GİRİŞ.
Hissəvi qastrektomiyalar mədənin distal hissəsinin rezeksiyasından (götürülməsi) ibarətdir. Xəstəliyin növündən (xora və ya xərçəng), habelə əsas xəstəliyin lokalizasiyasından (duodenal xora, mədə xorası, mədənin yuxarı hissəsinin xorası) asılı olaraq, hissəvi qastrektomiyalar bir neçə variantda yerinə yetirilə bilər. Bu variantlar aşağıdakılardır: antral qastrektomiya, mədənin 2/3 hissəsinin rezeksiyası, mədənin 4/5 hissəsinin rezeksiyası və ya yuxarı subtotal qastrektomiya. Distal hissəvi qastrektomiyanın adı əsasən nazik bağırsaqla mədə güdülü arasında qoyulan anastomozun növündən irəli gəlir və qastrektomiyanın həcmindən asılı deyildir.
Bilrot İ əməliyyatı - qastroduodenostomiya əməliyyatıdır və uc-uca və ya uc-yana anastomoz formasında yerinə yetirilə bilər. Bilrot İİ rekonstruksiyasında isə qastroyeyunostomiya yan-yana anastomozla quraşdırılır. Bilrot I və ya Bilrot İİ əməliyyatlarına alternativ kimi Roux-Y (RY, oxunur Ru-uay) rekonstruksiyası aparıla bilər. Bilrot İ və Bilrot İİ əməliyyatları arasında mühüm fərq ondan ibarətdir ki, Bilrot İ rekonstruksiyasında duodenal keçid toxunulmaz qalır. Anastomozla bağlı texniki məqamlar səbəbindən Bilrot İ əməliyyatı əsasən antrektomiya kimi həyata keçirilir. Lakin, daha böyük həcmli qastrektomiyalardan sonra qastroduodenostomiyanın (Bilrot İ) qoyulması ya mümkünsüz olur, ya da texniki cəhətdən xeyli çətinləşmiş olur. Buna səbəb isə böyük həcmli qastrektomiyalardan sonra mədə güdülü ilə duodenum arasında qoyulan anastomozun dartınmadan azad və ya gərginliksiz (tension free) qoyulması mümkün olmur. Bu isə postoperativ ağırlaşmalarla nəticələnə bilər. Buna görə də daha böyük həcmdə aparılan hissəvi qastrektomiyalarda məhz Bilrot İİ və ya RY rekonstruksiyasına üstünlük verilir.
QASTREKTOMİYA ƏMƏLİYYATININ TARİXİNDƏN.
İlk uğurlu hissəvi qastrektomiya Teodor Bilrot tərəfindən 1881-ci ildə mədənin antral karsinoması olan xəstədə aparılmışdır. Həmin əməliyyat zamanı mədəbağırsaq sisteminin davamlığını təmin etmək üçün mədənin kiçik əyriliyi ilə duodenum arasında yuxarı uc-uca qastroduodenostomiya qoyulmuşdur. Daha sonralar Bilrot öz cərrahi texnikasını dəyişərək qastroduodenostomiya məqsədilə anastomozu duodenumla mədənin böyük əyriliyi arasında yaratmışdır. Bilrot tərəfindən aparılmış ilk əməliyyatdan sonra Bilrot İ rezeksiyasının bir çox modifikasiyaları yaradılmışdır. Məsələn, Bilrot İ rezeksiyasının aşağıdakı modifikasiyaları olub:
- mədə güdülü ilə duodenum arasında ya arxa, ya da ön qastroduodenostomiyanın qoyulması.
- dudeonumun ucu mədənin kəsilmiş ucuna bütövlükdə birləşdirilməsi.
- Uc-yana qastroduodenostomiya iki modifikasiyada aparılmışdır: a) mədə güdülünün duodenal papillanın səviyyəsində papillaya əks olan tərəfdə anastomoz edilməsi və b) mədə güdülünün duodenal papilladan aşağıda duodenal divara birləşdirilməsi.
- mədənin yuxarı hissəsində yerləşən xora səbəbindən mədənin boruya bənzər rezeksiyasından sonra duodenumun mədə güdülünün böyük əyriliyinə reanastomozu.
- vaqotomiya ilə birgə aparılan antrektomiyadan sonra uc-uca qastroduodenostomiya.
Hazırda daha geniş istifadə edilən Bilrot İ rezeksiyası Schoemaker-ə əsasən modifikasiya olunmuş əməliyyatdır. Bu modifikasiyaya əsasən mədə güdülünün kiçik əyriliyi boyu hissəvi tikilməsi və yerdə qalan aşağı hissəsində isə aşağı qastroduodenostomiyanın qoyulması həyata keçirilir.
BİLROT İ REZEKSİYASININ ÜSTÜNLÜKLƏRİ.
Qastrektomiyanın digər növləri (məs., Bilrot İİ) ilə müqayisədə, Bilrot İ anastomozunun əsas üstünlüyü duodenal keçidin saxlanmasıdır. Lakin, burada mühüm sual ortaya çıxır. Doğrudandamı duodenumun vacib funksiyaları gidanın duodenumdan keçib getməsindən asılıdır?
Məlumdur ki, neyro-hormonal requlyasiya əsasında duodenuma daxil olan mədəaltı vəzin və duodenumun bikarbonatla bol şirəsi ilə mədə turşusu neytralizasiya olunur. Mədənin distal rezeksiyasından sonra (istənilən növ anastomozda) qeyd olunan neyro-hormonal əlaqələr pozulmuş olur. Pilorus və antrumun götürülməsi səbəbindən mədədən duodenuma gidanın kiçik hissələrlə (porsiyalarla) keçidi artıq pozulmuş olur. Bilrot rezeksiyasından sonra gidanın mədədən duodenuma sürətli və koordinasiyasız keçidi həzm sisteminin normal funksiyasına imkan vermir. Lakin, pankreasın funksiyası baxımından gidanın duodenumdan keçməsi daha əlverişlidir.
Ümumiyyətlə, Bilrot rezeksiyası nəticəsində denervasiyanın baş verməsi normal fizioloji proseslərin pozulmasına səbəb olur. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, həzm sisteminin bir çox funksiyaları məhz hormonlarla tənzimlənir və hormonların ifrazı üçün heç də həmişə innervasiya tələb olunmur. Bundan əlavə duodenumda kalsium və dəmirin daha yaxşı absorbsiyası baş verir.
Eksperimental və kliniki tədqiqatlar göstərmişdir ki, qastrektomiyadan sonra mədəaltı vəzin funksiyası pozulmamış qalır. Lakin, qastroyeyunostomiyadan (Bilrot İİ rezeksiyası) sonra pankreasın funksiyası dəyişmiş olur. Bilrot İ rezeksiyası ilə müqayisədə Bilrot İİ rezeksiyasından sonra nəcisdə yağların itkisi daha çox baş verir. Bilrot İİ rezeksiyasından sonra nəcisdə yağların çoxlu miqdarda itkisi pankreasın funksiyasının pozulması nəticəsində pankreasın fermentləri tərəfindən gidanın yaxşı həzm olunmaması ilə bağlıdır.
Bilrot İ rezeksiyası ilə RY-rekonstruksiyası arasında aparılmış müqayisədən məlum olmuşdur ki, RY-rekonstruksiyasından sonra ödün reflyuksu və mədənin güdülündə iltihab daha az hallarda baş verir. Buna səbəb isə RY rezeksiyası almış xəstələrdə pilorusun olmamasıdır. Lakin, RY rekonstruksiyaları ezofagitin aradan qaldırılmasına yardım etməmiş olur.
Bilrot İ rezeksiyasından sonra mədənin selikli gişasının histoloji müayinəsində xroniki atrofik qastritə uyğun dəyişikliklərin dərəcəsi daha az olur. Həmçinin Bilrot İ rezeksiyasından sonra mədə güdülünün karsinoması halları da daha az hallarda müşahidə edilir.
BİLROT İİ VƏ YA RY-REKONSTRUKSİYASININ ÜSTÜNLÜKLƏRİ.
Bilrot İİ rekonstruksiyasının əsas üstünlüyü ondan ibarətdir ki, Bilrot İİ əməliyyatı ilə mədənin daha böyük hissəsinin rezeksiyası mümkündür və limfadenektomiyanın aparılması daha asan olur. Bilrot İ rekonstruksiyasının dartınmadan azad aparılması mümkün olmadıqda, Bilrot İİ rekonstruksiyası nəzərdən keçirilməlidir. Bəzi hallarda Bilrot İİ rekonstruksiyası dampinq simptomlarla müşahidə edilir. Dampinq simptomları olan xəstələrdə konservativ tibbi terapiya uğursuz olduqda, relaparotomiya və RY-rekonstruksiyasının aparılması nəzərdən keçirilə bilər. RY-rekonstruksiyası ilə mədə güdülünə enteroqastrik reflyuksun kontrol edilməsi daha yaxşı təmin edilir. Erkən dampinq və ya reflyuks problemləri baş verdikdə RY rekonstruksiyası daha optimal metod hesab edilir.
HİSSƏVİ QASTREKTOMİYAYA GÖSTƏRİŞLƏR.
Mədə Xorası.
Mədənin hissəvi rezeksiyasına əsas göstəriş mədə xorasıdır. Hissəvi qastrektomiya bu hallarda əsasən tibbi terapiyanın (proton nasosun inhibitorları və Helikobacter pylorinin eradikasiyası) uğursuz olduğundan sonra və ya təkrar xora baş verdikdə aparılır. Hissəvi qastrektomiyanın aşağıdakı faydası vardır:
- distal hissəvi rezeksiya ilə mədə xorası bütövlükdə götürülür və histoloji müayinəyə göndərilir.
- mədə dibinin hissəvi çıxarılmasından sonra mədənin əsas hüceyrələrin sayı və nəticədə mədə turşusunun ifrazı azalmış olur.
- mədənin qastrin sekresiya edən hissəsi - antrum - çıxarılmış olur.
- mədənin rezeksiyası xəttindən yuxarıda kiçik əyriliyinin disseksiyası nəticəsində mədənin güdülü qismən vaqotomiya olunmuş olur.
- mədə xorasına görə aparılan hissəvi qastrektomiyadan sonra standart rekonstruksiya Bilrot İ əməliyyatı ilə aparılır.
Prepilorik və ya Pilorus önü xora.
Prepilorik xoralarda da hissəvi qastrektomiyaya göstəriş yaranır. Əvvəllər prepilorik xoralar duodenal xoralara oxşar tərzdə konservativ yolla müalicə olunurdu və adətən yalnız vaqotomiya aparılırdı. Lakin, bu cür yanaşmadan sonra xoralar çox zaman təkrar baş verir. Buna görə də, son zamanlar mədənin prepilorik xoraları mədə xoraları kimi müalicə olunur və hazırda prepilorik xoralarda hissəvi qastrektomiya və selektiv qastrik vaqotomiya aparılır.
Ağırlaşmış xoralar.
Antisekretor (proton nasosunun inhibitorları, anti-H2 blokatorlar) terapiya sayəsində son illərdə xora xəstəliyi səbəbindən planlı cərrahiyyə əməliyyatlarının sayı xeyli azalmışdır. Lakin, ağırlaşmış xora xəstəliyi səbəbindən cərrahi müdaxilələrin sayı azalmamışdır.
Xora xəstəliyində hissəvi qastrektomiyaya göstərişlər aşağıdakılardan ibarətdir: qanaxma, perforasiya, obstruksiya və xoranın konservativ müalicəyə davamlılığı. Bununla yanaşı mədə xoraları mədənin adenokarsinoması riskini artırmış olur. Həmçinin mədə xorası daxilində, xüsusilə də, təkrar baş verən və ya müalicəyə davamlı olan xoralarda, artıq adenokarsinomanın olması ehtimalı yüksək olur.
ERKƏN KARSİNOMA VƏ ANTRUMUN KARSİNOMASI.
Hissəvi qastrektomiya lokal irəliləmiş və ya lokal invaziv mədə xərçənginin müalicəsində istifadə edilməməlidir. Lokal yayılmış və ya irəliləmiş mədə xərçənginin müalicəsi total qastrektomiya və adekvat dərəcəli limfadenektomiyadan ibarətdir. Bəzi nadir hallarda T1/T2 N0 mərhələdə olan mədə xərçənginə görə subtotal mədə rezeksiyası aparıla bilər. Bu hallarda mədənin 4/5 hissəsinin rezeksiyası ilə yanaşı standart D2 limfadenektomiya və Bilrot İİ və ya RY rekonstruksiyası aparılır.
CƏRRAHİ TEXNİKA: BİLROT I QASTREKTOMİYASI.
Cərrahi anatomiya: qısa.
Şəkil. Yuxarı qarın boşluğu orqanları. 1-lig.hepatogastricum, 2-lien (dalaq), 3-gaster (mədə), 4-lig.gastrocolicum, 5-duodenum, 6-lig.hepatorenale, 7-foramen epiploicum (Winslovi), 8-lig.hepatoduodenale, 9-vesica fellea, 10-hepar (qaraciyər), 11-lig.teres hepatis.
Şəkil. Böyük piylik və onun qan təchizatı.
Mədənin böyük əyrliyi tərəfinə anastomozun qoyulması ilə Qastroduodenostomiya.
Orta epiqastrik cərrahi kəsiklə qarın boşluğuna daxil olunur. Orta epiqastrik kəsiyə alternativ olaraq, qarının düz əzələsinin köndələn epiqastrik kəsiyi və yə orta xəttdən sağda aparılan vertikal kəsik də istifadə edilə bilər. Lakin, təcili və təxirəsalınmaz hallarda və ya yuxarı mədə-bağırsaq qanaxmaları və ya perforasiyaları hallarında məhz orta xətt üzrə yuxarı epiqastrik cərrahi kəsiyin istifadəsi tələb olunur. Belə ki, laparotomiyadan sonra mədənin və duodenumun müayinəsində qanaxmanın mənbəyi müəyyən edilmədikdə, bütün bağırsağın müayinəsi tələb oluna bilər. Bu zaman orta epiqastrik kəsiyin göbəkdən aşağıya doğru uzadılması ilə bütöv bağırsağa daha asan çıxış əldə edilə bilər.
Mədənin disseksiyası böyük əyriliyin orta hissəsindən başlanır və bu məqsədlə qastrokolik bağda cərrahi kəsik aparılır. Bununla da böyük piyliyin bursasına (omental bursa) çıxış əldə edilir. Mədə xorasına görə cərrahi müdaxilə zamanı disseksiya qastroepiploik və mədə divarı arasında aparılır. Mədə karsinoması hallarında isə böyük piyliyin rezeksiyasının həcmi mədənin böyük əyriliyin rezeksiyası boyu aparılmalıdır. Omental bursaya çıxış əldə edildikdən sonra isə qastrohepatik omentuma barmaqla daxil olunur və mədə bütövlükdə Penroz drenaja götürülür.
Disseksiya sonra mədənin böyük əyriliyi boyu duodenum istiqamətində davam etdirilir. Pilorus yaxınlığında omentumun böyük əyriliyi qalınlaşır və ön və arxa səhifələrə bölünür. Disseksiya küt yolla duodenum istiqamətində aparılır və qan damarları olan toxumalar bir-bir liqasiya olunur.
Duodenumun hazırlanması isə onun ikinci seqmentindən bir qədər yuxarıda və ya aşağıda lateral istiqamətdə başlanır (Koxer manevri). Duodenumun ikinci seqmenti ilə hepatoduodenal bağ arasında olan periton qatı duodenumun lateral divarı boyu iti kəsilir. Duodenumun ikinci seqmentini medial tərəfə retraksiya edərək retroperitoneal toxuma küt və iti disseksiya ilə boşaldılır və duodenum mobilizasiya olunur.
Mədəni dartaraq disseksiya ilkin olaraq böyük əyrilik boyu duodenumun sol medial divarına doğru, sonra duodenum arxa divarına doğru və nəhayət hepatoduodenal bağın başlanğıcınadək duodenumun lateral divarı istiqamətində aparılır. Bu tərzdə 3-5 sm ölçüdə duodenumun arxa divarının ekspozisiyası əldə olunur. Duodenumun sərbəst olan birinci seqmentinin pankreasın dorsal fiksə olunmuş hissəsinə keçdiyi yeri qastroduodenal arteriyanın gedişatı əsasında müəyyən edilə bilər. Bu keçid zonada seroz qat duodenumdan pankreasın başına keçir. Burada disseksiya apararkən cərrah xüsusi ehtiyyat tədbirləri görməlidir ki, duodenumla pankreasın qanla təchizatını təmin edən qastroduodenal arteriya zədələnməsin.
Duodenumun mobilizasiyasından sonra disseksiya mədənin kiçik əyriliyi boyu davam etdirilir. Sağ qastrik arteriya iki sıxac arasında kəsilir və liqasiya olunur. Bir çox mütəxəssis xoşxassəli xora xəstəliyinə görə aparılan hissəvi qastrektomiya zamanı mədə güdülünün selektiv vaqotomiyasının aparılmasını tövsiyə edir. Bu cür hallarda mədə güdülünü innervasiya edən ön və arxa vaqus sinirlərinin kəsilməsi aparıla bilər. Lakin bu cür hallarda vaqus sinirinin qaraciyər şaxələri toxunulmaz qalır.
Disseksiyadan sonra rezeksiya duodenumdan başlanır. Duodenumun rezeksiyasından sonra yerdə qalan duodenumun mənfəzinə tampon qoyulur ki, duodenal möhtəviyyatın qarın boşluğuna axması baş verməsin. Bundan sonra mədədə aparılacaq rezeksiyanın sərhədləri təyin edilir.
Xüsusi cərrahi tikiş instrumenti (məs., stepler, TA-90 (Covidien) və ya TL90 (Ethicon)) ilə mədənin hissəvi rezeksiyası tamamlanmış olur. Bəzi mütəxəssislər tərəfindən mədənin steplerlə rezeksiyasından sonra steplerlə qoyulmuş tikişlərin əlavə olaraq əllə qoyulan tikişlərlə bərkidilməsi tövsiyə olunur.
Mədənin distal rezeksiyasından sonra duodenumun ölçüsünə uyğun olaraq mədənin böyük əyrliyinin müvafiq hissəsinə sıxac qoyulur; anastomozun qoyulacağı mədənin bu hissəsinin künclərinə saxlayıcı tikişlər qoyulur. Sonra isə əvvəlki etapda steplerlə tikilmiş həmin hissə sıxacın yerləşdirilməsinə distal kəsilir. Tövsiyə olunur ki, duodenumla mədə güdülü arasında anastomozun qoyulması üçün von Habererə görə ön və arxa divarlarda selikaltı gişadan keçən 4-0 poliqlikolik turşudan düzəlmiş saplardan istifadə etmək tövsiyə olunur.
Uc-uca gastroduodenostomiya üçün duodenumun ucu mədənin böyük əyrliyinə anastomoz olunur. Bu məqsədlə isə duodenumla mədə güdülünün kəsilmiş hissələri bir birinə yaxınlaşdırılır və anastomoz olunacaq hissənin hər iki küncünə saxlayıcı tikişlər qoyulur. Bu tikişlər mədənin seroəzələ qatından keçərək tangensial tərzdə selikli gişadan da keçirilir. Duodenumda isə tikiş içəridən çölə qoyulur. Kiçik əyrilik tərəfdən qoyulan künc tikişi bağlanır, lakin əks ucda qoyulan tikiş isə açıq saxlanır. Anastomozun arxa divarı fasiləli 3.0 poliqlikolik turşudan düzəlmiş saplarla yaradılır. Bu tikişlər mədə güdülünün kiçik əyriliyinin arxa divarında başlayaraq içəridən çölə aparılır, lakin duodenumun arxa divarının bütün qatlarından keçməklə çöldən içəriyə aparılır. Bundan sonra sap geri qayıdaraq duodenumun yalnız selikli gişasından və sonra mədə güdülünün yalnız selikli gişalarından keçir və mədə tərəfdə bağlanır. Bu tikişlərin bağlanmasında mədə güdülü ilə duodenumun divarı arasında sıx birləşmə (xüsusilə də, selikli gişalar səviyyəsində) əmələ gəlir.
Anastomozun ön divarı isə künc tikişlər kimi fasiləli tikişlərlə bağlanır. Bu məqsədlə tikiş həm mədənin, həm də duodenumun bütün qatlarından və tangensial (səthi və ya azacıq toxunaraq) formada selikli gişalardan keçir və bağlanır. Anastomozun qurulmasında xüsusi diqqət kiçik əyrilikdə olan "Jammerecke" və ya "kədər bucağı" adlanan yerə yetirilməlidir. Bu küncü bağlamaq üçün tikiş mədənin ön və arxa divarı və duodenumun divarından keçməklə qoyulur.
Nəhayət, anastomozun mənfəzinin keçiriciliyi baş barmaq və işarə barmaqla yoxlanılır. İki mənfəzli nazoqastral zond anastomozdan keçərək duodenumda yerləşdirilir və 2-3 gün saxlanır. Nazoqastral zond həm də xəstənin erkən enteral qidalandırılmasına imkan verir.
Alternativ metod: Uc-yana qastroduodenostomiya.
Bəzi mürəkkəb duodenal xoralarda duodenum divarının rezeksiyası nəticəsində duodenumla mədə güdülü arasında dartınmadan (gərginlikdən) azad anastomozun qoyulması mümkünsüz olur. Bu cür hallarda duodenumun ucunun TA55 və ya TL60 steplerlə və ya əllə qoyulan tikişlərlə bağlanması daha təhlükəsizdir. Anastomoz isə mədə güdülünün ucu ilə duodenumun yan divarı arasında qoyulur. Duodenumun ön divarı mədə güdülü ilə yaxınlaşdırılır, duodenumun divarında cərrahi kəsik aparılır. Anastomoz isə yuxarıda təsvir olunmuş uc-uca anastomoz kimi yaradılır.
Anastomozun steplerlə qoyulması texnikası.
Steplerin qiyməti baha olduğundan və steplerlə qoyulmuş anastomozla əllə qoyulmuş anastomoz arasında ağırlaşmalar baxımından fərq olmadığından, açıq əməliyyatlarda çox zaman steplerdən istifadə edilmir.
Ümumiyyətlə isə, steplerlə anastomozun qoyulması texnikası aşağıdakı kimidur. Duodenumla mədənin rezeksiyası və hazırlanması yuxarıda təsvir olunduğu kimi aparılır. Duodenum kəsildikdən sonra onun ətrafında dairəvi büzməli tikiş (purse-string) qoyulur. EEA və ya EDH steplerin çıxarılan hissəsi (zindan) duodenumun mənfəzinə daxil edilir və büzməli tikişlə (purse-string) zindanın ucu ətrafında bağlanır. Dairəvi stepler mədə güdülü daxilinə salınır və anastomoz qoyulandan sonra dairvə steplerin kəsdiyi duodenal və mədə toxumalarının inspeksiyası aparılır. Stepler sonra mədənin daxilindən çıxarılır və mədədə edilən qastrotomiya əllə və ya steplerlə tikilir.
Laparoskopik Bilrot İ qastrektomiyası.
Bəzi ölkələrdə, xüsusilə də, Yaponiyada mədə xərçənginin çox tez-tez müəyyən edilməsi səbəbindən Bilrot İ proseduru daha çox laparoskopik yolla aparılır. Açıq əməliyyatla laparoskopik əməliyyatın müqayisəsi göstərmişdir ki, laparoskopik cərrahiyyədən sonra postoperativ dövrdə ağrı daha az olur və hospitalizasiya müddəti daha az olur, lakin laparoskopik qastrektomiyada disseksiyanın aparılması daha çətindir və bir sıra bahalı instrumentlərin əlçatan olmasını tələb edir. Bəzi mütəxəssislər 4-5 işçi trokardan və 30 dərəcəli fibrooptik laparoskopdan istifadə edir. Böyük və kiçik əyriliyin disseksiyası harmonik skalpellə və ya liqaşurla həyata keçirilir.
Laparoskopik qastrektomiyanın çatışmayan xüsusiyyəti ondan ibarətdir ki, mədə xorasının palpasiyası mümkünsüz olur və disseksiya texniki cəhətdən xeyli çətin olur. Buna görə də, laparoskopik qastrektomiya çox az sayda ixtisaslaşmış mərkəzlərdə aparılır.
CƏRRAHİ TEXNİKA: BİLROT İİ QASTREKTOMİYASI.
Bilrot İİ əməliyyatı üçün qarın boşluğuna çıxış Bilrot İ əməliyyatında olduğu kimi orta epiqastrik kəsik vasitəsilə əldə olunur. Kiçik və böyük əyriliyin disseksiyası və omentumun hissəvi çıxarılmasından sonra duodenum Koxer metoduna əsasən mobilizasiya olunur və hər tərəfdən disseksiya olunur. Sağ qatroepiploik arteriya və eyni adlı vena (a. et v. gastroepiloica sinistra), habelə sağ mədə arteriyası (a. gastrica dextra) sıxaclar arasında bölünür və liqasiya olunur. Duodenum isə sonra xəttli stepler (TA-55 və ya TL60) vasitəsilə pilorusdan 2 sm distal bölünür. Bir çox mütəxəsiss duodeunum güdülünün stepler tikişinin əlavə əllə qoyulan tikişlərlə bərkidilməsinə üstünlük verir. Bu məqsədlə 3-0 fasiləli seroəzələ tikişlərdən istifadə edilir. Eyni zamanda distal antrumun mənfəzi müvəqqəti olaraq sıxacla bağlanır. Kiçik və böyük əyriliyin disseksiya tamamlandıqdan sonra mədənin rezeksiyası Bilrot İ əməliyyatı ilə müqayisədə daha geniş həcmdə (daha proksimal) aparılır.
Standart Bilort İİ əməliyyatında həm sol mədə arteriyası, həm də sol qastroepiploik arteriyalar toxunulmaz qalır. Mədənin rezeksiyası xəttli steplerlə (TA90) aparılır və mədənin hissəsi çıxarılır. Bir çox mütəxəssis tərəfindən mədənin xoşxassəli xora xəstəliyinə görə aparılan Bilrot İİ əməliyyatının bu anında mədə güdülünün həm də selektiv vaqotomiyasının aparılması tövsiyə edilir. Xüsusilə də çoxsaylı xoraları və ya pilorus önü (prepilorik) xoraları olan xəstələrdə mədə turşusunun hipersekresiyası əsas patogenetik faktor olduğundan selektiv vaqotomiyanın böyük faydası olur. Selektiv vaqotomiya məqsədilə mədə güdülünü innervasiya edən vaqus sinirinin ön və arxa şaxələri bölünür, lakin vaqusun qaraciyər şaxələri toxunulmaz saxlanılır. Mədə güdülünün steplerlə tikilmiş hissəsinin əllə qoyulan tikişlərlə bərkidilməsi də tövsiyə edilir, lakin mütləq deyil.
Növbəti addım kimi yeyunumun birinci və ya ikinci ilməsi mobilizasiya olunur və dartınmadan (gərginlikdən) azad olunaraq retrokolik (köndələn yoğun bağırsaq arxası) tərzdə gətirilərək mədə güdülünün böyük əyriliyinədək qaldırılır. Yeyunumun ilməsinin uzunluğu adekvat olmalı və qalxan və enən ilmə arasında yeyuno-yeyunostomiya (Braun anastomozu) qoyulmalıdır.
Şəkil. Yeyunumun ilməsi böyük piylikdə edilən kəsikdən retrokolik (köndələn yoğun bağırsaq arxasına) gətirilir.
Şəkil. Bilrot İİ rekonstruksiyasında ödün reflyuksunun profilaktikası məqsədilə bəzən anastomozun Efferent ayağının steplerlə tikilməsi tövsiyə olunur (yeyunum ilməsində qırıq-qırıq xətlə göstərilib).
Retrokolik (köndələn yoğun bağırsaq arxası gətirilən) Bilrot İİ rekonstruksiyalarının Braun anastomozu olmadan qurulması tövsiyə edilmir və hazırda nadir hallarda həyata keçirilir. Mədə güdülünün böyük əyriyilinə uzanan stepler xətti 4-5 sm uzunluğunda elektrokoaqulyasiya ilə kəsilir və mədənin arxa və ön divarlarında hemostaz təmin edilir. Qoyulacaq qastro-yeyunostomiyanın hər iki küncünə saxlayıcı tikişlər qoyulur. Yeyunumun antimüsariqə (müsariqəyə əks tərəfdə) divarı elektrokoaqulyatorla açılır və qastroyeyunostomiya fasilələri 3-0 sovrulan saplarla aparılır. Anastomozun çevrilə bilməməsi səbəbindən qastroyeyunostomiyanın arxa divarı fasiləli matras tikişlərlə, ön divarı isə selikli gişadan xaric fasiləli tikişlərlə tikilir. Alternativ olaraq 3-0 svorulan monofilament sapla da anastomozun qurulması aparıla bilər.
Ön divarın tikilməsi bitməzdən əvvəl iki mənfəzli mədə zondu anastomoz səviyyəsindən keçirilərək distal yerləşdirilir. Bu zond əməliyyatdan sonra xəstənin enteral qidalanması üçün istifadə ediləcəkdir.
Enteroqastral (öd) reflyuksun profilaktikası məqsədilə yeyuno-yeyunostomiyanın (Braun anastomozu) qoyulması tövsiyə edilir. Braun anastomozu yeyunumun qalxan və enən ilməsi arasında qastroyeyunostomiyaya 30 sm distal olaraq yan-yana qoyulur. Bu anastomoz ya əllə (fasiləli və ya fasiləsiz 3-0 sapla), ya da steplerlə qoyula bilər. Bilrot İİ əməliyyatında qarın boşluğuna drenajın yerləşdirilməsinin vacibliyi mübahisəli məsələdir.
CƏRRAHİ TEXNİKA: SUBTOTAL QASTREKTOMİYA.
Subtotal qastrektomiya adətən erkən (T1, T2), yaxşı differensiasiya olunmuş və distal yerləşən mədə xərçənginin müalicəsində istifadə edilir və məqsədi D2 limfadenektomiya ilə yanaşı mədənin daha geniş rezeksiyasından ibarət olur. Bu əməliyyat zamanı mədənin adətən 4/5 hissəsi çıxarılır. Total qastrektomiya ilə müqayisədə subtota qastrektomiya zamanı aşağı ezofaqal sfinkter toxunulmaz qalır və kiçik mədə güdülü (rezervuar kimi) də saxlanmış olur.
Subtotal qastrektomiya adətən köndələn yuxarı laparotomiya ilə aparılır və bu kəsik həm mədənin, həm də qarın damarlarına yaxşı çıxış təmin edir.
İlk addım kimi omentum köndələn bağırsaqdan disseksiya olunur. Qastrosplenik bağ, o cümlədən, qısa mədə damarları da, planlaşdırılan rezeksiya xəttinədək bölünür. Mədə güdülünün qanla yaxşı təmin olunması üçün sol qastroepiploik arteriyasının əsas kötüyünün və həmçinin dalağın saxlanması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.
Duodenumun mobilizasiyası, sağ epiploik arteriyanın bölünməsi və steplerlə köndələn duodenotomiya Bilrot İİ əməliyyatında olduğu kimi aparılır. Kiçik əyrilik üzrə disseksiya aparılarkən qaraciyərə gedən vaqus sinirləri saxlanılır.
Növbəti addım kimi tam D2 limfadenektomiyası aparılr (sağ və sol mədə arteriyalarının mərkəzi hissələrinin bölünməsi ilə). D2 limfadenektomiya məqsədilə aşağıdakı şəkildə verilmiş N1 və N2 limfa düyünlərinin çıxarılması tələb olunur. Bununla müqayisədə D1 rezeksiyası zamanı yalnız N1 limfa düyünləri çıxarılır.
Tövsiyə olunur ki, sol mədə arteriyası ilə bütün rezeksiya olunmuş limfa düyünləri en bloc və ya bütöv kompleks kimi çıxarılsın. Bu addımdan sonra mədə güdülü yalnız sol epiploik arteiryasının və ezofaqal arteriyanın şaxələri ilə qidalanmış olur. Mədənin proksimal rezeksiyası TA90 stepleri ilə Bilrot İİ əməliyyatında olduğu kimi aparılır. Mədənin rezeksiya olunmuş hissəsi çıxarıldıqdan sonra mədə-bağırsaq sisteminin davamlığı RY rekonstruksiyası ilə tamamlanır.
Subtotal qastrektomiya zamanı ən geniş yayılmış texniki səhv ondan ibarət olur ki, mədənin böyük əyriliyi üzrə disseksiya çox geniş aparılır və sol epiploik arteriyası ilə mədə güdülünün qanla təchizatı pozulmuş və qeyri-adekvat olur. Bu cür hallarda subtotal qastrektomiya dərhal total qastrektomiyaya çevrilməlidir.
POSTOPERATİV QAYĞI.
Mədə rezeksiyalarından sonra abdominal drenaj çox az hallarda tələb olunur. Lakin, perforasiya baş vermiş hallarda abdominal drenajın qoyulması tələb olunur. Mədədaxili zondun yerləşdirilməsi xüsusilə tövsiyə olunur, lakin 1-2 gündən sonra çıxarıla bilər.
Xəstənin yalnız maye ilə qidalandırılması 2-ci postoperativ gündə başlana bilər. Alternativ kimi mədə daxilinə yerləşdirilmiş və anastomoza distal yerləşən nazoqastrik zond vasitəsilə xəstənin enteral qidalandırılması növbəti postoperativ gün zamanı başlana bilər.
Xəstələrdə antibiotik əməliyyatdan adətən öncə və bir doza isə əməliyyatdan sonra verilir.
POSTOPERATİV AĞIRLAŞMALAR.
Mədənin hissəvi rezeksiyalarında sonra müşahidə edilən ağırlaşmalara - qastroduodenal anastomozdan sızma (1-4%), qanaxma (2%) və postoperativ pankreatit (0.9%) aid edilir. Afferent ilmə sindromu səbəbindən simptomlar (staz, dolğunluq hissi, ödlə qusma) Braun anastomozu hallarda artıq çox nadir hallarda müşahidə edilir. Lakin, afferent ilmə sindromu inkişaf edən xəstələrdə təkrar əməliyyatın aparılması və RY rekonstruksiyasının həyata keçirilməsi tələb oluna bilər.
Qastroduodenostomiya və ya qastroyeyunostomiyada tikişlərin çatışmazlığı çox az hallarda müşahidə edilir və əgər əməliyyatdan 3-4 gün sonra anastomozun açılması baç vermirsə bu cür hallar adətən konservativ yolla müalicə oluna bilər. Lakin, anastomoz yerindən baş verən sızmanın adekvat drenajı tələb olunur. Əlavə olaraq mədədaxili zondla aparılan daxili drenajla yanaşı yüksək dozada proton nasosun inhibitorları ilə müalicə, və parenteral qidalanma sayəsində əksər hallarda sızma yerinin sağalması mümkündür.
Qastroduodenostomiyadan sonra mədənin boşalması prosesinin pozulması nadir hallarda baş vermiş olur. Əgər mədə daxilində staz (durğunluq) baş verirsə, bu adətən anastomoz yerinin ödemi və ya hematoma səbəbindən müşahidə edilir və mədənin yaxşı drenajı ilə 10-14 gün ərzində aradan qalxmış olur.
Mədədaxili və ya peritondaxili qanaxma nadirdir. Qanaxmanın müalicəsi onun dərəcəsindən asılıdır. Endoskopik yolla adrenalinin inyeksiyası ilə bir çox qanaxmaların müalicəsi mümkündür. Lakin, xəstəyə 24 saat ərzindən 4 vahiddən çox qan transfuziyası tələb olunduqda və endoskopik müdaxilə mümkünsüz və ya uğursuz olduqda, xəstənin əməliyyat otağına götürülməsi və təkrar əməliyyat olunması tələb olunur. Mədədaxili qanaxmalarda xəstənin təkrar əməliyyata götürülməsinda mədə boşluğuna çıxış anastomozdan yuxarıda aparılan horizontal 3-5 sm cərrahi kəsiklə əldə olunur. Mədə boşluğunun inspeksiyası və hemostazın təmin edilməsindən sonra cərrahi kəsik horizontal tərzdə bağlanır.
Peritondaxili yəni ektraluminal qanaxmaların müalicəsi isə qanaxmanın səbəbindən asılı olaraq aparılır. Belə ki, qanaxma dalağın zədələnməsi səbəbindən olduqda, elektrokoaqulyasiya ilə hemostazın əldə olunmasına cəhd edilir və mümkün olmadıqda splenektomiya aparıla bilər.
Postoperatv pankreatit adətən ödem səbəbindən baş verir və proqnozu yaxşıdır. Lakin, hemorraqik və ya nekrozlu pankreatit hallarında mortalite xeyli yüksək olur. Postoperativ pankreatitə şübhə olduqda mədəaltı vəzin axarının zədələnməsi mütləq nəzərdən keçirilməsi və istisna edilməlidir.
NƏTİCƏLƏR VƏ POSTOPERATİV XƏSTƏLİKLƏR.
Tarixən ağırlaşmamış mədə xorası səbəbindən aparılan mədənin hissəvi rezeksiyalarından sonra mortalite 1-2% olub. Mortalite ümumiyyətlə rekonstruksiyanın növündən asılı deyil. Ağırlaşmış mədə xorası səbəbindən aparılan təcili və təxirəsalınmaz cərrahi əməliyyatlardan sonra mortalite daha yüksək olur. Xəstələrin 0-4%-də xora təkrar baş verə bilir. Xəstələrin 3-5%-də isə qastrektomiyadan sonra ağır dərəcəli problemlər müşahidə edilə bilər.
Xroniki qastrit və mədə güdülünün xərçəngi.
Hissəvi qsstrektomiya keçirmiş xəstələrin 80-90%-də əməliyyatdan 15-20 il sonra müxtəlif dərəcəli xroniki qastrit müəyyən edilir. Bilrot İ əməliyyatından sonra mədənin selikli gişasının atrofik dəyişiklikləri daha az baş vermiş olur. Araşdırmalar həm də göstərir ki, Bilrot İİ rekonstruksiyasından sonra mədə güdülünün xərçəngi daha çox hallarda baş verir. Ümumiyyətlə isə hissəvi qastrektomiyalardan sonra mədə xərçəngi riski 8 dəfə artmış olur.
Mədə xərçənginin əmələ gəlməsində enteroqastrik reflyuks, axlorhidriya, bakteriyaların artması və H.Pilori infeksiyası xüsusi rola malikdir. Mədə xərçəngi baş verdikdə isə mədə güdülünün rezeksiyası, ezofaqoyeyunostomiya və regional limfa düyünlərinin rezeksiyası aparılmalıdır.
Enteroqastrik reflyuksla bağlı şikayətləri olan xəstələrdə müalicə konservativ yolla - metoklopramid, spazmolitiklər və bəzən xolestiramin, antasidlər və pəhrizlə - aparılır.
Dampinq sindrom.
Bilrot İ rekonstruksiyasından sonra erkən dampinq simptomları daha az hallarda müşahidə edilir. Ümumiyyətlə isə mədənin hissəvi rezeksiyasından sonra dampinqlə əlaqədar simptomlar 7-29% xəstələrdə müəyyən edilir. Müalicənin əsası isə pəhrizdir və xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, şirin yeməklər yeməsinlər, gida qəbulu zamanı qidanın həcmi kiçik olsun və yeməklə maye qəbul etməsinlər. Dampinq simptomlarının aradan qaldırılmasında somatostatindən başqa digər preparatların effektivliyi təsdiqini tapmamışdır. Somatostatin isə yalnız dərialtı və ya İV verilməlidir. Ağır dərəcəli dampinq sindromunda Bilrot İİ rekonstruksiyasının RY-qastroyeyunostomiyaya çevrilməsi və ya yeyunumun antiperistaltik tərzdə interpozisiyası əməliyyatları keçirilə bilər.
Qastroezofaqal reflyuks.
Qastroezofaqal reflyuksun müayinə və müalicəsi, o cümlədən, 24-saatlıq pH təyini, H.pilorinin diaqnostikası və eradikasiyası, standart təlimata əsasən aparılır.
