GİRİŞ.
Müvafiq diaqnostik müayinələrə baxmayaraq hər hansı məlum olan tibbi vəziyyətlə tam izah olunmayan qeyri-spesifik fiziki simptomlardan ibarət sindroma somatizasiya deyilir. Bu sindrom həm də "tibbi cəhətdən izah edilməyən simptomlar", "tibbi cəhətdən izah edilməyən fiziki simptomlar", "funksional somatik simptomlar" və "somatik pozuntular" adlandırılır. Somatik pozuntular zamanı müşahidə edilən simptomlar distres ilə əlaqədardır və çox zaman həyacan, depressiya və şəxslərarası konflikt səbəbindən yarana və ya onların sayəsində pisləşə bilər. Somatizasiya həm xəstədən şüurlu, həm də şüursuz ola bilər.
Ümumiyyətlə, somatizasiya çox ciddi ictimai səhiyyə problemidir və yanaşı olan psixiatrik və ya qeyri-psixiatrik pozuntudan asılı olmayaraq böyük miqdarda səhiyyə resurslarının (büdcə vəsaitlərinin) istifadəsinə səbəb olur. Bu problem çox zaman həm də xəstədə həkimlərə qarşı məyusluq yaradır.
Somatizasiya bir sıra müxtəlif psixiatrik xəstəliklərdə müşahidə edilir. Bunlara somatoform adlanan pozuntular daxildir ki, bu xəstəliklər də DSM İV və Ümumdünya Səhiyyə təşkilatının İCD-10 təsnifatına daxildir. Əlavə olaraq qeyd edilməlidir ki, somatizasiya həm də simulyasiya və müxtəlif xarakterli simptomların düşünülmüş şəkildə törədilməsi (saxta pozğunluqlar) hallarında müşahidə edilir.
MÜALİCƏ.
Somatizasiyası olan xəstələrin müalicəsində ayrılıqda psixoterapiya və farmakoterapiya çox faydalı metodlardır. Bu müalicə metodları kombinə olunmuş halda da tətbiq edilə bilər.
Xəstələrlə müalicə yanaşmasına dair müzakirə apararkən, həkimlər həm peşakar, həm də şəxslərarası fəaliyyətin yaxşılaşdırılmasını əsas vəzifə seçməlidir. Digər bir məqsəd simptomların aradan qaldırılması yox, daha çox yüngülləşdirilməsindən ibarət olmalıdır.
Böyük depressiya və ya təşviş (həyacan) pozğunluğu da somatizasiyası olan xəstələrin bir çoxunda müşahidə edilir və onların müalicəsi də aparılmalıdır. Bir çox hallarda həmin yanaşı pozğunluq müalicə olunduqda, somatizasiya da keçib getmiş olur. Somatizasiyası olan xəstələrin fiziki simptomları isə konservativ yolla müalicə edilməlidir.
ÜMUMİ PRİNSİPLƏR.
Somatizasiyası olan xəstələrin müalicəsini aparan həkimlərə aşağıdakı ümumi prinsiplərə riayət etmək tövsiyə edilir:
- Xəstənin həkimə gəlişi vaxtları əvvəlcədən müəyyən edilməli
- Xəstə ilə əməkdaşlıq platforması qurulmalıdır
- Xəstənin şikayət etdiyi simptomları və onların legitimliyi qəbul edilməlidir
- Xəstənin müalicəsində iştirak edən digər həkimlərlə kommunikasiya qurulmalıdır
- Diaqnostik testlər və digər mütəxəssislərə yönəldilmələr məhdudlaşdırılmalıdır
- Xəstəni əmin etmək lazımdır ki, ağır və ya qorxulu xəstəlik və ya tibbi vəziyyət istisna edilib
- Psixi pozğunluqların olduğu müəyyən edilməli və onların müalicəsi aparılmalıdır
- Fiziki simptomların təsirini azaltmaq üçün xəstələrə müvafiq məsləhətlər verilməlidir
- Narkotik və ya psixotrop maddələrə aludəçilik olduqda, onların müalicəsi aparılmalıdır.
Xəstənin həkimə müntəzəm səfərləri əvvəlcədən təyin edilməlidir. Bunu etməklə xəstənin həkimlə ünsiyyəti və həkimə qarşı etimadı artmış olur və xəstənin somatizasiya probleminin potensial ağırlaşmalarının qarşısını almağa imkan verir. Bundan əlavə müntəzəm səfərlər həm də müxtəlif digər xəstəliklərin erkən aşkarlanması və müalicəsinə də şərait yaradır. Həkimə səfərlərin hansı müddətdən bir təyin edilməsi isə konkret xəstədən və onun vəziyyətindən asılı olur. Səfərlərin tezliyi elə olmalıdır ki, xəstəliyin ağırlaşma epizodları səbəbindən xəstənin təcili tibbi yardım məntəqəsinə səfərləri və ya tibbi yardımın evə çağrılması hallarının qarşısı alınmış olsun. Xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, ailə həkimi və ya onlara qayğı göstərən terapevtlə əvvəlcədən məsləhətləşmədən təcili tibbi yardım məntəqəsinə getməsinlər və ya təcili tibbi yardım çağırmasınlar. Əks təqdirdə bu səfərlər artıq və lazımsız xərclərə, çox zaman da lazımsız və bəzən zərərli diaqnostik müayinələrə səbəb ola bilər. İlk vaxtlarda xəstə ilə həkimin görüşləri ayda 1 və ya 2 dəfə təyin oluna bilər. Ağırlaşma epizodlarına baxmayaraq, həkim əvvəlcədən vaxtı razılaşdırılmış görüşlərin müntəzəmliyinin təmin olunmasına nail olmalı və artıq səfərlərin baş verməməsinə çalışmalıdır.
Bütün hallarda əsas hədəf xəstənin funksionallığını və ya gündəlik həyat fəaliyyətinin bərpa olunması olmalıdır. Spesifik müalicə tədbirlərinin çeşidi isə xəstənin əziyyət çəkdiyi simptomların ağırlığı və onların nəticəsində qazanılmış əlilliyin və ya gündəlik həyat fəaliyyətinin pozulması dərəcəsindən asılıdır.
Somatizasiyası olan xəstələrin çoxu bir həkimdən sonra başqasına müraciət edir. Buna "həkim bazarlığı" da deyilir. Bu cür hallarda həkimlərin arasında ünsiyyətin qurulması çox vacibdir.
Əgər xəstədə müşahidə edilən vəziyyət simulyasiya və ya müxtəlif xarakterli simptomların düşünülmüş şəkildə törədilməsindən (saxta pozğunluqlar) ibarətdirsə, bu cür davranışın səbəbi öyrənilməlidir. Bəzi xəstələr bir işdən başqa daha yüngül işə keçirilmək və ya əlilliklə bağlı kompensasiya almaq və ya işə getməmək səbəbindən simulyasiya edə bilər. Həkim xəstəyə simulyasiya etdiyini elə izah etməlidir ki, xəstə öz sifətini itirməsin yəni tam biyabır olmasın. Həkim məsələn oxşar fikir söyləyə bilər: "Sizin təsvir etdiyiniz simptomlar heç bir məlum olan xəstəliyə uyğun gəlmir. Lakin onların hansı digər səbəbdən baş verməsi məni çox maraqlandırır".
Bütün hallarda həkimlər bilməlidir ki, bəzi xəstələr müalicəyə hazır olmaya bilər. Həkimlərin inandırmalarına baxmayaraq, xəstələrin bir qismi simptomlarının qeyri-psixi səbəblərdən baş verdiyinə inanmaqda davam edir və buna inanmayan həkimlərlə işləməyə imtina edir. Bu cür hallarda xəstələrə bildirməlidir ki, müalicəni qəbul etməyə hazır olduqda, onlar daim həkimə müraciət edə bilər.
Həkimə səfərlərin quruluşu.
Somatizasiyası olan xəstələrə qayğı göstərən həkimlər xəstələri dinləmək üçün vaxt ayırmalıdır. Bunun üçün müntəzəm görüşlərin (həkimə səfərlərin) təyin edilməsi şərtdir. Həmin görüşlər zamanı xəstələr öz narahatlıqları və keçirdikləri hisslərlə bölüşmə imkanına malik olmalıdır. Hər səfərdə yeni simptomlar və mövcud stresin səbəbləri müəyyən edilməlidir. Həkim daim yadında saxlamalıdır ki, somatizasiyası olan xəstələrin müxtəlif xəstəliklərə (stenokardiya, infarkt, insult, diabet və s.) tutulması riski digər xəstələrdən fərqli deyil. Potensial ciddi xəstəliyin istisna edilməsindən sonra həkim öz diqqətini xəstənin fiziki simptomlarından daha çox həmin simptomlara səbəb olmuş sosial vəziyyət və ya stres faktorlarının müəyyən edilməsinə yönəltməlidir.
Hər bir səfər zamanı, xüsusilə də, ilkin vaxtlarda, xəstənin fiziki müayinəsi mütləq aparılmalıdır. Bəzən xəstəni inandırmaq üçün müəyyən diaqnostik müayinələrdən və laborator testlərdən istifadə etmək olar. Lakin, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, hər bir müayinə və ya testin neqativ nəticələri xəstənin çox qısa müddət ərzində inandırmağa müvəffəq olur.
Farmakoterapiya. Somatoform pozğunluqlar və heç bir məlum xəstəliklə izah edilməyən simptomları olan xəstələrin müalicəsində anti-depressantlardan istifadənin faydası bir çox tədqiqatlarda öz təsdiqini tapıb. Araşdırmalardan məlumdur ki, somatoform pozğunluqların trisiklik antidepressantlarla müalicəsi çox effektivdir. Serotoninin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorlarının da faydası araşdırmalarda təsdiqini tapsa da, onlar az istifadə edilir. Serotoninin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorları daha çox spesifik somatoform pozğunluqların, məs., hipoxondriaz və bədənin dismorfik pozğunluğu, müalicəsində çox faydalıdır.
Adi dazı bitkisinin (lat. Hipericum perforatum, rus. Зверобой продырявленный) somatoform pozğunluqların müalicəsində effektivliyi bir çox tədqiqatlarda öz əksini tapıb. Bununla yanaşı adi dazı bitkisi təhlükəsiz və xəstələr tərəfindən normal qəbul edilir.
Somatoform pozğunluqları olan xəstələrin müalicəsi üçün psixotrop preparatların istifadəsi ilkin olaraq çox aşağı dozalardan başlanmalı və tədricən terapevtik dozayadək qaldırılmalıdır. Məs., antidepressantla terapiya aşağıdakı kimi başlana bilər:
- Fluoxetine 20 mq gündə bir dəfə səhər (və ya serotoninin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorları qrupuna aid digər preparat) başlanmalı və hər 4 həftədən bir tələb olunarsa və xəstə tərəfindən qəbul edilərsə (yan təsirlər və s. nəzərə alınmaqla), dozası qaldırıla bilər. Yadda saxlamaq lazımdır ki, antidepressantların yan təsirləri şikayətlərin əlavə mənbəyi ola bilər.
- Alternativ olaraq, müalicə ilkin olaraq axşam yatmazdan öncə qəbul edilən nortriptilin, desipramine, imipramine və ya amitriptyline ilə 25 mq dozada başlana bilər və bu preparatların dozası 4 həftədən bir tələb olunarsa qaldırıla bilər.
Bəzi xəstələr "dərman" qəbulundan imtina edə və ya onların yan təsirləri səbəbindən onları qəbul etməkdə tərəddüd edə bilər. Bu cür xəstələrdə nortriptyline, desipramine, imipramine, amitriptyline və ya fluoxetine 10 mq dozalarda başlana bilər.
Müalicə aparılan dövrdə somatizasiya, depressiya və həyacan (təşviş) simptomları müntəzəm olaraq müayinə edilməli, qəbul edilən dərmanların effektivliyi və təsiri qiymətləndirilməli və dozası tənzimlənməlidir.
Ağrı. Bütün mümkün hallarda həkimlər opioid analgetiklər və ya aludəçiliyə imkan yaradan digər preparatların istifadəsindən daşınmalıdır. Bir çox kliniki tədqiqatların nəticəsində məlum olmuşdur ki, somatoform ağrı pozğunluğu və psixogen ağrıdan əziyyət çəkən xəstələrdə antidepressantların qəbulu ağrının intensivliyi və dərəcəsini əhəmiyyətli dərəcədə azaltmışdır.
Xüsusilə də, həm noradrenergik, həmdə serotonergik reseptorlara təsir edən anti-depressantların (məs., trisiklik antidepressantlar və serotoninin geriyə tutulmasının selektiv inhibitorları) analgezik və ya ağrıkəsici effekti daha yüksəkdir. Ümumiyyətlə, xroniki ağrısı və depressiyası olan xəstələrdə depressiyanın müalicəsi çox böyük faydaya malikdir.
Psixoterapiya.
Somatizasiyanın müalicəsi üçün psixoterapiyanın, xüsusilə də, koqnitiv davranış terapiyasının tətbiqini nəzərdən keçirməlidir. Psixoterapiyanın digər növləri, o cümlədən, psixotəhsil, dəstəkləyici terapiya, streslə mübarizə və psixodinamik psixoterapiya da somatoform pozğunluqları olan xəstələrin müalicəsində uğurla istifadə edilə bilər. Psixoterapiya həm individual, həm də qrup şəklində aparıla bilər və həm ailə həkimləri, həm də psixiatrik klinika şəraitində təşkil oluna bilər.
Somatizasiyası olan xəstələrin qısa müddətli müalicəsi üçün təlimat qaydaları:
- Xəstələrə müalicə planının strukturunu aydın izah edin
- Xəstələrə gündəlik həyatda tətbiq edilə bilən faydalı bacarıqlar öyərdin
- Həmin bacarıqların tam mənimsənilməsinədək təlim davam etdirilməlidir
- Həmin bacarıqları xəstələr real həyat şəraitində istifadə etməlidir
- Xəstələrin vəziyyətində yaxşılaşmanı həkimlər məhz bacarıqların artırılması ilə əlaqələndirməlidir
Koqnitiv davranış terapiyası (KDT).
Somatizasiyanın müalicəsində koqnitiv davranış terapiyasının faydası və effektivliyi kliniki tədqiqatların əksəriyyətin öz təsdiqini tapmışdır. Araşdırmalarda göstərilmişdir ki, xəstələrin böyük əksəriyyətində 8 koqnitiv davranış terapiya sessiyası kifayət etmiş və onların müsbət təsiri 24 ayadək davam etmişdir. Həm qrup şəklində, həm də individual qaydada təşkil edilən koqnitiv davranış terapiyası (KDT) sessiyaları effektiv hesab olunur.
KDT-nın əsas məqsədi xəstələrdə olan neqativ fikirlərin aşkar edilməsi və onların yalnış olmasını dərk etməkdə, həmçinin irrasional davranış, vərdiş və stereotiplərin aradan qaldırılmasında xəstələrə yardımçı olmaqdır. KDT zamanı xəstələrə xüsusi davranış texnikası ilə gündəlik həyat fəaliyyətlərinin yaxşılaşdırılması öyrədilir. Bu texnikalara aşağıdakılar aiddir: reaksiyanın önlənməsi, sistematik desensitizasiya, proqressiv əzələ relaksasiyası, koqnitiv strukturlaşdırma və pilləli idman proqramı.
Ümumi praktika və ailə həkimləri somatizasiyası olan xəstələrin müalicəsində KDT-nı uğurla tətbiq edə bilər.
Ailə terapiyası. Ailə üzvlərinin də xəstənin müalicəsi prosesinə cəlb edilməsinə bəraət qazandıran bir sıra səbəblər vardır. Ailə üzvləri həkimə xəstənin əziyyət çəkdiyi simptomları daha yaxşı başa düşməyə, xəstənin yaşadığı sosial vəziyyəti daha yaxşı anlamağa yardım edə bilər. Bununla yanaşı, xəstənin simptomlarını müşahidə edən (və onların mahiyyətindən, yəni somatizasiya olduğundan xəbərsiz olan) ailə üzvləri həmin simptomların "legitimliyini' və xəstənin davranışını dəstəkləyir. Həmçinin, somatizasiyası olan xəstələrin ailə üzvləri də çox vaxt xəstənin davranışından və şikayətlərindən əziyyət çəkmiş olur. Buna görə də, onların prosesə cəlb edilməsi həm xəstəyə, həm də ailə üzvləri üçün faydalı ola bilər.
Psixiatra yönləndirmə.
Somatizasiyanın olduğunu guman edən ailə və ya ümumi praktika həkimləri, xəstələri psixiatrın müayinəsinə yönləndirə bilər. Lakin, bu çox zaman birdəfəlik konsultasiya xarakteri daşıyır. Psixiatrın müayinəsi nəticəsində somatizasiya təsdiq edilərsə və hər hansı psixi pozğunluq istisna edilərsə, xəstənin davamlı müalicəsi ailə həkimləri və ya ümumi praktika həkimləri tərəfindən aparılır. ABŞ-da somatizasiyası olan xəstələrin psixiatra yönləndirilməsi nəticəsində əksər hallarda ailə həkimlərinə aşağıdakı tərkibli cavab məktubu daxil olur:
- Xəstəyə söyləyin ki, onun simptomları çox ciddi qəbul edilir
- Simptomların yalnız psixogen olduğunu vurğulamayın ("hər şey sizin başınızdadır" deməyin)
- Başqa mütəxəssislərə yönləndirmə və əlavə laborator testlər və diaqnostik müayinələrdən çəkinin (lakin hər hansı tibbi pozğunluq və ya xəstəliyə şübhə olduqda, müvafiq müayinə aparılmalıdır)
- Xəstə ilə müntəzəm görüşlər üçün müvafiq intervalla görüş təyin edin
- Hər səfərdə tam fiziki müayinə aparın.
Ailə həkimi və ya ümumi praktika həkimi tərəfindən xəstədə yanaşı depressiya və ya təşviş pozğunluğunun olması guman edilərsə, xəstənin psixi sağlamlıq mərkəzinə yönləndirilməsi məqsədə müvafiq sayıla bilər. Həmçinin, KDT və ya psixoterapiyanın digər növlərinə dair təlim keçməmiş həkimlər xəstələri psixoterapevtlərə və ya psixi sağlamlıq mərkəzlərinə yönləndirməlidir.
Bir çox xəstələr psixiatrın qəbuluna getməkdən imtina edə bilər. Psixiatra yönləndirməni təklif etdikdə, onu o cür etmək lazımdır ki, xəstənin stiqmatizasiyası baş verməsin. Üstəgəl, xəstəni əmin etmək lazımdır ki, psixiatrın qəbuluna getdikdən sonra xəstə yenidən ona davamlı qayğı göstərən həkimin (ailə həkimi və ya ümumi praktika həkimi) yanına qayıdacaq, yəni həkim onu tərk etməyəcəkdir.
PROQNOZ.
Somatizasiyanın müxtəlif növlərinin kliniki gedişatı DSM-İV və XBT-10-da xroniki xəstəlik kimi qeyd edilir. Lakin, əksər xəstələrdə depressiya və ya təşviş pozğunluqlarının müalicəsi müalicənin effektivliyini xeyli dərəcədə artırmış olur. Somatizasiyası olan xəstələrin bir qismində qısa müddətli müalicə tədbirləri və ya müdaxilə nəticəsində yaxşılaşma qeydə edilir. Araşdırmaların əksəriyyətində xəstələrin vəziyyəti 6-15 ay ərzində yaxşılaşmışdır.
Vurğulanmalıdır ki, somatizasiya və hipoxondriazı olan xəstələrin bir çoxunda simptomlar fluktuasiya edir və ya bir müddət davam edən yaxşılaşmadan sonra somatizasiya simptomlarının təkrarlanması baş verir. Maraqlıdır ki, daha az sayda fiziki simptomları olan xəstələrdə müalicə tədbirləri nəticəsində daha uzun müddətli yaxşılaşma əldə edilir.
