Kəllə-beyin travması almış uşaqlarda Kompüter tomoqrafiyasının istifadəsinə dair meyarlar

• Kəllə-beyin travması almış şəxslərdə çox zaman beyin silkələnməsi müşahidə edilə bilər. Beyin silkələnməsi dedikdə aşağıdakılar başa düşülür:
• Kəllə-beyin travması nəticəsində huşun itirilməsi və ya saxlanması ilə müşahidə edilə əqli statusun dəyişməsi,
• Beyin strukturlarına zədə dəymədən beyin funksiyasının müvəqqəti pozulması.

Kəllə-beyin travması nəticəsində baş verən beyin silkələnməsinin kliniki təsnifatı (Amerika Nevropatoloqlar Assosiasiyasına əsasən):

• Birinci dərəcə: keçib gedən keyləşmə, huşun saxlanması, simptomların <15 dəqiqədən az davam etməsi.
• İkinci dərəcə:  keçib gedən keyləşmə, huşun saxlanması, simptomların >15 dəqiqədən çox davam etməsi.
• Üçüncü dərəcə: huşun hər hansı müddətə itirilməsi.

Kəllə-beyin travması almış uşaqlarda beyinin Kompüter tomoqrafiyasının aparılması hələ də müzakirə və mübahisə mövzusudur. Vahid qaydalar mövcud olmasa da, PECARN və ya Pediatrik təcili tibbi yardım üzrə Tətbiqi araşdırma Şəbəkəsinin proqnozlaşdırma qaydası çox geniş tətbiq olunmaqdadır və kliniki şəraitdə özünü doğrultmuşdur. PECARN qaydaları az ağır kəllə-beyin travmasına məruz qalmış, lakin klinki cəhətdən əhəmiyyət kəsb edən travmatik beyin zədələnməsi baxımından az riskli olan və beləliklə KT-yə ehtiyacı olmayan uşaqların müəyyən edilməsinə imkan verir. 

Aşağıdakı meyarlara cavab verən uşaqlarda beyinin travmatik zədələnməsi riskinin aşağı olması qəbul edilir:

• Əqli statusu normal olan
• Travma zamanı huşunu itirməmiş (və ya 2 yaşdan aşağı uşaqlarda huşun itirilməsi <5 saniyədən az olduqda)
• Zədənin mexanizmi ağır olmadıqda
• 2 yaşdan aşağı uşaqlarda: 
  • başın dərisinin skalp hematomasının olmaması və ya yalnız frontal (alın) skalp hematomasının olması.
  • palpasiya edilən kəllə sümüyü sınığının olmaması
  • valideynlərinə görə özünü həmişəki kimi apardıqda, yəni davranışı zədəyədək olduğu kimi qaldıqda. 

• 2 yaşdan yuxarı olan uşaqlarda:
  • qusma olmadıqda
  • kəllə əsasını təşkil edən sümüklərin sınığı olmadıqda
  • kəskin baş ağrısı olmadıqda

Uşaqlarda kəllə-beyin travmalarının ağırlıq dərəcəsinin müəyyən edilməsində bir çox meyar istifadə edilə bilər. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, nevroloji müayinənin normal olması və uşağın huşunun normal olması, həmin uşaqlarda kəllədaxili zədələnmənin istisna edilməsi üçün istifadə edilə bilməz. 

 

Xəstəlik tarixçəsi:

Əsas şikayət:

• keyləşmə, tinnitus, əqli statusun dəyişməsi, baş gicəllənmə
• erkən simptomlar (dəqiqələr-saatlar ərzində): baş ağrısı, baş gicəllənmə, vertiqo, ürək bulanma, qusma
• gec baş verən simptomar (günlər-həftələr ərzində): baş ağrısı, baş gicəllənmə, diqqətsizlik və diqqətin yayılması, yaddaşın pozulması, yorğunluq, əsəbilik, fotofobiya, fonofobiya, tinnitus, həyacanlıq, depressiya, yuxunun pozulması 

Anamnez morbi:

• travmanın mexanizmi
• huşun itirilib itirilməməsi və bərpası müddəti
• retroqra amneziya, post-travmatik amneziya (dəqiqələr və həftələr davam edə bilər)

Fiziki müayinə:

• əqli statusun müayinəsi
  • oriyentasiya: vaxta, yerə, şəxsə, situasiyaya, travmanın baş verməsi səbəblərinə
  • konsentrasiya: ilin aylarının geriyə sadalanması, rəqəmlərin geriyə oxunması bacarığı
  • yaddaş: verilmiş 3 sözün 0 və 5-ci dəqiqədə təkrarlanması, son günlərdə baş vermiş mühüm hadisələrin yadda qalması 

• nevroloji müayinə: əzələlərin gücü, hissiyatın səviyyəsi, koordinasiya
• fiziki gərginlik testləri: 5 dəfə oturub qalxmaq, qısa distansiyaya qaçmaq, 5 dəfə turnikdən çəkinmək
• beyin silkələnməsinin baş verməsinə işarə edən əlamətlər:
  • sanki "itmiş baxış"
  • verbal və motor reaksiyaların ləngiməsi
  • diqqətin cəmləşdirilməsində çətinlik
  • dizoriyentasiya
  • nitqin pozulması
  • koordinasiyanın pozulması
  • situasiyaya uyğun gəlməyən emosional reaksiya
  • yaddaş pozğunluğu

 

Diaqnostika.

Kəllə-beyin travması almış uşaqlarda başın kompüter tomoqrafiyasından keçirilməsinə dair dəqiq meyarların olmasına baxmayaraq, yuxarıda təsvir edilmiş məqamlar KT-nin aparılıb aparılmamasına dair qərarın qəbul edilməsində asanlıqda istifadə edilə bilər. Ümumiyyətlə, 1-2 yaşdan aşağı uşaqlarda KT və başın Rentgen görüntüləməsinin (beyin zədələnməsi və kəllə sümüklərinin sınıqlarına dair müayinə) əldə olunması əksər hallarda tövsiyə edilə bilər. Başın KT görüntüləməsi epidural, subdural və beyindaxili qanaxmaların, habelə kəllə sümüklərinin sınıqlarının müəyyən edilməsində geniş tətbiq edilir. İsveçdə aparılmış araşdırmadan məlum olmuşdur ki, KBT almış uşaqlarda KT görüntüləməsi hospitalizasiya müddətini xeyli azaltmış olur. Başın MRT-i KT-dən daha həssas hesab edilir və istifadə edilə bilər. Əgər üz sümüklərinin sınıqlarına sübhə varsa, xüsusi Maxillo-Facial KT görüntüləməsi əldə oluna bilər.

 

Müalicə.

• İlk növbədə xəstənin stabilləşdirilməsi və həyat göstəricilərinin müayinəsi və bərpası tələb olunur.
• Əgər kəllədaxili təzyiq yüksəkdirsə - xəstənin dəqiqədə 15-20 dəfə tənəffüs almasınə təmin etməklə pCO2-ni 25-30 mm c.s. salmaq və nəticədə hipokarbiya nəticəsində beyin damarlarının vazokonstriksiyasına nail olmaq olar. Eyni zamanda

 

Müalicəyə ümumi baxış:

• xəstənin stabilləşdirilməsi və həyat göstəricilərinin qiymətləndirilməsi və davamlı monitorinqi. Xəstənin huşu pozulmuş olduqda və tənəffüs yollarının qorunması sual altında olduqda, xəstənin intubasiyası dərhal nəzərdən keçirilməlidir. 
• əgər kəllədaxili təzyiqin yüksək olması nəzərdən keçirilirsə (kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi üçün monitor yerləşdirilibsə və ya Kuşinq refleksi -  uzunsov beyinin kompressiyası səbəbindən bradikardiya və yüksək Arteriyal qan təzyiqi), xəstənin intubasiyası və hiperventilyasiyası təmin edilir ki, PCO2 25-30 mm c.s. saxlanılaraq hipokarbik serebral vazokonstriksiya əldə olunsun. Bir çox hallarda İV mannitol da 0.5-1 qm/kq dozada verilir. 
• xəstənin hospitalizasiyası və müvafiq şöbəyə yerləşdirilməsinə dair qərar qəbul etmək üçün kəllədaxili zədələnmə riskinin müəyyən edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir: 
  • aşağı dərəcəli riski olan xəstələr:
    • əgər asimptomatikdirsə, baş ağrısı, baş gicəllənmə, baş dərisi altı hematoma, baş dərisinin kəsilmiş yarası, baş dərisinin kontuziyası və ya abraziyası (cızılması) müşahidə edilirsə.
    • bu xəstələrin əksəriyyəti evə yazıla bilər, lakin onlara kəllə-beyin travması barədə ətraflı məlumat çap edilib verilməli və mütləq şəkildə xəstənin yanında evdə ən azı 1 nəfərin də olması və xəstənin evdə növbəti 24 saat ərzində hər 2 saatdan bir oyadaraq yoxlanması təmin edilməlidir. 
  • orta dərəcəli risk:
    • əgər anamnezdə aşağıdakılar qeyd edilirsə - travma və ya travmadan sonra huşun itirilməsi, pisləşən baş ağrısı, alkoqol və ya psixotrop dərmanlarla intoksikasiya, anamnezin toplanmasının mümkün olmaması, xəstənin yaşının <2 yaşdan aşağı olması, post-travmatik qıcolma, çoxsaylı travmalar, ağır dərəcəli üz zədələnməsi, kəllə əsasının sınığı əlamətləri (qulaqdan maye drenajı, burundan onurğa beyin mayesinin axması, hemotimpanum, qulaqardında Battl əlaməti, "yenot gözləri" əlaməti), kəllənin penetrasiyalı yarası və ya çökmüş kəllə sınığı (odlu silah yaralanması, iti obyektlə yaralanma, gözün və ya göz qapağının penetrasiyalı yaralanması, başda batıb qalmış obyekt, onurğa-beyin mayesinin axması, təcavüz, kəllə əsasının sınığı), uşağa qarşı fiziki təcavüz. 
    • uşağın xəstəxanada təxminən 24-48 saat ərzində monitorinqi təmin edilməlidir. 
    • KT görüntüləməsi və neyrocərrahi konsultasiyanın əldə olunması
    • kəllənin rentgeni az hallarda yardımçı ola bilər (kəllə sümüklərinin sınığı, çökmüş sınıq, gicgah sümüyü sınığı)
  • yüksək dərəcəli risk:
    • əgər huşun itirilməsi və ya keyləşməsi mövcuddursa, fokal nevroloji defisit varsa, huşun tədricən pisləşməsi, kəllənin penetrasiyalı travması və ya palpasiya edilən çökmüş kəllə sınığı
    • təcili KT görüntüləməsi və/və ya neyrocərrahi konsultasiya əldə olunmalıdır.