərmişdir. Prednizolon sınağa yazılmış İİV-ə yoluxmuş vərəm xəstələri arasında artmış xərçəng xəstəliyinə tutulma riski ilə əlaqələndirilmişdir. Müəlliflər perikardial vərəmi olan pasiyentlərin müalicəsində kortikosteroidlərdən müntəzəm istifadə olunmasını gərək olmadığını hesab edirlər. 

 

Pirazinamidin aşağıdakı hallarda istifadəsi tövsiyə edilmir. 

Kəskin podaqrası olan pasiyentlər üçün pirazinamid preparatından istifadə edilməməsi tövsiyə olunur, çünki o, sidik turşusunun miqdarını daha da artırır. Bu preparat, həmçinin, hamilə qadınlar üçün tövsiyə olunmur, çünki preparat üzrə teratogen məlumatlar mövcud deyil. İntensiv faza ərzində pirazinamid qəbul etməyən pasiyentlər 7 aylıq növbəti faza terapiyasını qəbul etməlidirlər (ümumilikdlə 9 ay). 

 

Qaraciyərin zədələnməsi 

Bir neçə vərəm dərmanları (məsələn izoniazid, rifampisin və pirazinamid) qaraciyər tərəfindən xaric olunur və potensial olaraq qaraciyərin zədələnməsinə səbəb ola bilər və ya onun daha da pisləşməsinə gətirib çıxara bilər. Mülayim hepatit standart müalicədə dəyişikliklər tələb olunmadan yalnız yaxından müşahidənin aparılmasını tələb edə bilər. Bununla belə, vərəm müalicəsində olarkən hepatitin ağır forması dərman preparatlarının qəbulunun saxlanılmasını və qaraciyəri qoruyan növbələnən müalicədən istifadəni zəruri edə bilər. 

Əgər dərman preparatının təsiri nəticəsində qaraciyər zədələnirsə (DILI), qaraciyər üçün potensial olaraq toksik olan preparatların və spirtli içkilərin qəbulu dayandırılır. 

Pasiyentlərin 20%-də asimptomaitk olan, AST miqdarının azacıq artması müşahidə olunur; əgər bu əlamətləri olmayan <5x normal səviyyənin yuxarı həddidirsə (ULN) və ya əlamətləri olan <3x ULN- normal səviyyənin yuxarı həddidirsə, vərəm preparatlarının qəbulu davam etdirilə bilər, lakin qaraciyərin funksional testləri (LFT) və simptomlar yaxından müşahidə edilməlidir. 

Qaraciyərin funksional testləri normallaşdıqca və simptomlar yaxşılaşdıqca ən azından qaraciyər üçün toksik təsirləri olmayan 3 preparat (məsələn, etambutol, ftorxinolon və ya streptomisin kimi inyeksiya oluna bilən maddələr) verilə bilər. AST miqdarı <2x ULN təşkil etdikdə birinci xətt dərmanlar bir-birinin ardınca yenidən verilir və növbəti dərmanı əlavə etmədən öncə 4-7 günlük fasilə müddəti tətbiq edilir. Hər bir yeni dərman vermədən öncə yeni dərman qaraciyərin funksional testinə görə yoxlanılır. Əgər AST miqdarında artım baş verirsə, çox güman ki, ən son əlavə olunan dərman hepatitin baş qaldırmasına görə məsuliyyət daşıyır. Ekspert məsləhətinə ehtiyac var. 

 

Böyrək çatışmazlığı 

Bəzi dərmanlar və onların metabolitləri (etambutol, streptamisin, pirazinamid, aminoqlikosidlər, kapreomisin, levoflaksasin) böyrəklərlə xaric olduğu üçün böyrək çatışmazlığı müalicəni mürəkkəbləşdirir. Bu zaman doza intervallarının artırılması tələb olunur. 

 

İİV infeksiyası 

Vərəm və İİV infeksiyası olan pasiyentlər vərəm əleyhinə müalicə zamanı antiretrovirus terapiyasını qəbul etməlidirlər. CD4 miqdarı <50 hüceyrə/mikrolitr olan pasiyentlər üçün 2 həftə içində antiretrovirus terapiyasına başlanılmalıdır. İstisna hal mərkəzi sinir sisteminin vərəminə tutulan xəstələrdir. 

Vərəm dərmanları gündəlik verilməlidir. Fasiləli, həftədə iki dəfə dərmanların verilməsi İİV infeksiyasına yoluxmuş CD4 miqdarı <100 hüceyrə/mikrolitr olan pasiyentlər üçün tövsiyə edilmir. CD4 miqdarı yüksək, basillərin miqdarı isə az olan vərəmdən əziyyət çəkən diqqətlə seçilmiş pasiyentlərdə terapiyanın qarışıq stadiyasında həfətədə üç dəfə tətbiq olunan müalicədən istifadə etmək olar. 

Farmakokinetik qarşılıqlı dərman təsirinə baxmayaraq, rifampisin (rifampisin və ya rifabutin) antiretrovirus terapiyasını qəbul edən xəstələrdə vərəm müalicəsinə daxil edilməlidir. Doza zəruri olduğu qədər uyğunlaşdırıla bilər. 

 

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Polesky A, Grove W, Bhatia G. Peripheral tuberculous lymphadenitis: epidemiology, diagnosis, treatment, and outcome. Medicine (Baltimore). 2005;84:350-362. Abstrakt
  2. Baumann MH, Nolan R, Petrini M, et al. Pleural tuberculosis in the United States: incidence and drug resistance. Chest. 2007;131:1125-1132. Abstrakt
  3. Ong A, Creasman J, Hopewell PC, et al. A molecular epidemiological assessment of extrapulmonary tuberculosis in San Francisco. Clin Infect Dis. 2004;38:25-31. Abstrakt
  4. Hawn TR, Dunstan SJ, Thwaites GE, et al. A polymorphism in Toll-interleukin 1 receptor domain containing adaptor protein is associated with susceptibility to meningeal tuberculosis. J Infect Dis. 2006;194:1127-1134. Abstrakt
  5. Thwaites G, Chau TT, Mai NT, et al. Tuberculous meningitis. J Neurol Neurosurg Psych. 2000;68:289-299.
    Abstrakt
  6. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1376-1395. Tam mətn
  7. World Health Organization. Global tuberculosis report. 2014. http://www.who.int (last accessed 16 December 2016). Tam mətn
  8. World Health Organization. Tuberculosis fact sheet. October 2015. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/ (last accessed 16 December 2016). Tam mətn
  9. Public Health England. Tuberculosis in the UK: 2014 report. London: Public Health England; 2014. Tam mətn
  10. Centers for Disease Control and Prevention. Reported tuberculosis in the United States, 2013. September 2014. http://www.cdc.gov/tb/ (last accessed 16 December 2016). Tam mətn
  11. Peto HM, Pratt RH, Harrington TA, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis in the United States, 1993-2006. Clin Infect Dis. 2009;49:1350-1357. Tam mətn Abstrakt
  12. Gonzalez OY, Adams G, Teeter LD, et al. Extra-pulmonary manifestations in a large metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 2003;7:1178-1185. Abstrakt
  13. Yang Z, Kong Y, Wilson F, et al. Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis. Clin Infect Dis. 2004;38:199-205. Abstrakt
  14. Dye C. Global epidemiology of tuberculosis. Lancet. 2006;367:938-940. Abstrakt
  15. Horsburgh CR Jr. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Engl
    J Med. 2004:350:2060-2067. Abstrakt
  16. Chow KM, Chow VC, Hung LC, et al. Tuberculous peritonitis-associated mortality is high among patients waiting for the results of mycobacterial cultures of ascitic fluid samples. Clin Infect Dis. 2002;35:409-413. Abstrakt
  17. Iseman MD. A clinician's guide to tuberculosis. Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.
  18. Colditz GA, Brewer TF, Berkley CS, et al. Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis. JAMA.
    1994;271:698-702. Abstrakt
  19. Musellim B, Erturan S, Sonmez Duman E, et al. Comparison of extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis
    cases: factors influencing the site of reactivation. Int J Tuberc Lung Dis. 2005;9:1220-1223. Abstrakt
  20. Marks SM, Taylor Z, Qualls NL, et al. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients.
    Am J Respir Crit Care Med. 2000;162:2033-2038. Tam mətn Abstrakt
  21. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection.
    Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:S221-S247. Tam mətn Abstrakt
  22. Zuber PL, McKenna MT, Binkin NJ, et al. Long-term risk of tuberculosis among foreign-born persons in
    the United States. JAMA. 1997;278:304-307. Abstrakt
  23. Gonzalez OY, Teeter LD, Thanh BT, et al. Extrathoracic tuberculosis lymphadenitis in adult HIV seronegative patients: a population-based analysis in Houston, Texas, USA. Int J Tuber Lung Dis. 2003;7:987-993. Abstrakt
  24. Markowitz N, Hansen NI, Hopewell PC, et al. Incidence of tuberculosis in the United States among HIV-infected persons. Ann Intern Med. 1997;126:123-132. Abstrakt
  25. Daley CL, Small PM, Schechter GF, et al. An outbreak of tuberculosis with accelerated progression among persons infected with human immunodeficiency syndrome. N Engl J Med. 1992;326:231. Abstrakt 
  26. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among intravenous drug users with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1989;320:545-550. Abstrakt 
  27. Winthrop KL. Risk and prevention of tuberculosis and other serious opportunistic infections associated with the inhibition of tumor necrosis factor. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2:602-610. Abstrakt 
  28. Jick SS, Lieberman ES, Rahman MU, et al. Glucocorticoid use, other associated factors, and the risk of tuberculosis. Arthritis Rheum. 2006;55:19-26. Abstrakt 
  29. Wallis RS, Broder MS, Wong JY, et al. Granulomatous infectious diseases associated with tumor necrosis factor antagonists. Clin Infect Dis. 2004;38:1261-1265. Abstrakt 
  30. Kamboj M, Sepkowitz KA. The risk of tuberculosis in patients with cancer. Clin Infect Dis. 2006;42:1592-1595. Abstrakt 
  31. International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the IUAT trial. Bull World Health Organ. 1982;60:555-564. Abstrakt 
  32. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM, et al. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Resp Dis. 1990;141:347-351. Abstrakt 
  33. Cantwell MF, McKenna MT, McCray E, et al. Tuberculosis and race/ethnicity in the United States, impact of socioeconomic status. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1016-1020. Tam mətn Abstrakt 
  34. Parimon T, Spitters CE, Muangman N, et al. Unexpected pulmonary involvement in extrapulmonary tuberculosis patients. Chest. 2008;134:589-594. Tam mətn Abstrakt 
  35. Mazurek M, Jereb J, Vernon A, et al.; IGRA Expert Committee, Centers for Disease Control and Prevention. Updated guidelines for using Interferon Gamma Release Assays to detect Mycobacterium tuberculosis infection - United States, 2010. MMWR. 2010;59:1-25. Tam mətn Abstrakt World Health Organization. Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF System. 2011. http://www.who.int/en (last accessed 16 December 2016). Tam mətn 
  36. Denkinger CM, Schumacher SG, Boehme CC, et al. Xpert MTB/RIF assay for the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2014;44:435-446. Abstrakt Hooper C, Lee YC, Maskell N; BTS Pleural Guideline Group. Investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax. 2010;65(Suppl 2):ii4-ii17. Tam mətn Abstrakt Kim HJ, Lee Hj, Kwon SY, et al.
  37. The prevalence of pulmonary parenchymal tuberculosis in patients with tuberculous pleuritis. Chest. 2006;129:1253-1258. Abstrakt Siebert AF, Haynes J JR, Middleton R, et al. Tuberculous pleural effusion: twenty-year experience. Chest. 1991;99:883-886. Abstrakt 
  38. Mariconda M,Cozzolino A, Attingenti P, et al. Osteoarticular tuberculosis in a developed country. J Infect. 2007;54:375-380. Abstrakt 
  39. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, et al. British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect. 2009;59:167-187. Abstrakt 
  40. Thwaites GE, Chau TT, Farrar JJ. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol. 2004;42:378-379. Abstrakt 
  41. Riquelme A, Calvo M, Salech F, et al. Value of adenosine deaminase (ADA) in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculosis peritonitis: a meta-analysis. J Clin Gastroenterol. 2006;40:705-710. Abstrakt 
  42. Elder N. Extrapulmonary tuberculosis. Arch Fam Med. 1992;1:91-98. Abstrakt 
  43. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis. 1990;12:583-590. Abstrakt 
  44. Crump JA, Reller LB. Two decades of disseminated tuberculosis at a university medical center: the expanding role of mycobacterial blood culture. Clin Infect Dis. 2003;37:1037-1043. Abstrakt
  45. Maartens G, Willcox, Benatar SR, et al. Miliary tuberculosis: rapid diagnosis, hematologic abnormalities and outcome in 109 treated adults. Am J Med. 1990;89;291-296. Abstrakt
  46. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in northern Germany: a clinical review. Chest. 2002;121:1177-1182. Abstrakt
  47. Shriner KA, Mathisen GE, Goetz MB. Comparison of mycobacterial lymphadenitis among persons infected  with human immunodeficiency virus and seronegative controls. Clin Infect Dis. 1992;15:601-605. Abstrakt
  48. Gopi A, Madhaven SM, Sharma SK, et al. Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion in 2006. Chest. 2007;131:880-889. Abstrakt
  49. Weir MR, Thorton GF. Extrapulmonary tuberculosis: experience of a community hospital and review of  the literature. Am J Med. 1985;79:467-478. Abstrakt
  50. Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West J Med. 1977;126:253-262. Abstrakt
  51. Powell DA. Tuberculous lymphadenitis and parotitis. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections, 5th ed. Berkshire, UK: 2006.
  52. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, et al. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J. 2001;77:185-187. Abstrakt