GİRİŞ.
Miksedema koması ağır hipotireoz vəziyyətidir və xəstədə huşun pozulması, əqli funksiyanın pisləşməsi, hipotermiya və çoxsaylı orqanların funksiyalarının zəifləməsi nəticəsində inkişaf edən digər simptomlarla müşahidə edilir. Miksedema koması tibbi təxirəsalınmaz haldır və xəstələr arasında mortalite yüksəkdir. Lakin, hazırda miksedema koması az hallarda müşahidə edilir. Buna səbəb isə hipotireozun vaxtında diaqnostikası, TSH-in təyini ilə bağlı testlərin geniş yayılması və levotiroksinlə müalicənin geniş tətbiqidir.
Miksedema komasının erkən diaqnostikası və müalicəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Xəstənin müalicəsi kliniki müayinədən dərhal sonra və laborator analizlərin cavablarını gözləmədən başlanmalıdır. Miksedema komasına işarə edən kliniki əlamətlərə aşağıdakılar aid edilə bilər:
- huşu pisləşən xəstədə tiroidektomiya əməliyyatından sonra qalan çapığın müəyyən edilməsi,
- anamnezdə İ-131 ilə terapiyanın aparılması,
- anamnez morbidə hipotireozun olması.
Xəstənin ailə üzvlərindən əldə edilən anamnez, tiroid disfunksiyasına işarə edən simptomların, o cümlədən, proqressiv inkişaf edən yuxululuq, stupor və komanın müəyyən edilməsi miksedema komasının diaqnostikasına yardım etmiş olur.
PATOGENEZ.
Miksedema koması uzun müddət davam edən və ağır dərəcli hipotireozun son kulminasiyası kimi baş verə bilər. Əksər hallarda hipotireozu olan xəstələrdə miksedemanın inkişafı kəskin infeksiya, miokardın infarktı, soyuq havaya məruz qalma və ya sedativ dərmanların, opiatların qəbulu nəticəsində baş verir.
Miksedema koması hipotireozu olan istənilən xəstədə baş verə bilər, lakin yaşlı qadınlarda daha çox təsadüf edir. Miksedema koması müxtəlif səbəblərdən (xüsusilə də, xroniki autoimmun tiroidit) yaranmış hipotireozu olan xəstələrdə müşahidə edilə bilər. Miksedema koması ikincili hipotireozu olan xəstələrdə də müşahidə edilə bilər. Belə ki, litium və ya amiodaron toksikliyi nəticəsində yaranmış hipotireozu olan xəstələrdə də miksedema koması baş verə bilər.
KLİNİKA.
Ağır dərəcəli hipotireozda, demək olar ki, bütün sistem və orqanların funksiyaları və əksər metabolik reaksiyaların sürəti yavaşlanır. Miksedema komasının əsas əlamətlərinə huşun və əqli funksiyanın pisləşməsi və hipotermiya aiddir, lakin hipotenziya, bradikardiya, hiponatremiya, hipoqlikemiya və hipoventilyasiya da tez-tez müəyyən edilir. Xəstənin sifətinin və əllərinin şişkinliyi, burunun qalınlaşması, dodaqların şişməsi və dilin böyüməsi əsasən zülalların mübadiləsinin pozulması nəticəsində musinin (mukoproteinlərin) dəri və digər toxumalarda toplanmasına görə (miksedema) yaranan ödem səbəbindən baş verir.
Miksedema koması olan xəstələrdə buna gətirib çıxaran infeksiya və ya digər kəskin xəstəliklər həmişə nəzərdən keçirilməlidir. Eyni zamanda nəzərə almaq lazımdır ki, xəstələrin bir çoxunda infeksiya olmasına baxmayaraq hərarət olmaya bilər.
Nevroloji əlamətlər.
Xəstəliyin adına baxmayaraq, əksər xəstələr hospitala gətirildikdə komada olmur, lakin onlarda huşun müxtəlif dərəcədə pozulması müəyyən edilir. Adətən xəstələrdə keyləşmə, yuxululuq və kütləşmə müəyyən edilir. Qıcolmalar olmadıqda EEQ-da qeyri-spesifik tapıntılar aşkarlana bilər. İnfeksiyanın istisna edilməsi məqsədilə onurğa beyin mayesinin əldə olunması və analizi zülal səviyəsinin bir qədər yuxarı olmasını (<100 mq/dL) göstərə bilər.
Hiponatremiya. Miksedema koması olan xəstələrin təxminən yarısında hiponatremiya müşahidə edilir. Hiponatremiyanın dərəcəsi ağır da ola bilər və xəstənin huşunun pisləşməsinə təsir edə bilər. Miksedema koması olan xəstələrin əksəriyyətində böyrəklərin funksiyasının pozulması səbəbindən və ya vazopressinin artıq miqdarda ifrazı nəticəsində sərbəst suyun böyrəklərlə ifrazı pozulmuş olur. Hipotireozun müalicəsindən sonra hiponatremiya da korreksiya olunur.
Hipotermiya. Miksedema koması olan xəstələrin çoxunda hipotermiya müşahidə edilir. Buna səbəb isə metabolizmin zəifləməsi ilə yanaşı termogenezin aşağı düşməsidir. Bəzi hallarda bədən temperaturunun çox aşağı olması nəticəsində avtomatlaşdırılmış termometrlər hipotermiyanı qeyd edə bilməyə bilər. Bütün hallarda nəzərə almaq lazımdır ki, ağır hipotireozda hipotermiyanın ağırlıq dərəcəsi mortalite ilə əks mütanasibdir. Temperatur nə qədər aşağı olarsa, xəstənin ölməsi ehtimalı bir o qədər yüksək olur.
Hipoventilyasiya. Tənəffüsün mərkəzi depressiyası nəticəsində xəstələrdə respirator asidozla hipoventilyasiya müəyyən edilir. Xəstələrdə hipoksiya və hiperkapniya olmasına baxmayaraq, daxili korreksiya tədbirləri görülə bilmir. Eyni zamanda bu xəstələrdə tənəffüs əzələlərinin zəifliyi, böyümüş dil və ya yuxu apnoyesi də müşahidə edilir.
Bəzi xəstələrdə mexaniki ventilyasiyaya ehtiyac yaranmış olur. Udlağın miksematoz infiltrasiyası səbəbindən tənəffüs yollarının intubasiyası çətinləşmiş olur. Tənəffüsün depressiyası inkişaf etmiş xəstələrdə, bir çox hallarda tənəffüsün tam bərpası hipotireozun müalicəsindən 3-6 ay sonra baş verir.
Hipoqlikemiya. Hipoqlikemiya həm hipotireoz səbəbindən yarana bilər, həm də ağır dərəcəli hipotireozla yanaşı müşahidə edilən adrenal vəzin autoimmun xəstəliyi və ya hipotalamus-hipofiz xəstəliyi səbəbindən baş verə bilər. Hipoqlikemiyanın mexanizmi əsasən glyukoneogenezin aşağı düşməsi və/və ya aclıq və infeksiya ilə bağlı ola bilər.
Ürək-damar sisteminin pozuntuları. Tiroid hormonu qan təzyiqinin tənzimlənməsində xüsusi rola malikdir. Hipotireozu olan xəstələrdə adətən diastolik hipertenziya, ürək hasilatının azalması və dar nəbz təzyiqi müşahidə edilə bilər. Ağır dərəcəli hipotireozda bradikardiya, miokardın yığılma qabiliyyətinin azalması, ürək hasilatının azalması və bəzən də hipotenziya müəyyən edilə bilər. Ürək xəstəliyi olmayan xəstələrdə durğunlu ürək çatışmazlığı nadir hallarda müşahidə edilir. Buna səbəb isə çox guman ki, toxumaların oksigenə və ürək hasilatına olan tələbatının xeyli azalmasıdır.
Perikardial effuziya da müəyyən edilə bilər. Perikardial effuziyası olan xəstələrdə adətən ürək tonlarının zəif eşidilməsi, EKQ-də voltajın aşağı düşməsi və döş qəfəsi rentgenində ürək kölgəsinin böyük olması müəyyən edilə bilər. Lakin, mədəciklərin funksiyası az hallarda pozulmuş olur.
Tiroid hormonu ilə terapiya nəticəsində ürək-damar sistemi pozuntuları aradan qalxmış olur.
DİAQNOSTİKA.
Miksedema komasının diaqnostikası ilkin olaraq anamnez, fiziki müayinə və komanın digər səbəblərinin istisna edilməsi əsasında aparılır. Koma və ya huşun pozulması ilə yanaşı hipotermiya, hiponatremiya və/və ya hiperkapniya ilə daxil olan xəstələrdə miksedema koması mütləq nəzərdən keçirilməlidir. Həmçinin, huşu pisləşmiş xəstələrdə tiroidektomiya capığının olması və ya anamnezdə İ-131-lə terapiyanın aparılması olduqda, miksedema koma diaqnozu nəzərdən keçirilməlidir.
Miksedema koması differensial diaqnostikada olduqda və ya miksedema komasına şübhə olduqda, təcili müalicə başlamaqdan öncə TSH, sərbəst T4 və kortizolun, habelə qanın ümumi analizi, qanın biokimyəvi analizi və elektrolitlərin təyini üçün qan götürülməlidir. Miksedema koması və ya ağır dərəcəli hipotireozu olan xəstələrdə yanaşı hipopituitarizm (hipofizin hipofunksiyası) və ya adrenal çatışmazlığın olması mümkün olduğundan, ideal şəraitdə həmin xəstələrdə kortizolun səviyyəsi AKTH (adrenokortikotrop hormon) verilməzdən öncə və sonra ölçülməlidir.
Miksedema komasına düşmüş xəstələrin əksəriyyətində anamnezdə birincili hipotireozun olduğu, habelə qan analizində TSH səviyyəsinin yuxarı və sərbəst T4 səviyyəsinin aşağı olduğu müəyyən edilir.
Lakin, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, qanda TSH-in səviyyəsinin normal və ya aşağı olması ilə yanaşı qanda sərbəst T4 səviyyəsinin də aşağı olması hipotireozun hipotalamus və ya hipofizin disfunksiyası səbəbindən baş verməsinə işarə edə bilər. Belə ki, hipofiz və ya hipotalamusun şişləri, Şihan sindromu, idiopatik hipopituitarizm, infiltrativ xəstəliklər (məs., sarkoidoz, histiositoz və limfositi hipofizit) və həmçinin hipofizin şişlərinin müalicəsində hipofizin radioaktiv şüa ilə irradiasiyası nəticəsində ikincili hipotireoz inkişaf edə bilər.
Bir çox hallarda laboratoriyaya göndərilmiş qanda TSH səviyyəsinin təyin edilməsi üçün az vaxt tələb olunur, lakin bəzi hallarda laborator analizlərin nəticələrinin əldə edilməsi uzun müddət çəkə bilir. Bu cür hallarda laborator analizlərin nəticələrini gözləmədən xəstələrin müalicəsi dərhal başlanmalıdır.
MÜALİCƏ.
Miksedema koması təxirəsalınmaz tibbi haldır və aqressiv müalicə tədbirlərinin görülməsini tələb edir. Miksedema koması nəticəsində mortalite 30-40%-dək çatır. Xüsusilə də, ürək-damar ağırlaşmaları olan, huşu zəifləyən, davamlı hipotermiyası olan və sepsisi olan ahıl yaşlı xəstələr arasında mortalite daha yüksək olur.
Miksedema komasının müalicəsi tiroid hormonu ilə terapiyadan, dəstəkləyici tədbirlərdən və yanaşı problemlərin (məs., infeksiya) müalicəsindən ibarətdir. Eyni zamanda, bu xəstələrdə yanaşı adrenal çatışmazlıq geniş yayıldığından, onun istisna edilməsinədək bu xəstələrə stres dozada qlyukokortikoidlər (məs., hidrokortizon İV 100 mq hər 8 saatdan bir) də verilməlidir.
Tiroid hormonu. Miksedema koması zamanı tiroid hormonu ilə terapiyanın optimal metodu məlum deyil. Araşdırmaların birindən məlum olmuşdur ki, müalicə çərçivəsində yükləyici doza almadan yalnız gündəlik 100 mkq levotiroksin alan xəstələrlə müqayisədə, ilkin olaraq 500 mkq yükləyici dozada Levotiroksin alan və daha sonra gündəlik 100 mkq levotiroksinlə müalicəsi davam etdirilən xəstələrdə mortalite daha az olur. Miksedema koması olan xəstələrin müalicəsi üçün bəzi mütəxəssislər T3 hormonuna üstünlük verirsə, digərləri T4 hormonuna və daha başqaları isə hər iki hormonla müalicəyə üstünlük verir. T4 hormonu ilə müalicə aparıldıqda T3 hormonu T4 hormonundan 5-deyodinaza fermentinin fəaliyyəti nəticəsində yaranmış olur.
T3 hormonu (triyodtironin) ilə müalicəyə üstünlük verənlər bunu onunla izah edir ki, T3 hormonun bioloji aktivliyi daha güclüdür və onun təsiri T4 hormonundan daha tez başlamış olur. Eyni zamanda araşdırmalara görə miksedema koması və ağır hipotireozu olan xəstələrdə T4 hormonun T3 hormonuna çevrilməsi pozulmuş olur. Müalicə dövründə qanda T3 hormonun səviyyəsi yüksək olan xəstələr arasında mortalite daha yüksək olur. Düşünülür ki, ağır xəstəlik hallarında T4 hormonun T3 hormonuna çevrilməsinin azalması qoruyucu mexanizmdir. Buna görə də, T3 hormonu ilə müalicə aparıldıqda onun dozası çox ehtiyyatla tənzimlənməlidir.
T4 hormonu ilə müalicə İV yolla aparılmalıdır, çünki xəstələrdə T4 hormonun mədə-bağırsaq sistemindən absorbsiyası pozulmuş ola bilər. Əksər tibb mərkəzlərində müalicə məqsədilə xəstələrə ilkin olaraq 200-400 mkq yükləyici dozada T4 hormonu verilir və daha sonra gündəlik 1.6 mkq/kq dozada T4 hormonu ilə müalicə davam etdirilir. İlkin olaraq T4 hormonu İV verilir və daha sonra mümkün olduqda per oral T4 hormonu ilə müalicə davam etdirilir. Ahıl yaşlı və arıq xəstələrdə, habelə ürək-damar sistemi ağırlaşmaları (məs., miokardın infarktı, aritmiya) olan xəstələrdə müalicə T4 hormonun ən aşağı minimal dozası ilə (200 mkq) aparılmalıdır. T3 hormonu da T4 hormonu ilə yanaşı verilə bilər. T3 hormonu ilkin olaraq 5-20 mkq yükləyici dozada verilir və daha sonra 2.5-10 mkq hər 8 saatdan bir olaraq verilir. T3 hormonun dozası xəstənin yaşı və ürək-damar xəstəlikləri riskindən asılı olaraq təyin edilir. T3 hormonu ilə müalicə xəstənin kliniki vəziyyətinin yaxşılaşmasınadək davam etdirilir.
Qlyukokortikoidlər. İkincili hipotireozu olan xəstələrdə yanaşı hipopituitarizm və ikincili adrenal çatışmazlıq da müşahidə edilə bilər. Bununla yanaşı, autoimmun birincili hipotireozu olan xəstələrdə həm də birincili adrenal çatışmazlıqda inkişaf edə bilər. Miksedema koması olan xəstələrdə adrenal çatışmazlıq istisna edilənədək, onların yüksək stress dozada qlyukokortikoidlərlə (hidrokortizon İV hər 8 saatdan bir) müalicəsi aparılmalıdır.
Dəstəkləyici müalicə tədbirləri. Miksedema koması olan xəstələrin müalicəsində dəstəkləyici müalicə tədbirlərinin rolu çox mühümdür və xəstələrin sağ qalıb qalmamasına təsir göstərir. Bu tədbirlərə aşağıdakılar aid edilir:
- xəstələrin reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsinə qəbul edilməsi,
- tələb olunduqda, mexaniki ventilyasiyanın təmin edilməsi,
- İV maye infuziyası, o cümlədən, elektrolitlər və qlyukozanın verilməsi,
- hipotermiyanın korreksiyası,
- infeksiyanın müalicəsi.
Aşağıdakı məqamlara xüsusi diqqət yetirilməlidir:
- Hiponatremiyası olan xəstələrə durulaşdırılmış mayelərin infuziyası tövsiyə edilmir, çünki bu hiponatremiyanın daha da pisləşməsinə səbəb olur.
- Hipotenziya (hipovolemiya istisna edildikdə) adətən tiroid hormonu ilə terapiya nəticəsində bir neçə saat və ya gün ərzində korreksiya olunur. Ağır dərəcəli hipotenziya hallarında müalicə ilkin olaraq maye infuziyası ilə aparılır və bu effektiv olmadıqda isə vazopressin infuziyası əlavə olunur.
- Hipotermiyanın korreksiyası üçün ədyalla passiv isitməyə üstünlük verilir. Aktiv isitmə nəticəsində vazodiltasiyasə və hipotenziyanın pisləşməsi baş verə bilər.
- Digər ağır xəstəliyi olan xəstələrdə olduğu kimi, komatoz xəstələrdə də qandan və sidikdən mikrobioloji əkmələr və qram yaxması göndərildikdən sonra empirik antibiotiklərlə müalicə dərhal başlanmalıdır. Qandan əkmə neqativ olduqda isə antibiotiklər dayandırıla bilər.
