Bağırsağın selikli gişası bağırsaq kütləsinin təxminən 50% təşkil etsə də, bağırsağa gələb qanın 75%-i alır. Bağırsağın əzələ və seroz qatları isə qanın yerdə qalan 25% alır. Splanxnik yəni bağırsağı təchiz edən qan damarları üzrə qan axını yəni bağırsaqda qan sirkulyasiyası simpatetik sinir sistemi və həmçinin metabolik, miogenik və digər kənar faktorlarla tənzimlənir. Simpatetik sinirlərin stimulyasiyası damar tonun artırır və qarındaxili (splanxnik) damarlarla axan qanın həcmini azaldır. Parasimpatetik sinirlərin stimulyasiyası isə axan qanın həcminə çox az təsir edir. Hormonlar sırasında sekretin, qastrin, xolesistokinin, qlyukaqon və vazoaktiv intestinal peptid, habelə bir sıra aktiv maddələr, o cümlədən, histamin, serotonin, bradikinin və prostoqlandinlər də bağırsağın qan dövranının tənzimlənməsində xüsusi rol oynayır.

Bağırsağın işemik sindromları kəskin və xroniki sindromlara bölünür. Xroniki işemiya terminin burada istifadəsi bir qədər yalnışdır, çünki xroniki işemiya özü özlüyündə təkrarlanan kiçik işemik hadisələrdən ibarət olur. Kəskin bağırsaq sindromlarına mezenterik arteriyal emboliya, mezenterik arteriyal tromboz, qeyri-oklyuziv mezenterik işemiya, yatrogen işemiya və venoz tromboz aid edilir. Bağırsağın infarktına səbəb ola bilən qədər ağır dərəcəli bağırsaq işemiyası miokardın infarktı ilə müqayisədə 3 dəfə daha ölümcül (letal) və beyin insultu ilə müqayisədə 5 dəfə daha letaldır. 

Xroniki işemik sindromlara isə aterosklerotik mezenterik oklyuziv xəstəlik və median arkuat bağı sindromu daxildir.  

  

Kəskin mezenterik işemiya hallarının təxminən yarısı emboliya səbəbindən yaranır və adətən embollar ürək mənşəli olur. Qulaqcıqların səyrici aritmiyası və mural trombla müşahidə olunan miokardım infarktı embolik hadisənin ən geniş yayılmış səbəbkarlarıdır. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, aritmiya və ya ürəyin anatomik defekti də mezenterik emboliya ilə nəticələnə bilər. Ürək daxili şiş, məsələn, atrial miksoma, və venoz tromboembolizm və sağdan-sola ürək arası əlaqənin mövcudluğu səbəbindən paradoksal emboliya çox nadir hallarda baş verir.

Kəskin mezenterik emboliya adətən kəskin və qəfl epiqastrik və ya abdominal ağrıya səbəb olur və bundan dərhal sonra bağırsağın ya qusma, ya da kəskin ishalla boşaldılması baş verir. Çox zaman xəstə ağrının yerini dəqiq göstərə bilir. Bəzi xəstələrdə oxşar embolik hadisələr əvvəl də baş vermiş olduğundan onlar oxşarlığı dərhal bildirə bilir. Emboliyanın ürək mənşəli olmasına xəstənin müayinəsində qeyri-requlyar ritmin olması (qulaqcıqların səyrici aritmiyasına işarə edir), mitral stenozun klassik küyünün eşidilməsi və ya rentgendə böyümüş ürək siluetinin müəyyən edilməsi yardım edir. Abdominal müayinə ilkin olaraq norma daxilində ola bilər, lakin çox zaman bir müddət keçdikdən sonra kəskin qarın simptomatikası müşahidə edilməyə başlayır. Bağırsaq küylərinin mövcudluğu diaqnostikada heç bir rola malik deyil. Kəskin mezenterik işemiyanın klassik təqdimatı xəstənin fiziki müayinəsi ilə uzlaşmayan (qarının müayinəsində minimal və ya normal tapıntılar) kəskin qarın ağrısıdır. Peritonun qıcıqlanması ilə əlaqəli simptomların müşahidəsi və həmçinin nəcisdə qanın müəyyən edilməsi daha gec müəyyən edilir və adətən bağırsağın infarktının baş verməsindən xəbər verir. Həmin iki əlamətin müəyyən edilməsi proqnoz baxımından pis nəticələrlə bağlıdır.

Mezenterik işemiyanın təsdiqlənməsi üçün heç bir konkret patoqnomonik laborator test mövcud deyil. Standart hematoloji və biokimyəvi laborator analizlərin kəskin mezenterik işemiyanın erkən kliniki mərhələsində rolu çox azdır. Lakin, mezenterik işemiya inkişaf etdikcə, qanda hemokonsentrasiya, asidoz, leykositoz və qanın zərdabında fosforun və ya transaminazaların artması müşahidə edilir. Düzdür burada qeyd etmək lazımdır ki, bəzən iri mezenterik embolus olduqda belə laborator analizlərdə ciddi anormallıq müşahidə edilməyə də bilər. Kəskin mezenterik işemiyanın diaqnozu adətən kliniki müayinə əsasında qoyulur və daha sonra anqioqrafiya, KT və ya bəzən Ultrasonoqrafiya ilə təsdiqlənmiş olur. Superior Mezenterik Arteriyanın emboliyası əksər hallarda pankreatikoduodenal və orta kolik arteriyalardan aşağıda baş verir və beləliklə nazik bağırsağı iri kollateral sirkulyasiyadan izolə etmiş olur.

Əgər kəskin mezenterik arteriyal emboliyanın baş verməsinə ciddi şübhə varsa, dərhal heparinlə antikoaqulyasiya başlanmalı, xəstəyə iri həcmdə maye transfuziyası başlanmalı və xəstə əməliyyat otağına götürülərək təxirəsalınmaz embolektomiya olunmalıdır. Bu zaman xəstələrin hemodinamik monitorinqi və profilaktik antibiotiklərin verilməsi mütləq şərtdir. Əməliyyat zamanı SMA köndələn bağırsaqdan aşağıda vizualizasiya edilir və proksimal və distal olaraq kontrola götürülür. Daha sonra köndələn və ya uzunnaması arteriotomiya aparılır və Foqarti kateteri ilə embolektomiya həyata keçirilir. Əgər köndələn arteriotomiya aparılıbsa, bu zaman arteriyada aparılmış kəsik birincili olaraq tək fasiləli tikişlərlə bağlanır. Əgər arteriya kiçikdirsə və ya arteriotomiya uzununa kəsiklə aparılıbsa, bu zaman yamaqdan istifadə edilir. Əməliyyat olunmuş damarla qan axını bərpa olunduqda sonra bağırsağın sağlığı qiymətləndirilir.  

1.  

2. Kəskin Mezenterik Arteriyal Tromboz

Superior Mezenterik Arteriyasının trombozu kəskin bağırsaq işemiyasına səbəblər sırasında ikinci yeri tutur. Embolik hadisə ilə müqayisədə arteriyanın trombozu çox da qəfldən baş vermir. Tromboz baş verdikdən sonra qarının orta hissəsində tədricən kəskin abdominal ağrı baş verir. Arteriyal tromboz bəzən yeni bir hadisə kimi baş verə bilər. Buna səbəb isə mezenterik arteriyaların xroniki aterosklerotik xəstəliyi olanların adətən asimptomatik olmasıdır. Digər tərəfdən isə arteriyal tromboz bir müddət artıq davam edən "bağırsaq stenokardiyası" olan xəstələrdə baş verir. Kəskin mezenterik arteriyal tromboza kliniki şübhə olduqda, xəstənin dərhal anqioqrafiyaya götürülməsi və antero-posterior və lateral aortoqram da daxil olmaqla anqioqrafiya olunması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Son zamanlarda KT Anqioqrafiyası bu məqsədlə çox geniş istifadə edilir.

Ümumiyyətlə. kəskin mezenterik arteriyal trombozu olan xəstələrdə təxirəsalınmaz reperfuziyanın aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bəzi hallarda reperfuziya stentin qoyulması ilə və ya stentsiz aparılan anqioplastika ilə həyata keçirilə bilər. Əksər xəstələrdə sonradan açıq əməliyyat yolu ilə revskulyarizasiyanın aparılması tələb olunsa da belə, bu cür endovaskulyar müdaxilələrin çox böyük faydası vardır. Lakin, fiziki müayinədə peritonit əlamətləri olduqda (bu isə əksər hallarda nekrotik bağırsağın olmasına işarə edir) endovaskulyar müdaxilələrin aparılması məqsədə uyğun deyildir.  Peritonit olduqda və ya nekrotik bağırsağın olmasına işarə edən əlamətlər olduqda, bağırsağın rezeksiyası tələb olunur.

Kəskin Superior mezenterik arteriyanın trombozu ilə bağlı əməliyyatlar fərdi xüsusiyyətlərə uyğun aparılır. Belə ki, mümkün variantlara aşağıdakılar aiddir:

• supraceliac arteriyadan yuxarıda olan aortadan anteqrad şuntlama,
• iliak arteriyalardan (qalça arteriyaları) retroqrad şuntlama,
• tək və ya çoxsaylı damar revaskulyarizasiyası,
• həmin şəxsdən götürülmüş vena və ya protez konduitin istifadəsi ilə revaskulyarizasiya.

Qeyri-oklyuziv Mezenterik İşemiya müasir təbabətdə problem kimi qalmaqdadır. Mezenterik qan damarlarının vazokonstriksiyası kliniki praktikadan geniş yayılmışdır. Belə ki, ürəyin hasilatı azaldıqda, şok, hipovolemiya, dehidratasiya, və ya vazoaktiv preparatların istifadəsi nəticəsində bağırsaq müsariqəsi arteriyalarının daralması (vazokonstriksiya) və onlar üzrə qan axını xeyli azalmış olur. Bağırsaq işemiyasının bu növü daha çox ağır reanimasion xəstələrdə, xüsusilə də, şok vəziyyətində olan və ya durğunlu ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə müşahidə edilir. Bu növ bağırsaq işemiyasında diaqnoz yalnız anqioqrafiya ilə qoyula bilər. Tipik anqioqrafik tapıntılara damarların diffuz daralması və arteriyal damarların şaxələrinin görünməməsidir. Qeyri-oklyuziv Mezenterik İşemiyanın müalicəsinin əsasını ona səbəb olmuş xəstəliyin və ya kliniki vəziyyətin aradan qaldırılması təşkil edir. Yəni şokun və ya ürək disfunksiyasının müalicəsi mezenterik işemiyanın aradan qalxmasına gətirib çıxarır. Bir çox hallarda visseral damarların vazokonstriksiyasını aradan qaldırmaq üçün farmakoloji preparatlar istifadə edilir. Bu qrup xəstələrdə hemodinamik və maye statusu monitorinq edilməli və korreksiya olunmalıdır, habelə visseral damarların vazokonstriksiyasına səbəb olan preparatların (məs., adrenalin, vazopressin, noradrenalin) dayandırılmasına da çalışmaq gərəkdir. Papaverinin (30-60 mq/saata) İntra-arteriyal infuziyası, və ya qlyukaqonun (2-4 mq/saata) və ya prostoqlandin E1-in venadaxili infuziyası ilə selektiv olaraq visseral damarların genişlənməsinə və qan axının artırılmasına nail olmaq olar.  

3.  

4. Yatrogen Kəskin Visseral İşemiya

Visseral işemiya həm də yatrogen zədə (yəni həkim tərəfindən aparılan müalicə və diaqnosik tədbirlər nəticəsində) səbəbindən də baş verə bilər. Endovaskulyar metodların getdikcə geniş yayılması (xüsusilə də, aorta və onun şaxələrinin anevrizmaları və ya oklyuziv xəstəliklərinn müalicəsində) arteriyaların disseksiyası və ya tromboembolik hadisələrin baş verməsinə səbəb ola bilər. Burada qeyd etmək lazımdır ki, damarların kateter vasitəsilə manipulyasiyası nəticəsində ateroembolik yağış baş verə bilər və parçalanmış embollar bağırsağın multifokal işemik nekrozuna səbəb ola bilər.

Digər tərəfdən, məsələn, abdominal aortanın anevrizmasının açıq əməliyyat yolu ilə cərrahiyyəsi bağırsaq işemiyasına səbəb ola bilər. Belə ki, bu əməliyyat zamanı aortal konduitin implantasiyasında öncə İnferior Mezenterik Arteriyanın bağlanması (liqaturaya götürülməsi) əməliyyatın addımlarından biridir. Əksər xəstələr İMA-nın liqasiyasını yaxşı keçirir. Lakin, 1-2% hallarda yoğun bağırsağın işemiyası baş verə bilər. Bu xəstələrdə əməliyyatdan sonra postoperativ ishal və ya qanlı nəcis müşahidə edilir. Həmin xəstələrdə dərhal kolonoskopiyanın aparılması tələb olunur. Əgər işemiya selikli gişa və ya selikaltı gişa ilə məhdudlaşırsa, bu hallarda gələcəkdə daralma - striktura əmələ gələ bilər. Əgər işemiya daha dərin qatlaradək davam edirsə və ya transmural infarkt baş veribsə, bu zaman bağırsağın həmin hissəsinin rezeksiyası tələb olunur. Əks hallarda bu qrup xəstələrdə ölüm halları 16 dəfə yüksək olur.   

  

Bağırsaq işemiyası həm də aortanın laylanması (disseksiyası), travmalar və ya iltihablı arterititlər zamanı baş verə bilər. Xəstənin kliniki təqdimatı səbəbdən asılı olaraq dəyişkən olur, lakin bir çox hallarda qarının gərginliyi, kəskin qarın və ya mədə-bağırsaq qanaxması müşahidə edilə bilər. Müalicə taktikası isə səbəbdən asılı olmalıdır. Məs., aortanın laylanması (disseksiyasında) hallarında şaxələrin revaskulyarizasiyası aparılmalıdır. Travmatik zədələnmələrdə bəzən cərrahi müdaxilə tələb oluna bilər. İltihablı arteritidlərdə isə əsas tibbi xəstəliyin müalicəsi aparılmalı və cərrahi müdaxilə isə ən son vasitə kimi nekrotik və ya xilası mümkün olmayan bağırsağın rezeksiyası məqsədilə tətbiq olunmalıdır. Əməliyyat zamanı bağırsağın sağlığı qiymətləndirilməli, mümkün qədər qısa rezeksiyalar aparılmalı və yerdə qalan şübhəli bağırsağın sağlığını monitorinq etmək məqsədilə "ikinci baxış və ya ikinci laparotomiya" prosedurunun aparılması ciddi nəzərdən keçirilməlidir. Əməliyyat zamanı bağırsağın rəngi, peristaltika və palpasiya olunan nəbz bağırsağın sağlığının təyin edilməsində az həssaslığa malikdir və bağırsağın sağlığına dair qərarın verilməsində yeganə faktor kimi istifadə edilməməlidir. Dopler USM bağırsağın rezeksiyasının həcmini təyin etməkdə yardımçı roluna oynaya bilər. Vuds lampası ilə fluoressinlə rənglənmiş bağırsağın müayinəsi də bağırsağın sağlıq potensialının təyin edilməsində yardımçı ola bilər. Əgər bağırsağın böyük həcmi rezeksiya edilirsə, bu "xəstədə qısa bağırsaq sindromunun" yaranmasına səbəb ola bilər. Qısa bağırsaq sindromunun əsas mahiyyəti ondan ibarətdir ki, nazik bağırsağın böyük həcmi rezeksiya olunduqda qida elementlərinin qana sovrulması üçün kifayət qədər bağırsaq qişası qalmaya da bilər. Hazırda kliniki praktikada tətbiq edilən qaydaya görə yalnız bir mənalı olaraq nekrotik görünən bağırsağın rezeksiyası aparılır. İlk əməliyyatda 24-48 saat sonra təkrar əməliyyat aparılaraq "ikinci baxış" zamanı yerdə qalmış bağırsağın sağlığı bir daha nəzərdən keçirilir.

• qarın daxili iltihab prosesi
• peritonit
• portal hipertenziya
• hiperkoaqulopatiya
• oral kontraseptivlərin istifadəsi