GİRİŞ.

Divertikulit dedikdə yoğun bağırsağın selikli gişasının (mukoza) və ya selikli gişaaltı (submukoza) qatın yırtığı və onun nəticəsində divertikulyar infeksiya və mikroperforasiya başa düşülür.

Divertikulit adətən kəskin, davamlı qarın ağrısı (adətən aşağı sol şanaq nayihəsində) və kəskin hərarət və leykositozla müşahidə edilir. Düzdür, bəzi hallarda yüksək hərarət müşahidə edilməyə də bilər. Divertikulit xəstəliyi həm yoğun bağırsaq (daha çox siqmoid bağırsaq), həm də nəzik bağırsaqda baş verə bilər. Adətən divertikul bağırsaq divarında arteriolların keçdiyi və divarın zəif hissəsi hesab edilən sahədə yaranır. Divertikulitin 85-95% siqmoid və sol yoğun bağırsaqda müşahidə edilir. Yalnız 15% sağ bağırsaqda əmələ gəlir. Sağ tərəfli divertikulit daha çox <60 yaşdan aşağı olan xəstələrdə baş verir. Divertikulit insan yaşlaşdıqda daha çox qeydə alınır. Divertikulitin 50-66% >80 yaşdan yuxarı xəstələrdə qeydə alınır. Kişi və qadınlar arasında fərq müəyyən edilməyib. Divertikulozu olan xəstələrin 10-25% müəyyən məqamda divertikulitə məruz qala bilər.

 

Səbəblər/Etiologiya

Yoğun bağırsaqda divertikulun əmələ gəlməsinə səbəb:

• bağırsaq divarının davamlılığının zəifləməsi
• yoğun bağırsağın hərəkətliliyinin pozulması
• qidada müvafiq maddələrin çatışmaması, xüsusilə də, pəhriz lifləri

 

Terminologiya:

Divertikul - yoğun bağırsaq selikli gişasının bağırsaq divarının əzələ qatından keçərək şişməsidir. Divertikulit isə divertikulun iltihabı deməkdir. Ağırlaşmış divertikulit isə aşağıdakı ağırlaşmalarla müşahidə edilən divertikulitə deyilir:

• abses
• fistula
• obstruksiya
• qarındaxili perforasiya

Bağırsaqda >1-dən çox iltihabsız divertikul müəyyən edildikdə, xəstədə divertikulozun olmasına dəlalət edir.

Abses və peritonitlə ağırlaşmış divertikulit Hinçinin təklif etdiyi sxemi üzrə aşağıdakı mərhələlərə bölünür: 

• mərhələ 1. bağırsağın mezenterisi (müsariqəsi) ilə məhdudlaşmış parakolik abses
• mərhələ 2. pelvis (çanaq) və ya retroperitonda uzaq abses
• mərhələ 3. irinli peritonit
• mərhələ 4. nəcisli peritonit

 

Patoqenez

Yoğun bağırsaqda divertikulun əmələ gəlməsində aşağıdakı mexanizmlər xüsusi rol oynayır:

• selikli qişa və selikaltı gişanın bağırsaq divarıdan yırtığı (psevdodivertikul)
• qidada pəhriz liflərinin çatışmaması
• bağırsaqdaxili təzyiqin artması aşağıdakılarla əlaqəlidir:
  • elastinin bağırsaq divarında depozisiyasının artması
  • yaşlaşma ilə əlaqədar olaraq kollaqen lifləri arasında birləşmələrin artması və beləlikllə kollaqenin elastikliyinin azalması
  • bağırsağın hərəkətliliyinin pozulması (müxtəlif səbəblərə görə bağırsağın müəyyən seqmentində bağırsaq (borudaxili) daxili təzyiqin artması
• Vasa recta arteriolların bağırsaq divarından keçdiyi yerdə divarın zəifliyi
• Nəcisin qalınlaşması və ya bağırsaqdaxili təzyiqin artması nəticəsində divertikulun boğazı dartılır və eroziyaya məruz qalır. Bu isə öz növbəsində divertikulun mikro- və ya makro-perforasiyaya gətirib çıxarır.
• Ümumiyyətlə, iltihab və ya bağırsaq daxili təzyiqin artması divertikulun perforasiyasının əsasə səbəbidir.
• İltihaba səbəb olan faktorlar sırasında divertikulun obstruksiyası, nəcisin stazisi (yəni hərəkətsizliyi), yerli bakterial floranın pozulması, yerli işemiyanı qeyd etmək olar.
• Mikroperforasiya nəticəsində infeksiya perikolonik piy toxuması, mezenteri və ya yaxın ətrafda olan orqanlara yayıla bilər. Mikroperforasiya nəticəsində infeksiya öz növbəsində peritonit, perikolonik abses və fistulanın törənməsinə səbəb ola bilər. Septik proses (infeksiya) ətrafda olan hər-hansı orqana keçdikdə bağırsaqla həmin orqan arasında fistula yarana bilir.

 

Divertikulitin ağırlaşmaları

Divertikulit nəticəsində aşağıdakı ağırlaşmalar müşahidə edilir:

• abses
• yoğun bağırsağın obstruksiyası
• tam perforasiya və peritonit
  • nadir hallarda baş verir.
  • QSİƏP və opioid analqetiklər perforasiya riskini artırır.
• fistula xroniki perforasiya nəticəsində əmələ gələ bilər:
  • kolokutaneos yəni yoğun bağırsaq və dəri arasında olan fistula.
  • entervezikal fistula bağırsaq və sidik kisəsi arasında yaranır:
    • enterovezikal fistula bəzi hallarda veziko-ileosiqmoid fistula və ya veziko-siqmoid fistula adlandırılır
    • fistula zamanı pnevmaturiya (bağırsaq qazının sidiklə ifrazı) və ya fekaluriya (nəcisin sidiklə ifraz olunması) müşahidə edilir.
  • koloenterik yəni yoğun və nəzik bağırsaq arasında fistula və koloureteral, yəni yoğun bağırsaqla sidik axarı arasında fistula nadir hallarda müşahidə edilir.
  • qadınlarda həmçinin yoğun bağırsaqla vaqina (uşaqlıq borusu) arasında və hətta uterus (uşaqlıq) arasında da fistula yarana bilər. Araşdırmalar göstərir ki, histerektomiya olunmuş qadınlarda kolovaqinal fistula daha çox rast gəlinir.

• yoğun bağırsağın strikturası yəni daralması
• divertikulit nəticəsində baş verən qanaxma aşağı mədə-bağırsaq sisteminin qanaxması ilə özünü biruzə verir. Aşağı MBS-nin qanaxması divertikulyoz və ya divertikuliti olan 15%-ə yaxın xəstələrdə baş verir. Qanaxma gözlənilmədən, ağrısız və adətən böyük həcmdə baş verir. 33%-ə yaxın xəstələrdə qanaxma nəticəsində iri həcmli qan transfuziyasına ehtiyac yaranır. Düzdür, 70-80% xəstələrdə qanaxma spontan olaraq özü dayanır.
• divertikulit zamanı mövcud olan iltihab prosesi aradan qaldırılandan sonra yoğun bağırsaq sinirlərinin zədələnməsi nəticəsində visseral hipersensitivlik yarana bilər.

 

Klinika və diaqnostika

Divertikuliti olan xəstələr adətən aşağıdakılardan şikayətlənir:

• kəskin, daim qarın ağrısı (adətən sol aşağı qalça nayihəsində)
• yüksək hərarət
• qəbzlik və ya diareya (ishal), ürək bulanması və qusma
• sidik ifrazı ilə bağlı simptomlar (dizuriya)
• apendisiti xatırladan sağ tərəfli ağrı
• ağırlaşmış divertikulitlə bağlı simptomlar, o cümlədən, peritonit, əmələ gəlmiş fistula ilə bağlı simptomlar
• anoreksiya (iştahanın itməsi)

 

Fiziki müayinə zamanı daha çox diqqəti cəlb edən məqamlar aşağıdakılardır:

• sol aşağı qalça nayihəsində ağrı, toxunmaya hissiyatlılıq
• peritonun qıcıqlanması (peritonit) bağlı simptomlar
• palpasiya olunan şişkinlik
• qarının şişkinliyi
• düz bağırsağın barmaqla müayinəsi zamanı ağrı və ya şişkinlik müəyyən edilə bilər. Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, müəyyən edilən şişkinlik həm divertikulit nəticəsində yaranmış abses, həm də yoğun bağırsağın (düz bağırsağın) xərçəngi də ola bilər. Buna görə bu tapıntı davamlı olaraq araşdırılmalıdır.

Kəskin divertikulit diaqnozu əsasən kliniki əlamətlər əsasında qoyula bilər. Lakin müasir dövrdə qarın və çanağın kompüter tomoqrafiyası xeyli populyardır və geniş istifadə edilir. Bu məqsədlə kontrastla və ya kontrastsız KT görüntüləməsi aparıla bilər. 

 

Diferensial diaqnostika baxımından aşağıdakı xəstəliklər diqqətdə saxlanmalıdır və onların istisna edilməsi düşünülməlidir:

• kəskin apendisit
• qıcıqlanmış bağırsaq sindromu
• xoralı kolit
• Kron xəstəliyi
• İşemik kolit
• C.difficile infeksiyası (psevdomembranoz kolit)
• yoğun bağırsağın obstruksiyası
• Yoğun bağırsaq xərçənginin məhdudlaşmış perforasiyası
• Yoğun bağırsağın spazmı
• Nəzik bağırsaq xəstəliyi, o cümlədən, boğulmuş yırtıq
• kəskin pankreatit
• peritonit
• mesenterinin (müsariqənin) infarktı

 

Qadınlarda isə həmçinin aşağıdakı xəstəliklər istisna edilməlidir:

• yumurtalıqların burulması
• yumurtalıqların kistası
• yumurtalığın absesi
• yumurtalığın şişi
• ektopik hamiləlik
• çanaq iltihabı xəstəliyi

Eyni zamanda divertikulitə bənzər kliniki əlamətlər həmçinin sidik yolları infeksiyası, sidik yollarının daşı (nefrolitiaz) və piyelonefriti olan xəstələrdə də müşahidə edilə bilər.

Diaqnostik görüntüləmə məqsədilə ilkin olaraq qanın ümumi analizi, sidiyin analizi və qarının sadə rentqen görüntüsü edilməlidir. Düzdür, qarın daxili patologiyanın daha dəqiq müəyyən edilməsi üçün son dövrlərdə KT daha geniş tətbiq edilir.

Kəskin bağırsaq prosesi, o cümlədən, divertikulit zamanı endoskopik prosedurlara əks göstəriş vardır. Endoskopik müayinə bağırsağın perforasiyası və peritonitə, habelə iri qanaxmaya səbəb ola bilər. Bu baxımdan kəskin keçən bağırsaq xəstəliyi zamanı kolonoskopiya məqsədə müvafiq deyil.

Divertikulitin diaqnostikasında kompüter tomoqrafiyası aşağıdakı əlamətləri müəyyən etməyə yardım edir. KT xüsusilə, bağırsaqdaxili və ətrafı patologiyanı, perikolok yəni yoğun bağırsaq ətrafı toxumanı və həmçinin bağırsaq ətrafı orqanların patoloji prosesə cəlb edilməsini qiymətləndirə və təyin etməyə kömək edə bilər. Eyni zamanda, KT apendisit və qinekoloji patologiyanı da istisna edə bilər.

Ümumiyyətlə, divertikulitin KT əlamətləri aşağıdakılardır:

• perikolik (bağırsaq ətrafı) piy toxumasının infilitrasiyası (diaqnostik əlamətdir)
• fassiyanın qalınlaşması
• əzələ hipertrofiyası

Kontrastla imalə divertikulozun diaqnostikası üçün ən faydalı testlərdən hesab edilir. Kontrastlı imalə bağırsağın daxili strukturunu və daxili divarlarını yaxşı müəyyən edir, lakin bağırsaq xarici prosesi görüntüləməyə yararsızdır. Kəskin bağırsaq patologiyası və ya prosesi mövcud olduqda, imalə zamanı yalnız suda həll olunan kontrast məhlulu istifadə edilməlidir. Barium bu zaman istifadə edilməməlidir, çünki imalə zamanı yarana biləcək bağırsaq perforasiyası nəticəsində əmələ gələ bilən barium peritonit həyata təhlükə törədən xəstəlikdir.

 

Müalicə

Konservativ terapiya aşağıdakılardan ibarətdir:

• tam sulu qidalanma (əgər xəstəxanaya yatırılbsa xəstə, bu zaman bağırsağın istirahəti daha tövsiyyə ediləndir)
• meperidin (demerol) bağırsaq daxili təzyiqi azaldan nadir opiat narkotik ağrıkəsici olduğundan daha çox məsləhət görülür. Düzdür, toksikliyinə görə meperidinin uzun müddətli istifadəsi tövsiyyə edilmir.
• geniş spektrli antibiotiklər:
  • PO və VD antibiotiklər tövsiyyə edilir. Düzdür, sol tərəfli kəskin divertikulitin müalicəsində antibiotiklərin rolu tam şəkildə dəqiqləşdirilməyib.
  • antibiotiklərin seçimində aşağıdakılara üstünlük verilir:
    • PO Siprofloksasin 500-750 mq hər 12 saatdan bir üstəgəl Metronidazol 500 mq hər 6-8 saatdan bir
    • PO TMP-SMX (baktrim) 160/800 mq h’r 12 saatdan bir üstəgəl Metronidazol 500 mq hər 6-8 saatdan bir
    • PO Auqmentin (amoksisillin-klavulanat) 875 mq hər 12 saatdan bir
  • Venadaxili antibiotiklərin seçimində isə aşağıdakılara üstünlük verilir:
    • VD Siprofloksasin 400 mq hər 12 saatdan bir üstəgəl Metronidazol 500 mq hər 6-8 saatdan bir
    • Seftriakson 1-2 qm gündə 1 dəfə üstəgəl Metronidazol 500 mq hər 6-8 saatdan bir
    • Unasin (ampisillik-sulbaktam) 3 qm hər 6 saatdan bir
  • PO və VD antibiotiklər eyni efektivliyə malikdir.
• Ağırlaşmış divertikulit, xüsusilə də, dayandırılması mümkün olmayan qanaxma, diffuz yayılmış peritonit və həmçinin konservativ medikamentoz terapiyanın uğursuz olduğu zaman cərrahi müalicəyə üstünlük verilir. Bu zaman təcili siqmoid kolektomiya (siqmavari bağırsağın rezeksiyası) aparılır. Peritonitlə ağırlaşmış divertikulit zamanı siqmavari bağırsağın birbaşa rezeksiyası və ya alternativ olaraq kolostomiyanın yaradılması ilə siqmavari bağırsağın gecikdirilmiş rezeksiyası arasında müqayisə ziddiyyətli nəticələr verir. Açıq və laparoskopik siqmavari bağırsağın rezeksiyası arasında aparılmış müqayisə aşağıdakı nəticələr vermişdir:
  • laparoskopik rezeksiya xəstənin evə tez buraxılması, daha az morbidlik və bağırsaq funksiyasının daha tez normallaşması ilə nəticələnir.
  • laparoskopik siqmavari bağırsağın rezeksiyası əməliyyatdan sonra əmələ gələn ileusun daha tez aradan qaldırılması ilə nəticələnir.
• Divertikulit nəticəsində əmələ gəlmiş abses bəzi hallarda uğurla KT (radioqrafiya) altında perkutan drenaj edilə bilər.

 

Kəskin divertikulitin müalicəsi tamamlandıqdan sonra aşağıdakı tədbirlərin görülməsi tövsiyyə edilir:

• yoğun bağırsaq kolonoskopiya və ya kontrastlı imalə (enema) vasitəsilə müayinə edilməlidir
• qida rasionuna pəhriz lifləri əlavə edilməlidir