GİRİŞ.

Başın ağır yaralanmalarına dair aşağıda verilmiş praktiki təlimat qaydalarının əsas məqsədi müharibə və dinc şəraitdə, habelə hərbi əməliyyatlar zamanı başdan ağır zədələr almış xəstələrin müalicə və qayğısının yaxşılaşdırılmasıdır.

ÜMUMİ PRİNSİPLƏR.

1. Başdan ağır zədələnmə almış xəstələr dedikdə Qlazqo Koma Şkalası üzrə vəziyyəti <9 xal və daha aşağı qiymətləndirilmiş və komatoz hesab edilən xəstələr  hesab edilir.
2. Hazırda Azərbaycan ərazisində ixtisaslaşmış geniş neyrocərrahi yardım yalnız Bakı və bir sıra digər iri şəhərlərdə, o cümlədən, Mərkəzi Hərbi Qospitalda mümkündür.
3. Qarabağ müharibəsi ilə bağlı dəqiq statistika məlum olmadığından bu təlimatlarda təsvir edilən praktiki təlimatlar ABŞ, NATO və Rusiya hərbi təbabətinin məlumatlarına əsaslanır.
   • Başdan ağır zədə almış və QKŞ üzrə 3-5 xalla qiymətləndirilmiş xəstələr arasında ölüm faizi (mortalite) 65% təşkil edir.
   • Başdan ağır zədə almış və QKŞ üzrə 6-8 xalla qiymətləndirilmiş xəstələr arasında ölüm faizi (mortalite) 10% təşkil edir.

1. Başın ağır zədələnməsindən sonra sağ qalmış xəstələr arasında aşağıdakılar müəyyən edilir:
   • QKŞ ilə 3-5 xalla qiymətləndirilmiş xəstələrin >40%-dan çoxu müstəqil yaşama bacarığı əldə edir
   • QKŞ ilə 6-8 xalla qiymətləndirilmiş xəstələrin >60%-dan çoxu müstəqil yaşama bacarığı əldə edir.
2. Ən yaxşı nəticələr aşağıdakı tədbirlər nəticəsində əldə edilmiş olur:
   • hərbi əməliyyat zonasından sürətli evakuasiya,
   • vaxtında aparılmış neyrocərrahi müdaxilə,
   • ciddi şəkildə intensiv terapiya və reanimasiya tədbirləri,
   • bəzən aylar davam edən reabilitasiya tədbirləri.
3. Nüfuz edən (penetrasiyalı), açıq kəllə sınıqları, orta (QKŞ ilə 9-13 xal) və ya ağır (QKŞ ilə 3-8 xal) dərəcəli baş yaralanmaları almış hərbçilər ixtisaslaşmış neyrocərrahi mərkəzi yönəldilməlidir.
4. Mülayim dərəcəli (QKŞ ilə 14-15 xal) baş zədələnməsi almış hərbçilər səhra qospitalında müalicə ala bilər və ilk 24 saat ərzində vəziyyəti tam bərpa olunmadıqda neyrocərrahın müayinəsi üçün ixtisaslaşmış müəssisəyə köçürülməlidir.
5. Müayinə və Müalicə.
   • İlkin olaraq xəstənin aldığı həyati təhlükəli travmaların müalicəsi təmin edilməli və reanimasiya tədbirləri ATLS və ya Travma almış xəstəyə ixtisaslaşmış ilk tibbi yardım protokolları üzrə aparılmalıdır.
     • Massiv transfuziya tələb etməyən xəstələrin müalicəsi üçün kristalloid məhlul kimi 0.9%-lı NaCl üstünlük verilir.
     • Kolloid məhlulların transfuziyasına ehtiyac yarandıqda, albumin və digər oxşar kolloid məhlulları əvəzində qan məhsullarının transfuziyasına üstünlük verilməlidir.
     • Həyati təhlükəli kəllədaxili qanaxması olan xəstələrə rekombinant Faktor Vİİa köçürülməsi nəzərdən keçirilməlidir.
     • PaCO2-nin 35-50 mm c.s. arasında saxlamaqla normal ventilyasiya aparılmalıdır.
     • Qapalı kəllə travmalarında antibiotiklərin verilməsi tələb olunmur.
     • Açıq kəllə travması almış xəstələrdə antibiotik terapiyası xəstənin qospitala qəbulunda və sonra yara bağlananadək hər 8 saatdan bir verilir:
       • Böyüklərdə - Cefazolin IV 1 qm; Uşaqlarda - Cefazolin İV 50 mq/kq dozada.
     • Steroidlərin istifadəsi tövsiyə edilmir. Kəllə travması almış xəstələrdə steroidlərin istifadəsinin heç bir faydası yoxdur. Əksinə steroidlər həmin xəstələrdə kliniki nəticələrin daha da pisləşməsi ilə əlaqələndirilib.
6. Hipotenziya və hipoksemiyanın müalicəsi.
   • Sistolik AT >90 mm c.s.-dan yuxarı saxlanmalı,
   • SaO2 >93%-dan yuxarı saxlanmalı.
7. Xəstənin qəbulunda və sonra mütamadi olaraq ardıcıl nevroloji müayinələr aparılmalı və xəstənin nevroloji statusu mütamadi olaraq qiymətləndirilməlidir. Ardıcıl nevroloji müayinəyə aşağıdakılar daxil edilməli və onların nəticələri xəstəlik tarixçəsində qeyd edilməlidir:
   • QKŞ üzrə xəstənin nevroloji vəziyyətinin qiymətləndirilməsi
   • Bəbəklərin ölçüsü və reaktivliyi
   • Birtərəfli zəiflik, paraplegiya və ya kvardriplegiyanın mövcudluğu
8. Mümkün olduqda, ixtisaslaşmış tibbi müəssisəyə və ya neyrocərrahi mərkəzi köçürülən xəstələrdə uzun müddətli sedasiya və ya paralitiklərdən istifadə edilməməlidir. Xəstələrin köçürüləcəyi mərkəzlərdə onların dərhal neyrocərrah tərəfindən müayinəsi aparılacaqdır. Lakin, xəstələrin təhlükəsiz nəqli üçün tələb olunduqda sedativ preparatların verilməsi nəzərdən keçirilməlidir. Bu məqsədlə aşağıdakı preparatların istifadəsi tövsiyə oluna bilər:
   • Vekuronium üstünlük verilən paralitik preparatdır.
   • Propofol isə üstünlük verilən sedativ preparatdır.
   • Narkotik preparatların mütamadi (aralıqlı) verilməsi uzun müddətli infuziyalardan daha məqsədə uyğundur.
9. Xəstənin nəqlindən öncə kəllədaxili hipertenziyanın müalicəsi tələb olunarsa aşağıdakılara diqqət yetirilməlidir:
   • Yüksək kəllədaxili təzyiqin tipik əlamətləri: asimmetrik motor vəziyyəti, birtərəfli və ya iki tərəfli fiksə olunmuş, genişlənmiş bəbəklər, huşun aşağı düşməsi.
   • 3%-lı NaCl məhlulunun infuziyasını tənzimləyən protokol işə salınmalıdır.
   • pO2/pCO2 optimallaşdırılmalıdır (pO2>80 mm c.s., pCO2 35-40 mm c.s.)
   • Hipotenziyaya imkan verilməməli və baş verdikdə sürətlə aradan qaldırılmalıdır.
   • Yatağın baş hissəsi 45 dərəcəyədək qaldırılmalıdır. Xəstədə onurğa zədələnməsinə şübhə olduqda, onu horizontal uzandıraraq yatağı tərs-Trendelenburq pozisiyasına çevirmək olar.
10. Orta dərəcəli baş zədələnməsi almış və vəziyyəti pisləşən xəstələr, habelə ağır dərəcəli baş zədələnməsi almış xəstələrin ixtisaslaşmış qospitala və ya neyrocərrahi mərkəzə köçürülməsi zamanı, onlara yolda ilkin olaraq birdəfəlik 250 ml 3%-lı NaCl məhlulu köçürülməli və daha sonra 3%-lı NaCl məhlulu ilə 50-100 ml/saatda infuziya davam etdirilməlidir. Əgər xəstələrin vəziyyəti pisləşməyə davam edərsə və ya xəstədə beyin yerdəyişməsi/sıxılması əlamətləri baş verərsə (bəbəklərin genişlənməsi, hipertoniya və bradikardiya, deserebrasiya vəziyyətinə doğru inkişaf), bu zaman Mannitol İV 1 q/kq dozada birdəfəlik sürətli infuziya ilə və daha sonra hər 4 saatdan bir 0.25 q/kq dozada İV sürətli infuziya kimi verilə bilər.
    • QEYD: hipotenziyası olan və ya yetərincə maye infuziyası almayan yaralılarda Mannitol istifadə edilməməlidir.
11. Qıcolmaların profilaktikası üçün anti-epileptik preparatlar:
    • Kəllədaxili qanaxma, nüfuz edən beyin zədələnməsi və zədədən sonra qıcolma hadisəsinin olması və ya QKŞ ilə <9-dan az xal almış xəstələrdə anti-epileptik preparatların istifadəsi nəzərdən keçirilməlidir.
    • Fenitoin və ya fosfenitoin (İV və ya ƏD) preparatlarının istifadəsinə üstünlük verilir.
    • Beyinə nüfuz edən (penetrasiyalı) yaralanma olmadıqda, əvvəllər qıcolması olmayan və zədədən sonra qıcolma keçirməmiş xəstələrdə anti-epileptik terapiya 7 gündən sonra dayandırılır. Digər hallarda isə anti-epileptik terapiya davam etdirilə bilər.
12. İxtisaslaşmış tibbi qospitalda kraniektomiya aparıldıqda çıxarılmış kəllə fleplərinin abdominal divara və ya digər struktura implantasiyası aparıla bilər ki, gələcəkdə rekonstruksiyada yenidən istifadə edilsin. Kraniektomiyalardan sonra kəllə sümüklərində qalmış boşluğun rekonstruksiyası üçün sintetik materiallar əlçatan olduqda isə kraniektomiyada çıxarılmış kəllə flepleri atıla bilər.
13. İxtisaslaşmış neyrocərrahi tibb mərkəzlərində və ya neyrocərrahi xidməti olan mərkəzi hərbi qospitalda başın ağır yaralanması ilə daxil olmuş və kəllədaxili təzyiqin artması riski yüksək olan və/və ya nevroloji statusu pisləşən və ya müayinəsi çətin olan xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün xüsusi monitor və ya ventrikulostomiya kateteri qoyulmalıdır.
14. Aşağıdakı tədbirlərin aparılması kliniki nəticələrin yaxşılaşmasına gətirib çıxarır:
    • Sistolik AT >90 mm c.s., MAP (orta arteriyal təzyiq) >60 mm c.s. və SaO2 >93% saxlanması (bu tədbirlər beyinin ikincili zədələnməsi ehtimalını azaldır).
    • Başın travmasına məruz qalmış xəstələrdə steroidlər istifadə edilməməlidir.
    • Hər saat kəllədaxili təzyiq və kritik bağlanış təzyiqi (CCP - critical closing pressure) və ventrikulostomiyadan ifrazatın həcmi xəstəlik tarixçəsində qeyd edilməlidir.
15. Mümkün olan bütün hallarda, başın orta və ağır dərəcəli travmasını almış xəstələrin ixtisaslaşmış neyrocərrahi müəssisəyə köçürülməsindən öncə aşağıdakı tədbirlər həyata keçirilir:
    • müvafiq neyrocərrahi monitorinq cihazı və ya ventrikulostomiya qoyulub (kəllədaxili təzyiqin və kritik bağlanış təzyiqin ölçülməsi üçün)
    • Əlçatan olduqda başın KT görüntüləməsi təyin edilməli və tamamlanmalıdır.
    • Kəllənin açıq travması hallarında xəstələrdə antibiotik terapiyası başlanmalıdır.

BİBLİOQRAFİYA.

1. Guidelines for Field Management of Combat-related head trauma, Emergency War Surgery Handbook, 2004
2. Bell RS, Neal CJ, Armonda RA, et al. Military traumatic brain injury and spinal column injury: A 5-year study of the impact of blast and other military grade weaponry on the central nervous system. J Trauma 2009;66:S104-11.
3. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76:1570-1573 doi:10.1136/jnnp.2004.059493 Asymmetry of critical closure pressure in head trauma.