GİRİŞ.

Nevroloji şikayətləri olan xəstədə nevroloji simptomlara səbəb olan patoloji ocağın təxmini lokalizasiyasını müəyyən etmək üçün detallı anamnezin toplanması tələb olunur. Bir çox hallarda istiqamətləndirici suallar verməklə müxtəlif xəstəliklərə və ya nevroloji pozuntulara dəlalət edən məlumatı əldə etmək olar. Məsələn, xəstədə temperaturu hiss etmək qabiliyyətini təyin etmək üçün suyun temperaturunun müəyyən edilməsində hər hansı problemin olduğunu soruşmaq kifayət edə bilər. Həmçinin, diskriminativ (fərqləndirici) toxunma hissiyatının pozulmasını təyin etmək üçün ciblərindən müvafiq nominalı olan qəpiyin və ya digər əşyanın çıxarılmasında çətinlik çəkib çəkmədiklərini soruşmaq olar.

Lakin, bütün bunlara baxmayaraq əksər əhəmiyyət kəsb edən məlumat yalnız xəstənin fiziki müayinəsi əsasında əldə oluna bilər. Digər tərəfdən, anamnez vasitəsilə toplanan məlumatın da fiziki müayinə vasitəsilə verifikasiyası və ya təsdiq edilməsi tələb olunur. Xüsusilə də, zəif müşahidəsi olan və ya nitq qabiliyyəti pozulmuş və ya digər səbəblərə görə yalnış məlumat verən xəstələrdən toplanan anamnez çox az informativ və ya çaşdırıcı olur. Bu cür xəstələrdə fiziki müayinənin rolu daha böyük olur.

Nevroloji müayinənin aparılması ardıcıllığına dair mütəxəssislər arasında vahid bir konsensus fikir yoxdur. Müxtəlif ekspertlər nevroloji müayinəni fərqli apara bilər. Hər bir mütəxəssis istədiyi ardıcıllığı seçə və ona təkrar-təkrar riayət etməlidir ki, müayinə effektiv olsun və heç bir şey unudulmasın. Bu məqalədə təsvir edilən nevroloji müayinə huşu üstündə olan xəstələrə aiddir. Komada olan xəstələrin nevroloji müayinəsi fərqli aparılır.

 

ÜMUMİ PRAKTİKA HƏKİMİ TƏRƏFİNDƏN ÜMUMİ NEVROLOJİ MÜAYİNƏ.

Bütün baxdıqları xəstələrdə detallı və tam nevroloji müayinənin aparılması ilə bağlı əksər ümumi praktika həkimləri, ailə həkimləri, terapevtlər və ya nevropatoloq olmayan həkimlərdə vaxt az olur. Bu qəbildən olan həkimlər sürətli və fokuslu nevroloji müayinə aparmaqla xəstədə ən geniş yayılmış nevroloji pozuntuların olub olmadığını müəyyən etməyə çalışır. Həmin fokuslu nevroloji müayinənin nəticələri ilə toplanmış anamnezdən əldə olunan məlumatı tutuşduraraq, ümumi praktika həkimləri detallı nevroloji müayinənin aparılmasına ehtiyacın olub olmadığını müəyyən edə bilir.

Nevroloji şikayətləri olmayan xəstələrdə aşağıda verilmiş qaydada aparılan nevroloji müayinə adekvat hesab edilir və 5 dəqiqədən də az müddətdə tamamlana bilər:

• Xəstənin huşu və əqli vəziyyəti: Xəstənin şəxsiyyətə, yerə və vaxta olan oriyentasiyasını müəyyən edin (yəni xəstə hazırki təqvim üzrə il, ay və fəsli təyin edə bilirmi, öz adını və harada olduğunu bilirmi?). Əmin olun ki, xəstə ən azı bir mürəkkəb komandanı müstəqil şəkildə yerinə yetirə bilsin {məsələn, 100-dən başlayaraq ardıcıllıqla 7 rəqəmini çıxmaq (93-86-79-...), qələmi götür, sonra kağızı götür və kağıza ana sözü yaz və s.}. Əgər xəstədə müşahidə edilən reaksiya və cavablar münasibdirsə və onlar xəstəlikləri barədə detallı məlumat verə bilirsə, əqli vəziyyətin və huşun detallı müayinəsinə ehtiyac yoxdur.
• Kəllə sinirləri. Xəstənin görmə qabiliyyətini yoxlayın, bəbəklərin işığa reaksiyasını təyin edin, gözlərin bütün istiqamətlərdə hərəkətlərini, üz əzələlərinin gücünü və xəstənin qulaqlarına yaxın məsafədə barmaqları bir birinə sürtməklə eşitmə qabiliyyətini yoxlayın.
• Motor sistemi. Aşağıdakı əzələlərin gücünü yoxlayın: deltoid, bazunun üç başlı əzələsi (triseps), biləyi açan əzələlər, əlin sümüklərarası (interossei) əzələləri, iliopsoas, topuq oynağında ayağı dorsal yığan əzələlər. Pronator dreyfinin olub olmamasını təyin edin. Barmaqla buruna toxunma və topuqla dizə toxunma testlərini aparın. Tandem yerişi və dabanlarda yerimə qabiliyyətini yoxlayın.
• Reflekslər. Babinski refleksini yoxlayın. Biseps, triseps, patella (diz qapağı) və Axill refleksini hər iki tərəfdə təyin edin.
• Hissiyat. Bütün aşağı və yuxarı ətraflarda yüngül toxunmaya olan hissiyatı yoxlayın. Böyük barmaqlarda vibrasiya hissiyatını da yoxlayın.

Təsvir edilmiş nevroloji müayinə zamanı hansısa asimmetriya və ya pozuntu müəyyən edildikdə, nevrolji müayinə genişləndirilməlidir. Məsələn, əgər müayinədə bir qolda triseps əzələsinin zəifliyi müəyyən edilirsə, həmin xəstədə mil siniri (n. radialis) ilə innervasiya olunan digər əzələlər, habelə C7 sinir kökündən çıxan sinirlərlə innervasiya olunan bütün əzələlər də yoxlanmalıdır.

Həmçinin, koqnitiv və ya əqli funksiyanın pisləşməsindən (məs., yaddaşın pozulması) şikayətlənən xəstələrdə də əqli funksiyanın müayinəsi genişləndirilməlidir.

 

 

ƏQLİ STATUSUN MÜAYİNƏSİ.

Əqli statusun müayinəsində aşağıdakı sahələrdə müəyyən edilən istənilən defisit mütləq qeyd edilməlidir:

• Huşun səviyyəsi (xəstənin oynaqılıq vəziyyətdə olması): keyləşmiş və ya stupor, ajitasiya, həyacanlıq
• Diqqət və konsentrasiyası: suallara cavabın ləngiməsi, sualların təkrarlanmasının tələb olunması və s.
• Nitq: sözlərin tam və düzgün tələffüzü və deyilişi, sözlərin dinləyən tərəfindən başa düşülməsi, xəstənin yaxınlarının fikrincə xəstənin nitqinin dəyişib dəyişməməsi və s.
• Əhval-ruhiyyəsi və dərrakəsi: depressiya, həyacan, kefsiz, ağırlıq vəziyyətinə uyğun
• Praksis və ya hərəkətlərin yerinə yetirilməsi bacarığı
• Hesablama bacarığı
• Yaddaş (qısa, orta və uzun müddətli yaddaş)

Əqli statusun müayinəsi nevroloji müayinənin ən mühüm hissəsi hesab edilir. Xəstənin əqli statusuna dair təqdimat edərkən ilk növbədə xəstənin oyanıqlıq dərəcəsi göstərilməli, sonra isə onun nitqi və yaddaşına dair məlumat verilməlidir. Əqli statusun yerdə qalan hissəsinə dair məlumat isə istənilən ardıcıllıqla verilə bilər.

Xəstənin əqli statusunun qiymətləndirilməsini şərh edərkən xəstənin verdiyi cavabların interpretasiyası deyil (məs., mülayim dərəcədə qeyri-normal, bir qədər konkretlikdən uzaq və s.), xəstənin suallara verdiyi cavabların özləri qeyd edilməlidir.

 

 

KƏLLƏ SİNİRLƏRİNİN (N.CRANİALİS) MÜAYİNƏSİ.

 

N. Olfactorius (KS İ) və ya Qoxu siniri. Qoxu sinirinin müayinəsi çox az hallarda aparılır. Belə ki, hansısa qoxu ayırd edə bilməyən xəstədə bunun qoxu funksiyasının pozulması yoxsa həmin qox ilə tanış olmaması səbəbdən olduğunu müəyyən etmək çətindir. Qoxu hissiyatı ilə bağlı problemləri olan xəstələr bu barədə çox zaman özləri məlumat vermiş olur. Lakin, qoxu sinirinin formal müayinəsi tələb olunduqda isə xəstənin burun deşiyinin birini bağlayaraq, ondan adi qoxları (məs., kofe, nanə) müəyyən etmək xahiş edilir.

 

N. Opticus və ya Görmə siniri. Xəstədən gözünün birini bağlamağı xahiş edilir. Xəstə ilə üz-üzə dayanın, sağ gözünüzü bağlayın və qollarınızı yana tam açın və onları sanki saat əqrəbinin 10:30 və 01:30-a təsadüf edən pozisiyaya gətirin. Bu pozisiyada sizin qollarınız periferik görmə sahəsində çox az görünmüş olmalıdır. Qollarınız sizdən və xəstədən eyni məsafədə olmalıdır. Hər bir əlinizin işarə barmağını yuxarı qaldırın və onlarla ardıcıllıqla çırtma hərəkəti edin. Həmin hərəkət zamanı xəstədən sizin burununuza baxaraq həmin hərəkətləri görüb görmədiyini qeyd etməyi xahiş edir. Daha sonra qollarınızı saat əqrəbinin 4:30 və 7:30 pozisiyalarına endirin və həmin testi bir daha təkrar edin. Sol gözü yoxladıqdan sonra həmin testləri sağda da təkrar edin.

Yuxarıda təsvir edilmiş testə bir sıra alternativ testlər də mövcuddur.

• Xəstə ilə üz-üzə duraraq görmə sahəsinin müxtəlif yerlərində barmaqlarınızı göstərərək onların sayını bildirməsini xahiş edin.
• Xəstə ilə üz-üzə duraraq sizin üzünüzü təsvir etməyi və üzünüzdə hər hansı bir hissəni görmədiyini və hər hansı bir hissəsinin qeyri-normal göründüyünü qeyd etməsini xahiş edin.
• Periferiyadan (müxtəlif bucaqlardan) gözün mərkəzinə doğru hər hansı əşyanı gətirərək, hərəkətdə olan əşyanın ilk dəfə nə vaxt gördüyünü qeyd etməsini xəstədən xahiş edin.
• 5 mm ölçüdə qırmızı başlığı olan sancağı gözün periferiyasından mərkəzə doğru müxtəlif bucaqlardan gətirərək, qırmızı nöqtəni nə vaxt gördüyünü qeyd etməsini xəstədən xahiş edin ("kinetik qırmızı hədəf" testi).
• Xəstə ilə üz-üzə duraraq işarə barmaqlarınızı eyni zamanda yanlara qaldırın (görmə sahəsinin hər iki tərəfində yuxarı, sonra isə aşağı kvadratları səviyyəsində) və xəstədən onları nə dərəcədə aydın görüb görmədiyini qeyd etməyi xahiş edin.
• Xəstənin hər iki tərəfindən yuxarı və sonra isə aşağı kvadratlarına eyni vaxtda qırmızı rəngli iki əşyanı təqdim etməklə, onların rənginin eyni olub olmadığını qeyd etməsini xahiş edin. Əgər xəstə hansısa tərəfdə obyektin rənginin daha az qırmızı olduğunu və ya bulanlıq kimi gördüyünü qeyd edirsə bu görmənin pozulmasından xəbər verir.

İstifadə edilən metoddan asılı olmayaraq, hər bir gözün müayinəsi ayrılıqda aparılmalıdır. Belə ki, hansısa gözün görmə sahəsinin bir hissəsində defekt olarsa, digər normal göz tərəfindən pozuntunun kompensasiyası baş verir və defekt müəyyən edilməmiş qalır. Məs., bitemporal hemianopiyada hər bir gözün defektiv görmə yarımsahəsi digər gözün normal görmə yarımsahəsinə təsadüf edir və bu səbəbdən xəstələr çox vaxt mövcud olan defektdən xəbərsiz olur.

Təsvir edilən istənilən texnikanın və ya metodun üstün və zəif cəhətləri vardır. Əksər mütəxəssislər "kinetik qırmızı hədəf' testindən geniş istifadə edir və ona üstünlük verirlər.

Görmənin itiliyi. Xəstənin sol gözünü bağlayaraq onun sağ gözü önündə 35 sm aralı görmə itiliyinin təyini kartını (Şnellen test) tutaraq həmin kartda ən aşağıda yerləşən yazını oxumağı xahiş edin. Bu test zamanı daim eynək və ya linzalar taxan xəstələr onlardan istifadəni davam etdirilməlidir. Əgər xəstə görmə itiliyi kartının ən aşağı yazısını (20/20) oxuya bilmirsə, bu zaman xəstədən onun üstündə olan növbəti yazı xəttini oxumağı xahiş edin. Bu proses xəstə tərəfindən raha oxuna bilən yazı xəttinə çatanadək davam etdirilməlidir. Xəstə tərəfindən hansı yazı sətrini oxuması və oxuduğu zaman neçə və hansı səhvlər buraxdığı da qeyd edilməlidir. Eyni ilə gözün görmə itiliyi testi sol göz üçün də aparılmalıdır.

Fundoskopik müayinə. Otağın işıqlığını maksimal dərəcədə azaldın. Oftalmoskopun işığını yandırın, işığını kiçik yumuru şüa alanadək tənzimləyən və linzanı 0 dioptriya qoyun. Oftalmoskopu sağ əlinizdə tutaraq xəstənin sağ gözünü, sonra isə oftalmoskopu sol əlinizdə tutaraq xəstənin sol gözünü müayinə edin. Müayinə zamanı oftalmoskopu saxlamayan əlinizin baş barmağını xəstənin müayinə olunan gözünün qaşı üzərinə qoyun. Xəstədən önə baxmağı xahiş edin və oftalmoskopun işığını gözün bəbəyinə tuşlayın və qırmızı refleksi təyin edin (torlu gişadan əks olunan narıncı rəngli parıltı). Qırmızı refleksdə fokuslanmanı təmin edərək oftalmoskopu xəstənin bəbəyinə yaxınlaşdırmaq lazımdır. Optik diski müəyyən edin və oftalmoskopun linzasını tənzimləyərək onu müayinə edin.

Optik diski müəyyən etdikdən sonra, fundoskopik müayinə diskin təmizliyini müəyyən etməli və venoz pulsasiyaların olub olmadığını təyin etməlidir. Torlu gişanın damarları bütün istiqamətlərə periferiyayadək müayinə edilməlidir. Torlu gişa da, ümumiyyətlə, ətraflı müayinə edilməlidir.

 

Bəbəklərin işığa reaksiyası (KS II və III). Otağın işığını maksimal dərəcədə azaldın. Xüsusi kiçik cib fənəri ilə işığı xəstənin burunu üzərinə yönləndirin və bəbəklərə işıq yönləndirilməyərək hər iki bəbəyi müayinə edin. Bəbəklərin eyni ölçüdə olduğunu qeyd edin.

Sonra isə işığı sağ bəbəyə yönləndirin və hər iki bəbəyin eyni dərəcədə yığılıb yığılmamasını qeyd edin. Sonra isə işıq şüasını yenidən burun üzərinə qaytarın və bəbəklərin genişlənməsini izləyin. Sonra işığı sol gözun bəbəyinə tuşlayın və hər iki bəbəyin eyni dərəcədə yığılıb yığılmamasını izləyin. Nəhayət sonda, işıq şüasını sürətlə sol gözdən sağ gözə tuşlayın və bəbəklərin ölçüsünün dəyişməməsini izləyin. İşığın bir gözdən digərinə sürətli hərəkətini bir neçə dəfə təkrar edin və bəbəklərin ölçüsünün dəyişməməsinə bir daha əmin olun. Əgər işığın bir gözdən digərinə və geriyə sürətli hərəkəti zamanı bəbəklərin ölçüsündə fərq müəyyən edilərsə bu ön vizual yolda pozuntunun olmasından xəbər verir.

 

Gözlərin hərəkəti (KS III, IV və VI). İlkin olaraq xəstədə ptozun olub olmadığını müəyyən edin. Xəstədən xahiş edin ki, ondan 60 sm aralıda yerləşdirilmiş barmağınıza baxsın. Bu zaman nistqamın olub olmadığını müəyyən edin.

Sonra isə xəstədən xahiş edin ki, vertikal və horizontal xətt üzrə yavaş hərəkət edən barmağınızı izləsin. Bu zaman barmağınızla xəstənin sağına çatdıqda orada bir neçə saniyə qalın və nistaqmın olub olmadığını müəyyən edin. Eyni hərəkəti xəstənin solunda təkrarlayın.

Nəzərə alın ki, barmağınız xəstəyə çox yaxın olarsa, konvergensiya səbəbindən gözün hərəkətliyinin pozulması müəyyən olunmaya da bilər. Eyni zamanda, xəstədən çox uzaqda durduqda isə kiçik dərəcəli pozuntuları görməmək də olar.

 

Üzün hissiyatı (KS V). Xəstənin alnın sağ tərəfinə, sonra isə sol tərəfinə yüngül toxunun. Xəstədən iki tərəfdə toxunma hissiyatının eyni olub olmadığını soruşun. Eyni proseduru xəstənin yanaqlarına və çənəsinə toxunmaqla təkrar edin. Üzün hissiyatının müayinəsi üçün bu adekvat hesab edilir. Bəzi hallarda isə həmin prosedurlar sancaq batırılması ilə aparıla bilər.

Nəzərdə saxlayın ki, aşağı çənənin bucağı və onun ətrafında olan yanağın hissəsi trigeminal (KS V) sinir ilə innervasiya olunmur. Bu zona böyük aurikular sinir və C2-C3 sinir kökləri ilə innervasiya olunur. Həmçinin, qulağın üstündə isə KS V-in (trigeminal sinirin) innervasiya zonasının arxa sərhədi kiçik oksipital sinirin və yuxarı sərhədi isə böyük oksipital sinirin innervasiya sahəsi ilə həmsərhəddir.

Gözün buynuz gişası refleksinin təyini az hallarda tələb olunur. Lakin, üzün hissiyatında və ya üz əzələlərinin gücündə pozuntunun olduğu müəyyən edilərsə, gözün buynuz gişası refleksinin təyini faydalı ola bilər. Bu testin aparılması üçün xəstədən sol tərəfə baxmağı xahiş edin və xəstənin sağından gizli olaraq nazik pambıq parçası ilə buynuz gişasının sağ hissəsinə toxunun. Bu zaman hər iki tərəfdə gözlərin qırpılmasını izləmək lazımdır. Eyni prosedur sol gözdə də təkrar olunur.

 

ÜZ ƏZƏLƏLƏRİNİN GÜCÜ.

Çeynəmə əzələləri (KS V). Xəstədən çənəsini müqavimətə qarşı açmasını xahiş edin. Sonra isə müqavimətə qarşı çənəsini bağlamağı xahiş edin. Çənəsini bir tərəfdən digər tərəfə hərəkət etdirməsini xahiş edin.

Üz mimikası əzələləri (KS Vİİ). Xəstədən gözlərini sıx bağlamağa xahiş edin və əllərinizlə onları aça bilib bilməmənizi müəyyən edin. Sonra isə xəstədən yuxarıya baxmağı və alnını qırış etməsini (təəcüblənmə hallarında olduğu kimi) və ya "qaşqabağını tökməyi" və ya hirsli baxış göstərməsini xahiş edin. Xəstədən gülümsəməsini və üzün hər iki hissəsinin eyni hərəkətlilyini müşahidə edin və hər hansı asimmetriyanın olmasını qeyd edin.

Eşitmə (KS VIII). Xəstənin yatağında eşitmə qabiliyyətinin sürətli müayinəsi üçün xəstənin qulağından bir neçə santimetr uzaqda barmaqlarınızın bir birinə sürtülməsi nəticəsində əmələ gələn səsin xəstə tərəfindən nə dərəcədə eşitməsini təyin etmək kifayətdir. Alternativ olaraq, xəstəni solunda duraraq bir əlinizi ağzınaza yaxın tutun (sankı xəstənin eşitməməsi üçün), o biri əlinizlə isə xəstənin sağ qulağını ritmik vurun (sağ qulağın eşitmə imkanını məhdudlaşdırmaq üçün) və bu zaman bir neçə söz pıçıldayın. Sonra isə xəstənin bu sözləri təkrar etməsini xahiş edin. Eyni proseduru digər qulaqda təkrar edin.

Xəstələrdə neyrosensor ağıreşitmənin sümük-hava keçiricilyinin pozulması səbəbindən baş verən ağıreşitmədən fərqləndirilməsi üçün Veber və Rinne sınaqlarının aparılması tövsiyə edilə bilər. Lakin, hazırda audiometriyanın geniş yayılması səbəbindən həmin testlərin əhəmiyyəti və istifadəsi xeyli azalmışdır. Audiometriya hazırda həm daha informativ, həm də ağıreşitmənin müəyyən edilməsində daha həssas test hesab edilir.

Vestibulyar funksiya və ya müvazinət funksiyası (KS VIII). Xəstənin yerişi və müvazinətini (tarazlıq bacarığını) müşahidə etməklə onun vestibulyar və ya müvazinət funksiyasını qiymətləndirmək mümkündür. Həmçinin, yerişi zamanı nistaqmın baş verib verməməsini də izləmək tövsiyə edilir.

Damaqların hərəkəti (KS IX və X). Damağın hərəkəti xəstə oturaq və ya ayaq üstə olan zaman daha yaxşı müşahidə edilir. Damağın hərəkətini müayinə etmək üçün xəstədən "aaah" demək və ya əsnəməyi xahiş edin və damağın hər iki tərəfinin tam və simmetrik hərəkət etməsini müşahidə edin.

Nevroloji müayinə zamanı xəstədə "qırtlaq spazmı" və ya "udlaq refleksini" müəyyən etmək tələb olunmur. Lakin, damaqda hissiyatın və ya əzələ gücünün zəifliyinə şübhə olduqda, udlaq refleksinin təyin edilməsi üçün udlağın arxa divarının bir tərəfinə pambıq lifi ilə toxunaraq boğaz əzələlərinin yığılmasını müşahidə etmək tələb olunur. Nəzərə almaq lazımdır ki, normal şəxslərin 20%-də udlaq refleksi müəyyən edilməyə də bilər. Ümumiyyətlə, bu refleks yalnız onun təyini zamanı boğaz əzələlərinin asimmetrik hərəkəti müəyyən edildikdə informativdir.

Dizartriya (KS IX, X və XII). Dizartriya nitqin yaranması üçün tələb olunan əzələlərin motor funksiyasının pozulması səbəbindən baş verir. Xəstə danışarkən onun nitqinə diqqət yetirin, söz və hərflərin səsləndirilməsi üçün artikulyasiyanı müşahidə edin, səsin keyfiyyətində hər hansı pozuntunun olub olmadığına diqqət yetirin.

Başın fırlanması/çiyinlərin qaldırılması və ya Əlavə sinirin müayinəsi (KS XI). Xəstədən başına maksimal dərəcədə sol tərəfə çevirməsini xahiş edin. Əlinizi xəstənin çənəsinin sol tərəfinə qoyun. Xəstənin başını sağa qaytarmağa cəhd edərkən, xəstədən müqavimət göstərməyi xahiş edin. Bu zaman digər əlinizlə sağ sternokleydomastoid (döş-körpücük-məməcik) əzələsini palpasiya edin. Bu manevrləri digər tərəfdə təkrar edin və sol sternokleydomastoid (döş-körpücük-məməcik) əzələsini palpasiya edin.

Çiyinlərin qaldırılmasını müayinə etmək üçün əllərinizi xəstənin çiyninə qoyun və xəstədən çiyinlərini yuxarı çəkməyi xahiş edin. Bu zaman əllərlə xəstənin çiyinlərinin hərəkətinə əllərinizlə müqavimət göstərmək tələb olunur.

Dilin hərəkəti (KS XII). Xəstədən dilini çölə çıxarmağı və sürətlə yanlara hərəkət etdirməsini xahiş edin. Sonra xəstədən xahiş edin ki, dilini ağız boşluğu daxilində sol yanağa qarşı sıxsın. Bunu edən zaman həkim çöldən xəstənin yanağını əks tərəfə sıxmalıdır. Eyni prosedur sağ tərəfdə təkrar olunmalıdır.

 

 

SPESİFİK GÖZ ƏLAMƏTLƏRİ.

Bəbəklərin asimmetriyası (anizokoriya). Anizokoriya bəbəklərin ölçüsünün eyni olmamasına deyilir. Anizokoriya gözdaxili və ya kəllədaxili patologiyaların təzahürü ola bilər. Anizokoriyası olan xəstələrdə patoloji ocağın lokalizasiyasını təyin etmək üçün ilk növbədə ölçüsü kiçik və ya böyük olan bəbəyin qeyri-normal olduğunu müəyyən etmək tələb olunur.

Bəbəklərin afferent defekti. Anizokoriya bəbək sfinkteri əzələlərini innervasiya edən efferent liflərin patologiyasının təzahürüdür. Bəbək refleksinin afferent yolunun (yəni torlu gişa və ya optik sinir) patologiyası anizokoriyaya səbəb olmur. Bəbəklərin afferent defekti "yellənən və ya bir tərəfdən o biri tərəfə hərəkət edən işıq testi" ilə müayinə edilir. Bu testi başa düşmək üçün iki məsələni ayırd etmək tələb olunur. Birincisi, bəbəklərin ölçüsü onların hər birinin üzərinə düşən işığın orta həcmindən asılıdır. Bunu nümayiş etdirmək üçün normal işıqlı otaqda olan xəstənin sağ gözünü bağlayın və sol gözün bəbəyini izləyin. Sol gözün bəbəyi genişlənmiş olacaqdır. Buna səbəb isə bəbəklərə (burada yalnız bir bəbək üzərinə işıq düşür, çünki o biri göz bağlıdır) düşən işıq həcminin iki dəfə azalmasıdır. İkincisi, bəbək refleksinin efferent ayağı ikitərəflidir, yəni hər iki bəbək eyni komanda alır və həmişə eyni ölçüdədir. Lakin, efferent yollarda patologiya olduqda bəbəklərin ölçüsü fərqli olur.

İndi isə xəstədə optik sinirin patologiyası olduqda nəyin baş verməsini müəyyən edək. Belə ki, hesab edin ki, xəstənin sol gözünün optik siniri zədələnmişdir. Bu səbəbdən sol göz tərəfindən qəbul edilən işıq həcmi 50%-dək azalmış olur. Bəbəklərin müayinəsi zamanı sol gözə ünvanlanan işıq şüası sol göz tərəfindən qəbul edilən işıq həcmini artırır. Buna görə də iki göz tərəfindən cəmi qəbul edilən işıq həcmi də artmış olur və bəbəklərin hər ikisi yığılır. Bunun nəticəsində hesab edin ki, bəbəklərin ölçüsü 5 mm-dən 3 mm-dək kiçilir. Sağ gözə ünvanlanmış parlaq işıq oxşar reaksiyaya səbəb olur; bu halda gözün qəbul etdiyi işıq həcmi daha çox olur (çünki sağ göz normaldır, yəni optik sinir zədələnməyib) və bəbəklərin ölçüsü 5 mm-dən 2.5 mm-dək kiçilir (çünki hər iki göz tərəfindən qəbul edilən ümumi işıq həcmi daha çox olur bu dəfə). Müayinə aparan həkim üçün bu cür kiçik dəyişiklikləri müəyyən etmək çox vaxt çətin olur. Lakin, indi isə "yellənən işıq şüası" ilə işıqlandırılan hər iki gözün (yəni bir gözdən o biri  gözə və sonra geriyəkeçən işıq şüası) reaksiyasına baxaq. İşıq sol gözə düşəndə hər iki bəbək 3 mm-dək kiçilir. İşıq sağ gözə düşdükdə isə hər iki bəbək 2.5 mm-dək kiçilir. Təkrar sol gözə qayıdan işıq şüası nəticəsində bəbəklər 3 mm ölçüyə qayıdır. Müayinə aparan həkim tərəfindən işıqlandırılan gözün reaksiyası daha yaxşı göründüyü üçün, həkim sol gözə işıq salanda sol gözün hər dəfə böyüməsini müşahidə etmiş olur. Reallıqda isə bir gözdən o biri gözə keçən işıq şüası beyin tərəfindən hiss edilən şüa intensivliyinin fərqi səbəbindən baş verən dəyişiklikləri müşahidə etmiş olur. Bəbəklər isə öz növbəsində düzgün qaydada kiçilir və genişlənir. Müayinədə bu tapıntıya sol afferent bəbək defekti və ya sol Markus-Qan bəbəyi deyilir. Qeyd edildiyi kimi Markus-Qan bəbəyi əsasən torlu gişa ilə optik xiazm arasında olan göz siniri (n.opticus) patologiyası və ya torlu gişanın ağır dərəcəli xəstəliyi səbəbindən baş verir.

Baxışın parezi. Hər iki gözün cütləşmiş qaydada hansısa tərəfə məhdudlaşmış hərəkətinə baxışın parezi deyilir. Buna səbəb ya "baxış mərkəzlərinin" (beyin qabığı və beyin kötüyündə yerləşən baxış mərkəzləri) funksiyasının pozulması və ya onlara gedən sinir yollarının zədələnməsidir. Patoloji ocaq beyin kötüyün baxış mərkəzində olduqda, orada yerləşən neyronlar xəstənin iradəsi və ya refleks əsasında aktivasiya oluna bilmir (məs., okulosefalik refleks və ya "kukla gözləri reaksiyası'). Buna nuklear baxış parezi deyilir. Patoloji ocaq beyinin qabıq zonasında yerləşən baxış mərkəzində olduqda isə yalnız iradəli baxış pozulmuş olur. Reflekslər isə beyin kötüyündə olan baxış mərkəzinin neyronlarını aktivasiya etmək qabiliyyətində qalır. Buna supranuklear baxış parezi deyilir.

İnternuklear oftalmoplegiya. İnternuklear oftalmoplegiya və ya İNO medial boylama dəstənin (lat. fasciculus medialis longituduinalis) zədələnməsi nəticəsində baş verir. Medial boylama dəstə bir tərəfdə uzaqlaşdıran sinirin (KS Vİ, n.abducens) nüvəsini o biri tərəfdə yerləşən gözün hərəki sinirinin (KS İİİ, n.oculomotorius) nüvəsi ilə birləşdirir və beləliklə cütləşmiş horizontal (üfuqi) baxışa imkan verir. Medial boylama dəstənin zədələnməsi baş verdikdə isə xəstənin zədələnmənin olduğu tərəfə əks olan tərəfə baxışı zamanı zədə tərəfində olan gözün adduksiyası (medial istiqamətdə gətirilməsi) pozulmuş olur və lateral uzaqlaşan gözdə isə nistaqm müşahidə edilir.

 

 

LOKALİZASİYA MƏSƏLƏLƏRİ.

Üzün zəifliyi. Üz zəifliyinin xüsusiyyətlərinin müəyyən edilməsi mərkəzi və periferik zədələnmə arasında differensiasiya aparmağa imkan verir. Üzün bütöv bir hissəsi zəif olduqda, patoloji ocaq və ya zədələnmə periferiyada baş vermişdir. Mərkəzi zədələnmə hallarında (məs., beyin yarımkürəsinin insultu) isə alın əzələləri istisna olmaqla, üzün yerdə qalan hissəsinin zəifliyi müşahidə edilir. Mərkəzi zədələnmələrdə isə alın əzələlərinin zədələnməməsi onunla izah edilir ki, alın əzələlərinin innervasiyasını təmin edən üz siniri nüvəsinin hissəsi motor innervasiyanı beyinin hər iki yarımkürəsindən alır. Üzün aşağı hissələrini innervasiya edən üz siniri nüvəsi isə motor innervasiyanı yalnız beyinin kontralateral qabığından alır.

Eşitmə qabiliyyətinin itirilməsi. Mərkəzdə (beyində) yerləşən patoloji ocaq və ya zədələnmə nəticəsində hər iki qulağın eşitmə qabiliyyəti pozulmuş olur. Eşitmə qabiliyyətinin bir qulaqda pozulması yalnız periferiyada yerləşən patoloji ocaqlar və ya periferik zədələnmələrdə mümkündür.

Damaq, udlaq və ya qırtlağın zəifliyi. Damaq, udlaq və ya qırtlaq əzələlərinin birtərəfli zəifliyi periferik zədələnmədən (yəni aşağı motor neyron, neyro-əzələ birləşməsi və ya əzələ səviyyəsində olan patologiya) xəbər verir. Bu əzələlər uzunsov beyində (medulla oblongata) yerləşən ikili nüvədən (nucleus ambiguus) çıxan və vaqus və dil-udlaq sinirləri (KS IX və X) tərkibində gedən sinir lifləri ilə innervasiya olunur. Nukleus ambiguusa enən sinir yolları hər iki beyin yarımkürələrindən daxil olur. Birtərəfli mərkəzi zədələnmə nəticəsində damaq, udlaq və ya qırtlağın zəifliyi baş vermir, çünki nukleus ambiguusa digər beyin yarımkürəsindən impulslar daxil olmağa davam edir.

Dizartriya. Nitqin yaranmasına məhsul olan strukturların motor (hərəki) innervasiyasını pozan patologiyalar, o cümlədən beyincik (cerebellum) və ya bazal qanqliyaların xəstəlikləri dizartriyaya səbəb ola bilər. Dizartriyanın spesifik xüsusiyyətlərini təyin etməklə patoloji ocağın lokalizasiyasını və differensial diaqnostikanı aparmaq mümkündür. Dizartriya və disfagiya İX və X kəllə sinirlərinin aşağı motor neyronlarının zədələnməsinin əsas simptomlarını təşkil edir. Birtərəfli mərkəzi patologiyalarda isə disfagiya və dizartriya az qabarıq olur. Buna səbəb isə ikili nüvəyə (nukleus ambiguus) impulsların beyinin hər iki yarımkürəsindən gəlməsidir.

İkitərəfli mərkəzi (beyin daxili) zədələnmələrdə isə nitqin və udma prosesinin çox ağır dərəcəli problemləri müşahidə edilir. Buna psevdobulbar parez də deyilir. Buna səbəb isə beyin kötüyünə enən impulsların pozulması nəticəsində baş verən funksional pozuntların beyin kötüyünün daxili patologiyalarında (bulbar patologiya) baş verən pozuntulara bənzər olmasıdır. Qeyd edilməlidir ki, psevdobulbar parez yuxarı motor neyron xəstəliyidir, bulbar parez isə aşağı motor neyron xəstəliyidir.

Yuxarı motor neyron xəstəliyi səbəbindən baş verən dizartriyanın xüsusiyyətləri: xəstədə sanki gərgin və boğulmuş nitq müşahidə edilir. Aşağı motor neyron xəstəliyi səbəbindən baş verən dizartriyanin xüsusiyyətləri: xəstədə xırıltılı, sanki burundan danışma müşahidə edilir.

Boyunun zəifliyi. Xİ kəllə sinirinin hərəki (motor) lifləri döş-körpücük-məməcik və trapezius əzələlərini innervasiya edir və onurğa beyinin servikal hissəsindən (döş-körpücük-məməci əzələsini innervasiyası C1-2 səviyyəsindən, trapezius əzələsinin innervasiyası C3-4 səviyyəsindən) çıxır. Bu hərəki sinir lifləri onurğa beyni ilə yuxarı qalxır və foramen maqnum vasitəsilə kəllədaxilinə keçir və sonra vidaci dəlik (foramen jugularis) vasitəsilə kəlləni tərk edir. Döş-körpücük-məməcik əzələsinin motor nüvəsinə impulslar beyinin hər iki yarımkürəsindən, trapezius əzələsinin motor nüvəsinə isə kontralateral (əks) beyin yarəmkürəsindən daxil olur. Nəzərə almaq lazımdır ki, sol döş-körpücük-məməcik əzələsi başı sağ tərəfə rotasiya etdirir və əksinə sağ əzələ başı sola rotasiya etdirir.

Bunların nəticəsində periferik zədələnmələrdə ipsilateral (həmin tərəfin) döş-körpücük-məməcik və trapezius əzələlərinin zəifliyi müşahidə edilir. Bu səbəbdən xəstələrdə zəiflik eyni tərəfdə çiyinin qaldırılmasında, lakin başın əks tərəfə rotasiyasında müəyyən edilir. Mərkəzi patologiyalarda isə ipsilateral döş-körpücük-məməcik əzələsinin və kontralateral trapezius əzələsinin zəifliyi müşahidə edilir.

Dilin zəifliyi. Xİİ kəllə siniri (dilaltı sinir) enən kortikal impulsları (genioglossus əzələsi istisna olmaqla) hər iki yarımkürələrdən alır. Genioglossus əzələsi isə impulsları kontralateral yarımkürədən alır. Birtərəfli periferik zədələnmələrdə ipsilateral dil əzələlərinin zəifliyi və dilin əks tərəfə protruziyasının çətinləşməsi müşahidə edilir. Mərkəzi patologiyalarda isə bəzən ipsilateral tərəfdə dil əzələlərinin zəifliyi, daha çox hallarda isə kontralateral tərəfdə dil əzələlərinin zəifliyi müəyyən edilir. Bəzi hallarda isə mərkəzi zədələnmələrdə dil əzələlərinin zəifliyi qeydə alınmır.

 

 

MOTOR FUNKSİYANIN MÜAYİNƏSİ.

Yeriş. Xəstənin yerişini müşahidə edin. Xəstədən xahiş edin ki, dabanları üstə sizə doğru yerisin və sonra ayaq barmaqları üstündə geriyə dönsün. Nəhayət, xəstədən tandem yerişini nümayiş etdirməsini xahiş edin. Bu məqsədlə xəstə ayağının birini digər ayağının qarşısına qoymalı və sanki nazik kəndir üzərində yeriməsini göstərməlidir. Tandem yerişin nümayişi üçün döşəmə üzərində ya düz xətt çəkilə bilər, ya da sap sərilə bilər və xəstədən onun üzərində təsvir edildiyi qaydada yeriməsi müşahidə edilə bilər. Bu manevrlər xəstənin stabil olub olmadığını və ya hərəkətlər zamanı asimmetriyanın olduğunu qeyd edin. Eyni zamanda yerişin xırda addımlarla olmasına diqqət yetirin.

Koordinasiya. Koordinasiyanın müayinəsi çox vaxt beyinciyin funksiyasının yoxlanması kimi qəbul edilsə də, bu düzgün deyil. Beyinciyin koordinasiya olunmuş hərəkətlərin təmin edilməsində rolu mühüm olsa da və koordinasiyanın müayinəsində müəyyən patoloji dəyişikliklərin məhz beyinciyin xəstəliyi ilə əlaqəsi olsa da, lakin nəzərə alınmalıdır ki, koordinasiyada digər sistemlər də vacib rol oyanır. Misal üçün, qolun ağır dərəcəli zəifliyi hallarında xəstə "barmaqla buruna toxunma" və ya "diz-daban" testini həyata keçirə bilmir, halbuki beyincik və onun sinir yolları zədələnməmişdir.

• Barmaqları bir birinə vurmaq. Xəstədən xahiş edin ki, sağ əlini yumruqda yığsın və sonra baş barmaqla işarə barmağını açsın. Sonra isə xahiş edin ki, baş barmaqla işarə barmağı sürətli ritmik hərəkətlərlə bir birinə birləşdirib ayırsın. Eyni ilə testi sol əldə təkrar edin. Bu zaman hərəkətlərin dəqiqliyinə, sürətliyinə və ritmin requlyarlığına diqqət yetirin.
• Sürətli dəyişkən hərəkətlər. Xəstədən xahiş edin əllərini ovuc aşağı olmaqla ya masa üstünə, ya da dizləri üstə qoysun. Sonra isə xahiş edin sürətli və ritmik hərəkətlərlə əllərini pronasiya və supinasiya etsin, yəni əllərini növbə ilə ovuc aşağı və sonra ovuc yuxarı çevirsin. Bu manevr zamanı hərəkətlərin sürətinə, dəqiqliyinə və ritmə diqqət yetirin. Testin yerinə yetirilə bilməməsi disdiadoxokinez adlanır.
• Barmaq-burun testi. Xəstədən xahiş edin ki, sağ əlin işarə barmağı ilə birinci sizin əlinizin işarə barmağına, sonra isə öz burunun ucuna, sonra yenidən sizin barmağınıza və təkrar öz burununa toxunsun. Xəstədən bu hərəkətləri bir neçə dəfə təkrar etməyi xahiş edin. Bu hərəkətləri təkrar edərkən, öz barmağınızı xəstədən bir qədər uzaq saxlayın və tez-tez yerini dəyişin. Bu testi digər əldə təkrar edin. Manevr zamanı dəqiqliyiə və tremorun olmasına diqqət yetirin.
• Diz-daban testi. Xəstədən kürəyi üzərində uzanmasını və sağ dabanını sol dizi üstünə qoymasını və sonra isə dabanını hamar hərəkətlə topuğa doğru sürüşdürməsini xahiş edin. Eyni hərəkəti sağ tərəfdə təkrarlayın. Bu manevr zamanı da hərəkətlərin dəqiqliyinə və tremorun olub olmamasına diqqət yetirin.

 

İradəsiz hərəkətlər. Xəstə ilə söhbət zamanı və fiziki müayinə zamanı aşağıdakılara diqqət yetirin:

• Tremor
• Mioklonus - əzələlərin sürətli qəfl hərəkətləri
• Xoreya - mioklonusa bənzər, lakin lokalizasiyaya görə fərqlənən sürətli əzələ dartınmaları
• Atetoz - ətraflarda əzələlərin tonik yığılmaları nəticəsində yavaş stereotipik hərəkətlər
• Ballizmus - ətrafların iri amplitudalı geniş hərəkətləri
• Tiklər - sürətli, qısa müddətli və koordinasiya olunmamış stereotipik hərəkətlər və ya vokalizasiya
• Distoniya - qeyri-normal pozisiya və ya təkrar burulma hərəkətləri
• Digər iradəsiz motor aktivlik.

Pronator dreyfi. Xəstədən xahiş edin ki, əllərin ovucları yuxarıya baxan formada qollarını tam açaraq çiyinləri səviyyəsinədək düz qaldırsın və gözlərini bağlasın. Xəstəni bu pozada 5-10 saniyə izləyin və hər hansı bir qolun pronasiya (ovuc aşağıya doğru çönür) etməsi və aşağıya enməsini (dreyf) qeyd edin. Qolun birində müşahidə edilən birtərəfli pronator dreyfi yuxarı motor neyronun zədələnməsindən xəbər verir. Ümumiyyətlə, pronator dreyfi beyin insultu keçirmiş xəstələrin ilkin nevroloji müayinəsində geniş istifadə edilir.

 

Əzələ gücünün qiymətləndirilməsi. Yuxarı ətraflarda çiyinin abduksiyasını (yana açılması və ya uzaqlaşdırılması), qolun dirsək oynağında açılmasını və bükülməsi, biləyin açılması və bükülməsi, barmaqların açılması və bükülməsi və barmaqların uzaqlaşdırılmasını yoxlayın. Aşağı ətraflarda isə budun bud-çanaq oynağında bükülməsi və açılmasını, diz oynağında ayağın açılması və bükülməsi, ayağın topuqda plantar bükülməsi və dorsal bükülməsini yoxlayın. Xəstənin spesifik şikayətlərindən asılı olaraq və ya yuxarıdakı əzələlərin müayinəsində zəiflik müəyyən edildikdə, əlavə testlərin aparılması tələb oluna bilər. Fokal zəiflik olduqda da əlavə testlərin aparılması ilə zəifliyin spesifik sinir və ya sinir kökü ilə bağlı olduğunu təyin etmək tələb oluna bilər.

Əzələlərin gücünü yoxlamaq üçün xəstədən hərəkətləri sizin tətbiq etdiyiniz müqavimətə qarşı həyata keçirməyi xahiş edin. Və ya əksinə, xəstədən xahiş edin ki, onun aşağı və ya yuxarı ətraflarının hərəkətliyini təmin etdikdə sizə müqavimət göstərsin. Məsələn, çiyinlərin uzaqlaşdırılmasını müayinə etmək üçün xəstənin qolları yana açılaraq horizontal olmalı və sanki bədənlə birgə T-hərfi formalaşdırmalıdır. Bu pozisiyada olduqda siz xəstənin qollarının üstündən basmaqla onları aşağı salmağa çalışmalı, xəstə isə buna müqavimət göstərməlidir.

Əzələ gücünün təyini. Əzələlərin gücünün təyin edilməsi üçün 0-dan 5-dək olan dərəcə sistemi istifadə edilir.

• 0= əzələnin yığılması qeydə alınmır
• 1= əzələnin dartınması vizualizasiya olunsa da, oynaqda hərəkət müəyyən edilmir
• 2= yerin cazibə qüvvəsini qət etmək üçün kifayət etməyən zəif əzələ yığılması
• 3= yerin cazibə qüvvəsini qət etməyə kifayət edən, lakin tətbiq olunan müqaviməti qət edə bilməyən zəif əzələ yığılması
• 4= tətbiq olunan az dərəcəli müqaviməti qət edə bilən zəif əzələ yığılması
• 5= normal; tətbiq olunan tam dərəcəli müqaviməti qət edə bilən əzələ yığılması

Təsvir edilmiş həmin dərəcələnmə sisteminin əlverişliyi onun müxtəlif mütəxəssislər tərəfindən oxşar təkrarlanmasıdır. Belə ki, bir mütəxəssis tərəfindən hansısa əzələnin motor funksiyasının 1 balla qiymətləndirilməsi hallarında, digər mütəxəssis tərəfindən eyni funksiyanı 3 balla qiymətləndirməsi demək olar ki, mümkünsüzdür. Lakin, bu metodun çatışmayan xüsusiyyəti onun kiçik də olsa baş verən dəyişikliklərə (pisləşmə və ya yaxşılaşma) həssaslığının az olmasıdır. Həmçinin, əzələ gücünün müəyyən müddət ərzində dəyişməsinin də bu metodla qiymətləndirilməsi çətindir.

Əzələ zəifliyin terminologiyası.

Tək ətrafın əzələ zəifliyinə monoparez deyilir. Hemiparez isə bədənin bir tərəfinin zəifliyidir. Paraparez isə hər iki aşağı ətrafın zəifliyidir. Kvadriparez isə həm aşağı, həm də yuxarı ətrafların zəifliyidir. Monoplegiya, hemiplegiya, paraplegiya və kvadriplegiya isə yuxarıda verilmiş terminləriə oxşar terminlərdir, lakin həmin zonalarda (ətraflarda) tam və ya tam iflicə yaxın vəziyyəti təsvir edir.

Əzələ kütləsi.

Hər bir hərəkətdə aktiv olan əzələlərin gücü yoxlanmaqla yanaşı, onların özləri də palpasiya olunmalı və atrofiyanın olub olmadığı təyin edilməlidir. Fassikulyasiyalar (iradəsiz əzələ dartınmaları) da olduqda qeyd edilməlidir.

Əzələ tonusu.

Sağlam bir əzələnin istirahət halındakə bazal gərginlik vəziyyətinə əzələ tonusu deyilir. Tonusun dərəcəsi isə oynaqların passiv hərəkətləri zamani yoxlanılır. Tonusun azalmasına hipotoniya, artmasına isə hipertoniya deyilir.

Tam relaksasiya olunmuş əzələdə qalıq əzələ tonusu olur. Əzələ tonusunu qimyətləndirmək üçün xəstədən tam relaksasiya etmək xahiş edilir və bu zaman onun əzələləri palpasiya edilir. Əzələ tonusunun artması vəziyyəti bir neçə formada olur: spastiklik, rigidlik (sərtlik) və paratoniya. Xəstələrdə həmçinin əzələ tonusunun enməsi – hipotoniya – də müşahidə edilə bilər.

Spastiklik. Əzələ tonusu əsasən piramidal və ekstrapiramidal sinir sistemləri terefinden nizamlanır. Piramid sistem zədələnmələrində meydana çıxan hipertoniyaya spastiklik deyilir. Spastiklik zamanı tonus artımı yuxari etraflarda fleksor ezelelerde, a$agi etraflarda ekstensor ezelelerde daha cox gorunur. Spastizmin muayinesinde tipik elamet "cib bicagi" fenomenidir. Bu zaman passiv olaraq dirsek oynaginin ekstensiyaya getirilmesi zamani said bir noqtede dayanir ve hereketi davam eletdirmek olmur, yalnizca elave bir gucle tam ekstensiyaya getirildiyi hiss olunur.

Rigidlik. Spastikliklə müqayisədə rigidlik əzələnin hərəkəti zamanı artan müqavimətlə xarakterizə olunur. Məsələn, Parkinson xəstəliyində müşahidə edilən "dişli çarx" fenomeni hərəkətlərdə dinamik hərəkətlərin ləngiməsi ilə təzahür edir.

Paratoniya. Paratoniya (həm də gegenhalten adlanır) xəstənin diqqətinin yayılmasından sonra əzələlərdə müşahidə edilən artmış müqavimətinin azalmasıdır. Xəstənin diqqətini yayındırmadan xəstə öz əzələlərini relaksasiya etmək iqtidarında deyil. Bu daha çox demensiya və ya həyacanlı olan insanlarda çox rast gəlinir.

 

Yuxarı və Aşağı motor neyron zədələnmələri arasında fərq.

Fiziki müayinədə bir sıra kliniki tapıntılar hərəki sinir sisteminin mərkəzi və periferik patologiyaları arasında differensiasiyanın aparılmasına yardım edir. Dərin vətər reflekslərinin yoxlanması ilkin fikir yürütməyə imkan verə bilər. Belə ki, mərkəzi beyin zədələnmələrində reflekslər adətən hiperaktiv, periferik zədələnmələrdə isə hipoaktiv olur. Babinski əlaməti də mərkəzi patologiyaların etibarlı göstəricisidir. Atrofiya və fassikulyasiyalar əsasən aşağı motor neyron xəstəliklərində müşahidə edilir və yuxarı motor neyron xəstəliklərində isə müşahidə edilmir.

Mərkəzi və periferik sinir sistem zədələnmələrində əzələlərin müayinəsi də bu iki patologiya arasında fərqləndirmə aparmağa yardımçı ola bilər. Belə ki, mərkəzi sinir sistemi patologiyalarında əzələlərin zəifliyi daha çox aşağı ətrafların bükücülərində (flexors) və yuxarı ətrafların açıcılarında (extensors) müşahidə edilir. Bu cür əzələ zəifliyi əlamətlərinə yuxarı motor neyron zəifliyi deyilir. Qeyd edilməlidir ki, yuxarı motor neyron zədələnmələri səbəbindən baş verən əzələ zəifliyi həm də pronator driftinin də yaranması əsasındadır. Belə ki, yuxarı motor neyron patologiyalarında yuxarı ətraflarda pronatorlar supinatorlardan daha güclü olur. Bu səbəbdən xəstədən qollarını qaldırıb yuxarıda ovucları yuxarıda olmaqla saxlamağı xahiş etdikdə, zədələnmiş yuxarı motor neyron tərəfdə olan qolu pronasiya edir və aşağı enir. Serebellar və ya beyinciyin zədələnmələrində isə yuxarıya drift və ya qolun yuxarıya doğru hərəkəti müşahidə edilir.

Mərkəzi patologiyanı periferikdən fərqləndirən digər xüsusiyyət isə əzələ tonusudur. Mərkəzi ocaqlarda əzələlərdə spastiklik, periferik ocaqlarda isə əzələ tonusu normal və ya azalmış olur.

 

Aşağı motor neyron zəifliyinin xüsusiyyətləri. Periferik sinir sisteminin diffuz xəstəliyi səbəbindən müşahidə edilən əzələ zəifliyinin xüsusiyyətləri zədələnmənin lokalizasiyasını təyin etməyə imkan verir. Məsələn, əsasən distal əzələlərin zəifliyi periferik sinirlərin xəstəliyindən xəbər verir. Lakin, proksimal əzələlərin zəifliyi daha çox əzələlərin özəl xəstəliklərində və neyro-əzələ birləşməsinə təsir edən xəstəliklərdə müşahidə edilir.

Periferik sinir sisteminin fokal zədələnmələri nəticəsində baş verən zəiflik hallarında patoloji ocağın lokalizasiyasını aşağıdakı sadə üsullurla müəyyən etmək olur. Hər bir ətrafda 3 əsas oynaq vardır: aşağı ətraflarda - bud-çanaq, diz və topuq oynaqları, yuxarı ətraflarda isə dirsək, bilək və metakarpofalanqa (əl darağı-falanqa) oynaqları. Hər bir oynaqda bükülmə və açılma prosesləri ayrıca nəzərdən keçirilməlidir. Bu baxımdan hər ətrafda 6 müxtəlif hərəkət mümkündür (3 oynaq x bükülmə+açılma). Əksər hallarda patoloji ocağın və ya zədənin yerini təyin etmək üçün bu altı əsas hərəkətin (üstəgəl yuxarı ətraflarda çiyinin uzaqlaşdırılması və barmaqların uzaqlaşdırılması) innervasiyasını yadda saxlamaq kifayətdir.

Yuxarı ətraf oynaqlarında olan hərəkətlərin innervasiyasını (yuxarıdan aşağıya doğru) aşağıdakı metodla yadda saxlamaq olar:

• Çiyinin uzaqlaşdırılması (abductio) -A, dirsəyin bükülməsi - B, dirsəyin açılması - C, biləyin açılması - D, biləyin bükülməsi -E, barmaqların bükülməsi - F, barmaqların açılması - G və barmaqların uzaqlaşdırılması - H.
• Bu hərəkətlərin innervasiyası müvafiq sinir köklərindən baş verir: C5 -(A), C5-6 -(B), C6-7 -(C), C6-7 -(D), C7-8 -(E), C8 -(F), C8 - (G) və T1 -(H).
• Yuxarı ətrafın həmin oynaqlarında bütün açılma hərəkətləri (C,D və G) mil siniri və ya n.radialis tərəfindən innervasiya edilir.
• İki distal bükülmə hərəkətləri (E, F) isə n.medianus və ya median sinir tərəfindən innervasiya olunur.
• Bir proksimal bükülmə hərəkəti (B) isə əzələ-dəri siniri və ya n.musculocutaneous tərəfindən innervasiya edilir.
• Qoltuqaltı sinir və ya n.axillaris isə çiyinin uzaqlaşdırılmasın (A) təmin edən deltoid əzələni innervasiya edir.
• Dirsək siniri və ya n.ulnaris isə interosseus (sümüklərarası) əzələləri (H) innervasiya edir.

Aşağı ətraf oynaqlarında isə hərəkətlərin innervasiyasını aşağıdakı metodla yadda saxlamaq olar (ilk öncə ön əzələlər, sonra isə arxa əzələlər qrupu):

• Bud-çanaq oynağında bükülmə (A), dizin açılması (B), topuğun önə bükülməsi (C), budun açılması (D), dizin bükülməsi (E) və topuğun plantar bükülməsi (F).
• Bu hərəkətləri innervasiya edən sinir kökləri: L2-3 (A), L3-4 (B), L4-5 (C), L4-5 (D), L5-S1 (E) və S1-2 (F).
• N.sciaticus və ya oturaq sinir dizin bükülməsinə cavabdeh əzələləri innervasiya edir. Onun peroneal şaxəsi isə topuğun önə bükülməsini (C) və tibial şaxəsi isə topuğun plantar bükülməsini (F) innervasiya edir.
• Dizin açılmasını təmin edən əzələləri isə n.femoralis  və ya bud siniri ilə innervasiya olunur.
• Bud-çanaq oynağından bükülməyə cavabdeh olan İliopsoas əzələsinin innervasiyası isə L2-3 sinir köklərindən təchiz edilir. Bəzi mütəxəssislər bu şaxələrin bud sinirinin bir hissəsi hesab edir, digərləri isə bunlara "nervus iliopsoas" deyir.
• Qluteus qrupu əzələləri isə bud-çanaq oynağında açılmaya cavabdehdir (D) və nervus qluteus superior və nervus qluteus minor (L4-5, S1) tərəfindən innervasiya olunur.

 

REFLEKSLƏRİN MÜAYİNƏSİ.

Əzələlərin relaksasiyası reflekslərin müayinəsi üçün əhəmiyyət kəsb edir. Xəstənin əzələləri gərgin olduqda vətər reflekslərinin müayinəsi çətinləşmiş olur. Reflekslərin yoxlanmasında xəstə ilə söhbət edərən onun diqqətini yayındırmaq tövsiyə edilir.

Vətər refleksləri. Bazunun iki başlı əzələsi (biseps), üç başlı əzələsi (triseps), braxioradialis, diz (diz qapağı, patella) və Axill vətəri refleksləri ən çox yoxlanılan reflekslərdir. Refleksin yoxlanması zamanı müvafiq oynaqlar tam relaksasiya vəziyyətində və 90 dərəcə bucaq altında olmalıdır. Refleksin yoxlanması zamanı oynağın həkimin əlində saxlanması tövsiyə oluna bilər. O biri əlinizdə tutduğunuz refleks çəkicinin başını sərbəst buraxaraq onun vətərin üzərinə düşməsinə əmin olun.

• Bazunun ikibaşlı əzələsi - dirsək oynağının ön hissəsindən bir qədər proksimal yerləşən vətər üzərinə
• Bazunun üçbaşlı əzələsi - dirsək oynağının arxa hissəsində yerləşən vətər üzərinə
• Braxioradialis - biləkdən 10 sm yuxarıda saidin mil aspektinə
• Diz - diz qapağından aşağıda
• Topuq (Axill) - topuğun arxasında.

Xəstədə reflekslərin təyin edilməsi çətinləşmiş olduqda, onları gücləndirmək üçün bəzi prosedurlardan istifadə etmək olar. Xəstədən xahiş edə bilərsiniz ki, dişləri sıxsın. Həmçinin aşağı ətraf reflekslərini yoxladıqda isə xəstədən əlləri ilə iki halqa düzəltməsini (baş barmaqla işarə barmaqı ilə) və halqaları zəncir kimi birləşdirirək dartmasını xahiş edə bilərsiniz. Bu manevrə həm də Jendrassik manevri deyilir.

Klonus əzələ vətərinin dartınması səbəbindən əzələlərin ritmik ardıcıl yığılmalarına deyilir. Klonus əsasən topuqda baş verir və ayağı önə bükdükdən sonra bükülmüş pozisiyada saxlamaqla müşahidə etmək olar.

Reflekslər cəld olduqda onlar arasında asimmetriyanı müəyyən etmək çətin olur. Bu səbəbdən çalışmaq lazımdır ki, stimul (refleks çəkici ilə vurma gücü) əzələnin tərpənməsinə kifayət edən qədər olsun. Bəzi mütəxəssislər refleks çəkici əvəzində öz barmaqlarından istifadə edir. Asimmetriyanı müəyyən etmək üçün aşağıdakı əlamətlərə diqqət yetirmək tövsiyə edilir:

• Hər iki tərəfdə refleksin təyin edilməsi üçün tətbiq edilən zərbə və ya stimul (refleks çəkici və ya barmaqlarla) eyni olmalıdır.
• Əgər tətbiq edilən zərbə və ya stimul eynidirsə, onun nəticəsində əldə olunan cavab reaksiya hər iki tərəfdə eynidirmi?

Ətraflardan əldə edilən reflekslər arasından asimmetriyanı təyin etmək üçün hər iki tərəfdə olan eyni reflekslər bir birinin ardınca yoxlanmalıdır.

Reflekslərin hətta çox az dəyişməsini təyin etmək üçün bir çox hallarda refleksin yoxlanması zamanı cəkic və ya barmaqla vətərin özü deyil, onun üstünə qoyulan digər barmağa zərbə endirilir. Bu vətərin yığılmasını daha dəqiq hiss etməyə imkan verir.

Reflekslərin dərəcəsinin təyini. Reflekslərin dərəcəsi aşağıda verilmiş sadə metodla təyin edilir:

• 0 - reflekslər təyin edilmir.
• 1 - hipoaktiv və ya zəifləmiş
• 2 - normal
• 3 - artmış və ya hiperaktiv
• 4 - klonus.

Bu cür təsnifat sisteminin çatışmazlığı ondan ibarətdir ki, reflekslərin dərəcələnməsini təyin edən konkret təlimat yoxdur. Refleksin dərəcəsinin təyini onları yoxlayan həkimin qərarından və dərrakəsindən asılıdır.

Reflekslərin interpretasiyası. Bədənin bir tərəfində olan reflekslərin digər tərəfdə əldə edilən reflekslərlə müqayisəsi daha əhəmiyyətli hesab edilir. Xüsusilə də, hər iki tərəfdə eyni reflekslərin yoxlanması və kiçik dərəcəli belə asimmetriyanın təyin edilməsi çox əhəmiyyət kəsb edir. Məsələn, S1 radikulopatiyası olan xəstələrdə Axill vətəri refleksi normal ola bilər, lakin digər aşağı ətrafın Axill vətərindən əldə olunan reflekslə müqayisədə zəifləmiş ola bilər.

Zədələnmiş sinirlər. Ən çox yoxlanılan refleksləri təmin edən sinir kökləri aşağıdakı kimidir:

• Bazunun iki başlı və braxioradialis refleksləri - C5-6 sinir kökləri ilə təchiz edilir.
• Bazunun üç başlı refleksi - C6-7 (əsasən C7).
• Diz refleksi L3-4 (əsasən L4) sinir kökləri ilə təchiz edilir.
• Topuq və ya Axill refleksi isə S1 sinir kökləri ilə təmin edilir.

Plantar (pəncə) reaksiyaları. Küt nazik olan bir əşya ilə (məs., açar ucu, stetoskopun diafraqmasının dəmir kənarı, refleks çəkicin əltutan yeri, pinsetin küt tərəfi) xəstənin pəncəsinin lateral qırağından başlayaraq kiçik barmağa və sonra digər barmaqların əsaslarınadək bir sürətli hərəkətlə təzyiq edici zərbə endirilməlidir. İlkin olaraq minimal təzyiqin tətbiqi ilə başlamaq lazımdır və reaksiya müşahidə edilənədək təzyiqin dərəcəsi artırıla bilər. Bu refleksin yoxlanması zamanı normal reaksiya bütün barmaqların bükülməsindən ibarətdir (fleksor plantar reaksiya). Mərkəzi sinir sisteminin motor yollarının zədələnməsi hallarında həmin refleks pozulmuş olur: baş barmaq önə açılır (dorsiflexio) və digər barmaqlar isə yelpik kimi bir birindən uzaqlaşır. Qeyri-normal refleks təyin edildikdə - ekstensor plantar reaksiya və ya Babinski əlaməti kimi tanınır.

 

Səthi reflekslər. Abdominal, kremasterik reflekslər və digər səthi reflekslər adətən standart nevroloji müayinəyə daxil edilmir.

Primitiv (ibtidai) reflekslər. Primitiv reflekslərin sinir yolları dərin vətər reflekslərinin monosinaptik qövslərindən daha mürəkkəbdir. Bu reflekslərin təyini patoloji ocaqların lokallaşdırılmasına imkan vermir. Bəzi araşdırmalara görə primitiv reflekslər baş beyinin frontal (alın) payının patologiyasının təzahürü də deyil.

 

HİSSİYATIN MÜAYİNƏSİ.

Hissiyatın müayinəsi zamanı ilk növbədə birincili hissiyatın (məs., yüngül toxunma, ağrı və temperatur, vibrasiya, oynaqların pozisiyası hissiyatı) və sonra isə diskriminativ hissiyat funksiyaların (məs., stereoqnoz, qrafesteziya, nöqtənin lokalizasiyası, iki nöqtə diskriminasiyası) yoxlanmasından ibarətdir. Birincili hissiyatın yoxlanması ilə afferent hissiyat yollarının tamlığı, diskriminativ hissiyatın yoxlanması isə sensor və assosiativ beyin qabığının daxil olan sensor məlumatın analizi və interpretasiyası bacarığını təyin edir.

Hissiyatın yoxlanması çox zaman nevroloji müayinənin ən məyus edici hissəsi olur. Bir çox hallarda xəstəyə verilən instruksiyalar bir neçə dəfə təkrar olunmalı olur ki, xəstələr onları anlaya bilsin. Hissiyatın yoxlanmasl həm də yorucu olur. Bu səbəbdən də, əksər mütəxəssislər nevroloji müayinənin bu hissəsini ən sona saxlayır.

Yüngül toxunma hissiyatı. Yüngül toxunma hissiyatını yoxlamaq üçün xəstədən gözlərini bağlamaq xahiş edilir. Həkim xəstənin bədənin müxtəlif hissələrinə (qol, barmaqlar, bilək, ayaq, diz və s.) toxunur və xəstədən bu toxunmaları hiss edib etməməsini bildirməyi xahiş edir. Yüngül hissiyatın yoxlanması zamanı həkim xəstənin bədən hissəsinin həm lateral, həm də medial hissəsində hissiyatı yoxlamalıdır. Müayinə zamanı bədən eyni yerində hissiyatın qeyd edilməməsi və ya zəif qeyd edilməsi təyin edilməlidir. Həmçinin, bədənin bir tərəfində hissiyatın digər tərəflə müqayisədə fərqlənməsi də diqqəti cəlb etməlidir.

Ağrı və temperatur. Yoxlamağa başlamazdan əvvəl xəstəyə izah edilir ki, onun barmaqlarına növbəli şəkildə küt və iti əşya ilə toxunulacaqdır. Formal müayinəyə başlamazdan əvvəl bu proseduru xəstəyə nümunə kimi göstərmək lazımdır. Müayinə üçün sancaq istifadə edilə bilər. Xəstənin ovuc içi, pəncəsi və əl və ayaq barmaqlarına sancağın iti ucu və sonra isə küt tərəfi ilə toxunaraq, xəstədən "iti" və ya "küt" qeyd etməsini xahiş etmək lazımdır. Əgər distal zonalarda hissiyatın pozulması qeyd edilirsə, ağrı hissiyatı proksimal zonalarda da yoxlanmalıdır.

Xəstələrdə həm ağrı, həm də hərarətin yoxlanmasına ehtiyac yoxdur. Bunlardan yalnız birinin yoxlanması kifayət edir. Temperatur hissiyatının yoxlanması ağrı hissiyatının yoxlanması kimi aparıla bilər. Bu məqsədlə hər hansı dəmir əşya istifadə edilə bilər. Həmin əşyanı növbəli şəkildə isti və soyuq suya saldıqdan sonra (quruladıqdan sonra), onunla xəstənin əl və ayaq barmaqlarına və ya digər bədən hissələrinə toxunmaq tələb olunur.

Oynaqların pozisiyası hissiyatı. Oynaqların pozisiyası hissiyatını yoxlamaq üçün həkim bir əlinin baş barmağı və işarə barmağı ilə xəstənin sol baş barmağını medial və lateral tərəfdən tutaraq distal falanqalararası oynağını stabilləşdirir və o biri əlin baş barmağı və işarə barmağı ilə xəstənin baş barmağının ucunu azacıq yuxarı və ya aşağıya hərəkət etdirir. Xəstədən gözlərini bağlamaq və aparılan hərəkətləri identifikasiya etmək xahiş edilir. Hissiyatı normal olan xəstələr oynağın pozisiyasının bir neçə dərəcə dəyişməsini belə müəyyən edə bilir. Eyni test xəstənin sağ baş barmağı və ayağın baş barmaqlarında təkrar edilməlidir. Oynaq pozisiyasının təyin edilməsində pozuntu müəyyən edilərsə, hissiyatın normal olduğu oynaq təyin edilənədək bütün proksimal yerləşən oynaqlarda pozisiya hissiyatı da yoxlanmalıdır.

Romberq testi də pozisiya hissiyatını yoxlamağa imkan verir. Xəstədən xahiş edin ki, hər iki ayaqlarını birləşdirərək düz dursun. Gözlərini bağladıqdan sonra (bəzən həm də hər iki qolun göz səviyyəsinədək qaldırıb saxlamaq da tələb olunur) xəstənin tarazlığı saxlama bacarığı müşahidə edilməlidir.

Qrafesteziya. Qrafesteziyanı yoxlamaq üçün xəstədən xahiş edin gözlərini bağlasın. Xəstənin ovucu üzərində öz barmağınızla (və ya qələmlə) 0-dan 9-dək rəqəmləri çəkin və onları identifikasiya etməsini xahiş edin. Bu testi müxtəlif rəqəmlərlə hər iki əldə yoxlamaq lazımdır.

Stereoqnozis. Xəstədən gözlərini bağlamasını xahiş edin və onun əlinin içinə müxtəlif kiçik əşyalar (qəpik, açar, sancaq və s.) yerləşdirərək onları identifikasiya etməsini xahiş edin. Bu test hər iki əldə yoxlanmalıdır.

İki nöqtəli diskriminasiya. İki-nöqtəli diskriminasiya hissiyatının (<6 mm) yoxlanması barmaq (diqital) sinirinin zədələnməsini müəyyən etməyə yardım edir. İki nöqtəli diskriminasiya dərinin iki fərqli nöqtəsinə eyni zamanda edilən təsirin təyin edilməsi bacarığıdır. Onu yoxlamaq üçün xəstənin gözləri bağlı olmalıdır. Xəstənin barmaqlarının ovuc hissəsinə pərgarın bir və ya iki ayağı ilə toxunaraq həmin stimulları fərqləndirmək xahiş edilir. Test zamanı pərgarın hər iki ayağı arasında olan məsafə (eyni zamanda tətbiq edilən iki stimul arasında məsafə) tədricən azaldılır. İlkin olaraq iki stimul arasında məsafə 2 sm götürülür və xəstə tərəfindən iki stimulu fərqləndirə bilməməsinədək bu məsafə azaldılır. Adətən uşaq və gənc yaşlı şəxslər (39 yaşadək) iki stimul arasındakı məsafə ən azı 4 mm olduqdan onları fərqli stimul kimi dəyərləndirə bilir. Yaşı 80-dən yuxarı olan şəxslər isə aralarında məsafə 8-9 mm-dən az olan iki stimulu fərqləndirə bilməyə bilər.

 

Hissiyatla bağlı çatışmazlığın lokalizasiyasının təyin edilməsi.

Hissiyatla bağlı sinir yolları sinir sisteminin müxtəlif səviyyələrində çarpazlaşır və patoloji ocaqların lokalizasiyasının təyin edilməsindən yardımçı olur. Motor və ya hərəki sinir yollarında yuxarı və aşağı motor neyron zədələnmələrindən fərqli olaraq, hissiyatla bağlı zədələnmənin sinir yollarının hansı səviyyəsində olduğunu müəyyən etməyə yardımçı olan fiziki müayinə əlamətləri mövcud deyil.

Hissiyatla bağlı çatışmazlığın hansı səviyyədə baş verən zədələnmə səbəbindən baş verdiyini təyin etmək üçün periferik sinirlərin və sinir köklərinin hissiyat sahələrini dəqiq bilmək tələb olunmur. Aşağıdakıları yadda saxlamaq kifayət edir:

• Hissiyat baş barmaq və işarə barmağından C6 sinir kökü ilə, orta barmaqdan C7 sinir kökü ilə və 4-cü və 5-ci barmaqlardan isə C8 sinir kökü ilə hərəkət edir.
• L5 dermatom ayağın baş barmağı və baldırın lateral aspektlərini əhatə edir.
• S1 dermatom isə ayağın 5-ci barmağı və pəncəni əhatə edir.
• S2 dermatom isə S1 dermatomdan başlayaraq aşağı ətrafın arxa hissəsini əhatə edir
• N.medianus və ya orta sinir əlin 5-ci barmağı və 4-cü barmağın yarısı istisna olmaqla bütün digər barmaqlardan gələn hissiyatı daşıyır. Orta sinir həmçinin əlin ovuc tərəfində biləyədək olan sahəni innervasiya edir. Əlin dorsal aspektində isə n.ulnaris və ya dirsək sinirinin innervasiya etdiyi sahə biləyədək uzanır.
• Ümumi peroneal sinir isə aşağı ətrafın lateral aspektini və ayağın dorsal (yuxarı üstü) aspektini innervasiya edir.
• N.tibialis isə ayağın pəncəsini innervasiya edir.