GİRİŞ.
Hipokalsemiyanın çoxlu səbəbləri vardır. Paratiroid hormonun (PTH) qeyri-adekvat sekresiyası, paratiroid hormonun təsirinə rezistentlik, vitamin D çatışmazlığı və ya onun təsirinə rezistentlik, maqneziumun metabolizminin pozulması və bəzi klinik hallarda baş verən kalsiumun ekstravaskulyar toplanması hipokalsemiyaya səbəb ola bilər.
Hipokalsemiyanın diaqnostikası üçün ilk növbədə təkrar laborator testlərlə hipokalsemiyanın təsdiq edilməsi və digər etioloji səbəblərdən fərqləndirilməsi. Xəstədən toplanmış anamnezdən hipokalsemiyanın səbəbi bəlli ola bilər. Məsələn, xronik böyrək çatışmazlığı və cərrahi müdaxilədən sonra inkişaf etmiş hipoparatireoz xəstədən toplanan anamnez əsasında hipokalsemiyanın diaqnostikasına yardımçı ola bilər. Əgər hipokalsemiyanın səbəbi aydın deyilsə və ya şübhəlidirsə, bu zaman əlavə biokimyəvi laborator testlərin təyin edilməsi ilə hipokalsemiyanın etiologiyasını müəyyən etmək olar.
QANDA KALSİUMUN SƏVİYYƏSİNİN İNTERPRETASİYASI.
Hipokalsemiyası olan xəstənin müayinəsində ilk addım qan zərdabında albuminin konsentrasiyasının təyinidir. Qanda kalsium proteinlərlə, xüsusilə də albuminlə, birləşmiş olur. Buna görə də, qanda albuminin səviyyəsi aşağı və ya yuxarı olan xəstələrdə kalsiumun qanda ümumi konsentrasiyası heç də fizioloji cəhətdən daha vacib olan ionizə olunmuş (və ya sərbəst) kalsiumun konsentrasiyasını düzgün əks etdirməyə bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, qanda albumin konsentrasiyasının hər 1 gm/dL azalması ilə qanda kalsiumun ümumi konsentrasiyası 0.8 mq/dL (0.2 mmol/L) azalmış olur. Lakin, albuminlə nisbətdə kalsiumun ümumi konsentrasiyasının azalması heç də ionizə olunmuş (və ya sərbəst) kalsiumun konsentrasiyasının azalması demək deyil. İonizə olunmuş (sərbəst) kalsiumun səviyyəsi norma daxilində qaldığı üçün xəstələrdə hipokalsemiyanın heç bir əlamət və simptomları müşahidə edilmir.
Qanda albuminin konsentrasiyası 2 qm/dL (norma ~4 qm/dL) olan xəstələrdə qanda kalsiumun ümumi konsentrasiyası müvafiq olaraq 1.6 mq/dL (0.4 mmol/L) qədər düşmüş olur. Əgər laborator analizlərdə kalsiumun qanda ümumi konsentrasiyası 8 mq/dL (2 mmol/L) olduğu müəyyən edilibsə və xəstədə albuminin konsentrasiyası 2 qm/dL-dirsə, onda korreksiya olunmuş kalsiumun ümumi konsentrasiyası 9.6 mq/dL (2.4 mmol/L) olur və bu da norma daxilindədir. Daha aydın olsun deyə riyazi formul belədir:
- Korreksiya olunmuş Ca2+ ümumi konsentrasiyası = [ 0.8 x (normada albumin səviyyəsi - xəstədə albumin təyin olunmuş səviyyəsi) + qanda Ca2+ ümumi konsentrasiyası].
- Beləliklə,
- Korreksiya olunmuş Ca2+ ümumi konsentrasiyası = [0.8 x (4 qm/dL - 2 qm/dL) + 8 mq/dL] = 0.8 x 2 + 8 = 9.6 mq/dL
- Burada albuminin norması kimi 4 qm/dL götürülür.
Buna görə də, hipo- və ya hiperalbuminemiyası olan bütün xəstələrdə qanda kalsiumun ümumi konsentrasiyası qanda albuminin səviyyəsinə uyğun olaraq korreksiya olunmalıdır.
Əgər xəstənin klinik simptomları hipokalsemiyaya tam uyğun gəlmədiyindən və ya xəstədə kalsiumun ümumi konsentrasiyası normanın aşağı xəttindən az aşağı olduğundan, hipokalsemiya diaqnozu şübhə altındadırsa, onda qanda ionizə olunmuş kalsiumun konsentrasiyasını təyin etmək tələb olunur. Lakin, burada qeyd edilməlidir ki, alkaloz zamanı kalsiumun albuminə birləşmə bacarığı artmış olur və buna görə də, respirator alkalozu olan xəstələrdə ionizə olunmuş kalsiumun konsentrasiyası da kəskin aşağı düşmüş ola bilər.
Bütün hallarda, laborator analizlərdə kalsiumun səviyyəsi normadan aşağı olan bütün xəstələrdə kalsiumun ümumi konsentrasiyası (albuminə nisbətən korreksiya olunmuş) və/və ya ionizə olunmuş (sərbəst) kalsiumun konsentrasiyası təkrar olaraq müəyyən edilməlidir. Əgər xəstədə albuminə nisbətən korreksiya olunmuş kalsiumun səviyyəsi aşağıdırsa və/və ya ionizə olunmuş kalsiumun konsentrasiyası aşağıdırsa, həmin xəstədə hipokalsemiyanın müayinəsi davam etdirilməlidir.
1. CƏDVƏL 1: HİPOKALSEMİYANIN SƏBƏBLƏRİ.
| Qan dövranına kalsiumun daxil olmasının azalması | Qan dövranından kalsiumun itkilərinin artması | Digər səbəblər |
|---|---|---|
|
|
|
CaSR, kalsiumu hiss edən reseptor; EDTA, etillenediaminetetraasetic turşu; PTH, paratiyroid hormonu.
KLİNİK MÜAYİNƏ.
Hipokalsemiyanın etiologiyası xəstədən toplanmış anamnezdən bəlli ola bilər. Ailə üzvləri arasında hipokalsemiyanın olması genetik pozuntulara işarə edə bilər. Xronik hipokalsemiya isə çox vaxt psevdohipoparatireozda və kalsium reseptorunu aktivləşdirən mutasiya hallarında müşahidə edilir.
Digər tərəfdən, qazanılmış hipoparatireoz çox vaxt cərrahi müdaxilədən sonra və ya paratiroid vəzlərinin autoimmun zədələnməsi nəticəsində baş verir. Cərrahi müdaxilədən sonra hipoparatireoz adətən tiroid vəzi, paratiroid vəzi və ya boyun və baş xərçəngi səbəbindən boyunun radikal cərrahiyyəsindən sonra inkişaf etmiş olur. Buna görə də, anamnezdə baş və boyuda cərrahiyyə əməliyyatın olması və ya müayinə zamanı boyunda cərrahi kəsiyə dəlalət edən çapığın aşkar edilməsi, cərrahi müdaxilədən sonrakı hipoparatireoza şübhəni artırmış olur.
Autoimmun hipoparatireoz bəzən təcrid olunmuş pozuntu kimi təzahür etsə də, çox vaxt irsi xəstəlik olan tip İ poliqladulyar (çox vəzli) autoimmun sindromun tərkib hissəsi kimi müəyyən edilir. Xronik mukokutan kandidiaz (selikli gişa və dərinin kandidiazı) və adrenal vəz çatışmazlığının müəyyən edilməsi poliqlandulyar sindroma dəlalət edir.
Anamnez, fiziki müayinə və adi laborator analizlərdən əldə edilmiş məlumatlara əsaslanaraq, hipokalsemiyanın digər bəzi səbəblərini də müəyyən etmək olar. Xüsusilə də, xronik böyrək çatışmazlığı, kəskin pankreatit, rabdomioliz və toxumaların parçalanması nəticəsində hüceyrələrdən fosfat ionlarının xaric edilməsi ilə müşaiyət olunan törəmə lizis sindromu da hipokalsemiyaya səbəb ola bilər.
Fiziki müayinə vasitəsilə latent tetaniyaya dəlalət edən əlamətlərin, o cümlədən, Şvostek və Truşo əlamətlərinin, müəyyən edilməsi mümkündür. Bu əlamətlərin təyini hipokalsemiyanın mövcudluğuna şübhəni artırmış olur.
LABORATOR MÜAYİNƏLƏR.
Hipokalsemiyanın etiologiyanın müəyyən edilməsində faydalı olan laborator testlərdən ən faydalısı qanda intakt paratiroid vəzi hormonun təyin edilməsidir. Ümumiyyətlə, hipokalsemiyası olan bütün xəstələrdə qanda intakt paratiroid hormonun konsentrasiyasının təyini tələb olunur.
Digər faydalı laborator testlərə aşağıdakılar aiddir: qanda maqnezium, kreatinin, fosfat, D vitaminin metabolitləri kalsidion (25-hidroksi-vitamin D) və kalsitriol (1,25-dihidroksi-vitamin D, vitamin D-nin aktiv forması), qələvi fosfataza, amilaza və sidikdə kalsiumun və maqneziumun ifrazı. Bu testlər xəstənin anamnezi və fiziki müayinəsindən asılı olaraq təyin edilməlidir.
Qanda PTH-nun konsentrasiyası.
Hipokalsemiyası olan xəstələrdə qanda intakt PTH-nun konsentrasiyasının təyini faydalıdır, lakin nəticəsinin düzgün interpretasiyası üçün onunla yanaşı qanda kalsiumun ümumi konsentrasiyasının təyini də tələb olunur. Hipokalsemiya özü PTH-nun sekresiyası üçün güclü stimuldur. Buna görə də, hipokalsemiyası olan xəstədə qanda PTH-nun konsentrasiyasının normal və ya aşağı olması hipoparatireozun mövcudluğuna dəlalət edir.
Hipokalsemiyanın səbəbindən asılı olaraq, qanda PTH-nun konsentrasiyası dəyişkən olur:
- Hipoparatireozu olan xəstələrdə PTH-nun konsentrasiyası azalmış və ya bəzən hipokalsemiyanın dərəcəsinə rəğmən normal olur.
- Kəskin və ya xronik böyrək çatışmazlığı, vitamin D çatışmazlığı və psevdohipoparatireozu olan xəstələrdə qanda PTH-nun səviyyəsi yüksək olur.
- Hipomaqnezemiya və ya autosomal dominant hipokalsemiyası (kalsiumu hiss edən reseptor genin mutasiyası ilə bağlı nadir xəstəlikdir) olan xəstələrdə qanda PTH-nun səviyyəsi normal və ya aşağı ola bilər.
2. CƏDVƏL 2: Hipokalsemiya ilə müşaiyət olunan xəstəliklərdə i-PTH konsentrasiyası.
| Xəstəlik | i-PTH-nin səviyyəsi |
|---|---|
| Hipoparatireoz | Əsasən aşağı olur; bəzən isə norma daxilində ola bilər |
| Psevdohipoparatireoz | Yüksək |
| Vitamin D pozuntuları | Yüksək |
| Hipomaqnezemiya | Aşağı, normal və ya yüksək |
| Autosomal dominant hipokalsemiya | Normal |
i-PTH, immunoreaktiv paratiroid hormonu.
Maqnezium.
Hipomaqnezemiya (qanda maqneziumun konsentrasiyası 0.8 meq/L-dən [1 mq/dL və ya 0.4 mmol/L] aşağı düşməsi PTH-yə qarşı rezistentlik və ya PTH-nun çatışmazlığına səbəb olmaqla hipokalsemiyaya gətirib çıxara bilər.
Hipokalsemiyası olan istənilən xəstədə hipokalsemiyanın səbəbi qeyri-müəyyən olduqda, qanda maqneziumun səviyyəsi də ölçülməlidir. Hipomaqnezemiya səbəbindən inkişaf etmiş hipokalsemiya adətən qanda maqneziumun səviyyəsi bərpa olunduqdan bir neçə dəqiqə və ya saat sonra korreksiya olunmuş olur.
Lakin, hipokalsemiyası olan bəzi xəstələrdə qanda maqneziumun səviyyəsi normal olsa da belə, onlarda hipokalsemiya maqneziumun infuziyası ilə korreksiya olunmuş olur. Guman edilir ki, bu xəstələrdə qanda maqneziumun səviyyəsi normal olsa da, toxumalarda maqnezium çatışmazlığı mövcud olur. Buna görə də, hipomaqnezemiya riski yüksək olan xəstələrdə (məs., xroniki alkoqolizm və ya bağırsaqlarda sovrulmanın pozulması - malabsorbsiya) digər səbəblərlə izah edilməyən hipokalsemiya müəyyən edildikdə, onların empirik olaraq maqnezium preparatları ilə müalicəsi nəzərdən keçirilə bilər.
Fosfat.
Böyrək xəstəliyi olmayan və ya toxumaların parçalanması prosesi yüksək olmayan xəstələrdə davamlı hipokalsemiya və hiperfosfatemiya, demək olar ki, bütün hallarda ya hipoparatireoz (PTH hormon çatışmazlığı), ya da psevdohipoparatireoza (PTH hormona rezistentlik) dəlalət edir. Hər iki xəstəlikdə qanda fosfatın səviyyəsinin artması PTH-nun böyrəklərə təsirinin itməsindən irəli gəlir. Belə ki, normada PTH hormonu böyrəklərə təsir edərək sidiklə fosfatın ekskresiyasını (xaric edilməsini) təmin edir. Buna görə, həmin xəstələrdə sidikdə fosfatın ekskresiyası da azalmış olur.
Qanda fosfatın konsentrasiyasının aşağı olması ya PTH hormonun artıq sekresiyasından (hipokalsemiya ilə yanaşı olduqda bu ikincili hiperparatireozla və ya bəzən vitamin D-nin qəbulu və ya metabolizminin pozulması ilə bağlı olur), ya da fosfatın qida ilə az miqdarda qəbul edilməsindən irəli gələ bilər.
Vitamin D metabolitləri.
Vitamin D-nin çatışmazlığı nəticəsində inkişaf edən hipokalsemiya öz növbəsində PTH hormonun artmış sekresiyasına səbəb olur. Vitamin D-nin çatışmazlığı səbəbindən bağırsaqlardan kalsiumun sovrulması azalmış olduğundan, həmin xəstələrdə hipokalsemiya inkişaf edir. Bununla yanaşı, qeyd edilməlidir ki, kalsitriol (vitamin D) az dərəcədə olsa da, PTH-nin sekresiyasını bir başa azaldır. VitaminD-nin çatışmazlığı həm də bağırsaqlardan fosfatın absorbsiyasını və ya sovrulmasını azaldır. Hipokalsemiyaya cavab olaraq PTH hormonun sekresiyasının və qanda PTH-nun konsentrasiyasının artması müşahidə edilir. Artıq PTH isə öz növbəsində fosfat ionlarının sidiklə ekskresiyasını stimullaşdırır və qanda fosfatın səviyyəsinin azalmasına səbəb olur.
Qanda 25-hidroksi D-vitaminin (25OHD, kalsidiol) konsentrasiyasının təyin edilməsi 1,25-dihidroksi D-vitaminin (kalsitriol) səviyyəsinin təyin edilməsindən daha faydalıdır. Belə ki, hipokalsemiya səbəbindən səviyyəsi artmış PTH-nun təsiri nəticəsində 1,25-dihidroksi D-vitaminin ifrazı artmış olur. Buna görə də, vitamin D çatışmazlığı olan xəstələrdə qanda 25-OHD (kalsidiol) səviyyəsi az, lakin 1,25-dihidroksi D-vitaminin səviyyəsi isə normada və ya yüksək olur.
Qeyd edilməlidir ki, hipoparatireozu olan xəstələrdə qanda 25-OHD-nin səviyyəsi normal, lakin 1,25-dihidroksi D-vitaminin səviyyəsi isə aşağı olur.
Vitamin D çatışmazlığının səbəbləri aşağıdakılar ola bilər: qida ilə kalsiumun az qəbulu, gün şüasına az məruz qalma, bağırsaqlardan sovrulmanın pozulması (malabsorbsiya), fenitoin preparatı ilə müalicə). Vitamin D çatışmazlığına şübhə olan xəstələrdə qanda 25-OHD (25-hidroksi D-vitamin) səviyyəsinin təyini tövsiyə edilir.
Hipokalsemiyası olan xəstələrdə PTH hormonun səviyyəsinin qalxması ilə yanaşı qanda vitamin D metabolitlərinin və fosfatın konsentrasiyası hipokalsemiyanın səbəbini müəyyən etməyə yardımçı ola bilər:
- Hipokalsemiya və hipofosfatemiyası olan xəstənin qanında 25-OHD konsentrasiyasının aşağı olması adətən vitamin D-nin qəbulunun və ya absorbsiyasının aşağı olduğuna dəlalət edir. Digər mümkün səbəblərə fenitoin terapiyası, hepatobiliar sistemin xəstəliyi və ya nefrotik sindrom da (sidiklə çoxlu miqdarda vitamin D birləşdirici proteinin itirilməsi) aid edilə bilər.
- Konsentrasiyası normal və ya aşağı olan 25-OHD ilə səviyyəsi aşağı olan 1,25-dihidroksi-vitamin-D-nin kombinasiyası ilə yanaşı qanda fosfatın səviyyəsi artmış xəstələrdə xronik böyrək xəstəliyinin istisna edilməsi tələb olunur. Həmin xəstələrdə qanda kreatininin səviyyəsinin təyini ilə böyrək xəstəliyinin mövcudluğunu təsdiq etmək asandır. Xronik böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə hipokalsemiya ilə ikincili hiperparatireozun inkişaf etdiyinə baxmayaraq, xəstələrdə fosfatın səviyyəsi aşağı və ya normanın aşağı həddində olur.
- Qanda 25-OHD-nin konsentrasiyasının normal və ya aşağı olması ilə yanaşı 1,25-dihidroksi-D-vitaminin konsentrasiyasının aşağı olması və fosfatın səviyyəsinin aşağı olması daha çox tip 1 Vitamin-D mənşəli rəxit xəstəliyinə (böyrəyin 1-alfa-hidroksilaza çatışmazlığı) və ya psevdo-vitamin D çatışmazlığı ilə bağlı rəxitliyə dəlalət edir.
- İrsi vitamin D rezistentli rəxitlik (həm də vitamin D asılı rəxitlik, tip 1 adlanır) adətən erkən uşaqlıq dövründə müəyyən edilir və vitamin D reseptorunun defekti ilə bağlı olur. Hipokalsemiyası olan xəstələrdə qanda fosfatın səviyyəsi aşağı olduqda və 1,25-dihidroksi vitamin D-nin konsentrasiyası yuxarı olduqda, irsi vitamin D rezistentli rəxitlik nəzərdən keçirilməlidir.
Digər.
Hipokalsemiyanın səbəbini müəyyən etməyə yardımçı ola biləcək digər testlərlə aşağıdakılar aiddir: qələvi fosfataza, qanda amilaza və 24-saatlıq sidikdə kalsium və maqneziumun ekskresiyası.
- Qələvi fosfatazanın səviyyəsinin artması adətən osteomalasiya (ağır dərəcəli vitamin D çatışmazlığı və ikincili hiperparatireoz) ilə bağlı olur və həm də sümüklərin osteoblastik metastazları (bu metastazlar sümüklərdə çoxlu miqdarda kalsium depozitlərinə və hipokalsemiyaya səbəb olur) ilə bağlı inkişaf edə bilər.
- Kəskin pankreatitdə qanda amilazanın səviyyəsi qalxmış olur. Xronik pankreatitdə amilazanın səviyyəsi az dərəcədə artmış olur.
- Sidikdə kalsiumun aşağı olması adətən müalicə olunmayan hipoparatireoz və ya vitamin D çatışmazlığı ilə bağlıdır.
- Sidikdə maqneziumun təyin edilməsi hipomaqnezemiyası olan xəstələrdə faydalı ola bilər. Sidikdə maqneziumun ekskresiyası yüksək olan xəstələrdə maqneziumun böyrəklə itikisinə dəlalət edir.
