GİRİŞ.

Miokardın işemiyası və ya infarktının diaqnostikasında EKQ ən mühüm rola malikdir. ST seqmenti və T dalğasının yeni dəyişiklikləri miokardın işemiyasından xəbər verir. Daha sonra EKQ-də Q dalğalarının formalaşması baş verir.

Lakin, işemiya və ya infarkt keçirən xəstələrin bir qismində, xüsusilə də, ürəyin sol dolanan koronar arteriyasının (lat. ramus circumflexus arteriae coronariae sinistrae) qan təchizatı zonasını əhatə edən işemiya və ya infarktlarda, standart 12 ötürməli EKQ normal və ya qeyri-spesifik ola bilər.

 

2012-ci ildə Avropa və Amerika Kardioloji cəmiyyətləri tərəfindən kəskin və əvvəl baş vermiş miokard infarktının yeni tərifini vermiş və diaqnozun dəqiq təyin edilməsi üçün yeni meyarlar təklif etmişdir. Bunlara ST-T dalğasının dəyişiklikləri və ya patoloji Q dalğasının müəyyən edilməsi aid edilir.

İşemiya və ya infarktın bəzi xüsusiyyətlərindən asılı olaraq EKQ-dən aşağıdakılarl müəyyən etmək olar:

• Müddət - hiperkəskin, kəskin və ya əksinə inkişifda olan və xroniki
• Ölçüsü - işemiya və ya infarktə məruz qalmış miokardın həcmi
• Lokalizasiya - ön və ya aşağı-arxa

  

MİOKARDIN KƏSKİN İŞEMİYASI.

Miokard infarktının lokalizasiyasından asılı olaraq ST seqmentin elevasiyası ilə müşahidə edilən miokard infarktı (STEMİ) zamanı EKQ-nin müxtəlif ötürmələrində məhz ST seqmentinin izoxətdən yuxarı qalxması müəyyən edilir. Kəskin infarktın ən erkən dövründə baş verən və buna görə də çox nadir hallarda təyin edilən dəyişiklik isə ən azı iki ardıcıl ötürmədə hiperkəskin T dalğalarının (bu halda T dalğaları hündür, zirvəyə çatan və simmetrik olur) müşahidəsidir. Hiperkəskin T dalğası kəskin infarktın baş verdiyi sahədə potassium ionlarının konsentrasiyasının kəskin artmasının təzahürüdür.

Şəkil. EQK-də STEMİ keçirən xəstədə erkən T-dalğalarının hiperkəskinliyi və zirvələnməsi müəyyən edilir.

 

Hiperkəskin dalğalardan sonra ST seqmentin dəyişiklikləri müşahidə edilir:

• İlkin olaraq J-nöqtəsinin qalxması (elevasiyası) və ST seqmentin öz çökük konfiqurasiyasını saxlaması müşahidə edilir.
• Bir qədər vaxt keçdikdən sonra isə ST seqmentin elevasiyası daha qabarıq şəkildə müəyyən edilir, ST seqmentin morfologiyası dəyişir və o yuxarıya doğru yumurlaşmış olur.
• Tədricən ST seqment T dalğasından fərqlənməyə bilər. QRS-T kompleksi isə monofazalı bir fəaliyyət potensialına oxşayır.
• İlkin Q-dalğası inkişaf edir və R dalğasının amplitudası itmiş olur.
• T dalğası inversiya olunmuş olur, ST seqment baza xəttə (izoxəttə) qayıdır və Q dalğası müşahidə edilir.

 

 Şəkil. EQK-də STEMİ keçirən xəstədə erkən T-dalğalarının hiperkəskinliyi və zirvələnməsi müəyyən edilir.

 

Vaxt keçdikcə EKQ dəyişikliklərinin təkamülü müşahidə edilir: R dalğasının amplitudası əhəmiyyətli dərəcədə azalmış olur; Q-dalğası dərinləşir və T dalğası insə inversiya olunmuş qalır və ya müsbət dalğaya çevrilir. Bu cür dəyişikliklər adətən kəskin infarktın baş verməsindən sonra növbəti 2 həftə ərzində baş verir. Lakin, bəzi xəstələrdə bunlar bir neçə saat ərzində də baş verə bilər.

Patoloji dəyişiklik kimi qəbul edilməsi üçün ST seqmentin elevasiyası J-nöqtəsində ölçülməli və >1mV-dan çox olmalıdır. Lakin, istisna olaraq, V2-V3 ötürmələrdə ST seqmentin elevasiyasının 40 yaşdan yuxarı kişilərdə >0.2mV-dan, 40 yaşdan yuxarı qadınlarda isə >0.25mV-dan çox olması kifayətdir ki, ST seqment patoloji hesab edilsin.

Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, ST seqmentin elevasiyası həm də miokardın işemiyası ilə bağlı olmayan digər hallarda da müşahidə edilə bilər. Həmçinin, EKQ-nin bəzən qeyri-diaqnostik olmasını və EKQ-də dinamik morfoloji dəyişikliklərin müxtəlif müddətlərdə baş verməsini nəzərə alaraq, infarkt və ya işemiyaya şübhə olan xəstələrdə müxtəlif müddətlərdə ardıcıl EKQ-nin əldə edilməsi tövsiyə edilir.

 

Kəski İnfarktın Lokalizasiyası.

Kəskin infarktın lokalizasiyasından asılı olaraq, EKQ-də müşahidə edilən dəyişikliklər müxtəlif ötürmələrdə baş verə bilər:

• Ön divarın kəskin Mİ baş verdikdə dəyişikliklər prekordial və ya ön ötürmələrin (V1-V6) hamısında və ya bəzilərində müəyyən edilir. Qarşılıqlı dəyişikliklər isə kəskin infarktın ilkin dövründə ST seqmentinin aşağı ötürmələrdə (İİ, İİİ və aVF) depressiyası kimi müşahidə edilir. Qeyd edək ki, qarşılıqlı (resiprokal) dəyişikliklər ST seqmetinin eyni dəyişikləridir.

Şəkil. Kəskin ön divar STEMİ. EKQ-də V1-V4 ötürmələrdə ST elevasiyası və İİ, İİİ və aVF ötürmələrdə resiprok ST seqmentin depressiyası müəyyən edilir.

 

• Kəskin antero-septal transmural Mİ baş verdikdə dəyişikliklər V1-V2 ötürmələrində müəyyən edilir. Resiprokal dəyişikliklər isə bəzən ST seqmentin depressiyası kimi aşağı (İİ, İİİ, aVF) və ya lateral (İ, aVL, V5 və V6) ötürmələrdə müşahidə edilir.

Şəkil. Antero-septal kəskin Mİ. EKQ-də V1-V2 və İ ötürmələrdə ST-seqmentin elevasiyası müşahidə edilir. (EKQ buradan əldə olunub www.en.ecgpedia.org)

 

• Kəskin antero-apikal transmural Mİ zamanı dəyişikliklər V3 və V4 ötürmələrində müəyyən edilir.Resiprokal dəyişikliklər isə bəzən ST seqmentin depressiyası kimi aşağı (İİ, İİİ, aVF) ötürmələrdə müşahidə edilir.

• Kəskin antero-lateral divarın transmural Mİ zamanı dəyişikliklər V5 və V6 ötürmələrində, bir çox hallarda isə həmçinin İ və aVL ötürmələrində müəyyən edilir. Resiprokal dəyişikliklər isə bəzən ST seqmentin depressiyası kimi aşağı (İİ, İİİ, aVF) və bəzən isə V1 və V2 ötürmələrdə müşahidə edilir.

• Kəskin lateral divarın transmural Mİ zamanı dəyişikliklər İ və aVL ötürmələrində müəyyən edilir.Resiprokal dəyişikliklər isə bəzən ST seqmentin depressiyası kimi aşağı (İİ, İİİ, aVF) və bəzən isə V1 və V2 ötürmələrdə müşahidə edilir.

Şəkil. Kəskin lateral STEMİ. EKQ-də İ və aVL ötürmələrdə ST elevasiyası və İİ, İİİ və aVF ötürmələrdə resiprok ST seqmentin depressiyası müəyyən edilir.

 

• Kəskin aşağı divar transmural Mİ zamanı ST seqmentin dəyişiklikləri İİ, İİİ və aVF ötürmələrində müəyyən edilir. Resiprokal dəyişikliklər isə bəzən ST seqmentin depressiyası kimi İ və aVL ötürmələrdə müşahidə edilir. Prekordial V1-V2 ötürmələrində resiprok ST seqment depressiyası baş verə bilər, lakin əksər hallarda bu cür dəyişikliklər miokardın arxa divarının işemiyası və ya infarktına dəlalət edir (bu isə adətən V7-V9 ötürmələrində ST seqmentin elevasiyası ilə diaqnostika oluna bilər). Miokardın aşağı divarının infarktı nəticəsində həm də sağ mədəciyin infarktı baş verə bilər və bu V3R və V4R ötürmələrində ST seqmentin elevasiyası kimi müşahidə edilə bilər. Qeyd edilməlidir ki, sağ tərəfli prekordial (V1R-V6R) ötürmələrdə ST seqmentin elevasiyası çox qısa müddət ərzində müəyyən edilə bilər və buna görə də, aşağı divarın infarktı səbəbindən ST seqmentin elevasiyası müəyyən edildikdən sonra sağ tərəfli EKQ mümkün qədər tez bir zamanda əldə edilməlidir.

Şəkil. Kəskin aşağı divar STEMİ. EKQ-də İİİ və aVF ötürmələrdə ST elevasiyası və İ və aVL ötürmələrdə isə resiprok ST seqmentin depressiyası müəyyən edilir.

 

Şəkil. Kəskin aşağı divar STEMİ. EKQ-də İİ, İİİ və aVF ötürmələrdə ST elevasiyası və İ və aVL ötürmələrdə isə resiprok ST seqmentin depressiyası müəyyən edilir.

 

Şəkil. Kəskin aşağı divar STEMİ. EKQ-də İİ, İİİ və aVF ötürmələrdə ST elevasiyası və İ və aVL ötürmələrdə isə resiprok ST seqmentin depressiyası müəyyən edilir.

 

• Kəskin arxa divar Mİ-ı sol dolanan koronar arteriyanın zonasında baş verən infarkt səbəbindən müəyyən edilir və standart EKQ-də görünməyə bilər. Arxa divarın Mİ-na şübhə olduqda və ya V1-3 ötürmələrdə ST seqmentin depressiyası müşahidə edildikdə, həmin xəstələrdə V7-V9 ötürmələrdə də EKQ əldə edilməlidir. V7-V9 ötürmələrində ST seqmentin elevasiyasının olduğunu təyin etmək üçün ST seqmenti kişilərdə izoxətdən >0.05 mV və qadınlarda isə >0.1mV çox olmalıdır.

 

 

Şəkil. Kəskin arxa divar Mİ-na şübhə olduqda Arxa Ötürmələrdə EKQ-nin əldə edilməsi tələb olunur.

 

Şəkil. Kəskin arxa divar STEMİ. EKQ-də V1-V2 ötürmələrdə ST depressiyası müəyyən edilir.

 

Şəkil. Kəskin arxa divar STEMİ. EKQ-də V2-V3 və aVL ötürmələrdə ST depressiyası müəyyən edilir. Bu xəstədə arxa ötürmələrdən EKQ-nin çəkilməsində ST-seqmentin elevasiyası "güzgüdə" olduğu kimi müəyyən edilə bilər.

 

Şəkil. Kəskin arxa divar STEMİ. EKQ-də V2-V3-V4-V5 ötürmələrdə ST depressiyası müəyyən edilir. Bu xəstədə arxa ötürmələrdən EKQ-nin çəkilməsində ST-seqmentin elevasiyası "güzgüdə" olduğu kimi müəyyən edilə bilər.

 

ST seqmentin elevasiyasısız Mİ zamanı EKQ-də baş verən dəyişikliklər STEMİ xəstələrinin EKQ-dən fərqlidir. Bu xəstələrdə ST seqmentin depressiyasından öncə T dalğasının yastılaşması və ya inversiyası müşahidə edilir. Q-dalğaları isə adətən müəyyən edilmir, lakin baş verə bilər. ST seqmenti isə üfuqi və ya aşağıya doğru enən olur və ən azı iki ardıcıl ötürmədə >0.05mV-dan çox olur. ST seqmentin depressiyası çox zaman T dalğasının >0.1mV-dan çox inversiyası və yüksək R dalğaları və ya R/S nisbətini>1-dən çox olması ilə yanaşı müşahidə edilir.

 

Post-işemik T dalğasının inversiyası. Kəskin işemiya epizodundan sonra bəzi xəstələrdə V1-V5 ötürmələrdə T dalğasının >0.5mV-dan çox olan inversiyası müəyyən edilə bilər. Bu T dalğaları dərin və simmetrik olur və QT intervalının uzanması ilə müşahidə edilir. Adətən EKQ-də bu cür dəyişikliklər ürək ağrısı (stenokardiya epizodu) keçdikdən sonra müşahidə edilir. Bu dövrdə ST elevasiyası və ya depressiyası müəyyən edilməyə də bilər. Post-işemik dövrdə T dalğasının bu cür dəyişiklikləri Vellen əlaməti adlanır. Bu cür dəyişikliklər adətən proksimal sol ön enən koronar arteriyanın stenozu və ön divarın qaçılmaz kəskin infarktı ilə əlaqələndirilir. Lakin, bu cür dəyişikliklər həm də kardiomiopatiyası və kəllədaxili qanaxması olan xəstələrdə də müşahidə edilə bilər. 

 

Ürəyin ötürmə sisteminin pozulmaları hallarında ST seqmentin dəyişiklikləri. His dəstəsinin sol ayaqcığının blokadası (LBBB və ya eng. left bundle branch block) hallarında əzəldən ST-T pozuntuları mövcud olur və ürəyin işemiyası baş verdikdə onun təyin edilməsini mürəkkəbləşdirə bilər. His dəstəsinin sol ayaqcığının blokadası (LBBB) hallarında infarktın müəyyən edilməsi üçün 3 meyar təklif edilib:

• QRS kompleksinin pozitiv olduğu ötürmələrdə ST seqmentin >0.1mV-dan çox elevasiyası.
• V1-V3 ötürmələrdə ST seqmentinin >0.1mm-dən çox depressiyası.
• QRS kompleksinin neqativ olduğu ötürmələrdə ST seqmentinin >5mm-dən çox elevasiyası.

His dəstəsinin sağ ayaqcığının blokadası (RBBB) hallarında isə ST seqmentin dəyişiklikləri tipik hallarda olduğu kimi daha rahat interpretasiya oluna bilər.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

ST seqmentin elevasiyası ilə müşahidə edilən Miokardın kəskin infarktı (STEMİ) keçirən xəstələrdə EKQ-də aşağıdakı dəyişikliklərlə müəyyən edilir:

• Hiperkəskin, zirvədə olan və simmetrik T dalğaları
• Ardıcıl ötürmələrdə ST seqmentin elevasiyası (infarktın lokalizasiyasından asılı olaraq, ST seqmentin dəyişiklikləri müxtəlif ötürmələrdə müəyyən edilir)
• ST seqmentin izoxətdə qayıtmasından sonra Q dalğalarının inkişafı və T dalğasının inversiyasının baş verməsi.
• Patoloji dəyişiklik kimi qəbul edilməsi üçün ST seqmentin elevasiyası J-nöqtəsində ölçülməli və >1mV-dan çox olmalıdır. Lakin, istisna olaraq, V2-V3 ötürmələrdə ST seqmentin elevasiyasının 40 yaşdan yuxarı kişilərdə >0.2mV-dan, 40 yaşdan yuxarı qadınlarda isə >0.25mV-dan çox olması kifayətdir ki, ST seqment patoloji hesab edilsin. 
• Miokard infarktının lokalizasiyasından asılı olaraq ST seqmentin elevasiyası ilə müşahidə edilən miokard infarktı (STEMİ) zamanı EKQ-nin müxtəlif ötürmələrində məhz ST seqmentinin izoxətdən yuxarı qalxması müəyyən edilir. Kəskin infarktın ən erkən dövründə baş verən və buna görə də çox nadir hallarda təyin edilən dəyişiklik isə ən azı iki ardıcıl ötürmədə hiperkəskin T dalğalarının (bu halda T dalğaları hündür, zirvəyə çatan və simmetrik olur) müşahidəsidir. Hiperkəskin T dalğası kəskin infarktın baş verdiyi sahədə potassium ionlarının konsentrasiyasının kəskin artmasının təzahürüdür.
• Kəskin işemiya epizodundan sonra bəzi xəstələrdə V1-V5 ötürmələrdə T dalğasının >0.5mV-dan çox olan inversiyası müəyyən edilə bilər. Bu T dalğaları dərin və simmetrik olur və QT intervalının uzanması ilə müşahidə edilir. Adətən EKQ-də bu cür dəyişikliklər ürək ağrısı (stenokardiya epizodu) keçdikdən sonra müşahidə edilir. Bu dövrdə ST elevasiyası və ya depressiyası müəyyən edilməyə də bilər. Post-işemik dövrdə T dalğasının bu cür dəyişiklikləri Vellen əlaməti adlanır.