Sayta giriş  Hesab

Böyüklərdə yumurtalıqların polikistozu sindromunun (YPS) müalicəsi. 

Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: oktyabr 2015-ci il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: oktyabr 2015-ci il. 
Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: sentyabr 2018-ci il. 
Müəllif-tərtibatçılar: Seyidov N., MD, PhD.

GİRİŞ.

Yumurtalıqların Polikistozu Sindromu (YPS) qadınlarda həm menstruasiyanın pozulması, həm də androgenlərin artıqlığının mühüm səbəbidir. YPS-nin klinik təzahürü əsasən bunlardan ibarət olur: qeyri-müntəzəm (irrequlyar) aybaşı dövrü, hirsuitizm (tüklənmə), piylənmə, insulinə rezistentlik və anovulyator sonsuzluq. Bu məqalədə YPS-nin müalicəsi təsvir edilib. YPS-nin epidemiologiyası və patogenezi, diaqnostik meyarları və klinik təzahürü isə başqa məqalələrdə ətraflı müzakirə edilir.

YANAŞMANIN XÜLASƏSİ.

YPS-i olan qadınlarda diqqəti çəkən aşağıdakı pozuntular müəyyən edilir:

  • oliqomenoreya,
  • hiperandrogenizm,
  • anovulyator sonsuzluq (infertillik) və
  • metabolik risk faktorlar, məs., piylənmə, insulinə rezistentlik, dislipidemiya və qlyukozaya tolerantlığın pozulması.

Bədən çəkisinin azaldılması ovulyasiya ilə müşayiət olunan (ovulyator) aybaşı dövrlərinin bərpasına və metabolik riskin yaxşılaşdırılmasına xidmət edir və əksər qadınlarda birinci dərəcəli müdaxilə hesab edilir. Burada təsvir edilən yanaşma Endokrinologiya Cəmiyyətinin 2013-cü ildə dərc etdiyi Klinik Təlimatlara uyğundur.

Məqsədlər.

YPS-dən əziyyət çəkən qadınlarda terapiyanın əsas məqsədləri aşağıdakılardır:

  • Hiperandrogen (androgen artıqlığı ilə bağlı) simptomların (hirsuitizm, akne və ya sızanaqlar, saçların tökülməsi) aradan qaldırılması və ya yaxşılaşdırılması.
  • Metabolik pozuntuların müalicəsi və tip 2 şəkərli diabet və ürək-damar xəstəliklərinin inkişafına təsir edən risk faktorların aradan qaldırılması.
  • Xronik anovulyasiya səbəbindən inkişaf edən endometrial hiperplaziya və karsinomanın profilaktikası.
  • Hamilə olmaq istəməyən qadınlarda kontrasepsiyanın təmin edilməsi. Belə ki, oliqomenorreyası olan qadınlarda ovulyasiya arabir baş verir və arzuolunmaz hamiləliyin baş verməsi mümkündür.
  • Hamilə olmaq istəyənlərdə ovulyasiyanın induksiyası.

 

Həyat tərzinin dəyişdirilməsi.

Bədən çəkisi normadan artıq olan və ya piylənmədən əziyyət çəkən YPS olan qadınların müalicəsində ilk addım kimi pəhriz və fiziki aktivlikdir. Bu günədək əldə edilmiş sübutlar həyat tərzinin dəyişdirilməsinə yönəlmiş müdaxilələrin (pəhriz, fiziki aktivlik və ya idman, davranışla bağlı müdaxilələr) çəkinin normallaşdırılması, insulinə rezistentliyin və hiperandrogenliyin yaxşılaşdırılmasında çox effektiv olduğunu göstərir.

Oral kontraseptivlər və riskin qiymətləndirilməsi.

Oral kontraseptivlər YPS-dən əziyyət çəkən qadınların farmakoloji müalicəsinin əsasını təşkil edir. Onlar əsasən hiperandrogenliyin və aybaşı dövrünün disfunksiyasının müalicəsi məqsədilə istifadə edilir və həmçinin arzuolunmaz hamiləlikdən qoruyur (kontrasepsiyanı təmin edir). Oral kontraseptivlərin qəbulu venoz tromboemboliya riskini artırmış olur. Bu risk piylənmədən əziyyət çəkən qadınlarda xüsusilə yüksək olur.

Əksər mütəxəssislər oral kontraseptivlərin istifadəsi ilə bağlı YPS ilə YPS-i olmayan qadınlar arasında fərq görmür. Venoz tromboemboliyanın yaranmasına təsir göstərən risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir: piylənmə, xəstənin yaşı və ailə anamnezində venoz tromboemboliyanın olması. Piylənməsi olan 40 yaşdan yuxarı qadınlara (BKİ>30 kq/kv.m) oral kontraseptivlərin təyin edilməsi zamanı ehtiyyatlı olmaq tövsiyə edilir, çünki onlarda venoz tromboemboliya riski daha yüksəkdir. Oral kontraseptivlərin təyini zamanı nəzərə alınması tələb olunan nisbi və mütləq əksgöstərişlər aşağıdakı cədvəldə (Cədvəl 1) təqdim edilib. Oral estrogen-progestin tərkibli kontraseptivlərə alternativ kimi siklik progestin terapiyası, fasiləsiz progestin terapiyası (progestin tərkibli oral kontraseptivlər və ya mini-tabletka) və ya progestin ifraz edən uşaqlıqdaxili spiral istifadə edilə bilər. Siklik progestin terapiyası zamanı müntəzəm olaraq uşaqlıq qanaxması baş verə bilər ki, bu da endometrial hiperplaziya riskini azaltmış olur. Həm fasiləsiz progestin terapiyası (məs., yalnız progestin tərkibli oral kontraseptiv, misal üçün noretindron 0.35 mq/gündə), həm də progestin ifraz edən uşaqlıqdaxili spiral kontrasepsiyanı təmin etməklə yanaşı endometrial hiperplaziya riskini də azaldır.

 

HAMİLƏ OLMAQ İSTƏMƏYƏN QADINLAR.

Menstrual disfunksiya və ya aybaşı dövrünün pozğunluqları.

Endometriumun qorunması. YPS hallarında müəyyən edilən xronik anovulyasiya endometrial hiperplaziya və guman ki, endometrial xərçəngin inkişafı riskini artırır. Aybaşı dövrünün pozğunluğu hallarında əksər mütəxəssislər müalicənin ilkin olaraq kombinə olunmuş estrogen-progestin kontraseptivlərlə aparılmasını tövsiyə edir. YPS-i olan qadınlarda kombinə olunmuş estrogen-progestin kontraseptivlərin faydası vardır:

  • Kombinə olunmuş preparatın tərkibində olan progestin estrogenin təsiri altında baş verən endometriumun proliferasiyasının qarşısını alır.
  • Hamilə olmaq istəməyən qadınlarda (oliqomenorreyası olan qadınlarda ovulyasiya arabir baş verir və arzuolunmaz hamiləliyin baş verməsi mümkündür) kontrasepsiya təmin edilir.
  • Hiperandrogenizmin dəri ilə bağlı simptomlarının yaxşılaşması müşahidə edilir.

Oral kontraseptivlər insulinə həssaslığı, karbohidratların metabolizmi və lipidlərin metabolizminə təsir göstərir. Onların təsiri dərman preparatı tərkibində olan estrogenin dozası və progestinin androgen effekti ilə bağlıdır. Lakin tədqiqatlar göstərib ki, oral kontraseptivlərdən istifadə edən YPS olan qadınlarda metabolik yan təsirlər və ya ürək-damar sisteminin ağırlaşmaları riski digər qadınlardan fərqlənmir.

Oral kontraseptivlərin təyin edilməsindən öncə hamiləliyin olmadığı təsdiqlənməlidir. YPS olan qadınlarda oral kontraseptivlərin təyin edilməsi aşağıda ətraflı təsvir edilib. Bu preparatların riskləri və yan təsirləri (o cümlədən, kəsmə nəticəsində qanaxma) YPS olmayan qadınlardakı kimidir.

Oral kontraseptivlər qəbul etmək istəməyən və ya qəbul edə bilməyən qadınlarda endometriumun qorunması üçün alternativ müalicə aralıqlı və ya fasiləsiz progestin terapiyası və ya progestin ifraz edən uşaqlıqdaxili spiraldır. Bu cür hallarda bir çox mütəxəssislər hər 1-2 aydan bir 10-14 gün ərzində medroksiprogesteron asetat (5-10 mq) preparatı ilə müalicənin aparılmasını tövsiyə edir. Alternativ olaraq mikronizasiya olunmuş 200 mq dozada progesteron (hər 1-2 aydan bir 10-14 gün ərzində) preparatı da istifadə edilə bilər. Xəstələrə məlumat verilməlidir ki, yalnız progestin terapiyasının istifadəsi sızanaqlar (akne) və ya hirsuitizm simptomlarını yaxşılaşdırmayacaq və kontrasepsiyanı təmin etməyəcəkdir. Lakin gündə 0.35 mq dozada noretindronla fasiləsiz progestin terapiyası həm kontrasepsiyanı təmin edir, həm də endometriumu qoruyur. Endometriumun qorunması ilə yanaşı kontrasepsiyanı təmin edən digər alternativ preparat levonogestrel ifraz edən uşaqlıqdaxili spiraldır.

Metformin aybaşı dövrünün tsiklikliyini bərpa edə bilən alternativ preparatdır. Metformin YPS-i olan qadınların 30-50%-də ovulyasiyalı aybaşıları bərpa edir. Lakin metforminin endometriumun qorumasını təmin etməsi dəqiq təsdiqlənmədiyi üçün, bu preparat ikinci xətt terapiya hesab edilir. Metformin istifadə edildikdə qadında ovulyasiyalı aybaşıların baş verib vermədiyini monitorinq etmək lazımdır. Bunun üçün transvaginal US müayinəsi aparıla və ya lyutein fazada progesteronun qanda səviyyəsi təyin edilə bilər.

Androgenin artıqlığı.

Hirsuitizm. Bu məqalədə hirsuitizmin müalicəsinə dair verilmiş tövsiyələr Hirsuitizmə dair Endokrinologiya Cəmiyyəti tərəfindən 2008-ci ildə dərc edilmiş klinik təlimatlara uyğundur. Əksər qadınlarda birinci xətt farmakoloji müalicə estrogen-progestin tərkibli kontraseptiv preparatın istifadəsindən ibarətdir. Bundan əlavə 2013-cü ildə Endokrinologiya Cəmiyyəti tərəfindən YPS-nin diaqnostikası və müalicəsinə dair Klinik protokolunda da aybaşının pozğunluqları və hirsuitizmin müalicəsi üçün birinci xətt terapiya kimi oral kontraseptivlər tövsiyə edilir.

Əgər oral kontraseptivlərlə aparılan müalicənin kosmetik nəticəsi tam qane-edici olmadıqda, 6 aydan sonra anti-androgen preparatı əlavə edilir. Oral kontraseptivlə anti-androgen preparatı ilə müalicə eyni vaxtda da başlana bilər. Xüsusilə də, xəstədə YPS-nin dəri simptomları çox narahatedici və ya problemlidirsə, bu zaman oral kontraseptivlə anti-androgen yanaşı istifadə edilir.

Hirsuitizmi olan və oral kontraseptivlərin istifadəsinə əksgöstərişi olan qadınların müalicəsində bir çox hallarda spironolakton preparatı istifadə edilir. Lakin spironolaktonla müalicə zamanı kontrasepsiyanın digər alternativ yollarla təmin edilməsi önəmlidir, belə ki, hamiləlik baş verdikdə spironolakton kişi döldə xarici cinsiyyət orqanlarının inkişafının qarşısını ala bilər. Spironolakton təklikdə istifadə edildikdə aybaşı dövrünün müntəzəmliyini təmin etmir. Əksinə, spironolaktonun istifadəsi bəzən aybaşıların qeyri-müntəzəmliyinə səbəb olur. Bu səbəbdən də, hiperandrogenizmə görə spironolaktonla monoterapiya alan qadınlarda çox vaxt yanaşı progestin terapiyasının aparılması tələb olunur.

Oral kontraseptivlərin seçimi. Bir çox mütəxəssis adətən oral kontrasepsiyanı 20 mkq etinil estradiolla minimal androgenliyi olan progestinlə (məs., norgestimat) kombinə olunmuş preparatla başlayır. Digər minimal androgenliyi olan və ya anti-androgen xüsusiyyətləri olan progestinlərə desogestrel və drospirenon daxildir, lakin hər ikisi yüksək venoz tromboemboliya riski ilə bağlıdır. İlk progestinlərdən biri (noretindron və ya noretindron asetat) ilə kombinasiyada olan oral kontraseptivlərdə yaxşı terapevtik seçimdir, belə ki, onların androgen xüsusiyyətləri heç də aşağı olmasa da, onların istifadəsi venoz tromboemboliya riskini artırmır.

Etinil estradiolun daha yüksək dozaları (30-35 mkq) isə yumurtalıqların sekresiya etdiyi androgenlərin optimal supressiyası və hiperandrogen simptomların müalicəsi tələb olunan bəzi qadınlarda istifadə edilir. Transdermal və ya intravaginal yolla istifadə edilən kontraseptivlərin mövcud olmasına baxmayaraq, onların hirsuitizmin müalicəsindəki rolu tam öyrənilməmişdir. Həmçinin onların istifadəsi yüksək venoz tromboemboliya riski ilə bağlıdır.

Anti-androgenlər. Altı ay ərzində oral kontraseptivlərlə aparılan monoterapiyanın (hiperandrogen simptomlara görə) klinik effekti qaneedici olmadıqda, xəstələrin müalicəsi rejiminə spironolakton 50-100 mq gündə 2 dəfə əlavə edilir.

Digər effektiv təsirə malik anti-androgenlərə finasterid və siproten asetat daxildir. Flyutamid də effektivdir, lakin hepatotoksiliyi bu preparatın istifadəsini məhdudlaşdırır.

Digər. Qonadotropin rilizinq hormon (GnRH) aqonistləri də bəzən yumurtalıqların androgen sekresiyasının supressiyası məqsədilə istifadə edilə bilər. Bu növ terapiya zamanı əlavə olaraq estrogen-progestin terapiyasının istifadəsi sümük kütləsinin itirilməsi və estrogen defisiti ilə əlaqəli simptomların qarşısını almağa imkan verir. Bu yanaşmanın effektiv olmasına baxmayaraq, onun mürəkkəbliyi və bahalığı geniş tətbiqini məhdudlaşdırır.

Bəzi həkimlər hirsuitizmin müalicəsi üçün metformindən istifadə edir. Lakin Endokrinologiya Cəmiyyətinin Klinik Praktika üçün Təlimatlarında metforminin bu məqsəd üçün sıradan istifadəsi tövsiyə edilmir, çünki metforminin istifadəsinin faydası çox azdır və oral kontraseptivlər və/və ya anti-androgenlərin istifadəsilə müqayisədə daha az effektlidir.

Hirsuitizm həmçinin tüklərin mexaniki vasitələrlə aradan götürülməsi ilə də müalicə oluna bilər (tüklərin qırxılması, epilyasiya, elektroliz və ya lazerlə epilyasiya). Bununla yanaşı Vaniqa (13.9%-li eflornitin hidroxlorid kremi) preparatının lokal istifadəsi tüklərin çıxmasının qarşısını almış olur. Lakin bu krem depilyasiya xüsusiyyətlərinə malik deyil və davamlı şəkildə istifadə edilməlidir ki, tüklərin çıxmasının qarşısı alınsın.

Akne (sızanaqlar) və androgenetik alopesiya (saçların tökülməsi). YPS olan qadınlarda akne və başın tüklü hissəsində saçların tökülməsinin (androgenetik alopesiya) müalicəsi daha ətraflı digər məqalələrdə təsvir ediləcəkdir.

Metabolik pozğunluqlar.

Piylənmə. Çəki itirilməsi YPS olan xəstələrdə ovulyasiyalı aybaşı dövrlərinin bərpasına və metabolik riskin yaxşılaşmasına səbəb ola bilər. Bu səbəbdən YPS olan əksər qadınlarda çəkinin azaldılması birinci dərəcəli müalicəvi xarakterli müdaxilə hesab edilir. YPS olan xəstələrdə çəkinin azaldılmasına yönəlmiş müdaxilələr YPS olmayan qadınlarda istifadə edilənlərdən fərqlənmir və aşağıdakılardan ibarətdir: həyat tərzinin dəyişdirilməsi (pəhriz və fiziki aktivlik), daha sonra farmakoterapiya və tələb olunduqda bariatrik cərrahiyyə.

Çəkinin azaldılması. YPS ilə yanaşı piylənməsi olan qadınlarda çəkinin azaldılması üçün kalori qəbulunun məhdudlaşdırılmasına əsaslanan pəhriz ilə yanaşı fiziki aktivliyin artırılması tövsiyə edilir. YPS olan qadınların iştirakı ilə aparılmış bir çox klinik tədqiqatların sistemli təhlili göstərib ki, fiziki aktivliyin artırılması çəkinin azalması və ovulyasiya ilə insulinə həssaslığın yaxşılaşması ilə nəticələnir.

Hətta bədən çəkisinin 5-10% azaldılması YPS olan qadınlarda normal ovulyasiyalı aybaşı dövrlərinin bərpa olunması və hamiləlik hallarının artması ilə nəticələnir. Lakin qeyd edilməlidir ki, çəkinin azaldılması heç də bütün YPS olan qadınlarda eyni effektə malik deyil. Heç də bütün qadınlarda ovulyasiyalı aybaşılarına bərpası baş vermir.

Bədən çəkisinin azalması qanda androgenlərin səviyyəsinin azalmasına və bəzi hallarda hirsuitizmin yaxşılaşmasına səbəb olur. Lakin bu müsbət təsiri təsdiq edən tədqiqatların sayı azdır.

YPS olan qadınlarda hansısa pəhrizin daha üstün və ya yaxşı nəticələr verməsi məlum deyildir. Karbohidrat tərkibi aşağı olan pəhrizlər YPS olan qadınlar tərəfindən tədricən daha çox istifadə edilir. Mülahizə edilir ki, karbohidratların az olması öz növbəsində hiperinsulinemiyanın azalmasına və nəticədə insulinə rezistentliyin azalmasına səbəb olur. Lakin 12 həftə davam edən tədqiqat zamanı yüksək protein/aşağı karbohidrat tərkibli pəhriz (30% protein, 40% karbohidrat və 30% yağlar) ilə aşağı protein/yüksək karbohidrat tərkibli pəhrizin (15% protein, 55% karbohidrat, 30% yağlar) artıq çəkisi olan YPS-li 28 qadında effekti müqayisə edilmişdir. Hər iki pəhrizin bədən çəkisinin azalmasına, aybaşı dövrlərinin yaxşılaşmasına, insulinə rezistentliyin azalmasına, dislipidemiya və abdominal piylənmənin yaxşılaşmasına eyni dərəcədə təsir etdiyi məlum olmuşdur.

Çox aşağı karbohidrat tərkibli pəhrizin yuxarıda qeyd olunmuş nəticələri potensial təsiri hələ ki, öyrənilməmişdir.

Bariatrik cərrahiyyə. YPS ilə yanaşı artıq bədən çəkisi və ya piylənməsi olan qadınlarda bədən çəkisinin azaldılması məqsədilə bariatrik cərrahi müdaxilə də tövsiyə edilə bilər. Tədqiqatların birində piylənmədən əziyyət çəkən (orta BKİ>50.7 kq/kv.m) YPS olan 17 qadında aparılmış bariatrik əməliyyatdan 12 ay sonra orta hesabla 41+9 kq çəki itkisi baş vermiş, ovulyasiyalı aybaşılar bərpa olunmuş və insulinə rezistentlik, hiperandrogenemiya və hirsuitizm simptomları yaxşılaşmışdır.

İnsulinə rezistentlik/tip 2 şəkərli diabet. Bir sıra dərman preparatları, o cümlədən biquanidlər (metformin) və tiazolidinedionlar (poqlitazon, rosiqlitazon) YPS olan qadınlarda insulinin səviyyəsini azalda bilər. Bu dərmanlar həm də yumurtalıqların androgen ifrazını (və qanda sərbəst testosteronun səviyyəsini) da azalda və normal aybaşı dövrlərini bərpa edə bilər.

YPS olan qadınlarda tip 2 şəkərli diabet xəstəliyinin profilaktikası YPS olmayan qadınlarda olduğu kimi aparılır. Tiazolidinedionların YPS olan qadınlarda effekti metformindən fərqli olaraq daha az öyrənilib, lakin məlumdur ki, onlar insulinə həssaslığı və hiperandrogenemiyanı yaxşılaşdırır. Buna baxmayaraq, klinik məlumatların qıtlığı, habelə tiazolidinedionların istifadəsinin bədən çəkisinin artımına səbəb olması və ürək-damar sisteminə potensial yan təsirlərini nəzərə alaraq, diabeti olmayan YPS-li qadınlarda tiazolidinedionların istifadəsi tövsiyə edilmir.

YPS olan qadınlarda oral kontraseptivlərin metabolik təsiri. Sağlam qadınlarda oral kontraseptivlər insulinə həssaslığı azaldır, lakin bu azalma klinik cəhətdən az əhəmiyyətli olur. Guman edilirdi ki, YPS olan xəstələrdə də oral kontraseptivlərin istifadəsi insulinə həssaslığı pisləşdirəcəkdir. Bu günədək aparılmış tədqiqatlar bu suala bir mənalı cavab verə bimir. Metforminlə müqayisə etdikdə, oral kontraseptivlər insulin həssaslığını yaxşılaşdırmır, lakin androgenlərin supressiyası və aybaşı dövrlərinin yaxşılaşmasına səbəb olur.

Bununla yanaşı YPS olan xəstələrdə ürək-damar xəstəlikləri riski ümumiyyətlə yüksək olduğundan, nəzəriyyədə həmin xəstələrdə oral kontraseptivlərin istifadəsi bu riski daha da artırmış olur. Lakin bu günədək həmin riskin artıb artmadığı tədqiqatlarda sübuta yetirilməyib.

Dislipidemiya.

YPS olan qadınlarda dislipidemiyanın müalicəsi digər dislipidemiyası olan xəstələrin müalicəsindən fərqlənmir. Fiziki aktivlik (idman) və çəkinin azaldılması birinci dərəcəli müdaxilədir və onlar effektiv olmadıqda və ya az effektli olduqda farmakoterapiya tətbiq oluna bilər.

Statinlər. YPS olan xəstələrdə dislipidemiyanın müalicəsində statinlərin effektivliyi sübuta yetirilib. Lakin statin qrupu preparatlarının YPS-lə bağlı digər metabolik və ya endokrin pozğunluqlara təsiri qeydə alınmayıbdır. Təxminən 244 YPS-li qadının iştirakı ilə aparılmış dörd klinik tədqiqatın meta-analizi nəticəsində müəyyən edilib ki, plasebo ilə müqayisədə statinlə (simvastatin və ya atorvastatin) 6-12 ay ərzində müalicə alan xəstələrdə qadan LDL-xolesterinin və triqliseridlərin səviyyəsi azalmışdır. Lakin statin terapiyası HDL-xolesterinin səviyyəsi, acqarına insulin və ya C-reaktiv zülalın səviyyəsinə heç bir təsir göstərməmişdir. Qanda testosteronun səviyyəsinin azalması qeydə alınsa da, menstrual tsiklik, ovulyasiyanın, aknenin, hirsuitizm və ya BKİ-də yaxşılaşma qeydə alınmamışdır.

Obstruktiv yuxu apnoyesi.

Yuxu apnoyesi YPS olan qadınlarda tez-tez rast gəlinir və insulinə rezistentliyin, qlyukozaya tolerantlığın pozulmasının və tip 2 şəkərli diabetin olmasına işarə edir. Maraqlıdır ki, tədqiqatların birində YPS ilə yanaşı obstruktiv yuxu apnoyesi olan xəstələrin Tənəffüs Yollarında Fasiləsiz Müsbət Təzyiq (CPAP, continuous positive airway pressure) ilə müalicəsi həm apnoye, həm də insulinə həssaslığın yaxşılaşması və diastolik qan təzyiqinin azalması ilə nəticələnmişdir.

Qeyri-alkoqollu steatohepatit və ya alkoqol qəbulu ilə bağlı olmayan steatohepatit.

YPS olan qadınlarda alkoqol qəbulu ilə bağlı olmayan və ya qeyri-alkoqollu steatohepatit daha çox rast gəlinir. Həm çəkinin azaldılması, həm də metforminin qəbulu həmin qadınlarda metabolik və qaraciyər funksiyalarının yaxşılaşmasına səbəb olur.

 

HAMİLƏ OLMAQ İSTƏYƏN QADINLAR.

Ovulyasiyanın induksiyası.

Sonsuzluğu (infertillik) olan qadının müalicəsinə başlamazdan öncə uşaq istəyən cütlüyün tam hərtərəfli müayinəsi, o cümlədən, kişidə spermanın analizi aparılmalıdır. Ovulyasiyanın induksiyasından öncə qadınlarda bədən çəkisinin azaldılmasına cəhd olunmalıdır, çünki hətta bədən çəkisinin azalması ovulyasiyanın bərpası ilə nəticələnə bilər. Əgər bədən çəkisinin azaldılması ovulyasiyanın bərpasına yardım etmirsə, bu zaman ovulyasiyanın induksiyasına start verilə bilər.

Çəkinin azaldılması. YPS ilə yanaşı artıq çəki və piylənməsi olan qadınlarda çəkinin azaldılması çox vaxt qanda testosteronun səviyyəsinin azalması, ovulyasiyanın bərpası və hamiləliklə nəticələnə bilər. Məs., piylənməsi olan 18 YPS-li qadının hipokalorik pəhrizlə müalicəsi nəticəsində bədən çəkisi orta hesabla 77 kq-dan 55 kq-dək azalmış və qanda testosteronun səviyyəsi orta hesabla 0.75 nq/ml-dən 0.39 nq/ml-dək azalmışdır. Bununla yanaşı qadınların bir çoxunda bədən çəkisinin azalması həm də ovulyasiyanın bərpasına səbəb olmuşdur.

Digər tədqiqatda YPS, BKİ>32 kq/kv.m, 3 aydan çox davam edən amenorreya və qan zərdabında androstenedion, testosteron və ya dehidroepiandrosteron sulfat səviyyəsi yüksək olan 20 qadının müalicəsi hipokalorili pəhrizlə (1000-1500 kkal/gündə) aparılmışdır. Bədən çəkisinin 4.8-15.2 kq (orta hesabla 9.7 kq) azalmasından sonra qanda lutein hormonun (45% azalma), acqarına insulinin (40% azalma) və testosteronun (35% azalma) səviyyəsində azalma müşahidə edilib. Həmin qadınların çoxunda ovulyasiya bərpa olunmuş və əvvəl sonsuz olan qadınlar hamilə olmuşdur. Eyni effekt digər randomizasiya olunmuş tədqiqatların birində də müşahidə edilmişdir.

Dərmanlar.

  • Klomifen sitrat: Piylənməsi olmayan (BKİ<30 kq/kv.m) YPS-li qadınlarda ovulyasiyanın induksiyası üçün klomifen sitrat birinci xətt terapiya kimi istifadə edilir. Klomifen sitrat qəbul edən YPS olan qadınların 80%-də ovulyasiya bərpa olunur və təxminən 50% hamilə qalır.
  • Letrozol: Letrozol aromatazanın inqibitorudur və YPS olan qadınlarda ovulyasiyanın induksiyasında effektivdir. Piylənmə (BKI>30 kq/kv.m) ilə YPS olan qadınlarda istifadə edildikdə, lentrozol daha çox hallarda hamiləliyə səbəb olur. Bəzi mütəxəssislər hesab edir ki, piylənməsi olan YPS-li xəstələrdə ovulyasiyanın induksiyası üçün letrozola üstünlük verilir.
  • Metformin: Metforminin aparıcı təsiri qaraciyərdə qlyukoneogenezi azaltmaqdır və bunun nəticəsində qanda qlyukozanın səviyyəsi və insulinin konsentrasiyası azalmış olur. Metformin ovulyasiyanın stimulyasiyası üçün təklikdə və ya klomifenlə kombinasiyada istifadə edilir. Lakin tədqiqatlar göstərir ki, klomifen daha üstün effektə malikdir. İnfertilliyin və ya sonsuzluğun müalicəsində metforminin rolu dəqiq müəyyən deyil. Mütəxəssislərin əksəriyyəti metforminin YPS olan qadınların müalicəsində, o cümlədən, ovulyasiyanın induksiyası məqsədilə istifadəsini tövsiyə etmir. Lakin YPS ilə yanaşı qlyukozaya tolerantlığın pozulması olan xəstələrdə metforminin istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər.
  • Qonadotropin terapiyası: Ovulyasiyanın induksiyası üçün digər metod ekzogen qonadotropinlərlə müalicədir. YPS olan 225 qadının 10 il ərzində aşağı dozada qonadotropinlərlə müalicəsi nəticəsində qadınların 72%-də ovulyasiya bərpa olunmuş və 45%-də hamiləlik qeydə alınmışdır. Ekzogen qonadotropinlə müalicə alan qadınlarda yumurtalıqların hiperstimulyasiyası sindromunun baş verməsi riski yüksək olur. Ekzogen qonadotropinlə müalicə mürəkkəb və bahalıdır və təcrübəli həkimlər tərəfindən aparılmalıdır. Əksər həkimlər qonadotropinlə müalicəyə başlamazdan əvvəl uşaqlıq borularının vəziyyətini qiymətləndirməyi tövsiyə edir.
  • Digər dərmanlar: 
    • Tiazolidinedionlar ovulyasiyanın induksiyası üçün istifadə edilib, lakin ürək-damar sisteminə təhlükə yaratdığı üçün onun istifadəsi tövsiyə edilmir.
    • YPS olan qadınlarda əzəldən qonadotropin-rilizinq hormonun (GnRH) çatışmazlığı olmasa da, GnRH-nun aralıqlı yeridilməsi ovulyasiyanın induksiyasına yardım etmiş olur.

 

Laparoskopik cərrahiyyə.

Keçmişdə yumurtalıqların hissəvi rezeksiyası YPS olan qadınlarda sonsuzluğun müalicəsinin standart terapiyası olub. Lakin bu yanaşma artıq istifadə edilmir, çünki hazırda klomifen sitratla müalicə daha effektivdir və həmçinin laparoskopik rezeksiyadan sonra çanaqda bitişmələr tez-tez rast gəlir. Laparoskopik rezeksiya əvəzində lazer elektrokoaqulyasiyanın istifadəsi bəzi hallarda effektiv ola bilər. Lakin ovulyasiyanın induksiyasında farmakoloji terapiya effektiv olduğundan cərrahi müdaxilə istifadə edilmir.

İn-vitro fertilizasiya (süni mayalanma).

Əgər çəkinin azaldılması, dərmanlarla ovulyasiyanın induksiyası və/və ya yumurtalıqların laparoskopik lazer elektrokoaqulyasiya hamiləliklə nəticələnmirsə, bu zaman növbəti addım in-vitro fertilizasiyadır (süni mayalanma). YPS olan qadınlarda çoxdöllü hamiləlik və həmçinin yumurtalıqların hiperstimulyasiyası sindromunun baş verməsi riski yüksək olur. Metforminin qəbulu həmin qadınlarda yumurtalıqların hiperstimulyasiyası sindromunun baş verməsi riskini azaltmağa yardım edir.

BİBLİOQRAFİYA.

  1. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009 Feb. 91(2):456-88. [Medline].

  2. Barber TM, Franks S, Genetic basis of polycystic ovary syndrome. Expert Rev Endocrinol Metab. 2010;5(4):549-61.

  3. Stein I, Leventhal M. Amenorrhea associated with bilateralpolycystic ovaries. Am J Obstet Gynecol. 1935. 29:181.

  4. Stein IF. Duration of infertility following ovarian wedge resection. West J Surg. 1964. 72:237.

  5. PCOS Consensus Workshop Group. Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2004 Jan. 81(1):19-25. [Medline].

  6. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. Positions statement: criteria for defining polycystic ovary syndrome as a predominantly hyperandrogenic syndrome: an Androgen Excess Society guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov. 91(11):4237-45. [Medline].

  7. Azziz R, Carmina E, Dewailly D, Diamanti-Kandarakis E, Escobar-Morreale HF, Futterweit W, et al. The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report. Fertil Steril. 2009 Feb. 91(2):456-88. [Medline].

  8. Vause TD, Cheung AP, Sierra S, Claman P, Graham J, Guillemin JA, et al. Ovulation induction in polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Can. 2010 May. 32(5):495-502. [Medline].

  9. Barber TM, McCarthy MI, Wass JA, Franks S. Obesity and polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Aug. 65(2):137-45. [Medline].

  10. Toulis KA, Goulis DG, Farmakiotis D, Georgopoulos NA, Katsikis I, Tarlatzis BC, et al. Adiponectin levels in women with polycystic ovary syndrome: a systematic review and a meta-analysis. Hum Reprod Update. 2009 May-Jun. 15(3):297-307. [Medline].

  11. Dunaif A, Wu X, Lee A, Diamanti-Kandarakis E. Defects in insulin receptor signaling in vivo in the polycystic ovary syndrome(PCOS). Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001 Aug. 281(2):E392-9. [Medline].

  12. Ehrmann DA, Kasza K, Azziz R, Legro RS, Ghazzi MN. Effects of race and family history of type 2 diabetes on metabolic status of women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan. 90(1):66-71. [Medline].

  13. Vink JM, Sadrzadeh S, Lambalk CB, Boomsma DI. Heritability of polycystic ovary syndrome in a Dutch twin-family study. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Jun. 91(6):2100-4. [Medline].

  14. Barber TM, Bennett AJ, Groves CJ, Sovio U, Ruokonen A, Martikainen H, et al. Association of variants in the fat mass and obesity associated (FTO) gene with polycystic ovary syndrome. Diabetologia. 2008 Jul. 51(7):1153-8. [Medline].

  15. Wickenheisser JK, Quinn PG, Nelson VL, Legro RS, Strauss JF 3rd, McAllister JM. Differential activity of the cytochrome P450 17alpha-hydroxylase and steroidogenic acute regulatory protein gene promoters in normal and polycystic ovary syndrome theca cells. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jun. 85(6):2304-11. [Medline].

  16. Tucci S, Futterweit W, Concepcion ES, Greenberg DA, Villanueva R, Davies TF, et al. Evidence for association of polycystic ovary syndrome in caucasian women with a marker at the insulin receptor gene locus. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Jan. 86(1):446-9. [Medline].

  17. San Millán JL, Cortón M, Villuendas G, Sancho J, Peral B, Escobar-Morreale HF. Association of the polycystic ovary syndrome with genomic variants related to insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, and obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun. 89(6):2640-6. [Medline].

  18. Goodarzi MO, Shah NA, Antoine HJ, Pall M, Guo X, Azziz R. Variants in the 5alpha-reductase type 1 and type 2 genes are associated with polycystic ovary syndrome and the severity of hirsutism in affected women. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Oct. 91(10):4085-91. [Medline].

  19. Vassiliadi DA, Barber TM, Hughes BA, McCarthy MI, Wass JA, Franks S, et al. Increased 5 alpha-reductase activity and adrenocortical drive in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep. 94(9):3558-66. [Medline].

  20. Chen ZJ, Zhao H, He L, Shi Y, Qin Y, Shi Y, et al. Genome-wide association study identifies susceptibility loci for polycystic ovary syndrome on chromosome 2p16.3, 2p21 and 9q33.3. Nat Genet. 2011 Jan. 43(1):55-9. [Medline].

  21. [Guideline] Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Oct 22. [Medline].

  22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Polycystic ovary syndrome. Washington, DC: American College of Obstetricians and Gynecologists; 2009. ACOG practice bulletin; no. 108. [Full Text].

  23. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Long-term consequences of polycystic ovary syndrome. London, UK: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2007. Green-top guideline; no. 33. [Full Text].

  24. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2008 Mar. 89(3):505-22. [Medline].

  25. Azziz R, Woods KS, Reyna R, Key TJ, Knochenhauer ES, Yildiz BO. The prevalence and features of the polycystic ovary syndrome in an unselected population. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun. 89(6):2745-9. [Medline]. [Full Text].

  26. Knochenhauer ES, Key TJ, Kahsar-Miller M, et al. Prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected black and white womenof the southeastern United States: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Sep. 83(9):3078-82. [Medline].

  27. Cahill D. PCOS. Clin Evid (Online). 2009 Jan 15. 2009:[Medline]. [Full Text].

  28. Asuncion M, Calvo RM, San Millan JL, et al. A prospective study of the prevalence of the polycystic ovary syndrome in unselected Caucasian women from Spain. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jul. 85(7):2434-8. [Medline].

  29. Diamanti-Kandarakis E, Kouli CR, Bergiele AT, et al. A survey of the polycystic ovary syndrome in the Greek island of Lesbos: hormonal and metabolic profile. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Nov. 84(11):4006-11. [Medline].

  30. Zhao X, Ni R, Li L, Mo Y, Huang J, Huang M, et al. Defining hirsutism in Chinese women: a cross-sectional study. Fertil Steril. 2011 Sep. 96(3):792-6. [Medline].

  31. Christian RC, Dumesic DA, Behrenbeck T, et al. Prevalence and predictors of coronary artery calcification in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jun. 88(6):2562-8.

  32. Conway GS, Agrawal R, Betteridge DJ, Jacobs HS. Risk factors for coronary artery disease in lean and obese women with the polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 1992 Aug. 37(2):119-25. [Medline].

  33. Dokras A. Cardiovascular disease risk factors in polycystic ovary syndrome. Semin Reprod Med. 2008 Jan. 26(1):39-44. [Medline].

  34. Vryonidou A, Papatheodorou A, Tavridou A, Terzi T, Loi V, Vatalas IA, et al. Association of hyperandrogenemic and metabolic phenotype with carotid intima-media thickness in young women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2005 May. 90(5):2740-6. [Medline].

  35. American Association of Clinical Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists position statement on metabolic and cardiovascular consequences of polycystic ovary syndrome. National Guideline Clearinghouse. Available at http://guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=7108. Accessed: August 28, 2009.

  36. Hardiman P, Pillay OC, Atiomo W. Polycystic ovary syndrome and endometrial carcinoma. Lancet. 2003 May 24. 361(9371):1810-2. [Medline].

  37. Carmina E, Legro RS, Stamets K, et al. Difference in body weight between American and Italian women with polycystic ovary syndrome: influence of the diet. Hum Reprod. 2003 Nov. 18(11):2289-93. [Medline].

  38. Ehrmann DA, Barnes RB, Rosenfield RL, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance and diabetes in women with polycystic ovary syndrome. Diabetes Care. 1999 Jan. 22(1):141-6. [Medline].

  39. Legro RS, Kunselman AR, Dodson WC, Dunaif A. Prevalence and predictors of risk for type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in polycystic ovary syndrome: a prospective, controlled study in 254 affected women. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Jan. 84(1):165-9. [Medline].

  40. Gopal M, Duntley S, Uhles M, Attarian H. The role of obesity in the increased prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in patients with polycystic ovarian syndrome. Sleep Med. 2002 Sep. 3(5):401-4. [Medline].

  41. Vgontzas AN, Legro RS, Bixler EO, et al. Polycystic ovary syndrome is associated with obstructive sleep apnea and daytimesleepiness: role of insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Feb. 86(2):517-20. [Medline].

  42. Nieman LK. Diagnostic tests for Cushing''s syndrome. Ann N Y Acad Sci. 2002 Sep. 970:112-8. [Medline].

  43. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2009 Jan. 32 Suppl 1:S62-7. [Medline]. [Full Text].

  44. Nur MM, Newman IM, Siqueira LM. Glucose metabolism in overweight Hispanic adolescents with and without polycystic ovary syndrome. Pediatrics. 2009 Sep. 124(3):e496-502. [Medline].

  45. Alemzadeh R, Kichler J, Calhoun M. Spectrum of metabolic dysfunction in relationship with hyperandrogenemia in obese adolescent girls with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol. 2010 Jun. 162(6):1093-9. [Medline].

  46. Barber TM, Wass JA, McCarthy MI, Franks S. Metabolic characteristics of women with polycystic ovaries and oligo-amenorrhoea but normal androgen levels: implications for the management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf). 2007 Apr. 66(4):513-7. [Medline].

  47. Trent ME, Rich M, Austin SB, Gordon CM. Fertility concerns and sexual behavior in adolescent girls with polycystic ovary syndrome: implications for quality of life. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Feb. 16(1):33-7. [Medline].

  48. [Guideline] Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Apr. 93(4):1105-20. [Medline].

  49. Abd Elgafor I. Efficacy of combined metformin-letrozole in comparison with bilateral ovarian drilling in clomiphene-resistant infertile women with polycystic ovarian syndrome. Arch Gynecol Obstet. 2013 Jan 30. [Medline].

  50. Emery G. Letrozole Produces More Babies in Women With Polycystic Ovary Syndrome: Study. Medscape. Jul 9 2014. [Full Text].

  51. Legro RS, Brzyski RG, Diamond MP, et al. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med. 2014 Jul 10. 371(2):119-29. [Medline].

  52. Otta CF, Wior M, Iraci GS, Kaplan R, Torres D, Gaido MI, et al. Clinical, metabolic, and endocrine parameters in response to metformin and lifestyle intervention in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, and placebo control trial. Gynecol Endocrinol. 2010 Mar. 26(3):173-8. [Medline].

  53. Allen HF, Mazzoni C, Heptulla RA, Murray MA, Miller N, Koenigs L, et al. Randomized controlled trial evaluating response to metformin versus standard therapy in the treatment of adolescents with polycystic ovary syndrome. J Pediatr Endocrinol Metab. 2005 Aug. 18(8):761-8. [Medline].

  54. Moghetti P, Castello R, Negri C, Tosi F, Perrone F, Caputo M, et al. Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. J Clin Endocrinol Metab. 2000 Jan. 85(1):139-46. [Medline]. [Full Text].

  55. Hoeger KM, Kochman L, Wixom N, Craig K, Miller RK, Guzick DS. A randomized, 48-week, placebo-controlled trial of intensive lifestyle modification and/or metformin therapy in overweight women with polycystic ovary syndrome: a pilot study. Fertil Steril. 2004 Aug. 82(2):421-9. [Medline].

  56. Begum MR, Khanam NN, Quadir E, Ferdous J, Begum MS, Khan F, et al. Prevention of gestational diabetes mellitus by continuing metformin therapy throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Apr. 35(2):282-6. [Medline].

  57. Khattab S, Mohsen IA, Aboul Foutouh I, Ashmawi HS, Mohsen MN, van Wely M, et al. Can metformin reduce the incidence of gestational diabetes mellitus in pregnant women with polycystic ovary syndrome? Prospective cohort study. Gynecol Endocrinol. 2011 Oct. 27(10):789-93. [Medline].

  58. Cheang KI, Huszar JM, Best AM, Sharma S, Essah PA, Nestler JE. Long-term effect of metformin on metabolic parameters in the polycystic ovary syndrome. Diab Vasc Dis Res. 2009 Apr. 6(2):110-9. [Medline]. [Full Text].

  59. US Food and Drug Administration. Safety: statins and HIV or hepatitis C drugs: drug safety communication - interaction increases risk of muscle injury. Posted: March 1, 2012. Available at http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm294294.htm. Accessed: May 22, 2012.

  60. US Food and Drug Administration. Safety: statin drugs - drug safety communication: class labeling change. Posted: February 28, 2012. Available at http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm293670.htm. Accessed: May 22, 2012.

  61. Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al. Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98:456. 
  62. Moran LJ, Hutchison SK, Norman RJ, Teede HJ. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD007506.
  63. Dumesic DA, Lobo RA. Cancer risk and PCOS. Steroids 2013; 78:782.
  64. Moghetti P, Castello R, Negri C, et al. Metformin effects on clinical features, endocrine and metabolic profiles, and insulin sensitivity in polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled 6-month trial, followed by open, long-term clinical evaluation. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:139.
  65. Unlühizarci K, Keleştimur F, Bayram F, et al. The effects of metformin on insulin resistance and ovarian steroidogenesis in women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 51:231.
  66. Legro RS, Zaino RJ, Demers LM, et al. The effects of metformin and rosiglitazone, alone and in combination, on the ovary and endometrium in polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol 2007; 196:402.e1.
  67. Tang T, Lord JM, Norman RJ, et al. Insulin-sensitising drugs (metformin, rosiglitazone, pioglitazone, D-chiro-inositol) for women with polycystic ovary syndrome, oligo amenorrhoea and subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2012; 5:CD003053.
  68. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1105.
  69. Pasquali R, Gambineri A, Cavazza C, et al. Heterogeneity in the responsiveness to long-term lifestyle intervention and predictability in obese women with polycystic ovary syndrome. Eur J Endocrinol 2011; 164:53.
  70. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Alvarez-Blasco F, et al. The polycystic ovary syndrome associated with morbid obesity may resolve after weight loss induced by bariatric surgery. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6364.
  71. Harrison CL, Lombard CB, Moran LJ, Teede HJ. Exercise therapy in polycystic ovary syndrome: a systematic review. Hum Reprod Update 2011; 17:171.
  72. Pasquali R, Antenucci D, Casimirri F, et al. Clinical and hormonal characteristics of obese amenorrheic hyperandrogenic women before and after weight loss. J Clin Endocrinol Metab 1989; 68:173.
  73. Kiddy DS, Hamilton-Fairley D, Bush A, et al. Improvement in endocrine and ovarian function during dietary treatment of obese women with polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 1992; 36:105.
  74. Huber-Buchholz MM, Carey DG, Norman RJ. Restoration of reproductive potential by lifestyle modification in obese polycystic ovary syndrome: role of insulin sensitivity and luteinizing hormone. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:1470.
  75. Crosignani PG, Colombo M, Vegetti W, et al. Overweight and obese anovulatory patients with polycystic ovaries: parallel improvements in anthropometric indices, ovarian physiology and fertility rate induced by diet. Hum Reprod 2003; 18:1928.
  76. Tang T, Glanville J, Hayden CJ, et al. Combined lifestyle modification and metformin in obese patients with polycystic ovary syndrome. A randomized, placebo-controlled, double-blind multicentre study. Hum Reprod 2006; 21:80.
  77. Moran LJ, Noakes M, Clifton PM, et al. Dietary composition in restoring reproductive and metabolic physiology in overweight women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:812.
  78. Dunaif A, Scott D, Finegood D, et al. The insulin-sensitizing agent troglitazone improves metabolic and reproductive abnormalities in the polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3299.
  79. Ehrmann DA, Schneider DJ, Sobel BE, et al. Troglitazone improves defects in insulin action, insulin secretion, ovarian steroidogenesis, and fibrinolysis in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82:2108.
  80. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Reamer P, et al. Ovulatory and metabolic effects of D-chiro-inositol in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1999; 340:1314.
  81. Sepilian V, Nagamani M. Effects of rosiglitazone in obese women with polycystic ovary syndrome and severe insulin resistance. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:60.
  82. Brettenthaler N, De Geyter C, Huber PR, Keller U. Effect of the insulin sensitizer pioglitazone on insulin resistance, hyperandrogenism, and ovulatory dysfunction in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:3835.
  83. Ortega-González C, Luna S, Hernández L, et al. Responses of serum androgen and insulin resistance to metformin and pioglitazone in obese, insulin-resistant women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:1360.
  84. Rautio K, Tapanainen JS, Ruokonen A, Morin-Papunen LC. Endocrine and metabolic effects of rosiglitazone in overweight women with PCOS: a randomized placebo-controlled study. Hum Reprod 2006; 21:1400.
  85. Godsland IF, Walton C, Felton C, et al. Insulin resistance, secretion, and metabolism in users of oral contraceptives. J Clin Endocrinol Metab 1992; 74:64.
  86. Pasquali R, Gambineri A, Anconetani B, et al. The natural history of the metabolic syndrome in young women with the polycystic ovary syndrome and the effect of long-term oestrogen-progestagen treatment. Clin Endocrinol (Oxf) 1999; 50:517.
  87. Korytkowski MT, Mokan M, Horwitz MJ, Berga SL. Metabolic effects of oral contraceptives in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80:3327.
  88. Cibula D, Sindelka G, Hill M, et al. Insulin sensitivity in non-obese women with polycystic ovary syndrome during treatment with oral contraceptives containing low-androgenic progestin. Hum Reprod 2002; 17:76.
  89. Costello MF, Shrestha B, Eden J, et al. Metformin versus oral contraceptive pill in polycystic ovary syndrome: a Cochrane review. Hum Reprod 2007; 22:1200.
  90. Raval AD, Hunter T, Stuckey B, Hart RJ. Statins for women with polycystic ovary syndrome not actively trying to conceive. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD008565.
  91. Tasali E, Chapotot F, Leproult R, et al. Treatment of obstructive sleep apnea improves cardiometabolic function in young obese women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2011; 96:365.
  92. Gangale MF, Miele L, Lanzone A, et al. Long-term metformin treatment is able to reduce the prevalence of metabolic syndrome and its hepatic involvement in young hyperinsulinaemic overweight patients with polycystic ovarian syndrome. Clin Endocrinol (Oxf) 2011; 75:520.
  93. Brown AJ, Tendler DA, McMurray RG, Setji TL. Polycystic ovary syndrome and severe nonalcoholic steatohepatitis: beneficial effect of modest weight loss and exercise on liver biopsy findings. Endocr Pract 2005; 11:319.
  94. Bates GW, Whitworth NS. Effect of body weight reduction on plasma androgens in obese, infertile women. Fertil Steril 1982; 38:406.
  95. Guzick DS, Wing R, Smith D, et al. Endocrine consequences of weight loss in obese, hyperandrogenic, anovulatory women. Fertil Steril 1994; 61:598.
  96. Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2008; 89:505.
  97. Kelly AC, Jewelewicz R. Alternate regimens for ovulation induction in polycystic ovarian disease. Fertil Steril 1990; 54:195.
  98. White DM, Polson DW, Kiddy D, et al. Induction of ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3821.
  99. Ghazeeri G, Kutteh WH, Bryer-Ash M, et al. Effect of rosiglitazone on spontaneous and clomiphene citrate-induced ovulation in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2003; 79:562.