GİRİŞ.
Avropa Birliyi ölkələrində hər il 43.700 yeni qida borusu xərçəngi halı qeydə alınır (hər 100.000 nəfərə ildə 4.5 yeni qida borusu xərçəngi). Lakin, qida borusu xərçəngi hallarının sayı ölkədən ölkəyə xeyli dəyişir. Belə ki, Yunanıstanda hər 100.000 nəfərə 3 qida borusu xərçəngi qeydə alınırsa, Fransada bur rəqəm hər 100.000 nəfərə 10-a bərabərdir. Hər il Avropa Birliyi ölkələrində qida borusu xərçəngindən 20.750 kişi xəstə və 6.950 qadın xəstə dünyasını dəyişir.
Qərb ölkələrində qida borusunun yastı hüceyrə xərçəngi (SCC, squamous cell carcinoma) əsasən tütünçəkmə və alkoqoldan istifadə kimi risk faktorları ilə bağlıdır. Qida borusunun adenokarsinoması isə daha çox qastro-ezofaqal reflyuks xəstəliyindən əziyyət çəkənlərdə müəyyən edilir. Adenokarsinomanın əmələ gəlməsi riski həm də insanın çəkisi ilə düz mütanasibdir; çəkinin artıq olması qida borusu xərçənginin yaranması riskini artırmış olur.
Şəkil. Qida borusunun adenokarsinomasının histoloji görüntüsü.
Şəkil. Qida borusunun yastı hüceyrə karsinomasının histoloji görüntüsü.
Son onilliklər əzində Avropa Birliyi ölkələrində yastı hüceyrə karsinoması (SCC) hallarının sayı stabil qalsa da, qida borusunun adenokarsinoması hallarının sayı (xüsusilə də, aşağı ezofaqusun karsinomasl) sürətlə artmaqdadır. Hazırda qida borusunun adenokarsinoması halları ezofaqusun bütün xərçəng hallarının tən yarısını təşkil edir.
Şəkil. Qida borusu anatomiyası: sxematik.
DİAQNOSTİKA VƏ PATOLOGİYA.
Ezofaqusun karsinoması diaqnozu endoskopik biopsiya və histoloji müayinə əsasında təyin edilməli və Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının meyarlarına əsasən klassifikasiya olunmalıdır. Ezofaqusun kiçik hüceyrə karsinomaları hazırda çox nadir hallarda müşahidə edilir və onların müalicəsi ezofaqusun digər xərçəng xəstəliklərindən fərqlənir. Buna görə də müəyyən edildikdə, onların yastı-hüceyrə karsinomaları (SCC) və adenokarsinomalardan (AC) fərqləndirilməsi təmin edilməlidir.
Şəkil. Qida borusu xərçənginin patoloji mərhələləri.
RİSKİN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ VƏ XƏSTƏLİYİN KLİNİK MƏRHƏLƏSİNİN TƏYİNİ.
Xəstəliyin müalicəsi üçün müvafiq strategiyanın seçilməsi xərçəng xəstəliyinin klinik mərhələsinə əsasən aparılır. Buna görə də, müalicəyə başlamazdan öncə bədxassəli törəmənin düzgün klinik mərhələsinin təyini xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
Xərçəng xəstəliyinin klinik mərhələsinin təyini aşağıdakılar əsasında aparılır:
- klinik müayinə,
- qanın ümumi analizi, qaraciyər və böyrəyin funksional panel testləri,
- ağciyərin funksional paneli,
- endoskopiya (traxeyanın bifurkasiyası səviyyəsində və ya ondan yuxarıda yerləşən törəmələrə şübhə olduqda yuxarı tənəffüs yolu və yuxarı mədə-bağırsaq traktının endoskopiyası da daxil olmaqla),
- döş boşluğu və qarın boşluğunun kompüter tomoqrafiyası.
Cərrahi rezeksiyanın aparılması düşünülən xəstələrdə isə əlavə olaraq TNM təsnifatına görə bədxassəli törəmənin T- və N-kateqoriyalar əsasında qiymətləndirilməsi üçün US müayinəsi və pozitron-emission tomoqrafiya-kompüter tomoqrafiyası (PET-CT) da aparılmalıdır. Lakin, qeyd edilməlidir ki, yuxarıdakı klinik, laborator və diaqnostik görüntüləmə müayinələrinə baxmayaraq klinik N-mərhələrinin (limfa düyünlərinin cəlb edilməsi) düzgün təyini 80% hallarda mümkün olur.
Bununla yanaşı qeyd edilməlidir ki, məhz PET və PET-KT görüntüləməsinin tətbiqi digər müayinələr ilə deteksiyası mümkün olmayan distant (uzaq) metastazların təyin edilməsinə yardım edir.
Anatomik kardiyaya infiltrasiya edən qastro-ezofaqal birləşmənin lokal irəliləmiş (T3/T4) adenokarsinomasında, peritondaxili metastazların istisna edilməsi üçün laparoskopiyanın aparılması yuxarıdakı müayinələrə əlavə edilə bilər. Belə ki, qastro-ezofaqal birləşmənin törəmələrində peritondaxili metastazlar xəstələrin 15%-də müşahidə edilir. Laparoskopiyanın aparılması ilə peritondaxili metastazlar xəstələrin 70%-də müəyyən edilə bilir. Halbuki, yalnız US və ya KT görüntüləməsi isə peritondaxili metastazlar cəmi xəstələrin 15%-də müəyyən edilir.
Lokal müalicə metodlarının seçimi üçün qida borusunun törəmələrinin aşağıdakı anatomik lokalizasiyalara uyğun klassifikasiyası tələb olunur:
- servikal (boyun nayihəsinin) ezofaqusun törəmələri,
- intratorakal (döş boşluğunda yerləşən) ezofaqusun törəmələri və ya
- qastro-ezofaqal birləşmənin törəmələri.
Ezofaqusun bədxassəli törəməsinin klinik mərhələsi Amerikanın Birgə Xərçəng Komitəsi (AJCC) və Xərçəngin Kontrolu üzrə Beynəlxalq Birlik (UİCC) tərəfindən təklif edilmiş TNM sistemi üzrə müəyyənləşdirilməlidir. Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, truncus coeliacus bölgəsində, habelə boyun nahiyəsində yerləşən paraezofaqal limfa düyünlərinə metastazla hazırda regional metastazlar kimi qəbul edilir.
MÜALİCƏ.
Müalicənin əsasları.
Qida borusunun xərçəngi olan xəstələrin müayinə və müalicəsi multidissiplinar (bir neçə sahənin müətəxəssisinin iştirakı ilə formalaşdırılmış) komanda tərəfindən planlaşdırılmalı və həyata keçirilməlidir. Qida borusu xərçənginin müalicəsi üçün birincili terapiyanın seçimi törəmənin klinik mərhələsi və lokalizasiyası, onun histoloji növü və xəstənin tibbi vəziyyətindən asılıdır. Bununla yanaşı müayinə və müalicəyə dair xəstənin özünün fikirləri də mütləq öyrənilməli və nəzərə alınmalıdır.
Qeyd edilməlidir ki, adenokarsinoması olan xəstələrin uzun müddətli sağ qalması əsasən xəstəliyin N/T kateqoriyaları və klinik dərəcəsindən asıldırsa, yastı hüceyrə xərçəngi olan xəstələrin sağ qalması isə törəmənin lokalizasiyası və N/T kateqoriyasından asılıdır.
Lokallaşmış yastı hüceyrə xərçəngi (SCC; T1-2, N0-3, M0) hallarında ehtiyyatla seçilmiş xəstələrin müalicəsində qızıl standart cərrahi müalicədir. Transtorakal ezofaqektomiya, iki sahəli limfa düyünlərinin disseksiyası və sol boyun nayihəsində (traxeyanın bifurkasiyasından yuxarı yerləşən törəmələrdə) və ya yastı hüceyrə karsinomalarında döş boşluğunun yuxarı hissəsində mədənin böyük əyriliyindən düzəldilmiş boru ilə anastomozun düzəldilməsi tövsiyə edilir. Postoperativ ağırlaşmaların azaldılması və əməliyyatdan sonra xəstələrin bərpasının sürətləndirilməsi məqsədilə bir sıra minimal invaziv yanaşmalar təklif edilib. Lakin, minimal invaziv metodların tətbiqinin onkoloji nəticələrə və xəstələnmə hallarının azaldılmasına təsiri dəqiq müəyyən olunmayıb. Düzdür bu yaxınlarda randomizə olunmuş tədqiqatda minimal invaziv ezofaqektomiyanın ənənəvi ezofaqektomiya ilə müqayisəsi araşdırılmışdır. Araşdırmanın nəticələri göstərmişdir ki, açıq transtorakal əməliyyatla müqayisədə minimal invaziv ezofaqektomiyadan sonrakı dövrdə ağciyər infeksiyalarının sayı üç dəfə az baş verir. Lakin, buna baxmayaraq açıq cərrahi müdaxilə ezofaqal xərçəng xəstəliyinin müalicəsində standart yanaşma hesab edilir. Servikal ezofaqusun xərçənginin müalicəsi ilə bağlı cərrahi müdaxilənin standartı müəyyən edilməyibdir.
Adenokarsinomalarda cərrahi müdaxilənin əhatəliyi mübahisə məsələsi olaraq qalır. Randomizə olunmuş tədqiqatların birindən məlumdur ki, xəstələrin uzun müddətli sağ qalması transhiatal və transtorakal rezeksiyalarda təxminən eynidir.
Yalnız cərrahi rezeksiya ilə müqayisədə cərrahi rezeksiya ilə yanaşı preoperativ və ya postoperativ şüa terapiyasının (kimya terapiyasız) tətbiqi xəstələrin sağ qalma müddətinə təsir etmir. Buna görə də, ezofaqusun lokallaşmış törəmələrinin tam müalicəsi düşünülən hallarda hazırda şüa terapiyasının tətbiq tövsiyə edilmir.
Qida borusu xərçənginin istənilən növlərində preoperativ kimya terapiyasının klinik faydasına dair müvafiq sübutlar mövcuddur. Qida borusunun adenokarsinomasının müalicəsində preoperativ kimya terapiyasının faydası daha yüksəkdir. Aşağı ezofaqusun və ya qastro-ezofaqal birləşmənin adenokarsinoması olan xəstələrin müalicəsi pre- və post-operativ kimya terapiyası (və ya kimya- və şüa-terapiyası) ilə aparılmalıdır.
Son illərdə aparılmış meta-analizlər və iki faza İİİ klinik tədqiqatlardan bəllidir ki, preoperativ kimya- və şüa-terapiyası xəstələrin sağ qalmasına müsbət təsir göstərir. Həmçinin yanaşı preoperativ kimya- və şüa-terapiyası alan xəstələrin çoxunda xəstəliyin klinik mərhələsinin yaxşılaşması müşahidə edilir. Düzdür, xatırlatmaq lazımdır ki, yanaşı kimya- və şüa-terapiyası alan xəstələrdə postoperativ mortalite artmış olur.
Adyuvant kimya (şüa) terapiyasının tətbiqinə dair məlumatlar məhduddur. Aşağı ezofaqusun və qastro-ezofaqal birləşmənin adenokarsinoması hallarında məhdud cərrahi rezeksiyadan sonra (limfa düyünlərinin D1 disseksiyası) adyuvant kimya (şüa) terapiyası bəzən istifadə edilir. Buna baxmayaraq, hazırda adyuvant kimya (şüa) terapiyasının tətbiqi tövsiyə edilmir.
Lokallaşmış törəməsi olan, lakin cərrahi müdaxilə üçün uyğun gəlməyən xəstələrin müalicəsi kombinə olunmuş kimya-şüa-terapiyası ilə aparıla bilər. Bütün digər hallarda (xüsusilə, metastazlaşmış xəstəlik zamanı) isə xəstələrin müalicəsi paliativ terapiyanın prinsiplərinə əsasən aparılmalıdır.
LOKAL REGİONAL XƏSTƏLİYİN MÜALİCƏSİ (M0).
Məhdudlaşmış xəstəlik (Tis-T2, N0 və ya N1-3).
Erkən mərhələ xərçəng xəstəliyinin (Tis-T1a, N0) müalicəsi cərrahi rezeksiyadır. Bəzi ehtiyyatla seçilmiş xəstələrdə endoskopik rezeksiya da tətbiq oluna bilər və cərrahi rezeksiya ilə oxşar nəticələr verir.
Limfa düyünlərinə metastaz etməmiş, lokallaşmış xəstəlik (T1-2, N0, M0) hallarında cərrahi müdaxilə standart müalicə metodu hesab edilir. Lakin, regional limfa düyünlərinə metastaz (pN1-3) müəyyən edildikdə xəstələrin uzun müddətli sağ qalması 25%-dən az hallarda müşahidə edilir. Həmin hallarda preoperativ terapiyanın aparılması nəzərdən keçirilə bilər.
Limfa düyünlərinə metastazın olduğu düşünülən lokallaşmış xəstəlik hallarında (T1-2, N1-3, M0) adenokarsinoması olan xəstələrdə preoperativ kimya-terapiyasının aparılması tövsiyə edilir. Araşdırmalar preoperativ kimya terapiyasının az da olsa, əhəmiyyətli dərəcədə faydaya malik olduğunu göstərir. Düzdür bu fayda əsasən T1-2 kateqoriyasına aid olunmuş törəmələrdə müşahidə edilmişdir. Fransada aparılmış tədqiqatın 3-cü fazasında isə yastı hüceyrə xərçəngi olan xəstələrin preoperativ kimya-şüa-terapiyasının xəstələrin sağ qalmasına təsir etmədiyi göstərilib.
Yaponiyada aparılmış randomizə olunmuş tədqiqatda göstərilib ki, yastı hüceyrə xərçəngində neyoadyuvant kimya terapiyası ilə müqayisədə adyuvant kimya terapiyasının faydası azdır. Buna görə də, adyuvant kimya terapiyasının aprılması tövsiyə edilmir.
Cərrahi müdaxiləyə yararsız olan və ya cərrahi əməliyyatdan imtan etmiş xəstələrin müalicəsində kombinə olunmuş şüa-kimya-terapiyası daha üstün nəticələrə malikdir. Hazırda standart kimi aşağıdakı kombinasiya istifadə edilir:
- cisplatin/5-ftoruracin (5FU) və
- hər biri 1.8 Gy olmaqla cəmi 50.4 Gy ilə şüa terapiyası.
Avropa və Yaponiyada isə şüa terapiyası aşağıdakı kimi aparılır: hər bir fraksiyası 1.8-2.0 Gy olmaqla cəmi 60 Gy ilə aparılır. Kimya terapiyası və artırılmış dozada (60 Gy) şüa terapiyasının kombinasiyasının effektivliyini tədqiqatlarda təsdiq edilib.
Lokal irəliləmiş xəstəlik (T3-4, N0-3, M0).
Bu klinik mərhələdə olan xəstəliyin müalicəsində cərrahi müdaxilənin təklikdə istifadəsi standart terapiya hesab edilmir. Buna səbəb isə həmin xəstələrin 30%-50%-də (müvafiq olaraq, pT3 və pT4) törəmənin tam rezeksiyasının (R0) mümkün olmamasıdır. Bununla yanaşı, hətta törəmənin tam rezeksiyası baş tutduqda belə xəstələrin yalnız 20% uzun müddət sağ qalmış olur. Buna görə də, cərrahi müdaxilənin aparılması düşünülən lokal irəliləmiş xəstəlik hallarında preoperativ neoadyuvant terapiyanın aparılması tövsiyə edilir.
Yastı hüceyrə karsinoması (SCC).
Tədqiqatlar göstərir ki, lokal irəliləmiş SCC olan xəstələrdə preoperativ kimya terapiyası, habelə daha çox hallarda kimya-şüa-terapiyası törəmənin tam rezeksiyasına, lokal kontrolun təmin edilməsinə və sağ qalma ehtimalının yüksəldilməsinə yardım edir. Lakin, o da qeyd edilir ki, preoperativ kimya-şüa-terapiyası həm də postoperativ mortalite (ölüm hallarının) artımına səbəb olur.
Maraqlıdır ki, ilkin neoadyuvant kimya-şüa-terapiyasının (40-50 Gy) müsbət effekt verdiyi hallarda neoadyuvant terapiyasının davam etdirilməsi cərrahi rezeksiya ilə müqayisədə xəstənin sağ qalma müddəti baxımından eyni nəticələr vermişdir. Buna görə də, lokal irəliləmiş ezofaqal xərçəngin xəstəliyinin müalicəsi aşağıdakı metodların biri ilə aparıla bilər:
- neoadyuvant kimya-şüa-terapiyası və sonradan planlı cərrahi rezeksiya VƏ YA
- müalicə məqsədli kimya-şüa-terapiyası və xəstələrin yaxından monitorinqi. Burada qeyd edilməlidir ki, yalnız kimya-şüa-terapiyası alan xəstələrin monitorinqi zamanı törəmənin residivi müəyyən edilərsə və ya törəmənin irəliləməsi müşahidə edilərsə, bu zaman cərrahi rezeksiyasının aparılması nəzərdən keçirilməlidir.
Servikal lokalizasiyada olan ezofaqal törəmələrin müalicəsi üçün kimya-şüa-terapiyası müalicə üçün təklikdə istifadəsi tövsiyə olunur. Cərrahi müdaxiləyə uyğunsuz olan və ya müdaxilədən imtina edən lokal irəliləmiş xəstəliyi olan pasiyentlərin müalicəsi lokal məhdud xərçəngin müalicəsi alqoritminə uyğun aparıla bilər:
Hazırda standart kimi aşağıdakı kombinasiya istifadə edilir:
- cisplatin/5-ftoruracin (5FU) və
- hər biri 1.8 Gy olmaqla cəmi 50.4 Gy ilə şüa terapiyası.
Avropa və Yaponiyada isə şüa terapiyası aşağıdakı kimi aparılır: hər bir fraksiyası 1.8-2.0 Gy olmaqla cəmi 60 Gy ilə aparılır. Kimya terapiyası və artırılmış dozada (60 Gy) şüa terapiyasının kombinasiyasının effektivliyini tədqiqatlarda təsdiq edilib.
Adenokarsinoma.
Qastro-ezofaqal birləşmənin lokal irəliləmiş adenokarsinomalarda cisplatin və 5FU ilə perioperativ kimya terapiyası standart müalicə hesab edilir. Adenokarsinoması olan bəzi xəstələrdə, xüsusilə də, daha irəliləmiş xəstəlik hallarında xəstələrin sağ qalmasını əhəmiyyətli dərcədə artırdığı üçünpreoperativ kimya-şüa-terapiyasına üstünlük verilir. Preoperativ kombinə olunmuş kimya-şüa-terapiyasının üstünlüyü həm də cərrahi müdaxilədən öncə aparılmış tək kimya terapiyası ilə müqayisədə də göstərilib. Buna qədər cisplatin/5FU ilə hər bir fraksiyası 1.8-2.0 Gy olmaqla ümumi dozası 41.4-50.4 Gy olan şüa terapiyasının kombinasiyası standart terapiya hesab edilirdi. Lakin, son illərdə aparılmış klinik tədqiqatlar toksikliyi daha az olan aşağıdakı kombinasiyanın faydalı olduğunu göstərmişdir: oxaliplatin/5FU+şüa-terapiyası və ya karboplatin/paklitaxel+şüa-terapiyası.
Qeyd edilməlidir ki, hətta preoperativ kimya(şüa)terapiyasından sonra törəmənin tam müalicəsi baş versə də, sonradan adenokarsinoması olan xəstələrdə cərrahi rezeksiyanın aparılması tövsiyə edilir.
Metastatik xəstəliyin müalicəsi.
Klinik situasiyadan asılı olaraq metastatik ezofaqal xərçəngi olan xəstələrin paliativ müalicəsi üçün müxtəlif metodlar istifadə edilə bilər. Birdəfəlik dozada braxiterapiyaya əksər hallarda üstünlük verilir. Belə ki, metal stentlərin qoyulması ilə müqayisədə braxiterapiya disfagiyanın daha uzun müddətli yaxşılaşmasına imkan verir və ağırlaşmalar daha az hallarda müşahidə edilir.
Bəzi seçilmiş hallarda, xüsusilə də, adenokarsinoması olan xəstələrdə kimya terapiyası paliativ müalicə kimi istifadə edilir. Əsasən cisplatin/5FU kombinasiyası istifadə edilsə də, oxaliplatin/fluoropyrimidinin kombinasiyası da alternativ kimi istifadə edilə bilər. Əgər xəstədə tabletkaların udulması problem deyilsə, onda infuziya olunan 5FU əvəzində capacitabine istifadə edilə bilər. Mədə xərçəngində olduğu kimi qastro-ezofaqal birləşmənin adenokarsinomasının terapiyasında taksanlar ilk xətt preparatları kimi təklikdə və ya digər preparatlarla kombinasiyada istifadə edilir.
SCC və ya yastı hüceyrə karsinomasında paliativ kimya terapiyasının faydası tam sübuta yetirilməyib. Cisplatin-əsaslı kombinasiyalar effektiv olsa da, monoterapiya ilə müqayisədə sağ qalmanı artırmış olmur. Adenokarsinoma ilə müqayisədə yastı hüceyrə karsinomasında paliativ terapiyanın faydası az olduğundan, xəstələrdə paliativ və ya dəstəkləyici terapiyanın daha üstün olması dəqiq məlum deyil.
Fərdi yanaşma.
Ezofaqal xərçəng hallrında bioloji hədəfli terapiyanın faydası azdır. HER2-müsbət törəmələrin müalicəsi mədə xərçənginə dair təlimatlara əsasən aparılır.
Müalicənin effektinin qiymətləndirilməsi və monitorinq.
Aparılan müalicənin effektini qiymətləndirmək üçün xəstənin simptomları müayinə edilir, endoskopiya və KT görüntüləməsi aparılır. Lokal xəstəliyin irəliləməsi hallarında cərrahi rezeksiyanın mümkünlüyü multidissiplinar komanda tərəfindən nəzərdən keçirilməlidir. Distant metastazlar təyin edildikdə isə metastazlaşmış xəstəliyin müalicəsinə dair tövsiyələr tətbiq oluna bilər.
Qastro-ezofaqal birləşmənin adenokarsinomasında kimya terapiyasının nəticəsi erkən olaraq fluor-18-fluoreodeoksiqlyukoza (FDG)-PET-KT görüntüləməsi ilə müəyyən edilə bilər bilər. Düzdür, bu heç də terapevtik strategiyanı dəyişməmiş olur.
