Giriş.

Üz insanın görünüşü və fəaliyyəti üçün xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Üzün zədələnmələri xəstənin nitqini, qida qəbulu, digərlərlə qarşılıqlı münasibətlər formalaşdırmaq və digər vacib funksiyaları yerinə yetirmə bacarığını pozmuş olur. Tədqiqatlar göstərir ki, eybəcərləşdirən üz zədələnmələri insanda ağır neqativ psixoloji və sosial nəticələrə səbəb olur. Üz zədələnmələrinin müalicəsində ilk növbədə həyata təhlükə olan amillərin aradan qaldırılmasına diqqət yetirilir. Lakin, müalicə tədbirləri zamanı maksimal dərəcədə üzün funksiyasının bərpası və uzun müddətli kosmetik nəticələr daim nəzərdə saxlanmalıdır.

EPİDEMİOLOGİYA.

Müxtəlif idman növləri, o cümlədən, futbol, beysbol, volleybol və xokkey gənclər arasında üz travmalarına gətirib çıxaran əsas səbəblərdəndir. Üzün ağır zədələnmələri isə daha çox avtoqəzaları, motosiklet sürərkən baş vermiş qəzalar, habelə məişət zorakılığı və şəxslər arasında baş verən davalar zamanı müşahidə edilir. Digər səbəblər sırasında hündürlükdən yıxılma, heyvan dişləmələri və əyləncə tədbirlərində iştirak da var. Hrəbçilər arasında isə üz zədələnmələri əsasən güllə yaralanmaları və müxtəlif partlayıcı maddələrdən irəli gəlir. Ağır dərəcəli üz travmalarında boyun onurğası və kəllənin də travmaları bir çox hallarda yanaşı müşahidə edilir.

 

ANATOMİYA, FİZİOLOGİYA VƏ MEXANİZM.

Üzün anatomiyası çox mürəkkəbdir. Bura dəri, motor funksiyanı təmin edən əzələlər (məs., çeynəmə) və üzün mimikasını təmin edən əzələlər, mürəkkəb sümük əsası və əhəmiyyətli hissiyat orqanları aiddir. Üzün zədələnmələri xəstənin nəfəsalma, görmə, danışma, eşitmə və qida qəbul etmək bacarığını poza bilər və həmçinin mərkəzi sinir sisteminin də zədələnməsinə səbəb ola bilər.

Sümüklər. Üzün arxa (posterior) hissəsi kəllənin ön divarını formalaşdırır. Buna görə də, üz mərkəzi sinir sisteminə çox yaxın yerləşmişdir. Üzün ön sümük skeleti alın sümüyü, burun sümüyü, ziqomalar (almacıq), əng sümüyü (maxilla) və çənədən (mandibula) ibarətdir. Sfenoid, etmoid, lakrimalis (gözyaşı), vomer (xış sümüyü) və temporal sümüklər üzün sümük strukturunda dərində yerləşmişdir və çeynəmə, nitq və udma da daxil olmaqla müxtəlif əzələlərin birləşməsi üçün dayaq nöqtəsi funksiyasını oyanyır. Temporo-mandibular oynaq sifətdə yerləşən yeganə oynaqdır və mürəkkəb hərəkətlərdə iştirak edir. Ağız boşluğu açıldıqda alt çənənin kondilusu rotasiya edərək önə hərəkət edir. Kondilusun üstündə yerləşən menis isə oynağı saxlayır və hərəkətin baş verməsini təmin edir. Menisk və kondilus birgə cəftə oynağı formalaşdırır. Menisk ilə kondilusun formalaşdırdığı oynaq rotasiyaya imkan verir. Lakin menisk və temporal sümük (gicgah) sürüşən oynaq formalaşdırıraq alt çənənin önə hərəkətini təmin edir.

Sinirlər. Kəllə siniri V (CN5) və ya triqeminal sinir 3 iri bölümü ilə üzün hissiyatını təmin edir. CN5 sinirinin oftalmik bölümü (V1) üzün yuxarı 1/3 hissəsinin, o cümlədən, göz və burunun ucunadək hissiyatını təmin edir. Əngənə (üst çənə, maxilla) bölümü (V2) isə üzün orta hissəsinin hissiyatını təmin edir. İnfraorbital sinir də bu bölümün bir hissəsidir. Mandibular və ya alt çənə bölümü isə üzün aşağı 1/3 hissəsinin hissiyatını təmin edir. Üzün mimik əzələləri ən öndə yerləşən əzələlərdir və onlar Üz Siniri (CN7) ilə innervasiya olunur. Üz Siniri temporal (gicgah) sümük daxilində olan dar kanaldan keçir və gicgah sümüyünün sınıqları zamanı burada zədələnməyə məruz qala bilər. Çeynəmə əzələləri CN5 (alt çənənin hərəkəti), CN9 və CN10 (damağın hərəkəti) sinirləri innervasiya olunur.

Damar sistemi. Üz çox vaskulyar yəni qan damarları ilə təchiz olunmuş bir strukturdur. Qan damarlarının zədələnməsinə ilə müşahidə edilən yumşaq toxuma zədələnmələri və ya müxtəlif sınıqlar böyük hematomalar və ya ağır dərəcəli qanaxma və hətta ölümlə nəticələnə biləcək qanaxmaya (və ya exsanqvinasiya) səbəb ola bilər. Sifətdə olan damarlar arasında geniş anastomozların olması səbəbindən hətta iri qan damarlarının bağlanması (liqasiyası) çox nadir hallarda işemiyaya səbəb ola bilər.

Vəzlər. Parotid vəzləri qulağın önündə və alt çənənin ramusunun arxasında yerləşir. Parotid vəzin axarı (Stensen axarı) önə doğru hərəkət edərək ikinci yuxarı azıdişinin səviyyəsində yanağın içəri hissəsinə açılır. Sumbandibulyar və dilaltı tüpürcək vəzləri çox az hallarda zədələnmələrə məruz qalır, çünki lokalizasiyaları daha yaxşı müdafiə olunmuş olur.

Əzələlər. Üzün əzələ sistemi çox mürəkkəbdir. Travmalar zamanı zədələnməyə məruz qala biləcək mühüm əzələlər qrupuna ekstraokulyar əzələlər və ağızı əhatə edən əzələlər daxildir. Gözün aşağı düz əzələsi (inferior rectus) göz almasının aşağıya rotasiyasını təmin edir və adətən orbitanın aşağı divarının zədələnmələri zamanı sınıqlar arasında qala bilər. Orbikulyaris oris əzələsi ağızı dairəvi formada əhatə edir və perioral kəsik yaralarında zədələnmiş olur və tikişlərin qoyulmasını tələb edir.

Dəri. Üzün dərisi ən nazik zərif dərilərdən biridir.Yaşlaşdıqca üz dərisində məlum qırışlar əmələ gəlir  və bu qırışlar Lanqer xətləri boyu yaranır. Lanqer xətləri boyu və ya onlara paralel baş verən kəsiklər (kəsilmiş yaralar) daha yaxşı bərpa olunur. Bu xətlərə paralel olmayan kəsilmiş yaraların sağalmasında isə əksər hallarda kobud çapıqlar əmələ gəlir.

 

ZƏDƏLƏRİN PATOFİZİOLOGİYASI.

Zədələr adətən bədən toxumasının müqavimətindən artıq olan enerjinin (əksər hallarda məhz kinetik enerjinin) təsirindən əmələ gəlir. Zədənin baş vermə ehtimalı isə enerjinin həcmindən və təsirə məruz qalan toxumanın vəziyyətindən asılıdır. Ənənəvi olaraq, travmalar penetrasiya edici və ya küt travmalara bölünür. Lakin qeyd etmək lazımdır ki, bir çox hallarda xəstəyə olan təsir hər iki növ travmanın kombinasiyasından baş verir. Misal üçün, yıxılaraq masanın küncünə dəyərək alın sümüyünün zədəsini almış xəstədə həm yumşaq toxumaların kontuziyası (və ya küt travma), həm də kəsilmiş yara müşahidə edilir (penetrasiyalı travma).

 

HOSPİTALAQƏDƏRKİ YARDIM VƏ MÜALİCƏ.

Ümumiyyətlə, travma almış xəstələrin hospitalaqədərki müayinə və müalicəsi standart protokollara əsasən aparılır. Burada isə üz travması almış xəstələrə xəstəxanayaqədərki yardımın xüsusiyyətləri təsvir ediləcək.

Üz travması almış xəstələrdə tənəffüs yollarının qorunması digər hallardan çox da fərqlənmir. Əgər xəstənin intubasiyasına ehtiyac varsa, orotraxeal intubasiyaya üstünlük verilir. Üz travması almış xəstələrdə nazal intubasiya yəni endotraxeal borunun kor-korana burundan keçirilməsi məsləhət görülmür. Üzün zədələnməsindən yaranmış ciddi yaralardan qanaxma güclü ola bilər və endotraxeal intubasiyanın aparılmasına maneə yarada bilər. İntubasiya zamanı qanın təmizlənməsi üçün iki sovurma cihazından (suction) istifadə xeyli yardımçı ola bilər. Digər tərəfdən alt çənə sınıqları intubasiyanı asanlaşdıra bilər, çünki bu növ sınıqlarda ağız xeyli geniş açılır.

Üzün müxtəlif yerlərindən baş verən qanaxma xaricdən kompressiya edilərək dayandırıla bilər. Ağız daxili ağır qanaxma və ya epistaksisin dayandırılması bəzən daha çox çətinlik yaradır. Ağır dərəcəli anterior burun qanaxmasının dayandırılması bir çox hallarda burunun qanadlarının barmaqlar arasında burun çəpərinə sıxılması ilə təmin edilə bilər.

Ağız boşluğuna qanaxması olan ayıq xəstələrdə (böyüklərdə) 4x4 sm ölçüdə tamponlardan istifadə edərək qanaxma sahəsinin kompressiyası aparıla bilər. Əgər qanaxma çənə sümüklərinin alveolar kənarı boyunca baş verirsə, bu zaman tamponun alt və üst çənə arasında sıxılması ilə qanaxmanı dayandırmaq olar. Ayıq xəstələr bu növ manevrləri özləri də həyata keçirə bilər. Yanaqların deşib keçən yaraları xaricdən tamponla paketləşdirilə və kompressiya nəticəsində dayandırıla bilər. Digər metod isə tamponun lidokain və adrenalinlə isladılması və cərrah maşası ilə qanaxma yerinə sıxılmasından ibarətdir.

Əgər onurğanın immobilizasiyası tələb olunmursa, ağır dərəcəli orofarinqeal qanaxması olan xəstələrin oturmasına və ya digər rahat pozanın almasına icazə verilə bilər. Onlar oturaraq özləri ağız boşluğunda olan qanı təzyiqlə sovura bilər. Əgər onurğanın immobilizasiyası tələb olunursa və xəstə ayıqdırsa və qanaxma çox da ağır deyilsə, bu zaman xəstənin kürəyi altına qoyulmuş bərk lövhə (və ya şina) qanaxma sahəsinin yuxarıda olmasını təmin etmək məqsədilə bir qədər əyildilə bilər.

Əgər bu manevrlər qanaxmanın kontrol edilməsi üçün kifayət etmirsə və xəstənin aldığı travma onun onurğa sütunun immobilizasiyasını tələb edirsə, bu zaman tənəffüs yollarının qorunması və aspirasiyanın qarşısının alınması üçün intubasiya yeganə çıxış yola olu bilər. İntubasiyadan sonra qanaxmanın dayandırılması üçün orofarinks və nazofarinksə böyük həcmdə tamponlar yerləşdirilə bilər,

Nadir hallarda, sifətdə olan damarların zədələnməsi böyük hematomalara səbəb olur. Bu hematomalar boyun və ya supraklavikulyar sahəyədək uzana bilir. Bu cür hallarda xaricə qanaxma müşahidə edilməyə də bilər. İri hematoma səbəbindən boğazın və boyunun anatomiyasının pozulması intubasiya və krikotiroidotomiyanı çətinləşdirə bilər. Əgər xəstənin aparıldığı xəstəxanaya yol uzaq deyilsə və xəstə ayıqdırsa və aşağıdakılar təmin olunursa:

• tənəffüs yollarını qoruya bilirsə və nəfəsalmasında ciddi problemlər yoxdursa və SpO2 90%-dan yuxarıdırsa və ya
• tələb olunduqda xəstənin ağ ciyərlərinin ventilyasiyası larinqeal maska və ya digər qeyri-invaziv metodla təmin oluna bilərsə,

bu zaman xəstənin intubasiyası təcili tibbi yardım müəssisəsində aparılması daha məqsədə uyğun ola bilər. Bütün hallarda xəstənin nəql edildiyi xəstəxana mütləq şəkild əvvəlcədən məlumatlandırılmalıdır ki, xəstənin gəlişinədək bütün hazırlıqlar görülsün.

Göz almasının zədələnməsi:

Əgər xəstənin göz almasının cırılmasına şübhə varsa, gözün kompressiyadan və toxunmadan qorunması üçün xüsusi qoruyucu kağız və ya plasmas stəkan ilə örtülməlidir. Hadisə yerində gözün şişkinliyi müşahidə edilirsə, göz qapaqlarının güclə açılmasından vaz keçmək lazımdır. Gözün bandaj edilməsi və ya parça ilə örtülməsi tövsiyə edilmir. Əgər gözün içində hər hansı yad cism müşahidə edilirsə. ona toxunulmamalı və onun çıxarılması üçün heç bir tədbir görülməməlidir. Məsələ ondadır ki, bir çox hallarda yad cismin distal ucu elə bir yerdə yerləşə bilər ki, onu çıxarılması neyrocərrahi müdaxilə tələb edə bilər.

Qopmuş toxumalar.

Qopmuş toxumalar, o cümlədən, qulaqlar, burunun ucu və ya iri dəri parçaları, fizioloji məhlulla isladılmış tampona bükülərək, xəstə ilə birgə xəstəxanaya daşınmalıdır. Bədənin digər hissələrindən fərqli olaraq, sifətdən qopmuş dərinin tam dərinliyini əhatə edən dəri hissələri yerinə daha asan bərpa olunur. Hadisə yerində hansısa qopmuş toxumanın sağ olub olmadığına şübhə olduqda, onun xəstə ilə birgə xəstəxanaya gətirilməsi tövsiyə olunur.

Qopmuş dişlər də xəstə ilə birlikdə xəstəxanaya gətirilməlidir. Huşu üstündə olan və öz tənəffüs yollarını qoruya bilən xəstələr yarı qopmuş dişləri ağızlarında da daşıya bilər. Bu zaman qopmuş dişlər damaq və yanağın selikli gişası arasında saxlanıla bilər. İntoksikasiya altında olan və ya huşu üstündə olmayan, habelə ürək bulanma və qusmadan şikayətlənən xəstələr, həmçinin onurğalarının immobilizasiyasını tələb edən xəstələrə dişlərini ağızlarında daşımaq icazə verilməməlidir, çünki aspirasiya riski yüksək ola bilər. Bu cür hallarda qopmuş dişlər steril fizioloji məhlulun içində daşına bilər. Qismən qopmuş dişlər isə tərpədilməməli, qoparılmamalıdır. 

 

XƏSTƏLİK TARİXÇƏSİ VƏ FİZİKİ MÜAYİNƏ

İlkin müayinə. Eybəcərləşdirən üz zədələnmələri həm xəstə, həm də həkim üçün emosional problem törədə bilər və diqqəti yayındırıcı ola bilər. Lakin, bütün hallarda üzün müayinəsindən öncə həkimlər ilk növbədə travma almış xəstənin birincili müayinəsini aparmalıdır. Birincili müayinənin tərkib hissəsi kimi həkim tərəfindən bəbəklərin ölçüsü və reaksiyası, nəfəs yollarının və tənəffüsün pozulmasına səbəb ola bilən ağı boşluğu, üz və boğaz zədələnmələrini müəyyən etməlidir. 

Həyata təhlükə törədə biləcək zədələnmələrin müayinə və bərpasına yönələn birincili müayinə zamanı müəyyən edilmiş problemlər həllini tapdıqdan sonra, üz zədələnmələrinin müayinəsini özündə ehtiva edən ikincili müayinə aparılmalıdır. İkincili müayinə zamanı sistemli yanaşma tətbiq edilməli, əsas üz strukturları və onların funksiyaları müayinə olunmalıdır. Aşağıda müayinənin təsviri daha detallı verilibdir.

Anamnez.

Xəstənin aldığı zədə, habelə onun keçmiş xəstəliklərinə dair məlumatdan başqa, həkim tərəfindən aşağıdakı suallara cavabın əldə edilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir:

1. Siz burununuzun hər iki tərəfi ilə sərbəst nəfəs ala bilirsinizmi?
2. Danışmağa bir çətinliyiniz varmı?
3. İkili görmə və ya görmə ilə bağlı hər hansı problem varmı?
4. Eşitmə qabiliyyətiniz necədir?
5. Üzünüzün hansısa hissəsində keyləşmə və ya hissiyatın itməsi varmı?
6. Əvvəllər sifət, o cümlədən, gözlərinizlə, bağlı travma almısınızmı?
7. Əvvəllər, üzünüzdə, o cümlədən, görmə qabiliyyətinin korreksiyası ilə bağlı, hər hansı cərrahi əməliyyat keçirmisinizmi?
8. Travmadan əvvəl olduğu kimi, üst və aşağı çənənizi birləşdirdikdə dişləriniz üst-üstə düşürmü?
9. Hansısa dişinizdə boşalma və ya ağrılılıq varmı?

Ümumi müayinə. Müayinə xəstənin üzünün hər hansı struktur assimetriyası və ya motor funksiyaların kobud pozulmasının müşahidəsi ilə başlanır. Üzün müşahidəsi bir neçə tərəfdən aparılmalıdır. Kəsilmiş yaralar, sıyrılmalar (abraziyalar), kontuziyalar, əzilmələr və toxumaların qopması adətən aydın görünür. Yaralarda olan alt toxuma və strukturların diqqətli müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bütün zədələnmələr, strukturların tamlığının pozulması və digər detallar mütləq şəkildə dokumentasiya olunmalı, yəni sənədləşdirilməlidir.

Hətta çox kiçik uyğunsuzluqları müayinə etmək çox vacibdir. Məs., gözlərin yerləşməsində bir birinə nisbətdə fərqlənmə orbital sınıqların diaqnostikasına kömək edə bilər. Orbital sınıqlar enoftalma (orbitanın aşağı divarının göz almasının arxaya düşməsi), göz almasının ekstraokulyar əzələlərinin sıxılmasına (gözün normal hərəkətinin pozulması) və ya ekzoftalma (retrobulbar hematoma) səbəb ola bilər.

Bundan sonra, həkim sifətdə olan sümükləri və sümük çıxıntılarını palpasiya etməli və hər hansı ağrılılıq, krepitasiya, anormal hərəkət və sümüklərin tamlığının pozulmasını müəyyən etməlidir. Həm üz sinirinin (CN7) motor funksiyası, həm də CN V1, CN V2, CN V3 sinirləri tərəfindən təmin olunan hissiyatın səviyyəsi müayinə olunmalıdır. Üzün kəskin iflici bir çox hallarda Üz Sinirinin (CN7) və ya onun hansısa şaxəsinin kəsilməsindən xəbər verə bilər və təcili olaraq çənə-üz cərrahının konsultasiyasını tələb edir. Bir neçə gün ərzində tədricən inkişaf edən üz sinirinin iflici daha çox sinirin şişməsindən nəticələnə bilər və yenə də çənə-üz cərrahının konsultasiyasının əldə olunmasını tələb edir.

Üzün travmalarında sənədləşmə xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, çünki bir çox hallarda üzün travması zorakı cinayət, fiziki zorakılıq və ya məişət zəminində zorakılıqdan irəli gəlir. Sənədləşmə, o cümlədən, travmanı əks etdirən foto şəkillər və rəsmlər həkimlərin bir birinə daha dürüst məlumatın ötürülməsinə yardım edə bilər və həmçinin hüquq mühafizə orqanları tərəfindən aparılan istintaq zamanı istifadə edilə bilər.

 

ÜZÜN HİSSƏLƏRİNİN MÜAYİNƏSİ.

Gözlər – Gözlərin müayinəsinə görmə qabiliyyəti və ekstraokulyar hərəkətlərin müayinəsi, habelə zədələnmələrin müəyyən edilməsi üçün gözün hərtərəfli inspeksiyasından (məs., bəbəklərin aferent defekti, hifema, buynuzlu gişanın (kornea) cızılması, orbitanın tamlığının pozulması) ibarətdir. Görmə qabiliyyətinin yaxşılaşdırılması ilə bağlı cərrahiyyə keçirmiş (məs. LASİK) xəstələrdə buynuzlu gişanın qapağının tamlığı pozulmuş ola bilər. Bu qrup xəstələrdə üzün travması nəticəsində görmə pisləşə və buynuzlu gişanın qapağı müayinədə müşahidə edilə bilər. Bu cür zədələnmələrdə oftalmoloji müayinə tələb olunur.

Burun – Burunun müayinəsinə aşağıdakılar daxildir: burunun ağrılı hissələrinin müəyyən edilməsi üçün palpasiyası, krepitasiya və anormal hərəkətinin olub olmadığının yoxlanılması və burun güzgüsü (spekulum) ilə burunun tam müayinəsi. Burunun çəpərinin müayinəsi travma əlamətləri, o cümlədən, təcili drenajın aparılmasını tələb edən çəpər hematomasının müayinəsi, habelə onurğa-beyin mayesi (CSF) ola bilən rinoreya və ya burundan ifrazatın olub olmadığının müayinəsindən ibarət olmalıdır. Burun çəpərinin hematoması müayinədə tünd qırmızı və ya göyərmiş kütlə kimi müşahidə edilə bilər. Çəpər hematomaları adətən iki tərəfli olur.

Üzün orta hissəsi – Üzün orta hissəsinin sınıqlarına aid olunan almacıq sümüyünün (ziqoma) sınığı yanaqda müşahidə edilən əzilmə, enoftalmos və ya yuxarı dişlərin malokluziyası ilə nəticələnmiş ola bilər. İnfraorbital sinir tərəfindən innervasiya olunan (ipsilateral aşağı göz qapağı, lateral burun, yuxarı dodaq, əngə sümüyünün anterior hissəsi) həmin sahənin anesteziyası (ağrısızlaşması) orbitanın aşağı divarının sınığından xəbər verə bilər. Bu xəstələrdə periorbital ekximoz və gözün inferior rektuz əzələsinin sıxılması və ya zədələnməsi səbəbindən yuxarı baxma qabiliyyətinin pozulması müşahidə edilə bilər. Əngə sümüyü cibinin (maxillary sinus) ön divarınının sınığı həm də dento-alverolar sinirlərin zədələnməsi və nəticədə əngə sümüyündə yerləşən dişlərin denervasiyasına səbəb ola bilər.

Daha güclü travma böyük həcmli sınıqlara səbəb ola bilər ki, bu da üzün orta hissəsinin sabitliyini pozmuş olar. Müayinə zamanı üzün orta hissəsinin sabitliyinə əmin olmaq üçün daha detallı inspeksiya, palpasiya və manipulyasiya aparılmamalıdır. Üzün orta hissəsinin qeyri-sabitliyini yoxlamaq üçün baş barmaq və işarə barmaqla yuxarı ön dişləri tutaraq əngə sümüyünü önə və arxaya itələməyə cəhd edilir. Bu zaman xəstənin alını o biri əl ilə stabilləşdirilir. Qeyri-stabil sınıqlar olduqda əngə sümüyünün hərəkəti müşahidə edilir.

Ağız, əng sümüyü və çənə - Disfoniya və ya orofarinksin ödemi bir çox hallarda sınıq və ya hematomanın olmasına işarə edir və onların hər biri tənəffüs yollarının keçiriciliyinin pozulmasına səbəb ola bilər. Stridor və ya tüpürcəyin axması tənəffüs yollarında problem olmasından xəbər verir. Bu cür hallarda və ya xəstənin tənəffüs yollarının obstruksiya riski yüksək olduqda, erkən endotraxeal intubasiya aparılmalıdır. 

Alt və üst çənənin qapanmasının normal olduğunu yoxlamaq üçün ayıq xəstədən ağzını bağlamağı və bu zaman alt və üst çənənin hərəkətlərinin və pozisiyalarının normal olub olmaması barədə soruşmaq olar. Alt və üst çənənin okluziyasında (yəni qapanması) pozğunluq mandibular (alt çənənin) sınıq və ya çənənin alveolar çıxıntısının sınığına işarə edir.

Ağızın inspeksiyası və palpasiyası zədələnmənin müəyyən edilməsinə yardım edir. Damaqda müəyyən edilən kəsilmiş yara və ya yumşaq toxuma tamlığının pozulması maxillanın (əngə sümüyü) sınığına işarə edir. Yuxarı alveolar çıxıntıda müşahidə edilən kəsilmiş yara və ya toxuma tamlığının pozulması üzün orta hissəsinin sınığından xəbər verir. Alt çənənin alveolar çıxıntısında olan kəsilmiş yara və ya toxuma tamlığının pozulması isə alt çənənin sınığına işarə edə bilər. Müayinə zamanı sınmış və ya boşalmış dişlər, habelə dilin kəsilmiş yaraları və ya qopması da müəyyən edilə bilər. Əgər xəstə ağzını 5 sm-dən çox aça bilmirsə, həmin xəstədə alt çənənin sınığının olması ehtimalı yüksəkdir. Eyni zamanda, travmadan dərhal sonra çənə və ya dişlərdə hissiyatın itməsi alt çənənin sınığından xəbər verə bilər. Travmadan bir neçə gün sonra yaranan uyuşqanlıq və ya hissiyatın itməsi, əksər hallarda yerli ödemdən qaynaqlanır.

Huşu üstündə olan ayıq xəstələrdə çənə sümüklərinin sınığının təyin edilməsi üçün xəstə yuxarı və aşağı azı dişləri ilə taxta şpateli sıxır və həkim bu şpateli fırlatmağa çalışır. Əgər xəstə şpatelin fırlanmasına müqavimət göstərə bilirsə və onu dişləri arasında bərk saxlaya bilirsə, onda alt çənə sınığının ehtimalı xeyli aşağı olur. Bu test hər iki tərəfdə aparılmalıdır.

Qulaqdibi (parotid) vəzinin yerləşdiyi bölgədə kəsilmiş yara Stensen axarının tamlığının pozulmasına səbəb ola bilər. Yanağın içəri hissəsində ikinci yuxarı azı dişi səviyyəsində Stensen axarının deşiyi müayinə edilməli və qanaxmanın olub olmadığı müəyyən edilməlidir. Əgər axarın sıxılması zamanı axarın ucundan qan gəlirsə və ya üz yarasında axarın tamlığının pozulması (cırılması) müəyyən edilirsə, onun xüsusi stent üzərindən bərpası üçün mütəxəssis cəlb edilməlidir ki, gələcəkdə dəri fistulası yaranmasın.

Qulaqlar - Qulaq bütövlükdə hematoma və kəsilmiş yaraların olub olmaması ilə bağlı müayinə edilməlidir. Postaurikulyar ekximozlar (Bettle əlaməti, eyni soyadlı İngilis cərrahı adı ilə bağlıdır) kəllənin əsasının (yəni oksipital, etmoid, gicgah və sfenoid sümüklərinin) sınığı ilə bağlı olsa da belə, adətən travmadan iki və daha çox gün sonra əmələ gəlir.

Qulağın xarici hissəsini müayinə etdikdən sonra, həkim tərəfindən otoskopik müayinənin aparılması vacibdir. Otoskopiyada qulağın xarici kanalının tamlığına, hemotimpanum (qulağın timponal boşluğunda qan və ya hematoma) və otoreyanın (qulaqdan ifrazat) olub olmamasına diqqət yetirilməlidir. Travma almış xəstələrdə qulaqdan gələn təmiz maye onurğa beyin mayesi (CSF) ola bilər. Bunu yoxlamaq üçün qulaqdan gələn mayedən nümunə əldə edilməli və filtr kağızı üzərinə bir damcı damızdırılmalıdır. Qırmızı qan ətrafında sürətlə böyüyən halqa testin müsbət olduğuna işarə edir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, bu test onurğa-beyin mayesi, tüpürcək və digər təmiz mayelər arasında differensiasiyaya imkan vermir.

Üzün yuxarı hissəsi – Alın sümüyünün sınıqları çox zaman alın ciblərini də cəlb etmiş olur. Sümüyün çökməsi və ya yumşaq toxumanın kəsilmiş yaraları alın sümüklərinin sınığına işarə edir. 

 

DİAQNOSTİK MÜAYİNƏLƏR.

Üzün zədələnməsi – Üzün zədələnmələrində diaqnostik müayinə metodunun seçimi əsasən xəstənin hemodinamik statusu, resursların əlçatanlığı və xəstənin həkimlər komandası ilə əməkdaşlıq etmə səviyyəsindən asılı olur. Üz sümüklərinin xeyli mürəkkəb anatomiyasını nəzərə alaraq, sınıqların vizualizasiyası məhz KT ilə daha yaxşı aparılır. Üzün KT görüntüləməsi çox nazik kəsiklərlə aparılmalı və koronal və saqital rekonstruksiyalardan ibarət olmalıdır.

Bəsit rentgen görüntüləməsi adətən KT olmadıqda və ya xəstədə üzün orta strukturlarının və ya əngə sümüyü sınığının olma ehtimalı az olduğu hallarda aparılır. Bu cür hallarda ilkin müayinə tək oksipitomental görüntü ilə (bəzən Vater görüntüsü adlanır) aparılır. Əgər bəsit rentgendə sınıq müəyyən edilirsə və ya hava ciblərində (sinuslar) hava-maye səviyyəsi müşahidə edilirsə, bu zaman KT-nin aparılır.

Üzün iki-ölçülü (2D) standart KT-ilə üç-ölçülü (3D) KT rekonstruksiyaları orta üz strukturlarının mürəkkəb sınıqlarının diaqnostikasını yaxşılaşdırır və preoperativ planlaşdırmaya yardım edir. Böyüyən və ya əhəmiyyətli dərəcədə böyük həcmli hematoma müşahidə edildikdə, və ya karotid arteriyasının zədələnməsi və ya disseksiyası şübhə altında olduqda, KT anqioqrafiya diaqnostikada yardımçı ola bilər.

Göz və göz yuvasının (orbita) zədələnməsi – Gözün zədələnməsinə şübhə olduqda və təxirəsalınmaz cərrahi müdaxilə nəzərdə tutulduqda və ya KT əlçatan olmadıqda və ya ona vaxt olmadıqda, əksər hallarda USM asanlıqla istifadə edilə bilər. Təcrübəli əllərdə gözün USM ilə gözün şüşəvari cisminə qanaxmanı, gözün torlu gişasının laylanması və göz almasının deşilməsi müəyyən edilə bilər.

Vaxt imkan verdikdə, göz zədələnmələrinin müayinəsində KT ən yaxşı metod hesab edilir.

Burun zədələnmələri - Xəstənin vəziyyəti aşağıdakı meyarlara cavab verdikdə, təcili tibbi yardım müəssisəsində burunun rentgen görüntüləməsinin əldə olunmasına ehtiyac yoxdur:

• Ağrılıq və şişkinlik burunun sümük hissəsi ilə məhdudlaşır,
• Xəstə hər iki burun dəliyi ilə nəfəs ala bilir,
• Burunda əyrilik müşahidə edilmir (məs., burun çəpərinin əyriliyi yoxdur),
• Burun çəpərinin hematoması qeyd edilmir (hematomanın drenaj olunması burunun qapalı sınığını açıq sınığa çevirmiş olur və bu cür hallarda antibiotik profilaktikası məsləhət edilirı.

Əgər yuxarıda qeyd olunan meyarlar müəyyən edilirsə, burunun görüntüləməsi müalicə prinsipləri və ilkin müalicə tədbirlərinə təsir etməyəcək. Xəstənin vəziyyəti yuxarıda qeyd olunan meyarlara cavab vermirsə, bu zaman bəsit retngen görüntüsü əldə oluna bilər. Burunda olan səthi yarada yad cismin olması düşünüldükdə isə iki standart proyeksiyada rentgen görüntülərinin (Vater və Kaldvel görüntüləri) əldə olunması yad cismin lokalizasiyasını təyin etməyə imkan verir. Əgər burun sınığı hansısa qeyri-qanuni hərəkət, məişət zorakılığı və ya dava zəminində baş veribsə, həkim qanunvericiliyin tələbi əsasında və ya istintaqda sabah istifadə olunması üçün burunun rentgen görüntüsünü əldə edə bilər.

KT görüntüləməsi üz travmalarında daha böyük üstünlüyə malik olan diaqnostik metoddur və burunun yaxınlığında olan strukturların zədələnməsi ehtimalı olduqda, KT-nin əldə edilməsi daha məqsədə uyğundur. Məsələn, sifətdə daha diffuz ağrılığı olan xəstələrdə KT görüntüləməsinin əldə olunması üz strukturlarının və xüsusilə də, sümük sınıqlarının daha yaxşı müayinə olunmasına kömək edir.

Çənə (alt çənə) zədələnmələri - Alt çənənin “U” forması və onun ətrafında digər sümük strukturlarının olması, alt çənənin bəsit rentgen görüntülərində tamamilə ayırd etmək mümkün olmur. Buna görə də, panoramik radioloji görüntüləmə ilə müqayisədə alt çənənin bəsit rentgen görüntüləməsi sınıqların müəyyən edilməsində daha az həssaslığa malikdir. Bəsit rentgen görüntüləməsində alt çənənin kondilusunun sınığı bir çox hallarda görünməyə də bilər. Əgər əlçatandırsa, mandibulyar sınıqlar, diş sınıqları və ya alveolar çıxıntının sınıqlarının görüntüləməsində məhz Panoramik görütüntüləmə istifadə edilməlidir. KT görüntüləməsi mandibulyar sınıqları daha aydın şəkildə müəyyən etməyə imkan verir.

 

Üz sümüklərinin sınıqlarının müalicəsi və xəstələrin aparılması

Tənəffüs yolları.

Kürəkləri (supinasiya) üzərində uzanmış və ağız boşluğundan ciddi qanaxması olan və ya üz sınıqları səbəbindən müxtəlif töküntülər olan xəstələrdə aspirasiya riski və tənəffüs yollarının obstruksiyası riski xeyli yüksək olur. Qan və töküntülər ağız boşluğundan təmizlənməli və nəfəs yollarının qorunması üçün tədbirlər görülməlidir. Töküntülərin (sınmış sümük qırıqları və s.) əllə təmizlənməsi və/və ya qanın bir və bəzən də iki sövurma cihazı ilə təmizlənməsi tələb oluna bilər.

Ağır dərəcəli orofarinqal qanaxması olan və onurğa sütunun immobilizasiyasını tələb etməyən xəstələrin oturaq vəziyyətdə xəstəxanaya daşınmasına icazə verilə bilər. Əgər onurğa sütunun immobilizasiyası tələb olunursa, bu zaman xəstələrin uzandırıldıqları bərk şinanın bütövlükdə 30 dərəcə bucaq üzrə qaldırılması tövsiyə oluna bilər ki, aspirasiya riskini azaltmaq olsun.

Endotraxeal intubasiyaya göstəriş olduqda isə həkim intubasiyanın mürəkkəb olacağına hazır olmalıdır. Xüsusilə də, ağız boşluğunda ağır davam edən qanaxması olan, boyun və ya supraklavikulyar bölgəyədək uzanan hematoma müşahidə olunduqda intubasiyanın çətin olacağını düşünmək lazımdır. Bu cür xəstələrdə oral intubasiya ilə yanaşı krikotirotomiyaya da hazırlıq əvvəlcədən görülməlidir.

Qanaxma.

Üz zədələnmələrinda qanaxma adətən ilkin olaraq adi kompressiya üsulu ilə dayandırıla bilər. Lakin bu mümkün olmadıqda, hemostazın təmin olunması üçün travma nəticəsində əmələ gəlmiş yaranın tikilməsi və ya müvafiq damarın bağlanması tələb oluna bilər. Sifətdə olan arteriyalar arasında geniş anastomozların mövcud olduğundan, damarın bağlanması nəticəsində işemiyanın baş verməsi çox nadir haldır. Bütün hallarda damarların bağlanması və ya yaralara tikişlərin qoyulmasında və ya toxumaların qısqaca alınmasında, diqqət etmək lazımdır ki, sinirlər və ya vəzlərin axarları zədələnməsin. Üz sınıqları zamanı iri həcmli qanaxma çox az hallarda baş verir. Lakin müəyyən olunduqda, qanaxmanın dayandırılması intervension radiologiya tərəfindən damarın embolizasiyası aparıla bilər.

Əgər güclü davam edən qanaxma varsa, təxirəsalınmaz tədbir kimi cərrah tərəfindən xarici karotid (yuxu) arteriyasının liqasiyası və ya bağlanması aparıla bilər. Bu əməliyyat boyunun lateral cərrahi kəsiyi ilə aparılır. Kəsikdən sonra hioid sümüyü səviyyəsində xarici karotid arteriyası müəyyən edilir və sadə yolla bağlanır.

Yaralar.

Kosmetik cəhətdən daha yaxşı nəticələrə nail olmaq üçün dişləmə nəticəsində əmələ gəlmiş yaralar, habelə xeyli çirklənmiş yaralar və ya yad cismlər olan yaralar ilk növbədə təmizlənməli, steril fizioloji məhlulla bolluca yuyulmalı, cərrahi yolla təmizlənməli və mümkün qədər tez bağlanmalıdır. Üz yaralarında yaranın kənarlarının cərrahi təmizlənməsi mümkün qədər məhdud olmalıdır. Yara daxilində olan yad cismlərin və ya töküntü materialın təmizlənməsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Bolluca iriqasiyadan (fizioloji məhlulla yuyulduqdan sonra) və yara kənarlarının yaxınlaşdırılmasından sonra üz yaraları ilk 24 saat ərzində bağlana bilər. Lakin, ağır xəstələrdə və ya politravma almış xəstələrdə həyata təhlükə törətməyən üz yaralarının bağlanması gecikdirilə də bilər.

Üz yaralarının bağlanması - sadə, çox dərin olmayan yaralarda təcili tibbi yardım həkimi və ya ümumi cərrah tərəfindən aparıla bilər. Lakin mürəkkəb, dərin və zərif strukturlara yaxın yerləşən yaraların bağlanması plastik cərrah və ya üz-çənə cərrahı tərəfindən aparılması tövsiyə olunur.

Yaraların fizioloji məhlulla yuyulması, cərrahi təmizlənməsi və tikişlərin qoyulması zamanı lokal anestetikdən (lidokain 1%-li adrenalinlə) istifadə tövsiyə olunur. İntoksikasiya olunmuş və ya psixotik reaksiyası olan xəstələrdə üz yaralarının işlənməsi və bağlanmasında xəstənin sedasiya edilməsi tələb oluna bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, burun, alın və qaşların zədələnməsi hallarında 12-36 saat ərzində periorbital şişkinlik və ya ekximozlar əmələ gələ bilər.

İnfeksiyaya qarşı profilaktika.

Sadə üz yaralarında antibiotiklərlə müalicə tələb olunmur, çünki onlar çox nadir hallarda infeksiyalaşır. Lakin bəzin istisnalar da var. Aşağıda qeyd olunmuş hallarda antibiotik terapiyasının aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir:

• Bəzi dişləmə yaraları (pişik və ya insan dişləmələri).
• Devaskulyarizasiya ilə müşahidə olunan yaralar.
• Yanaq selikli gişasının penetrasiyası ilə müşahidə edilən yaralar.
• Burun və ya qulağın qığırdağının zədələnməsi ilə müşahidə edilən yaralar.
• Bağlanması tələb olunan lakin xeyli çirklənmiş yaralar.

Əgər profilaktik antibiotik terapiyası tələb olunursa, yaraların olduğu zonada daha çox rast gəlinən mikroblara təsirə malik antibiotiklərə üstünlük verilməlidir.

Açıq üz yaraları almış xəstələrdə tetanusa qarşı vaksin və bir çox hallarda isə hətta tetanusa qarşı immunqlobulinlə profilaktika aparılmalıdır. Əgər yara heyvan dişləməsi nəticəsinda baş veribsə, quduzluğa qarşı profilaktika da tələb oluna bilər.

Sınıqlar.

Üz sınıqlarının dəqiq diaqnostikası və xəstələrin müvafiq mütəxəssislərə yönəldilməsi bu sınıqların effektiv müalicəsinin əsas sütunlarını təşkil edir. Əksər hallarda KTİ görüntüləməsi diaqnostikanın əsasını təşkil edir. Yerini dəyişməmiş və hətta yerini minimal dəyişmiş belə sınıqların cərrahi bərpası əksər hallarda tələb olunmur. Böyüklərdə üz sümüklərinin sınıqlarından sonra sınmış hissələr arasında 10 gün ərzində fibroz birləşmə yaranır. Lakin, cərrahi bərpa tələb olunduqda onun travmadan sonra ən uzağı 7 gün ərzində aparılması tövsiyə edilir.

Təcili müayinə və hətta xəstəxanaya hospitalizasiya olunma tələb edən üz sümüklərinin sınıqlarına aşağıdakılar daxildir:

• Nazo-etmoid və ya burun-xəlbir sınıqları: bu sınıqlarda onurğa-beyin mayesinin sızması və digər ağırlaşmaların baş vermə ehtimalı yüksəkdir (məs., meninqit).
• Almacıq sümüyü qövsünün sınığı bəzən trizmusla müşahidə edilir və həmin xəstələrdə tənəffüs yolları ilə bağlı ağırlaşmalar  baş verə bilər.
• Orta üzün Le-Fort tipli sınıqları: bunlar bir çox hallarda cərrahi bərpa tələb edir.
• Digər travmatik zədələnmələr almış və üz sümüklərinin sınıqları olan xəstələr.

“Üçayaq” (tripod) adlanan sınıqlarda - Almacıq-Əngə sümüyü Kompleksinin (ZMC) sınıqlarında hər hansı okulyar yəni görmə ilə əlaqəli simptomlar və ya əlamətlər müşahidə edildikdə, dərhal oftalmoloji müayinə tələb olunur.

 

 

SPESİFİK ZƏDƏLƏNMƏLƏR — Üz travması almış xəstələrin müayinə və müalicəsini aparan həkim tərəfindən aşağıdakı sahələrə xüsusi diqqətin yetirilməsi vacibdir.

Orbita və ya göz yuvası — Göz yuvasının travmaları, xüsusilə də, sınıqlarında göz almasının arxasında hematoma formalaşa bilər. Əhəmiyyətli ölçüdə olan hematoma ekzoftalma səbəb ola bilər ki, bu torlu gişa sinirinin neyropraksiyasına, torlu gişa arteriyasının kompressiyasına və torlu gişaya qan axınının azalmasına səbəb ola bilər. Nəhayət bu cür hallarda korluq yarana bilər. Orbitanın zədələnmələrində təcili oftalmoloji müayinəni tələb olunur. İntra- və ya retroorbital hematoma olduqda və intraokulyar təzyiq yüksək olduqda, təcili lateral kantotomiyanın aparılması tələb olunur.

Burun — Üz travmaları zamanı burunun yumşaq toxumalarının zədələnməsi və hətta sınıqları baş verir. Burun sınıqları üzün digər strukturlarının sınıqları, o cümlədən, göz yuvası və orta üzün sınırları ilə yanaşı müşahidə edilə bilər. Buna görə də burun sınıqlarında üzün və göz yuvasının müayinəsi də tələb olunur.

Burun çəpərinin hematoması vaxtında müəyyən edilib hematomanın drenajı ilə müalicə olunmadıqda çəpərin nekrozuna səbəb ola bilər. İnfeksiya adətən zədədən 3 gün sonra əmələ gələ bilər. Çəpər üzərində aparılmış kiçik kəsik və hematomanın çıxarılmasından sonra burunun ön paketləşdirilməsi çəpər hematomasının effektiv müalicəsidir. Burunun ön paketləşdirilməsi 2-3 gün davam edir. Ön paketləşmənin çıxarılması və yenidən müayinə üçün xəstə otorinolarinqoloqa müraciət etməlidir.

Burun sümüklərinin sınıqları tez-tez rast gəlinir. Əzilmə və ya burunun ağrılılığından şikayət edən xəstələrdə burun sümüklərinin sınığı düşünülməlidir. Görüntüləmə əksər hallarda tələb olunmur. Lakin, yuxarıda qeyd olunmuş hallarda görüntüləmə vacibdir.

Burun sınıqlarında ilkin müalicə başın yuxarıda saxlanılması və buzun qoyulmasından ibarətdir. İdeal olaraq, yeri dəyişmiş lakin mürəkkəb olmayan burun sınıqları zədədən sonra 6 saat ərzində dərhal bərpa olunmalıdır. Lakin, bəzi otorinolarinqoloqlar 3-7 gün gözləməyə üstünlük verirlər ki, şişkinlik azalsın. On gün üstündən keçmiş burun sınıqları olan xəstələr adətən otorinolarinqoloqa ambulator müayinə üçün yönəldilir.

Nəzərə almaq lazımdır ki, burun sınıqları ilə yanaşı baş verən yumşaq toxuma ödemi (şişkinlik) səbəbindən xəstələr xarici görünüşlərinin necə olacağını bilmir. Bu cür xəstələr zədədən sonra 3-5 gün ərzində LOR həkiminə müraciət etməli və sınığın bərpa olunub olunmamasını müzakirə etməlidir. Həmin dövrdə şişkinlik azalmış olur və bəzən xəstələr öz görünüşlərində heç bir ciddi dəyişiklik hiss etmədiyindən burun sınığının bərpasını istəmir.

Perforasiya olunmuş burun çəpəri olan xəstələr isə 3-5 gün ərzində LOR həkimi tərəfindən müayinə edilməlidir.

Orta üz strukturları — Almacıq adətən ağır üz travmalarında tez-tez zədələnmiş olur. Buna səbəb onun üzün konturunda çıxıntı kimi olması və səthi yerləşməsidir. Ağır travmalarda almacığa birləşik olan və ya xeyli yaxın yerləşən strukturlar da - əngə, göz yuvası, sfenoid (əsas sümük) sümükləri - zədələnmiş olur.

Orta üzün “üçayaq” adlanan sınığına almacıq (ziqoma), lateral orbit və əngə sümüyünün sınıqları daxildir. Bu cür “üçayaq” sınıqları adətən almacıq sahəsinə dəyən bir başa zərbə nəticəsində baş verir və əksər hallarda yerdəyişmiş sınıqlar olduğundan onların cərrahi bərpası tələb olunur. Əgər bu sınıqlar bərpa olunmazsa, həmin sahə arxa və aşağıya doğru çökə bilər və üzün normal simmetrik görünüşü xeyli pozulmuş ola bilər. Buna səbəb göz yuvasının (orbita) aşağıa doğru çökməsi və almacığın (malar çıxıntının) hamarlanmasıdır. İlkin fiziki müayinədə almacıq sümüyü və yanaşı strukturlarının zədələnməsi ilə (xüsusən də, əngə sümüyünün ön divarı) müşahidə olunan orta üzün mürəkkəb sınıqlarında almacığın proyeksiyasında əzilmə, enoftalm və ya çənənin malokluziyası (düzgün bağlanmaması) müəyyən edilə bilər. Çənənin malokluziyasına səbəb isə yuxarı dişlərin yerdəyişməsidir.

 

LeFort sisteminə əsas orta üz sınıqlarının təsnifatı

Orta üzün sınıqları LeFort sisteminə əsasən klassifikasiya edilir, düzdür daha mürəkkəb sınıqlarda bu sistemin tətbiqi çətin olur.

LeFort I zədələnmələrində sınıq xətti əngə sümüyü dişlərinin köklərinin yuxarısından köndələn keçir. Bu növ zədə bir və ya iki tərəfli ola bilər. Xəstələr malokluziyadan şikayətlənə bilər. Fiziki müayinə zamanı həkim bir əl ilə alını stabilləşdirərək digər əl ilə yuxarı dişləri tutaraq tərpətdikdə, əngə sümüyünün hərəkətliliyini müşahidə etmək olar.

LeFort İİ zədələnmələri adətən iki tərəfli olur və sınıq xətti orta üzün yuxarı hissəsinədək davam edərək burunu, əngə sümüyünü, lakrimalis (gözyaşı) sümüyünü, göz yuvasının aşağı divarını və kənarını əhatə edir. Sınıq xətti pirmaida formasında olur. Müayinə zamanı yuxarı dişləri əl ilə tutub əngə sümüyünü tərpətdikdə, burun kompleksinin əngə sümüyü ilə birgə vahid şəkildə hərəkət etdiyi müəyyən olunur.

LeFort III zədələnmələri (həm də kəllə-üz dissosiasiyası da adlanır) sifətlə kəllənin tam ayrılması ilə müşahidə edilir. Sınıqlar adətən burundan başlayır və arxaya doğru gedərək göz yuvasının medial divarı və döşəməsindən keçir, və sonra göz yuvasının lateral divarından və almacıq gövsündən keçir. Burun daxili isə sınıq sfenoid (əsas) sümüyündən keçir və çox zaman onurğa-beyin mayesinin sızması ilə müşahidə edilir. Qeyd etmək lazımdır ki, LeFort İİİ sınıqları çox nadir hallarda müşahidə edilir.

Avtomobil toqquşması və ya birbaşa güclü zərbə nəticəsində orta üzün travmasında dərində yerləşən burun-xəlbir sümükləri kompleksi, göz yuvası divarları və əngə sümükləri sına bilər. Lakin bu sınıqlar LeFort xüsusiyyətlərinə malik olmaya da bilər. Orta üzün zədələnməsinə və ya orta üz sümüklərinin sınığına şübhə olduqda, dərhal KT görüntüləməsinin aparılması vacibdir.

Xəlbir sümüyünün mərkəzi hissəsinin sınığı (cribriformis) əksər hallarda onurğa-beyin mayesinin sızması ilə müşahidə edilir və çox zaman 1-ci kəllə sinirinin (CN1) zədələnməsindən həm də anosmiyayə səbəb olur. Mümkün olduqda, onurğa-beyin mayesinin (CSF) sızması müşahidə edilən xəstələrin yataqlarının baş hissəsi 40-60 dərəcə yuxarı olmalıdır. Yatağın baş hissəsinin qaldırılması beyinə gedən arterial qan axınını azaltmış və beyindən ürəyə doğru axan venoz qan axınının artmasına səbəb olur ki, bu da beyindaxili təzyiqin azalmasına yardım edir.

Çox zaman bu qrup xəstələrdə antibiotik terapiyası başlanır. Onurğa-beyin mayesinin sızması olan xəstələrin müayinəsi üçün mütləq şəkildə neyrocərrah cəlb edilməlidir. Nəzərə almaq lazımdır ki, əksər hallarda bu tip sızmalar spontan olaraq dayanır.

Ağız (oral) yaralar — Ağızın bütün qatlarındna keçən yaraları qatlarla bağlanmalıdır. Belə ki,  birinci olaraq ağız daxili selikli gişa tikilir. Bundan sonra yara bolluca fizioloji məhlulla yuyulur ki, yaranın daxilində olan töküntülər və bakteriyalar təmizlənsin. Daha sonra ağızın əzələ qatı və sonra ayrıca olaraq dəri bağlanır. Ağızın deşib keçən yaraları almış xəstələrin penicillin antibiotikləri ilə profilaktik müalicəsi infeksiya riskini azaltmış olur.

Bütün hallarda ağızın yaralarının tikilməsində öncə parotid vəzin axarı (qulaqyanı ağız suyu vəzinin  axarı və ya Stensen axarı) və ya submandibulyar (çənə ağız suyu vəzinin axarı və ya Varton axarı) axarın tamlığı müayinə edilməlidir. Bu axarların zədələnmələri üz-çənə cərrahı tərəfindən müayinə edilməlidir.

Dişlərin zədələnməsi — Dişlərin travması üzün digər travmaları ilə yanaşı da ola bilər, təklikdə də baş verə bilər. Dişlərin sınıqları Ellis sisteminə əsasən klassifikasiya olunur:

• İ sinifə aid sınıqlar dişin yalnız dişin minasının (lat. enamel) zədələnməsi ilə müşahidə edilir. Bunlar ağrısız olur və ambulator qaydada müayinə edilə bilər.
• İİ sinifə aid sınıqlarda dişin sarı dentini görünür və ağrılı ola bilər. Bu zədələnmələr  adətən ambulator qaydada baxıla bilər. Onların sarğılanması da mümkündür. Bunun üçün dişin dentinin görünən hissəsinə kalsium hidroksid (dişin quru olması kalsium hidroksidin yapışmasına yardım edir) çəkilə bilər və sonra diş xüsusi diş sarğısı ilə örtülür. Xəstələrə tövsiyə edilməlidir ki, diş həkimi baxanadək yalnız maye qəbul eləsinlər və bərk yeməklərdən kənarda dursunlar.
• İİİ sinifə aid sınıqlar dişin pulpasının ekspozisiyasına səbəb olur və bu kənardan baxanda qırmızı xətt və ya nöqtə kimi görünür. Bu cür zədələnmələr xüsusən ağrılı olur və 48 saat ərzində mütləq şəkildə diş həkimi və ya endodontistin müayinəsini tələb edir.

Üzə dəymiş güclü zərbə nəticəsində dişlərin yerləşdikləri yuvacıqlardan tam şəkildə çıxmasına səbəb ola bilər. Ağır politravma almış, xüsusilə də, intoksikasiya altında olan, nevroloji simptomları olan və ya onurğa sütünun boyun hissəsinin immobilizasiyası tələb olunan xəstələrdə tam və ya hissəvi sınmış dişlərin çıxarılması tövsiyə olunur ki, aspirasiyanın qarşısı alınsın. Əlcəkli əllə çıxarılması mümkün hesab edilən dişlər çıxarılmalıdır. Əgər çıxarılması üçün instrumentlər tələb olunursa, bu dişlər yerində saxlanılır və çıxarılmır. Əgər tam çıxmış dişlərin yerinə reimplantasiyası mümkün deyilsə, onlar ya süd içində, ya da xüsusi məhlulda saxlanıla bilər.

Ağır reanimasion xəstələrdə dişlərin reimplantasiyası məsələsi ən aşağı prioritetli məsələdir və xəstənin aspirasiya riski olmadıqda və digər zədələnmələrin müalicəsi təmin olunduqdan sonra onların reimplantasiyası həyata keçirilə bilər. Kiçik dərəcəli travma almış və aspirasiya riski olmayan xəstələrdə, çıxmış dişlərin reimplantasiyası mümkün qədər tez təmin edilməlidir. İdeal olaraq, bu diş həkimi, üz-çənə cərrahı və ya digər müvafiq mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır. Dişin yerinə reimplantasiyasını təmin etmək üçün ilk növbədə dişin yuvasını mümkün qədər az zədələmək lazımdır. Diş yuyulmalıdır, lakin dişin kökünü tampon və ya digər materialla silmək olmaz. Sonra diş öz yuvasına salınır və bu zaman əksər hallarda “çık” səsi eşidilir. Əgər diş qismən yerindən çıxıbsa və ya laxladılıbsa, onu çıxarmaq məsləhət deyil. Əksinə bu cür dişlər reimplantasiya edilməli və ya yerinə otuzdurulmalıdır.

Dişlərin reimplantasiyası çox ağrılı prosesdir və regional sinir blokadası ilə yerli anesteziyanın aparılması tələb oluna bilər. Alternativ olaraq, yerinə salınacaq dişin yuvasının alveolar çıxıntısı tərəfindən gingivasına 0.5 ml 1% lidokain (adrenalinsiz) sürtülə bilər. Yerinə salındıqdan sonra dişin stabilləşdirilməsi üçün xüsusi akril material və ya həmin dişin onun yanında olan dişə xüsusi simlə bərkidilməsi təmin edilməlidir.

Reimplantasiya olunmuş dişlərin yerində qalacağını əvvəlcədən təyin etmək çətindir və bəzən həftələr tələb olunur ki, reimplantasiyanın uğurlu olub olmadığı müəyyən edilsin. Dişin öz yuvasından kənarda qalma müddəti reimplantasiyanın uğurlu olub olmayacağına təsir edir.

Ağır dərəcəli travma almış xəstələr və ya intoksikasiya olmuş və ya nevroloji zədə almış xəstələr dişlərin aspirasiya edib etməmələrini xatırlaya bilməyə bilər. Əgər dişlər tapılmırsa, bu zaman döş qəfəsinin rentgen görütüsü əldə edilməlidir. Əgər rentgendə diş diafraqmadan aşağıdadırsa, onun geri çıxarılması tələb olunmur. Bronxda və ya qida borusunda qalmış dişlərin bronxoskopiya və ya endoskopiya ilə çıxarılması tələb olunur. Aspirasiya olunmuş dişlər çıxarılmadıqda, ağ ciyər absesinin formalaşmasına səbəb olur.

Qulaq — Qulağın küt travması subperixondral sahədə hematomaya səbəb ola bilər. Bu cür hematomalar qulağın gələcəkdə “guləşci qulağı” deyilən deformasiyasına səbəb olur və mütləq drenaj edilməlidir. Müşahidələr göstərir ki, qulaq hematomaların cərrahi kəsik aparmaqla drenajı və sonradan tikilməsi və ya kompressiyası hematomanın təkrar yığılması riskini azaltmış olur. İynə ilə aspirasiya daha az effektiv hesab edilir. Lakin, bütün hallarda xəstələrin 1-2 gündən sonra təkrar müayinəsi və lazım gələrsə təkrar drenajı xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Qulağın travmatik və ya kəsilmiş yaraları çox zaman qığırdağı da cəlb etmiş olur və çox diqqətlə aparılan bərpa tələb edir. Qulağın pinnasının qığırdağının bərpası tələb olunduqda, əksər cərrahlar antibiotikin verilməsini tövsiyə edir. Kompression qulaq sarğıları hematomaların təkrar yığılmasının profilaktikası üçün tövsiyə edilir.

Temporomandibulyar oynaq — Temporo-mandibulyar oynağın (TMO) travması yumşaq toxuma zədələnməsi, sınıq və ya dislokasiya ilə nəticələnə bilər. Menisklər və ya kollateral bağların zədələnməsi çənənin yerdəyişməsinə səbəb ola bilər. Meniskin zədələnməsi TMO-nun hərəkətini poza bilər və bir çox hallarda çənənin hərəkəti zamanı xırıltı səsinə və ya hətta ağızın tam açıla bilməməsinə səbəb ola bilər. TMO-nun sınığı və ya dislokasiyası olmayan, lakin xeyli ağrı hissi və ağızın açılmasında çətinliyi olan xəstələrə tövsiyə olunmalıdır ki, yumşaq yeməklərdən istifadə etsinlər və həmçinin ağızın güclə tam açılmasından və ya əsnəməkdən yayınsınlar. Həmin xəstələr  2-3 həftə ərzində üz-çənə cərrahı tərəfindən ambulator qaydada müayinə edilə bilər.

TMPO-nun ön (anterior) dislokasiyası aşağıdakı hərəkətlər nəticəsində baş verə bilər - ağızın geniş açılmasına səbəb olan əsnəmək, gülmək, öpüşmək və ya oxumaq. Kondilus dislokasiya olunduqda, çeynəmə əzələlərinin spazmı əmələ gəlir və bu oynağın spontan olaraq yerinə salınmasının qarşısını alır. TMO-nun dislokasiyaları adətən hər iki kondilusda baş verir, lakin bəzən unilateral da ola bilər. Xəstə əksər hallarda ağzını bağlaya bilməməsindən şikayətlənir. Unilateral (bir tərəfli) dislokasiyada çənə lateral istiqamətə - dislokasiyaya uğramış tərəfə əks istiqamətə - rotasiya etmiş olur. Xəstələrin nitqi dəyişmiş olur və ağızdan tüpürcək axması müşahidə edilir. Əgər dislokasiya travma nəticəsində baş veribsə, oynağın yerinə salınmasından öncə üzün rentgen görüntüsü əldə edilməlidir ki, sınığın olub olmaması müəyyən edilsin.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Eybəcərləşdirən üz zədələnmələri həm xəstə, həm də həkim üçün emosional problem törədə bilər və diqqəti yayındırıcı ola bilər. Lakin, bütün hallarda üzün müayinəsindən öncə həkimlər ilk növbədə travma almış xəstənin birincili müayinəsini aparmalıdır. Birincili müayinənin tərkib hissəsi kimi həkim tərəfindən bəbəklərin ölçüsü və reaksiyası, nəfəs yollarının və tənəffüsün pozulmasına səbəb ola bilən ağı boşluğu, üz və boğaz zədələnmələrini müəyyən etməlidir.
• Həyata təhlükə törədə biləcək zədələnmələrin müayinə və bərpasına yönələn birincili müayinə zamanı müəyyən edilmiş problemlər həllini tapdıqdan sonra, üz zədələnmələrinin müayinəsini özündə ehtiva edən ikincili müayinə aparılmalıdır. İkincili müayinə zamanı sistemli yanaşma tətbiq edilməli, əsas üz strukturları və onların funksiyaları müayinə olunmalıdır. Xəstənin aldığı zədə, habelə onun keçmiş xəstəliklərinə dair məlumatdan başqa, həkim tərəfindən aşağıdakı suallara cavabın əldə edilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir:
  1. Siz burununuzun hər iki tərəfi ilə sərbəst nəfəs ala bilirsinizmi?
  2. Danışmağa bir çətinliyiniz varmı?
  3. İkili görmə (diplopiya) və ya görmə ilə bağlı hər hansı problem varmı?
  4. Eşitmə qabiliyyətiniz necədir?
  5. Üzünüzün hansısa hissəsində keyləşmə və ya hissiyatın itməsi varmı?
  6. Əvvəllər sifət, o cümlədən, gözlərinizlə, bağlı travma almısınızmı?
  7. Əvvəllər, üzünüzdə, o cümlədən, görmə qabiliyyətinin korreksiyası ilə bağlı, hər hansı cərrahi əməliyyat keçirmisinizmi?
  8. Travmadan əvvəl olduğu kimi, üst və aşağı çənənizi birləşdirdikdə dişləriniz üst-üstə düşürmü?
  9. Hansısa dişinizdə boşalma və ya ağrılılıq varmı?

• Üz travması almış xəstələrdə tənəffüs yollarının qorunması digər hallardan çox da fərqlənmir. Əgər xəstənin intubasiyasına ehtiyac varsa, orotraxeal intubasiyaya üstünlük verilir. Üz travması almış xəstələrdə nazal intubasiya yəni endotraxeal borunun kor-korana burundan keçirilməsi məsləhət görülmür. Üzün zədələnməsindən yaranmış ciddi yaralardan qanaxma güclü ola bilər və endotraxeal intubasiyanın aparılmasına maneə yarada bilər. İntubasiya zamanı qanın təmizlənməsi üçün iki sovurma cihazından (suction) istifadə xeyli yardımçı ola bilər. Digər tərəfdən alt çənə sınıqları intubasiyanı asanlaşdıra bilər, çünki bu növ sınıqlarda ağız xeyli geniş açılır.
• Müayinə xəstənin üzünün hər hansı struktur assimetriyası və ya motor funksiyaların kobud pozulmasının müşahidəsi ilə başlanır. Üzün müşahidəsi bir neçə tərəfdən aparılmalıdır. Kəsilmiş yaralar, sıyrılmalar (abraziyalar), kontuziyalar, əzilmələr və toxumaların qopması adətən aydın görünür. Yaralarda olan alt toxuma və strukturların diqqətli müayinəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bütün zədələnmələr, strukturların tamlığının pozulması və digər detallar mütləq şəkildə dokumentasiya olunmalı, yəni sənədləşdirilməlidir.
• Hətta çox kiçik uyğunsuzluqları müayinə etmək çox vacibdir. Məs., gözlərin yerləşməsində bir birinə nisbətdə fərqlənmə orbital sınıqların diaqnostikasına kömək edə bilər. Orbital sınıqlar enoftalma (orbitanın aşağı divarının göz almasının arxaya düşməsi), göz almasının ekstraokulyar əzələlərinin sıxılmasına (gözün normal hərəkətinin pozulması) və ya ekzoftalma (retrobulbar hematoma) səbəb ola bilər.
• Kürəkləri (supinasiya) üzərində uzanmış və ağız boşluğundan ciddi qanaxması olan və ya üz sınıqları səbəbindən müxtəlif töküntülər olan xəstələrdə aspirasiya riski və tənəffüs yollarının obstruksiyası riski xeyli yüksək olur. Qan və töküntülər ağız boşluğundan təmizlənməli və nəfəs yollarının qorunması üçün tədbirlər görülməlidir. Töküntülərin (sınmış sümük qırıqları və s.) əllə təmizlənməsi və/və ya qanın bir və bəzən də iki sövurma cihazı ilə təmizlənməsi tələb oluna bilər.
• Ağır dərəcəli orofarinqal qanaxması olan və onurğa sütunun immobilizasiyasını tələb etməyən xəstələrin oturaq vəziyyətdə xəstəxanaya daşınmasına icazə verilə bilər. Əgər onurğa sütunun immobilizasiyası tələb olunursa, bu zaman xəstələrin uzandırıldıqları bərk şinanın bütövlükdə 30 dərəcə bucaq üzrə qaldırılması tövsiyə oluna bilər ki, aspirasiya riskini azaltmaq olsun.
• Endotraxeal intubasiyaya göstəriş olduqda isə həkim intubasiyanın mürəkkəb olacağına hazır olmalıdır. Xüsusilə də, ağız boşluğunda ağır davam edən qanaxması olan, boyun və ya supraklavikulyar bölgəyədək uzanan hematoma müşahidə olunduqda intubasiyanın çətin olacağını düşünmək lazımdır. Bu cür xəstələrdə oral intubasiya ilə yanaşı krikotirotomiyaya da hazırlıq əvvəlcədən görülməlidir.
• Üz zədələnmələrinda qanaxma adətən ilkin olaraq adi kompressiya üsulu ilə dayandırıla bilər. Lakin bu mümkün olmadıqda, hemostazın təmin olunması üçün travma nəticəsində əmələ gəlmiş yaranın tikilməsi və ya müvafiq damarın bağlanması tələb oluna bilər. Əgər güclü davam edən qanaxma varsa, təxirəsalınmaz tədbir kimi cərrah tərəfindən xarici karotid (yuxu) arteriyasının liqasiyası və ya bağlanması aparıla bilər. Bu əməliyyat boyunun lateral cərrahi kəsiyi ilə aparılır. Kəsikdən sonra hioid sümüyü səviyyəsində xarici karotid arteriyası müəyyən edilir və sadə yolla bağlanır.
• Kosmetik cəhətdən daha yaxşı nəticələrə nail olmaq üçün dişləmə nəticəsində əmələ gəlmiş yaralar, habelə xeyli çirklənmiş yaralar və ya yad cismlər olan yaralar ilk növbədə təmizlənməli, steril fizioloji məhlulla bolluca yuyulmalı, cərrahi yolla təmizlənməli və mümkün qədər tez bağlanmalıdır. Üz yaralarında yaranın kənarlarının cərrahi təmizlənməsi mümkün qədər məhdud olmalıdır. Yara daxilində olan yad cismlərin və ya töküntü materialın təmizlənməsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Bolluca iriqasiyadan (fizioloji məhlulla yuyulduqdan sonra) və yara kənarlarının yaxınlaşdırılmasından sonra üz yaraları ilk 24 saat ərzində bağlana bilər. Lakin, ağır xəstələrdə və ya politravma almış xəstələrdə həyata təhlükə törətməyən üz yaralarının bağlanması gecikdirilə də bilər.
• Aşağıda qeyd olunmuş hallarda antibiotik terapiyasının aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir:
  • Bəzi dişləmə yaraları (pişik və ya insan dişləmələri).
  • Devaskulyarizasiya ilə müşahidə olunan yaralar.
  • Yanaq selikli gişasının penetrasiyası ilə müşahidə edilən yaralar.
  • Burun və ya qulağın qığırdağının zədələnməsi ilə müşahidə edilən yaralar.
  • Bağlanması tələb olunan lakin xeyli çirklənmiş yaralar.

• Əgər profilaktik antibiotik terapiyası tələb olunursa, yaraların olduğu zonada daha çox rast gəlinən mikroblara təsirə malik antibiotiklərə üstünlük verilməlidir.
• Açıq üz yaraları almış xəstələrdə tetanusa qarşı vaksin və bir çox hallarda isə hətta tetanusa qarşı immunqlobulinlə profilaktika aparılmalıdır. Əgər yara heyvan dişləməsi nəticəsinda baş veribsə, quduzluğa qarşı profilaktika da tələb oluna bilər.