Ədəbiyyatın icmalı: 2016. Məqalənin son yenilənmə tarixi: 2017.
Epidemiologiya
Vəba su ilə yayılan xəstəlik olub, müvafiq törədici ilə çirklənmiş suyun içilməsi və yemək bişirilərkən istifadə edilməsi, yaxud da, tam bişməmiş dəniz məhsullarını kontaminasiya etməsi nəticəsində törənir. Adətən, kasıbların xəstəliyi hesab edilir, lakin səyahətdən qayıdan şəxslər arasında da tez-tez qeydə alındığına dair məlumatlar mövcuddur. İllik yoluxma göstəriciləri müxtəlifdir, lakin adətən, ətraf mühitin temperaturunun daha isti olduğu vaxtlara təsadüf edən mövsümi piklər də qeydə alınır. Vəbanın Cənubi Asiyada meydana gəldiyi güman edilsə də, 1817-ci ildən etibarən 7 pandemiya törətməklə, bütün dünyaya yayılmışdır. Xəstəlik ən çox Afrika qitəsinin yarımsəhra regionlarında qeydə alınır ki, ən son epidemiyası da Zimbabvedə baş vermişdir. Bununla belə, ekspertlər hesab edir ki, xəstələnmə göstəriciləri Cənubi Asiyada da geri qalmır. Xəstəlik piklərinə epizodik hallarda təsadüf edilir, lakin bunlar bütün dünyada eyni vaxtda baş verməyə meylli olub, son piklər 1995 və 2005-ci illərdə qeydə alınmışdır. Bir təxminə görə 1995-2005-ci illərdə Afrikada yarım milyonadək insan bu xəstəliyə yoluxmuş, əksər xəstəlik hadisələri Konqo Demokratik Respublikası və Rvandan sərhədi kimi müharibə nəticəsində dağılmış ərazilərə təsadüf etmişdir. Ehtimal ki, bu göstərici həqiqətdən xeyli azaldılmışdır, belə ki, vəbanın ən çox yayıldığı ərazilər xəstəliklərin qeydə alınması üzrə ən zəif sistemə malikdir və siyasi faktorlar hesabatverməyə təsir edir.
2007-ci ildə Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı dünya üzrə 177,963 vəba hadisəsi, əsasən 45 təsdiq edilmiş alovlanma üzrə olmaqla letallıq göstəricisinin isə 2.3% olduğu barədə məlumat vermişdir. Növbəti məlumat təhlilləri göstərir ki, hər il təxminən 2.8 mln vəba hadisəsi baş verir, lakin bu göstəricinin intervalı genişdir (1.4-4.3 mln).[9] Cənubi Afrikada çoxlu xəstəlik hadisəsi baş verir və on minlərlə xəstəni əhatə edən alovlanmaların müşahidə edilməsi normaldır. Cənub-şərqi Asiyada 2007-ci ildə Mekonq deltası regionunda baş vermiş alovlanmadan sonra xəstəlik hadisələrinin sayında artım müşahidə edilmişdir. Vəba Mərkəzi və Cənubi Amerikada çox rast gələn xəstəlik idi, lakin son illərdə xəstəlik hadisələrinin sayında azalma aşkar olunur. ABŞ-da, xüsusilə cənub ştatlarında olmaqla (Meksika körfəzində yetişdirilən dəniz məhsullarının tam bişirilmədən qəbul edilməsi nəticəsində), hələ də ildə 10-15 xəstəlik hadisəsi baş verir. Lakin İspanyola, xüsusilə də, Haiti adasında yenicə baş vermiş böyük alovlanma ilə əlaqədar, ABŞ-da vəba üzrə xəstələnmə göstəriciləri artmışdır. 2010-cu ildə Haitidə 120,000 xəstəlik hadisəsi (letallıq göstəricisi 2.1%) qeydə alınmışdır. [CDC: cholera in Haiti] Böyük Britaniyada 2007-ci ildə, yalnız xarici ölkədən gətirilməklə 32 xəstəlik hadisəsi baş vermişdir.
Endemik regionlarda ən yüksək yoluxma 5 yaşadək uşaqlar arasında qeydə alınır. Endemik olmayan ərazilərdə uşaqlar və böyüklər arasında xəstələnmə göstəriciləri analojudur. Xəstələnmə göstəricilərində cinslə bağlı fərqlər müşahidə edilmir, lakin epidemiyanın erkən dövrlərində qeyri-mütənasib olaraq kişilər arasında yoluxma daha çox baş verir. Bu, peşə xüsusiyyətləri ilə bağlı kişilər arasında yoluxmuş su ilə təmasın daha çox olmasından qaynaqlanır. Xəstəliyə yoluxma təhlükəsi yüksəkdir və yoluxmuş şəxslərin yalnız kiçik bir qismində (təxminən 1-5%) ağır infeksiya baş verir.[8] Kliniki mənzərə yoluxma dozası, fon immunitetinin səviyyəsi və qidalanmanın səviyyəsindən asılıdır.
Törədicinin genetikasında mühüm dəyişikliklərin baş verməsi nəticəsində daha ağır kliniki gedişatın meydana çıxmasına dair elmi dəlillərin sayı getdikcə artmaqdadır. Asiyada baş vermiş iki alovlanmada aşkar edilən Vibrio cholerae O1 törədicisinin Eltor fenotipinə, lakin klassik vəba toksini biotipinə malik olduğu müəyyən edilmişdir. Bu məlumat mühüm əhəmiyyətə malikdir: xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin artması ilə nəticələnən ştammlar müalicə müəssisələri zəif olan ərazilərə yayılarsa, ölüm göstəricilərinin artmasına gətirib-çıxara bilər.[2]
Etiologiya
Törədici spor əmələ gətirməyən, qrammənfi, burulmuş çöpşəkilli bakteriya olan Vibrio cholerae-dır. Çirklənmiş və ya lazımi qaydada sterilizə olunmamış suyun içilməsi, yaxud da tam bişirilməmiş dəniz məhsullarının daxilə qəbulu, törədicinin xəstəlik törətmək üçün yetərli inokulyatının nazik bağırsaqlaradək gəlib-çatmasına səbəb olur. Əgər mədə turşusunun ifrazı azalarsa, məsələn, antasidlərin qəbulu və ya axlorhidriya zamanı bu proses daha da asanlaşır.
O antigenindəki fərqlərlə əlaqədar olaraq V. cholerae törədicisinin bir neçə serotipi vardır. V. cholerae törədicisinin O1 serotipləri 200 ildən artıq bir müddətdə pandemiyalara səbəb olmuşdur.
O139 serotipinin Benqal ştammı yalnız 1992-ci ildən etibarən məlum olmuşdur. Hazırda, bu ştammın Asiyanın hüdudlarından kənara yayılmadığı məlumdur, lakin son bir neçə il ərzində daha az müşahidə edilir.[14]
Qeyri-O1, qeyri-O139 serotipləri klassik vəbayabənzər ishala səbəb ola bilir, lakin iri alovlanmalarla nəticələnmir.
Həmçinin, onlar, xüsusilə, immunosuppressiyalı və ya qaraciyər patologiyası olan xəstələrdə olmaqla, bağırsaqdankənar infeksiyalar da törədə bilir.[15]
Patofiziologiya
Nazik bağırsaqların yuxarı hissəsində bakteriyalar sürətlə artıb-çoxalır və tükcükləri vasitəsilə selik qatını yarıb-keçərək, epitel hüceyrələrinin səthinə yapışır. Daha sonra bakteriyalar çoxlu miqdarda vəba toksini sintez etməyə başlayır. 84,000-kDa molekul çəkisinə malik olan bu zülal toksinin GM1 qanqliozid reseptorlarına birləşməsini təmin edən 5 vahiddən (B) təşkil olunmuşdur. Bu, adenozindifosfat (ADF)-ribozilləşdirici toksin olan bir ədəd aktiv vahidin (A) hüceyrə daxilinə keçməsinə imkan verir ki, həmin vahid də hüceyrədaxili ferment olan adenilattsiklazanı geridönməz şəkildə stimulyasiya edir.[16] Adenilattsiklaza ADF-in güclü hüceyrədaxili siqnalötürücü molekul olan tsiklik adenozinmonofosfata (tAMF) parçalayır.
Nəticə etibarilə, xlorid sekresiyasının artması və natrium xloridin geri sorulmasının inhibisiyası massiv ishala gətirib-çıxarır. Həmçinin, yoğun bağırsaqda da suyun sorulması ləngiyir ki, bu da prosesi daha da ağırlaşdırır. İri həcmdə duz və su itkisi sistemli hipovolemiya ilə nəticələnir. Hipokaliemik metabolik asidozu kalium və bikarbonat itkisi müəyyən edir. Sonuncular əzələ qüvvəsinə də təsir etdiyinə görə, xəstə kompensasiya məqsədilə tənəffüs hərəkətlərinin sayını artırdıqca üzülməyə aparıb-çıxarır.
Selikli qişanın tamlığında pozulma müşahidə edilmir. Beləliklə də, ishal zamanı zülal və qanitirmə baş vermir. Vəba mənşəli ishalda nəcis sulu və törədici ilə zəngin olur. Bu, xəstələrə qulluq edənlər arasında, xüsusilə də, infeksiyaya nəzarəti təmin etmək çətin olduqda ikincili xəstəlik hadisələrinin meydana çıxması ilə nəticələnir. Su təchizatı mənbələri və ətraf mühitin sürətlə kontaminasiyası baş verə bilir, bu isə növbəti alovlanmalara yol açır.
TƏSNİFAT.
Törədicinin biotipi və serotiplər
Vibrio cholerae törədicisinin pandemik ştammlarının klassik və Eltor biotipləri və iki əsas serotipi (Oqava və İnaba) ayırd edilir. Hazırki (yeddinci) pandemiya Eltor biotipinin ştammları tərəfindən törədilmişdir. Qeyd edilən iki serotip və ya biotip arasında əhəmiyyətli kliniki fərqlər mövcud deyil, lakin hazırda Eltor fenotipinin/klassik vəba toksininə malik biotipin ştammları qeydə alınmaqdadır ki, bunların törətdiyi infeksiya zamanı da müalicə üçün tələb olunan venadaxili mayenin miqdarı artır.
1992-ci ildən etibarən O139 adı verilmiş yeni serotip tərəfindən törədilən halların sayı getdikcə artmaqdadır.
Bu, epidemiya törədən ilk qeyri-O1 serotipidir. Dünya üzrə vəba hallarının təxminən 15%-i O139 serotipi tərəfindən törədilir və coğrafi alovlanmalarda xəstəlik hadisələrinin əksəriyyəti bu serotiplə bağlı ola bilər.
İlkin profilaktika
Suyun və su-kanalizasiya sistemlərinin sanitariyasının yüksək keyfiyyətli olması vəba da daxil olmaqla, ishalla keçən xəstəliklərə nəzarət üzrə vacib ictimai səhiyyə tədbiridir. 1988-ci ilədək Cənubi Amerikanın şəhər ərazilərində evlərin təxminən 80%-i su təchizatı kəmərləri və adekvat sanitariya şəraiti ilə təmin edilmişdi. Bununla belə, qeyd edilən göstərici vəba epidemiyasının bütün qitəni əhatə etməsi və 1% ölüm göstəricisinə səbəb olmaqla, 300,000-dən artıq şəxsi yoluxdurmasının qarşısını ala bilməmişdi. Hətta suyun emal edilərək boru-kəmər sistemi vasitəsilə təchiz olunması hallarında belə, xlorlama adekvat deyilsə, alovlanmalar baş verə bilər.
Şəhər su təchizatı sistemlərində suyun emalı və xlorlamaqla sanitariya tədbirlərinin görülməsi vacibdir. Həmçinin, yerli şəraitdə suyun qaynadılması və filtrasiyası da zəruridir. İctimai görüşlər, posterlər və kütləvi informasiya vasitələri hesabına tibbi maarifləndirmənin aparılması vacibdir. İdarəetmə orqanlarına su təchizatı sistemlərinin təhlükəsizliyinin təmin edilməsi tövsiyə olunmalıdır. Qaçqınlıq vəziyyətinə daha yaxşı hazırlıq, ayaqyollarının hazırlanması və xəstəlik hadisələrinin fəal şəkildə aşkarlanması da effektivdir.
Hazırda peroral qəbul edilən 2 peyvənd mövcuddur: Dukoral (firma adı; Crucell, Böyük Britaniya) və Şankol (firma adı; Shanta Biotechnics-Sanofi Pasteur, Hindistan). Peyvəndlər öldürülmüş, tamhüceyrəli bakteriyalardan təşkil olunmuşdur, lakin Dukoralın tərkibində həm də B-toksininin yarımvahidi vardır. Hər ikisi 2 dozada (Dukoral uşaqlarda 3 dozada) təyin olunur və 2-3 il ərzində (azyaşlı uşaqlarda 1 il) təxminən 70% qoruma təmin edir. Banqladeşdə endemik şəraitdə aparılmış böyük, qrupşəkilli randomizə olunmuş sınaqda Şanta vaksininin təkcə immunizasiya aparılmış qrupda ümumilikdə 2 il ərzində 37%, immunizasiya və davranış dəyişikliklərinin tətbiq olunduğu qrupda isə 45% qoruma təmin etdiyi müşahidə olunmuşdur. Bir tədqiqatda Tailandda qaçqın düşərgəsində peyvəndin tətbiqinin təhlükəsiz olduğu qeydə alınmışdır. Dukoral Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı (ÜST) tərəfindən qabaqcadan kvalifikasiya edilmişdir və 60 ölkədə lisenziya ilə qeydiyyatdadır. Şankol isə təkcə qabaqcadan kvalifikasiya edilmişdir. mORCVAX (firma adı; istehsalçı VaBiotech, Vyetnam) Vyetnamda istehsal edilən versiyadır. Hər iki peroral vaksinin Vibrio cholerae törədicisinin O1 serotipinə qarşı (Şankolun tərkibində 0139-un öldürülmüş patogen ştammları da vardır) qoruyucu effektivliyə malik olduğu müşahidə edilmişdir.
ÜST tərəfindən peroral peyvəndlərin vəbanın endemik olduğu ərazilərdə tətbiqi, yüksək riskli ərazilərdə isə istifadəsinin nəzərdə saxlanılması tövsiyə olunur. Şəhər xarabalığında tətbiq edilmiş peroral vəba vaksini xəstəliyin ötürülməsi prosesini dayandırmaqla qrupşəkilli (dolayı) qoruyucu effekt nümayiş etdirmişdir ki, bu da immunizasiya göstəricilərinin yüksək olması zamanı risk altında olan qruplarda ümumi (düz və dolayı) qorumanın daha da yüksək ola biləcəyini göstərir. Qaçqın düşərgələrində və ya təbii fəlakətlərdən sonra aparılmış, ÜST tərəfindən, prekvalifikasiya edilmiş iki peroral vaksinin 3 mln-dan artıq dozasının tətbiq edildiyi 16 vaksinasiya kampaniyasının nəticələrinin nəzərdən keçirilməsi zamanı, 2 dozada təyinatın hədəf əhali qrupu arasında 46-88% qoruma təmin etdiyi müəyyən olunmuşdur. Tam immunizasiyanın adambaşına düşən təxmini qiymətinin 0.11-3.99 ABŞ dolları arasında olduğu müəyyən edilmişdir. Diri peroral vaksin (CVD103HgR) vibriosid anticisimlərin titrinin əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə assosiasiya olunmuş, lakin 1 illik izləmə müddətində vəba üzrə xəstələnmə göstəricilərinə nəzərəçarpan təsir göstərməmişdir. Bu peyvənd lisenziya almışdır, lakin istehsal və satışı həyata keçirilmir. İnyeksiya olunan vaksinlər təhlükəsiz və nisbətən effektli olsa da, müalicə standartı hesab edilmir və beləliklə də, artıq istehsal olunmur.
SKRİNİNQ.
Simptomsuz şəxslərdə skrininq
İnkişaf edən ölkələrdə vəba alovlanması zamanı simptomsuz şəxslər arasında skrininq aparılması, yoxlanılacaq əhali sayının yüksək olması ilə əlaqədar, nə iqtisadi cəhətdən əlverişli, nə də praktik deyil. Simptomsuz şəxslərdə müalicə iqtisadi cəhətdən əlverişli deyil və vəba törədicisinə qarşı rezistentlik hallarının sayının artmasına səbəb ola bilər.
Suyun müayinəsi
Kontaminasiya olunmuş su mənbələrinin aşkarlanması üçün onlardan alınmış nümunələrin bakterioloji müayinəsi həyata keçirilə bilər. Bu, tez-tez rast gələn ictimai səhiyyə praktikasıdır və adətən, mərkəzi laboratoriyalarda həyata keçirilir.
Karantın xətti
Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı sərhəd keçid məntəqələrində simptomsuz şəxslərin skrininqi üçün yerlər yaradılmamasını xüsusi olaraq tövsiyə edir, çünki bu proses baha başa gəlir və vəba alovlanmasını məhdudlaşdırmağa çalışan ölkələr və ya ərazilər arasında münasibətlərin gərginləşməsinə gətirib-çıxara bilər.
İkinci profilaktika
ÜST tərəfindən verilən vəba alovlanmalarına dair nəzarət tədbirlərində fəal şəkildə xəstəlik hadisələrinin axtarılması, ikincili xəstələrin aşkarlanması məqsədilə xəstənin ailə üzvlərinin müşahidə altında saxlanılması, əllərin sabun və su ilə diqqətlə yuyulmasının təmin edilməsi, eləcə də, ölənlər və onların şəxsi əşyalarının sadə basdırma prosedurları əsasında dezinfeksiya edilməsi tövsiyə olunur. Xəstə olmayan təmas şəxslərdə profilaktikanın aparılmasının maliyyə cəhətdən qənaətli və ya effektiv olmadığı hesab edilir, çünki, belə şəxslərin sayı, adətən, çox olur. Bundan əlavə, kütləvi profilaktika törədici izolyatlarının rezistentliyinin artmasına və növbəti xəstəlik hadisələrinin meydana çıxmasına səbəb ola bilər. Bununla belə, bir sistematik analizdə müəyyən edilmişdir ki, vəba xəstələrinin ailə təmaslarının kimyəvi profilaktikası qoruyucu effektə malikdir, lakin bu nəticə təhrif göstəricisi yüksək olan tədqiqatlardan əldə edilmişdir.
Digər təzahürlər
Xüsusilə yaşlılarda müəyyən selikli qişa immuniteti olduğu üçün vəba nisbətən az ağırlıqda keçə bilər, lakin ishal intensiv, solğun rəngli və qansızdır. Törədiciyə yoluxanların demək olar ki, 70-80%-də simptomlar inkişaf etmir. Vəbanın ən əhəmiyyətli əlamətinə ishalın profuz, nəcisin isə düyü həliminəbənzər formada olması aiddir. Erkən əlamətlər arasında çox vaxt qusma rast gəlir. Hamilə qadınlarda uşaqsalma və ya vaxtından qabaq doğuş riski 15-20% təşkil edir. İİV-yə görə müsbət xəstələrdə proqnoz çox vaxt daha pisdir. Yəqin ki, əvvəlcədən mövcud olan pis qidalanma və selikli qişanın immunitetinin azalması amilləri də xəstəliyin gedişində rol oynayır.
DİAQNOSTİKA.
Vəbaya sübhəli xəstələrdə kliniki qiymətləndirmə və yerli epidemioloji məlumatların nəzərə alınması, hələlik ən vacib ilkin diaqnostik vasitələr hesab edilir. Buna baxmayaraq, spesifik, istifadəsi asan, cəld, vəba alovlanmalarının erkən aşkalanmasına, eləcə də, personal və avadanlıqların mobilizasiyasına imkan verən müayinə üsullarının yaradılması istiqamətində mühüm nailiyyətlər əldə olunmuşdur. Endemik ərazilərdə epidemiyalar zamanı və risk faktorlarına malik insanlarda kliniki şübhə olan hallarda, təsdiqləyici laborator müayinə nəticələri əldə edilənədək empirik terapiyanın aparılması vacibdir.
Anamnez
Törədiciyə yoluxanların demək olar ki, 70-80%-də simptomlar inkişaf etmir. Anamnezində vəbanın endemic olduğu əraziyə səfər və/və ya risk faktorları (məs., kontaminasiya olunmuş suyun içilməsi, yoluxmuş mollyuskların daxilə qəbulu, sanitariya şəraiti zəif olan ərazilərdə qaçqınlarla iş, yenicə güclü sel baş vermiş ərazilərdə qaçqınlarla iş, yoluxmuş ailə üzvləri ilə təmas, pis qidalanma, axlorhidriya, O qan qrupu və yaİİV infeksiyası) olan yetkin yaşlı şəxslərdə ishal olarsa, xüsusilə də dehidratasiya vəziyyəti müşahidəedildikdə, differensial diaqnozlar arasında vəba da nəzərdə tutulmalıdır. Epidemiya zamanı qəfildən başlanan ağır ishal şikayəti ilə müalicə üçün müraciət edən xəstədə vəba şübhəsi yüksəkdir. Az hallarda hərarət ola bilər. Endemik ərazidə vəba daha çox 5 yaşınadək uşaqlarda təsadüf edir. Bu, böyüklər və nisbətən böyük uşaqlarda artıq immunitetin mövcud olması ilə əlaqədardır. Qeyri-endemik ərazilərdə uşaqlarla müqayisədə, vəba hallarının əksəriyyəti böyüklərdən təşkil olunur. Qusma vəbanın erkən əlamətidir və uşaqlar arasında həddindən artıq tez-tez rast gəlir. Həmçinin, uşaqlarda qarında ağrı ola bilər. Lakin ana südü iləqidalanmanın körpələrdə vəba əleyhinə müdafiə təmin etdiyi aşkar olunmuşdur. Yenidoğulmuşlar və 2 yaşadək südəmər körpələrdə vəba az rast gəlir. Hamilə qadınlarda uşaqsalma və ya vaxtından qabaq doğuş riski 15-20% təşkil edir.
Kliniki müayinə
4 saatlıq müşahidə müddəti ərzində 20 ml/kq-lıq davamlı maye ifrazı vəba üçün demək olar ki, patoqnomonik göstəricidir. Kliniki müayinədə susuzlaşma, taxikardiya, arterial təzyiqin enməsi/palpasiya olunmaması və ya fiziki aktivliyin olmaması müşahidə edilir. Hipovolemiyanın dərəcəsi ağır (>10% həcm itkisi) və yüngül-orta (5-10% həcm itkisi) olmaqla iki yerə bölünür. Yüngül-orta dərəcəli hipovolemiya zamanı xəstədə qıcıqlanma, gözlərin çuxurlanması, ağızda quruluq, ayağa qalxarkən AT-nin əhəmiyyətli dərəcədə enməsi (>20 mm.c.süt.), dərinin turqorunun yüngül dərəcəli azalması və susuzluq qeyd olunur, lakin xəstə çoxlu miqdarda maye qəbul edə bilir. Ağır hipovolemiya zamanı xəstə yuxulu və ya komatoz vəziyyətdə olur, sirkulyator kollaps (sapşəkilli nəbz, AT-nin aşağı olması, SAT-nin <80 mm.c.süt. olması), gözlərin çuxurlanması, göz yaşının olmaması, selikli qişalarda quruluq, kapillyarın təkrar dolma müddətinin pisləşərək >2 san təşkil etməsi və dəri turqorunun zəifləməsi müşahidə edilir. Belə xəstələr çeşidləmə üsulu ilə cəld aşkarlanılmalıdır, çünki əgər düzgün müalicə aparılmazsa bir neçə saat ərzində yüksək ölüm göstəricisi müşahidə edilir.
Standart laborator müayinələr
Çöl şəraitində vəba hallarının müalicəsi üçün aşağıdakı laborator müayinələrin heç biri vacib deyil vənəticələr gözlənildiyi müddət ərzində rehidratasiya gecikdirilməməlidir. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsinin qiymətləndirilməsi məqsədilə, kliniki göstəricilər əsasında qeyri-spesifik laborator müayinələr aparıla bilər. Elektrolit və turşu-qələvi müvazinətinin pozğunluqları xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və hipovolemiyanı əks etdirir. Çöl şəraitində və ya məhdud resurslara malik ərazidə bəzi və ya heç bir laborator müayinəvasitələri mövcud olmaya bilər.
- Qanın ümumi kliniki analizində qeyri-anemik xəstədə hipovolemiya nəticəsində hematokritin artması və infeksiyanın ağır formasında neytrofillərin sayının yüksək olması müşahidə edilə bilər.
- Hipovolemiyanın ağırlıq dərəcəsinin müəyyənləşdirilməsi üçün qanın biokimyəvi müayinəsi vacibdir. Sidik cövhəri və kreatininin miqdarı hipovolemiya nəticəsində çox vaxt artır.
- Arterial qanda qazların yoxlanması faydalıdır, çünki vəba infeksiyası tez-tez qan zərdabında bikarbonatın miqdarının azalması, asidoz, süd turşusunun artması və yüksək anion defisiti (hiperproteinemiya, süd turşusu və hiperfosfatemiya nəticəsində) ilə səciyyələnir.
- Elektrokardioqrafiyada sinus taxikardiyası müşahidə edilə bilər. Bradikardiya xəstəliyin ağır formasının pis proqnostik əlamətidir. Hipokaliemiya PR intervalının uzanması və T dalğalarının hamarlaşmasına səbəb ola bilər.
Spesifik laborator müayinələr
Yekun diaqnoz yoluxmuş şəxsin nəcisində vəba törədicisinin aşkarlanmasına istinad edir. Bir sıra digər müayinə üsulları da tətbiq edilə bilər.
- Ən effektiv ilkin müayinə üsulu, qaranlıq sahəli/fazalı kontrast mikroskopiyada, təzə nəcis nümunəsinin fizioloji məhlulda durulaşdırılaraq baxılması zamanı, çoxlu miqdarda vergüləbənzər basillərin aşkar olunmasından ibarətdir. V. cholerae törədicisinin ölçüsü müxtəlif olub, uzunluğu 1-3 mkm, diametric isə 0.5-0.8 mkm arasında dəyişir. Bir ədəd polyar qamçıya və tipik axan ulduz hərəkətliliyinəmalikdir.
- Vəba alovlanmalarının erkən mərhələlərinin aşkarlanmasında ekspress testlərdən istifadə faydalıdır və bu tibb işçilərinin təcrübəsinin aşağı olduğu yerlərdə yüksək ölüm göstəricilərinin qarşısını almağa imkan verir. Satışda olan ekspress zolaq testi epidemik şəraitdə V. cholerae O1/O139-un aşkarlanmasında yüksək həssaslıq və orta spesifikliyə malikdir. 2008-ci ildə vəba alovlanması zamanı yazılı təlimatlardan istifadə edən yerli laborantlar nəcis nümunəsinin ekspress zolaq testi ilə düzgün müayinəsini apara bilmişdilər.
- Nəcis kulturasının Qram üsulu ilə boyanması ucuz və hər yerdə əlçatan müayinə üsulu olsa da, xüsusi effektivliyə malik deyil. Nəcisin Qram yaxması çox vaxt praktikada aparılmır, çünki nəcisdə həddindən artıq çox digər qrammənfi törədicilər vardır və yaş yaxma daha yaxşı və cəld hazırlanandır. Yaxmada kiçik, vergülşəkilli qrammənfi çöplər görünür.
V. cholerae törədicisinin nəcisin bakterioloji müayinəsi vasitəsilə təsdiqlənməsi ən spesifik üsuldur. Koloniyalar, adətən, sarı (saxarozanı fermentasiya etdiyinə görə), parlaq, 2-4 mm diametrli, durulaşdırılmış nəcis, nəcis suspenziyası və ya rektal yaxma materialının əkilməsi ilə selektiv tiosulfat-sitrat-öd duzları-saxaroza (TSÖS) aqarında və ya yüksək selektivliyə malik jelatin tauroxolat-tellurit mühitində (Monsur mühiti) bitən koloniyalar olaraq təsvir edilir. V. cholerae həm də oksidaza-müsbət törədicidir. TSÖS satışda olan qidalı mühitdir, hazırlanması asandır, avtoklavda sterilizasiya tələb etmir və yüksək fərqləndirmə və selektivliyə malikdir. Qələvi pepton suyu zənginləşdirici bulyon olub, xüsusilə, V. cholerae bakteriyalarının sayının aşağı və rəqib törədicilərin sayının yüksək olduğu (məs., nümunələrin daşınmasına bir neçə gün vaxt sərf edildikdə) kəskin olmayan və ya xroniki hallar üçün tövsiyə edilir. Əkmə nəticələrinin yaxşılaşdırılması üçün nümunələrin laboratoriyaya adekvat şəraitdə nəql edilməsi vacibdir. Laboratoriyaya göndəriş üçün, xüsusilə də, əgər bir neçə saatdan artıq gecikmə olacaqsa, nəcis nümunəsi Keri-Bleyr və ya satışda olan analoji konservasiya mühitinə yerləşdirilməlidir.
- V. cholerae törədicisinin bitməsi və təcrid edilməsindən sonra antizərdab istifadəsi ilə seroqrup müəyyənləşdirilir və antibiotikə həssaslıq sınağı aparılır (antibiotikə həssaslıq üzrə referens intervallarına dair təlimatlar nəzərə alınmaqla). TSÖS-də bitən bakterial koloniya ürək infuziyası vəya Luria çəp aqarına yoluxdurulur. 6-24 saatdan sonra əşya şüşəsi üzərində qrup üzrə spesifik polyvalent O1 və ya O139 antizərdabı ilə seroloji müayinə aparılır. Qeyri-O1, qeyri-O139 ştammları yalnız epidemiyadankənar sporadik ishal hallarında müşahidə edilir və beləliklə də, mənfi müayinə nəticələri xəstəliyin kliniki mənzərəsi ilə üst-üstə düşmədikdə müvafiq antizərdablarla diaqnostika edilə bilər.
- Antibiotikə həssaslıq (antibiotikoqram) çox vaxt disk diffuziya metodu ilə müəyyənləşdirilir, lakin hüdudi rezistentliyə şübhə olduqda həssaslığın cəld müəyyənləşdirilməsi üçün epsilometr (E) test zolaqlarından da istifadə edilir.
Radioloji müayinə
Vəbanın ilkin mərhələlərində radioloji müayinə üsulları nadir hallarda effektivdir və rehidratasiya tədbirlərinin gecikdirilməsinə səbəb olmamalıdır. Döş qəfəsi və qarnın radioqrafik müayinəsi, sekretor ishal nəticəsində ağır dərəcəli hipovolemiyadan sonra, nazik bağırsağı əhatə edən təxirəsalınmaz vəziyyətlərin inkar edilməsi üçün qeyri-spesifik üsullardır. Qeyd edilən aşkarlayıcı müayinələr, səyahətdən qayıtmış şəxsdə ishal olduqda, standart müayinələrin tərkibində də aparıla bilər, lakin epidemiya şəraitində nadir hallarda effektlidir. Onlar ağır dərəcəli ishalın mümkün ağırlaşmalarının (məs., nazik bağırsağın obstruksiyası, bağırsaq keçməməzliyi və perforasiya) və ya qarın boşluğunun qeyri-infeksion patologiyasının (məs., güclü qəbizlik nəticəsində kompensator ishal) inkar edilməsi üçün tətbiq oluna bilər. Bununla belə, qeyd edilən müayinələrin aparılması intensiv rehidratasiya terapiyasını ləngidə bilər.
Yeni yaranan müayinə üsulları
Erkən tədqiqatlar əkmə və fermentli immunosorbent sınaqla (ELISA) kombinə olunmuş polimeraza zəncirvari reaksiyasının (PZR) V. cholerae O1 törədicisinin aşkarlanmasında yüksək həssaslıq və spesifikliyə malik olduğunu göstərmişdir. PZR sınaqları ctx operon sekvenasiyasından tutmuş, yeni nəsil birmərhələli multipleks PZR üsullarınadək olmaqla, geniş intervalda dəyişir. Toksigen V. cholerae O1/O139-un aşkarlanması üçün nəzərdə tutulmuş kvadripleks PZR müayinəsi ctxA, tcpA Eltor/klassik, wbe/wbf və toxR genlərini müəyyən etməklə eyni zamanda həm serotipi, həm biotipi, həm də digər faktorları təyin edə bilir. Hazırda, bu müayinəüsullarının inkişaf edən ölkələrdə istifadəsi praktik deyil. Yeni və yüksək spesifikliyə malik sınaq olan izotermal ilgək amplifikasiyası (LAMP) sınağı vəba toksini sintez edən V. cholerae törədicisinin aşkarlanmasında klassik PZR ilə müqayisədə özünü daha həssas, cəld və sadə üsul kimi göstərməklə, bu metodun insanda vəba infeksiyasının erkən diaqnostikasında əhəmiyyətini vurğulayır. Yeni nəsil molekulyar diaqnostik metodikaların tətbiqi məhdud resurslara malik yerlərdə zəifdir. Bununla belə, qeyd edilən effektiv və etibarlı müayinə üsulları vəba alovlanmalarının erkən aşkar edilməsi vasitəsiləxəstəliyin sürətlə yayılmasının qarşısını alır, mərkəzi dövlət laboratoriyalarında asanlıqla istifadə edilə bilər və yeni nəsil ekspress sınaqlara çevrilməsi mümkündür.
Diferensial diaqnoz
|
Vəziyyət |
Fərqləndirici əlamətlər |
Fərqləndirici testlər |
|
Digər etiologiyalı infeksion ishal |
• Xüsusilə də, xəstəliyin erkən mərhələsində və ya yüngül formalarda infeksion ishalın bir çox səbəblərini vəbadan differensiasiya etmək mümkün olmur. • Qanlı ishal əlaməti şigella və ya enterohemorragik bağırsaq çöpü (E. coli) infeksiyasına şübhə yaradır. |
• Nəcisin əkilməsi qızıl standartı təşkil edir, lakin bəzi metodikaların (məs., Campylobacter törədicisinin aşkarlanması üçün) icrası çətindir və inkişaf edən ölkələrdə aparılmır. • Toksinlərin PZR sınağı ilə aşkarlanması enterohemorragik bağırsaq çöplərinin differensiasiyasına imkan verir. |
|
Amöb dizenteriyası |
• İshalın həcmi böyüklərdə nadir hallarda 1 l/saatdan artıq olur. • Qanlı ishal xarakterikdir. |
Təzə nəcis nümunəsinin mikroskopiyasında eritrositləri udmuş amöblər görünür. |
|
Stronqiloidoz |
• Nadir hallarda ishal iri həcmli olur. |
Strongyloides stercoralis yumurtaları və diri parazitlərin aşkar edilməsi üçün nəcisin mikroskopiyası hazırlıq və yaxşı avadanlıqlar tələb edir |
|
Lyamblioz |
• Lyamblioz tez-tez nəcisin üfunətli, sarı və kükürd qoxulu olmasına səbəb olur. • Nadir hallarda ishal iri həcmli olur. |
Giardia yumurtaları və diri parazitlərin aşkar edilməsi üçün nəcisin mikroskopiyası hazırlıq və yaxşı avadanlıqlar tələb edir. |
|
VİPoma |
• İshalın həcmi böyüklərdə nadir hallarda 1 l/saatdan artıq olur. • Anamnezdə prosesin xronikiliyi qeydə alınır. • Vəba ilə müqayisədə çox nadir rast gəlir. |
Acqarına bağırsaqlarda hormonların analizi diaqnozu təsdiqləyir. • Nəcisin bakterioloji müayinəsi vəbaya görə mənfi olur. |
|
Borulu-xovcuqlu adenoma |
İshalın həcmi böyüklərdə nadir hallarda 1 l/saatdan artıq olur. • Anamnezdə ishalın xroniki olması qeydə alınır. • Vəba ilə müqayisədə çox nadir rast gəlir |
Kolonoskopiya və zədələrin biopsiyası adenomanı göstərir. • Nəcisin bakterioloji müayinəsi vəbaya görə mənfi olur. |
|
Qida zəhərlənməsi |
• İshalın həcmi böyüklərdə nadir hallarda 1 l/saatdan artıq olur. |
Nəcisdə leykositlərin sayılması ishalın invaziv və ya iltihablı olduğunu fərqləndirməyə imkan verir. • Nəcisin əkilməsi spesifik törədicinin aşkarlanmasına kömək edir. |
Diaqnostik meyarlar
Aşağıdakı halda vəbaya şübhə yaranmalıdır:
- Xəstəliyin mövcud olmadığı hesab edilən ərazidə, 5 yaşlı və ya daha böyük xəstədə ağır dehidratasiyanın inkişaf etməsi və ya kəskin ishal nəticəsində ölüm
- Vəba epidemiyasının olduğu ərazidə, 5 yaşlı və ya daha böyük xəstədə kəskin ishalın inkişaf etməsi (qusma ilə müşayiət oluna və olunmaya bilər).
Bundan sonra şübhəli xəstədən alınmış nəcis nümunəsində Vibrio cholerae törədicisinin aşkarlanması vəantibiotikə həssaslıq profilinin müəyyənləşdirilməsi üçün laborator müayinə üsulları istifadə edilir.
Vəba alovlanmasının baş verdiyi təsdiq edildikdən sonra digər xəstəlik hadisələrinin diaqnostikası üçün ÜST tərəfindən verilmiş kliniki xəstəlik hadisəsinin təyini yetərlidir.
MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.
Düzgün müalicə aparılarsa, heç bir vəba xəstəsində ölüm baş verməməlidir. Müalicənin başlanması üçün vəba diaqnozunun təsdiqlənməsinə ehtiyac yoxdur. Bir çox xəstələr iri alovlanmalar zamanı meydana çıxır. Müalicənin ən fundamental və vacib elementini təcili rehidratasiya təşkil edir və mümkün qədər tez başlanılmalıdır. Ağır hipovolemik xəstələrdə venadaxili (v/d) rehidratasiyaya başlanılır, lakin yüngül və orta formalarda peroral əvəzedici məhlulların (PƏM) təyini müalicənin əsasını təşkil edir və kliniki cəhətdən mümkün olan kimi venadaxili terapiyaya əlavə edilməlidir.
Antibiotiklər həm xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini, həm də davametmə müddətini qısaldır və mümkün olduğu hallarda tətbiq edilməlidir. Vəba törədicilərinin antibiotiklərə rezistentliyinin getdikcə artması o deməkdir ki, yerli epidemioloji məlumatlar əsasında antibiotiklərin diqqətli seçimi çox vacibdir. Spesifik hallarda vitaminvə mikroelement əlavələrinin təyininə dair bəzi elmi dəlillər vardır. Antisekretor vasitələr tədqiqatçıların
təxminlərini doğrultmamış və nəzərdə tutulduğu qədər effektli olmamışdır. Düzgün müalicə və qulluq vacibdir, lakin qeyd edilən əksər müalicə metodikaları multidissiplinar səhiyyəmütəxəssisləri, könüllülər və epidemiyalar zamanı ailə üzvləri tərəfindən həyata keçirilə bilər.
Hipovolemiyanın ağırlıq dərəcəsi
- Yüngül (<5% hipovolemiya): xəstə ayıq-sayıqdır, lakin taxikardiya, selikli qişaların quruması, yüngül ortostatik hipotoniya (AT-nin <20 mm.c.süt. qədər enməsi) müşahidə edilir, xəstə maye qəbul edə bilir; azyaşlı uşaqlarda ön əmgək əllənir lakin çuxurlanmamışdır.
- Orta dərəcəli (5-10% hipovolemiya): qıcıqlanma, gözlərin çuxurlanması, ağızda quruluq, xəstə şaquli vəziyyətə keçərkən AT-nin əhəmiyyətli dərəcədə enməsi (>20 mm.c.süt.), dərinin turqorunun orta dərəcəli azalması, susuzluq.
- Ağır (>10% hipovolemiya): yuxululuq və ya koma, sirkulyator kollaps (məs., sapvari nəbz, sistolik AT <80 mm.c.süt.), gözlərin çuxurlanması, göz yaşının olmaması, selikli qişaların quruması, kapillyarın təkrar dolma müddətinin uzanması (>2 san), dərinin turqorunun azalması, prerenal çatışmazlığın biokimyəvi əlamətləri (məs., sidik cövhərinin miqdarının kreatininə qeyri-mütənasib dərəcədə artması və nisbətin >20:1 təşkil etməsi).
Rehidratasiya və qidalandırma
Adekvat rehidratasiya ən effektiv kliniki müdaxilədir və ölüm göstəricisini 40%-dən təxminən 1%-əendirir. Venadaxili rehidratasiyaya başlanılması hipovolemiyanın ilkin ağırlıq dərəcəsi və inkişaf edən ölkələrdə kifayət qədər resursların olmasından asılıdır.
Xəstə qida qəbul etmək imkanında olan kimi normal qidalandırılmalı, eləcə də, ilkin rehidratasiya fazası tamamlanan kimi südvermə davam etdirilməlidir.
Ağır dərəcəli hipovolemiya
Hipovolemiya zamanı itirilən mayenin miqdarının dəqiq hesablanması mümkün deyil. Verilən düsturlar kliniki mühakimə ilə balanslaşdırılmış şəkildə istifadə edilməlidir.
- İlk 2-4 saat ərzində artıq itirilmiş mayenin əvəz edilməsi üçün rehidratasiya aparılır, sonra isə davam edən itkinin kompensasiyası nəzərdə tutulur. Tələb olunan mayenin həcminin hesablanması sadədüstur əsasında həyata keçirilir: dehidratasiya %-i x bədən kütləsi (kq) = tələb olunan mayenin litrləmiqdarı
- Məsələn, 60 kq-lıq xəstədə ağır hipovolemiya (10%) varsa, 2-4 saat ərzində 6 l venadaxili infuziya vəya saatda 1.5-3 l maye tələb olunur.
- ÜST 30 dəq ərzində 30 ml/kq, daha sonra isə 2-3 saat ərzində 70 ml/kq maye yeridilməsini tövsiyəedir.
- Dərhal görünməyən maye itkisinin nəzərə alınması da vacibdir. Məsələn, 60 kq-lıq xəstədə dərhal aşkarlanmayan maye itkisinin bərpası üçün sutkada 480-960 ml və ya saatda 20-40 ml maye tələbolunur. 6 kq-lıq uşaqda 0.3-0.5 ml/kq/saat hesabı ilə götürdükdə, nəzərə çarpmayan maye itkisininbərpası üçün dəstəkləyici doza 2 ml/saat təşkil edir.
- Əgər v/d maye preparatları yoxdursa, maye huşu aydın olmayan xəstələrdə nazoqastral zond vasitəsiləyeridilə bilər, lakin yerləşdirildikdən sonra zondun vəziyyəti yoxlanılmalıdır (məs., döş qəfəsinin rentgen müayinəsi və ya mədə möhtəviyyatının aspirasiyası zamanı turşuluğun təsdiqlənməsi üçün litmus kağızı ilə sınaq).
- Vəba zamanı sekretor ishalda itirilən nəcisin tərkibi natrium, kalium və bikarbonatla zəngin olduğuna görə, Ringer-laktat və ya Hartman məhlulları (fizioloji məhlul və ya 5%-li dekstroza deyil) istifadəedilməlidir. Nəcislə bikarbonat və kalium itkisi zamanı vəba xəstəsində güclü metabolik asidoz vəkaliumun tükənməsi baş verir. Asidozun korreksiya edilməsi ilə kaliumun konsentrasiyası daha da azalır. Beləliklə, kaliumun ilkin səviyyəsindən asılı olmayaraq venadaxili və ya peroral mayelərin tərkibində yeridilməklə bu elementin əvəz edilməsi aparılmalıdır.
Yüngül və orta ağırlıqlı hipovolemiya
- Əgər xəstə çoxlu miqdarda peroral maye qəbul edə bilirsə, adətən, peroral rehidratasiyaya üstünlük verilir. Bu, v/d infuziyanın kanyula qoyulma nahiyəsində infeksiya, ağrı və iynəbatma xəsarətləri kimi ağırlaşmalarından çəkinməyə imkan verir.
- Terapiyanın davametmə müddəti: 2-4 saatlıq intensiv rehidratasiyadan sonra ishal aradan qalxanadək dəstəkləyici maye təyin olunur ki, bu da, adətən, əlavə 2-5 gün davam edir. Mayenin düzgün balanslaşdırılmasına ehtiyac vardır, beləliklə, xəstə uzanıqlı vəziyyətdə ikən defekasiyaya, eləcə də, tibbi personala enteral yolla itirilən mayenin həcminin ölçülməsinə imkan verən sudnadan istifadəolunmalıdır. Burada məqsəd itirilən mayenin həcminin peroral və v/d mayelərlə bərpasıdır. Dərhal görünməyən maye itkisinin nəzərə alınması da vacibdir. Məsələn, 60 kq-lıq xəstədə dərhal aşkarlanmayan maye itkisinin bərpası üçün sutkada 480-960 ml və ya saatda 20-40 ml maye tələb olunur. 6 kq-lıq uşaqda 0.3-0.5 ml/kq/saat hesabı ilə götürdükdə, nəzərə çarpmayan maye itkisinin bərpası üçün dəstəkləyici doza 2 ml/saat təşkil edir.
- Peroral rehidratasiya məhlullarının (PRM) bir neçə növü vardır: epidemiyalar zamanı ÜST tərəfindən təchiz edilən standart PRM-lər qabaqcadan qablaşdırılmış olur və tərkibində 75 mmol/l Na+, 20 mmol/l K+, 65 mmol/l Cl, 10 mmol/l sitrat və 75 mmol/l qlükoza olur, osmolyarlığı isə 245 mOsm/l təşkil edir. Vəba ishalı olan xəstələrdə müxtəlif osmolyarlığa malik PRM-lərin müqayisəsinin aparıldığı bir Koxreyn analizində göstərilir ki, osmolyarlığı ≥310 mOsm/l təşkil edən PRM-lərlə müqayisədənisbətən asağı osmolyarlığa (≤270 mOsm/l) malik PRM-lərin təyini zamanı asimptomatik hiponatriemiya baş verə bilər.[68] Bununla belə, əgər mümkündürsə vəba zamanı tərkibindəelektrolitlərin konsentrasiyası bənzər olan, düyü əsasında hazırlanmış PRM-lər istifadə olunmalıdır, çünki bu zaman defekasiya həcmi azalır. Epidemiya zamanı PRM üçün istifadə edilən suyun düzgün sterilizasiya olunmasına diqqət yetirilməlidir.
Antibiotik terapiyası
Antibiotiklərin vəba zamanı ishalın ağırlıq dərəcəsi və davametmə müddətini qısaltdığına dair kifayət qədər elmi dəlil mövcuddur. Bu səbəbdən də, mümkün olduğu hallarda, xüsusilə də ağır dehidratasiya zamanı xəstə peroral qəbula hazır olan kimi antibiotik terapiyasına başlanılmalıdır. ÜST antibiotiklərin ağır dehidratasiya müşahidə edilən xəstələrdə təyinini tövsiyə etsə də, mütəxəssislər arasında getdikcə güclənən həmfikirliyə əsasən, orta dehidratasiya zamanı, xüsusilə də, adekvat müalicəyə baxmayaraq defekasiya intensivliyi yüksək olaraq qaldıqda da fayda müşahidə oluna bilər.
Vəba xəstəsi olan böyüklər və uşaqlar arasında aparılmış nəzarət olunan kliniki sınaqların (randomizəedilmiş və yarımrandomizə edilmiş) Koxreyn icmalında plasebo və ya heç bir müalicənin aparılmaması iləmüqayisədə antibiotik terapiyası:
- ishalın orta davametmə müddətini 1.5 gün qısaltmış (orta fərq -36.77 saat, 95%-lik Eİ -43.51-dən -30.03-dək, 19 tədqiqat, 1013 iştirakçı),
- nəcisin ümumi həcmini 50% azaltmış (orta göstəricilərin nisbəti 0.5, 95%-lik Eİ 0.45-0.56, 18 tədqiqat, 1042 iştirakçı),
- tələb olunan rehidratasiya məhlullarının miqdarını 40% azaltmışdır (orta göstəricilərin nisbəti 0.60, 95%-lik Eİ 0.53-0.68, 11 tədqiqat, 1201 iştirakçı),
Bundan əlavə, icmalda müəyyən edilmişdir ki, plasebo və ya müalicə aparılmaması ilə müqayisədəmikrobəleyhinə terapiya nəcisdə V. cholerae törədicisinin ekskresiyasını demək olar ki, 3 sutkaya qədər azaltmışdır (orta davametmə müddəti -2.74 sutka, 95%-lik Eİ -3.07-dən -2.40-dək, 12 tədqiqat, 740 iştirakçı). Antibiotiklərin düzgün seçimi yeni təcrid olunmuş V. cholerae ştammlarına dair məlumatlar əsasında aparılır. İnkişaf edən ölkələrdə real şəraitdə antibiotiklərin çeşidi məhdud olur və tələbin yüksək olmasının qarşılığında əl altında olan və yetərli sayda olan antibiotikdən istifadə etmək lazım gəlir, həmçinin, antibiotikəhəssaslıq sınağının nəticələrinin əldə edilmə müddəti xəstəliyin orta davametmə müddətindən artıq olur, sonuncu isə empirik terapiya aparmaq zərurətini yaradır.
V. cholerae törədicisinə qarşı bir çox antibiotiklər aktivlik göstərir. Buraya tetrasiklinlər (məs., doksisiklin), xinolonlar (məs., ofloksasin, siprofloksasin), sulfa preparatları (məs., trimetoprim/sulfametoksazol) vəmakrolidlər (məs., eritromisin, azitromisin) də daxildir. Digər seçimlərə xloramfenikol və penisillinlər (məs., amoksisillin) aiddir.
Vəbanın antibiotik terapiyasına dair Koxreyn analizində tetrasiklinlə doksisiklin arasında aparılmış birbaşa müqayisələr göstərmişdir ki, ishalın davametmə müddəti və nəcisin həcminin azaldılmasında preparatlar analoji effektə malikdir (3 tədqiqat, 230 iştirakçı). Bununla belə, dolayı müqayisələr (daha çox tədqiqat nəticələrinin araşdırılması) göstərmişdir ki, doksisiklin, norfloksasin və trimetoprim/sufametoksazol tetrasiklinlə müqayisədə ishalın davametmə müddəti və ifraz olunan nəcisin həcmini daha çox azaldır.
Müalicənin davametmə müddəti müəyyən qədər seçilmiş antibiotikdən asılıdır (törədicinin həssas hesab edilməsi əsasında). Bəzi dərmanların vahid dozasının təyininə dair kifayət qədər elmi dəlillər vardır: məsələn, doksisiklin, siprofloksasin və ya azitromisin. Bununla belə, eyni tədqiqatlarda tetrasiklin və eritromisin 3 gün ərzində təyin edilmiş və belə müalicə kursunun vəba törədicisinin nəcislə xaric olmasını azaltdığına dair müəyyən elmi dəlillər əldə edilmişdir. Siprofloksasinin bir dozası ilə müqayisədə azitromisinin bir dozası böyüklər və uşaqlarda vəba ishalının davametmə müddətini 1 gündən artıq azaltmışdır (orta fərq 32.43 saat, 95%-lik Eİ -62.9-dan -1.95-dək, 2 tədqiqat, 375 iştirakçı). Siprofloksasinin bir dozasının əvvəllər tətbiq edildiyi Cənubi Asiyada siprifloksasinin minimal inhibitor konsentrasiyası artmışdır vəhazırda 3 günlük müalicə kursu tövsiyə edilir.
Yardımçı terapiya
Vitamin və mikroelementlər
- Uşaqlarda sinkin təyini istisna olmaqla, vəbanın müalicəsində vitamin və mikroelementlərin təyininədair yaxşı keyfiyyətli elmi dəlillər azdır. Uşaqlarda peroral sink əlavəsinin verilməsinin effektinə nəzər salan bir tədqiqatın nəticələri göstərmişdir ki, sink əlavəsi ishalın davametmə müddəti və ağırlıq dərəcəsini əhəmiyyətli dərəcədə azaldır. Bunun mexanizmi ehtimal ki, enterositlərdə ion nəqletməprosesinə təsirlə əlaqədardır. Belə ki, sink vəba toksini tərəfindən induksiya olunan elektrolit sekresiyasının qarşısını alır.
Antisekretor vasitələr
- Loperamid və ya antisekretor vasitələrin (məs., somatostatin analoqları və ya nikotin turşusu) vəbanın müalicəsində hər hansı faydasının olmasına dair heç bir elmi dəlil yoxdur.
Xəstə baxımı
Orta və ya ağır dərəcəli hipovolemiyası, eləcə də, yüksək intensivlikli defekasiyası olan xəstələrə (məs., >1 l/s), sudnalı xəstə yatağında baxılmalıdır. Ortasında dəlik olan və bir xəstədən digərinə verilərkən dezinfeksiya oluna bilən materialdan düzəldilmiş bu sadə yataq saatlıq maye itkisinə yaxından nəzarət etməyə və beləliklə də, yeridiləcək mayenin miqdarını müəyyənləşdirməyə imkan verir. Vəba yataqları yerli şəraitdə düzəldilə bilər.
Alovlanma zamanı, adətən, xəstələrin izolyasiyası çətindir, lakin inkişaf etmiş ölkələrdə səyahətdən qayıdan xəstələrin müalicəsi zamanı bu, xüsusilə vacibdir. Tibb müəssisələrində işlədilən standart təmizləyici vasitələrlə törədicini məhv etmək çətin deyil.
Rekonvalessensiya mərhələsində xəstə bakteriyaları 14 günədək nəcislə xaric edə bilər. Xəstəyə defekasiyadan sonra əllərin yuyulması kimi sadə gigiyenik tədbirlərdən istifadə etmək tövsiyə olunmalıdır.
PROQNOZ.
Adekvat əvəzedici rehidratasiya (peroral və ya venadaxili) zamanı vəba üzrə letallıq 40%-dən təxminən 1%-əendirilə bilər.
Residiv
• Alovlanma baş verdikdən sonra bir neçə il ərzində xəstəliyin residivinin baş verməsi ehtimalı aşağıdır, lakin burada selikli qişanın immun reaksiyası ilə əlaqədar Vibrio cholerae törədicisinin yeni ştammları tərəfindən törədilən hallar istisnadır.
İİV infeksiyası
• Xəstədə vəba özünü daha ağır formada biruzə verməklə və nəcisin tərkibində vəba törədicisinin xaric olunması aylarla sürə bilər. Ədəbiyyatlarda bakteriemiya hallarının baş verməsinə dair məlumatlar vardır.
Hamilə qadınlar
• Müalicə aparılmadıqda vaxtından qabaq doğuş və spontan uşaqsalma riski yüksəkdir, lakin adekvat rehidratasiya bu riski əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.
BİBLİOQRAFİYA.
- Morris, JG Jr. Cholera and other types of vibriosis: a story of human pandemics and oysters on the half shell. Clin Infect Dis. 2003; 37: 272–280
- Greenough, WB III. The human, societal, and scientific legacy of cholera. J Clin Invest. 2004; 113: 334–339
- Sack, DA, Sack, RB, Nair, GB, and Siddique, AK. Cholera. Lancet. 2004; 363: 223–233
- Nelson, EJ, Harris, JB, Morris, JG Jr, Calderwood, SB, and Camilli, A. Cholera transmission: the host, pathogen and bacteriophage dynamic. Nat Rev Microbiol. 2009; 7: 693–702
- Cholera vaccines: WHO position paper. Wkly Epidemiol Rec. 2010; 85: 117–128
- Enserink, M. Infectious diseases. Haiti's outbreak is latest in cholera's new global assault. Science. 2010; 330: 738–739
- Bryce, J, Boschi-Pinto, C, Shibuya, K, Black, RE, and for the WHO Child Health Epidemiology Reference Group. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet. 2005; 365: 1147–1152
- Colwell, RR. Global climate and infectious disease: the cholera paradigm. Science. 1996; 274: 2025–2031
- Kirn, TJ, Jude, BA, and Taylor, RK. A colonization factor links Vibrio cholerae environmental survival and human infection. Nature. 2005; 438: 863–866
- Meibom, KL, Blokesch, M, Dolganov, NA, Wu, CY, and Schoolnik, GK. Chitin induces natural competence in Vibrio cholerae. Science. 2005; 310: 1824–1827
- Roszak, DB and Colwell, RR. Survival strategies of bacteria in the natural environment. Microbiol Rev. 1987; 51: 365–379
- Faruque, SM, Islam, MJ, Ahmad, QS et al. Self-limiting nature of seasonal cholera epidemics: role of host-mediated amplification of phage. Proc Natl Acad Sci USA. 2005; 102: 6119–6124
- Longini, IM Jr, Yunus, M, Zaman, K, Siddique, AK, Sack, RB, and Nizam, A. Epidemic and endemic cholera trends over a 33-year period in Bangladesh. J Infect Dis. 2002; 186: 246–251
- Ramamurthy, T, Garg, S, Sharma, R et al. Emergence of novel strain of Vibrio cholerae with epidemic potential in southern and eastern India. Lancet. 1993; 341: 703–704
- Albert, MJ, Siddique, AK, Islam, MS et al. Large outbreak of clinical cholera due to Vibrio choleraenon-O1 in Bangladesh. Lancet. 1993; 341: 704
- Comstock, LE, Maneval, D Jr, Panigrahi, P et al. The capsule and O antigen in Vibrio cholerae O139 Bengal are associated with a genetic region not present in Vibrio cholerae O1. Infect Immun. 1995; 63: 317–323
- Bik, EM, Bunschoten, AE, Gouw, RD, and Mooi, FR. Genesis of the novel epidemic Vibrio choleraeO139 strain: evidence for horizontal transfer of genes involved in polysaccharide synthesis. EMBO J. 1995; 14: 209–216
- Waldor, MK, Tschape, H, and Mekalanos, JJ. A new type of conjugative transposon encodes resistance to sulfamethoxazole, trimethoprim, and streptomycin in Vibrio cholerae O139. J Bacteriol. 1996; 178: 4157–4165
- Faruque, SM, Islam, MJ, Ahmad, QS et al. An improved technique for isolation of environmentalVibrio cholerae with epidemic potential: monitoring the emergence of a multiple-antibiotic-resistant epidemic strain in Bangladesh. J Infect Dis. 2006; 193: 1029–1036
- Kim, HB, Wang, M, Ahmed, S et al. Transferable quinolone resistance in Vibrio cholerae.Antimicrob Agents Chemother. 2010; 54: 799–803
- Gill, DM. The arrangement of subunits in cholera toxin. Biochemistry. 1976; 15: 1242–1248
- Gill, DM. Involvement of nicotinamide adenine dinucleotide in the action of cholera toxin in vitro.Proc Natl Acad Sci USA. 1975; 72: 2064–2068
- Cassel, D and Pfeuffer, T. Mechanism of cholera toxin action: covalent modification of the guanyl nucleotide-binding protein of the adenylate cyclase system. Proc Natl Acad Sci USA. 1978; 75: 2669–2673
