Sayta giriş  Hesab

Oturaq sinirin radikuliti və ya işiaz. 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: may 2014-cü il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: sentyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2018-cı il. 
Müəllif-tərtibatçı: Seyidov N., MD, PhD.

 

GİRİŞ.

Oturaq sinirin gedişatı boyu sağrıdan aşağıya doğru uzanan ağrı tez-tez rast gəlinir və onurğa sinirinin sıxılması səbəbindən yaranan radikulit adlanır. Bu halların 85%-i onurğada fəqərələrarası disklərin zədələnməsi, o cümlədən, yırtığı, və ya digər xəstəlikləri ilə bağlıdır. Ümumiyyətlə, oturaq sinirin radikuliti və ya işiaz həkimlərə hələ qədimdən tanışdır.

ETİOLOGİYA.

İşiazın bir sıra səbəbləri olsa da, Mikster və Barr tərəfindən aparılmış müşahidələr nəticəsində əsas səbəb kimi fəqərələrarası diskin ətrafındakı annulus fibrosus halqasının cırılması və diskin qabarması və ya yırtılması nəticəsində omba sinirin (lumbar) kökünün sıxılması olduğu 1934-cü ildə təsbit edilmişdir. Neyroradioloji görüntüləmələrin təhlili də onu deməyə əsas verir ki, işiazın 85%-nin səbəbi məhz fəqərələrarası disk xəstəliyidir. Dördüncü və beşinci omba sinirlərinin kökləri (lat. nervi Lumbales, İV et V) və ilk iki sakral sinirin kökləri lumbosakral kələfdə birləşərək peroneal və tibial sinirlər formalaşdırır. Bu sinirlər isə çanağı vahid oturaq sinir tərkibində tərk edir. Oturaq siniri (N.ischiadicus) oma kələfinin (sacral plexus) ən böyük şaxəsidir. Böyük oturaq dəliyindən çanağın arxasına çıxır və əkiz əzələləri ilə budun kvadrat əzələsiinn dal səthi ilə aşağı enir. Böyük sağrı əzələsinin altından budun dal səthinə keçir, budu yaxınlaşdıran böyük əzələnin dal səthi boyunca həmin əzələ və budun dal qrup əzələlərinin arası ilə dizaltı çuxura doğru gedir. Dizaltı çuxura bir az qalmış oturaq siniri iki böyük uc şaxəyə bölünür - qamış siniri (lat. nervus tibialis) və ümumi incik sinirinə (lat. nervus peroneus communis).

Oturaq sinirinin gedişatında istənilən yerdə baş vermiş pozuntu işiaza və ya oturaq sinirinin radikulitinə səbəb ola bilər. Əksər hallarda pozuntular onurğa sütunun L4-L5 və L5-S1 səviyyəsində baş verən fəqərələrarası diskin cırılması və həmin səviyyədə osteoartritin inkişafı nəticəsində baş verən dəyişikliklərlə bağlı olur. Daha az hallarda L3-L4 səviyyəsində baş verən pozuntular da işiaza səbəb ola bilər.

Aşağıdakı cədvəldə işiazın əsas səbəblərinin siyahısı verilib.

Onurğa ilə bağlı səbəblər.

  • L5, L5 və ya S1 sinir köklərinin kompressiyası ilə müşayiət olunan disk yırtıqları (diskin cırılması), 
  • Spondilolistez və ya lumbar stenoz və ya fəqərələrarası dəliklərinin stenozu (foraminal stenoz) səbəbindən sinir köklərinin sıxılması, 
  • Fəqərələrarası oynağın sinovial sisti, 
  • Araxnoidal (Tarlov) sist, 
  • Onurğa sütunun törəmələri, 
  • Bel və oma sinir köklərinin neyrofibromaları,
  • Araxnoidit. 
Onurğa sütunu ilə bağlı olmayan səbəblər.
  • Çanaqdaxili və ginekoloji hallar, o cümlədən, endometrioz səbəbindən siklik işiaz,
  • Piriformis sindromu və "arxa-cib" işiazı
  • Hamiləlik, doğuş və litotomiya vəziyyətində uzun müddət qalma,
  • Zoster sine herpete (kəmərləyici dəmrov və herpes zoster),
  • Diabetik radikulopatiya,
  • Sağrıya edilən inyeksiya zamanı travma,
  • Lumbar pleksit və ya bel kələfinin iltihabı,
  • Oturaq sinirin ətrafdakı damarlarla sıxılması (aşağı sağrı arteriyasının psevdoanevrizması),
  • Bud-çanaq oynağının sınığı və dislokasiyası; çanaq sümüklərinin sınıqları,
  • Budun ikibaşlı əzələsinin hematoması, cırılması və dartılması,
  • Gənc yaşlı şəxslərdə idiopatik səbəblər.

İşiazın səbəbinin müəyyənləşdirilməsi.
İşiazın məhz onurğa sütununda sinir kökünün disklə sıxılması səbəbindən baş verdiyini təsdiq etmək üçün bir çox klinik testlər mövcuddur. Həmin testlərin əksəriyyəti aşağı ətrafın dizdə əyilmədən düz qaldırılması testinin modifikasiyalarıdır. Arxası üstə uzanan xəstə dizdə əymədən ayağını düz qaldırarsa, bu qabarmış disk üzərində sinir kökünün dartılmasına və müvafiq əzələlərin ağrı səbəbindən yığılmasına gətirib çıxarır. Testin təkrarlanmasında oxşar reaksiyanın əldə edilməsi və ya əvvəlki ağrının daha da pisləşməsi testin müsbət olduğunu təsdiq edir. Ayağı qaldırarkən ayaqla müqayinə masası arasında 30-70 dərəcə bucaq halında ağrının sağrıdan başlayaraq dizdən aşağıya irəliləməsi (irradiasiya) diskin sıxılmasına dəlalət edir. Fəqərələrarası diskin yırtığının diaqnostikasında bu testin həssaslığı 90%, lakin spesifikliyi aşağıdır. 
Qeyd olunmalıdır ki, onurğa sütununda problem olmayan bir çox xəstə ayağın düz qaldırılması testi zamanı sağrıda və budu yaxınlaşdıran əzələlərdə diskomfort hiss edə bilər. Lakin işiazdan fərqli olaraq, həmin xəstələrdə ağrı daha diffuz və ya yayılmış olur. Həmçinin bu şəxslərdə həmin manevri asta apardıqda ayaq daha yüksəyə qaldırıla bilər. 
Fajerştayn testi və ya "sağlam ayağın düz qaldırılması testi" də işiazın fəqərələrarası diskin yırtılması nəticəsində baş verdiyini müəyyən etməyə imkan verir. Bu test zamanı ağrının olduğu deyil, ağrının olmadığı ayaq qaldırılır. Kontralateral tərəfdə disk yırtığının diaqnostikasında Fajerştain testinin spesifikliyi 90%-dir, lakin həssaslığı aşağıdır. 

Şəkil 1. Oturaq sinirin gedişatı və ağrının irradiasiyası. (şəkilin mənbəyi: www.fizioterapiya.az)
 

Şəkil 2. Onurğa sütununda fəqərələrarası diskin xəstəliyi (disk yırtığı) səbəbindən oturaq sinirin sıxılması. (şəkilin mənbəyi: www.drzeynalov.az)
 

Şəkil 3. Fəqərələrarası disk xəstəliyinin inkişafı - sxematik. (şəkilin mənbəyi: www.vital.az).
 


Konservativ müalicənin effektivliyi. 
İlkin olaraq işiazın müalicəsində adətən ağrının dərman preparatları və fiziki terapiya ilə kontrolu aparılır. Xəstələrin aktivliyi adətən ağrı səbəbindən məhdudlaşmış olur. Buna baxmayaraq xəstələrə adətən istirahət tövsiyə olunur. Lakin qeyd olunmalıdır ki, fiziki aktivliyini saxlaya bilən xəstələrdə istirahətlə fiziki aktivlik arasında heç bir fərq müəyyən edilmir. Bu o deməkdir ki, fiziki aktivliyi istənilən dərəcədə olan xəstələrin tam istirahət etmək və ya yataq rejimi ilə məhdudlaşdırılması məqsədə uyğun deyil və heç bir sübutla təmin edilmir. Aşağı bel ağrısı və işiaz səbəbindən ağrısı olan xəstələrdə ağrının kontrolu üçün adətən QSİƏP-lar (məs., iburpofen, naproksen, diklofenak və s.) istifadə edilir. Lakin həmin dərman preparatlarının işiazla bağlı simptomlara təsirini müəyyən etmək çətindir və əksər xəstələr ağrının çox az dərəcədə yaxşılaşdığını bildirir. İşiazla bağlı simptomların yaxşılaşmasında qlyukokortikoidlərin (per oral və ya venadaxili) effektinə dair məlumatın intepretasiyası çətindir. Opiat qrupu preparatlarının istifadəsinə dair isə əksər klinik protokollarda məhdudiyyətlər tövsiyə edilir. Anti-epileptik (epilepsiya əleyhinə) dərmanlar, anti-depressantlar (məs., trisiklik antidepressantlar), əzələ relaksantları və QABA-nın (qamma-aminobutirik turşusu) aktivliyini artıran analgetik preparatlar da işiazın müalicəsində istifadə edilsə də, onların müsbət təsirini sübut edən məlumatlar yoxdur. Fiziki terapiya və müxtəlif gimnastik məşğələlərinin faydasını müəyyən etmək çətindir və hansısa proqramın digəri üzərində üstünlüyü məlum deyildir. Lakin əksək fiziki terapiya və gimnastik məşğələlərin tətbiqi təhlükəsizdir. İşiazı olan xəstələrin müalicəsində onurğa sütununda aparılan manipulyasiyalar da geniş istifadə edilir və bir çox tədqiqatlarda təsiri araşdırılıb. Həmin tədqiqatların böyük əksəriyyəti metodologiya və digər səbəblərə görə az və ya orta keyfiyyətli tədqiqatlar olub ki, bu da onların etibarlığını azaldır. 
Aşağı bel ağrısı və digər oxşar halların müalicəsində qlyukokortikoidlərin epidural inyeksiyaları da tez-tez istifadə edilir. Klinik tədqiqatlar göstərir ki, epidural inyeksiyaların qısa müddətli faydası olsa da, onların uzun müddətli təsiri çox aşağıdır və həmin xəstələrdə sonradan cərrahi müdaxilənin qarşısını almır.

Fəqərələrarası disk xəstəliyi səbəbindən baş verən işiazın müalicəsində konservativ vs cərrahi müdaxilə. 
Bel onurğasının disk xəstəliyi səbəbindən inkişaf edən işiazın müalicəsində cərrahi müdaxilə ilə konservativ müalicə bir çox klinik tədqiqatlarda araşdırılmış və əksəriyyəti cərrahi müdaxilənin daha üstün olduğunu göstərib. Həmin tədqiqatlardan müəyyən edilib ki, cərrahi müdaxilə ağrı sindromunun daha erkən aradan qaldırılmasına imkan verir. Böyük klinik tədqiqatların təhlili göstərib ki, cərrahi müdaxilə nəticəsində ağrının aradan qalxması daha sürətli və daha yaxşı təmin edilir. Lakin cərrahi müdaxilənin uzun müddətli effektinə dair tədqiqatçıların nəticələri mübahisəli olub. Şimali Amerikanın Onurğa Cəmiyyəti (American Spine Society) tərəfindən dərc edilmiş klinik qaydalara əsasən: "cərrahi müdaxiləyə ehtiyacın olduğu təsdiq edilmiş xəstələrdə digər müalicə növləri ilə müqayisədə, diskektomiya simptomların daha sürətli və daha effektiv aradan qaldırılmasına xidmət edir." Lakin təlimatda həmçinin deyilir ki, az ağır və ya yüngül simptomları olan xəstələrin müalicəsi konservativ metodlarla aparıla bilər. Cərrahi müdaxilələrdən sonra ağırlaşmalar az hallarda baş verir. Ağırlaşmalar arasında daha çox dural sızmalar (onurğa beyinin dura mater və ya sərt gişasının zədələnməsi səbəbindən beyin-onurğa beyin mayesinin sızması) və cauda equina kökünün (at quyruğunun) zədələnməsi rast gəlinir. 

BİBLİOQRAFİYA. 
  1. Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, et al; Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011 Oct 29;378(9802):1560-71. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60937-9. Epub 2011 Sep 28.
  2. Sanders T, Foster NE, Bishop A, et al; Biopsychosocial care and the physiotherapy encounter: physiotherapists' accounts of back pain consultations. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Feb 19;14:65. doi: 10.1186/1471-2474-14-65.
  3. Recognising inflammatory back pain, British Society for Rheumatology (June 2012)
  4. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care; COST B13 Working Group (2004)
  5. Balague F, Mannion AF, Pellise F, et al; Non-specific low back pain. Lancet. 2012 Feb 4;379(9814):482-91. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60610-7. Epub 2011 Oct 6.
  6. 4.9 million lost work days is a pain in the back; Trades Union Congress, 2013
  7. 'Dine at desk' a way of life?', British Chiropractic Association, 2013
  8. Sterud T, Tynes T; Work-related psychosocial and mechanical risk factors for low back pain: a 3-year follow-up study of the general working population in Norway. Occup Environ Med. 2013 May;70(5):296-302. doi: 10.1136/oemed-2012-101116. Epub 2013 Jan 15.
  9. Wai EK, Roffey DM, Bishop P, et al; Causal assessment of occupational carrying and low back pain: results of a systematic review. Spine J. 2010 Jul;10(7):628-38. doi: 10.1016/j.spinee.2010.03.027. Epub 2010 May 5.
  10. Portune R; Psychosocial risks in the workplace: an increasing challenge for German and international health protection. Arh Hig Rada Toksikol. 2012 Jun 1;63(2):123-31. doi: 10.2478/10004-1254-63-2012-2212.
  11. Deyo RA, Bass JE; Lifestyle and low-back pain. The influence of smoking and obesity. Spine. 1989 May;14(5):501-6.
  12. van der Windt DA, Simons E, Riphagen II, et al; Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Feb 17;(2):CD007431. doi: 10.1002/14651858.CD007431.pub2.
  13. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM; Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review. Eur Spine J. 2007 Oct;16(10):1673-9. Epub 2007 Jun 14.
  14. Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, et al; Red flags to screen for malignancy in patients with low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD008686. doi: 10.1002/14651858.CD008686.pub2.
  15. Back pain - low (without radiculopathy); NICE CKS, November 2009 (UK access only)
  16. Sciatica (lumbar radiculopathy); NICE CKS, November 2009 (UK access only)
  17. Andersen JC; Is immediate imaging important in managing low back pain? J Athl Train. 2011 Jan-Feb;46(1):99-102. doi: 10.4085/1062-6050-46.1.99.
  18. Back Pain. Report of a CSAG Committee on Back Pain; 1994 HMSO. ISBN 0-11-321887-7.
  19. Senna MK, Machaly SA; Does maintained spinal manipulation therapy for chronic nonspecific low back pain result in better long-term outcome? Spine (Phila Pa 1976). 2011 Aug 15;36(18):1427-37. doi: 10.1097/BRS.0b013e3181f5dfe0.
  20. Lang J, Ochsmann E, Kraus T, et al; Psychosocial work stressors as antecedents of musculoskeletal problems: a systematic review and meta-analysis of stability-adjusted longitudinal studies. Soc Sci Med. 2012 Oct;75(7):1163-74. doi: 10.1016/j.socscimed.2012.04.015. Epub 2012 May 11.
  21. Skikic EM, Suad T; The effects of McKenzie exercises for patients with low back pain, our experience. Bosn J Basic Med Sci. 2003 Nov;3(4):70-5.
  22. Garcia AN, Costa LD, da Silva TM, et al; Effectiveness of Back School Versus McKenzie Exercises in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: A Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2013 Mar 28.
  23. Nicholas MK, Linton SJ, Watson PJ, et al; Early identification and management of psychological risk factors ("yellow flags") in patients with low back pain: a reappraisal. Phys Ther. 2011 May;91(5):737-53. doi: 10.2522/ptj.20100224. Epub 2011 Mar 30.
  24. Campbell P, Wynne-Jones G, Muller S, et al; The influence of employment social support for risk and prognosis in nonspecific back pain: a systematic review and critical synthesis. Int Arch Occup Environ Health. 2013 Feb;86(2):119-37. doi: 10.1007/s00420-012-0804-2. Epub 2012 Aug 9.
  25. Rubinstein SM, Terwee CB, Assendelft WJ, et al; Spinal manipulative therapy for acute low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD008880. doi: 10.1002/14651858.CD008880.pub2.
  26. Goertz CM, Long CR, Hondras MA, et al; Adding chiropractic manipulative therapy to standard medical care for patients with acute low back pain: results of a pragmatic randomized comparative effectiveness study. Spine (Phila Pa 1976). 2013 Apr 15;38(8):627-34. doi: 10.1097/BRS.0b013e31827733e7.
  27. Orrock PJ, Myers SP; Osteopathic intervention in chronic non-specific low back pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord. 2013 Apr 9;14:129. doi: 10.1186/1471-2474-14-129.
  28. Lee JH, Choi TY, Lee MS, et al; Acupuncture for acute low back pain: a systematic review. Clin J Pain. 2013 Feb;29(2):172-85. doi: 10.1097/AJP.0b013e31824909f9.
  29. Clarke JA, van Tulder MW, Blomberg SE, et al; Traction for low-back pain with or without sciatica. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003010.
  30. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, et al; Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain.; Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD000335.
  31. Macedo LG, Smeets RJ, Maher CG, et al; Graded activity and graded exposure for persistent nonspecific low back pain: a systematic review. Phys Ther. 2010 Jun;90(6):860-79. doi: 10.2522/ptj.20090303. Epub 2010 Apr 15.
  32. van Duijvenbode IC, Jellema P, van Poppel MN, et al; Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD001823. doi: 10.1002/14651858.CD001823.pub3.