Sayta giriş  Hesab

Xırda sinir lifləri neyropatiyası (sensor neyropatiya): diaqnostika, müalicə və proqnoz. 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: sentyabr 2015-cü il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: oktyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2018-cı il. Məqalənin əsas mənbəyi: www.saglamliq.isim.az 
Müəllif-tərtibatçılar: Seyidov N., MD, PhD.

GİRİŞ.
Şəkərli diabet xəstəliyi halları artdıqca diabet səbəbindən inkişaf edən periferik neyropatiya halları da artmaqdadır. ABŞ-da hazırda yaşı 40-dan yuxarı olan 15-20 milyon insanda periferik neyropatiya diaqnozu qoyulub. Azərbaycanda periferik neyropatiyası olan xəstələrin sayı dəqiq məlum olmasa da, endokrinoloqlar, nevropatoloqlar və ürək-damar mütəxəssislərinə müvafiq şikayətlərlə müraciət edən xəstələrin sayı hər il artmaqdadır. 
Xəstələrin çoxunda periferik neyropatiyanın əsas səbəbi xırda sinir liflərinin xəstəliyidir. Həmin xəstələrin şikayətləri aşağıdakılardan ibarətdir: ağrı, yanğı hissi, dəri üzərində qarışqa yeriməsi hissi və ətraflarda keyləşmə. Simptomlar adətən ilk dəfə ayaqlarda başlayır və yavaş-yavaş aşağı ətrafların yuxarı hissələrinə də yayılır. Tədricən bu simptomlar yuxarı ətraflarda da qeyd olunmağa başlayır. 
Xəstələrin böyük bir hissəsində aparılan nevroloji müayinə, sinir keçiriciliyinin yoxlanması və elektromioqrafiya zamanı əhəmiyyət kəsb edən patoloji dəyişikliklər müəyyən edilmir. Bəzi xəstələrdə fiziki müayinədə yüngül dərəcəli distal sensor (hissiyatın) pozuntu aşkar edilə bilər. Sinir keçiriciliyinin yoxlanması (elektroneyromioqrafiya) və elektromioqrafiya zamanı pozuntular aşkar edilməməsi bir çox hallarda həkimləri digər patologiyaları, o cümlədən, plantar fassit, damar çatışmazlığı istisna etməyə və ya bel-oma onurğasının degenerativ xəstəliyini istisna etməyə vadar edə bilər. 
Son 20 il ərzində xırda sinirlərin neyropatiyasının diaqnostikasını asanlaşdıran bir sıra diaqnostik testlərin inkişafı ilə yadda qalıb. Bunlara aşağıdakılar aiddir:

  • vegetativ sinirlərin funksiyasının yoxlanması üçün testlər və
  • epidermisdə sinir liflərinin sıxlığını təyin etmək üçün aparılan dəri biopsiyası.


Xırda sinir liflərinin neyropatiyasının inkişafına gətirib çıxaran əsas etioloji səbəblər müəyyən edilmişdir. Həmin etioloji səbəblərin aradan qaldırılması üçün spesifik müalicə tədbirlərinin tətbiqi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Müxtəlif farmakoloji və qeyri-farmakoloji müalicə yanaşmalarının çeşidi genişləndikcə xırda sinir liflərinin neyropatiyası hallarını müşayiət edən ağrı sindromlarının müalicəsi xeyli asanlaşmışdır. Buna baxmayaraq, ağrı sindromunun müalicəsi bir sıra hallarda hələ də mürəkkəb bir problem olaraq qalır. 


XIRDA SİNİR LİFLƏRİNİN NEYROPATİYASI NƏDİR?
Xırda sinir liflərinin neyropatiyası periferik sinirlərin xəstəliyidir. Burada əsasən və ya yalnız xırda somatik sinir lifləri, vegetativ sinirlərin lifləri və ya bunların hər ikisi zədələnmiş olur. Nəticədə hissiyatın (sensor) pozulması və/və ya vegetativ (vegetativ sinir sistemi) pozuntular inkişaf edir. 
Periferik sinir liflərinin bir neçə növü vardır. Bu bölgü sinirlərin diametri (qalınlığı) və miyelinizasiya dərəcəsindən asılıdır. 
İri sinir lifləri qalın miyelin örtüyünə malikdir və onlara A-alfa lifləri (hərəki sinirlər) və A-beta lifləri (vibrasiya və toxunma hissini ötürən sinirlər) aid edilir. 
Orta diametrli sinir lifləri və ya A-qamma liflər də miyelinizasiya olunub və impulsları əzələlərə daşıyır. 
Xırda diametrli liflər isə miyelinizasiya olunmuş A-delta liflərdən və miyelinizasiya olmamış C-liflərdən ibarətdir. Bu liflər dərinin (somatik liflər) və həmçinin ürək və saya əzələlər (vegetativ liflər) də daxil olmaqla qeyri-iradi hərəkətləri təmin edən əzələlərin innervasiyasını təmin edir. Birlikdə bu liflər ağrı, termal hissiyyat və vegetativ funksiyaları təmin edir.  
Xırda sinir liflərinin neyropatiyası əsasən xırda diametrli miyelinizasiya olunmuş A-delta və miyelinizasiya olunmamış C liflərinin zədələnməsi nəticəsində inkişaf edir. 


Hissiyatın pozulması ilə bağlı simptomlar (sensor pozuntular): ağrı, yanğı hissi, dəri üzərində qarışqı yeriməsi hissi, keyləşmə.
Xırda diametrli somatik sinir liflərinin zədələnməsi və ya itirilməsi adətən yuxarı və aşağı ətraflarda müşahidə edilən ağrı, yanğı hissi, dəridə qarışqa yeriməsi hissi və keyləşmə simptomları ilə müşayiət olunur. Bu simptomlar ətrafların distal hissələrində daha çox, proksimal hissələrində isə daha az özünü biruzə verir. Nadir hallarda xırda sinir liflərinin neyropatiyası nəticəsində simptomlar əllərdə, üzdə və ya gövdədə qeydə alınır. 
Simptomlar ilkin olaraq yüngül dərəcəli olur və xəstələrin bir qismi bir və ya hər iki ayağında diskomfort hissindən şikayətlənir. Digərləri isə ayaqlarının “taxta” kimi bərkiməsi, ayaq barmaqlarının keyləşməsi və ya yeriyəndə sanki qum üstündə və ya tenis şarları üzərində yəridiklərindən şikayətlənir. Xəstələri daha çox narahat edən isə ayaqlarda olan yanğı ağrısıdır. Bu patoloji yanğı hissi ayaqlarda topuğadək və əllərdə biləyədək sahəni əhatə edir və çox vaxtı küt ağrı və ya iynə batması və ya elektrik şok tipli ağrı kimi hiss edilir. 
Simptomlar adətən daha çox özünü gecələr biruzə verir və xəstələrin yuxusuna təsir göstərir. Bəzi xəstələrin isə dediyinə görə, ayaqları o qədər həssas olur ki, hətta döşəkağının (mələfənin) onlara toxunmasından belə ağrının şiddətlənməsi baş verir. Bu səbəbdən də həmin xəstələr yatanda ayaqları örtmür. Az sayda xəstədə ağrı hiss etməsə də, ayaqlarında sıxılma və ya şişkinlikdən şikayətlənir (halbuki, ayaqlarda heç bir şişkinlik qeydə alınmır). 
Xəstələrin fiziki müayinəsində aşağıdakı obyektiv nəticələr əldə edilə bilər:

  • allodiniya: adi halda ağrı yaratmadığı halda (məs., yüngül toxunma) ağrıya səbəb olan stimulyasiya (qıcıqlandırıcı),
  • hiperalgeziya: adi halda ağrı yaratmalı olan faktorun (qıcıqlandırıcının) təsiri nəticəsində gözləniləndən daha güclü ağrının hiss edilməsi,
  • paresteziya: qıdıqlanma, iynə batma və ya qarışqa yeriməsi hissi,
  • zədələnmiş zonada iynə batması və termal hissiyatın zəifləməsi.
  • vibrasiya hissiyatı da ayaq barmaqlarında yüngül dərəcədə azalmış olur.
  • əzələlərin gücü, vətər refleksləri və propriosepsiya isə pozulmamış olur, çünki onlar iri diametrli sinir lifləri ilə innervasiya olunur.


Neyropatik ağrıların ümumi xarakteristikası belədir:

  • dayanıqlı xarakterə malikdir,
  • uzunmüddətli olur,
  • analgetiklər ağrının aradan qaldırılmasında effektiv olmur,
  • müxtəlif sensor (hissi) əlamətlərlə müşayiət olunur: paresteziya, hiperesteziya, dizesteziya, allodiniya, nevralgiya,
  • vegetativ simptomlarla müşayiət olunur,
  • motor pozulmalar müşahidə edilmir.


Vegetativ simptomlar.
Vegetativ sinir lifləri zədələndikdə xəstələr gözlərin quruması, ağız boşluğunun quruması, ortostatik hipotenziya və baş gicəllənməsi, qəbzlik, sidik ifrazının qeyri-iradi baş verməsi (sidiyin qaçırılması), cinsəl disfunksiya, tərləmənin pozulması (artıq tərləmə və ya az tərləmə) və ya dəri üzərində qırmızı və ya ağ rəngli ləkələrin yarançası. Xəstələrin fiziki müayinəsi zamanı aşağıdakılar müəyyən edilə bilər:

  • ortostatik hipotenziya və
  • dəridə dəyişikliklər.


Zədələnmiş sinirlərlə innervasiya olunan bədən hissələrində dəri atrofik, quru, parıldayan, rəngi dəyişmiş və ya sudomotor (tər vəzlərinin fəaliyyəti) və vazomotor pozuntular səbəbindən azacıq şişkin olur. 


KİÇİK LİFLİ NEYROPATİYANIN ƏSAS ETİOLOJİ SƏBƏBLƏRİ. 
Xırda sinir liflərinin neyropatiyası bir çox xəstəliklər və sağlamlıqla bağlı tibbi problemlərlə bağlı inkişaf edir. Bunların sırasında aşağıdakılar xüsusilə qeyd etmək lazımdır:

  • qlyukozanın metabolizminin pozulması,
  • birləşdirici toxuma xəstəliyi,
  • tiroid vəzinin funksiyasının pozulması,
  • vitamin B12 çatışmazlığı,
  • paraproteinemiya,
  • İİV infeksiyası,
  • HCV infeksiyası,
  • seliakiya və ya qlyuten enteropatiyası,
  • narahat ayaq sindromu,
  • neyrotoksik dərmanın təsiri,
  • irsi xəstəliklər və
  • paraneoplastik sindrom.


Bu tibbi halların əksəriyyətində adətən ilk öncə ən distal yerləşən bədən hissələri (aşağı ətrafların ən distal hissələri) təsirə məruz qalır, digərlərində isə (məs., Şöqren xəstəliyi, qlyuten enteropatiyası və paraneoplastik sindrom) inkişaf edən xırda sinir liflərinin neyropatiyasısı həm proksimal, həm distal bədən hissələrində eyni dərəcədə innervasiyanın pozulmasına səbəb olur. 

Diabet və prediabet və ya diabet önü xəstəliyi. 
Qlyukozanın metabolizminin pozulması, o cümlədən, diabet və per oral qlyukozaya tolerantlığın pozulması ilə xarakterizə olunan prediabet (75 qm oral dekstrozanın qəbulundan 2 saat sonra qanda şəkərin səviyyəsi 140-199 mq/dL) ağrılı sensor neyropatiyası olan xəstələrin 30%-də və idiopatik xırda sinir liflərinin neyropatiyası olan xəstələrin yarısında ən çox rast gəlinən etioloji faktordur. 
Tədqiqatlar göstərir ki, prediabet və ya diabet önü xəstəliyi xırda sinir liflərinin neyropatiyasının inkişafı riskini artırır. Qeyd olunmalıdır ki, “qlyukozaya tolerantlığın pozulması ilə əlaqəli neyropatiya” diabetik neyropatiyanın erkən mərhələsi hesab edilir. 
Yaxınlarda aparılmış tədqiqatlardan məlum olub ki, sensor periferik neyropatiyası olan xəstələr arasında qlyukozaya tolerantlığın pozulması çox geniş yayılmışdır. Ümumi əhali ilə müqayisədə (14%) sensor periferik neyropatiyası olan xəstələrin 42%-də qlyukozaya tolerantlığın pozulması qeydə alınır. Tədqiqatların birində isə müəyyən edilib ki, qlyukozaya tolerantlığın pozulması olan xəstələrdə çox vaxt xırda sinir liflərinin neyropatiyası qeydə alınırsa, diabeti olan xəstələrdə isə çox zaman xırda və iri diametrli sinirlərin zədələnməsi nəticəsində polineyropatiya müşahidə edilir. Heyvanlarda və hüceyrə kulturları ilə aparılan tədqiqatlar göstərib ki, qlyukozaya tolerantlığın pozulması olan xəstələrdə dövrü hiperqlikemiya sensor neyronların və sinir liflərinin zədələnməsinə və C-liflərində impulsların spontan generasiyası artımış olur. Bunlar isə neyropatik ağrı ilə nəticələnir. 

Metabolik sindrom. 
İnsulinə rezistentliklə müşayiət olunan prediabet və diabet metabolik sindromun tərkib hissəsidir. Metabolik sindrom hipertoniya, hiperlipidemiya və piylənmədən ibarətdir. Metabolik sindromun ayrı-ayrı komponentləri həm ürək-damar və beyin-damar xəstəlikləri, həm də xırda sinir liflərinin neyropatiyasının inkişafı ilə əlaqələndirilir. 
Tip 2 şəkərli diabeti olan 548 xəstənin iştirakı ilə aparılmış tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, metabolik sindromu olan xəstələrdə neyropatiyanın inkişaf riski iki dəfə artmış olur. Neyropatiyası olmayan tip 1 şəkərli diabeti olan 1200 xəstənin iştirakı ilə aparılmış digər bir tədqiqatda isə müəyyən edilmişdir ki, hipertoniya, hiperlipidemiya və bədən kütlə indeksinin artması neyropatiyanın inkişafı riskini artırır. 
Yaxınlarda aparılmış araşdırmaların birində dislipidemiyanın (ümumi və aşağı sıxlıqlı xolesterinin və triqliseridlərin səviyyəsinin yüksək olması, yuxarı sıxlıqlı xolesterinin səviyyəsinin aşağı olması) neyropatiyanın inkişafı ilə bağlı olduğu müəyyən edilmişdir. Beləliklə neyropatiyanın inkişafında dislipidemiyanın patogenetik rolunun araşdırılması məqsədilə yeni tədqiqatlara ehtiyac vardır. 

İrsi səbəblər. 
Xırda sinir liflərinin neyropatiyası hallarının inkişafında irsi səbəblər az rast gəlinir. Fabri xəstəliyi, Tangiyer xəstəliyi, irsi sensor vegetativ neyropatiya və irsi amiloidoz xəstəlikləri xırda sinir liflərinin neyropatiyasının inkişafı ilə bağlı olan irsi xəstəliklərdir. 


KİÇİK LİFLİ NEYROPATİYASININ OLDUĞU DÜŞÜNÜLƏN XƏSTƏLƏRİN MÜAYİNƏSİ.
Xəstəliyin başlanması, müşayiət olunan simptomlar, neyropatiyanı pisləşdirən faktorlar və xəstəliyin irəliləməsi barədə ətraflı məlumatın əldə edilməsi məqsədilə detallı anamnez toplanmalıdır. Anamnez toplanan zaman xəstədə neyropatiyaya səbəb ola bilən (yuxarıda sadalanıb) müxtəlif xəstəliklərin olub olmaması araşdırılmalıdır. Xüsusilə də, ailə üzvlərində neyropatiyanın olub olmaması, İİV və ya HCV infeksiyalarına yoluxma riski artıran faktorların olub olmaması, habelə neyrotoksik dərmanlardan istifadəsinə dair də məlumat əldə edilməlidir. 
İri diametrli sinir liflərinin innervasiyası ilə təmin edilən funksiyaların pozulmaması fonunda xırda sinir liflərinin zədələnməsi səbəbindən inkişaf etmiş simptomları olan xəstələrdə xırda sinir liflərinin neyropatiyasının olması mütləq nəzərdən keçirilməlidir.  

Sinir keçiriciliyinin yoxlanması testi (elektroneyronoqrafiya) və elektromioqrafiya.
Sinir keçiriciliyinin yoxlanması (elektroneyronoqrafiya) və elektromioqrafiya iri sinir liflərinin funksiyasını qiymətləndirmək üçün mühüm diaqnostik testdir. Lakin xırda sinir liflərinin neyropatiyası hallarında sinir keçiriciliyinin yoxlanması testi normal nəticəlir verir. Buna baxmayaraq iri sinir liflərinin yanaşı zədələnməsini istisna etmək üçün sinir keçiriciliyinin yoxlanması testi və elektromioqrafiya testi təyin edilməlidir. Bu testlərdə iri sinir liflərinin zədələnməsi müəyyən edilərsə, bu xəstələrin növbəti diaqnostik müayinəsinə, xəstəliyin proqnozuna və müalicə planına təsir etmiş olur. Lakin testlərin nəticəsi normal olarsa, xırda sinir liflərinin funksiyasını dəyərləndirmək üçün digər daha ixtisaslaşmış testlərin aparılmasına ehtiyac yaranır. 
Somatik və vegetativ xırda sinir liflərinin yoxlanması üçün bir sıra testlərin əlçatan olmasına baxmayaraq, bunların sırasında iki test daha yüksək diaqnostik əhəmiyyətə malikdir: intraepidermal sinir liflərinin sıxlığının qiymətləndirilməsi üçün aparılan dəri biopsiyası və sudomotor vegetativ funksiyanın qiymətləndirilməsi üçün kəmiyyətli sudomotor akson refleksi testi. 

Dəri biopsiyası. 
Dəri biopsiyası minimal invaziv prosedurdur. Prosedur zamanı bir aşağı ətrafın distal baldır, distal bud və proksimal bud dərisinin 3 mm qalınlığında biopsiyası aparılır. Prosedur çox vaxt 10-15 dəqiqə vaxt tələb edir. 
Biopsiya zaman əldə edilmiş toxuma nümunələrinin protein gen maddəsi 9.5-ə (panaksonal markerdir) qarşı anticismlərə görə immunyaxması aparılır. Epidermisdə olan xırda sinir liflərinin sayı mikroskop altında hesablanır və normativlə müqayisə edilir. İntraepidermal sinir liflərinin sıxlığı normadan aşağı olduqda xırda sinir lifləri neyropatiyası diaqnozu qoyulur. Xırda sinir lifləri neyropatiyası hallarının erkən mərhələlərində sinir liflərinin sıxlığı normal ola bilər, lakin dəri biopsiyası zamanı xırda sinir liflərinin mikroskopik müayinəsində qeyri-normal spesifik morfoloji dəyişikliklər, xüsusilə də böyük ölçülü şişkinliklər, qeyd olunur. Həmin hallarda biopsiya 6-12 aydan sonra təkrar aparıla bilər. 
Dəri biopsiyasının diaqnostik effektivliyi 88%-dir və xırda sinir lifləri neyropatiyasının diaqnostikası baxımından kəmiyyətli sensor testdən daha həssas, nervus suralis-in biopsiyasından daha həssas və daha az invazivdir. İntraepidermal sinir liflərinin sıxlığı həm də HİV mənşəli distal sensor neyropatiyanın ağırlıq dərəcəsindən asılıdır və onun müalicəsinin effektini qiymətləndirmək üçün istifadə edilə bilər.



Kəmiyyətli sudomotor akson refleks testi. 
KSART (kəmiyyətli sudomotor akson refleks testi) vegetativ sinir sistemi testidir və asetilxolinin təsiri altında ifraz olunmuş tərin həcmini qiymətləndirmək üçün aparılır. Bu test postqanqlionar simpatetik miyelinizasiya olunmamış sudomotor sinir liflərinin funksiyasını qiymətləndirir. Elektrodlar əllər və ayaqla üzərində quraşdırılır və asetilxolin ionoforezi nəticəsində ifraz edilmiş tərin həcminin qeydiyyatını aparır. Dərinin yüngül elektrik stimulyasiyası nəticəsində asetilxolin tər vəzilərini stimulyasiya edir. İfraz edilmiş tərin həcmi normativlərlə müqayisə edilir. 

Əgər yuxarıdakı iki test əlçatan deyilsə…
Dəri biopsiyası və KSART obyektiv, həssas testlərdir və xırda sinir lifləri neyropatiyasının diaqnostikasına yardımçı olur. Xəstədə somatik, vegetativ və ya hər iki növ simptomların olmasından asılı olaraq bu testlərin bir və ya hər ikisi təyin edilə bilər. Lakin bu testlər heç də geniş yayılmamışdır və əlçatan olmaya da bilər. İntraepidermal sinir liflərinin sıxlığı çox az sayda laboratoriyalarda təyin edilə bilər. Əgər intraepidermal sinir liflərinin sıxlığı testi əlçatan deyilsə, bu zaman dəri biopsiyası nəticəsində əldə edilmiş toxuma nümunəsi yaxındakı (digər ölkələrdə) laboratoriyalara göndərilə bilər. 
Nəzərə almaq lazımdır ki, dəri biopsiyası ilə götürülmüş toxuma nümunələrinin fiksasiyası və hazırlanması üçün xüsusi fiksator məhlullar və krioprotektant istifadə edilir. Digər fiksasiya metodları mikroskopik müayinənin nəticələrinə təsir göstərmiş olur. Bu səbəbdən də, dəri biopsiyasından əvvəl toxuma nümunələrinin göndəriləcəyi laboratoriya ilə əlaqə yaratmaq və müvafiq təlimatlar almaq məsləhət görülür. 
KSART-ın aparılması üçün ixtisaslaşmış avadanlıq tələb olunur və bu test yerində aparılmalıdır. Bununla yanaşı test müxtəlif dərmanların təsirinə (məs., antihistamin, antidepressant və s.) çox həssasdır və bu səbəbdən də həmin dərmanların qəbulu testdən 48 saat əvvəl dayandırılmalıdır. 

Səbəbin təyin edilməsində əsas laborator testlər. 
Xırda sinir lifləri neyropatiyası diaqnozu qoyulan kimi növbəti mühüm addım xəstəliyin səbəbinin müəyyənləşdirilməsidir. Bir çox hallarda bu məqsədlə müvafiq laborator testlərin təyini tələb olunur. Əldə edilməsi tələb olunan testlərə aşağıdakılar aiddir:

  • qanın ümumi analizi
  • metabol panel
  • lipidlərin profili
  • EÇS eritrositlərin çökmə sürəti
  • TSH səviyyəsi
  • Sərbəst T4-ün səviyyəsi
  • Antinuklear anticismlər (ANA)
  • Ayrılabilən nüvə antigenləri
  • Angiotenzini çevirən fermentin (AÇF) səviyyəsi
  • Qan və sidiyin immunfiksasiyası testləri
  • Vitamin B12 səviyyəsi
  • 2-saatlıq oral qlyukozaya tolerantlıq testi


Qlikolizə olunmuş Hb (HbA1c) və acqarına qanda şəkərin səviyyəsinin təyini testləri ilə müqayisədə şəkərli diabet və prediabetin təyin edilməsində 2-saatlıq oral glyukozaya tolerantlıq testi daha yüksək həssaslığa malikdir. Bu səbəbdən xırda sinir lifləri neyropatiyası olan xəstələrin şəkərli diabet və ya prediabetə yoxlanması oral qlyukozaya tolerantlıq testi ilə aparılmalıdır. 

Xüsusi hallarda xüsusi laborator testləri. 
mədə-bağırsaq simptomları və ya herpetik səpgiyə bənzər səpgisi olan xəstələrdə seliakiya və ya qlyuten enteropatiyasının istisna edilməsi üçün qliadin anticismləri və toxuma transqlyutaminazaya qarşı anticismlərinə yoxlanma, habelə nazik bağırsağın biopsiyası aparıla bilər. 
İİV və ya HCV-yə görə seroloji testlərin aparılması müvafiq risk faktorları olan xəstələrdə aparılmalıdır. 
Nəsildə neyropatiya halları qeyd olunan xəstələrdə genetik testlərin aparılması nəzərdən keçirilməlidir. 
Şöqren xəstəliyi, seroneqativ sikka sindromu və ya amiloidoza şübhə olduqda isə dodaqların biopsiyası və ya sümük iliyinin biopsiyası aparılır. 
Qanda AÇF-nin səviyyəsinin təyini testini həssaslığı və spesifikliyi aşağıdır. Əgər  klinik müayinədən sonra sarkoidoza şübhə yaranırsa, əlavə təsdiqləyici testlərin aparılmasına ehtiyac yaranır. Bunlara döş boşluğunun KT görüntüləməsi aiddir. 


XIRDA SİNİR LİFLƏRİ NEYROPATİYASININ MÜALİCƏSİ.
Xırda sinir lifləri neyropatiyasının müalicəsi xəstəliyin səbəbini hədəfə almalı və neyropatik ağrının aradan qaldırılmasına yönəlməlidir. Səbəbə hədəflənmiş müalicənin tətbiqi xırda sinir lifləri neyropatiyasının profilaktikasına və ya xəstəliyin inkişafının yavaşıdılmasına imkan verir. 

Qlyukozanın kontrolu, bədən çəkisinin kontrolu və müntəzəm fiziki aktivlik.
Qlyukozanın metabolizminin pozulması çox vaxtı xırda sinir lifləri neyropatiyasının inkişafı ilə əlaqələndirilir. Habelə metabolik sindromun ayrı-ayrı komponentləri (hipertoniya, hiperlipidemiya, artıq bədən çəkisi, qlyukozaya tolerantlığın pozulması) komponentləri neyropatiyanın inkişafı baxımından risk faktorlar hesab edilir. Bu səbəbdən də qlyukozanın qanda səviyyəsinin ciddi kontrolu, düzgün qidalanma və müntəzəm fiziki aktivliyin artırılması ilə həyat tərzinin dəyişdirilməsi, çəkinin normaya salınması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 
Diabetin Profilaktikası Proqramı adlı prediabeti olan 3234 xəstənin iştirakı ilə aparılan araşdırman müəyyən edilmişdir ki, aşkar diabetin profilaktikasında müntəzəm fiziki aktivlik və pəhriz metformindən daha effektivdir. Bu araşdırmada xəstələrin 2.5 il ərzində müşahidə edilmişdir və həftədə 150 dəqiqə müntəzəm fiziki aktiv olan xəstələrdə diabet daha az (58% az) hallarda inkişaf etmişdir. 
Qlyukozaya tolerantlığın pozulması ilə bağlı neyropatiyanın diabetik neyropatiyanın çox erkən mərhələsi olduğunu nəzərə alsaq, bu mərhələdə tətbiq edilən həyat tərzinin dəyişdirilməsinə yönəlmiş tədbirlər və qlyukozaya tolerantlığın yaxşılaşdırılması neyropatiyanın inkişafını yavaşıda bilər və hətta neyropatiyanı geriyə döndərə bilər. 
Həyat tərzinin modifikasiyası nəticəsində xəstələrdə intraepidermal sinir liflərinin sıxlığı artmış, ayaqlarda tər ifrazı artmış və neyropatik ağrı azalmışdır.

Digər xəstəliklərin müalicəsi.
Tibbi ədəbiyyatdan bəllidir ki, sarkoidoz, autoimmun xəstəliklər və qlyuten enteropatiyasının müalicəsi həmin səbəblərdən inkişaf etmiş xırda sinir lifləri neyropatiyasının simptomlarının yaxşılaşması ilə nəticələnir. Buna görə də neyropatiyanın səbəbinin müəyyən edilməsi və onun müalicəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. 

Ağrının menecmenti. 
Xırda sinir lifləri neyropatiyasının müalicəsində ağrının menecmenti (tənzimlənməsi) çox əhəmiyyətlidir. Neyropatik ağrı xəstələri ən çox narahat edən simptomdur və depressiyaya səbəb olur. Ağrının tənzimlənməsi çox zaman ilkin səhiyyə xidməti səviyyəsində çalışan həkimlər, nevropatoloq, alqoloq (ağrı üzrə mütəxəssis) və psixiatrdan ibarət multidissiplinar  (çoxixtisaslı) komandanın iştirakı ilə aparılır. Farmakoloji müalicə üçün aşağıdakı dərmanlar geniş istifadə edilir: antidepressantlar, antiepileptik preparatlar və lokal anestetiklər, həmçinin narkotik və qeyri-narkotik analgetiklər və antiaritmik dərmanlar. 
Qeyri-farmakoloji müalicə metodlarına aşağıdakılar aiddir: transkutan elektrik sinir stimulyasiyası (TESS), isti, buz və ağrılı yerlərin masajı. 
Ağrının menecmenti üçün birinci xətt dərmanlara aşağıdakılar aiddir:

  • antiepileptik dərman qabapentin və preqabalin,
  • trisiklik antidepressantlar amitriptilin və nortriptilin,
  • 5%-li lidokain plastır və
  • yarısintetik opiat analgetiklərdən tramadol.


Yuxarıdakı dərmanlar təklikdə və ya bir-biri ilə kombinasiyada istifadə edilə bilər. 

  • Qabapentin. Bu preparatın qəbulu ciddi yan təsirlərlə müşayiət olunmasa da, xəstələrdə yuxululuq baş verə bilər. Yuxululuq xüsusilə dərmanın yüksək dozalarda qəbulu hallarında qeydə alınır. Əksər hallarda qabapentinlə müalicə gündə 300 mq doza ilə başlanır və daha sonra 1200 mq gündə 3 dəfə olmaqla maksimal dozaydək hər bir həftədən bir 300 mq artırılır. Dozanın artırılması zamanı dərmanın yan təsirləri və xəstənin şikayətləri nəzərə alınmalıdır. Əksər xəstələrdə ən optimal doza 600-900 mq gündə 3 dəfə olur.
  • Preqabalin. Bu preparat yeni antiepileptik dərmandır, qabapentinə oxşayır, lakin daha az dərəcədə yuxululuq yaradır. Preqabalinlə müalicə 75 mq gündə iki dəfə dozada başlanır və tədricən 300 mq gündə iki dəfə olmaqla maksimal dozayadək qaldırıla bilər. Çəki artımı və nadir hallarda aşağı ətrafların şişkinliyi qeydə alına bilər.
  • Trisiklik antidepressantlar. Amitriptilin, nortriptilin və desipramin trisiklik antidepressantlardır və onların neyropatik ağrının kontrolunda effektivliyi sübuta yetirilib. Lakin qeyd olunmalıdır ki, İİV ilə bağlı distal sensor neyropatiya hallarında amitriptilinin effektivliyi çox aşağı ola bilər.
  • Lidokain plastır. Neyropatik ağrı sahəsi kiçik olduqda ağrının kontrolu üçün lidokain plastırından istifadəyə üstünlük verilir. Lidokain plastır ağrı sahəsində 12 saatlıq qoyulur və dəyişdirilir. 1 həftə ərzində istifadəsinə baxmayaraq, ağrının yaxşılaşması qeydə alınmırsa onun istifadəsi dayandırılmalıdır.
  • Tramadol. Tramadol da neyropatik ağrının müalicəsində faydalı ola bilər. Onunla müalicə adətən tələb olunduqda 50 mq gündə 2-4 dəfə olmaqla aparılır.
  • Qeyri-steroid iltihab əleyhinə preparatlar və serotoninin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorları. Digər dərmanlarla müqayisədə bu preparatların effektivliyi aşağıdır.
  • Opiat qrupu preparatlar. Opiat qrupu dərmanları yalnız digər preparatların istifadəsinə baxmayaraq yaxşılaşma qeyd edilmədikdə istifadə edilir. Onların istifadəsi çox vaxt aludəçiliyə və ya asılılığa səbəb olur.
  • TESS. Transkutan elektrik sinir stimulyasiyası da neyropatik ağrının tənzimlənməsi üçün faydalı ola bilər. Cibdə daşınan xüsusi kiçik cihaz vasitəsilə ağrı zonasına yerləşdirilmiş elektrodlara elektrik siqnalların göndərilməsi ilə ağrının kontrol edilməsi təmin edilir.
  • Alternativ terapiyalar. Meditasiya, yoqa və akupuntura kimi digər alternativ terapiya növlərinin xırda sinir lifləri neyropatiyasında faydası az öyrənilib.


Xırda sinir lifləri neyropatiyası olan xəstələrə həmçinin izah edilməlidir ki, bu xəstəliyin gedişatı adətən xoşxassəlidir və xəstəlik inkişaf etdikcə xəstələrdə hərəki sinirlərin pozulması (əzələlərdə zəiflik) baş vermir. Xəstələr bilməlidir ki, xırda sinir lifləri neyropatiyası hərəkətliyin pozulmasına səbəb olmur. 

Cədvəl 1. Xərda sinir lifləri neyropatiyası ilə bağlı ağrının kontrolu üçün istifadə edilən dərmanlar.

 

XIRDA SİNİR LİFLƏRİ NEYROPATİYASININ PROQNOZU.
Xırda sinir lifləri neyropatiyası olan xəstələrin əksəriyyətində xəstəliyin yavaş lakin proqressiv inkişafı qeydə alınır və simptomlar və əlamətlər tədricən proksimal istiqamətdə irəliləyir. 
Araşdırmaların birində 124 xəstənin 13%-də 2 ildən sonra iri diametrli sinir liflərinin də zədələnməsi qeydə alınmışdır. Lakin xəstələrin heç birində Şarko oynaqları, ayaq xoraları, zəiflik və ya sensor ataksiya qeydə alınmamışdır. Neyropatik ağrı isə xəstələrin 30%-də pisləşmiş və 11%-də spontan aradan qalxmışdır. 
Xırda sinir lifləri neyropatiyası olan xəstələrin əksəriyyətində ağrının menecmenti tələb olunur. Bütün hallarda neyropatik ağrının etioloji səbəbi müəyyən edilməli və müalicə olunmalıdır. 


BİBLİOQRAFİYA.

  1. Gregg EW, Gu Q, Williams D, et al. Prevalence of lower extremity diseases associated with normal glucose levels, impaired fasting glucose, and diabetes among U.S. adults aged 40 or older. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77:485–488.
  2. Lacomis D. Small fiber neuropathy. Muscle Nerve 2002; 26:173–188.
  3. Smith AG, Singleton JR. Impaired glucose tolerance and neuropathy. Neurologist 2008; 14:23–29.
  4. Chai J, Herrmann DN, Stanton M, Barbano RL, Logigian EL. Painful small-fiber neuropathy in Sjogren syndrome. Neurology 2005; 65:925–927.
  5. Goransson LG, Tjensvoll AB, Herigstad A, Mellgren SI, Omdal R. Small-diameter nerve fiber neuropathy in systemic lupus erythematosus. Arch Neurol 2006; 63:401–404.
  6. Orstavik K, Norheim I, Jorum E. Pain and small-fiber neuropathy in patients with hypothyroidism. Neurology 2006; 67:786–791.
  7. McArthur JC, Brew BJ, Nath A. Neurological complications of HIV infection. Lancet Neurol 2005; 4:543–555.
  8. Brannagan TH 3rd, Hays AP, Chin SS, et al. Small-fiber neuropathy/neuronopathy associated with celiac disease: skin biopsy findings. Arch Neurol 2005; 62:1574–1578.
  9. Polydefkis M, Allen RP, Hauer P, Earley CJ, Griffin JW, McArthur JC. Subclinical sensory neuropathy in late-onset restless legs syndrome. Neurology 2000; 55:1115–1121.
  10. Gorson KC, Herrmann DN, Thiagarajan R, et al. Non-length dependent small fibre neuropathy/ganglionopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:163–169.
  11. Singleton JR, Smith AG, Bromberg MB. Increased prevalence of impaired glucose tolerance in patients with painful sensory neuropathy. Diabetes Care 2001; 24:1448–1453.
  12. Novella SP, Inzucchi SE, Goldstein JM. The frequency of undiagnosed diabetes and impaired glucose tolerance in patients with idiopathic sensory neuropathy. Muscle Nerve 2001; 24:1229–1231.
  13. Smith AG, Singleton JR. The diagnostic yield of a standardized approach to idiopathic sensory-predominant neuropathy. Arch Intern Med 2004; 164:1021–1025.
  14. Sumner CJ, Sheth S, Griffin JW, Cornblath DR, Polydefkis M. The spectrum of neuropathy in diabetes and impaired glucose tolerance. Neurology 2003; 60:108–111.
  15. Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population >=40 years of age with and without diabetes: 1999–2000 National Health and Nutrition Examination Survey. Diabetes Care 2004; 27:1591–1597.
  16. Boulton A. What causes neuropathic pain? J Diabetes Complications 1992; 6:58–63.
  17. Russell JW, Sullivan KA, Windebank AJ, Herrmann DN, Feldman EL. Neurons undergo apoptosis in animal and cell culture models of diabetes. Neurobiol Dis 1999; 6:347–363.
  18. Costa LA, Canani LH, Lisboa HR, Tres GS, Gross JL. Aggregation of features of the metabolic syndrome is associated with increased prevalence of chronic complications in type 2 diabetes. Diabet Med 2004; 21:252–255.
  19. Tesfaye S, Chaturvedi N, Eaton SE, et al. Vascular risk factors and diabetic neuropathy. N Engl J Med 2005; 352:341–350.
  20. Smith A, Rose K, Singleton J. Idiopathic neuropathy patients are at high risk for metabolic syndrome. J Neurol Sci 2008; 273:25–28.
  21. Devigili G, Tugnoli V, Penza P, et al. The diagnostic criteria for small fibre neuropathy: from symptoms to neuropathology. Brain 2008; 131:1912–1925.
  22. Low VA, Sandroni P, Fealey RD, Low PA. Detection of small-fiber neuropathy by sudomotor testing. Muscle Nerve 2006; 34:57–61.
  23. McArthur JC, Stocks EA, Hauer P, Cornblath DR, Griffin JW. Epidermal nerve fiber density: normative reference range and diagnostic efficiency. Arch Neurol 1998; 55:1513–1520.
  24. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346:393–403.
  25. Smith AG, Russell J, Feldman EL, et al. Lifestyle intervention for prediabetic neuropathy. Diabetes Care 2006; 29:1294–1299.
  26. Chen H, Lamer TJ, Rho RH, et al. Contemporary management of neuropathic pain for the primary care physician. Mayo Clin Proc 2004;
  27. Kieburtz K, Simpson D, Yiannoutsos C, et al. A randomized trial of amitriptyline and mexiletine for painful neuropathy in HIV infection. AIDS Clinical Trial Group 242 Protocol Team. Neurology 1998; 51:1682–1688.
  28. Mainka T1, Maier C, Enax-Krumova EK. Neuropathic pain assessment: update on laboratory diagnostic tools. Curr Opin Anaesthesiol. 2015 Oct;28(5):537-45.
  29. Hoeijmakers JG1, Faber CG, Lauria G, Merkies IS, Waxman SG. Small-fibre neuropathies - advances in diagnosis, pathophysiology and management. Nat Rev Neurol. 2012 May 29;8(7):369-79.
  30. Lauria G1, Merkies IS, Faber CG. Small fibre neuropathy. Curr Opin Neurol. 2012 Oct;25(5):542-9.
  31. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on the use of skin biopsy in the diagnosis of small fiber neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society. J Peripher Nerv Syst. 2010 Jun;15(2):79-92.
  32. Mellgren SI1, Nolano M, Sommer C. The cutaneous nerve biopsy: technical aspects, indications, and contribution. Handb Clin Neurol. 2013;115:171-88.