Müəlliflər: Larry Leeman, MD, MPH, Lee Dresang, MD, Patricia Fontaine, MD. Amerika Ailə Həkimləri Akademiyasının tədris proqramı.
Son yenilənmə tarixi: Feral, 2015
Təriflər
Preeklampsiya, hipertenziya və proteinuriya, yaxud da preeklampsiyanın ağırlaşdırıcı əlamətləri ilə xarakterizə edilən çoxsaylı orqanların cəlb edilməsi ilə müşahidə olunan xəstəlikdir. Preeklampsiyanın diaqnostik meyarları aşağıdakı kimidir:
- ən az iki dəfə dörd saatdan bir olmaqla sistolik qan təzyiqinin 140 mm c.s.-dan yüksək olması və ya diastolik qan təzyiqinin 90 mm c.s.-dan yüksək olması lazımdır.
Pasiyenti düz oturtmaqla, müvafiq ölçülü manjetdən istifadə edərək prenatal dövrdə aparılan hər həkim müayinəsi zamanı qan təzyiqi ölçülməlidir. İlkin müayinə zamanı qan təzyiqi yüksək olarsa, ən azı 5 dəqiqə istirahətdən sonra təzyiqi bir daha ölçmək tələb olunur. Qan təzyiqinin ölçülməsi zamanı sistolik təzyiqin >160 mm c.s.-dan çox olduğu və ya diastolik təzyiqin >110 mm c.s.-dan yüksək olduğu müəyyən edilərsə, qan təzyiqinin yüksək olduğunu dərhal təsdiq etmək və preeklampsiya diaqnozunu qısa bir zamanda qoymaq olar. Sistolik təzyiqin 30 mm c.s.-na qədər artması və ya diastolik təzyiqin 15 mm c.s.-na qədər yüksəlməsi artıq preeklampsiyanın diaqnostikası üçün istifadə edilmir, çünki AT-nin oxşar dəyişiklikləri normal keçən hamiləliklərdə də qeydə alınır.
Proteinuriyanın diaqnostik meyarı aşağıdakı kimidir: 24 saatlıq nümunədə 300 mq və daha çox proteinin olması və ya sidikdə protein/kreatinin nisbətinin >0.3 olması. Sidiyin ekspress-testlərinin həssaslığı və spesifikliyi çox aşağıdır. Lakin 24 saatlıq sidikdə proteinin təyini və ya sidikdə protein/kreatinin nisbətinin təyini mümkün deyilsə, bu zaman sidiyin ekspress-testlərindən istifadə etmək olar.
6 saatdan bir 2 dəfə aparılmış ekspress-testdə zülalın təyinində 1+ (30 mq/dl) nəticə çıxarsa, bu proteinuriyanın olduğunu təsdiq etmiş olur. Bununla yanaşı, qeyd edilməlidir ki, 24 saatlıq sidikdə zülalın təyini proteinuriyanın təsdiqi üçün qızıl standart sayılır. Ekspress-testin nəticələri isə dehidratasiya və bakteriuriya hallarında səhv ola bilər. Sidik kisəsinin kateterizasiyası zamanı əldə edilən sidik nümunəsi ətraf toxumalardan olan proteinlə çirklənmədiyi üçün daha düzgün nəticə verə bilər. Lakin yadda saxlamaq lazımdır ki, sidik kisəsinin kateterizasiyası zamanı toxumaların zədələnməsi zamanı qanın tərkibində olan proteinin sidiyə düşməsi baş verə bilər. Bəzi klinik hallarda proteinin miqdarını təyin etmək üçün 12 saat ərzində sidiyin toplanması alternativ metod kimi istifadə edilə bilər.
Protein/kreatinin nisbəti 0.19-dan aşağı olan xəstələrdə fərqli vaxtlarda götürülmüş sidik nümunələrində proteinin təyini əhəmiyyətli proteniuriyanın olub-olmadığını müəyyən etməyə imkan verə bilər. Proteinuriya, əsasən preeklampsiyanın gec mərhələlərində baş verdiyi üçün onun təyini skrininq testi və ya preeklampsiyanın erkən diaqnostikası üçün istifadə edilmir.
Aşağıda göstərilən ağırlaşdırıcı əlamətlər olduqda preeklampsiya diaqnozu proteinuriyasız da qoyula bilər: trombositlər <100,000, qanda kreatinin >1.1 və ya digər etioloji səbəb olmayan xəstələrdə kreatinin baza səviyyədən iki dəfə artması, ağciyərlərin ödemi və ya transaminazaların normadan iki dəfə çox yüksəlməsi. Yüksək qan təzyiqi ilə yanaşı, serebral və ya görmə pozuntularının olması da preeklampsiya diaqnozu qoymağa yetərlidir.
Ödem aydın gözəçarpan və yayılmış (üzə və əllərə təsir edəcək qədər) olduqda preeklampsiya diaqnozunu təsdiq etməyə yardımçı olur, lakin diaqnostika üçün meyar hesab edilmir. Preeklampsiyası olan qadınlardan üçdə birində ödem olmur, halbuki preeklampsiyası olmayan qadınların əksəriyyətində hamiləliklə bağlı ödem müşahidə edilə bilir.
Preeklampsiya ilə ağırlaşdırıcı əlamətləri olan preeklampsiya arasında diferensiasiya, adətən, qan təzyiqinin yüksəlmə dərəcəsi, laborator analizlərin qeyri-normal nəticələri və ya böyrəklər, beyin, qaraciyər və ürək-damar sisteminin prosesə cəlb edilməsi nəticəsində yaranan klinik simptomların mövcudluğu əsasında aparıla bilər. Sidikdə proteinuriya artıq ağırlaşdırıcı əlamətləri olan preeklampsiya üçün diaqnostik meyar hesab edilmir, çünki sidikdə proteinin miqdarı xəstəliyin ağırlığının göstəricisi deyildir.
Preeklampsiyanın etiologiyası naməlum olaraq qalır və bütün nəzəriyyələri bir-biri ilə əlaqələndirən heç bir vahid səbəb faktoru müəyyən edilməyib (Cədvəl 1). Artmaqda olan sübutlar bu xəstəliyin çoxorqanlı xəstəlik olduğunu və sadəcə yüksək qan təzyiqi və proteinuriyadan ibarət olmadığını göstərir. Preeklampsiyada çiftin əsas rol oynadığı dəqiq müəyyən edilib. Bir sıra biomarkerlər və klinik risk faktorlarının müəyyən edilməsinə baxmayaraq, tədqiqatlarda bu faktorların preeklampsiyanın proqnozlaşdırılmasında faydası aşağı səviyyəli olmuşdur. Risk faktorları Cədvəl 2-də əks etdirilmişdir.
Profilaktika
Randomizasiya olunmuş klinik sınaqlarda preeklamsiyanın qarşısının alınmasında kalsium, Omega-3 yağ turşuları və antioksidant E və C vitaminləri əlavələrinin antenatal dövrdə qəbulunun faydası təsdiqlənməyib. Kalsium əlavələrinin qəbulu preeklampsiyanın inkişafı riskini və həmçinin, hipertenziya, preeklampsiya və ana ölümü hallarını azalda bilər. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı kalsium qəbulu aşağı olan qadınlar üçün 1.5-2.0 qram elementar kalsium tərkibli həblərin (qida əlavələri) qəbulunu tövsiyə edir. ABŞ-da və ya böyük resurslara malik olan digər ölkələrdə yaşayan qadınlar arasında qida əlavələrinin geniş yayılmış qəbulu hesabına kalsium defisiti ehtimalı yoxdur və AMGC-nin 2013-cü il İşçi Qrupu kalsium qəbulu aşağı olan əhalidən başqa digər şəxslərə bu qida əlavələrindən istifadəni tövsiyə etmir.
D vitamininin səviyyəsinin aşağı olması ilə preeklampsiyanın inkişafı arasında əlaqə olduğu aşkar edilmişdir, lakin qida əlavələrinin preeklampsiya hallarının sayını azaldıb-azaltmayacağı məlum deyil. Anti-trombositar preparatlar (məsələn, aşağı dozalı aspirin) preeklampsiyanın qarşısını almaqda çox acizdir. Preeklampsiya riski yüksək olan qadınlar üçün aşağı dozalı aspirinin qəbuluna dair Cochrane təşkilatının apardığı təhlillər preeklampsiyanın bir halının qarşısını almaq üçün MOS (Müalicə Olunmalı Say) 72 nəfər olan qrupda preeklampsiyanın inkişaf riskinin 17% azaldığını göstərmişdir. Əvvəllər kəskin preeklampsiya, diabet, xronik hipertenziya, böyrək və ya immun sistemini zəiflədən xəstəliklərlə üzləşmiş qadınlardan ibarət ən yüksək risk yarımqrupunda preeklampsiyanın bir halının qarşısını almaq üçün 19 qadını müalicə etmək lazım gəlmişdir.
AMGC-nin 2013-cü il İşçi Qrupu əvvəlki hamiləliyində 34 0/7 həftədən əvvəl doğuş məcburiyyətində qalan və preeklampsiya tarxiçəsi olan, yaxud da əvvəlki hamiləliklərindən hər hansı birində preeklampsiyası olmuş qadınlarda hamiləliyin birinci trimestrinin sonlarında 60-80 mq aspirin qəbuluna başlamağı tövsiyə edir.
Kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiyanın idarə olunması
Kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiyalı qadınların müalicəsi üçün tətbiq edilən gözləmə taktikasına həftədə iki dəfə qan təzyiqinin ölçülməsi, laborator müayinələr (qanın ümumi analizi, ALT və/və ya AST, LDH (laktat dehidrogenaza), sidik turşusu və kreatinin, həftədə iki dəfə stressiz-test (NST), həftədə bir dəfə amniotik maye indeksləri (AFI) və ya biofiziki profillərin yoxlanılması (BPPs), eləcə də hər üç həftədən bir dölün inkişafını izləmək üçün ultrasəs müayinələrinin keçirilməsi daxil ola bilər. Bətndaxili inkişafın ləngiməsi (BİL) aşkar edildiyi təqdirdə preeklampsiyası olan qadınlarda antenatal nəzarətə dölün göbək arteriyasının Doppler müayinəsini daxil etmək tövsiyə edilir.
Doğuşun stimulyasiya və ya qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı vasitəsilə doğuşun həyata keçirilməsinə dair verilməli olan qərar vaxtından əvvəl doğuş riski ilə pisləşməkdə olan preeklampsiya riski arasında seçimin edilməsindən asılıdır. 37-ci həftədə preeklampsiyası və ya hipertenziyası olan qadınlar üçün doğuşa göstəriş stimulyasiyanın HYPİTAT randomizə olunmuş klinik tədqiqata (RKT) əsaslanır. Gözləmə taktikası isə Ana və Uşaq Təbabəti Cəmiyyətinin və Uşaq Sağlamlığı və İnsan İnkişafı üzrə Milli İnstitutun 2011-ci ildə keçirdiyi simpoziumun tövsiyələrinə əsaslanır. HYPİTAT-nin ikincili təhlili ananın sağlamlığı üçün böyük risk törədən vəziyyətlərin qarşısının alınması və təbii doğuş imkanının olmadığı ehtimal edildiyinə görə servikal müayinəsinin nəticələri əlverişsiz olan qadınlarda qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatlarının sayının azaldılması məqsədilə doğuşun stimulyasiya edilməsinin daha əlverişli olduğunu nümayiş etdirmişdir. HYPİTAT-nin iqtisadi təhlili isə simptomatik monitorinqlə müqayisədə doğuşun stimulyasiyası zamanı xərclərə qənaət edildiyini göstərmişdir.
Preeklampsiyanın kəskin əlamətləri (ağır preeklampsiya)
Kəskin əlamətləri olan preeklampsiyanın diaqnostik meyarları Cədvəl 3-də göstərilmişdir. Kəskin əlamətləri olan preeklampsiya bir çox orqan-sistemlərin tədricən və ya qəfil çatışmazlığına səbəb ola bilər. Kəskin baş ağrısı, görmə ilə bağlı pozuntular və tədricən artan hiperrefleksiya baş verəcək generalizasiya olunmuş qıcolmalardan (eklampsiya) xəbər verə bilər. Periferik damarların müqavimətinin artması ürək-damar sistemini zədələyir və ağciyər ödemi yaranır. Qlomerulyar filtrasiya sürətinin aşağı olması sidik ifrazatının azalması və kəskin böyrək çatışmazlığına gətirib çıxara bilər. Qanda mayenin miqdarının artması (Hemodilyusiya və ya qanın durulanması), adətən, kreatinin səviyyəsini aşağı salır; hamiləlikdə bu səviyyənin 0.9 mq/dl-dən yuxarı olması qeyri-normal sayılır. Qaraciyər əlamətlərinə transaminazaların səviyyəsinin artması, qarının sağ yuxarı hissəsində (subcostal) ağrı ilə yanaşı, qaraciyərin subkapsulyar qanaxması və qaraciyər kapsulasının cırılması ilə həyata təhlükə olan qarındaxili qanaxma aiddir. Preeklampsiya ilə əlaqəli olan koaqulopatiyalara HELLP sindromu və disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma (DİC) daxildir. Hamiləliyin ağırlaşmalarına BİL, ciftin qopması, dölün və ya ananın ölümü aiddir.
Kəskin əlamətləri olan preeklampsiyanın menecmenti
Preeklampsiyanın inkişafını ancaq doğuş dayandırır. Preeklampsiyası olan pasiyentlər xəstəxanaya qəbul edilməli, onlara yataq rejimi tətbiq edilməli və ciddi nəzarətdə saxlanılmalıdırlar. Müalicənin ümumi məqsədləri 1) qıcolmaların profilaktikası, 2) anada beyindaxili qanaxmanın qarşısını almaq məqsədilə qan təzyiqinin aşağı salınması və 3) xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini və uşağın yetişkənlik səviyyəsini nəzərə alaraq doğuşun həyata keçirilib-keçirilməməsinə dair qərarın qəbul edilməsi.
Ananın müayinəsi və vəziyyətinin stabilləşdirilməsi
Kəskin əlamətləri olan preeklampsiya üzrə xəstənin qəbulu zamanı verilən təyinatlara dair nümunə Cədvəl 4-də göstərilmişdir. Artıq maye infuziyası ağciyər ödeminə, assitə və ürək-damar sisteminin artıq yüklənməsinə səbəb ola bilər. Əksinə tələb olunandan az maye infuziyası hədəf orqanların işemiyasını ağırlaşdıra bilər. Venadaxilinə Ringer məhlulu və ya fizioloji məhlul yeritməklə sidiyin miqdarını saatda 30 ml səviyyəsində saxlamaq lazımdır. Venadaxilinə yeridilən mayenin ümumi həcmi bir saatda 100 ml-dən, oral və venadaxili qəbul edilən mayenin miqdarı bir saatda 125 ml və bir gündə 3000 ml-dən çox olmamalıdır. Foley kateteri sidik həcminə düzgün nəzarət etməyə imkan verir. Swan-Ganz kateteri (ağciyər arteriyasına yerləşdirilmiş kateter) ağciyər ödemi və böyrək çatışmazlığı baş verdiyi hallarda yeridilən maye həcminin optimallaşdırılmasına yardım edə bilər. Lakin ağciyər arteriyasının kateterizasiyası rutin şəkildə istifadə edilməməlidir.
Preeklampsiyası olan qadınlarda plazmanın həcmi azalmış olur. Düşünmək olar ki, həmin qadınlarda kolloid məhlullarının infuziyası ilə plazma həcminin artırılması hesabına uşaqlıq-çift qan dövranını və perinatal nəcitələri yaxşılaşdırmaq olar. Lakin bununla bağlı fayda/risklərin müqayisəli təhlilinə dair məlumatlar yetərsizdir.
Preeklampsiya üzrə ilkin laborator testlərindən əlavə, kəskin xəstəlik əlaməti daşıyan qadının klinik vəziyyətdən asılı olaraq, LDH (laktat dehidrogenaza), periferik qandan yaxma, qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanması (hemoliz) və disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma ilə bağlı müvafiq laborator analizlər də aparıla bilər.
Maqnezium Sulfat (MgSO4)
Maqnezium sulfat preeklampsiyası olan qadınlarda qıcolmaların qarşısını almağa kömək edir və eklampsiyalı qadınlarda təkrarlanan qıcolmaların aradan qaldırılmasında fenitoin, diazepam və litik qarışıqdan (xlorpromazin, prometazin) daha effektlidir. Maqnezium sınağı bir eklamptik qıcolmanın aradan qaldırılması üçün kəskin preeklampsiyası olan 63 qadında maqnezium sulfatla profilaktikanın aparılmasının vacib olduğunu göstərmişdir.
Kəskin preeklampsiyası olmayan qadınlar maqnezium sulfatdan istifadə etməlidirlərmi? AMGC-nin 2013-cü ildə topladığı İşçi Qrupun hesabatında bildirilir ki, simptomatik olmayan və qan təzyiqi 160/110-dan aşağı olan preeklampsiyalı qadınlarda qıcolmaların profilaktikası üçün maqnezium sulfat verilməməlidir. Bununla yanaşı, qeyd edilməlidir ki, eklampsiyası olan qadınların yalnız 30-60%-də yüngül dərəcəli hipertenziya müşahidə edilir. Kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiyalı qadınlara ciddi nəzarət olunmalı və əlamətlər kəskinləşərsə, maqnezium sulfatın verilməsinə başlanmalıdır.
Maqnezium sulfat sinir-əzələ keçiriciliyini yavaşıtmaq və mərkəzi sinir sisteminin qıcıqlanmasını azaltmaqla təsir göstərir. O, qan təzyiqini azaltmağa ciddi təsir etmir. İstifadə edən qadınların dörddə birində yan təsirlər, əsasən də istilik hissi və yanaqların qızarması tez-tez qeydə alınır. Standart doza rejimləri Cədvəl 5-də öz əksini tapıb.
Maqnezium sulfat böyrəklər tərəfindən ifraz olunur. Böyrək funksiyası normal olan qadınlarda maqneziumun səviyyəsinin rutin nəzarətdə saxlanmasına ehtiyac yoxdur, ancaq reflekslərin pozulması, kreatinin səviyyəsinin yüksək olması və ya sidik ifrazatının normadan aşağı olması (<30 ml/saat) hallarında yükləyici doza verildikdən və dərmanın yeridilmə sürəti müvafiq şəkildə tənzimləndikdən sonra maqneziumun səviyyəsi hər altı saatdan bir təyin edilməlidir.
Maqneziumun qanda səviyyəsinin normadan artıq olması (toksik hədd) tənəffüs yollarının iflicinə, mərkəzi sinir sisteminin pozuntusuna və ürək fəaliyyətinin dayanmasına səbəb ola bilər. Maqnezium artıq dozalanması hallarında xəstənin həyati vacib funksiyalarının müəyyən ardıcıllıqla itirilməsi baş verir. Dərin vətər refleksləri norma daxilində (təyin edilir) olan xəstələrdə guman etmək olar ki, maqneziumun qanda səviyyəsi toksik həddən aşağıdır. Dərin vətər refleksləri təyin edilmirsə, tənəffüs tezliyi dəqiqədə 12-dən azdırsa və ya sidik ifrazatı saatda 30 ml-dən azdırsa, bu zaman dərhal maqneziumun qəbulu dayandırılmalı və maqneziumun qanda səviyyəsi yoxlanmalıdır. Səhv hazırlanmış məhlullar ucbatından baş verən artıq dozalanma ana ölümü hallarına səbəb olur. Maqnezium sulfatın artıq dozalanması hallarında antidot (hər hansı dərman vasitəsinin təsirini aradan qaldıran və ya geriyə döndərən preparat) dərman - bir qram kalsium qlükonatdır (10 ml 10%-lı məhlul) və iki dəqiqə ərzində venadaxilinə yeridilməlidir. Dərmanın venaya sürətlə yeridilməsi və ya dəri altına düşməsinə yol vermək olmaz. Böyrək çatışmazlığı, kəskin hipofosfatemiya (qanda fosforun səviyyəsinin aşağı olması) və ya asidoz (orqanizmin turşu-qələvi vəziyyətinin pozulması) problemi olan qadınlara kalsium-qlükonat ehtiyatla verilməlidir.
Antihipertenziv dərmanlar
Hipertenziya ilə ağırlaşmış hamiləliklərdə optimal qan təzyiqinin səviyyəsi məlum deyil. Nəzarətin az ciddi olması hamiləlik yaşına görə dölün ölçüsünün kiçik olması riskini azaltsa da, ancaq respirator distress sindromu, kəskin hipertenziya, antenatal dövrdə hospitalizasiya və proteinuriya riskini artıra bilər. Ənənəvi tövsiyələrin diastolik qan təzyiqinin səviyyəsinə əsaslanmasına baxmayaraq, ürək-damar hadisəsi ilə üzləşən və kəskin əlamətli preeklampsiyası olan 28 qadının əvvəlki nəticələrinə baxış onu göstərdi ki, həmin qadınların 90%-dən çoxunda sistolik təzyiq 160-dan və cəmi 12.5%-də diastolik təzyiq 110-dan yuxarı olmuşdur.
Xəstəliyə kəskin və ya xronik nəzarətin təmin edilməsindən asılı olaraq, hipertenziya əleyhinə dərmanlar üzrə mümkün müxtəlif seçimlər mövcuddur. Kəskin hipertenziyaya qarşı, adətən, venadaxili hidrazalin və ya labetaloldan istifadə edilir. Venadaxili hidrazalin və ya labetalol, həmçinin, oral nifedipinin dozaları 4-cü Cədvəldə əks etdirilmişdir ki, bu da AMGC-nin Hamiləlikdə hipertenziya mövzusunda 2013-cü ildə dərc etdiyi hesabatına əsaslanır. Kəskin hipertenziyanın müalicəsində istifadə olunan dərmanların “Koxran İcmalı” tərəfindən araşdırılması zamanı dərmanlardan hər hansı birinin mükəmməl effekt verdiyinə dair heç bir sübut aşkar etməmişdir. hipertenziya əleyhinə digər dərmanlarla müqayisədə hidralazindən birinci dərəcəli dərman kimi istifadə edilməsi meta-təhlillər zamanı sual altına alınmışdır, çünki o, analarda hipotoniya, taxikardiya və baş ağrılarına səbəb olur. Hipertenziya əleyhinə ya təkrarlanan dozada, ya da davamlı yeridilmə şəklində venadaxili preparatlara ehtiyacın olması onu göstərir ki, pasiyentin vəziyyəti davamlı nəzarət və ehtiyatlı müayinə- müalicə tədbirlərinin görülməsini tələb edir.
Qan təzyiqinin çox yüksək hallarının müalicəsi tələb olunduqda venadaxili dərmanlarla alternativ olaraq oral nifedipin və ya labetaloldan istifadə edilir. Ənənəvi olaraq, qan təzyiqinin hədsiz dərəcədə qalxmasının anaya və dölə təsirinin qarşısını almaq məqsədilə qan təzyiqini tez bir zamanda aşağı salmaq və sonradan qan təzyiqinin kəskin düşməsinə imkan verməmək üçün dərmanların dozalarını ehtiyatla tənzimləmək üçün venadaxili dərmanlardan istifadəyə üstünlük verilmişdir. İki araşdırma venadaxili labetalolla müqayisədə nifedipinin qan təzyiqini daha sürətlə aşağı saldığı və üçüncü sınaq isə təzyiqin müvafiq həddə çatdırılması üçün eyni vaxt sərf edildiyini göstərmişdir. Labetalolla müqayisədə nifedipinin həm ürək fəaliyyətini, həm də sidik ifrazatını daha çox artırdığı, həmçinin, sistem damar rezistentliyini azaltdığı müşahidə edilmişdir. Hipertenziya əleyhinə bu üç dərmandan istifadə AMGC-nin İşçi Qrupunun Hamiləlikdə hipertenziya mövzusunda 2013-cü ildə dərc etdiyi hesabatında, Birləşmiş Krallığın NİCE təşkilatının təlimatlarında və Koxran İcmalı tərəfindən aparılmış araşdırmalarda da dəstəklənir. Venadaxili dərman seçimi olmadığı halda kəskin qan təzyiqini azaltmaq məqsədilə 200 mq dozada oral labetaloldan istifadə AMGC tərəfindən dəstəklənir və NİCE-nın təlimatlarında tövsiyə edilir. Qan təzyiqi >160/110 mm c.s. olaraq qalarsa və venadaxili dərmanlar effektiv olmazsa, 200 mq oral labetalolun qəbulunu təkrarlamaq olar.
Kəskin əlamətlərlə müşayiət olunan preeklampsiyası olan və 34 həftədən aşağı hamiləlikdə simptomatik müalicə alan qadınlar üçün oral labetalol və nifedipin məqbul seçimlərdir. Kəskin əlamətli preeklampsiyası olan qadınlara hamiləliyin 34 0/7 həftəsində və ya ondan sonrakı həftələrdə doğuş tövsiyə edilir.
Dölə nəzarət
Uşaqlıq-çift çatışmazlığının dəyərləndirilməsi stressiz testlər, amniotik mayenin müayinəsi və biofiziki profillər vasitəsilə həyata keçirilə bilər. Göbək arteriyasının Doppler müayinəsində sistolik-diastolik təzyiq nisbətləri erkən uşaqlıq-çift çatışmazlığını aşkar edə bilər. Bətndaxili inkişafın ləngiməsi qeydə alınan döllərin müayinəsi göbək arteriyasının Doppler müayinəsi ilə aparılmalıdır. Göbək arteriyasında son diastolik geriyə axın müəyyən edilirsə, bu, doğuş üçün göstərişdir (hestasiya yaşı <34 həftədən aşağıdırsa, doğuş kortikosteroidlər veriləndən sonra aparılmalıdır). Dölün monitorinqinin tezliyi klinik vəziyyətdən asılıdır. Hestasiyanın 37 0/7 həftəsindən aşağı hallarda kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiya üçün ümumi rejimə həftədə iki dəfə stressiz-test və reaksiyasız stressiz testləri tamamlamaq üçün biofiziki profillərlə birlikdə amniotik maye indeksinin həftədə bir dəfə ölçülməsi daxildir. Dölün inkişafını yoxlamaq üçün hər üç həftədən bir ultrasəs müayinəsi aparılmalıdır. Hestasiyanın 37 0/7 həftəsindən aşağı müddətdə hamiləlik dövrünün hipertenziyası olan qadınlar üçün həftəlik stressiz-test və amniotik mayenin müayinəsi ilə antenatal nəzarət həyata keçirilir. Kəskin əlamətli preeklampsiyası olan qadınlar xəstəxanaya qəbul edilməli və gündəlik nəzarətdə saxlanmalıdırlar. Hestasiyanın 24-34 həftəliyi olan dölün ağciyərlərinin inkişafını sürətləndirmək üçün kortikosteroidlər - betametazon (24 saatdan bir əzələ daxilinə 12 mq x 2 dəfə) və ya deksametazon (12 saatdan bir əzələ daxilinə 6 mq x 4 dəfə) verilə bilər.
Kəskin əlamətli preeklampsiyada doğuşa dair qərarlar
Preeklampsiyanın yeganə məlum olan müalicəsi doğuşdur. Doğuşun vaxtı və metodu haqqında qərarlar anaya və uşağa aid faktorların birgə nəzərə alınmasından asılıdır. Uşağa aid faktorlara hamiləliyin müddəti, ağciyərlərin inkişaf dərəcəsi və antenatal dəyərləndirmədə dölün vəziyyətinin pisləşməsi əlamətləri daxildir. Anaya aid faktorlara hipertenziyanın nəzarət edilməsi dərəcəsi və gözlənilən dekompensasiyanın istənilən klinik və ya laborator əlamətləri daxildir. Davamlı kəskin hipertenziya, eklampsiya, ağciyər ödemi, çiftin qopması, yaxud da ana və ya uşağın vəziyyətinin pisləşməsinə dair digər əlamətləri olan pasiyentlərdə klinik vəziyyət stabilləşən kimi hamiləliyin hestasiya yaşından asılı olmayaraq və antenatal kortikosteroidlərin verilməsi üçün tam 48 saat müddətini gözləmədən doğuşa göstəriş verilir.
Hamiləlik müddəti 34 həftədən az olan qadınlarda trombositlərin sayı <100,000/ml olan trombositopeniya, transaminazaların normadan iki dəfə yüksək olması, bətndaxili inkişafın ləngiməsi, kəskin oliqohidramnion (AFI <5 sm), göbək arteriyasında geriyə (revers) son-diastolik axın olan, eləcə də yeni əmələ gələn və ya pisləşən böyrək çatışmazlığı hallarında doğuş antenatal kortikosteroidlər verildikdən 48 saat sonra təmin edilməlidir. Ananın və uşağın vəziyyəti imkan verərsə, döl qişalarının vaxtından əvvəl cırılması və ya vaxtından əvvəl doğuşla müşayiət olunan preeklampsiya hallarında kortikosteroidlərin verilməsi məqsədilə doğuşun ləngidilməsi tövsiyə edilir.
Cəmi 425 qadını əhatə edən dörd randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat əsasında 2013-cü ildə aparılmış Koxran araşdırmasına görə 24-34 həftəlik hamiləlikdə kəskin preeklampsiyası olan xəstələrin aparılmasında optimal yanaşmaya dair məlumatlar azdır. Perinatal və neonatal xidmətlərə malik xəstəxanalarda ana və uşağın yaxından monitorinqi ilə doğuşun gözləmə taktikasından istifadə etməklə aparılması yenidoğulmuşlar arasında xəstələnmənin və körpənin yenidoğulmuşlar üçün reanimasiya şöbəsində qalma müddətinin azalması ilə nəticələnir. Lakin bir çox qadınlarda gözləmə taktikasının tətbiqi mümkün olmur və ya inkişaf edən eklampsiya, HELLP sindromu, ağciyər ödemi, böyrək çatışmazlığı, dölün monitorinqi zamanı pozuntular və ya çiftin qopması kimi səbəblər ucbatından onların təcili doğuşa götürülməsi tələb olunur.
Sınaqlardan birində 28-32 həftəlik preeklampsiyalı hamiləliyi olan qadının yataq şəraitində və ciddi nəzarətdə saxlanılması anaya heç bir zərər vermədən hamiləliyin müddətini orta hesabla 15 gün uzatmış, doğulmuş körpənin yenidoğulmuşların reanimasiya şöbəsində (YRŞ) müalicə aldığı günlərin sayının, tənəffüsün pisləşməsi sindromu, nekrotik enterekolit hallarının azalmasına imkan vermişdir. Ən böyük randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat Latın Amerikası ölkələrindəki 8 mərkəzdə keçirilmiş çoxmərkəzli araşdırma olan Mexpre Latin araşdırması olub. Bu araşdırmada 2.2 günlə müqayisədə doğuşun 10.3 gün uzadılmasına baxmayaraq, yenidoğulmuşlarla bağlı heç bir əlavə faydanın olması qeyd olunmur. Mexpre araşdırmasının nəticəsi olaraq təqdim edilmiş yekun şərhlərdə deyilirdi ki, az resurslu ölkələrdə kəskin preeklampsiyası olan qadınlarda davamlı simptomatik müalicə (gözləmə taktikası) əvəzində kortikosteroidlərin verilməsindən sonra doğuşun təmin edilməsi daha məqsədəuyğundur.
Ana və uşaq üçün heç bir təhlükə, eləcə də heç bir mamalıq əks-göstərişi olmadığı təqdirdə kəskin preeklampsiyası olan qadınlara təbii doğuş tövsiyə edilir. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı üçün mümkün göstərişlərə epileptik status, dərmanla müalicəyə baxmayaraq nəzarət edilməyən yüksək qan təzyiqi və ya anada doğuşadək digər pisləşmə hallarının baş verməsi (məsələn, ağciyər ödemi, kəskin trombositopeniya) daxil edilə bilər. Bəzi ekspertlər uşaqlıq boynu hələ açılmadığı hallarda 30 həftədən kiçik dölün qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə doğuşunu tövsiyə edirlər. Lakin bəzi hallarda induksiyanın aparılması sınaqdan keçirilə bilər.
Postpartum (zahılıq) dövründə preeklampsiyanın menecment edilməsi
Preekplampsiyası olan bir çox pasiyentlərdə doğuşdan dərhal sonra qan təzyiqinin aşağı düşməsi, diurezin və ümumi klinik vəziyyətin yaxşılaşması müşahidə edilir. Eklampsiya doğuşdan sonra baş verə bilər və bu halın doğuşdan sonrakı ilk 48 saat ərzində baş vermə riski daha yüksəkdir. Maqnezium sulfatdan 12-24 saat ərzində, ya da klinik vəziyyət tələb etdiyi hallarda daha uzun müddət ərzində istifadə olunmalıdır. Maqnezium sulfatdan istifadə edən pasiyentlərin qan təzyiqi və sidik ifrazatı davamlı nəzarətdə saxlanılmalıdır, çünki onlar venadaxili mayenin çox yeridilməsi ucbatından ağciyər ödemi, “üçüncü sahə”də (interstisial və ya hüceyrələrarası sahə) maye toplanması və böyrək çatışmazlığının artması riski ilə üzləşə bilər.
Doğuşdan sonrakı günlər ərzində hipertenziya pisləşə bilər və bu, əvvəlki dövrlərdə “üçüncü sahə və ya interstisial sahədə” toplanmış mayenin damar daxilinə qayıtması ilə bağlı olur. Bu səbəbdən də AMGC hestasion hipertenziyası və ya preeklampsiyası olan qadınların doğuşdan sonra xəstəxanada 72 saat müşahidə altında və ya ev şəraitində eyni şəkildə nəzarətdə saxnaılmasını tövsiyə edir. Sistolik qan təzyiqi 160 mm c.s.-dan və ya diastolik AT >110 mm c.s.-dan yuxarıdırsa, 15 dəqiqə ərzində qan təzyiqi təkrar ölçülməli və yenidən yuxarı olduğu halda ilk təyin olunma vaxtından 60 dəqiqə ərzində anti-hipertenziv preparatlarla müalicəyə başlanmalıdır. Doğuşdan sonrakı 24 saat ərzində qan təzyiqi davamlı olaraq yüksək olan qadınlar iltihab əleyhinə qeyri-steroid dərmanlar qəbul etməməlidirlər, çünki bu dərmanlar qan təzyiqini daha da pisləşdirə bilər. Hipertenziyanın postpartum (zahılıq dövründə) idarə edilməsinə dair yüksək keyfiyyətli araşdırmaların mövcud olmamasına baxmayaraq, ümumiyyətlə oral nifedipin və labetaloldan istifadə olunur və yeri gələrsə, bu məqalənin doğuş zamanı hipertenziyanın müalicəsinə dair hissəsində izah edildiyi kimi venadaxili labetalol və ya hidrazalindən istifadə etmək olar. Pasiyentlər xəstəxanadan çıxandan sonrakı 7-10 gün ərzində və ya simptomları olarsa, daha qısa müddətdə poliklinikada (qadın məsləhətxanasında) və ya ailə həkimləri tərəfindən təkrar müayinə edilməlidirlər.
