GİRİŞ.

Qaraciyərin irinli absesləri adətən intraabdominal bağırsaq möhtəviyyatının sızması nəticəsində baş verən peritonitdən sonra yaranır. Bağırsaq möhtəviyyatının periton boşluğuna sızmasından sonra onun portal qan dövranı ilə qaraciyərə yayılması baş verir. Qaraciyərin irinli absesi həm də infeksiyanın bir başa olaraq öd yollarından keçməsi nəticəsində inkişaf edə bilər. Sistem infeksiyalarda isə (sepsis, bakteremiya) infeksiya hematogen yolla da arteriyalar vasitəsilə qaraciyərə yayıla bilər.

Şəkil. Qaraciyər absesi. KT görüntüləməsi. Abses ətrafı ödem.

 

EPİDEMİOLOGİYA.

Qaraciyər absesləri ən geniş yayılmış visseral abseslərdir. Bir sıra araşdırmalardan məlumdur ki, bütün intraabdominal abseslərin 13% məhz qaraciyər abseslərinin payına düşür.

Qaraciyər absesinin yaranmasına təkan verən risk faktorlarına diabet, mədəaltı vəzin və ya hepatobiliar xəstəlik və qaraciyər transplantasiyası daxildir.

İnkişaf etmiş ölkələrdə qaraciyər absesi səbəbindən ölüm və ya mortalite 2-12% arasında olur. Absesin açıq cərrahi yolla drenajı, bədxassəli şişin olması və anaerob infeksiyanın olması mortalite riskini artıran faktorlardır.

 

PATOGENEZ.

Qaraciyərin irinli abseslərinin böyük bir qismi məhz bağırsaq möhtəviyyatının periton boşluğuna sızması və peritonit səbəbindən inkişaf edən portal venanın piyemiyası nəticəsində əmələ gəlir. Öd yolları infeksiyasının qaraciyərə yayılması da qaraciyər abseslərinin yaranmasında mühüm rol oynayır. Öd yolları xəstəlikləri, ö cümlədən, öd kisəsi daşları və ya öd axarlarının bədxassəli şiş səbəbindən obstruksiyası həmin halların 40-60%-də müəyyən edilir. Nadir hallarda qaraciyər absesi cərrahi və ya deşib keçən (penetrasiyalı) yaralardan əmələ gəlir.

Sistem qan dövranından hematogen yolla infeksiyanın qaraciyərə yayılması da absesin formalaşmasına səbəb ola bilər. Qaraciyərin tək mikroblu - stafillokokk və ya streptokokk - absesi müəyyən edildikdə, həmin xəstələrdə infeksiyanın əsas və əlavə mənbəyinin axtarışı aparılmalıdır.

Qaraciyər absesi adətən qaraciyərin sağ payında müşahidə edilir. Bu isə sağ payın ölçüsünün böyüklüyü və qan təchizatının sol və quyruq paylardan daha yaxşı olması ilə izah edilir. Qaraciyər absesi həm də piyeloflebitlə yanaşı müşahidə edilə bilər. Piyeloflebit isə portal venanın iltihabıdır və bəzən portal venanın irinli trombozu da adlandırılır.

 

MİKROBİOLOGİYA.

Qaraciyər absesi bir çox mikroorqanizmlər səbəbindən inkişaf edə bilər. Mikrobların bu cür müxtəlifliyi isə xəstələrdə aparılan tibbi və cərrahi müdaxilələrin (məs., öd yollarının stentlənməsi, xərçəng əleyhinə aparılan kimya terapiyası səbəbindən immunsupressiya) nəticəsidir. Əksər irinli qaraciyər absesləri polimikrobial olur və patogenlərin əksəriyyəti enterik fakultatitv və anaerob bakteriyalar olur. Anaerob mikrobların əkilməsi və laboratoriyada xarakterizə olunması mürəkkəb olduğundan, anaerob infeksiya səbəbindən yaranan qaraciyər abseslərinin dəqiq faizini bilmək çətindir.

Qaraciyər abseslərində mikrobların müxtəlifliyini nəzərə alaraq, hər bir halda mikrobioloji diaqnozun əldə olunması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Geniş yayılmış patogenlərə aşağıdakılar aiddir:

• Streptokokk miller və ya S.Anginosus qrupuna (o cümlədən, S.constellatus və S.intermedius) aid olan bakteriyalar bir çox qaraciyər abseslərinin yaranmasına səbəb olur. Bu mikroblar absesdən müəyyən edildikdə, həmin xəstələrdə eyni vaxtda digər lokalizasiyalarda əlavə infeksiya ocaqlarının axtarışı aparılmalıdır.
• S.aureus, S.pyogenes və digər Qram-pozitiv kokklar bir sıra spesifik hallarda qaraciyər abseslərinə səbəb olur. Məsələn, araşdırmalardan məlum olub ki, hepatosellular karsinoması olan xəstələrdə aparılan transarteriyal embolizasiyadan sonra yaranan qaraciyər abseslərinin 60% məhz həmin bakteriyalar səbəbindən yaranıb.
• Kandida da qaraciyərin irinli abseslərinə səbəb ola bilər. Bir araşdırmada isə bütün qaraciyər absesləri içində Candida səbəbindən baş vermiş abseslər hətta 22% təşkil etmişdir.
• Klebsiyella pneumoniae da son zaman tez-tez rast gəlinən patogendir.
• Vərəmli qaraciyər absesi nadir hallarda baş verir. Lakin, absesdən əldə olunmuş toxumaların əkməsində tipik orqanizmlər olmasa, bu zaman mikobakteriyalar nəzərdən keçirilməlidir.
• Burkholderia pseudomallei səbəbindən abses daha çox Şimali Avstraliya və Cənub-şərqi Asiyada müşahidə edilir.
• Amyoba ilə infeksiya səbəbindən qaraciyər absesi endemik zonalarda və/və ya həmin zonalara son 6 ayda səfər etmiş xəstələrdə nəzərdən keçirilməlidir. Amyoba səbəbindən qaraciyər absesini digər səbəblərdən baş verən qaraciyərin irinli abseslərdən fərqləndirmək çətin olur.

 

KLİNİKİ TƏQDİMATI.

Qaraciyərin irinli absesinin klinikası əsasən yüksək hərarət və abdominal ağrıdan ibarət olur. Həmçinin simptomlar sırasında ürək bulanma, qusma, anoreksiya (iştahasızlıq), arıqlama və halsızlıq da qeyd edilə bilər. Yüksək hərarət təxminən xəstələrin 90%-da müşahidə edilir, abdominal ağrıdan isə xəstələrin 50-75% şikayət edir. Abdominal simptomlar adətən qarının yuxarı sağ nayihəsində lokalizasiya olunur. Xəstələrdə qarın ağrısı, qarının gərginliyi və bəzən peritonit əlamətləri, əli çəkmə simptomu da müşahidə edilir. Xəstələrində yarısında hepatomeqaliya və ya sarılıq da müşahidə edilə bilər. Qarının sağ yuxarı hissəsində ağrının olmaması qaraciyər absesini istisna etmir.

 

 

DİAQNOSTİKA.

Qaraciyərin irinli absesinin diaqnozu anamnez, kliniki müayinə, radioloji görüntüləmə və daha sonra abses boşluğunun aspirasiyası və abses boşluğundan əldə edilmiş möhtəviyyatın mikrobioloji əkilməsi əsasında qoyulur.

Görüntüləmə. Qaraciyərin irinli absesinə şübhə olduqda qarın boşluğunun KT görüntüləməsinin aparılması tövsiyə edilir. KT görüntüləməsində qaraciyər daxilində adətən ödemlə əhatə olunmuş maye toplantısı müəyyən edilir. Diaqnostik görüntüləmə əsasında qaraciyərin irinli absesinin amyoba absesindən fərqləndirilməsi mümkün deyil.

Şəkil. Qaraciyər absesi. US müayinəsi ilə görüntüləməsi.

 

Abseslər həmçinin qaraciyərin şişləri və kistalarından da fərqləndirilməlidir. Qaraciyərin törəmələri görüntüləmədə tam bərk sahə kimi görsənir və daxilində kalsifikasiyalar da ola bilir. Törəmə daxilində nekroz və qanaxma səbəbindən, bəzən törəmə maye ilə dolu absesi xatırlada bilər. Bu cür hallarda absesin törəmədən fərqləndirilməsi xeyli çətinlik törədir. Kistalar isə maye toplantısı kimi müəyyən edilir və hiperemiya ilə əhatə olunmamış olur.

Şəkil. Qaraciyərin çoxsaylı absesləri. KT görüntüləməsi.

 

Sağ hemidiafraqmanın qalxması, ağciyərin sağ aşağı payında infiltrat və ya sağ tərəfli plevral effuziya təxminən 25-35% xəstədə müəyyən edilə bilər. Bu əlamətlər  görüntüləmədə müəyyən edildikdə, həmin xəstələrdə qarın boşluğu, xüsusilə də qaraciyərin KT görüntüləməsinin və ya US müayinəsinin aparılması tələb olunur.

Mikrobioloji əkmələr. KT və ya US nəzarəti altında absesin aspirasiyasından əldə olunmuş material qram yaxması və mikrobioloji əkmə (anaerob və aerob) üçün laboratoriyaya göndərilməlidir. Anaerob əkmə üçün material göndərildikdə, bunu ayrıca qeyd etmək lazımdır.

Eyni zamanda qandan əkmə üçün ən azı iki müxtəlif yerdən (periferik vena və mərkəzi venadan; və ya iki müxtəlif periferik venadan; və ya eyni venadan 1 saatlıq fərqlə iki dəfə qan götürməklə) qan götürülməlidir. Qandan əkmələ adətən 50%-dan çox hallarda müsbət olur. Mövcud olan qarındaxili drenajlardan əkmə və qram yaxma üçün materialın götürülməsi adekvat hesab edilmir, çünki əksər hallarda onlar dəri florası və digər orqanizmlərlə kontaminasiya və kolonizasiya olunmuş olur.

Laborator tapıntılar. Laborator testlərdə bəzən bilirubin və qaraciyər fermentlərinin (ALT, AST) səviyyəsinin artması müşahidə edilə bilər. Qanda qələvi fosfataza 70-90% hallarda, bilirubin və AST isə 50% hallarda artmış olur. Digər diqqəti çəkən test nəticələrinə leykositoz, hipoalbuminemiya və anemiya (normositik, normoxromik) daxildir.

 

 

MÜALİCƏ.

Qaraciyərin irinli absesinin müalicəsi onun drenajı (perkutan, cərrahi, endoskopik) və antibiotik terapiyasından ibarət olmalıdır.

Drenaj. Absesin drenajı ya KT, ya da US müayinəsinin nəzarəti altında perkutan yolla aparıla bilər. Bu zaman abses boşluğunun sadəcə aspirasiyası aparıla bilər, ya da uzun müddətli drenajın təmin edilməsi üçün abses boşluğunda kateter yerləşdirilə bilər. Absesin drenajı həm də cərrahi yolla və endoskopik retroqrad panreatoxolanqioqrafiya (ERXP) vasitəsilə də aparıla bilər.

Şəkil. Qaraciyər absesinin perkutan kateter yerləşdirməklə davamlı drenajı.

 

Şəkil. Qaraciyər absesinin perkutan iynə aspirasiyası ilə drenajı.

 

Diametri <5 sm-dən kiçik olan tək abseslərin perkutan kateterlə və ya iynə aspirasiyası ilə drenajı mümkündür. Abses boşluğuna yerləşdirilmiş drenaj kateterlərin çıxarılması yalnız drenajın minimum endiyi zaman (adətən 5-7 gündən sonra) tövsiyə edilir. İynə aspirasiyası aparıldıqda isə onun təkrarlanmasına ehtiyac yarana bilər.

Diametri >5 sm-dən böyük olan tək abseslərin drenajı isə perkutan yolla abses boşluğuna kateterin yerləşdirilməsi ilə aparılır. Bu cür böyük abseslərin iynə aspirasiyası çox da tövsiyə edilmir.

Lakin bəzi mütəxəssislər >5 sm-dən böyük olan abseslərin cərrahi yolla müalicəsinə daha çox üstünlük verir. Diametri 5 sm-dən böyük olan abseslərin cərrahi və perkutan yolla müalicəsinin müqayisəsə göstərmişdir ki, bu iki metod mortalite, morbidlik və ağırlaşma baxımından heç də fərqlənmir. Lakin, araşdırma onu da göstərmişdir ki, perkutan drenajla müqayisədə cərrahi müalicənin uğursuzluğu xeyli az olur (cərrahi müalicə -7% hallarda, perkutan drenajla müalicə isə 28% hallarda uğursuz olmuş və təkrar tədbirlərin görülməsi tələb olunmuşdur).

Ümumiyyətlə, aşağıdakı hallarda cərrahi müalicənin aparılması tövsiyə oluna bilər:

• çoxsaylı abseslər
• cibləşmiş abseslər
• drenaj kateterinin mənfəzinin tıxanmasına səbəb olan qatı möhtəviyyatı olan abseslər
• absesə səbəb olan əsas xəstəliyin cərrahi müalicəsi tələb olunduqda
• perkutan drenajın 7 gün ərzində aparılmasına baxmayaraq müalicənin tamamlanmaması

Şəkil. Qaraciyər absesinin açıq cərrahi yolla drenajı. Abses boşluğu.

 

Düzdür, qeyd edilməlidir ki, bir sıra hallarda çoxsaylı abseslərin və ya cibləşdirilmiş çoxsaylı abseslərin perkutan yolla drenajı aparıla bilər.

Öd yolları ilə əlaqəsi olan qaraciyər abseslərinin drenajı ERXP vasitəsilə aparıla bilər.

 

Antibiotiklər. Empirik antibiotiklərə mütləq qandan və absesdən qram yaxma və mikrobioloji əkmə üçün material əldə edildikdən sonra başlanmalıdır. Əkmə və antibiotiklərə həssaslığa dair məlumat əldə olunduqda isə antibiotik terapiyası müvafiq qaydada tənzimlənməlidir. Əgər əkmələrdə bir neçə mikroorqanizm müəyyən edilirsə, həmin abses polimikroblaşmış abses adlanır. Polimikroblaşmış abseslərdə (hətta əgər əkmələrdə anaeroblar müəyyən edilməyibsə belə) antibiotik terapiyası həm də anaerob mikroblara qarşı yönəldilməlidir.

Hazırda aşağıdakı antibiotik terapiyasının tətbiqi tövsiyə oluna bilər. Lakin bütün hallarda empirik antibiotiklər yerli xüsusiyyətlər, lokal rezistentlik nəzərə alınmaqla tətbiq edilməlidir.

• Qram neqativ və anaerob infeksiyalarda ƏSAS antibiotik rejimi:
  • Monoterapiya:
    • Piperasillin/tazobaktam IV: 3,375 qm hər 6 saatdan bir
    • Tikarsillin/klavulonat İV: 3.1 qm hər 4 saatdan bir
  • Kombinə edilmiş terapiya:
    • Ceftriaxon İV: 1 qm 24 saatdan bir və ya mərkəzi sinir sistemi infeksiyalarında 2 qm hər 12 saatdan bir VƏ
    • Metronidazol İV: 500 mq hər 8 saatdan bir

• Alternativ antibiotik terapiyası:
  • Monoterapiya:
    • Imipenem-silastatin IV: 500 mq hər 6 saatdan bir.
    • Meropenem İV: 1 qm hər 8 saatdan bir
  • Kombinə edilmiş terapiya:
    • Siprofloksasin İV: 400 mq hər 12 saatdan bir və Metronidazol İV: 500 mq hər 8 saatdan bir.
    • Levofloksasin IV: 500 mq və ya 750 mq gündə 1 dəfə və Metronidazol İV: 500 mq hər 8 saatdan bir.

 

Antibiotik terapiyasının müddəti. Antibiotiklə terapiyanın optimal müddəti dəqiq müəyyən edilməyibdir. Bu əsasən infeksiyanın yayılma dərəcəsi və xəstənin antibiotik terapiyası və/və ya absesin drenajına reaksiyası ilə müəyyən edilir. Drenajı çətin olan və ya çox ləng sağalan abseslərdə antibiotik terapiyasının müddəti uzadılmış olur.

Antibiotik terapiyasının müddətini müəyyən etmək üçün xəstənin hərarəti, leykositlərin sayı və C-reaktiv zülalın səviyyəsini təyin etmək faydalı ola bilər. Bəzi hallarda xəstənin kliniki simptomları keçmədikdə və ya drenajla bağlı çətinliklər olduqda, təkrar diaqnostik görüntüləmənin aparılması tələb oluna bilər. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, abseslərin radioloji görüntüləmədə aradan qalxması kliniki müalicənin effektindən çox geridə qalır. Yəni, xəstənin absesinin kliniki cəhətdən müalicəsinə baxmayaraq, radioloji görüntüləmədə hələ də absesin olmasına dəlalət edən xüsusiyyətlər müşahidə oluna bilər. Buna görə də, müalicə tək radioloji görüntüləməyə deyil, həm də xəstənin kliniki vəziyyəti və laborator testlərin nəticələrinə arxalanmalıdır.

Drenaj kateterlərin 7 günədək saxlanması tövsiyə edilir. Perkutan drenaj kateteri qoyulmadan iynə ilə aspirasiya aparılbsa, nəzərə almaq lazımdır ki, təxminən 50% hallarda iynə aspirasiyasının təkrar aparılması tələb oluna bilər.

İV venadaxili antibiotik terapiyasının ən azı 4-6 həftə davam etdirilməsi tövsiyə edilir. İlkin perkutan drenaj ilə absesin tam aradan qaldırılmasına nail olduqda, həmin xəstələrdə İV venadaxili antibiotik terapiyası 2-4 həftə aparıla bilər. Lakin, absesin drenajının tam aparılması mümkün olmayıbsa, bu halda İV venadaxili antibiotik terapiyası 4-6  həftə davam etdirilməlidir. Qeyd edilən müddətdən sonra isə xəstənin müalicəsi oral antibiotiklərlə aparıla bilər. Əgər əkmənin nəticələri yoxdursa, bu halda ya Auqmentin (amoksisillin-klavulonat) ya da Levofloksasinlə Metronidazolun kombinasiyası istifadə edilə bilər.

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Qaraciyərin irinli absesləri adətən intraabdominal bağırsaq möhtəviyyatının sızması nəticəsində baş verən peritonitdən sonra yaranır. Bağırsaq möhtəviyyatının periton boşluğuna sızmasından sonra onun portal qan dövranı ilə qaraciyərə yayılması baş verir. Qaraciyərin irinli absesi həm də infeksiyanın bir başa olaraq öd yollarından keçməsi nəticəsində inkişaf edə bilər. Sistem infeksiyalarda isə (sepsis, bakteremiya) infeksiya hematogen yolla da arteriyalar vasitəsilə qaraciyərə yayıla bilər.
• İnkişaf etmiş ölkələrdə qaraciyər absesi səbəbindən ölüm və ya mortalite 2-12% arasında olur. Absesin açıq cərrahi yolla drenajı, bədxassəli şişin olması və anaerob infeksiyanın olması mortalite riskini artıran faktorlardır.
• Qaraciyərin irinli abseslərinin böyük bir qismi məhz bağırsaq möhtəviyyatının periton boşluğuna sızması və peritonit səbəbindən inkişaf edən portal venanın piyemiyası nəticəsində əmələ gəlir. Öd yolları infeksiyasının qaraciyərə yayılması da qaraciyər abseslərinin yaranmasında mühüm rol oynayır. Öd yolları xəstəlikləri, ö cümlədən, öd kisəsi daşları və ya öd axarlarının bədxassəli şiş səbəbindən obstruksiyası həmin halların 40-60%-də müəyyən edilir. Nadir hallarda qaraciyər absesi cərrahi və ya deşib keçən (penetrasiyalı) yaralardan əmələ gəlir.
• Qaraciyərin irinli absesinin klinikası əsasən yüksək hərarət və abdominal ağrıdan ibarət olur. Həmçinin simptomlar sırasında ürək bulanma, qusma, anoreksiya (iştahasızlıq), arıqlama və halsızlıq da qeyd edilə bilər. Yüksək hərarət təxminən xəstələrin 90%-da müşahidə edilir, abdominal ağrıdan isə xəstələrin 50-75% şikayət edir. Abdominal simptomlar adətən qarının yuxarı sağ nayihəsində lokalizasiya olunur.
• Qaraciyərin irinli absesinin diaqnozu anamnez, kliniki müayinə, radioloji görüntüləmə və daha sonra abses boşluğunun aspirasiyası və abses boşluğundan əldə edilmiş möhtəviyyatın mikrobioloji əkilməsi əsasında qoyulur. Qaraciyərin irinli absesinə şübhə olduqda qarın boşluğunun KT görüntüləməsinin aparılması tövsiyə edilir. KT görüntüləməsində qaraciyər daxilində adətən ödemlə əhatə olunmuş maye toplantısı müəyyən edilir. Diaqnostik görüntüləmə əsasında qaraciyərin irinli absesinin amyoba absesindən fərqləndirilməsi mümkün deyil.
• Absesin drenajı ya KT, ya da US müayinəsinin nəzarəti altında perkutan yolla aparıla bilər. Bu zaman abses boşluğunun sadəcə aspirasiyası aparıla bilər, ya da uzun müddətli drenajın təmin edilməsi üçün abses boşluğunda kateter yerləşdirilə bilər. Absesin drenajı həm də cərrahi yolla və endoskopik retroqrad panreatoxolanqioqrafiya (ERXP) vasitəsilə də aparıla bilər.
  • Diametri <5 sm-dən kiçik olan tək abseslərin perkutan kateterlə və ya iynə aspirasiyası ilə drenajı mümkündür. Abses boşluğuna yerləşdirilmiş drenaj kateterlərin çıxarılması yalnız drenajın minimum endiyi zaman (adətən 5-7 gündən sonra) tövsiyə edilir. İynə aspirasiyası aparıldıqda isə onun təkrarlanmasına ehtiyac yarana bilər.
  • Diametri >5 sm-dən böyük olan tək abseslərin drenajı isə perkutan yolla abses boşluğuna kateterin yerləşdirilməsi ilə aparılır. Bu cür böyük abseslərin iynə aspirasiyası çox da tövsiyə edilmir.
  • Lakin bəzi mütəxəssislər >5 sm-dən böyük olan abseslərin cərrahi yolla müalicəsinə daha çox üstünlük verir.

• Ümumiyyətlə, aşağıdakı hallarda cərrahi müalicənin aparılması tövsiyə oluna bilər:

  • çoxsaylı abseslər
  • cibləşmiş abseslər
  • drenaj kateterinin mənfəzinin tıxanmasına səbəb olan qatı möhtəviyyatı olan abseslər
  • absesə səbəb olan əsas xəstəliyin cərrahi müalicəsi tələb olunduqda
  • perkutan drenajın 7 gün ərzində aparılmasına baxmayaraq müalicənin tamamlanmaması
• Empirik antibiotiklərə mütləq qandan və absesdən qram yaxma və mikrobioloji əkmə üçün material əldə edildikdən sonra başlanmalıdır. Əkmə və antibiotiklərə həssaslığa dair məlumat əldə olunduqda isə antibiotik terapiyası müvafiq qaydada tənzimlənməlidir. Əgər əkmələrdə bir neçə mikroorqanizm müəyyən edilirsə, həmin abses polimikroblaşmış abses adlanır. Polimikroblaşmış abseslərdə (hətta əgər əkmələrdə anaeroblar müəyyən edilməyibsə belə) antibiotik terapiyası həm də anaerob mikroblara qarşı yönəldilməlidir.
• İV venadaxili antibiotik terapiyasının ən azı 4-6 həftə davam etdirilməsi tövsiyə edilir. İlkin perkutan drenaj ilə absesin tam aradan qaldırılmasına nail olduqda, həmin xəstələrdə İV venadaxili antibiotik terapiyası 2-4 həftə aparıla bilər. Lakin, absesin drenajının tam aparılması mümkün olmayıbsa, bu halda İV venadaxili antibiotik terapiyası 4-6  həftə davam etdirilməlidir.