Sayta giriş  Hesab

Anemiyası olan böyük yaşlı xəstələrə yanaşma: müayinə, diaqnostika və klinika

GİRİŞ.

Anemiya ümumiyyətlə qanda sirkulyasiya edən qırmızı qan hüceyrələrinin mütləq sayının azalması kimi təyin edilir. Lakin, qanda sirkulyasiya edən qırmızı qan hüceyrələrinin mütləq sayını təyin etmək həm çox bahalı, həm də praktiki cəhətdən faydasızdır. Buna görə də, anemiya əsasən ümumi qan analizində qırmızı qan hüceyrələrinin bir və daha çox parametrlərində - hemoqlobin, hematokrit və ya qırmızı qan hüceyrələrinin sayı - azalma kimi müəyyən edilir.

  • Hemoqlobin konsentrasiyası qanda oksigen daşıyan əsas piqmentin konsentrasiyasını təyin edir. Hemoqlobinin konsentrasiyası q/dL və ya q/L kimi göstərilir.
  • Hematokrit (Hkt) isə qanda yalnız qırmızı qan hüceyrələrinin faizini göstərir.
  • QQH (qırmızı qan hüceyrələrinin) sayı isə qanın müvafiq həcmində qırmızı qan hüceyrələrinin sayını təyin edir. Bu parametr adətən mikroL və litrdə milyon hüceyrə kimi göstərilir.

TƏRİFLƏR.

Norma. Hb, Hct bə RBC-nin normada göstəriciləri aşağıda cədvəldə verilib. Həmin parametrlərin normadan aşağı enməsi xəstələrdə anemiyanın olduğunun göstəricisidir. Kişi xəstələrdə, məsələn, Hb <13.5 q/dL (135 q/L) və ya Hct <41%-dən aşağı düşməsi, qadınlarda isə Hb <12 q/dL (120 q/L) və ya Hct <36%-dən aşağı düşməsi anemiyanın olduğuna dəlalət edir.
Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (WHO) verdiyi təlimatlara görə də Hb-nin kişilərdə 13 q/L və qadınlarda 12 q/L-dən aşağı olması anemiya kimi qiymətləndirilir. Anemiyanın bu meyarlara əsasən qidalanmanın səviyyəsini öyrənmək üçün tətbiq edilir. Lakin, məsələn, bədxassəli şişi olan xəstələrdə anemiya kişilərdə 14 q/L-dən aşağı, qadınlarda isə 12 q/L-dən aşağı olanda hesab edilir.
Nəzərə almaq lazımdır ki, qanın parametrlərinin istifadəsində məhdudiyyətlər də vardır. Belə ki, məsələn, yüksək hündürlükdə yaşayan, xroniki siqaret çəkən, intensiv idmanla məşğul olan, AÇFİ-larından istifadə edən xəstələrdə "norma" fərqli ola bilər.
Maye həcminin statusu. Hb, Hct və RBC sayı qırmızı qan hüceyrələrinin ümumi kütləsi və plazmanın həcmindən asılı olaraq dəyişə bilir. Buna görə də, qırmızı qan hüceyrələrinin kütləsi azaldıqda və ya plazma həcmi azaldıqda, həmin parametrlərin də aşağı düşməsi müşahidə edilir. Misal üçün:
  • 70 kq çəkisi olan xəstədə qanayan peptik xora səbəbindən 30 dəqiqə ərzində 750 ml hematemezis (ümumi qan həcminin 15%-i) olduqda, kəskin maye həcmi itkisindən postural hipotenziya müşahidə edilsə də, qanın analizində Hb və Hct normal olur. Növbəti 36-48 saat ərzində isə ümumi qan həcminin defisiti damarxarici sahədən mayenin damardaxili sahəyə keçməsi sayəsində bərpa olunmuş olur. Yalnız həmin dövrdə əldə olunan Hb və Hct göstəriciləri qan itkisini göstərmiş olacaq. Lakin, əgər ümumi qan həcminin defisiti bərpa olunmazsa (xəstə hipovolemik qalarsa), 36-48 saatdan sonra da əldə edilmiş Hb və Hct göstəriciləri qan itkisini göstərməyə bilər.
  • Hamiləliyin üçüncü trimestrində qırmızı qan hüceyrələrinin kütləsi və plazma həcmi 25-50%-dək artmış olur və bu hamilə qadınların qan analizlərində Hb, Hct və RBC sayının azalması kimi müəyyən edilir. Lakin, qırmızı qan hüceyrələrinin kütləsi baxımından həmin qadınlar polisitemik olur. "Fizioloji" və ya "Durulaşma səbəbli" anemiya terminləri məhz bu cür hallarda istifadə edilir.
  • Eyni ilə xəstəxanaya maye həcminin kəskin azalması səbəbindən (məs., diabetik ketoasidozda və ya yeməməzlik hallarında və ya ağır ishal) qəbul edilən xəstələrdə ilkin analizlərdə Hb və Hct göstəriciləri normal və hətta normadan xeyli yüksək ola bilər. Həmin xəstələrdə anemiya olduqda belə maye həcminin azlığı səbəbindən maskalanması (gizli olması) müşahidə edilir. Xəstənin maye həcmi bərpa olunduqdan sonra (euvolemiya) isə qanın parametrlərinin təkrar təyini Hb və Hct real rəqəmlərini göstərir. Bu cür hallara hemokonsentrasiya deyilir və ya plazma həcminin azalması səbəbindən qanda qırmızı qan hüceyrələrinin nisbi həcminin artımı.
Spesifik əhali qrupları. Yuxarıda verilmiş cədvəldə göstərilən normal parametrlər heç də bütün əhali qruplarına şamil edilmir. Belə ki,
  • Yüksək hündürlükdə yaşayan xəstələrdə Hb, Hct və RBC sayı dəniz səviyyəsində yaşayan xəstələrlə müqayisədə daha yuxarı olur.
  • Siqaretdən xroniki istifadə edən və ya siqaret tüstüsünün təsirinə xroniki məruz qalan xəstələrdə, Hct-in səviyyəsi siqaret çəkməyənlərlə müqayisədə daha yüksək olur və bəzən də polisitemiya səviyyəsinə də çatır.
  • Xroniki xəstəlikləri olan xəstələrdə norma göstəriciləri aşağı həddə olur. Belə ki, xroniki yeməməzilik və ya qidalanması zəif olan, vərəm, malariya və digər infeksiyaların geniş yayıldığı ölkələrdə, habelə anadangəlmə hematoloji (talassemiya) xəstəlikləri geniş yayılmış ölkələrdə parametrlərin norma göstəricilərini təyin etmək çətin ola bilər.
İdmançılar. Normal insanlarla müqayisədə intensiv idmanla məşğul olan kişi və qadınlarda qanın parametrləri xeyli fərqli ola bilər. Plazma həcminin artması səbəbindən durulaşma anemiyası, mədə-bağırsaq qanaxması, damardaxili hemoliz (məs., intensiv yürüş səbəbindən hemoqlobinuriya), dəmir çatışmazlığı, habelə polisitemiya idmanla intensiv və peşəkar səviyyədə məşğul olan idmançılarda geniş müşahidə edilir. İdmançılarda qanın parametrlərinin dəyişməsi həm də androgenlər və eritropoetin preparatlarının istifadəsi səbəbindən də baş verir.

RBC-nin HƏYAT SİKLİ.
Ümumi məlumat. Böyük yaşlı xəstələrdə eritropoez sümük iliyində baş verir və bu prosesdə sitokinlər və eritrositlərin spesifik böyümə faktoru olan eritropoetin (EPO) iştirak edir. EPO endokrin hormon olaraq böyrək hüceyrələri tərəfindən istehsal olunur. Həmin hüceyrələr şəxsin metabolik aktivliyindən irəli gələrək toxumaların oksigenasiyası səviyyəsini təyin etmək qabiliyyətinə malikdir. EPO iki eritroid progenitorların - BFU-E (burst forming units-erithroid) və CFU-E (colony forming units-eritroid) - böyüməsi və daha yetişmiş normoblastlara differensiasiyasını gücləndirir. Normoblast yetişdikdə öz nüvəsini hüceyrə daxilindən xaric edir və qırmızı qan hüceyrəsinə çevrilir. Lakin, nüvəsini xaric etdikdən sonrakı 4 gün ərzində qırmızı qan hüceyrəsində ribosom şəbəkəsi saxlanmış olur. Ribosom şəbəkəsinə malik qırmızı qan hüceyrəsi retikulosit adlanır. Retikulositlər məhdud şəkildə protein və hemoqlobin sintezini aparmaq bacarığına malik olur. Lakin, qeyd edildiyi kimi, retikulosit öz ribosom şəbəkəsini yalnız 4 gün saxlaya bilir və bunlardan 3 günü sümük iliyində 1 günü isə periferik qanda keçirir. Ribosom şəbəkəsini itirmiş retikulosit isə yetişmiş qırmızı qan hüceyrəsinə çevrilir və onun periferik qanda dövriyyəsi müddəti (sirkulyasiya) 110-120 gün olur. Həmin müddətdən sonra "qocalan" qırmızı qan hüceyrələrinin membranında "yaşlaşma" siqnallarını hiss edən makrofaqlar onları qan dövriyyəsindən çıxarır.
Normal stabil şəraitdə qırmızı qan hüceyrələrinin istehsalı sürəti qırmızı qan hüceyrələrinin dağılması və dövriyyədən çıxarılması sürətinə bərabərdir. RBC-nin (qırmızı qan hüceyrəsinin) qanda dövriyyəsi müddəti 100 gün olduğunu qəbul etsək, onda hesab edə bilərik ki, hər gün qandan 1%-dək qırmızı qan hüceyrəsi çıxarılır. RBC kütləsinin həcmini stabil saxlamaq üçün itirilən RBC-nin əvəzində eyni sayda retikulositlər istehal edilməlidir. Retikulositlər isə normal vəziyyətdə periferik qanda cəmisi 1 gün qala bilir və bu müddətdən sonra ribosom şəbəkəsini (RNA) itirir və yetişmiş qırmızı qan hüceyrəsinə çevrilir. Normal stabil vəziyyətdə qanda dövriyyə edən RBC-nin 1% retikulositlər olur. Normal RBC sayı 5 milyon/mikroL (5.0 x 1012/liter) olduğunu nəzərə alsaq, sümük iliyində gündə təxminən 50.000 retikulosit/mikroL istehsal edilməlidir.
EPO-nun artmış ifrazı nəticəsində qırmızı qan hüceyrələrinin istehsalı artmış olur. Foli turşusu, dəmir və vitamin B12 səviyyəsi normal olan xəstələrdə EPO-nun təsiri altında sümük iliyi tərəfindən qırmızı qan hüceyrələrinin istehsalı böyüklərdə 6 dəfə, uşaqlarda isə 8 dəfə arta bilir. Buna görə də, optimal şəraitdə retikulositlərin mütləq sayı mikrolitrdə 250.000-dək arta bilər.
Retikulositlər. Xəstədən götürülmüş qanın metilen göylə boyanmasından sonra retikulositlərin sayını təyin etmək olar. Normada böyüklərdə retikulositlərin sayı 0.5-2.0% arasında olur. Avtomalaşdırılmış qan hesablayıcı maşınlar vasitəsilə də retikulositlərin sayını hesablamaq mümkündür. Bu avtomatlaşdırılmış hesablama cihazlarında retikulositlərin RNT-nə (ribonukleik turşusu) birləşən tiazol narıncı boyası istifadə edilir.

KLİNİKİ FƏSADLAR.
Anemiya səbəbindən yaranan kliniki əlamətlər və simptomlar, habelə onların ağırlıq dərəcəsi xəstədə anemiyanın dərəcəsi, anemiyanın inkişafı sürəti və xəstənin oksigenə olan tələbatından asılıdır. Tədricən (uzun müddət ərzində) inkişaf edən anemiya nəticəsində simptomlar mülayim dərəcəli olur. Buna səbəb isə həmin müddət ərzində homeostazı təmin edən funksiyaların işə düşməsi və insan orqanizminin azalmış qırmızı qan hüceyrələrinin oksigen daşıyıcı qabiliyyətinin azalmasına uyğunlaşmasıdır. Kliniki fəsadları müzakirə eməkdən öncə qırmızı qan hüceyrələrinin normal funksiyasına nəzər yetirmək lazımdır.
 
RBC-nin normal funksiyası. RBC hemoqlobinə birləşmiş şəkildə oksigeni ağ ciyərlərdən toxuma kapilyarlarına daşıyır. Toxumalarda isə oksigen hemoqlobindən ayrılır (oksihemoqlobin dissosiasiyası əyrisinə uyğun) və yerli proseslərdə istifadə edilir. Hər 1 qm hemoqlobin 1.3 mL oksigen daşıya bilir. Buna görə də, tam saturasiya olunmuş formada 15 g/dL hemoqlobin tərəfindən 20 ml/dL oksigen daşımaq qabiliyyətindədir. Toxumalara çatdırılmış oksigenin isə cəmi 25% toxumalar tərəfindən istifadə edilir.
Simptomlar. Anemiya səbəbindən müşahidə edilən simptomlar iki faktordan asılıdır: toxumalara oksigen nəqlinin azalması və kəskin ağır qanaxması olan xəstələrdə yaranan hipovolemiya. Kəskin ağır dərəcəli hemolizdən sonra ümumi qan həcminin azalması müşahidə edilsə də, plazma həcmi azalmamış olur. Lakin, xroniki davam edən az ağır qanaxmalarda qanın ümumi həcmi çox da dəyişməmiş olur. Buna səbəb isə xroniki anemiyalarda insan orqanizminin homeostazı təmin edən proseslərinin işə salınmasıdır.
Hemoqlobinin konsentrasiyasının aşağı olması ilə oksigenin toxumalara çatdırılması azaldıqda müvafiq simptomlar baş verir. Anemiya və/və ya hipoperfuziya səbəbindən toxumalarda oksigenin qandan çıxarılması 25%-dən 60%-dək arta bilir. Oksigenin çıxarılmasının (ektraksiyası) 60%-dək artması nəticəsində hemoqlobini 8-9 q/dL olan xəstələrdə belə oksigenin normal səviyyədə nəqlini saxlamaq mümkündür.
Ürəyin atım həcmi və ürəyin vurma tezliyinin artması ilə ürək hasilatının artırılması nəticəsində hemoqlobini 5 q/dL (Hct=15) olan xəstələrdə belə oksigenin nəqlini normal səviyyədə saxlamaq olar. Həmin kompensasiya mexanizmləri pozulduqda isə kliniki simptomlar əmələ gəlir. İlk öncə müşahidə edilən simptomlara fiziki gərginlik zamanı təngənəfəslik, istirahət zamanı təngənəfəslik, halsızlıq və hiperdinamik vəziyyətə (tezləşmiş ürək döyüntüləri, qulaqlarda səs) dəlalət edən simptomlar aid edilir.   Daha ağır dərəcəli anemiya zamanı xəstələrdə letargiya (yuxululuq) və keyləşmə müşahidə edilə bilər və həyata təhlükə törədən ağırlaşmalar (ürək çatışmazlığı, aritmiya və/və ya miokardın infarktı) baş verə bilər.
Kəskin qanaxma səbəbindən baş verən anemiya zamanı hüceyrədaxili və - xaric həcmin kəskin azalması da müəyyən edilir. Bu cür hallarda ilkin olaraq halsızlıq, yorğunluq və əzələ ağrıları müşahidə edilir. Daha sonra xəstələrdə ortostatik baş gicəllənmə, letargiya, bayılma (özündən getmə) və daha ağır hallarda isə davamlı hipotenziya, şok və ölüm baş verir.

TERMİNOLOGİYA.
  • RBC - qırmızı qan hüceyrəsi (red blood cell).
  • MCV - eritrositin orta həcmi (orta korpuskulyar həcmi).
  • MCH - eritrositdə hemoqlobinin orta həcmi (orta korpuskulyar hemoqlobin).
  • MCHC - eritrositdə hemoqlobinin orta korpuskulyar konsentrasiyası.
  • TİBC - qan zərdabının ümumi dəmirbağlama qabiliyyəti (total iron binding capacity).

ANEMİYANIN SƏBƏBLƏRİ.
Anemiyanın səbəbini müəyyən etməyə yardım edən iki yanaşma mövcuddur:
  • Kinetik yanaşma: hemoqlobinin konsentrasiyasının aşağı düşməsinə cavabdeh olan mexanizmləri nəzərdən keçirmək,
  • Morfoloji yanaşma: qırmızı qan hüceyrələrinin ölçüsü (məs., orta korpuskulyar həcm) və retikulositlərin sayı əsasında.
Kinetik yanaşma.
Anemiya aşağıdakı üç mexanizmdən biri və ya bir neçəsi səbəbindən baş verə bilər:
  • RBC-nin istehsalının azalması
  • RBC-nin destruksiyasının artması
  • Qan itkisi
Həmin mexanizmləri daha detallı müzakirə edək. 
  • RBC-nin istehsalının azalması. RBC-nin dağılması sürəti RBC-nin istehsalı sürətindən daha çox olarsa, xəstədə anemiya baş verir. Aşağıda RBC-nin istehsalının azalmasına səbəb olan geniş yayılmış xəstəliklər qeyd edilir:
    • RBC-nin istehsalı üçün tələb olunan qida maddələrinin çatışmazlığı (vitamin B12, dəmir və foli turşusu). Bu daha çox qida qəbulunun azalması, bağırsaqlarda malabsorbsiya (qida elementlərinin sovrulmasının pozulması) və ya qan itkisi (dəmir çatışmazlığı).
    • Sümük iliyi ilə bağlı pozuntular (məs., aplastik anemiya, təmin RBC aplaziya, miyelodisplaziya, törəmənin sümük iliyinə infiltrasiyası).
    • Sümük iliyinin supressiyası (məs., dərmanlar, kimyə terapiyası, şüalanma).
    • RBC-nin istehsalını stimullaşdıran trofik (qidalandırıcı) hormonların aşağı səviyyədə olması. Məsələn, xroniki böyrək çatışmazlığında EPO-nin, hipotireozda tiroid hormonlarının və hipoqonadizmdə androgenlərin ifrazının azalması.  
    • Xroniki xəstəlik və ya iltihab, infeksion, iltihablı və ya bədxassəli xəstəliklər nəticəsində yaranan anemiya əsasən dəmirin mədə-bağırsaq sistemindən qana absorbsiyasının azalması, makrofaqlardan azad edilməsinin azalması, eritropoetinin səviyyəsinin aşağı düşməsi və RBC-nin həyat dövrünün kiçilməsi səbəbindən baş verir.

  • RBC-nin destruksiyasının artması. RBC (qırmızı qan hüceyrələrinin) həyat dövrünün 100 gündən az olması hemoliz anlamına gəlir.
    • İrsi hemolitik anemiyalar (məs.. irsi sferositoz, oraq hüceyrəli anemiya, böyük talassemiya)
    • Qazanılmış hemolitik anemiyalar (məs., Müsbət Kumbs reaksiyası olan autoimmun hemolitik anemiya, tromotik trombositopenik purpura-hemolitik uremik sindrom, malariya).

  • Qan itkisi. Əksər inkişaf etmiş ölkələrdə, o cümlədən, Azərbaycanda, dəmir defisitli anemiyanın əsas səbəbi qan itkisidir. Qan itkisi anemiyanın ən çox yayılmış səbəbidir və aşağıdakı formalarda müşahidə edilə bilər:
    • Aşkar qanaxma (məs., travma, melena, hematemezis, menometroragiya)
    • Gizli qanaxma (məs., yavaş qanayan xora və ya karsinoma)
    • Təhrik olunmuş qanaxma (məs., təkrar aparılan diaqnostik testlər, hemodializ zamanı qanaxma, əməliyyat zamanı qanaxma, həddən çox qanın donorluğu)
Bir sıra hallarda qanaxmanın baş verməsinə baxmayaraq onun müəyyən edilməsi çətinliklər törədə bilir. Məsələn,
  • Lasteniye de Ferjol sindromu (xəstənin özü tərəfindən qanın gizli çəkilməsi)
  • Cərrahi prosedur zamanı və ya əməliyyatdan sonra baş verən qanaxma və/və ya onun miqdarının dəqiq təyin edilməsi xeyli çətin olur
  • Budun yuxarı hissəsi və/və ya retroperiton boşluğuna baş verən qanaxma bir çox hallarda kliniki cəhətdən gizli qalır. Lakin, bu cür xəstələrdə bəzən qarın ağrısı və ya qarının palpasiyasında kütlə müəyyən edilə bilər, qasıq və ya bud-çanaq oynağı ətrafınd ağrı, ayağın parezi və ya hipotenziya da müəyyən edilə bilər. Bu qəbildən olan ağırlaşmalar adətən antikoaqulyantlar qəbul edən xəstələrdə baş verir və hətta qanın koaqulyasiya parametrləri terapevtik intervalda olan xəstələrdə də müşahidə edilir. Budun və qarının KT görüntüləməsi bu halların diaqnostikasında yardımçı olur.
Qanaxma nəticəsində həm RBC itkisi baş verir, həm də RBC-nin tərkibində olan dəmir itirilmiş olur. Bu isə dəmir çatışmazlığına gətirib çıxara bilir. Dəmir çatışmazlığı adətən kişilərdə >1200 ml, qadınlarda isə >600 ml qan həcminin itkisindən sonra müşahidə edilir. Lakin, nəzərə alınmalıdır ki, menstruasiyası olan qadınların 25%-də dəmir ehtiyyatlarının tükənməsi əzəldən olur və hətta az miqdarda qan itkisi əhalinin bu qrupunda anemiyaya səbəb ola bilir.
Ümumiyyətlə yadda saxlanmalıdır ki, dəmir ehtiyyatlarının tükənməsi səbəbindən qırmızı qan hüceyrələrinin yaradılması da pozulmuş olur. Belə ki, xroniki qanaxma nəticəsində dəmirin itirilməsi sümük iliyi tərəfindən RBC-nin istehsalının azalmasına və anemiyanın pisləşməsinə gətirib çıxarır.

Morfoloji yanaşma.
Anemiyanın səbəblərini həm də avtomatlaşdırılmış hüceyrə sayan elektron cihazlar tərəfindən verilən hesabat və ya qandan alınmış yaxmanın müayinəsində müşahidə edilən RBC-nin ölçüsünə əsasən klassifikasiya etmək olar. Normada RBC-nin həcmi 80-96 femtolitrs (fL, 10-15 L) olur və diametri təxminən 7-8 mikrona bərabər olur. Bu isə kiçik limfositin nüvəsi ölçüsünə bərabərdir. Buna görə də, periferik yaxmada kiçik limfositin nüvəsindən böyük RBC müəyyən edildikdə bunlara böyük və makrositik RBC deyilir, ölçüsü kiçik limfositin nüvəsindən kiçik RBC-lər göründükdə isə bunlara mikrositik RBC deyilir.
Ümumi qan analizində RDW-nin (qırmızı qan hüceyrələrinin həcminin dəyişkənliyi) artması qan nümunəsində müxtəlif ölçüdə qan hüceyrələrinin olmasına dəlalət edir. Bir çox avtomatlaşdırılmış hüceyrə sayan elektron cihazlar anizositoz (müxtəlif ölçülü hüceyrələrin olması), mikrositoz, makrositoz və hipoxromiya (hüceyrənin hemoqlobin konsentrasiyasının az olması) kimi pozuntuları da qeyd etmək qabiliyyətindədir.
  • Makrositik anemiya. Makrositik anemiya qırmızı qan hüceyrələrinin orta korpuskulyar həcminin (MCV) >100 fL-dən çox olması ilə xarakterizə olunur.
    • MCV-nin artması retikulositlərə xas olan normal xüsusiyyətidir. Əhəmiyyətli dərəcədə retikulositozun baş verməsinə səbəb olan istənilən hallarda qan analizində MCV-nin artması müəyyən edilir.
    • Eritroid prekursorlarda nukleik turşu metabolizminin pozulması (məs.. foli turşusu və ya kobalamin çatışmazlığı, nukleik turşuların sintezinə maneə olan dərmanların istifadəsi (məs., zidovudin, hidroksiurea))
    • RBC-nin yetişməsinin pozulması (məs., miyelodisplastik sindrom, kəskin leykemiya, LGL leykemiya)
    • Alkoqola aludəçilik, qaraciyər xəstəliyi və hipotireoz da daxil olmaqla digər geniş yayılmış səbəblər.

  • Mikrositik anemiya. Mikrositik anemiya isə "kiçik" RBC-lərlə (MCV<80 fL) xarakterizə olunur. Mikrositoz adətən qırmızı qan hüceyrəsi daxilində hemoqlobin konsentrasiyasının (MCH) aşağı düşməsi ilə yanaşı müşahidə edilir. MCV-nin və MCH-nin (orta korpuskulyar hemoqlobin) paralel aşağı düşməsi nəticəsində periferik yaxmada hipoxromik (aşağı MCH) və mikrositik (aşağı MCV) RBC-lər müəyyən edilir. Aşağıdakı patoloji proseslər hipoxromik mikrositik qırmızı qan hüceyrələrinə səbəb olur:
    • Dəmirin azalmış ehtiyyatı və ya əlçatanlığı: ağır dəmir çatışmazlığı, xroniki xəstəlik anemiyası, mis çatışmazlığı.
    • Hem sintezinin azalması: qurquşun zəhərlənməsi, anadangəlmə və ya qazanılmış sideroblastik anemiya.
    • Qlobin sintezinin azalması: talassemiya, digər hemoqlobinopatiyalar.
    • Dəmirin absorbsiyasın, nəqli, mənimsənilməsi və yenidən işlənməsi proseslərinin pozulması ilə müşahidə edilən nadir patologiyalar.
Kliniki praktikada mikrositoza səbəb olan üç ən geniş yayılmış səbəb dəmir çatışmazlığı, alfa və ya beta-talassemiya və az hallarda xroniki xəstəlik (və xroniki iltihab) anemiyasıdır. Bu patologiyaların hamısında hipoxromik və mikrositik RBC-lər müşahidə edildiyindən. diaqnozun qoyulması üçün əlavə testlərin aparılması tələb olunur:
    • Dəmir defisitli anemiya: bu xəstəliyin fərqləndirici xüsusiyyətlərinə qanda ferritin konsentrasiyasının aşağı olması, dəmirin qanda konsentrasiyasının aşağı olması və qan zərdabının ümumi dəmirbağlayıcı qabiliyyətinin azalması aiddir. Xəstələrin dəmir preparatları ilə müalicəsi nəticəsində Hb və ya Hct yüksəlməsi diaqnozu bir daha təsdiq etmiş olur. Bütün hallarda dəmir defisitli anemiyanın səbəbini müəyyən etmək mütləqdir (məs., gizli yoğun bağırsaq karsinoması, artıq menstrual qanaxma).
    • Alfa və ya beta talassemiya: Talassemiyası olan böyüklərin əksəriyyəti bu sindromun alfa və ya beta forması baxımından heteroziqot olur və onlarda anemiya olmaya da bilər. Həmin xəstələrin ailə tarixçəsində talassemiya olmaya da bilər. Fiziki müayinədə splenomeqaliya, periferik yaxmada hipoxromiya, mikrositoz, hədəf hüceyrələri, göz yaşı formasında hüceyrələr və bazofil dənəvərliyi müəyyən edilir. Xəstələrdə RBC sayı artmış və dəmir ehtiyyatları normal və ya artmış ola bilər.
    • Xroniki xəstəlik anemiyası (xroniki iltihab anemiyası): bu vəziyyətin əsas əlaməti qan zərdabında dəmirin aşağı olması, ümumi dəmirbağlayıcı qabiliyyətin aşağı olması və ferritin konsentrasiyasının artmasıdır. Bu xəstələrin bir çoxunda hipoxromik və mikrositik hüceyrələr müəyyən edilə bilər, lakin daha çox hepatoma və ya böyrək hüceyrə karsinoması olan xəstələrdə müşahidə edilir.
  • Normositik anemiya. Normositik anemiyası olan xəstələrdə RBC-nin orta həcmi və ya MCV normal olur (MCV=80-100 fL). Bu kateqoriyaya aid edilən xəstələrdə anemiyanın səbəbini müəyyən etmək üçün ya periferik qan yaxmasında fərqləndirici ölçü və ya formaya malik RBC-lərin müəyyən edilməsi (bu xəstələri erkən mikrositik və ya makrositik anemiya kateqoriyalarına ayırd edə bilər), ya da kinetik yanaşmadan istifadə edərək anemiyaya səbəb olan mexanizmlərin təyin edilməsi tələb olunur.
  • Sistem pozuntular. Anemiya həm də sistem xəstəliyin bir təzahürü ola bilər və yüksək hərarət, çəki itkisi, anoreksiya və halsızlıq kimi simptomlarla yanaşı müşahidə edilə bilər. Müvafiq laborator testlər vasitəsilə əsas xəstəliyi təyin etmək olar. Bura sidik analizi və ya döş qəfəsinin bəsit rentgeni, qaraciyər və ya böyrək funksiyasını müəyyən edən testlər, eritrositlərin çökmə sürəti, qan zərdabında zülalların elektroforezi, leykositlərin sayı və leykoformula və trombositlərin sayının artması və ya azalmasının təyin edilməsi daxildir.
  • Xroniki böyrək xəstəliyi səbəbindən anemiya. Böyrək xəstəliyi olan xəstələrdə anemiya geniş yayılmışdır və çoxfaktorludur.
  • Kardiorenal anemiya sindromu. Kardiorenal sindrom dedikdə xəstədə anemiya, ürək çatışmazlığı və xroniki böyrək xəstəliyinin yanaşı olması başa düşülür.

XƏSTƏNİN MÜAYİNƏSİ.
İlkin yanaşma. Anemiya xəstəliyin mühüm əlamətlərindəndir. Anemiya heç zaman normal hesab edilmir və onun səbəbləri həmişə araşdırılmalıdır. Anamnez, fiziki müayinə və sadə laborator testlərin aparılması anemiyası olan xəstənin ilkin müayinəsinə yardımçı olur. Xəstənin müayinəsi zamanı aşağıdakı sualların cavablandırılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir:
  • Xəstədə qanaxma varmı? (hal hazırda və ya keçmişdə olubmu?)
  • Qırmızı qan hüceyrələrinin dağılmasının artmasına dəlalət edən əlamətlər varmı (hemoliz)?
  • Sümük iliyinin supressiyası müşahidə edilirmi?
  • Xəstədə dəmir çatışmazlığı varmı? Əgər varsa, bunun səbəbi nədir?
  • Xəstədə foli turşusu və ya vitamin B12 çatışmazlığı varmı? Əgər varsa, bunun səbəbi nədir?
Anamnez. Anemiyası olan xəstədən anamnez toplayarkən diqqət tələb edən bir sıra məqamlar vardır:
  • Anemiyaya səbəb olan hər hansı xəstəlik tarixçəsi və ya o xəstəliyə uyğun simptomlar varmı (məs., mədə-bağırsaq xorası olan xəstədə qara rəngli nəcis, revmatik artrit, böyrək çatışmazlığı)?
  • Anemiya yaxınlarda baş verib, yoxsa uzun müddətdir davam edir? Yaxınlarda baş vermiş anemiya əksər hallarda qazanılmış xəstəliyin səbəbidir. Uzun müddət mövcud olan (həyat boyu) anemiya isə çox zaman irsi xəstəliklər səbəbindən baş vermiş olur (məs., hemoqlobinopatiyalar, irsi sferositoz).
Xəstənin etnik mənsubiyyəti, doğulduğu və yaşadığı ölkənin bilinməsi diaqnostikaya yardım etmiş olur. Belə ki, talassemiya və digər hemoqlobinopatiyalar adətən Aralıq dənizi ətrafı, Orta şərq, o cümlədən, Azərbaycan, Afrika və Cənub-Şərq Asiya ölkələrində daha çox rast gəlinir.
Xəstənin qəbul etdiyi dərmanların siyahısı əldə edilməli və araşdırılmalıdır. Alkoqol, aspirin və qeyri-steroid iltihab əleyhinə olan preparatların istifadəsi araşdırılmalıdır. Əvvəllər aparılmış qan köçürmələri və ya donorluq haqqında, qaraciyər xəstəliyi, dəmir və ya digər qan törədilməsini stimullaşdıran preparatlarla müalicə, otdan hazırlanmış dərmanlarıdan istifadəyə dair məlumat toplanmalıdır. İş yerində və ya yaşadığı ətraf mühitdə toksik maddələrin təsirinə məruz qalma barədə də məlumat əldə olunmalıdır. Alkoqola aludə olanlarda və ahılların qidalanma statusu qiymətləndirilməlidir.
 
Fiziki müayinə. Fiziki müayinənin əsas məqsədi orqan və sistemlərdə hər hansı patoloji dəyişiklikləri aşkar etmək və xəstənin vəziyyətinin ağırlıq dərəcəsini təyin etməkdir. Buna görə də, xəstənin müayinəsində taxikardiya, təngənəfəslik, hərarət və ya ortostatik hipotenziyanın olub olmadığı müəyyən edilməlidir. Sarılıq və dəri rənginin solğunluğuna da diqqət yetirilməlidir.
Dəri rənginin solğunluğu. Dırnaq yataqlarında, ovucda, üzdə və ya konyuktivalarda solğunluq anemiyanın təyin edilməsində həssaslığı və spesifikliyi müvafiq olaraq 19-70% və 70-100% arasında dəyişir. Lakin, bu əlamətlərin kliniki əhəmiyyəti çox aşağıdır.
Sarılıq. Qeyri-fluoressent işıq altında sarılığın müəyyən edilməsi çətin ola bilər. Lakin, az dərəcəli sarılıq hətta optimal işıqlandırma altında da müəyyən olunmamış qala bilər.
Fiziki müayinədə həm də limfoadenopatiya, hepatosplenomeqaliya və sümüklərin hissiyatlığına (xüsusilə də, döş sümüyü üzərində) diqqət yetirilməlidir. Belə ki, bəzən sümük ağrısı infiltrativ xəstəlik (məs., xroniki miyeloid leykemiyası) və ya çoxsaylı miyeloma və ya metastazlı xərçəng xəstəliyi səbəbindən yaranmış litik ocaqlar səbəbindən sümük iliyinin böyüməsindən irəli gəlir.
Fiziki müayinədə həmçinin digər hematoloji pozuntuların əlamətlərinə, məs., trombositopeniya səbəbindən petexiyaların, ekximozlar və koaqulyasiya proseslərinin pozulması nəticəsində qanaxmanın digər əlamətlərinə diqqət yetirilməlidir.

LABORATOR MÜAYİNƏLƏR.
Anemiyası olan xəstənin ilkin müayinəsi üçün qanın ümumi analizi təyin edilir. Bura Hb, Hct, RBC sayı, RBC indeksləri və leykositlərin sayı daxildir. Leykositlərin differensiasiyası (leykoformula), trombositlərin sayı və retikulositlərin sayının ayrıca təyin edilməsi tələb olunur.
Əksər avtomatlaşdırılmış elektron hüceyrə sayan cihazlar həm də RDW-ni də qeyd edir. Lakin, RDW təklikdə RBC-nin nə üçün ölçüsünün fərqləndiyini (anizositoz) və ya formasının fərqləndiyini (poykilositoz) izah edə bilmir. Ümumi qan analizində anemiya təsdiq edildikdə isə periferik qandan yaxma aparılır və orada mikro- və ya makrositoz, hipoxromiyanın olub olmadığı təyin edilir. Avtomatlaşdırılmış cihazlar da hipoxromiya və ya mikrositozun olduğunu qeyd edə bilir. Düzdür, bu sonradan periferik yaxmanın müayinəsi ilə təsdiq edilməlidir.
 
Qırmızı qan hüceyrələrinin indeksləri. RBC indekslərinin üçü adətən avtomatlaşdırılmış cihazlarda təyin edilir - MCV, MCH və MCHC. Analizlərdə MCH və MCHC-nin nəticələri MCV-nin nəticələri ilə uyğun olur. Belə ki, RBC böyük və ya kiçik olduqda, MCH də müvafiq olaraq böyük və kiçik olur.
MCV və ya orta korpuskulyar həcm. MCV normada 80-100 fL olur. MCV-nin aşağı olması (mikrositoz) və ya yuxarı olması (makrositoz) müxtəlif xəstəliklərlə bağlı ola bilər.
  • MCV<80 fL (mikrositik): dəmir defisitli anemiya, talassemiya, sideroblastik anemiya, xroniki xəstəlik (iltihab) anemiyası
  • MCV>100 fL (makrositik): foli turşusu çatışmazlığı, B12 vitamin çatışmazlığı, pernisioz anemiya, hemolitik anemiya, qaraciyər xəstəliyi, hipotireoz, alkoqolizm, miyelodisplastik sindrom, aplastik anemiya.
  • MCV 80-100 fL (normositik): böyrək xəstəliyi, aplastik anemiya, kəskin qanaxma, xroniki xəstəlik (iltihab) anemiyası
MCV >115 fL-dən yuxarı olduqda B12 vitamini və ya foli turşusu çatışmazlığı ehtimalı xeyli yüksək olur. Bəzi hallarda soyuq aqlutininlər olduqda MCV-nin göstəriciləri daha yüksək olur. Bu cür yalnız nəticənin alınmaması üçün laborator müayinədən əvvəl qan nümunəsinin bədən temperaturunadək isidilməsi tövsiyə edilir.
MCH və ya orta korpuskulyar hemoqlobin. Hər bir qırmızı qan hüceyrəsində normada MCH 27.5-33.2 pikoqramdır. MCH-in aşağı olması dəmir defisitli anemiya və talassemiyada müşahidə edilir, yuxarı olması isə müxtəlif səbəblərdən baş verən makrositoz zamanı müəyyən edilir.
MCHC və ya eritrositdə orta hemoqlobin konsentrasiyası. Normada hər bir dL RBC-də MCHC 34 qramdır və ya 340 q/L. Yenə də, MCHC-in aşağı olması MCV və MCH-in aşağı olduğu eyni hallarda müəyyən edilir. MCHC-in yuxarı olması isə əsasən anadan gəlmə və ya qazanılmış sferositoz və ya digər anadangəlmə hemolitik anemiyalarda (məs.. oraq hüceyrəli anemiya, hemoqlobin C xəstəliyi, kserositoz) müəyyən edilir.
 
Retikulositlərin sayı. Retikulositlərin sayını bilməklə müxtəlif növ anemiyalar arasında differensiasiya aparmaq mümkündür:
  • Retikulositlərin sayının yüksək olması davam edən qanaxma və ya hemolizə cavab olaraq eritropoezin artmasını göstərir.
  • Retikulositlərin sayının aşağı olması ilə müşaiyət olunan stabil anemiya qırmızı qan hüceyrələrinin yaradılmasında pozuntuların olmasını göstərir (məs., anemiyaya cavab olaraq sümük iliyinin zəif reaksiyası).
  • Hemoliz və ya qan itkisi ilə yanaşı müşahidə olunan aşağı retikulosit sayı əsasən RBC-nin yaradılmasında yanaşı pozuntunun olmasına dəlalət edir (məs., infeksiya, əvvəl aparılmış kimya terapiyası).
  • Pansitopeniya ilə müşaiyət olunan aşağı retikulosit sayı aplastik anemiyaya dəlalət edir.
  • Trombositlərin və leykositlərin sayının normal olması ilə yanaşı retikulositlərin sayının "0" olması təmiz qırmızı hüceyrə aplaziyasına işarə edir.
Leykositlərin sayı və leykoformula. Anemiyası olan xəstədə leykositlərin ümumi sayının da aşağı olması (leykopeniya) sümük iliyinin supressiyası və ya əvəzlənməsi, hipersplenizm və ya vitamin B12 və ya foli turşusunun çatışmazlığının nəzərdən keçirilməsini tələb edir. Bununla müqayisədə, leykositlərin ümumi sayının yüksək olması (leykositoz) infeksiya, iltihab və ya hematoloji bədxassəli xəstəlikdən xəbər verə bilər.
Leykoformulanın təhlilinə əsaslanaraq (müxtəlif hüceyrə növlərinin mütləq sayının artması və ya azalması) spesifik pozuntuya dair ilkin fikir irəli sürmək mümkündür. Misal üçün:
  • Neytrofillərin sayının artması infeksiyada müşahidə edilir.
  • Monositlərin sayının artması miyelodisplaziyada müşahidə edilir.
  • Eozinofillərin sayının artması bəzi infeksiyalarda baş verir.
  • Neytrofillərin sayının azalması kimya terapiyasından sonra müşahidə edilir.
  • Limfositlərin sayının azalması HİV infeksiyası və ya kortikosteroidlərlə aparılan müalicədən sonra müşahidə edilə bilər.
Neytrofillərin hiperseqmentasiyası. Periferik qandan yaxmada beş və daha çox seqment nüvəli neytrofillərin sayı >5%-dən çox olarsa və/və ya altı və daha çox seqment nüvəli bir və daha çox neytrofil müəyyən edilərsə, buna neytrofillərin hiperseqmentasiyası deyilir. Makroovalositik qırmızı qan hüceyrələrinin təyini ilə yanaşı periferik qandan yaxmada neytrofillərin hiperseqmentasiyasının müəyyən edilməsi DNT-nin sintezinin pozulmasına dəlalət edir və əsasən B12 vitamini və foli turşusu çatışmazlığında müşahidə edilir. Bəzi hallarda neytrofillərin hiperseqmentasiyası dəmir defisitli anemiyada da müşahidə edilə bilər, lakin bunun səbəbi məlum deyil.
 
Sirkulyasiya edən nüvəli qırmızı qan hüceyrələri. Nüvəli eritrositlər (NRBC) normada periferik qanda olmur. Hematoloji xəstəliyi olanların (məs., oraq hüceyrəli anemiya, talassemiya, splenektomiyadan sonra yaranan hemolitik anemiyalar) periferik qandan yaxmasında nüvəli eritrositlər müəyyən edilə bilər. Hematoloji xəstəliyi olmayan xəstələrin periferik qanında NRBC-nin mövcudluğu həyata təhlükə törədən xəstəliyin, o cümlədən, ürək çatışmazlığı və ya sepsis, olmasından xəbər verə bilər.
 
Trombositlərin sayı. Trombositlərin sayında olan pozuntuların təyin ediıməsinin bir çox hallarda diaqnostik əhəmiyyəti vardır. Trombositopeniya anemiya ilə müşaiyət olunan müxtəlif patologiyalarda, o cümlədən, hipersplenizm, sümük iliyinin bədxassəli xəstəliyi, trombositlərin autoimmun destruksiyası (idiopatik və ya dərman qəbulu səbəbindən), sepsis, və ya B12 vitamin və ya foli turşusu çatışmazlığı hallarında müşahidə edilir.
Əksinə, trombositlərin sayının artması (trombositoz) miyeloproliferativ xəstəliyin, xroniki dəmir çatışmazlığının və iltihablı, infeksion və ya neoplastik xəstəliklərin təzahürü ola bilər. Trombositlərin morfoloji dəyişikliklərinin (nəhəng trombositlər, deqranulyasiya olunmuş trombositlər) təyin edilməsinin də diaqnostik əhəmiyyəti vardır. Belə ki, bu miyeloproliferativ və ya miyelodisplastik xəstəliklərin olmasına işarə edə bilər.
 
Pansitopeniya. Anemiya, trombositopeniya və neytropeniyanın eyni xəstədə yanaşı müşahidə edilməsi pansitopeniya adlanır. Ağır pansitopeniyanın mövcudluğu differensial diaqnostikanın daha dar çərçivədə aparılmasına imkan verir və diqqəti əsasən aplastik anemiya, foli turşusu və ya B12 vitamin çatışmazlığı və ya hematoloji bədxassəli xəstəliyə (məs., kəskin miyeloid leykemiya) yönəldir.
Pansitopeniyanın mülayim dərəcələri splenomeqaliyası olan xəstələrdə də müəyyən edilə bilər.
 
Periferik qandan yaxma. Anemiyası olan xəstələrin müayinəsində əksər həkimlər daha çox yuxarıda təsvir edilmiş RBC indekslərinə və RDW nəzərdən keçirir. Lakin, yuxarıda artıq qeyd edildiyi kimi, RDW-nin faydası çox aşağıdır. Periferik qandan yaxmanın təhlili çox əhəmiyyətli məlumatın əldə edilməsinə yardım etmiş olur.
Belə ki, məsələn, avtomatlaşdırılmış cihazlar mikroangiopatik hemoliz nəticəsində baş verən qırmızı qan hüceyrələrinin fraqmentasiyasını (şistositlər, "dəbilqə hüceyrələr" və ya fraqmentasiya olunmuş eritrositlər), autoimmun hemolitik anemiya səbəbindən mikrosferositləri, miyeloid metaplaziyada göz yaşına bənzər RBC-ləri, sümük iliyinin əvəzlənməsi səbəbindən müşahidə edilən leykoeritroblastik xüsusiyyətləri, habelə malariya və ya babezios hallarında RBC daxili parazitləri müəyyən etməyə də bilər.
 
Hemoqlobin və hematokritin ardıcıl təkrar təyini ilə monitorinqi. Xəstədə Hb və ya Hct ardıcıl təkrar təyin edilməsi ilə hər hansı dəyişikliyin müəyyən edilməsinin diaqnostik əhəmiyyəti vardır. Hesab edək ki, xəstədə Hb-nin konsentrasiyası 1 həftə ərzində 15 q/dL-dən 10 q/dL-ə düşüb. Əgər Hb konsentrasiyasının bu cür aşağı düşməsi qırmızı qan hüceyrələrinin yaradılmasının tam dayanması (məs., retikulositlərin sayı sıfır) səbəbindən olsaydı və əgər RBC-nin destruksiyası sürəti normal (günə 1%) olsayda, bu zaman Hb-nin konsentrasiyası  1 həftə ərzində 7% azalmalıydı. Bu isə Hb-in konsentrasiyasının cəmi 1.05 q/dL azalması (0.07 x 15) ilə müşahidə edilməliydi. Lakin, bu xəstədə Hb-nin konsentrasiyası 1 həftə ərzində 5q/dL azalmışdır. Bu isə anemiyanın yalnız sümük iliyinin supressiyası ilə bağlı olmadığını göstərir və xəstədə qan itkisi və/və ya qırmızı qan hüceyrələrinin destruksiyasının artmasına işarə edir.
 
Dəmir defisitinin müayinəsi. Toplanmış anamnezdə (məs., menometroragiya, peptik xora xəstəliyinin simptomları) və ilkin laborator analizlərdə (aşağı MCV, aşağı MCH, yüksək RDW, trombositlərin sayının artması) dəmir çatışmazlığından xəbər verən spesifik pozuntular müəyyən edilərsə, həmin xəstənin dəmir çatışmazlığına dair daha detallı yoxlanması təmin edilməlidir. Bu cür hallarda qanda dəmirin səviyyəsi, qan zərdabının dəmirbağlayıcı qabiliyyəti (transferrin), transferrinin saturasiyası və ferritinin səviyyəsi də təyin edilməlidir.
 
Hemolizin araşdırılması. Hemoqlobin konsentrasiyasının sürətli aşağı düşməsi, retikulositoz və/və ya periferik qandan yaxmada qeyri-normal formada olan qırmızı qan hüceyrələrinin (sferositlər və ya fraqmentasiya olunmuş RBC) müəyyən edilməsi hallarında hemoliz nəzərdən keçirilməlidir. Hemoliz baş verən xəstədə əlavə tapıntılara aşağıdakılar aiddir: qanda LDH (laktat dehidrogenaza) və sərbəst (konyuqasiya olunmamış) bilirubinin artması və qan zərdabında haptoqlobin konsentrasiyasının aşağı düşməsi.
Qanda LDH-in artması və haptoqlobinin konsentrasiyasının aşağı düşməsi hemolizin diaqnostikasında spesifikliyi 90%-dir. Eyni ilə qanda LDH səviyyəsi normal və haptoqlobinin konsentrasiyasının >25 mq/dL olması hemolizin istisna edilməsi ilə bağlı həssaslığı 92%-dir.
 
Damardaxili hemoliz. Damardaxili (intravaskulyar) hemoliz nəzərdən keçirildikdə (məs., paroksizmal nokturnal hemoqlobinuriya), qanda hemoqlobin və sidikdə hemosiderinin səviyyəsi təyin edilməlidir.
 
Sümük iliyinin müayinəsi. Anemiyanın adi formalarının diaqnostikasında sümük iliyinin müayinəsi az hallarda əlavə məlumat vermiş olur. Əgər anemiyaya cavab olaraq eritropoez artıbsa, sümük iliyinin analizində eritroid hiperplaziyası (qeyri-spesifik tapıntı) müəyyən ediləcəkdir. Eyni ilə sümük iliyində xüsusi boyanmaya baxmayaraq dəmirin tapılmaması dəmir defisitli anemiyanın diaqnozunu təsdiq etmiş olacaq.
Sümük iliyinin müayinəsinə göstərişlərə pansitopeniya və ya periferik qanda qeyri-normal hüceyrələrin, məs., blast formaların, müəyyən edilməsi daxildir. Bu qrup xəstələrdə aplastik anemiya, miyelodisplaziya, sümük iliyinin bədxassəli törəmə ilə əvəzlənməsi və ya miyeloproliferativ xəstəlik nəzərdən keçirilməlidir. Sümük iliyinin müayinəsində aşağıdakı dəyişikliklər müəyyən edilə bilər:
  • Foli turşusu və ya kobalamin çatışmazlığında - meqaloblastik eritropoez,
  • Təmiz RBC aplaziyasında - RBC prekursorlarının olmaması,
  • Alkoqol və ya dərman səbəbli anemiyada - RBC prekursorlarının vakuolizasiyası və
  • Sideroblastik anemiyada - dəmirlə yüklənmiş RBC prekursorları
Anemiyanın çoxsaylı səbəbləri.
Pediatrik xəstələrdə anemiya adətən hansısa bir səbəbdən baş vermiş olur. Lakin, böyük yaşlı xəstələrdə anemiyanın birdən çox səbəbi ola bilər. Misal üçün:
  • Yoğun bağırsaq xərçəngi səbəbindən mədə-bağırsaq qanaxması olan xəstədə qan itkisi ilə yanaşı anemiya həm də xroniki xəstəlik (retikulositlərin zəifləmiş reaksiyası) səbəbindən inkişaf edir.
  • Xroniki hemolitik anemiyası olan xəstələrdə (məs., oraq hüceyrəli anemiya, irsi sferositoz) kəskin infeksiya, xüsusilə də, parvovirus B19 infeksiyası səbəbindən, anemiyanın pisləşməsi müşahidə edilə bilər. Bu xəstələrdə infeksiya eritropoezi müvəqqəti zəiflətmiş olur.
  • Autoimmun hemolitik anemiyası olan xəstələrin kortikosteroidlərlə müalicəsi nəticəsində baş verən mədə-bağırsaq qanaxması anemiyanın pisləşməsinə səbəb ola bilər.
  • Anemiya, böyrək çatışmazlığı və ürək çatışmazlığı çox vaxt yanaşı müşahidə edilir. Bu vəziyyə "kardiorenal anemiya sindromu'  adlanır. Həmin xəstələrdə anemiyanın müalicəsi isə böyrək çatışmazlığı və ürək çatışmazlığının da aradan qaldırılmasına və ya yaxşılaşmasına yardım etmiş olur.