Cədvəl 1: Varfarinin dozasının tənzimlənməsi alqoritmi (hədəf INR 2.5 ± 0.5 və aktiv qanaxmanın olmadığı hallarında).

INR	≤ 1.5	1.6– 1.9	2–3	3.1–3.9	4.0–4.4	≥ 4.5
Dozanın tənzimlənməsi	Həftəlik dozanı 15%-dək artırın	Hazırki dozanı davam edin. Əgər təkrar analizdə İNR-in səviyyəsi aşağı düşürsə və ya ardıcıl iki yoxlamada İNR səviyyəsi aşağıdırsa, varfarinin həftəlik dozasını 10% artırın.	Hazırki dozanı davam edin.	Hazırki dozanı davam edin. Əgər təkrar analizdə İNR-in səviyyəsi qalxırsa və ya ardıcıl iki yoxlamada İNR səviyyəsi yüksəkdirsə, varfarinin həftəlik dozasını 10% azaldın.	Varfarinin qəbulunu 1 gün dayandırın, habelə varfarinin həftəlik dozasını 10% azaldın.	Cədvəl 2 və 3-ə istinad edin.
INR-ın yoxlanması	7–14 gündən bir	7–14 gündən bir	İNR səviyyəsi eyni intervallarla yoxlanmağa davam etdirilməlidir	7–14 gündən bir	7–14 gündən bir

Aşağıdakı hallarda qanda İNR-in səviyyəsi 1-2 gündən bir yoxlana bilər:

• İNR-ın səviyyəsi 4.0-dan yuxarı olan xəstələrdə. 
• İNR-ın səviyyəsində baş vermiş dəyişikliyə səbəb ola biləcək amillər müəyyən edilmədikdə. 
• Əvvəlki İNR səviyyəsi ilə müqayisədə kəskin dəyişiklik (azalma və ya artış) baş verdikdə (məs., İNR-ın 3.0-dan qəfl 1.6-dək enməsi). 

 

 

Cədvəl 2: Varfarin qəbul edən və İNR səviyyəsi yüksək olan, lakin qanaxması olmayan xəstələrdə varfarinin tənzimlənməsi.

Klinik vəziyyət	Tövsiyələr
INR 4.5–10.0 və aktiv qanaxma yoxdur	Varfarini dayandırmaq. İNR-ın qalxmasına səbəbləri araşdırmaq. Vitamin K1 yeridilməsi adətən tələb olunmur. Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə, bu zaman:  vitamin K1 1–2 mq per os və ya 0.5–1 mq IV verilə bilər. İNR səviyyəsini 24 saat ərzində təkrar yoxlamaq. İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.
INR >10.0 və aktiv qanaxma yoxdur	Varfarini dayandırmaq. 3–5 mq vitamin K1 per os və ya IV yeridilir. İNR səviyyəsi hər 12-24 saatdan bir təyin edilir, daha sonra hər gün təyin edilir və müsbət dinamika aldıqda isə növbəti həft ərzində hər 1 gündən bir təyin edilir. İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.  Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə, bu zaman:  Prothrombinex-VF 15–30 IU/kq dozada və ya Təzə dondurulmuş plazma (FFP) infuziya olunur.  İNR səviyyəsi hər 12-24 saatdan bir təyin edilir və növbəti həftə ərzində yaxından izlənilir.  İNR səviyyəsi terapevtik səviyyəyə endikdə, varfarinin qəbulu aşağı dozada yenidən başlanmalıdır.  Yüksək qanaxma riski: son 3 ayda baş vermiş intrakranial qanaxma, son 4 həftə ərzində baş vermiş ciddi qanaxma, trombositopeniya (< 50 x 109/L), son 2 həftə ərzində aparılmış cərrahi əməliyyat, qaraciyər xəstəliyi və ya antitrombositar (anti-aqreqantların) preparatların yanaşı qəbulu.

 

 

Cədvəl 3: Aktiv qanaxma ilə müşayiət olunan varfarin qəbulu ilə əlaqəli yüksək İNR-ı olan xəstələrin müalicəsi. 

Klinik vəziyyət	Tövsiyələr
INR ≥1.5 və həyata təhlükə törədən qanaxma	Varfarini dayandırmaq. Aşağıdakılara başlamaq: vitamin K1 5–10 mq IV. və Prothrombinex-VF 50 IU/kq IV (əgər varsa), və Təzə dondurulmuş plazma (FFP) 150–300 mL. Əgər Prothrombinex-VF əlçatan deyilsə, bu zaman FFP 15 mL/kq dozada transfuziya olunmalıdır.
INR ≥ 2.0 və klinik baxımdan əhəmiyyətli qanaxma (lakin həyata təhlükə törətməyən dərəcədə)	Varfarini dayandırmaq. Aşağıdakılara başlamaq: vitamin K1 5–10 mq IV. və Prothrombinex-VF 35–50 IU/kg IV (əgər varsa), və ya Təzə dondurulmuş plazma (FFP) 150–300 mL. Əgər Prothrombinex-VF əlçatan deyilsə, bu zaman  FFP 15 mL/kq  dozada transfuziya olunmalıdır.
İntənilən səviyyədə olan INR ilə yanaşı yüngül qanaxma	Varfarini dayandırmaq. İNR səviyyəsini təkrar növbəti gün yoxlayın və hədəf terapevtik səviyyəyə salmaq üçün varfarinin dozasını uyğun olaraq tənzimləyin.  Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə və ya INR > 4.5, bu zaman vitamin K1 1–2 mq per os və ya 0.5–1 mq IV verilməsi nəzərdən keçirilməlidir.

---

YANAŞMA. 

Appendisit diaqnozu qoyulduqdan sonra appendisiti olan uşaqların menecmenti ilk növbədə appendiksin vəziyyətindən asılıdır. Belə ki, appendiskin perforasiyası, appendiksin fleqmonası və ya absesinin inkişafı və ya zədələnməməsi onun menecmentinə təsir göstərir. Appendisiti olan bütün uşaqlarda venadaxili maye infuziyasının aparılması tələb olunur və infuziya edilən mayenin həcmi xəstənin dehidratasiya dərəcəsindən asılıdır. Maye infuziyası ilə yanaşı uşaqlarda bağırsaqdaxili mikrobial floraya qarşı antibiotik terapiyası və analgeziyanın aparılması tələb olunur. Klinik vəziyyət istənilən kimi stabilləşdikdə, həmin xəstələr təcili appendektomiyaya götürülür. Klinik vəziyyəti ağır olan, absesi və ya appendikulyar kütləsi olan xəstələr də təxirəsalınmaz appendektomiyaya götürülür. Lakin appendikulyar kütlə və ya fleqmonası olan xəstələrdə klinik vəziyyət yaxşı olarsa, həmin xəstələrin müalicəsi konservativ aparıla bilər və ya onlar da təcili appendektomiyaya götürülə bilər. 

Appendiksin vəziyyəti (normal, perforasiya olunmuş, lokal kütlə və ya fleqmon, və ya abses) aşağıdakı klinik tapıntılarla müəyyənləşdirilir: 

• Erkən appendisiti olan xəstələrdə appendisitlə bağlı simptomlar, xüsusilə də, abdominal ağrı son 1-2 gün ərzində inkişaf edir. Daha sonra ağrı periumbilikal (göbəkətrafı) zonadan qarının sağ aşağı hissəsinə miqrasiya edir, yüksək hərarət, qusma və iştahanın pozulması ilə müşayiət olunur. Fiziki müayinədə isə qarının sağ aşağı hissəsində (sağ qalça çuxurunda) palpasiyada ağrı müəyyən edilir. Laborator analizlərdə leykositoz, mütləq neytrofil sayının artması və/və ya C-reaktiv zülalın da yüksəlməsi müşahidə edilir. Bundan əlavə, appendisiti olan bəzi xəstələrdə klinik əlamət və simptomlar şübhəli olduqda, diaqnostik görüntüləmə diaqnozu təsdiqləmiş olur. 
• Appendisitin yuxarıda təsvir edilmiş klinik əlamətləri ilə peritonitə dəlalət edən tapıntılar (məs., hərarət, peritonun qıcıqlanması əlaməti, qarının palpasiyada gərginliyi və ya qarın əzələlərinin bərkiməsi yəni "qarın daş kimi") ilə yanaşı appendiksin perforasiyasının diaqnostik görüntüləmədə (məs., US müayinə, KT, MRT) təsdiqlənməsi cərrahi müdaxilədən əvvəl irəliləmiş appendisit diaqnozunu təsdiqləməyə imkan verir. Lakin bəzi xəstələrdə appendiksin perforasiyası yalnız əməliyyat zamanı müəyyən edilir. 
• Appendikulyar kütlə (fleqmona) və ya absesi olan uşaqlar adətən daha gec müraciət etmiş olur (5-7 gün) və fiziki müayinə ilə diaqnostik görüntüləmədə periappendikulyar kütlə və ya abses aşkar edilmiş olur. 

 

ERKƏN APPENDİSİT. 

Erkən appendisit dedikdə perforasiya və ya qanqrenasız appendisit başa düşülür. 

Appendektomiya. 

Erkən appendisiti olan xəstələrdə appendektomiyanın aparılması tövsiyə edilir. İltihablaşmış appendiksin vaxtında çıxarılması appendisitin perforasiyası və peritonitin inkişafının qarşısını almağa imkan verir. Vaxtından aparılmış appendektomiya 1890-cı ildən standart yanaşma olaraq qəbul edilir. Appendektomiya həmçinin appendiksin histoloji müayinəsinə və yanaşı xəstəliklərin, məs., karsinoid törəməsinin, istisna edilməsinə imkan verir. Uşaqlarda appendektomiya təhlükəsizdir və böyüklərlə müqayisədə daha az hallarda ağırlaşmalarla müşayiət olunur. Cərrahi yara infeksiyası və paralitik ileus appendektomiyanın ən çox qeydə alının postoperativ ağırlaşmalarıdır (müvafiq olaraq 9% və 2%). Perioperativ dövrdə antibiotiklərin geniş istifadəsi və iltihablaşmış appendiksin erkən çıxarılması nəticəsində müasir dövrdə appendektomiya ilə bağlı ölüm halları çox nadirdir. Həyata təhlükə yarada biləcək gec ağırlaşmalara adgeziyalar və ya qarındaxili bitişmələr səbəbindən yaranan nazik bağırsaq obstruksiyası aiddir. Bu növ ağırlaşma 1%-dən az xəstələrdə müşahidə edilir. 

Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, araşdırmalarda bəzi xəstələrdə appendisitin konservativ müalicəsinin uğurlu olduğu nümayiş etdirilib. Bu istiqamətdə araşdırmalar davam etdirilir. 

Əməliyyat önü qayğı (preoperativ).

Erkən appendisiti olan uşaqlarda preoperativ qayğı özündə antibiotiklərlə profilaktika, maye infuziyası və analgeziyanı ehtiva edir: 

Antibiotiklərlə profilaktika. Perforasiya olunmamış appendisit hallarında əməliyyatdan öncə uşaqlara bir dəfə geniş spektrli antibiotikin verilməsi tövsiyə edilir. Aşağıdakı antibiotiklərin istifadəsi məqsədəmüvafiqdir: 

• Sefoksitin
• Piperasilin və tazobaktam
• Seftriaxon və metronidazol
• Sefotetan
• Gentamitsin üstəgəl ya klindamitsin və ya metronidazol (penisillin və sefalosporinlərə allergiyası olan xəstələrdə). 

Antibiotiklər appendisit diaqnozu qoyulduqdan dərhal sonra və cərrahi kəsiyin aparılmasından 30-60 dəqiqə əvvəl verilməlidir.

Bir çox tibbi cəmiyyətlərin təlimatlarında ağırlaşmamış appendisitin müalicəsində piperasillin və tazobaktamın istifadəsinin tövsiyə edilməməsinə baxmayaraq, appendisiti olan uşaqlarda piperasillin və tazobaktamın profilaktika məqsədilə istifadəsi Amerika Pediatrik Cərrahiyyə Assosiasiyasının təlimatına uyğundur. Bu onunla bağlıdır ki, əməliyyatdan əvvəl uşaqlarda appendisitin perforasiya olunub olunmamasını müəyyənləşdirmək heç də həmişə mümkün olmur. 

Sadə (ağırlaşmamış) appendisiti olan xəstələrdə antibiotiklərin təkrar verilməsi (əməliyyatdan sonra) tələb olunmur. Lakin perforasiya olunmuş appendisiti olan uşaqlarda antibiotiklər postoperativ dövrdə də davam etdirilməlidir. 

Erkən appendisiti olan uşaqlarda profilaktik antibiotiklərin effektivliyi müxtəlif 45 klinik tədqiqatın meta-analizində təsdiqini tapmışdır. Həmin meta-analizdə profilaktik antibiotiklər almış xəstələrdə həm cərrahi yara infeksiyası halları, həm də intraabdominal abses halları daha az baş verdiyi müəyyən edilmişdir. Erkən appendisitin cərrahi müalicəsindən sonra əlavə antibiotiklərin verilməsi həm mütəxəssislər, həm də Amerika Pediatrik Cərrahlar Cəmiyyəti tərəfindən tövsiyə edilmir. 

Maye infuziyası və analgeziya. Venadaxili hidratasiya (maye infuziyası) və analgeziyanın aparılması əhəmiyyət kəsb edir. Elektrolit müvazinatının pozulması aşkar edildikdə, onun əməliyyata qədər korreksiyası aparılmalıdır. Xəstələrdə rehidratasiya məqsədilə 20 ml/kq dozada izotonik kristalloid məhlulun şırnaqla infuziyası aparıla bilər. İnfuziyanın effektivliyini qiymətləndirmək üçün digər klinik əlamətlərlə yanaşı sidik ifrazının adekvatlığı istifadə edilə bilər. Euvolemiya bərpa olunduqdan sonra uşaqlarda davamlı infuziya 0.9%-li NaCl + 10-20 mEq/L potassium xlorid məhlulu ilə aparıla bilər. Əlavə maye itkisi (məs., qusma, ishal) olduqda, maye infuziyasının həcmi artırıla bilər. 

Ağrının kontrolu həm diaqnozun təsdiqlənməsinə qədər, həm də diaqnoz qoyulduqdan sonra təmin edilməlidir. Ağrının tənzimlənməsində xəstə tərəfindən ağrının dərəcəsinin subyektiv qiymətləndirilməsi istifadə edilə bilər. Venadaxili opiat qrupu analgetikləri (məs., morfin) adətən ən optimal seçim hesab edilir. Ketorolak isə postoperativ ağrının tənzimlənməsi üçün çox yaxşı seçimdir və postoperativ xəstələrdə qanaxma riskini az artırır. 

Əməliyyatın vaxtı.

Bir çox tibb müəssisələrində diaqnozu təsdiqlənmiş uşaqlarda profilaktik antibiotiklər verildikdən sonra cərrahi müdaxilə ya gün ərzində, ya da axsham saatlarında aparılır. Appendisit diaqnozu gecə qoyulmuş xəstələrdə əməliyyat isə adətən səhər saatlarında aparılır. 

Erkən appendisit diaqnozu qoyulmuş xəstələrdə əməliyyatın təxirə salınmadan aparılmasının əhəmiyyəti hələ də mübahisəli məsələdir. Bəzi tədqiqatlar göstərib ki, erkən appendisit diaqnozunun qoyulmasından sonra appendektomiyanın 6 saatdan gec olmayaraq və ya 6 saatdan gec aparılması ağırlaşmaların artmasına (məs., perforasiya, ağırlaşmalar, əməliyyat müddətinin uzanması) təsir göstərmir. Bununla yanaşı araşdırmalara göstərib ki, əməliyyatın aparılması 48 saatdan çox gecikdirildikdə, postoperativ ağırlaşmalar, o cümlədən, cərrahi yara infeksiyası riski, əhəmiyyətli dərəcədə artmış olur.

Hazırda tövsiyə edilir ki, appendektomiyaya qədərki ümumi vaxtın hesablanması üçün diaqnozun təsdiq edildiyi vaxt əvəzində xəstədə simptomların başlanması vaxtı istifadə edilməlidir. Bu cür yanaşma əməliyyatın gecikdirilməsinin qarşısını almağa və postoperativ ağırlaşmaların profilaktikasına imkan verir. Belə ki, appendisitlə bağlı simptomları 48 saatdan çox davam edən xəstələrdə ağırlaşmalar, o cümlədən, perforasiya halları daha çox qeydə alınır.

Laparoskopiya və ya açıq əməliyyat.

Hazırda uşaqlarda appendektomiyanın aparılması üçün laparoskopik yanaşma ən optimal hesab edilir. Laparoskopik yanaşmanın əlverişliyi və effektivliyi, habelə açıq əməliyyatdan üstünlüyü bir sıra meta-analizlərdə və klinik tədqiqatlarda müəyyən edilib. Tədqiqatlar göstərib ki, laparoskopik yanaşma əməliyyat müddətinin 7-11 dəqiqə uzun olması ilə müşayiət edilsə də, postoperativ ağrı daha az və qısa müddətli olur, hospitalizasiya müddəti daha az olur və uşaqların normal gündəlik fəaliyyətə qayıdışı daha sürətli baş verir.  

Laparoskopik appendektomiya həm 3-portlu yanaşma əsasında, həm də tək laparoskopik kəsikdən aparıla bilər. 

Əməliyyat zamanı nəzərə alınmalı məqamlar.

Appendektomiya zamanı appendiksin fiziki görünüşü və ya karsinoid törəmənin aşkar edilməsi cərrahi yanaşmanın modifikasiyasına səbəb ola bilər. 

Appendiks qeyri-normal görünüşə malikdir, lakin zədələnməmişdir. Bu hallarda aşağıdakı cərrahi prinsiplər tətbiq edilə bilər: 

• Appendiksə sıx yapışmış omentum seqmenti kəsilməli və appendiksə birgə çıxarılmalıdır. 
• Appendiksin əsası kor bağırsağa yaxın tikilməlidir. Appendiks güdülünün inversiyasının əlavə heç bir faydası araşdırmalarda təsdiqini tapmamışdır. 
• İrinli ifrazat aspirasiya olunmalıdır. 
• Bütün cərrahi kəsiklər və trokarların salınması yerləri (5 mm-dən böyük kəsiklər) cərrahi tikişlərlə birincili bağlanmalıdır. 

Perforasiya olunmuş appendisit. Bəzi xəstələrdə əməliyyatdan öncə erkən (sadə) appendisitin olduğu düşünülsə də, qeyd olunmalıdır ki, əməliyyat zamanı perforasiya olunmuş appendisit müəyyən edilə bilər. Perforasiya olunmuş appendisitin menecmenti daha ətraflı aşağıda izah edilir. 

Normal appendiks. Əməliyyat zamanı appendiksin normal olduğu müəyyən edilərsə, onun çıxarılması tələb olunur. İlkin baxışdan (makrsokopik) normal görünən appendiksin çıxarılması ona görə tövsiyə edilir ki, patoloji müayinədə mikroskopik iltihab əlamətləri müəyyən oluna bilər. Appendisit şübhəsi ilə əməliyyata götürülmüş xəstələrdə normal görünən appendiksin çıxarılması həmçinin ona görə məqsədəuyğundur ki, gələcəkdə abdominal ağrısı olan xəstələrdə appendisit differensial diaqnostikada daha nəzərə alınmayacaqdır. Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, appendektomiya keçirmiş xəstələrdə appendiksin güdülü ilə bağlı problemlər diqqətdə saxlanmalıdır. 

Appendiksi makroskopik baxımdan normal görünən xəstələrdə appendisitlə yanaşı abdominal ağrının differensial diaqnostikasında həmçinin aşağıdakı xəstəliklər/hallar nəzərə alınmalıdır: Mekel divertikulu, terminal ileit, mezenterik limfaadenit, omentumun burulması, böyrək kütləsi və ya obstruksiyası, xolesistit, uşaqlıq borusu və ya yumurtalığın patologiyası. 

Karsinoid törəmə. Appendektomiya zamanı appendiksin palpasiyasında nadir hallarda həmçinin karsinoid törəməsinin olduğu aşkar edilə bilər. Appendiksin karsinoidinin müalicəsi əksər hallarda sadə appendektomiya ilə aparılır. Digər tərəfdən qeyd edilməlidir ki, aşağıdakı hallarda karsinoid törəməsinin müalicəsində optimal cərrahi müdaxilə sağ tərəfli hemikolektomiya olmalıdır:

• karsinoid törəməsinin diametri 2 sm-dən böyük olduqda, 
• törəmənin appendiskin divarına invaziyası müəyyən edildikdə və ya 
• ətrafdakı mezenterik limfa düyünləri patoloji olduqda. 

Postoperativ qayğı. 

Erkən appendisiti olan uşaqlarda appendektomiyadan sonrakı dövrdə tənzimlənməsi tələb olunan əsas məsələlər ağrının menecmenti və oral maye qəbulunun bərpa edilməsidir. 

Analgeziya. İlkin postoperativ dövrdə ağrının tənzimlənməsi parenteral opiat qrupu preparatları (məs., morfin İV 4-6 saatdan bir ağrıya uyğun olaraq yeridilə bilər) ilə aparılır və İV/İM ketorolak və ya asetaminofen əlavə edilə bilər. Uşaq tərəfindən oral maye qəbulu bərpa edildikdə, İV\İM (parenteral) analgetiklər per os preparatlarla (məs., ibuprofen, asetaminofen) davam etdirilə bilər. Dərman preparatlarının yan təsirlərinin (məs., yuxululuq və qəbzlik) profilaktikası məqsədilə bəzi cərrahlar erkən appendisitə görə aparılmış appendektomiyalardan sonra opiat qrupu analgetiklərinin istifadəsindən çəkinməyi tövsiyə edir. Opiat qrupu analgetikləri əvəzində bəzi cərrahlar əməliyyat zamanı yara bölgəsinin lokal blokadası və QSİƏP-ların istifadəsinə üstünlük verir. Bütün hallarda ağrının yaxşı tənzimlənməsinə diqqət yetirilməlidir. 

Nəzəri baxımdan qanaxma riskinin olduğu düşünüldüyü üçün əvvəllər analgeziya üçün QSİƏP-ların istifadəsi məqsədəmüvafiq hesab edilmirdi. Lakin tədqiqatlardan bəlli oldu ki, QSİƏP-ların istifadəsi qanaxma hallarının artması ilə nəticələnmir.  

Oral maye/qida qəbulu. Əməliyyatdan sonra uşaq ayılan kimi per os maye qəbulunun bərpası mümkündür. Per os qida qəbulu tədricən genişləndirilməli və ilk növbədə sulu yeməklərdən başlamaq, daha sonra bərk yeməklərin verilməsinə keçmək olar. Əksər uşaqlar əməliyyatdan 24-48 saat sonra evə yazıla bilər. Lakin qanqrenoz və ya perforasiya olunmuş appendisit hallarında postoperativ dövrdə parenteral antibiotiklərin davam etdirilməsi məqsədilə hospitalizasiya müddəti uzadıla bilər.  

Konservativ müalicə. 

Bəzi uşaqlarda, xüsusilə də, valideynlərin təkidi altında, appendisitin müalicəsində konservativ yanaşmanın istifadəsinə dair müəyyən araşdırmalar aparılıb və mümkünlüyü istisna edilmir. Təhlillər göstərib ki, konservativ müalicə alan uşaqlarda hospitalizasiya müddəti daha uzun olsa da, 1 ildən sonra onlarda appendektomiya tələb olunmamışdır. Tədqiqatların birində aşağıdakı meyarlara cavab verən uşaqlarda appendisitin konservativ müalicəsinin mümkünlüyü təsvir edilib: 

• yaşı 7-18
• 48 saatdan az davam edən abdominal ağrı
• leykositlərin sayı <18.000/mikroL-dən az
• C-reaktiv zülalın normal səviyyəsi 
• görüntüləmədə appendikolitin müəyyən edilməməsi 
• diaqnostika görüntüləmədə appendiksin diametri <1.1 sm-dən kiçik olması
• klinik əlamət və simptomlara əsaslanaraq appendiksin perforasiyası ehtimalının olmaması. 

Ümumiyyətlə, ağırlaşmamış appendisitin konservativ müalicəsinə dair daha ətraflı məlumata ehtiyac olduğundan, hazırda bu yanaşma birmənalı olaraq tövsiyə oluna bilməz. Lakin ciddi yanaşı xəstəlikləri olanlarda, habelə perioperativ riski yüksək olan və yuxarıda təsvir edilmiş meyarlara cavab verən uşaqlarda konservativ müalicə tətbiq edilə bilər.

 

İRƏLİLƏMİŞ APPENDİSİT.

Perforasiya olunmuş və ya qanqrenoz appendisit irəliləmiş və ya ağırlaşmış appendisit hesab edilir. Mümkün olduqda, irəliləmiş appendisiti olan körpələr və uşaqların təqibi pediatrik cərrah tərəfindən aparılmalıdır. 

Appendektomiya. 

İrəliləmiş appendisiti olan uşaqlarda appendikulyar kütlə və ya absesin olub olmamasından asılı olmayaraq, təcili appendektomiyanın aparılması tövsiyə edilir. Appendektomiyanın vaxtında aparılması sepsis və septik şokun qarşısını almağa imkan verir və abdominal boşluqdan irinin aspirasiyasına və qarın boşluğunun irriqasiyasına şərait yaradır. Appendektomiyadan sonra ağırlaşmalar çox nadirdir, lakin cərrahi yara infeksiyası (9%), intraabdominal abses (5%) və paralitik ileus (2%) daha çox rast gəlinən ağırlaşmalardır. Preoperativ antibiotiklərin tətbiqi və erkən appendektomiyanın aparılması appendektomiyadan sonra ölüm hallarının kəskin azalmasına səbəb olmuşdur.

Tədqiqatlar göstərib ki, appendikulyar kütlə (fleqmona) və ya absesi olan və gec müraciət etmiş uşaqlarda ilkin konservativ müalicədən sonra appendektomiyanın aparılması daha yaxşı nəticələr verir. Lakin diaqnostik görüntüləmədə appendikolitin müəyyən edilməsi konservativ müalicənin effektivliyini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmış olur.

Preoperativ qayğı. Ağırlaşmış appendisiti olan uşaqların menecmentində preoperativ hazırlıq xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və aşağıdakılardan ibarətdir: 

• Qanda sodium və potassiumun səviyyəsinə uyğun olaraq müvafiq maye infuziyası aparılmalıdır. 
• Davamlı qusması olan uşaqlarda mədə zondu yerləşdirilməlidir. Mədə zondu ilə evakuasiya edilən mədə möhtəviyyatının həcmi ölçülməli və itirilən maye və elektrolitlərin bərpası üçün 10-20 mEq/L potassium xlorid tərkibli 0.9%-li NaCl məhlulu istifadə edilməlidir. Qusması olmayan uşaqlarda mədə zondunun istifadəsi postoperativ gedişata təsir göstərmir və əlavə faydası yoxdur. 
• Dehidratasiyası ciddi olan uşaqlarda sidik ifrazatının kontrolu məqsədilə sidik kateterinin yerləşdirilməsi tövsiyə edilir. Saatda 1-2 ml/kq sidik ifrazatının olması xəstədə damardaxili maye həcminin bərpa olunduğuna dəlalt edir. 
• Bütün xəstələr preoperativ antibiotiklər almalıdır. Qanqrena və ya appendiksin perforasiyası olan xəstələrdə preoperativ profilaktika məqsədilə piperasillin və tazobaktamın istifadəsi tövsiyə edilir. Piperasillin+tazobaktam ilə yanaşı alternativ kimi aşağıdakı preparatlar tətbiq olua bilər: sefoksitin, seftriakson və metronidazol, sefotetan; allergiyası olanlarda isə gentamisin və ya klindamitsin və ya metronidazol. 

Antibiotiklərin ilkin dozası və ya dozaları əməliyyatdan 30-60 dəqiqə əvvəl tamamlanır. 

Laparoskopik və ya açıq yanaşma. Appendiksin perforasiyası diaqnozu qoyulmuş uşaqlarda appendektomiyanın laparoskopik yolla aparılması tövsiyə edilr. Laparoskopik cərrahiyyədə təcrübəsi olmayan tibb müəssisələrində appendektomiya açıq laparotomiya ilə aparıla bilər. Bununla yanaşı diaqnostik görüntüləmədə nekrozlu enterokolit əlamətləri ilə müşayiət olunan abdominal gərginlik və sepsisi olan, habelə andominal radioloji müayinələrdə obstruksiya və ya perforasiya əlamətləri olan yenidoğulmuşlarda appendektomiyanın açıq laparotomiya ilə aparılması tövsiyə edilir.  

İrəliləmiş və ya ağırlaşmış appendisit hallarında açıq laparotomiya ilə müqayisədə laparoskopik appendektomiyanın aparılması daha qısa hospitalizasiya müddəti və daha aşağı postoperativ xəstələnmə ilə müşaiyət olunur. Bununla yanaşı intraabdominal abses riski az dərəcədə artmış olur.  

İntraoperativ məsələlər. İrəliləmiş və ya ağırlaşmış appendisiti olan uşaqlarda əməliyyat zamanı aşağıdakılar nəzərə alınmalıdır:

• Appendiksin perforasiyası baş vermiş xəstələrdə çanaq və ya periappendikulyar sahədə appendikulitin tapılması üçün axtarış aparılmalıdır. Xüsusilə də, preoperativ diaqnostik görüntüləmədə appendikolitin olduğu müəyyən edilmiş xəstələrdə əməliyyat zamanı appendikolitin axtarışı təmin edilməlidir. 
• Appendiksin güdülündən, irinli ifrazatdan və ya qarın boşluğu daxilində olan mayedən bakterioloji əkmə üçün nümunələrin götürülməsi tələb olunmur, çünki bunlar müalicəyə təsir göstərmir. 
• Sadə appendisitdə olduğu kimi, appendektomiya  zamanı appendiksin əsası kor bağırsağa yaxın tikilməlidir. 
• Abses boşluğu formalaşdıqda və ya appendiksin güdülünün tikilməsi çətinləşmiş olduqda, qarın boşluğu daxilinə drenajın qoyulması tövsiyə edilir. 
• Qarın boşluğu, o cümlədən, çanağın izotonik kristalloid məhlulla irriqasiyası tövsiyə edilir. 
• Cərrahi yaranın da irriqasiyası və sonradan birincili tikişlə bağlanması tövsiyə edilir. 
• Venadaxili antibiotiklərin davam etdirilməsi üçün xəstələrin stasionar müalicəsi davam etdirilə bilər və ya onlar evə yazıla və ambulator qaydada venadaxili antibiotiklər ala bilər. Ambulator müalicəyə yazılan xəstələrin təkrar müayinəsi aparılmalı, laborator analizlər əldə edilə və tələb olunarsa parenteral qidalanma da təmin oluna bilər. 

Postoperativ qayğı.

Antibiotiklər. Ağırlaşmış appendisitə görə əməliyyat olunmuş uşaqlarda venadaxili antibiotiklər oral maye qəbulu bərpa olunanadək və hərarət normallaşanadək davam etdirilməlidir. Əməliyyatdan 7-10 gün sonra requlyar qida qəbulu bərpa olunmayan və ya hərarəti davam edən xəstələrdə qarındaxili və ya çanaq absesinin istisna edilməsi üçün diaqnostik görüntüləmə aparılmalıdır. 

Postoperativ dövrdə antibiotik terapiyası piperasillin-tazobaktam ilə aparılır. Lakin alternativ kimi seftriaxon, sefoksitin, habelə gentamitsinlə metronidazol da istifadə edilə bilər. Postoperativ dövrdə antibiotiklərin davam etdirilməsi ağırlaşmış appendisitin postoperativ dövrdəki ağırlaşmalarının qarşısını almağa yardım edir. Metronidazol (30 mq/kq dozada gündə 1 dəfə) və Seftriakson (50 mq/kq dozada gündə 1 dəfə) istifadə edilə bilər və piperasillin/tazobaktam kombinasiyasına alternativ hesab edilir. 

Ümumiyyətlə, uşaqda temperatur normallaşdıqda, requlyar qida qəbulu bərpa olunduqda və per os analgetiklərə keçdikdə antibiotik terapiyası dayanadırıla bilər. Antibiotik terapiyasının dayandırılmasından əvvəl qanda leykositlərin sayı təyin edilməli və normal olduqda uşağın antibiotiksiz evə yazılması təmin edilə bilər. Leykositlərin sayı yüksək olduqda isə uşağın venadaxili antibiotiklərin verilməsi ilə stasionarda saxlanması tövsiyə edilir. 

Ağrının kontrolu. Ağırlaşmış appendisiti olan uşaqlarda ağrının tənzimlənməsi sadə ağırlaşmamış appendisitə görə aparılmış əməliyyatda olduğu kimi aparılır. Xüsusilə qeyd edilməlidir ki, venadaxili asetaminofenin istifadəsində artıq dozalanma riski yüksək olur. Buna görə də, venadaxili asetaminofenin (parasetamol) istifadəsində 24 saatlıq dövrdə ümumi dozaya nəzarət edilməlidir. 

Bağırsaqların disfunksiyası. İrəliləmiş appendisiti olan uşaqların bir çoxunda bağırsaqların disfunksiyası - paralitik ileus və ya mexaniki bağırsaq obstruksiyası müşahidə edilir. Bağırsağın mexaniki obstruksiyası adətən fibrinoz adqeziyalar və ya bitişmələrlə bağlıdır. Davamlı qusma və ya abdominal gərginliyi olan xəstələrdə mədə zondunun (nazoqastrik) yerləşdirilməsi məqsədəmüvafiqdir.

Peritondaxili iltihab və infeksiya aradan qalxdıqda və postoperativ ileus yaxşılaşdıqda, oral maye qəbuluna başlamaq olar. Xəstənin oral qida qəbulu tədricən genişləndirilə bilər. 

Qidalanma. İrəliləmiş appendisiti olan uşaqlarda parenteral qidalanma çox nadir hallarda tələb olunur. Lakin əməliyyatdan 1 həftə sonra oral qida qəbulu bərpa olunmamış uşaqlarda parenteral qidalanma başlanmalıdır. Qidalanması pis olan və ya əməliyyatdan öncə qidalanma səviyyəsi aşağı olmuş uşaqlarda parenteral qidalanma əməliyyatdan 48-72 saat sonra başlana bilər. 

APPENDİKULYAR KÜTLƏ VƏ YA ABSES. 

Appendikulyar kütlə və ya absesi olan xəstələrin təqibi onların klinik vəziyyətindən asılıdır. Klinik vəziyyəti ağır olan appendikulyar kütlə və ya absesli xəstələrdə erkən appendektomiyanın aparılması tövsiyə edilir. 

Klinik vəziyyəti yaxşı olan və lokallaşmış abses və ya iltihablı kütlənin (fleqmona) olan xəstələrin müalicəsi ilkin olaraq konservativ yolla aparıla bilər. Lakin bəzi mütəxəssislər erkən appendektomiyanın aparılmasına üstünlük verirlər.

Konservativ müalicə üçün ideal xəstə aşağıdakı meyarlara cavab verir: klinik vəziyyəti yaxşıdır və yayılmış peritonit əlamətləri olmadan  sağ qalça çurunda lokalizasiya olunmuş və ağrılı kütlə. Konservativ müalicə aşağıdakılardan ibarət olmalıdırI 

• Venadaxili maye infuziyası. Oral maye/qida qəbulu xəstənin vəziyyətindən asılı olaraq tədricən bərpa oluna bilər. 
• 7 gündən sonra oral qida qəbulu bərpa olunmayan xəstələrdə parenteral qidalanmanın tətbiqi nəzərdə tutulur. 
• Uşaqda hərarət normallaşanadək, oral qida qəbulu bərpa olunanadək və qanda leykositlərin sayı normallaşanadək antibiotiklər (irəliləmiş appendisitdə) davam etdirilir. 
• Ağrının tənzimlənməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. 

Konservativ müalicə alan xəstələrin stasionar müalicəyə qəbulu zamanı qarın boşluğunun KT görüntüləməsi aparılmalıdır. KT görüntüləməsi həmçinin görüntüləmə altında (US və ya KT nəzarəti ilə) perkutan drenaj tələb edən abseslərin aşkar edilməsi üçün əhəmiyyətlidir. Ümumiyyətlə, ölçüsü >3-4 sm olan abseslərin US və ya KT nəzarəti altında iynə aspirasiyası və ya abses boşluğuna drenaj borunun yerləşdirilməsi ilə müalicəsi tələb olunur. Hətta çoxsaylı qarındaxili abseslərin bu yanaşma əsasında müalicəsi mümkündür. Daha kiçik ölçülü abseslər və ya perkutan drenajı mümkün olmayan abseslər ilkin olaraq antibiotiklərlə müalicə oluna bilər. 

İlkin olaraq konservativ müalicə alan xəstələrdə tələb olunduqda perkutan drenaj və ya laparotomiya aparıla bilər. Həmin xəstələrdə invaziv müdaxilə və ya laparotomiyanın aparılması aşağıdakı hallarda tövsiyə edilir: 24-48 saatdan sonra klinik yaxşılaşmanın olmaması, hərarətin davam etməsi, lokallaşmış ağrının artması və ya abdominal kütlənin (abses, fleqmona) ölçüsünün böyüməsi.

Konservativ müalicə (perkutan drenajla və ya perkutan müdaxiləsiz) almış xəstələrdə gec appendektomiya ilkin epizodun aradan qalxmasından 8-12 həftə sonra aparılır. Bu qrup xəstələrdə appendektomiyanın dərhal aparılması xəstələnmə və ağırlaşma hallarının artması ilə müşayiət olunur. Bu səbəbdən də mütəxəssislər, xüsusilə də, abses, fleqmonası olan və/və ya konservativ müalicə alan xəstələrdə appendektomiyanın gecikdirilməsinə üstünlük verir. Lakin bu yanaşma ilə bağlı mübahisəli məqamlar vardır və daha çox tədqiqatların aparılması tələb olunur. 

AĞIRLAŞMALAR.

Sadə appendisiti (ağırlaşmamış) olan uşaqlarda cərrahi yara infeksiyası və ya absesin formalaşması riski 1-5%-dir. Digər tərəfdən irəliləmiş və ya ağırlaşmış appendisiti olan uşaqlarda ağırlaşmalar 55% hallarda qeydə alınır və onlara infeksiya, bağırsaq obstruksiyası və ya evə yazıldıqdan sonra təkrar hospitalizasiya aiddir. Ən çox yayılmış ağırlaşma - infeksiyadır. Postoperativ absesin formalaşmasına səbəb olan risk faktorlar aşağıdakı kimidir: 

• yaşın çox olması,
• BKİ-nin yüksək olması, 
• anamnez morbi-də ishalın olması,
• 3-cü postoperativ gün və ya sonra hərarətin inkişaf etməsi, 
• 5-ci postoperativ gün və ya sonra qan analizində leykositozun qeydə alınması. 

Erkən ağırlaşmalar. 

İnfeksion ağırlaşmalar. İnfeksion ağırlaşmalar daha çox ağırlaşmış appendisitə görə aparılmış cərrahi müdaxilələrdən sonra rast gəlinir. Yaxşı cərrahi texnika və antibiotiklərin düzgün istifadəsi cərrahi yara absesi halları daha az hallarda baş vermiş olur. Buna baxmayaraq təhlil göstərir ki, cərrahi yara absesi 2-9% hallarda qeydə alınır. Yara absesinin müalicəsi absesin açılması və drenajı ilə aparılır. 

İntraabdominal və çanaqdaxili abseslər appendisiti olan xəstələrin 5%-də rast gəlinir. Appendektomiyadan 5-7 gün sonra hərarəti və qarın ağrısı davam edən və normal oral qida qəbulu tam bərpa olunmayan xəstələrdə intraabdominal və ya çanaqdaxili abses istisna edilməlidir. Əksər intraabdominal və çanaqdaxili abseslər perkutan drenaj (US və ya KT nəzarəti altında) ilə müalicə edilə bilər. Düz bağırsağa yaxın yerləşən və düz bağırsağın barmaqla digital müayinəsində palpasiya edilən abseslərin  transrektal drenajı tövsiyə edilir. 

Bağırsaqların disfunksiyası. Bağırsaq disfunksiyası appendisitin ikinci ən çox rast gəlinən ağırlaşmasıdır. İlk bir neçə həftə ərzində baş verən disfunksiya adətən fibrinoz bitişmələr səbəbindən inkişaf edən mexaniki obstruksiya və peritonit səbəbindən yaranan paralitik (postoperativ) ileusla bağlıdır. Əksər hallarda "obstruksiya" venadaxili maye infuziyası və per os qida qəbulunun dayandırılması ilə aradan qalxmış olur. Antibiotiklərin verilməsinin əlavə faydası vardır. 5-7 gün per os qida qəbulu mümkün olmayan xəstələrdə parenteral qidalanmanın başlanması məqsədəmüvafiqdir. 

Nadir hallarda inversiya olunmuş appendiks güdülü ilə əlaqədar nazik bağırsaq (ileosekal) və ya yoğun bağırsaq invaginasiyası baş verə və mexaniki obstruksiyaya səbəb ola bilər. Diaqnostika US müayinəsi ilə aparılır və adətən təkrar cərrahi müdaxilə tələb olunur. 

Appendisitin ölümlə nəticələnən ağırlaşmaları çox nadirdir (0.1%-dən az). Ölüm hallarının çoxu az yaşlı uşaqlarda və həmçinin müvafiq intensiv terapiya (maye infuziyası, antibiotiklər) aparılmamış perforasiya olunmuş appendisiti olan və ya postoperativ dövrdə sepsis inkişaf etmiş xəstələrdə qeydə alınır. 

Gec ağırlaşmalar. Postoperativ və iltihab səbəbindən inkişaf etmiş adqeziyalar nəticəsində inkişaf edən mexaniki nazik bağırsaq obstruksiyası  1%-dən az uşaqlarda rast gəlinir. Xəstələrin bir çoxu tam bağırsaq obstruksiyası əlamətləri ilə adətən appendektomiyadan 1 ay sonra hospitalizasiya olunur. Onların müalicəsi laparotomiya və enterolizis ilə aparılır. 

Appendiks güdülünün iltihabı da appendektomiyadan bir neçə ay və ya illər sonu müşahidə edilir və qalıq appendiks toxumasının iltihabı ilə bağlıdır. Bu nadir ağırlaşma adətən açıq və ya laparoskopik cərrahiyyə zamanı appendiksin tam götürülməməsi və uzun appendiks güdülünün saxlanması ilə əlaqəlidir. Klinik olaraq appendiks güdülünün iltihabı appendisitə oxşar klinik əlamət və simptomlarla müşayiət olunur. KT və ya US müayinəsi ilə appendiks güdülünün iltihabının diaqnostikası asandır. Appendiks güdülünün iltihabı olan xəstələrin 70%-də perforasiya baş verir. Appendiks güdülünün iltihabı diaqnozu qoyulduqda tamamlayıcı appendektomiyanın aparılması tövsiyə edilir. 

---

---

BİBLİOQRAFİYA.