Sayta giriş  Hesab

Yeni Məqalə: Hemoptiz və ya qanhayxırma: müayinə, müalicə və differensial diaqnostika

Ədəbiyyatın son icmalı: aprel 2017. Məqalənin son yenilənmə tarixi: fevral 2017. 

Qısa məzmun.

Səs yarığından aşağı hər hansı mənbədən gələn qanın öskürəklə xaric edilməsi qanhayxırmadır. Bəlğəmdə az miqdarda qanın görünməsindən, tənəffüs yollarının obstruksiyası və hemodinamik stabilliyin pozulması nəticəsində həyat üçün təhlükə törədən massiv qanaxmaya qədər dəyişə bilər.

Ağciyər xəstəlikləri ilə bağlı aparılan həkim müayinələrinin 15%-ni məhz qanhayxırma təşkil edir. Ümumiyyətlə, qanhayxırma tez-tez rast gələn patologiyadır və elastik bronxoskopiya üçün göstərişlər arasında ikinci yeri tutur.  Qanhayxırma ilə bağlı ölümün başverməsi riskini artıran ən əsas amil qanaxmanın sürətidir.

 

Psevdoqanhayxırma ilə qanhayxırmanın müqayisəsi.

İlkin diaqnostik qiymətləndirmənin məqsədi qanqusma, psevdoqanhayxırma (aşağı tənəffüs yollarından kənar, digər mənbədən gələn qanın öskürəklə xaric edilməsi) və qanhayxırmanın differensial diaqnostikasıdır. Qan qusuntusu ağciyərlərə aspirasiya olunduqda və ya tənəffüs yollarının yuxarı şöbələrindən, yaxud ağızdan gələn qanaxma öskürək refleksini stimulyasiya etdikdə, həmçinin, öskürəklə qanabənzər kütlə xaric olduqda ( Serratia marcescens mənşəli infeksiya), psevdoqanhayxırma baş verir.

Qanhayxırma al-qırmızı rəngli, köpüklü, qələvi mühitli və oksigen saturasiyası (SaO2 ) periferik arteriyaların saturasiyasına oxşar bəlğəmlə xarakterizə olunur. Ağciyərdənkənar mənbələrdən gələn qan daha tünd rəngli olur, tərkibində qida qalıqları ola bilər, turş mühitlidir və saturasiyası venoz qanın saturasiyasına oxşardır. [5] [6] İstisna hallara, mədə-bağırsaq traktından sürətli qanaxmanın mədənin turş mühitini neytrallaşdırması və ya arterial qanaxmanın agciyərdənkənar mənbədən olması aiddir. Ağız və burun boşluqlarının müayinəsi zamanı qanaxmanın mənbəyinin təyin edilməsi üçün əhəmiyyətli işarələr aşkarlana bilər (məsələn, ağız və ya burunda teleangiektaziya və s.)

 

Massiv qanhayxırma.

Massiv qanhayxırma bir neçə cür təsvir olunur. Ən çox istifadə olunan tərifə əsasən, massiv qanhayxırma səs yarığından aşağıda yerləşən mənbələrdən 24 saat ərzində 600 ml-dən artıq və ya 1 saat ərzində 150 ml (ağciyərin ölü sahəsini dolduran) qanın öskürəklə xaric olunmasıdır. Massiv qanhayxırma zamanı dərhal təxirəsalınmaz yardım göstərilməlidir. İlkin tədbirlərə, xəstənin vəziyyətinin sabitləşdirilməsi və qanaxması olmayan ağciyərin mühafizəsi aiddir.

 

Ən çox rast gələn səbəbləri.

Qanhayxırmanın bir sıra səbəbləri mövcuddur, buraya traxeobronxial, ağciyərin parenximatoz və damar xəstəlikləri aiddir. İlkin tibbi yardım şöbələrinə qanhayxırma ilə müraciətin başlıca səbəblərinə kəskin və xroniki bronxitlər, vərəm, ağciyər xərçəngi, pnevmoniya və bronxoektaziya aiddir.

 

Damar mənşəli.

Kliniki, radioloji və patoloji dəlillər, qanhayxırma hallarının bir çoxunun bronxial və böyük qan dövranı ilə əlaqədar olmasını nümayiş etdirmişdir. [7] Lakin ağciyərlərin qan dövranı da qanhayxırmanın baş verməsində iştirak edir, məsələn, ağciyər arteriyasının kateterizasiya zamanı cırılması, vaskulit, kollagen vaskulyar xəstəlik və ya irsi hemorragik teleangiektaziya nəticəsində yaranan ağciyər arteriyasının anevrizmaları.

 

Etiologiya.  

50 ildən daha uzun müddət ərzində aparılan tədqiqatlarda, qanhayxırmanın əsas səbəbinin vərəm, bronxoektaziya və bronxogen karsinoma olduğu göstərilmişdir. [10] [11] [12] Daha yeni tədqiqatlarda qanhayxırmanın başlıca səbəbləri kimi kəskin və xroniki bronxit, nisbətən az hallarda isə vərəm və bronxoektaziya qeyd olunmuşur. [13] [14]

Ağciyər damarlarının anatomiyası

  • Traxeobronxial ağac və ağciyərlər iki qan dövranına malikdir:
  • Bronxial arteriyalar (böyük qan dövranı)
  • Ağciyər arteriyaları

Bronxial arteriyalar aorta və ya onun şaxələri olan qabırğaarası arteriyaların şaxələridir və terminal bronxiollar səviyyəsinə qədər bitişik tənəffüs yollarını arterial qanla təmin edir. Bronxial arteriyalar divararalığını, kökətrafı limfa düyünlərini və visseral plevranı qanla təchiz edir.

Ağciyər arteriyası sistemində təzyiq aşağıdır, normal sistolik təzyiq 15-20 mm.c.süt., diastolik təzyiq isə 5-10 mm.c. süt. arasında dəyişir. Bu damarlar ağciyər parenximasını və respirator bronxiolları qanla təchiz edir. Bronxial və ağciyər qan dövranı arasındakı anastomozlar sağdan sola istiqamətlənən fizioloji şuntu təmin edir. [1]

Kliniki, radioloji və patoloji dəlillər qanhayxırma hallarının bir çoxunda böyük qan dövranı damarlarının (bronxial arteriyalar) rolu olduğunu göstərmişdir. [7] Lakin ağciyərlərin qan dövranı, həmçinin, qanhayxırmanın baş verməsində iştirak edir, məsələn, ağciyər arteriyasının kateterizasiya zamanı cırılması, vaskulit, kollagen vaskulyar xəstəlik və ya irsi hemorragik teleangiektaziya zamanı ağciyərin arteriovenoz inkişaf qüsurları nəticəsində ağciyər arteriyasının anevrizmaları. [8] [9]

 

İnfeksion

Qanhayxırmanın ən çox rast gələn səbəbi infeksiyadır.

Pnevmoniya zamanı bitişik bronxial damarların nekrozu və ya yerli selikli qişanın xoralaşması qanhayxırmaya səbəb ola bilər.

Xroniki fibrozlaşan vərəmdə qanhayxırma əsasən Rasmussen anevrizmaları və ya vərəm kavernasından keçən gərilmiş ağciyər arteriyalarının (adventisiya qatı və orta qatın nazikləşməsi baş verir) cırılması nəticəsində baş verir.

Bronxoektaziya zamanı bronxial arteriyaların qıvrılma dərəcəsi və ağciyər arteriyaları ilə anastomozlar artır. Bəzi mütəxəssislər hesab edir ki, qranulyasiya toxumasında yeni yaranan kapilyar şaxələri kapilyar yatağını genişləndirir və onu qanla təchiz edən bronx arteriyalarının işini artıraraq, hipertrofiyaya səbəb olur. [15] [16]

Ağciyər absesi zamanı qanhayxırmanın patogenezi tam aydın deyil, lakin ağciyər arteriyasının şaxələrinin nekrozuna səbəb olan yerli iltihab proseslərinin proqressivləşməsi nəticəsində baş verdiyi ehtimal olunur. [17]

 

Neoplastik

Bədxassəli patologiya zamanı şişətrafı sahədə bronxial arteriyanın qan təchizatı artır. Qanhayxırma nekroz, şişin selikli qişaya və birbaşa olaraq qan damarına invaziyası nəticəsində baş verir.

 

Yatrogen

İntubasiya, bronxoskopiya və bronxdaxili müalicəvi manipulyasiyalar zamanı travma nəticəsində qanhayxırma baş verə bilər. Digər səbəblərə ağciyər arteriyasının Svon-Hanz kateteri ilə cırılması və ya infarktı aiddir. Antikoaqulyantlar, aspirin və trombolitik preparatların təsiri nəticəsində də qanhayxırma baş verə bilər.

 

Vaskulit mənşəli

Kiçik damarların vaskuliti zamanı ağciyər hemorragiyası nəticəsində qanhayxırma əmələ gələ bilər (poliangiitli qranulyomatozda [daha əvvəl Vegener granulyomatozu adlandırılan] olduğu kimi) və bəzi xəstələrdə xarakterik simptom ola bilər.

Vaskulit zamanı qanhayxırma bir neçə mexanizm nəticəsində baş verir. Lakin ən əsası ağciyərin hemorragik alveolyar kapilyaritidir. Bu zaman alveolyar arakəsmənin neytrofil infiltrasiyası və alveolyar boşluqlarda genişhəcmli qansızma əmələ gəlir. [18] Kəskin qanaxması olan xəstələrdə ağciyərlərin diffuziya qabiliyyətinin ölçülməsi mümkün deyil və yalnız nadir hallarda kliniki əlamətlərə əsasən təyin olunur. Lakin buna baxmayaraq, dəm qazı alveollardakı qana intensiv şəkildə absorbsiya olunduğu üçün diffuziya qabiliyyətinin artması, alveolyar qanaxmanın göstəricisi ola bilər.

 

Ürək mənşəli

Sol mədəcik çatışmazlığı və mitral stenoz zamanı, ağciyər venaları və ya kapilyarlarının cırılması, yaxud damardaxili təzyiqin artması və ya ağciyər venasının hipertenziyası nəticəsində bronxial və ağciyər arteriyalarının arasında anastomozların dartılması qanlı bəlğəmə səbəb olur. [15] [19] [20]

 

Damar mənşəli

Selikli qişanın altında qıvrılmış, displastik arteriya ilə xarakterizə olunan Dieulafoy xəstəliyi kimi damar anomaliyaları qanhayxırmaya səbəb ola bilər.

 

Hematoloji

Laxtalanma sistemi ilə əlaqədar pozğunluqlar, məsələn, trombositopeniya, koaqulopatiyalar və ya damardaxili disseminə olunmuş laxtalanma nəticəsində qanhayxırma baş verə bilər.

 

Anadangəlmə

Ağciyərlərin anadangəlmə inkişaf qüsurları, məsələn, bronxogen kista qanhayxırmaya səbəb ola bilər.

 

İdiopatik

İdiopatik qanhayxırma, digər diqanozlar istisna olunduqdan sonra, qoyulur. Qanhayxırma müşahidə olunan xəstələrin təqribən üçdə birində hətta ətraflı müayinələrə baxmayaraq, əsas səbəbi müəyyən etmək mümkün olmur.

 

Yalançı qanhayxırma

Yalançı qanhayxırma diaqnozu istisna prinsipinə əsaslanır, 20-dən artıq xəstəlik hadisəsi qeydə alınmışdır. Lakin yalançı qanhayxırmanın kifayət qədər qeyd və diaqnostika olunmaması ehtimal olunur. Yalançı qanhayxırma diaqnozu istisna prinsipinə əsaslandığı üçün, yalançı pozğunluqları olan xəstələr diaqnozun qoyulmasından əvvəl bir çox invaziv və qeyri-invaziv müayinələrdən keçirlər. 

 

TƏCİLİ YARDIM TƏLƏB EDƏN HALLAR. 

Massiv qanhayxırma

Massiv qanhayxırma, səs yarığından aşağıda yerləşən mənbədən 24 saat ərzində 600 ml-dən artıq və ya 1 saat ərzində 150 ml (ağciyərin ölü sahəsini dolduran) qanın öskürəklə xaric olunmasıdır ki, təxirəsalınmaz vəziyyət olaraq, dərhal yardımın göstərilməsini tələb edir.

Qanhayxırmanın proqnozu barədə məlumatlılıq da müalicə tədbirlərinin seçilməsinə kömək edir. Qanhayxırma olan 1087 xəstənin analizi nəticəsində xəstəxanadaxili ölüm göstəricisi üçün proqnostik model yaranmışdır. 

 

Mərhələli diaqnostik yanaşma.

Qanhayxırma az miqdarda qanlı bəlğəmdən tənəffüs yollarının obstruksiyası və hemodinamik sabitliyin pozulması nəticəsində həyat üçün təhlükə törədən massiv qanaxmadır. [4] [6] Ədəbiyyatda göstərilən məlumatın təsadüfi və dəyişkən olmasına baxmayaraq, aşağıda göstərilən açıqlama xaric olunan qanın həcminə görə qanhayxırmanı kliniki olaraq xarakterizə etməyə kömək edir:

  • Mülayim qanhayxırma <15 - 30 ml, 24 saat ərzində davam edən
  • Həqiqi qanhayxırma: >15 -30 ml və <600 ml, 24 saat ərzində davam edən
  • Massiv qanhayxırma: 600 ml və ya 24 saatdan artıq müddət ərzində davam edən

Patofizioloji cəhətdən, nəzəri olaraq, >150 ml qanhayxırma həyat üçün təhlükə törədən sayıla bilər, çünki bu həcm tənəffüs yollarının keçiriciliyini tamamilə pozmaq üçün kifayət edir (qaz mübadiləsinin baş verdiyi ağciyər vahidləri səviyyəsinə qədər anatomik ölü sahəni doldurur), Qanhayxırma ilə massiv qanhayxırma arasında differensiasiyanın aparılması əhəmiyyətlidir, belə ki,, sonuncunun differensial diaqnostikası daha dardır və daha çox təcili yardıma ehtiyacı vardır.

İlkin diaqnostik qiymətləndirmənin məqsədi qanqusma, psevdoqanhayxırma (aşağı tənəffüs yollarından kənar, digər mənbədən gələn qanın öskürəklə xaric edilməsi) və qanhayxırmanın differensial diaqnostikasıdır; qanaxması olan tərəfin müəyyən edilməsi və differensial diaqnostikanın aparılması. Xəstələr nadir hallarda qanaxmanın baş verdiyini qeyd edə bilir, lakin qanaxma tərəfini dəqiq qiymətləndirirlər və 70% hallarda qanaxmanın baş verdiyi tərəfi müəyyənləşdirə bilirlər. Fiziki müayinə zamanı 43% hallarda qanaxma nahiyəsinın müəyyənləşdirildiyi qeyd olunmuşdur.

 

Anamnez və fiziki müayinə

Təfsilatlı anamnez və fiziki müayinə qanqusma və ya yalançı qanhayxırmanı istisna etməyə və qanhayxırmanın mənbəyini və səbəbini təyin etməyə yardım edə bilər. Qanqusma ağciyərlərə aspirasiya olunduqda və ya burun-udlaq, sinuslardan və ağız boşluğundan gələn qanaxma öskürək refleksini stimulyasiya etdikdə, yalançı qanhayxırma baş verə bilər. [5] Digər nadir səbəblərə qırmızı rəngə boyanmış bəlğəm ifrazı ilə müşayiət olunan Serratia marcescens mənşəli pnevmoniya və rifampisinin istifadəsi nəticəsində bəlğəmin rənglənməsi aiddir.

Qanhayxırma al-qırmızı rəngli, köpüklü, qələvi mühitli və oksigen saturasiyası (SaO2 ) periferik arteriyaların saturasiyasına oxşar bəlğəmlə xarakterizə olunur. Ağciyərlərdən kənar mənbələrdən gələn qan daha tünd rəngə malikdir, tərkibində qida hissəcikləri olur və oksigenlə saturasiyası venoz qanla oxşar olur. [5] [6] İstisna hallara, mədə-bağırsaq traktından olan sürətli qanaxmanın mədənin turş mühitini tərəfindən neytrallaşdırması və ya arterial qanaxmanın agciyərdənkənar mənbədən olması aiddir.

Amanmezin toplanması zamanı aşağıda göstərilən mühüm məqamlara diqqət etmək lazımdır:

  • Anamnezdə müalicə olunmayan vərəmin, ağciyər xərçənginin və ya ağciyərdənkənar metastaz vermiş xərçəngin olması; bədən çəkisinin nəzərə çarpan dərəcədə azalması qanhayxırma riskini artırır.
  • Anamnezdə siqaretçəkmə yaxud əhəng və ya silisiumun təsirinə məruzqalma haqqında məlumat ağciyər riskinin artmasını təsdiqləyir.
  • Anamnezdə fiziki yüklənmə, ortopnoe və ya paroksizmal gecə dispnoesinin olması durğunluq ürək çatışmazlığı və ya mitral stenozu göstərir. 

Qəbul edilən dərman preparatları haqqında təfsilatlı anamnez: antikoaqulyantların istifadəsi koaqulopatiyanın göstəricisi ola bilər. Anamnezdə dərin venaların tromboflebiti, ağciyər emboliyası və ya qeyri-adekvat antikoaqulyasiya nəticəsində qanın laxtalanma qabiliyyətinin artması qanhayxırmanın səbəbinin ağciyər emboliyası olduğunu ehtimal edir.

Endemik ərazilərə səyahət haqqında anamnestik məlumat: ağciyər infeksiyasının potensial endemik mənbəyini göstərə bilər, məsələn: Örta Qərb çayı vadilərində histoplazmoz; ABŞ-ın cənub qərbində koksidiomikoz; Şərqi Asiyada paraqonimiaz; Cənubi Amerika, Afrika və Uzaq Şərqin tropik meşələrində şistosomoz.

Fiziki göstəriciləri az rast gəlir, lakin qanhayxırmanın səbəbini müəyyən etmək üçün əhəmiyyətli ola bilər.

Qançır və/və ya petexiyalar hematoloji xəstəliklərin olmasını göstərir.

Barmaqların "təbil çubuqları" formasında olması, qeyri-kiçik hüceyrəli bronxogen karsinoma, bronxoektaziya və xroniki ağciyər absesi ilə əlaqədar ola bilər.

Birtərəfli fitverici küylər laminar hava axınının qarşısını alan bronxial adenoma və ya bronxdaxili karsinomalar zamanı eşidilə bilər.

Ürəyin auskultasiyası zamanı mitral qapağın açılma tonu ilə birlikdə diastolik küy, güclənmiş S1 və P2 tonları mitral stenozun təzahürləridir.

Artralgiyalar, sinovitlər və/və ya burun nahiyəsinin deformasiyası poliangiitlə müşayiət olunan qranulyomatoz kimi (Vegener qranulyomatozu) revmatoloji etiologiyaya dəlalət edir.

 

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası və KT müayinəsi

Ətraflı anamnez toplandıqdan və fiziki müayinədən sonra döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparılmalıdır. Bu müayinə üsulu 65% hallarda qanaxmanının mənbəyinin lokalizasiyasını təyin edir. Bu üsul, həmçinin, qanhayxırmaya səbəb olan hər hansı spesifik patologiya, məsələn, vərəm, bədxassəli şiş, bronxoektaziya, aspergilyoma və ağciyər absesinə işarə edə bilər.

Diaqnoz aydınlaşmadıqda, daha ətraflı aşkarlayıcı müayinə, döş qəfəsinin KT müayinəsinin aparılması göstərişdir.  Bu üsul vasitəsilə normal və ya döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası ilə lokalizasiyası aşkar olunmayan halların 50%-də qanaxma nahiyəsi təyin olunmuşdur. Qanın əks tərəfdəki ağciyərə aspirasiyası döş qəfəsinin sadə rentgenoqrafiyası zamanı qanaxma nahiyəsinin yanlış təyin olunmasına səbəb olur.  Bundan əlavə, qanhayxırmanın bəzi səbəbləri döş qəfəsinin rentgenoqrafiyasında dəyişikliklər törətmir; bunlara bronxit, yüngül dərəcəli bronxoektaziya, kiçik sahənin infeksiyalaşması, angioma, infarkt, aorta-pulmonar fistula və ya bronx mənfəzini tıxamayan, kiçik ölçülü bronxdaxili zədələr aiddir. [6] 

Amerikanın Radiologiya Kolleci qanhayxırmanın əmələ gəlməsində ən çox iştirak edən böyük qan dövranının arteriyalarının təsvirinin optimal gücləndirilməsi üçün kontrast KT müayinəsinin aparılmasını tövsiyə edir. Lakin böyrək çatışmazlığı və kontrast maddəyə qarşı allergiyası olan xəstələrdə venadaxili kontrast maddə istifadə olunmamalıdır. 

Plevral ağrı ilə və ya ağrı olmadan yaranan kəskin təngnəfəsliyə görə ağciyər emboliyasına şübhə olduqda, döş qəfəsinin kontrast maddə ilə KT müayinəsi və/və ya ventilyasiya/perfuziya sınağı göstərişdir. Aşağı ətrafların dupleks tədqiqatları zamanı yeni, proksimal trombun aşkar olunması, ağciyər emboliyasının təyini üçün müayinələrin aparılması riskli olan xəstələrdə antikoaqulyasion terapiyanın başlanmasına əsas verir.

 

Bronxoskopiya

Bəzi tədqiqatlarda normal və ya döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası vasitəsilə lokalizasiyası aşkar olunmayan qanhayxırma zamanı bronxdaxili müayinənin ləngidilməsinin məqsədəuyğun olması ehtimal olunsa da, qanhayxırma hallarının 4-22%-də bronxogen karsinomanın aşkarlanması göstərir ki, hər bir xəstədə bronxoskopik müayinə aparılmalıdır.

Elastik bronxoskop qeyri-massiv qanhayxırmanın qiymətləndirilməsi üçün ilk seçim vasitəsidir, belə ki, elastik bronxoskopiya (EB) ambulator şəraitdə və ya yüngül sedasiya ilə xəstənin yatağından ayrılmadan aparıla bilər. Elastik bronxoskopiya subseqmental tənəffüs yollarını, həmçinin, yuxarı payın axarlarını müşahidə etməyə imkan verir. [15] Aktiv qanaxma zamanı elastik bronxoskopiya qanaxma nahiyəsini müəyyənləşdirmək üçün ən dəqiq müayinə üsuludur. Bu üsulun effektivliyi 80%-dir və əsas seçim üsulu kimi geniş istifadə olunur.  Bu, həmçinin, müalicəvi üsul kimi qanaxma nahiyəsinin blokada olunması məqsədilə mexaniki və termiki vasitələrin yeridilməsi üçün istifadə olunur. [26] Qanaxması olan bronx-ağciyər seqmentinin müəyyən olunması hər xəstədə mümkün deyil, lakin hər bir bronx axarını müayinə etməklə üsulun effektivliyini artırmaq mümkündür. Bəzi hallarda, qanaxmaya səbəb olan şiş, subseqmental bronxda aşkar olunur. Hər bir patoloji törəmə müvafiq qaydada biopsiya olunmalı, təmizlənməli və ya lavaj olunmalıdır. Bronxoskopiyanı icra edən mütəxəssis xüsusən diqqətli olmalı və damar kapilyarları, bronxial iltihab və selikli qişanın az nəzərəçarpan patologiyalarını qeyd etməlidir. Şəkili göstər

Bronxoskopiyanın erkən (48 saat ərzində) və daha gec mərhələlərdə aparılması mübahisəli sual olaraq qalır. Mövcud tədqiqatlar bronxoskopiyanın erkən aparılmasının effektivliyini nümayiş etdirir.  Qanaxmanın baş verdiyi nahiyənin müəyyən edilməsi müalicə metodunu dəyişə və ya dəyişməyə bilər, lakin qanaxma daha sonra yenidən təkrarlandıqda, həlledici rol oynaya bilər. Elastik bronxoskopiyadan tənəffüs yollarındakı laxtaları xaric etmək üçün istifadə oluna bilər.

Massiv qanhayxırma zamanı sərt yaxud elastik bronxoskopun istifadəsi mübahisəlidir. Seçim, əsasən proseduru icra edən mütəxəssisin təcrübəsindən asılıdır. Amerikanın Döş Qəfəsi Həkimləri Kollecinin (ADQHK) mütəxəssisləri tərəfindən aparılan sorğuda tənəffüs yollarının təxirəsalınmaz patologiyalarında respondentlərin 79%-i endotraxeal boru vasitəsilə elastik bronxoskopiyanın istifadəsinin lehinə səs vermişdir. Digər sorğuda isə respondentlərin 8%-i sərt bronxoskopiyaya üstünlük verdiklərini qeyd etmişdir. [3] Bu nisbətin son bir neçə il ərzində artması ehtimal olunur; lakin sərt bronxoskopiyanın üstün cəhətləri (tənəffüs yollarına nəzarət, boşluğun geniş olması, daha geniş alətlərdən istifadə imkanları və sovrulmanın mümkünlüyü) onun çatışmayan cəhətləri ilə sıfra endirilə bilər (ümumi anesteziyanın gərəkliyi və distal hava yollarına nəzarətin məhdud olması). Hər 2 üsul mütəxəssislər tərəfindən əlavə müayinə üsulu kimi qəbul olunmuşdur. [15] 

Bronxoskopiya zamanı bəzi hallarda qanaxmanı saxlayan terapevtik müdaxilə üsullarına bronx mənfəzinə soyuq fizioloji məhlulun damçı üsulu ilə yeridilməsi, elastik bronxoskopla qanayan bronxun müvəqqəti obstruksiyası, yerli olaraq 1:100 000 nisbətində epinefrin (adrenalin)-fizioloji məhlulunun damcı üsulu ilə yeridilməsi və fibrin, fibrin sələfləri, həmçinin, fibrin-trombin birləşdirici preparatlarların yerli istifadəsi aiddir.

Seçici olaraq, əsas, lobar və ya seqmentar bronxun balonla qapanması üçün bronxoskop vasitəsilə və ya kateter və flüoroskopiya üsulundan istifadə etməklə balon yeridilir. Alternativ üsul bronxoskopun endotraxeal boru (ETB) vasitəsilə istifadəsidir, bu zaman endotraxeal boru qanaxması olan əsas bronxa qədər yeridilir və bronxoskop çıxarıldıqdan dərhal sonra balon ETB vasitəsilə yeridilir. Daha sonra ETB tədricən traxeyaya qaytarılır, balon isə bronxun əsas şaxəsində saxlanılır. Beləliklə, qanaxma nahiyəsi qapanaraq, zədələnməmiş ağciyərin ventilyasiyasını təmin edir.

İkimənfəzli endotraxeal boruların istifadəsi bronxların sağ və sol əsas şaxələrinin selektiv intubasiyasına imkan verərək, qanaxma olmayan ağciyərin mühafizəsini təmin edir. Lakin bu zaman təcrübənin olması mütləqdir, belə ki, bu boruların ilkin yeridilməsi çətinlik törədir və asanlıqla yanlış yerləşdirilə bilər. Bundan əlavə, mənfəzlərin diametrinin kiçik olması bronxoskopiyanın aparılmasına mane ola bilər və bu zaman pediatrik bronxoskopun istifadəsinə ehtiyac ola bilər.

 

Digər aşkarlayıcı müayinə üsulları

Asanlıqla əlçatan olduqda, həm diaqnostik, həm də müalicəvi məqsədlə bronxial arterioqrafiya istifadə oluna bilər. Bu zaman böyük qan dövranının ağciyərlərə gələn arteriyalarının vizualizasiyası və qanaxma yerinin təyini məqsədilə kontrast maddə döş qəfəsi aortasına inyeksiya edilir. Əsas qidalandıran damarların lokalizasiyası müəyyən olunduqdan sonra seçici bronxial arterioqrafiya və patoloji damarların identifikasiyası aparıla bilər. Patologiyalara dilatasiya, qıvrılma, hipervaskulyarizasiya və kontrast maddənin damar mənfəzindən kənarda aşkar olunması aiddir. Qanaxmanın mənbəyi aşkar olunduqdan sonra mənfəzin qapanması üçün preparatlar inyeksiya oluna bilər (məsələn, polivinil alkoqol hissəcikləri, Gelfoam, dekstran mikrosferləri və metal halqalar). Qanaxması olan damarın tam qapanmasına əmin olmaq üçün embolizasiyadan sonra təkrar arterioqrafiya aparılmalıdır. Bronxial arterioqrafiya zamanı 70-95% hallarda effekt əldə olunmuş, 13-43% hallarda isə qanaxma təkrarlanmışdır.  Massiv qanaxması olan və bronxial arteriyanın embolizasiyası aparılmış xəstələrdə 5 il ərzində kontrol müayinənin tədqiqatı ilkin effektin 92% olduğunu göstərmişdir. 33% hallarda 30 gündən sonra və 25% hallarda 1 aydan sonra qanaxma təkrar olunmuşdur. Bu göstəricilər massiv qanhayxırmanın ilkin müalicəsi kimi bronxial arteriyanın embolizasiyasının effektivliyini, lakin uzunmüddətli residivin yüksək göstəricisini təsdiq edir. 

Qanaxma nahiyəsinin təyin olunması məqsədilə angioqrafiya, elastik bronxoskopiya ilə müqayisə olunmuşdur, bu zaman effektivlik göstəricisi müvafiq olaraq 35% və 55% olmuşdur. Lakin bronxoskopiya ilə qanaxma nahiyəsi təyin olunmayan 8 xəstədən 2-də arterioqrafiya vasitəsilə bu nahiyə aşkar olunmuşdur.  

Çoxdetektorlu angio-KT müayinəsi tənəffüs yollarının və parenximatoz xəstəliklərin aşkarlanması üçün əlverişli vasitədir. Bu üsul vasitəsilə 47% hallarda yeni diaqnostik məlumat əldə olunmuş, 15% hallarda patologiya aydınlaşmış və 88% hallarda qanaxma nahiyəsi təyin olunmuşdur.  Çoxdetektorlu KT müayinəsi zamanı alınan təsvirlərin keyfiyyətini nəzərə alaraq, qanhayxırma olan xəstələrdə, xüsusilə ağciyər xərçəngi olan, KT müayinəsinin nəticələri normal olan və ilkin kliniki müayinədən sonra qanhayxırmanın mənbəyi məlum olmayan xəstələrdə diaqnozun qoyulması və müalicəsi üçün əlavə üsul kimi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. 3-ölçülü həcmli təsvirin yaradılması tənəffüs yolları boyunca virtual "səyahətə" imkan verir və bronxoskopiya prosedurunu asanlaşdırır.  

Diaqnostika və müalicə üçün ilk seçim vasitəsi kimi bronxoskopiya yaxud çoxdetektorlu angio-KT müayinəsinin aparılması mübahisəlidir. Seçim, müayinənin aparılacağı müəssisədə əlçatan olmasından, mütəxəssisin təcrübəsindən və xəstənin radioloji şöbəyə gedə bilməsi üçün hemodinamik statusunun nə dərəcədə sabit olmasından asılıdır. Vəziyyəti sabit olmayan xəstələrdə təcili bronxoskopiyanın aparılması hemorragiya nahiyəsinin tamponadası və qanaxması olmayan ağciyəri aspirasiyadan qorumaq üçün balon kateterin Şəkili göstər daxil edilməsini asanlaşdırır.  Buna görə də qərar yerindəcə verilməli və standart protokollar hazırlanmalıdır. Bronxoskopiya və çoxdetektorlu angio-KT müayinəsi əlavə müayinə üsullarıdır.

 

Laborator müayinə

Laborator müayinə, şübhə doğuran diaqnozu təsdiqləmək üçün aparılmalıdır.

Qanın ümumi kliniki analizi infeksiya, xroniki qanitirmə və ya hematoloji pozğunluqların (məsələn, leykemiya) aşkar edilməsi üçün əhəmiyyətli ola bilər.

Qanın laxtalanma göstəricilərinin müayinəsi qanhayxırmanın yaranmasına təkan verən, müalicə oluna bilən koaqulopatiyaları aşkar edə bilər.

Atrerial qanın qaz tərkibinin müayinəsi çox zaman turşu-qələvi mühiti, həmçinin, oksigen qazı ilə karbon qazının mübadilə pozğunluqlarını aşkarlamaq üçün aparılır. Qanhayxırma zamanı, xüsusilə onun ağır dərəcələrində və ya tənəffüs çatışmazlığına şübhə yarandığı halda, bu analizlərin aparılması göstərişdir.

Uremiya, trombositlərin aqreqasiyasına əlavə təsir göstərdiyi üçün, qanhayxırma üçün risk amili kimi nəzərə alınmalıdır.

Sidiyin analizi ağciyər-böyrək sindromunun və ya vaskulitin aşkarlanması üçün əhəmiyyətli ola bilər. Ağciyər-böyrək sindromuna şübhə olduqda, anti-qlomerulyar bazal membran anticisim, neytrofil əleyhinə sitoplazma anticisminin aşkarlanması üçün sınaqlar və/və ya böyrək biopsiyası aparılmalıdır.

Nadir hallarda toplanmasına baxmayaraq, bəlğəmin müayinəsi bədxassəli hüceyrələrin (sitologiya), turşuyadavamlı basillərin və ya kulturaların alınması üçün əhəmiyyətlidir.

 

EKQ və exokardioqramma

Qanhaxırmanın ürək mənşəli olmasına şübhə olduqda, ağciyər hipertenziyası, sol mədəcik çatışmazlığı, endokardit, mitral stenoz və ya ürəyin işemik xəstəliklərinin aşkarlanması üçün EKQ və exokardioqrafiya aparılmalıdır.

 

Ölüm göstəricisini proqnozlaşdıran faktorlar

Yaxın zamanda aparılan tədqiqat qanhayxırma olan xəstələrdə xəstəxana daxilində ölüm göstəricisini proqnozlaşdıran faktorları müəyyən etmişdir. [23] Çoxfaktorlu reqressiv analiz aşağıdakı nəticələri nümayiş etdirmişdir: 1) xəstəxanaya yönləndirilən zaman ağciyərlərin süni ventilyasiyası 2) xərçəng, xroniki alkoqolizm, ağciyər arteriyasının zədələnməsi nəticəsində əmələ gələn qanhayxırma və 3) qəbul zamanı radioqrafiyada 2 və ya daha artıq kvadrantda infiltratın olması ölüm göstəricisinin artmasını proqnozlaşdıran müstəqil faktorlardır.

 

MÜALİCƏ.  

Mütəxəssislər massiv qanhayxırmanın müalicəsini 4 mərhələdə aparmağı tövsiyə edirlər:

1. İlkin stabilizasiya

İlkin olaraq intubasiya və ya suni tənəffüsün gərəkliliyi qiymətləndirilməli və xəstənin hemodinamik sabitliyi təmin olunmalıdır. Tənəffüs yollarının keçiriciliyinin, tənəffüs funksiyasının və qan dövranının təmin edilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Oksigen təchizatı zəif olan və ya sürətli qanaxması olan kliniki vəziyyəti sabit olmayan xəstələrə pulmonoloq, döş qəfəsi cərrahı və invaziv radioloqla birlikdə çoxprofilli mütəxəssislərin nəzarəti təmin olunmalıdır. Laxtalanma pozğunluqları dərhal aşkar olunub aradan götürülməlidir və qan preparatları asan əlçatan olmalıdır.

 

2. Qanaxması olmayan ağciyərin qorunması

Əgər qanhayxırma davam edirsə və qanın zədələnməyən ağciyərə sızma riski varsa, bu ağciyərin mühafizəsi üçün təcili tədbirlər görülməlidir. Qanaxması olan ağciyər asılı vəziyyətdə olmalıdır (qanaxması olan ağciyər üzüaşağı) Alternativ olaraq, qanaxması olmayan ağciyər seçici olaraq intubasiya oluna bilər. Digər seçim vasitəsi kimi zədələnməyən ağciyərin ventilyasiyası üçün iki boşluqlu endotraxeal boru istifadə oluna bilər. 

 

3. Tənəffüs yollarına müdaxilə

Xəstənin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra və qanaxması olmayan ağciyərin mühafizəsi təmin edildikdən sonra erkən bronxoskopiya aparılmalıdır.

Geniş dəlikli endotraxeal boru vasitəsilə elastik bronxoskopiya və ya sərt bronxoskopun borusu vasitəsilə tənəffüs yollarına nəzarət təmin olunur. Nəticə etibarilə üsulun seçilməsi, həkimin intubasiya etmək, qanaxması olmayan ağciyəri mühafizə etmək, qanaxması olan tərəfi izolyasiya etmək və tamponada etmək bacarığından asılıdır. Sərt bronxoskopiya tənəffüs yollarının mühafizəsi üçün təhlükəsiz və effektiv üsuldur, belə ki,, ventilyasiya və oksigenləşməni təmin edir. [6] Çatışmayan cəhətlərinə, ümumi anesteziyanin vacinliyi və cərrahiyyə şöbəsində aparılması aiddir. Massiv qanaxma zamanı elastik, yaxud sərt bronxoskopiyanın aparılması müzakirə mövzusudur. Seçim əsasən proseduru icra edən mütəxəssisin təcrübəsindən asılıdır. Alternativ üsul kimi, asanlıqla əlçatan olduqda, diaqnostik və müalicəvi məqsədlə bronxial arterioqrafiya istifadə oluna bilər. Bu zaman böyük qan dövranının ağciyərlərə gedən arteriyalarını müşahidə etmək və patoloji damarları müəyyənləşdirmək məqsədilə döş qəfəsi arteriyasına radiokontrast maddə inyeksiya olunur. Bu patologiyalara dilatasiya, qıvrımlıq dərəcəsi, hipervaskulyarizasiya və kontrast maddənin damar mənfəzindən kənarda aşkarlanması aiddir. Qanaxmanın mənbəyi müəyyən olunduqdan sonra embolizasiyanı təmin edən preparat inyeksiya oluna bilər (məsələn, polivinil spirt hissəcikləri, Gelfoam, dekstran mikrosferləri və ya metal halqalar). Qanaxması olan damarın tam blokada olmasına əmin olmaq üçün embolektomiyadan sonra təkrar arterioqrafiya aparılmalıdır. Kistofibroz kimi bəzi hallarda, ekspertlər massiv qanhayxırmanın müalicəsi üçün bronxial arteriyanın embolizasiyasının aparılmasını tövsiyə edir. 

 

4. Cərrahi üsulun seçimi

Embolizasiya və digər minimal invaziv vasitələrə cavab verməyən xəstələrdə cərrahi üsul seçilir. Qanhayxırmanın bəzi səbəbləri, məsələn, mitral stenoz, aorta anevrizmasının partlaması, ağciyər arteriyasının yatrogen cırılması, döş qəfəsinin travmatik zədələnməsi, traxeya ilə adsız arteriya arasında fistula və ya digər müalicə üsullarına qarşı davamlı aspergilyoma cərrahi yolla müalicə olunmalıdır. Bu cərrahi prosedurlarla bağlı ölüm göstəricisi 1-50% arasında dəyişir. Massiv qanhayxırması olan xəstələrin müalicəsinin erkən mərhələsində döş qəfəsi cərrahı iştirak etməli və müalicənin nəticəsinin effektiv olması üçün çoxprofilli mütəxəssilərin konsultasiyası gərəklidir. [29]

 

5. Antifibrinolitik preparatlar.

Qanaxmanın müalicəsi üçün traneksam və ya aminokapron turşusu, lizin aminturşusunun törəmələri istifadə olunur. Onların təsiri plasminogen-fibrin birləşməsini blokada etməklə fibrinolizis prosesinin ləngiməsi ilə bağlıdır. Son zamanlarda qanhayxırma zamanı aparılan meta-analiz dərc olunan 2 tədqiqatda qanaxmanın davametmə müddətinin azalmasını göstərən elmi dəlillər aşkar etmişdir, lakin bu preparatların qanhayxırma zamanı sistemli istifadəsini tövsiyə etmək üçün elmi dəlillər yetərli deyil. 

 

Differensial diaqnostika

Tez-tez rast gələn xəstəliklər.

  • Kəskin/xroniki bronxit
  • Ağciyər vərəmi
  • Agciyər absesi
  • Pnevmoniya
  • İlkin ağciyər xərçəngi
  • Ağciyər metastazı
  • Antikoaqulyantlar, trombolitik preparatlar
  • Toksik maddələrin inhalyasiyası
  • Bronxoektaziya
  • Agciyər tromboemboliyası
  • Mitral qapağın stenozu
  • Sol mədəcik çatışmazlığı
  • Koaqulopatiya
  • Trombositopeniya
  • Damardaxili disseminə olunmuş laxtalanma

 

Nadir hallarda rast gələnlər.

  • Aspergilloma
  • Bronxdaxili karsinoid
  • Yad cismin aspirasiyası
  • Mədə möhtəviyyatının aspirasiyası
  • Bronxolitiaz
  • Nəfəs borusu-qida borusu fistulası
  • Bronxial teleangiektaziya
  • Tənəffüs yollarının travması
  • Delafoy xəstəliyi
  • Torakal endometrioz
  • Ağciyər arteriyasının anevrizması
  • Piy emboliyası
  • Şiş emboliyası
  • Arteriovenoz sistemin inkişaf qüsurları
  • Ağciyərlərin hemorragik sindromları
  • Poliangiitlə müşayiət olunan qranulyomatoz (daha əvvəl Vegener qranulyomatozu)
  • Sistemli vaskulit
  • Anadangəlmə ürək qüsuru
  • Üçtaylı qapağın endokarditi
  • Bronxogen kista
  • Yalançı qanhayxırma

  

BİBLİOQRAFİYA.

  1. 1. Stoller JK. Diagnosis and management of massive hemoptysis: a review. Respir Care. 1992;37:564-581.
  2. Johnston RN, Lockhart W, Ritchie RT, et al. Haemoptysis. Br Med J. 1960;1:592-595.
  3. Prakash UB, Offord KP, Stubbs SE. Bronchoscopy in North America: the ACCP Survey. Chest. 1991;100:1668-1675.
  4. Holsclaw DS, Grand RJ, Schwachman H. Massive hemoptysis in cystic fibrosis. J Pediatr. 1970;76:829-838.
  5. Lyons HA. Differential diagnosis of hemoptysis and its treatment. ATS News. 1976;26-30.
  6. Comforti J. Management of massive hemoptysis. In: Simoff MJ, Sterman DH, Ernst A, eds. Thoracic endoscopy: advances in interventional pulmonology. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2006:23:330-343.
  7. Rabkin JE, Astafjev VI, Gothman LN, et al. Transcatheter embolization in the management of pulmonary hemorrhage. Radiology. 1987;163:361-365.
  8. Khalil A, Parrot A, Nedelcu C, et al. Severe hemoptysis of pulmonary arterial origin: signs and role of multidetector row CT angiography. Chest. 2008;133:212-219.
  9. Hannan AT, Brown M, Bigman O. Pulmonary artery catheter-induced hemorrhage. Chest. 1984;85:128-131.
  10. Abbott OA. The clinical significance of pulmonary hemorrhage: a study of 1316 patients with chest disease. Dis Chest. 1948;14:824-842.
  11. Jackson CR, Diamond S. Hemorrhage from the trachea, bronchi and lungs of nontuberculous origin. Am Rev Tuberc. 1942;46:126-138.
  12. Souders CR, Smith AT. The clinical significance of hemoptysis. N Engl J Med. 1952;247:790-793. 
  13. Johnston H, Reisz G. Changing spectrum of hemoptysis. Underlying causes in 148 patients undergoing diagnostic flexible fiberoptic bronchoscopy. Arch Intern Med. 1989;149:1666-1668.
  14. Santiago S, Tobias J, Williams AJ. A reappraisal of the causes of hemoptysis. Arch Intern Med. 1991;151:2449-2451. 
  15. Patel SR, Stoller JK. The role of bronchoscopy in hemoptysis. In: Wang K, Mehta AC, Turner JF, eds. Flexible bronchoscopy. 2nd ed. Malden, MA: Blackwell Publishing; 2004:210-224.
  16. Liebow AA, Hales MR, Lindskog GE. Enlargement of the bronchial arteries, and their anastomoses with the pulmonary arteries in bronchiectasis. Am J Pathol. 1949;25:211-231.
  17. Thoms NW, Wilson RF, Puro HE, et al. Life-threatening hemoptysis in primary lung abscess. Ann Thorac Surg. 1972;14:347-358.
  18. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1998;337:1512-1523.
  19. Amirana M, Prater R, Tirschwell P, et al. An aggressive surgical approach to significant hemoptysis in patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis. 1968;97:187-192.
  20. Wolfe JD, Simmons DH. Hemoptysis: diagnosis and management. West J Med. 1977;127:383-390.
  21. Kokturk N, Ekim N, Aslan S, et al. A rare cause of hemoptysis: factitious disorder. South Med J. 2006;99:186-187.