Məqalə Amerika Ailə Həkimləri Akademiyası tərəfindən hazırlanmış "Advanced Life Support in Obstetrics" təlim kitabından götürülüb. 
Material Səhiyyə Nazirliyinin İSİM-i tərəfindən tərcümə və redaktə edilib. Tərcümə və redaktə: N.Seyidov, MD, PhD and associates. 
Ədəbiyyat siyahısının son yenilənmə tarixi: mart 2015-ci il. Məqalənin son yenilənmə tarixi: yanvar 2015-cı il. Məqalənin növbəti yenilənmə tarixi: yanvar 2018-ci il. 

 

---

 

GİRİŞ

Hamiləliyin birinci trimestrində ağırlaşmalar geniş yayılmışdır. Hamiləliklərin yarısı 12-ci həftəyə qədər, bir çoxları isə klinik cəhətdən müəyyən edilənədək düşüklə nəticələnir. Təsdiq edilmiş hamiləliklərin 15-20%-də spontan abort baş verir ki, bunların da 80%-i hamiləliyin birinci trimestrinə təsadüf edir. Spontan abortdan əlavə, birinci trimestrdə baş verən qanaxmalar ektopik hamiləlikdən, trofoblastik xəstəlikdən, polip səbəbindən inkişaf edən uşaqlıq boynundan qanaxma, uşaqlıq boynu toxumasının kövrək olması, travma və ya uşaqlıq boynu xərçəngi də daxil olmaqla, mamalıqla bağlı olmayan hallardan xəbər verə bilər. Bu fəsildə klinik, laborator və ultrasəs müayinələrinin nəticələrinə əsasən hamiləliyin birinci trimestrinin normal gedişatı nəzərdən keçirilir və daha sonra spontan abort, ektopik hamiləlik və trofoblastik xəstəliyin diaqnostikası, müayinə və müalicəsi izah edilir.

 

Normal Hamiləliyin Birinci Trimestrində Laborator Parametrlər

β-HCG-nin kəmiyyət səviyyəsi hamiləliyin müddətinə və ilkin hamiləlik dövrünün ultrasəs müayinəsinin nəticələrinə uyğundur. İki-üç gündən bir ən azı iki dəfə β-HCG- nin səviyyəsinin təyin edilməsi hamiləliyin gedişatının normal olub-olmamasını müəyyən etməyə kömək edə bilər. Erkən dövrü normal inkişaf edən hamiləliyin dördüncü həftəsindən səkkizinci həftəsinədək β-HCG-nin səviyyəsi hər iki-üç gündən bir-iki dəfə artmalıdır. β-HCG-nin səviyyəsinin azalması və ya dəyişməməsi (plato) hamiləliklə bağlı nəticələrin pisləşmə ehtimalının mühüm göstəricisi olsa da, lakin spontan abort və ya ektopik hamiləlik arasında diferensiasiya aparmağa imkan vermir (C kateqoriyası). β-HCG-nin ultrasəs müayinəsi ilə korrelyasiyası hamiləliyin vəziyyəti haqqında daha dolğun məlumat verir. β-HCG-nin səviyyəsi təxminən 1800 mBV/ml çatanda transvaginal US müayinəsi rüşeym kisəsini göstərməlidir. β-HCG-nin səviyyəsi 1800-3500 mBV/ml olduqda isə US avadanlığının həssaslığından və həkimin təcrübəsindən asılı olaraq, transabdominal ultrasəs müayinəsi də rüşeym kisəsini aşkar etməlidir (B kateqoriyası).

Progesteronun da səviyyəsi hestasiyanın ilk səkkiz həftəsi ərzində hamiləliyin nəticələsini proqnozlaşdırmağa kömək edə bilər. Normal hamiləlikdə artan β-HCG-nin səviyyəsindən fərqli olaraq, hamiləliyin ilk 9-10 həftəsi ərzində qan zərdabında progesteronun səviyyəsi dəyişmir. β-HCG-dən fərqli olaraq, hamiləliyin ilkin mərhələsində bir dəfə təyin edilmiş progesteron səviyyəsi hamiləliyin nəticəsini müəyyən etməyə yardım edə bilər. Progesteronun səviyyəsinin 5 nq/ml-dən (nanogram/millilitr) aşağı olması hamiləliyin nəticəsinin pis olması ilə bağlıdır (spontan abort və ya ektopik hamiləlik). Progesteronun səviyyəsinin 25 nq/ml-dən yüksək olması isə uşaqlıq daxilində (intrauterine) inkişaf edən hamiləliyə dəlalət edir (B kateqoriyası). Ultrasəs müayinəsinin əlçatan olmadığı və β-HCG-nin səviyyəsinin təyin edilməsi çox vaxt tələb etdiyi ərazilərdə qan zərdabında progesteronun səviyyəsinin təyini hamiləliyin normal gedişatını təsdiq edə bilər.

 

 

HAMİLƏLİYİN İLKİN MƏRHƏLƏSİNDƏ ULTRASƏS MÜAYİNƏSİ

Hamiləliyin birinci trimestrində yaranan problemlərin araşdırılmasında ultrasəs müayinəsi çox faydalı diaqnostik vasitədir. Hamiləlik dövründə ultrasəs müayinəsinin aparılmasına əsas göstərişlər ABŞ-ın Milli Səhiyyə İnstitutu (MSİ) tərəfindən 1984-cü ildə təqdim edilmişdir və bu günədək qüvvədə qalır. ABŞ-ın MSİ-nin təklif etdiyi 28 göstərişdən təxminən yarısı birinci trimestrdə baş verir və aşağıda verilmiş Cədvəl 2- də öz əksini tapır.

 

 

Birinci trimestrdə aparılan ultrasonoqrafiyanın, habelə diaqnostikanın dəqiqliyinə təsir edən müayinə üsullarının diaqnostik imkanlarını və məhdudiyyətlərini bilmək vacibdir. Ultrasəs müayinəsi düzgün tətbiq edildikdə məqalənin müxtəlif fəsillərində təsvir edilmiş müxtəlif halların sürətli və dəqiq diaqnostikasını apara bilər. Hamiləliyin ilkin dövründə rutin ultrasəs müayinəsinin aparılması həm hestasiya yaşının daha dəqiq müəyyən edilməsini və çoxdöllü hamiləliyin vaxtında aşkar edilməsini, həm dəklinik baxımdan müəyyən olunmayan döl anomaliyalarının erkən diaqnostikasını təmin edə bilər. Döl anomaliyalarının erkən aşkar edilməsi qadınlara hamiləliyin erkən dayandırılmasına dair qərar qəbuletmə imkanını verir. Bununla yanaşı, US müayinəsinin rutin aparılmasının digər mühüm nəticələrə təsiri tam aydın deyil (A kateqoriyası). Birinci trimestrdə aparılan US müayinəsinin diaqnostik əhəmiyyəti xəstənin anamnezi, fiziki müayinəsi, β-HCG-nin və qan zərdabında progesteronun səviyyəsi də daxil olmaqla, bu vaxtadək aparılmış laborator analizlərin nəticələrinin US müayinəsinin nəticələri ilə birlikdə nəzərdən keçirilməsi hallarında yüksək olur. Ultrasəs müayinəsinin çox faydalı olduğunu nəzərə alaraq, bir çox həkim birinci trimestrdə baş verən ağırlaşmaların müayinəsi üçün ilk öncə məhz US müayinəsindən istifadə edir. US müayinəsinin nəticələri qeyri-müəyyən və ya mübahisəli nəticələr verdikdə ikinci addım kimi qanda β-HCG və/ya progesteron səviyyəsinin təyin olunması üçün testlərdən istifadə edilir.

Birinci trimestrdə ultrasəs müayinəsi həyata keçirildikdə əmin olmaq lazımdır ki, həm transabdominal, həm də transvaginal US görüntüsü əlçatan olsun. Transabdominal US müayinəsi geniş görüntü sahəsinə malikdir və çanaq boşluğunun müxtəlif dərinlikdə görüntülərini əldə etməklə yanaşı, çanağın yuxarı hissəsində və dibində yerləşən orqanların tam müayinəsinə imkan verir. Transabdominal görünmə 3-5 MHz tezlikli ötürücü ilə aparılır. Transvaginal US müayinəsi isə 5.0-7.5 MHz tezlikli ötürücü iləaparılır və əldə edilən görüntülərin dəqiqliyini artırır. Transvaginal US müayinəsinin çatışmazlığı görüntü sahəsinin məhdud olmasıdır.

Bu səbəbdən də dəqiq diaqnostika üçün hər iki üsuldan (transabdominal və transvaginal) istifadə etmək vacibdir. Transvaginal US müayinəsi həm həkimin otağında, həm xəstəxanada və təcili tibbi yardım şöbələrində istifadə edilə bilər.

 

 

Normal hamiləlikdə ultrasəs müayinəsinin nəticələri

Sonuncu menstruasiyadan hesablandıqda hamiləliyin beşinci və yeddinci həftələri arasında 5.0-7.5 MHz ötürücü ilə aparılan transvaginal ultrasəs müayinəsi ilə əvvəlcə döl kisəsi, sonra yumurta sarısı kisəsi və nəhayət, rüşeym (embrion) müəyyən edilir. Qanda β-HCG-nin səviyyəsi 1800 mBV/ml olmayanadək ultrasəs müayinəsində döl kisəsi görünmür. Beşinci həftə ərzində döl kisəsinin içi boş görünür və ektopik hamiləlik hallarında inkişaf edən “yalançı döl kisəsi”ndən fərqlənmir. İlkin mərhələdə normal inkişaf edən döl kisəsinin əlamətlərinə aşağıdakılar aid edilir:

• yumru formada olması,
• uşaqlıq dibində yerləşməsi və
• kisəni kənardan əhatə edən exogen halqa.

 

Altıncı həftə ərzində yumurta sarısı kisəsi müəyyən edilir. Yumurta sarısı kisəsi döl kisəsi daxilində müəyyən olunan exogen yumru strukturdur.

Yumurta sarısı kisəsinin divarı nazik olduğundan, onun ultrasəs şüalarına paralel olan lateral hissələri görünməyə bilər. Bu səbəbdən US müayinəsində yumurta sarısı kisəsi yumru yox “=” (bərabərlik) işarəsi kimi görünə bilər. Döl kisəsi müəyyən edilirsə, mütləq şəkildə yumurta sarısı kisəsinin də təyin edilməsi təmin olunmalıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, yumurta sarısı kisəsi heç də bütün müstəvilərdə görünmədiyi üçün onun təyin edilməsi məqsədilə bütün kvadratların görünməsi aparılmalıdır. Yumurta sarısı kisəsi rüşeymə aid (embrional) bir struktur olduğundan, onun təyin edilməsi uşaqlıq daxilində inkişaf edən hamiləliyin mövcudluğunu təsdiq edir və ektopik hamiləliyin yalançı kisəsini (psevdokisə) istisna edir. Döl kisəsi daxilində olan maye amniotik maye yox, rüşeymdənxaric (ekstraembrional) boşluq mayesidir.

Hamiləliyin yeddinci həftəsi ərzində rüşeym müəyyən olunur və onun ürək fəaliyyəti qeyd olunmağa başlayır. Transabdominal US müayinəsi ilə müqayisədə transvaginal US ilə rüşeym bir həftə əvvəl aşkar edilir. Rüşeym əvvəlcə yumurta sarısı kisəsinin bir kənarında “nöqtə” kimi görünür və günə bir millimetr (mm) sürəti ilə böyüyür. Rüşeymin ürək fəaliyyəti onun baş-oma ölçüsü beş millimetrə çatdıqda həmişə müəyyən edilir. Lakin görünmə üçün istifadə olunan avadanlığın texniki imkanları və müayinəni aparan mütəxəssisin təcrübəsindən asılı olaraq rüşeymin ürək fəaliyyəti daha tez də təyin oluna bilər. İlk dəfə təyin edildikdə rüşeymin ürəyi dəqiqədə 100 vurğu sürəti ilə döyünür. Müşahidə edilən müddətdə ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 180 vurğuyadək sürətlə qalxır və sonradan dəqiqədə 120-160 vurğuyadək enir. Ürək döyüntülərinin sayı dəqiqədə 120-160 vurğu olan hallarda onlar portativ Doppler cihazı ilə də təyin oluna bilər. M-üsulla aparılan US müayinəsi ilə rüşeymin ürək fəaliyyəti sənədləşdirilə və ürək döyüntülərinin sayı təyin oluna bilər. US müayinəsi zamanı rüşeymi əhatə edən qişa da görünür. Bu amniotik qişadır və növbəti bir neçə həftə ərzində böyüyərək rüşeymdənxaric boşluğu tədricən obliterasiya edir və ya tam tutur.

Hamiləliyin beşinci və altıncı həftələri ərzində döl kisəsi inkişaf etdikdən sonra və rüşeym müəyyən olunanadək döl kisəsinin ortalama diametrini (uzunluq + en + hündürlük/3) təyin etməklə və standartlaşdırma cədvəllərindən və ya ultrasəs aparatındakı kompüter proqramından istifadə etməklə hestasiya yaşı müəyyən edilə bilər. Müasir real vaxt rejimində aparılan transvaginal US müayinəsinin köməyi ilə hamiləliyin altıncı həftəsində rüşeym müəyyən edilə bilər və hestasiya yaşı onun baş- oma uzunluğunu ölçməklə təyin edilə bilər. Rüşeymin baş-oma uzunluğu əsasında aşağıda göstərilən cədvəllərdən və ya ultrasəs aparatındakı kompüter proqramından istifadə etməklə hestasiya yaşı təyin olunur.

 

 

Alternativ olaraq, rüşeyn (embrion) təyin olunduqda, hamiləliyin 8-ci və 13-cü həftələri arasında rüşeymin baş-oma uzunluğunu ölçməklə aşağıdakı formulanın köməyi ilə hestasiya yaşını müəyyən etmək olar: Hestasiya yaşı (həftələr) = baş-oma uzunluğu (sm) + 6.5.

 

 

HAMİLƏLİKDƏ PATOLOJİ HALLAR

Bu fəslin aşağıdakı hissələrində hamiləlikdə rast gəlinən patoloji və ya qeyri-normal halların, o cümlədən, spontan abort, ektopik hamiləlik və trofoblastik xəstəliyin sonoqrafik (ultrasəs) nəticələri müzakirə və təsvir ediləcəkdir.

Hamiləliyin ilkin mərhələsində düşüklər və ya spontan abortları təsvir etmək üçün müxtəlif terminlərdən istifadə edilir. Onlardan bir çoxu müasir patofiziologiya anlayışı mövcud olmazdan əvvəl yaranmışdır və köhnəlmiş terminlərdir. Bununla belə, onlar hələ də istifadə edilir:

 

• Spontan abort — ilk 20 həftə ərzində hamiləliyin özbaşına pozulmasıdır. Bu termin tibbi abortla (hamiləliyin planlı və ya könüllü pozulması) qarışdırıldığına görə xəstələrlə spontan abort barəsində müzakirə aparıldıqda düşük terminindən istifadə edilməsi məsləhət olunur.
• Erkən spontan abort — hestasiya yaşının 12-ci həftəsinədək baş vermiş spontan abortdur.
• Abort təhlükəsi — hamiləliyin birinci yarısı zamanı hər hansı bir anda baş vermiş uşaqlıq qanaxması. Uşaqlıq boynu bağlıdır və mayalanma məhsulları xaric olmur.
• Natamam abort — dölün uşaqlıqdan bütövlükdə deyil, qismən xaric olması halıdır.
• Başlanmış abort — uşaqlıq boynu genişlənmiş, ancaq toxuma xaric olmamışdır.
• Gizli abort — tələf olmuş döl və ya embrionun bir neçə həftədir ki, uşaqlıq boşluğunda qalması ilə xarakterizə olunur. Bu zaman uşaqlıq böyümədən qalır və hamiləliyin gününə görə gözlənildiyindən kiçik olur. Hamiləlik əlamətləri tədricən aradan qalxır. Həmin xəstələrdə uşaqlığın böyüməsi müşahidə edilmir və ya hamiləliyin 12-ci həftəsində belə dölün ürək döyüntüləri eşidilmir.
• Septik abort — infeksiyanın uşaqlığa keçərək endometrit, parametrit və peritonitə səbəb olması ilə müşayiət olunan natamam abort.
• Rüşeymsiz hamiləlik — nəzərəçarpan döl kisəsinin və cift toxumasının mövcud olmasına baxmayaraq, embrion inkişafdan dayanmışdır. Bu hallarda yüksək dəqiqlik qabiliyyətinə malik ultrasəs müayinəsində döl (embrion) təyin edilmir. Oxşar prosesi izah etmək üçün rüşeymsiz hamiləlik termini ilə yanaşı, bəzən embrionun rezorbsiyası terminindən istifadə edilir. Rüşeymsiz hamiləlik diaqnozu, adətən, ya ultrasəs müayinəsi, ya da xaric olmuş toxumanın müayinəsi vasitəsilə qoyulur.
• Subxorionik qanaxma — ultrasəs müayinəsində xorionla uşaqlıq divarı arasında qan toplanması müəyyən edilir.
• Decidua — spontan abortun bir hissəsi kimi bir çox hallarda xaric olan hamiləlik endometriumu. Decidua bütöv şəkildə xaric olduqda buna deciduanın atılması deyilir. Bu da əsasən ektopik hamiləlik hallarında müşahidə edilir.

 

Patofiziologiya

Spontan abortların ən azı yarısı trisomiya, triploidiya və ya monosomiya kimi böyük genetik anomaliyaların nəticəsidir. Spontan abortlar, həm də uşaqlıq anomaliyası, ananın dietilstilbestrola (DES) məruz qalması, leyomioma (fibromioma), uşaqlıq boynunun çatışmazlığı, lutein fazasının qüsuru səbəbindən progesteron çatışmazlığı və immunoloji amillər kimi daxili mühit faktorları ilə də əlaqələndirilir. Xarici mühit amillərinə tütün, alkoqol və ya kokain istifadəsi, şüalanma, infeksiyalar və peşə fəaliyyəti ilə bağlı kimyəvi maddələrin təsiri aiddir. Ananın yaşı artdıqca spontan abort halları da artır. Klinik praktikada erkən spontan abortun etiologiyası nadir hallarda müəyyən edilə bilir.

 

Spontan abortun klinik gedişatı

Əvvəlcə hamiləlik amenoreya (aybaşının olmaması), hamiləliyin səciyyəvi simptomları və hamiləlik testinin müsbət nəticəsi ilə müəyyən edilir. Hamiləlik baş tutmadıqda, β- HCG (insanın xorionik qonadotropin hormonu) səviyyəsinin artımı dayanır və ya aşağı düşür və hamiləliyin simptomları kəsilir. Bundan sonra vaginal qanaxma başlayır. Vaginal qanaxma ehtimal edilən spontan abortun ən geniş yayılmış əlamətidir və bütün hamiləliklərin təxminən 30%-də baş verir. Vaginal qanaxması olanların təxminən yarısında spontan abort baş verir, digər yarısında isə döl inkişaf edir. Lakin vaginal qanaxması olmayanlarla müqayisədə həmin qadınlarda ağırlaşma halları və hamiləliyin pis nəticələri daha çox olur. Qanaxmanın başlanması hamiləliyin davam etməsini sual altına alır. Halbuki bu cür hallarda bəzən hamiləlik bir neçə həftə əvvəl pozulmuş ola bilər. Daha sonra aşağı bel ağrısı vəabdominal ağrılar meydana çıxır və hamiləliyin davam etməsi proqnozu pisləşir. Nəhayət, döl xaric edilir və bu bəzən ciddi qanaxma və ağrılarla müşayiət olunur.

 

Diaqnostika

Abdominal müayinə zamanı ağrının lokalizasiyasına, palpasiyada ağrıya və gərginliyin olub-olmamasına xüsusi diqqət yetirilir. Həmin əlamətlər ektopik hamiləliklə yanaşı inkişaf edən hemoperitoniumdan xəbər verə bilər. Qanaxmanın uşaqlıqla əlaqəsi olmayan səbəblərini və ya uşaqlıq boynunun açılışını aşkar etmək üçün ginekoloji müayinə aparılmalıdır. Açıqlığı yoxlamaq üçün maşadan istifadə etmək olar, belə ki, normal, genişlənməmiş uşaqlıq boynuna maşanı yeritmək mümkün olmur. Uşaqlığın ölçüsünü və uşaqlıq artımlarının törəməsinin olub-olmadığını yoxlamaq üçün bimanual müayinə də aparılmalıdır. Təcrübəli həkim uşaqlığın ölçüsü əsasında hamiləliyin hestasiya yaşını iki həftəyə qədər dəqiqliklə təyin edə bilər, lakin piylənmə, ağrı, xəstənin həkimlə əməkdaşlığa meyilli olmaması və uşaqlığın retroversiyası dəqiqliyi aşağı sala bilər. Uşaqlığın ölçüsünün gözləniləndən kiçik olması spontan abortun baş verməsinə işarə edir.

Embrionu diri olan 9-10 həftəlik hamiləlikdə dölün ürək döyüntülərini Doppler US müayinəsi vasitəsilə eşitmək olar. Dölün ürək döyüntülərinin daha yaxşı eşidilməsi üçün bimanual müayinə zamanı uşaqlığın qaldırılması məqsədəuyğundur. Lakin xüsusilə də piylənməsi olan və ya uşaqlığı retroversiya olunmuş xəstələrdə sonuncu menstrual dövrdən sonra 11-12-ci həftəyədək dölün ürək döyüntüləri təyin olunmaya da bilər.

Uşaqlıq yolundan xaric olunmuş toxumanın müayinəsi aparılmalıdır. Bu müayinənin aparılması çox faydalıdır və bu, həkimin otağında və ya təcili tibbi yardım şöbəsində həyata keçirilə bilər. Bir çox hallarda bu müayinə nəticəsində vacib diaqnostik məlumat əldə edilir. Toxumanın müayinəsində zədələnməmiş döl kisəsi, rüşeym (embrion) və ya xorionik xovlara xarakter şaxələnmə müəyyən edilirsə, bu spontan abortun baş verdiyini təsdiqləyir və həmçinin, sinxron ektopik və uşaqlıqdaxili hamiləlik (heterotopik hamiləlik) hallarında ektopik hamiləliyin olduğunu istisna edir. Xorionik xovların müəyyən edilməsi üçün uşaqlıq yolundan xaric edilmiş toxumanı 0.9%-li fizioloji NaCl məhlulu ilə yumaq lazımdır. Toxumanın arxadan işıqlandırılması ilə toxumanın xüsusiyyətlərini müəyyən etmək olar. Bütün hallarda toxumanın histo- patoloji müayinəyə göndərilməsi vacibdir. Mübahisəli hallarda histo-patoloqun rəyi yekun hesab edilir.

Əgər toxuma uşaqlıq boynunun dəlik hissəsində təyin olunursa, bu zaman spontan abort qaçılmazdır. Maşadan istifadə edərək toxumanı ehtiyatla xaric etmək olar. Qismən xaric olunmuş toxumanın daha aqressiv üsullarla çıxarılması nəzərdə tutulduqda, xəstələrdən məlumatlı razılıq əldə edilməli, analgeziya (ağrıkəsici) və ya sedativ preparatların verilməsi məsələləri müzakirə edilməlidir.

Klinik müayinənin nəticələrinə görə aydın diaqnoz qoymaq mümkün olmadıqda, daha düzgün diaqnoz əldə etmək üçün transvaginal US müayinəsinin istifadə edilməsi vacibdir. Gizli abort tələf olmuş dölün uşaqlıq boşluğunda qalması ilə xarakterizə olunur və bu hallarda uşaqlığın boşalması müşahidə edilmir. Həmin hallarda US müayinəsində normal exogen xorion xovları ilə əhatə olunmayan boş döl kisəsi təyin edilir. Burada, ümumiyyətlə, embrion və ya rüşeym olmaya bilər ("rüşeymsiz hamiləlik" və ya "embrionun sovrulması”) US müayinəsində ölü embrion da təyin oluna bilər. Təxminən iki santimetr diametri olan döl kisəsindəembrion olması gözlənilir. Baş-oma uzunluğu 5 mm olan embrion ürək döyüntülərini nümayiş etdirməlidir. Ultrasəs müayinəsi mübahisəli nəticələr verirsə və xəstənin vəziyyəti stabildirsə, bu zaman xəstənin müşahidə altına götürülməsi və təkrar US müayinəsinin bir neçə gündən sonra keçirilməsi məqsədəuyğundur.

Natamam abort hallarında aparılan ultrasəs müayinəsində kistoz və ya exogen tapıntılar təyin edilə bilər. Əgər uşaqlıq daxilində təyin olunan toxumanın qalınlığı 5 mm-dən çoxdursa, yüksək əminliklə demək olar ki, uşaqlıq daxilində toxumanın qalıqları vardır. Lakin heç də bütün xəstələrdə vakuum aspirasiyanın aparılmasına ehtiyac duyulmur.

Tamamlanmış spontan abort zamanı uşaqlıq tam boşalmış olur və uşaqlıq boşluğunun boşalması səbəbindən uşaqlıq divarlarının bitişmiş olması nəticəsində US müayinəsində “endometrial zolaq” müəyyən edilir. Uşaqlıq yolundan toxuma və ya laxtaların xaric edildiyi hallarda US müayinəsində “endometrial zolaq” əlamətinin təyin edilməsi spontan abortun tamamlanıb-tamamlanmasını və dilyatasiya və kyuretajın tələb olunub-olunmamasını müəyyən etməyə imkan verir.

Xəstədə qızdırma, ağrılı uşaqlıq və ya uşaqlıq artımları qeydə alındıqda, yaxud peritonit əlamətləri müəyyən edilirsə, bu zaman septik abort nəzərdən keçirilməlidir. Həmin hallarda uşaqlıq daxilində döl toxumasının qalması ilə nəticələnən tibbi abort və ya qeyri-qanuni abort və ya uşaqlığın perforasiyası nəzərdən keçirilməlidir.

Subxorionik qanaxma zamanı döl kisəsi və embrion mövcud olur, lakin ultrasəs müayinəsində xorionla uşaqlıq divarı arasında hematoma aşkar edilir. Subxorionik qanaxmanın ultrasəs vasitəsilə müəyyən edilməsi, spontan abort ehtimalının 30% olmasına dəlalət edir (hətta dölün ürək döyüntüləri qeydə alınsa belə). Buna görə də xəstəyə qanaxmanın gözlənildiyi barədə məlumat ehtiyatla verilməlidir.

 

Menecment

Qanaxma olduğu zaman düşük ehtimalı ümumilikdə 50%-ə bərabərdir və spazmatik ağrılar qanaxmanı müşayiət edirsə, bu ehtimal artır. Ultrasəs müayinəsi proqnozu dəqiqləşdirir. Düşük ehtimalı hamiləliyin nə qədər gec mərhələsində ilk dəfə müəyyən edilərsə, həmin hamiləliyin sona çatdırılması ehtimalı bir o qədər yüksək olur. US müayinəsi zamanı ürək döyüntülərinin mövcudluğu yaxşı proqnostik əlamətdir. Qanaxması olan pasiyentdə dölün ürək döyüntüsü ultrasəs vasitəsilə aşkar edildiyi halda düşük ehtimalı 2.1%-lə (yaşı 35-dən aşağı olan qadınlar üçün) 16.1% (yaşı 35-dən yuxarı olan qadınlar üçün) arasındadır. Buna görə də birinci trimestr hamiləlik zamanı qanaxması olan və US müayinəsində dölün ürək döyüntüsü qeydəalınan xəstələr pozitiv yanaşma ilə yaxından müşahidə edilə bilər. Ayrı-ayrı xəstələrdə nəticəni əvvəlcədən müəyyən etmək mümkün deyil. Bütün hallarda xəstələrin hamiləliyi davam etdirmək istəyi dəstəklənməlidir, lakin spontan abortun (düşük) qarşısını almaq üçün hər hansı müdaxilənin mümkünsüzlüyü izah edilməlidir.

Birinci trimestrdə baş verən düşüklərin əksəriyyəti tibbi və cərrahi müdaxilə olmadan, tam və qeyri-iradi olaraq baş verir. Fiziki müayinənin məqsədi natamam abortu olmuş, qanaxma və ya infeksiya riski olan, tibbi və ya cərrahi müdaxilədən yararlana biləcək pasiyentləri müəyyən etməkdir (B Kateqoriyası). Cərrahi müdaxilə üçün göstərişlərə güclü qanaxma, ağrı və ya simptomların uzun müddət davam etməsi daxildir. Embrion və ya embrionsuz döl kisəsinə malik xəstələrdə (zədələnmiş yumurta, embrionun rezorbsiyası və ya ölmüş rüşeym) döl toxumaları müəyyən uyğun müddət ərzində xaric edilmədikdə, onlara sorucu kyuretajın aparılması təklif edilməlidir. Müdaxilənin vaxtını təyin etmək üçün ən vacib amil xəstənin psixoloji durumudur. Bir çox qadınlar ölmüş dölün xaric olmasını həftələrlə gözləmək istəmirlər. Logistik məsələlər də nəzərə alınmalıdır: məsələn, xəstələr gözlənilməz bir yerdə və vaxtda ağır qanaxma və spazmatik ağrılara məruz qalmaqdansa, effektiv şəkildə dilyatasiya və kyuretajın aparılmasını seçə bilərlər. Uşaqlıq boşluğunda instrumental müdaxilələr aparılırsa (məs., maşalar və ya dilyatasiya və kyuretaj), bəzi həkimlər antibiotiklərlə profilaktikanı aparır və oral metilergonovin təyin edirlər.

Uşaqsalma və ya spontan abort baş verdikdən sonra yenidən hamilə qalmağa cəhd etməzdən əvvəl qısa müddət kontrasepsiyadan istifadə tövsiyə edilir. Hamiləliyin pozulmasından sonrakı ilk üç ay ərzində baş vermiş növbəti hamiləliklərdə düşük ehtimalı daha yüksək olur. Uzun müddətlü kontrasepsiya tələb edən (istəyən) xəstələrdə birinci trimestrdə baş vermiş spontan və ya induksiya olunmuş abortdan dərhal sonra uşaqlıq daxilinə spiralın yerləşdirilməsi həm təhlükəsiz, həm də effektivdir (A Kateqoriyası).

Gələcəkdə daha geniş yayılma ehtimalı olan yanaşmalardan biri də düşüklərin medikamentoz üsul ilə tamamlanmasıdır. Güclü uterotonik preparatlara aid edilən peroral və ya vaginal mizoprostolun istifadəsi ilə bu yanaşmanın faydası bir neçə araşdırmada təsdiq edilmişdir. Bu mövzuda əlavə tədqiqatların aparılması lazım ola bilər.

 

 

EKTOPİK HAMİLƏLİK

Ektopik hamiləlik uşaqlıqdan kənarda, adətən, uşaqlıq borularında baş verən hamiləlikdir. Bu bölmədə əsas diqqət vaginal qanaxma ilə müşayiət olunan hamiləliyin erkən mərhələsində ektopik hamiləliyin diaqnositikasına yetirilmişdir.

ABŞ-da ektopik hamiləlik hər 100 hamiləliyin biri və daha çoxunda baş verir. Kompleks diaqnostika və müalicə üsullarına baxmayaraq, ektopik hamiləlik ana ölümü hallarının ikinci ən yayılmış səbəbi olaraq qalır. Bu, həm də sonsuzluq və ya nəsilartırma qabiliyyətinin pozulması ilə də nəticələnə bilər. Ektopik hamiləliyin erkən diaqnostikası ciddi xəstələnmə hallarının qarşısını almağa və fertilliyin qorunmasına imkan verən konservativ müalicə üsullarının tətbiqinə imkan verir. Nəsilartırma yaşında olan qadınlara xidmət göstərən tibb işçiləri ektopik hamiləliklə bağlı müvafiq biliyə malik olmalı və hamiləliyin erkən mərhələlərində qanaxma və/və ya ağrı ilə müraciət edən qadınlarda ektopik hamiləliyin istisna edilməsini nəzərdən keçirməlidirlər.

 

Etiologiya və patofiziologiya

Ektopik hamiləlik mayalanmış ziqotanın uşaqlığa çatmaması, əvəzində isə başqa yerlərdə və adətən, uşaqlıq borularının müxtəlif hissələrində implantasiyası baş verir. Ektopik hamiləliyin risk faktorlarına aşağıdakılar daxildir:

• Anamnezdə uşaqlıq borularının cərrahi əməliyyatı, o cümlədən boruların bağlanması və/və ya bağlanmasından sonra reanastomoz əməliyyatının keçirilməsi,
• Anamnezdə çanağın iltihab xəstəliyi də daxil olmaqla, uşaqlıq borularının
• Ancaq progestin tərkibli həblərin istifadəsi ilə və ya uşaqlıqdaxili spiralla kontrasepsiya,
• Qadının özü, ana bətnində olarkən, dietilstilbestrolun təsirinə məruz qalma,
• Anamnezdə əvvəllər ektopik hamiləliyin olması.

 

Ektopik hamiləliklərin böyük bir qismi heç bir risk faktoru olmayan qadınlarda baş verir.

Adətən, ilk olaraq ektopik hamiləlik uşaqlıq daxili hamiləlikdən fərqlənmir. Xəstədə amenorreya qeydə alınır, qadın özünü hamilə hiss edir və hamiləlik testi müsbət olur. Ancaq tədricən uşaqlıq borularının artıq genişlənməsi və qan damarlarının eroziyası səbəbindən hamiləlik inkişafdan qalır. Bu zaman cift və sarı cisim inkişafdan qalır və hormonların səviyyəsi aşağı düşür. Sarı cisimdən ifraz olunan progesteronun təsiri altında inkişaf edən hamiləlik dövrünün endometriumu və ya desidua qopmağa başlayır və qanaxma baş verir. Bəzi hallarda desidua bir böyük parça kimi qopur. Həmin hallarda plasentanın ifraz etdiyi β-HCG hormonunun səviyyəsinin artması dayanır və ya aşağı düşməyə başlayır.

Ektopik hamiləlik uşaqlıq borusunun divarlarına və yaxınlıqda olan qan damarlarına invaziya edir. Bunun nəticəsində peritondaxili qanaxma baş verə bilər. Qanaxma çox ağır dərəcəli və ya tədricən artan ola bilər. Ektopik hamiləlik aşağıdakılarla nəticələnə bilər: spontan reqressiya (inkişafın dayanması), uşaqlıq borusunda inkişaf edən hamiləliyin abortu, xronik hematomanın formalaşması və hətta mayalanmış yumurtanın başqa bir yerdə yenidən implantasiya olunaraq abdominal hamiləliyin inkişaf etməsi.

 

Əlamət və simptomlar

Ağrı və vaginal (uşaqlıq yolu) qanaxma ektopik hamiləliyin əsas simptomlarıdır. Ağrı demək olar ki, bütün hallarda müşahidə edilir və adətən, qarının aşağı nahiyəsində və birtərəfli olur. Qısa müddətli amenorreyadan sonra qanaxmaya tez-tez rast gəlinir. Kitablarda fiziki müayinədə uşaqlıq artımlarında ağrılı kütlənin olduğu qeyd edilsə də, real klinik praktikada bu yalnız 20% hallarda qeydə alınır. Bundan əlavə, bu kütlə normal uşaqlıqdaxili hamiləlik hallarında ağrılı sarı cisimlə (corpus luteum) səhv salına bilər. Nəhayət, hemoperitonit və şokun simptomları inkişaf edir. Bunlara gərgin, böyümüş qarın, çiyin ağrısı, cul-de-sac vəya Duqlas boşluğunun (cul-de-sac) uşaqlıq yolunun arxa tağına doğru şişməsi və hipotenziya aid edilir.

 

Diaqnoz

Laboratoriya testləri yardımçı ola bilər. Qanda β-HCG hormonunun səviyyəsi qısa müddət ərzində artır, lakin sonradan artım dayanır və ya hətta aşağı enir. Ona görə də β-HCG-nin səviyyəsinin silsilə yoxlanması 48 saat ərzində β-HCG-nin iki dəfəartmadığını nümayiş etdirir. Bu, hamiləliyin inkişafdan qalmasından xəbər versə də, uşaqlıqdaxili hamiləliyin spontan abortu ilə ektopik hamiləliyi fərqləndirməyə imkan vermir. Progesteronun səviyyəsinin anormal dərəcədə aşağı olması da hamiləliyin uğursuz olacağından xəbər verir, ancaq hamiləliyin lokalizasiyasını müəyyən etməyə kömək etmir.

Diaqnostikada ultrasəs müayinəsi çox faydalıdır. Transabdominal US müayinə ilə müqayisədə transvaginal US müayinəsi daha yüksək diaqnostik imkanlara malikdir. Ultrasəs müayinəsinin iki mühüm nəticəsi diaqnozu təsdiq edir:

US müayinəsi ilə uşaqlıqdaxili hamiləliyin təsdiq edilməsi ektopik hamiləliyi istisna edir (30,000 hamiləlikdən birində baş verən heterotopik hamiləlik halları istisna olmaqla).

Döl kisəsi və ürək döyüntüsü olan embrionun uşaqlıqdankənar lokalizasiyada qeydə alınması ektopik hamiləliyi təsdiq edir.

Qanda β-HCGβ-nin səviyyəsi ilə ultrasəs müayinəsinin nəticələrinin uzlaşması mühüm diaqnostik əhəmiyyətə malikdir. Qanda β-HCG-nin səviyyəsi 1800 mBV/ml ətrafındadırsa, bu zaman transvaginal US müayinəsində döl kisəsi müəyyən edilməlidir. Əgər β-HCG-nin bu həddə və ya ondan yuxarı olduğu dövrdə uşaqlıq daxilində döl kisəsi təyin edilmirsə, hamiləliyin ektopik olma ehtimalı böyükdür. 

Transvaginal ultrasəs müayinəsində müəyyən edilən digər tapıntılar diaqnostik əhəmiyyətə malikdir (Cədvəl 4).

 

Ultrasəs müayinəsində bəzi aldadıcı məqamlar ola bilər. Uşaqlıq daxilində yalançı döl kisəsi görünə bilər və uşaqlıqdaxili hamiləliklə səhv salına bilər. Hiperstimulyasiya olunmuş desidual qat və ya endometrium US müayinəsində uşaqlıq daxilində kiçik exogen sahə kimi görünür. Fərqləndirici xüsusiyyətlərə aşağıdakılar aiddir: xorion xovlarından ibarət exogen halqanın olmaması, sarı cisim kisəsi və ya dölün qütbünün olmaması. İkinci ziddiyyətli nəticə sarı cisim ilə bağlı yaranır. Cırılmadığı halda uşaqlıq artımlarında sistik kütlə müəyyən edilir və döl kisəsi ilə səhv salına bilər. Əgər sarı cisim cırılıbsa, ultrasəs müayinəsində uşaqlıq artımları sahəsində aydın, exogen və bəzən isə mürəkkəb struktur müəyyən edilir və çanaqda sərbəst maye izlənilir. Bu uşaqlıqdaxili hamiləliklə bağlı ola bilər və ya hətta hamilə olmayan qadınlarda müəyyən oluna bilər. Əgər qanaxma ağır dərəcəlidirsə, diaqnozdan asılı olmayaraq cərrahiyyə əməliyyatının aparılması tələb olunur.

Əvvəllər geniş istifadə edilən, lakin US müayinəsi geniş yayıldığına görə artıq istifadə edilməyən digər diaqnostik test kuldosentez və ya uşaqlıq-düz bağırsaq çökəyinin punksiyasıdır. Bu məqsədlə 18 və ya 20-lik iynə uşaqlıq yolunun arxa tağı ilə uşaqlıq- düz bağırsaq çökəyinə yeridilir və maye aspirasiya olunur. Əgər hematokrit göstəricisi 15%-dən çox olan qanlı maye aspirasiya olunursa, bu zaman aktiv peritondaxili qanaxmanın olduğu nəzərdən keçirilir və təxirəsalınmaz müdaxilənin aparılması tələb olunur. Cərrahi müdaxilə tələb edən cırılmış ektopik hamiləlik halları ilə müşahidə edilməsi mümkün olan cırılmış yumurtalıq sisti arasında diferensiasiyanın aparılmasında kuldosentez çox faydalıdır. Belə ki, cırılmış yumurtalıq sisti hallarında kuldosentez ilə aspirasiya olunmuş maye, adətən, zəif çəhrayı rəngli olur. Cırılmış ektopik hamiləlik hallarında isə aspirasiya edilmiş maye qan olur.

Laparoskopiya, adətən, diaqnostikanın qızıl standartı hesab edilir. Xüsusilə də, peritondaxili qanaxma hallarında laparoskopiyanın faydası yüksəkdir. Bir çox hallarda diaqnoz təsdiq edilir və həmin prosedur zamanı ektopik hamiləlik cərrahi yolla müalicə edilir. Bununla yanaşı, cırılmamış ektopik hamiləliyi olan xüsusilə seçilmiş xəstələrin müalicəsi klinik və ultrasəs müayinələrinin nəticələri əsasında konservativ yolla aparıla bilər.

 

Menecment

Hazırda ektopik hamiləliyin dörd müalicə planı mövcuddur: gözləmə taktikası, tibbi, laparoskopik və açıq cərrahi müalicə. Uşaqlıq borusu hamiləliyi olan qadınların əksəriyyəti üçün laparoskopik cərrahiyyə, adətən, ən uyğun müalicə üsuludur (A Kateqoriyası). Gözləmə taktikası və ya tibbi (konservativ) müalicə hemodinamikası stabil olan və müvafiq meyarlara uyğun olaraq xüsusilə seçilmiş və əvvəlcədən məlumatlandırılmış qadınlarda aparıla bilər.

Gözləmə taktikası bəzən β-HCG hormonunun səviyyəsi 1000 mBV/ml-dən aşağı olan və daha da enən qadınlarda seçilə bilər. 1955-ci ildə keçirilmiş randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatın birində göstərilmişdir ki, gözləmə taktikası əsasında müalicəsi aparılan qadınların yarısında sonradan cərrahiyyə əməliyyatının aparılmasına ehtiyac aradan qalxmış olur, çünki bəzi ektopik hamiləliklər spontan abortla nəticələnir və ya rezorbsiyaya uğrayır. Gözləmə taktikasının meyarlarına aşağıdakılar daxildir (C Kateqoriyası):

• Minimal ağrı və ya qanaxma.
• Davamlı müşahidə və ya nəzarətin aparılması mümkün olan xəstələr.
• Uşaqlıq borusunun cırılması baş verməmişdir.
• β-HCG-nin başlanğıc səviyyəsi 1000 mBV/ml-dən aşağı olan və azalan xəstələr.
• Ektopik və ya uşaqlıq artımlarında müəyyən edilən kütlənin ölçüsü 3 sm-dən kiçikdir və ya ümumiyyətlə aşkar edilmir.
• Rüşeymin ürək döyüntüsü təyin edilmir.

Bu meyarlar qeydə alındıqda ektopik hamiləliyin diaqnozu bir çox hallarda gözlənilən olur. Gözləmə taktikası ilə xəstələrin müalicəsi əsasən hamiləliyin dəqiq lokalizasiyası məlum olmayan hallarda seçilir. β-HCG hormonunun səviyyəsi aşağı olur və azalmaqda davam edir. Ultrasəs müayinəsində diaqnostik əhəmiyyətə malik heç bir tapıntı müəyyən edilmir və xəstədə simptomlar qeydə alınmır. Spontan abort ilə ektopik hamiləlik arasında diferensial diaqnostikanın aparılmasına imkan verən yeganə test dilyatasiya və kyuretajdır. Bu hallarda kyuretajla əldə edilmiş toxuma nümunələrində xorion xovlarının müəyyən edilməsi həmin iki patoloji halın diferensial diaqnostikasına imkan verir. Bu invaziv test ya həyata keçirilə bilər, ya da klinik vəziyyətdən asılı olaraq təxirə salına bilər. 
Müvafiq qaydada seçilmiş xəstələrin metotreksatla (fol turşusunun antaqonisti) tibbi müalicəsi aparıla bilər (B Kateqoriyası). Bu müalicə yanaşmasının randomizasiya olunmuş tədqiqatlarda təhlükəsizliyi və effektivliyi təsbit edilmişdir. Həmçinin, bu yanaşmanın tətbiqi daha ucuzdur və cərrahi müalicə ilə müqayisədə fertilliyin qorunması baxımından eyni və ya daha yaxşı nəticələrə malikdir. Metotreksatla müalicə zamanı uğurlu nəticələrin əldə edilməsi üçün müvafiq xəstələrin seçimi əhəmiyyətlidir. Xəstələr müalicə dövründə həkimin nəzarəti altında olmağa razı olmalı və metotreksatla aparılan müalicə zamanı tez-tez müşayiət olunan çanaqdaxili ağrının tənzimlənməsinə hazır olmalıdırlar. Müxtəlif meyarlar təklif edilsə də, burada ziddiyyətlər vardır. Məqsədəuyğun meyarlar dəstinə aşağıdakılar daxildir:

1. Stabil həyat göstəriciləri və simptomların az dərəcədə təzahür etməsi.
2. Metotreksatla müalicə üçün əks göstərişlərin olmaması (qaraciyər fermentlərinin
3. səviyyəsi, qanın ümumi analizi və trombositlərin sayının normada olması).
4. Cırılmamış ektopik hamiləlik.
5. Embrionun ürək fəaliyyətinin olmaması.
6. Ektopik kütlənin 4 santimetr və ya ondan kiçik olması.
7. β-HCG-nin başlanğıc səviyyəsinin 5000 mBV/ml-dən aşağı olması.

 

Metotreksatın müxtəlif qəbul rejimləri, o cümlədən əzələ daxilinə (ə/d) bir və ya bir neçə dozada inyeksiya və ya laparoskopik yanaşma ilə birbaşa ektopik kütləyə metotreksatın inyeksiyası ədəbiyyatda təsvir edilib (A Kateqoriyası). Əzələ daxilinə birdəfəlik dozada istifadə edilən metotreksatın dozası 1 mq/kq və ya 50 mq/m2-dır.

 

QEYD. Uşaqlıqdan kənar hamiləlik zamanı stabil xəstələrdə metotreksatın inyeksiyası (A Kateqoriyası), hipovolemik şok zamanı laparotomiya tövsiyə edilir (A Kateqoriyası). Qan itkisi çox və təzyiq aşağı olarsa, təcili qan və qan preparatlarının infuziyası başlanır və cərrahi əməliyyat təxirə salınmadan aparılır (A Kateqoriyası). Uşaqlıq boynunun hamiləliyi zamanı güclü qanaxma baş verə bilər. Xəstənin həyatını xilas etmək üçün total histerektomiyanın aparılması tələb oluna bilər (A Kateqoriyası). Diaqnoz transvaginal USM zamanı qoyulur (A Kateqoriyası). Mənbə: “Hamiləlik zamanı qanaxmalar üzrə klinik protokol”, Bakı, 2009. 

 

Müalicənin dördüncü və yeddinci günlərində β-HCG-nin səviyyəsi təyin edilir və daha sonra səviyyəsi 5 mBV/ml-ə çatana qədər həftədə bir dəfə yoxlanılır. Bu, adətən, üç- dörd həftə çəkə bilər. Əvvəlcə β-HCG–nin səviyyəsi bir qədər yüksələ bilər, lakin müalicənin dördüncü və yeddinci günləri arasında 15% aşağı düşməlidir. Əgər həmin dövrdə β-HCG–nin səviyyəsi enmirsə, metotreksatın dozası təkrar yeridilməli və ya cərrahi müalicə tətbiq edilməlidir. Cərrahi konsultasiya ədlə edilənədək metotreksatın dozası bir dəfədən artıq olmamaq şərtilə təkrarlana bilər. β-HCG-nin əvəzinə progesteronun səviyyəsi yoxlanıla bilər. Progesteronun səviyyəsinin 1.5 mq/ml-dək düşməsi uğurlu nəticə hesab olunur və bu, adətən, iki-üç həftə ərzində baş verir. Metotreksatın qəbul edilməsi rejimlərinin müxtəlifliyi və bəzi xəstələrdə müalicənin uğursuz olması səbəbindən cərrahi müdaxilə tələb edəcəyini nəzərə alaraq, metotreksatla müalicə aparan həkimlər metrotreksatın qəbulu rejimləri arasından seçim etmə, xəstələrin davamlı müşahidəsi və cərrahi konsultasiyanın əldə edilməsi imkanına malik olmalıdırlar.

Cərrahi müalicə uzun illər ərzində ektopik hamiləliyin əsas müalicə üsulu olub və hazırda da mühüm müalicə üsulu olaraq qalır. Cərrahi müalicə konservativ müdaxilə və salpinqektomiyaya bölünür. Konservativ müalicə zamanı uşaqlıq borusunun saxlanılması təmin edilir. Salpinqektomiya isə uşaqlıq borusunun götürülməsini nəzərdə tutur. Pasiyentin vəziyyətindən, cərrahın təcrübəsindən, ölkədə qəbul edilmiş standartlardan və tibb müəssisəsinin imkanlarından asılı olaraq, hər iki əməliyyat laparoskopiya və ya laparotomiya ilə həyata keçirilə bilər. Cərrahi əməlliyyata ehtiyac olduğunu təyin edən meyarlara aşağıdakılar daxildir:

• Qeyri-stabil həyat göstəriciləri və ya hemiperitoneum əlamətlərinə malik olan xəstə.
• Diaqnozun qeyri-müəyyən olması.
• İrəliləmiş ektopik hamiləlik (β-HCG-nin səviyyəsinin yüksək olması, böyük ölçülü 
• törəmə, ürək fəaliyyətinin qeydə alınması).
• Xəstənin nəzarətdə saxlanmasının çətin olması.
• Metotreksatla müalicəyə və ya xəstənin müşahidəsinə hər hansı əks göstəriş.

Bəzi ektopik hamiləliklər (tək- və ya ikibuynuzlu uşaqlığın buynuzunda, interstisial, uşaqlıq boynunun, xronik bağlararası ektopik hamiləlik və digər) hədsiz təhlükəlidir və müalicəsi çətindir. Cərrahi konsultasiyanın əldə edilməsi çox vacibdir. 

 

 

TROFOBLAST XƏSTƏLİKLƏRİ.

Trofoblast xəstəliyi və ya beçəxor xəstəliyinin üç əsas növü var: tam beçəxor, hissəvi beçəxor və metastatik xoriokarsinomaya çevrilə bilən beçəxorun residivi. Birinci trimestr zamanı baş verən qanaxmanın bəzən beçəxorla bağlı olduğunu nəzərə alaraq, qanaxması olan xəstələrin müayinəsi zamanı beçəxor xəstəliyi diferensial diaqnostikada nəzərdən keçirilməlidir.
Tam beçəxor dölün olmadığı hallarda ciftin inkişaf etməsi ilə müşayiət olunur. Ciftin xovları şişkin olur və çox vaxt üzüm salxımına bənzəyir. Tam beçəxor hallarının əksəriyyətinin xromosom quruluşu 46XX olur. Həmin xromosomlar atadan alınmış olur. 

 

Epidemiologiya.

Trofoblast xəstəlikləri ABŞ-da hər 1000-1500 hamiləlikdən birində baş verir. Səhiyyə Nazirliyinin təsdiq etdiyi “Hamiləlik zamanı qanaxmalar üzrə Klinik protokol (İSİM, 2009)” əsasında Azərbaycanda beçəxora hər 1200 hamiləlikdən birində təsadüf edilir. Digər ölkələrdə və xüsusilə də Cənub-Şərqi Asiyada bu hal daha geniş yayılıb. İki amil trofoblast xəstəliyinin inkişifına şərait yaradır: reproduktiv dövrün sonuna yaxın (xüsusilə də yaşı 45-dən yuxarı olan qadınlar) hamiləlik və əvvəllər baş vermiş beçəxor xəstəliyi.

 

Klinik və laborator göstəricilər 

Trofoblast xəstəliyi olan pasiyentlərdə aşağıdakı xüsusiyyətlər müxtəlif tezliklərlə qeydə alınır:

• Hamiləliyin birinci trimestri və ya ikinci trimestrin əvvəlində qanaxma. Bu qanaxma zamanı qanın rəngi, adətən, tünd olur və anemiyaya səbəb ola bilir. Üzümə bənzər qovuqcuqlar ikinci trimestrə keçən hamiləliklər zamanı xaric olunur.
• β-HCG səviyyəsi gözləniləndən yüksək olur.
• Uşaqlıq hestasiya yaşına görə gözləniləndən daha böyük olur və dölün ürək döyüntüləri eşidilmir.
• Hamiləliyin erkən dövrlərində həddən çox qusma, erkən hestasiya yaşı zamanı hamiləliklə bağlı hipertenziya və/və ya tirotoksikoz.
• Yüksək β-HCG (insanın xorionik qonadotropin) ilə hiperstimulyasiya nəticəsində teka-lütein kistaları səbəbindən yumurtalığın böyüməsi.

 

Diaqnoz 

Erkən diaqnozun qoyulması üçün şübhənin dərəcəsi yüksək olmalıdır. Ultrasəs müayinə diqnostikanın qızıl standartıdır vəuşaqlıq daxilində çoxsaylı qovuqcuqların olduğunu, amma dölün olmadığını nümayiş etdirir. Böyümüş kistoz yumurtalıqlar tez- tez müşahidə edilir. 

 

Müalicə 

Uşaqlığın tezliklə boşaldılması müalicənin əsasını təşkil edir. Tam beçəxorun xaric edilməsindən sonra bütün pasiyentlərdə kontrasepsiya ilə yanaşı β-HCG-nin səviyyəsi altı aydan bir ilədək silsiləli şəkildə yoxlanmalıdır (C Kateqoriyası). Əgər β-HCG-nin səviyyəsi artırsa və ya dəyişməz qalırsa (plato), bu zaman xəstədə residivin olduğu nəzərdən keçirilməli, müvafiq müayinələr aparılmalı və kimyəvi terapiya (metotreksat) ilə müalicə təyin edilməlidir. Xəstəliyin nisbətən nadir olduğu və bir çox ağırlaşmalarla müşayiət olunduğunu nəzərə alaraq, müvafiq konsultasiyaların əldə edilməsi tövsiyə edilir. Teka-lütein yumurtalıq kistalarının müalicəsi tələb olunmur. Onlar beçəxor toxumasının tam xaric olunmasından sonra öz-özünə aradan qalxır.

 

Trofoblast xəstəliyinin residivi 

Tam beçəxor xəstəliyi olan qadınların 20%-də residiv baş verə bilir. Həmin hallarda beçəxor miometriuma invaziya etmiş olur və ya aqressiv metastazlaşmaya səbəb olur.

 

Hissəvi beçəxor 

Bu, adətən, həyat qabiliyyəti olmayan döllə yanaşı meydana çıxan beçəxor plasentası ilə xarakterizə olunur. Genetik testlər, adətən, triploidiyanın (69XXY) olduğunu göstərir. Tam beçəxorla müqayisədə hissəvi beçəxora daha az rast gəlinir və residiv riski də daha aşağıdır. 

 

Gələcək hamiləliklərlə bağlı proqnoz 

Residivin cəmi 1-2% hallarda müşahidə edilməsinə baxmayaraq, trofoblast xəstəliyindən sonra bir çox qadınlar normal hamiləliyi başa vura bilirlər. Residivlərin müalicəsi üçün istifadə edilən kimyəvi terapiya preparatlarının gələcək hamiləliklərə təsiri müəyyən edilməmişdir. Bu cür hallarda həkimin qarşısında duran xüsusi çətinlik xəstəliyin qadınlara göstərdiyi psixoloji təsirin aradan qaldırılmasıdır.

 

 

Yuxarıda verilmiş diaqramda təsvir edlimiş diaqnostik və xəstənin təqibi sxemi stabil pasiyentin fiziki müayinəsi ilə başlayır. Qeyri-stabil həyat göstəriciləri olan pasiyentlərdə cırılmış ektopik hamiləliyin olduğu güman edilir və onların dərhal reanimasiyası və cərrahi müdaxiləyə görə müvafiq müayinəsi aparılır. Əgər fiziki müayinə zamanı uşaqlıq boynunun açıq olduğu müəyyən edilirsə, bu spontan abortun baş verəcəyindən xəbər verir. Klinik faktorlar və xəstələrin istəyi nəzərə alınaraq, həmin hallarda müalicə ya dilyatasiya və kyuretaj ilə, ya da xəstənin müşahidəsi ilə aparıla bilər. Uşaqlıq boynu bağlıdırsa və US müayinəsi əlçatandırsa, əksər hallarda diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün ultrasəs müayinəsi istifadə edilə bilər. Yalnız əgər US müayinəsindəuşaqlıq boş olarsa və ya onun boş olub-olmamasını dəqiq müəyyən etmək mümkün olmursa, bu zaman qanda hormonun səviyyəsini təyin etmək tələb olunur. Əgər uşaqlıq boynu bağldırsa və ultrasəs müayinəsi əlçatan deyilsə, bu zaman qanda hormonun səviyyəsinin təyini xəstənin müalicəsi ilə bağlı növbəti addımları müəyyən etməyə kömək edə bilər. Əgər qanda β-HCG hormonunun səviyyəsi normal qaydada artırsa və pasiyentin vəziyyəti sabitdirsə, bu zaman xəstənin davamlı müşahidəsi taktikası seçilə bilər. Əgər qanda β-HCG-nin səviyyəsi düşürsə və ya dəyişmirsə, bu xəstədə ektopik hamiləlik ehtimalı artmış olur və buna görə də diaqnozun dəqiqləşdirilməsi üçün US müayinəsinin aparılması tələb olunur. Rh neqativ olan qadınlarda hamiləliyin birinci trimestrində istənilən səbəbdən vaginal qanaxma baş verdikdə, onlara 50 mikroqram (mkq) Rh-immunoqlobulin (Rh-immunoqlobulinin mini-dozası) verilməlidir (B Kateqoriyası).

 

 

DİLYATASİYA VƏ KYURETAJ (D&K)

Klinik vəziyyəti stabil olan xəstələrdə hamiləliyin inkişafdan qalması və ya donmuş hamiləlik diaqnozunun qoyulması təcili cərrahi müdaxilənin aparılmasını tələb etmir. Əvvəlki ginekoloji kitablarda (tibbi ədəbiyyatda) bütün erkən abortlarda dilyatasiya vəkyuretajın aparılması birmənalı olaraq tələb olunduğu vurğulanırdı. Lakin son zamanların tibbi ədəbiyyatı spontan abortun tamamlanmasına imkan verən konservativ yanaşmanın təhlükəsiz və maliyyə baxımından səmərəli olduğunu dəstəkləyir.

 

D&K-nin (dilyatasiya və kyuretaj) icra edilməsi üçün aşağıdakı hallarda qərar verilə bilər:

• Ağır qanaxma olduqda (saatda bir ədəddən çox bez istifadə olunursa).
• Pasiyentin vəziyyəti klinik cəhətdən stabildir (qanaxma və ya qarın ağrıları yoxdur), lakin dölün ölümü təsdiq edilib və xəstə spontan abortun baş verəcəyini gözləmək istəmir. Bətnində ölmüş döl gəzdirdiyindən xəbərdar olan bir çox qadın tezliklə abortun baş verməsini arzulayır. Spontan abortun baş verəcəyini bir neçə gün və ya həftə gözləməyin məsuliyyəti evdə qanaxmanın və ya ağrı epizodunun baş vermə ehtimalı ilə bağlıdır. Uzun müddət gözləmək (altı həftədən çox) koaqulopatiya ilə nəticələnə bilər.
• Ektopik hamiləlik istisna edilməlidir. Bəzi hallarda ektopik hamiləliklə uşaqlıqdaxili hamiləliyi bir-birindən ayırd etmək olmur. Əgər D&K zamanı uşaqlıq daxilindən evakuasiya edilmiş toxumada xorion xovları müəyyən edilirsə, bu hamiləliyin uşaqlıqdaxili olduğunu təsdiqləmiş olur. Çox nadir hallarda uşaqlıqdaxili və ektopik hamiləlik yanaşı baş verə bilər (heterotopik hamiləlik). Bu cür hal çaşqınlıq və təhlükəli klinik vəziyyət yarada bilər.

 

D&K-yə əks-göstərişlər 

Tibbi əks-göstərişlər nadir olsa da, bunlara aktiv çanaqdaxili infeksiya və koaqulopatiya aid edilir.

Dölün ölümü xəstə, həkim və ya hər ikisinin əmin olacağı dərəcədə təsdiq edilməmişdir.

Xəstə istənilən bir səbəbdən (dini inanc, xərclər, cərrahi prosedurdan yayınmaq istəyi və s.) spontan abortun baş verməsini gözləməyə üstünlük verir.

 

Aşağıdakı meyarlara cavab verən hallarda D&K-nin aparılması tələb olunmur:

• Uşaqlığın ölçüsü kiçikdir və o, sərtdir.
• Qanaxma ya azdır, ya da heç yoxdur.
• Toxuma xaric olunub, ilkin görünüşdən tam olaraq xaric edilib və müayinəsi mümkündür.
• Xəstənin həkimin nəzarəti altında müşahidəsi təmin edilə bilər.
• Ultrasəs müayinəsi (transvaginal US müayinəsinin aparılmasına üstünlük verilir) uşaqlığın boş olduğunu göstərir.

 

Yerli anesteziya ilə dilyatasiya və kyuretajın aparılması üsulu 

Pasiyentin ağır qanaxması varsa və ya venadaxili dərmanlar yeridilməlidirsə, müvafiq (periferik və ya mərkəzi) venanın kateterizasiyası aparılır. 

Hematokrit və ya hemoqlobin və Rh qrup təyin edilir. Klinik vəziyyətdən (məsələn, ağır qanaxma, gizli abort və ya ananın xəbəri olmadan baş vermiş abort) asılı olaraq, qanda leykositlərin sayı, protrombin vaxtı, aktivləşmiş parsial tromboplastinin vaxtı, firbinin parçalanma məhsulları və qanın qrupunun təyin edilməsi lazım ola bilər. 

Xüsusilə qanaxmanın ağır olduğu və uşaqlığın ölçüsünün 12 həftədən böyük olduğu hallarda xəstəyə köçürülən hər bir litr mayeyə 20 vahid oksitosin əlavə edilməlidir.

Sakitləşdirici və ağrıkəsici vasitələrdən istifadə edilməlidir. Adətən, 2-5 mq v/d midazolam (Versed®) və 50-100 mkq v/d Fentanildən istifadə edilir. Alternativ olaraq, 25-50 mq meperidin (Demerol) və/və ya 10 mq diazepam (Valium) istifadə etmək olar. Bir çox hallarda prosedur zamanı pasiyentin həyat yoldaşı və ya başqa bir şəxs dəstək üçün onun yanında otura bilər.

Uşaqlığın ölçüsü və vəziyyəti bimanual müayinə vasitəsilə müəyyən edilməlidir. Uşaqlığın ölçüsü 12 həftədən böyükdürsə, təcrübəli mütəxəssisin konsultasiyası əldə edilməlidir.

Uşaqlıq boynu ginekoloji güzgü ilə müayinə edilməlidir. Orta ölçülü Qreyvs güzgüsü bu məqsəd üçün kifayət edir. Uşaqlıq boynu və uşaqlıq yolunun arxa tağı antiseptik məhlulla işlənir. Sonra uşaqlıq boynunun ön hissəsi dişli tutqacla tutulur. 

Diametri 20 olan spinal iynə vasitəsilə 10 ml 2%-li xloroprokain (Nesacaine®) və ya 10 ml lidokainlə (Xylocaine®) paraservikal blokada əldə edilə bilər. Paraservikal blokada üçün anestetikin 1/4 hissəsi uşaqlıq boynunun uşaqlıq yolu ilə birləşməsinin saat əqrəbinin 3:00, 5:00, 7:00 və 9:00 pozisiyasına uyğun olan yerlərinə yeridilir. Alternativ olaraq anestetikin yarısı uşaqlıq boynunun uşaqlıq yolu ilə birləşməsinin saat əqrəbinin 4:00 və 8:00 pozisiyalarına uyğun gələn yerlərinə yeridilir. Anestetikin damardaxilinə yeridilməsinin qarşısını almaq üçün inyeksiyadan əvvəl anestetikin "limon qabığı” üsulu ilə dərialtına yeridilməsi aparılır. Bundan sonra “limon qabığından" keçərək müvafiq yerlərə inyeksiya edilir. Paraservikal blokadanın aparılmasının bir neçə növü vardır və hamısı eyni dərəcədə effektivdir.

Uşaqlıq boynu bağlıdırsa və ya abortun yerinə yetirilməsi üçün istifadə edilən kyuretin daxil olması üçün yetərincə genişlənməyibsə, bu zaman servikal genişləndiricilərdən istifadə etməklə yavaş-yavaş onu genişləndirmək olar. Prosedurun bu hissəsinə nəzarət etmək lazımdır, çünki genişləndiricilər və uşaqlıq zondları çoxlu sayda uşaqlığın perforasiyası hallarına səbəb olur. Pasiyentin klinik vəziyyəti stabildirsə, gecə ərzində “laminariya” dilyatatorundan istifadə etməklə uşaqlıq boynunun genişləndirilməsi mümkündür. Uğurlu hesab edilən, amma hələ də eksperimental olan digər dilyatasiya üsullarından biri də prosedurdan 2-4 saat əvvəl misoprostol (Cytotec®) 600 mkq per oral qəbulu və ya 400 mkq intravaginal yeridilməsidir.

İnstrumental müdaxilələrin aparılması məqsədilə uşaqlıq boynu və uşaqlıq boşluğunun oxunu müəyyən etmək üçün uşaqlığın zondla müayinəsi edilir. Uşaqlıq boynu açıqdırsa, maşalar və ya küt kyuretdən zond kimi istifadə etməklə uşaqlıq boşluğunun təftişi aparılır və müəyyən edilən sərbəst toxuma xaric edilir. 

Uşaqlıq boynundan asanlıqla keçə biləcək ən böyük kyuret istifadə edilməlidir. Ən çox istifadə olunan 8-12 frenç ölçülü kyuretlərdir. Qayda olaraq uşaqlığın həftələrlə ölçüsünə uyğun olan kyuretin seçilməsi (məs., 10 həftəlik hamiləliyə uyğun olan uşaqlığın təftişi üçün No10 kyuret istifadə edilir) məqsədəuyğundur. Önə və ya arxaya əyilmiş uşaqlıq hallarında müayinə üçün əyri kyuretdən istifadə edilir. Uşaqlıq mərkəzdə yerləşirsə, düz kyuretdən istifadə etmək olar. Sorucu kyuret uşaqlığın əvvəlcədən müəyyən olunmuş oxu boyunca yeridilir və bu zaman uşaqlıq boynunu stabilləşdirmək və uşaqlıq boynu ilə uşaqlıq yolu (cervico-vaginal bucaq) arasındakı bucağı düzləşdirmək üçün tutqacla yüngül traksiya tətbiq edilir. Uşaqlıq boynunun daxili dəliyindən keçəndən sonra kyureti qətiyyən zorla itələmək olmaz, çünki bu prosedurun mümkün ən ciddi ağırlaşması uşaqlığın perforasiyasıdır.

Kyuret yerləşdirildikdən sonra sorucunun şlanqı ona qoşulur və sorucu işə salınır. Daha sonra şlanqın dəstəyindəki sorma klapanı bağlanır. Adekvat sorma üçün 60 mm c.s. və ya daha yüksək təzyiqin əldə edilməsi tələb olunur.

Sorucu işlək vəziyyətdə olarkən kyuretin bir neçə dəfə bir istiqamətdə, sonra bir neçə dəfə əks istiqamətdə ehtiyatlı irəli-geri hərəkətləri ilə fırladılması təmin edilir. Uşaqlığın perforasiyası riskini nəzərə alaraq təzyiq əsasən yana doğru saxlanılmalı və alətin uşaqlıq dibinə doğru zorla itələnməsinə yol verilməməlidir. Plastik kyuretlə xaric edilən toxuma həcmi və xüsusiyyəti diqqətlə müşahidə edilməlidir. Bir çox hallarda mayalanma məhsulları sarı-şabalıdı və ya boz rəngdə, qanla və laxta ilə qarışmış olur. Sarımtıl maye də müşahidə edilə bilər. Sorucu işlək olan zaman uşaqlıq yolunun divarlarını zədələmədən (onlara toxunmadan) kyuret yavaşca çıxardılır. Aparatla aparılan sormaya alternativ kimi manual vakuum aspirasiya (MVA) üsulundan istifadə edilə bilər. Bu üsul zamanı mexaniki şəkildə sorma effekti yaradan sadə plastik şprisdən istifadə olunur. Bu alət bahalı deyil, istifadəsi asandır və işləməsi üçün elektrik enerjisinə ehtiyacı yoxdur. Həmin mexaniki sormanın əsasən hamiləliyin ən erkən dövrlərindəaparılan abortlarda istifadəsi məqsədəmüvafiqdir. Sorma cihazları olmayan tibb müəssisələrində məhz bu mexaniki üsuldan istifadə edilə bilər. Bu üsul, həmçinin, elektrik enerjisinin olmadığı və ya məhdud verildiyi ölkələrdə istifadə edilə bilər.

Kyuretin uşaqlığa daxil edilməsindən sonra sorma və fırlatma ardıcıllığı təkrarlana bilər. 

Kyuretaj aparıldıqdan sonra uşaqlığın boşaldığını dəqiqləşdirmək üçün yüngül iti kyuretaj aparıla bilər. Bundan sonra isə sorma kyuretajı yenidən təkrarlana bilər. 

Toxumanı müayinə etdikdən sonra diaqnozun təsdiqlənməsi üçün onu patoloji müayinəyə göndərmək lazımdır. Uşaqlıqdaxili hamiləliyin təsdiq edilməsi üçün xorionik xovların təyin edilməsi tələb olunur.

Genişləndirmə (dilyatasiya) və kyuretaj tamamlandıqdan sonra artıq qanaxmaya nəzarət məqsədilə xəstənin yaxından müşahidəsi aparılmalıdır. Lazım olduqda uterotonik preparatlardan istifadə edilə bilər (məs., venadaxili maye infuziyası zamanı köçürülən mayenin hər bir litrinə 20 vahid Pitosin əlavə edilir və ya əzələ daxilinə 10 vahid Pitosin yeridilir və ya Methergine® 0.2 mq ƏD və ya peroral yolla verilir). Prostaglandin F2alfa preparatının (Hemabate®) abortdan sonrakı qanaxmaların müalicəsində istifadəsinə rəsmi icazə yoxdur, lakin nəzəri olaraq effektiv ola bilər. Qan preparatlarının transfuziyası nadir hallarda tələb olunur. 

Xəstənin Rh qrupu mənfidirsə (Rh-), ona 50 mkq (mini-doza) Rh immun qlobulin verilməlidir (B Kateqoriyası). 

 

Dilyatasiya və kyuretajla bağlı ağırlaşmalar 

Hər bir cərrahi prosedurda olduğu kimi aspirasiyalı D&K üsulu ilə aparılan abort da müəyyən ağırlaşamalarla müşayiət olunur. Prosedurun ehtiyatla həyata keçirilməsi, lazım olduqda daha təcrübəli həkimlə konsultasiyanın aparılması və ağırlaşmaların baş vermə ehtimalının daim nəzərdə saxlanması, onların baş verməsinin qarşısını ala bilər. 

1. Perforasiya — uşaqlıq daxilinə yeridilən alətin uşaqlıq divarını dəlib keçməsi nəticəsində baş verir. Zond və ya dilyatator uşaqlıq boynundan keçib gözlənildiyindən daha çox dərinliyə daxil olduqda uşaqlığın perforasiyası, adətən, müəyyən edilir. Bəzi hallarda sorma kyuret və ya iti kyuret vasitəsilə aparılan kyuretaj zamanı qadının qarın boşluğu orqanlarının hissələri, məsələn, piy toxuması və ya bağırsaq uşaqlıq boynundan çıxarıla bilər. Ağır qanaxma, peritonit əlamətləri və ya qarın daxilinə qanaxmanın mövcudluğu perforasiyanın müəyyən edilməsinə yardımçı ola bilər. Əgər perforasiya zond kimi küt alətlə manipulyasiya zamanı baş veribsə və D&K tamamlanıbsa, bu zaman xəstənin sadəcə müşahidəsi yetərli ola bilər. Əgər perforasiya iti kyuret və ya sorucu kyuret səbəbindən baş veribsə, bu zaman xəstənin müalicəsi üçün laparoskopiya və ya laparotomiyanın aparılması tələb oluna bilər. Əgər perforasiya baş verən zaman D&K tamamlanmamışdırsa, onu ultrasəs müayinəsi və ya laparoskopiya müşahidəsi altında başa çatdırmaq olar. İstənilən perforasiya halında xəstənin geniş spektrli antibiotiklərlə, məs., sefalosporin qrupu antibiotiki ilə müalicəsi nəzərdən keçirilməlidir.
2. Uşaqlığın natamam boşaldılması — D&K prosedurundan sonra qanaxmanın və qarın ağrılarının davam etməsi və ya US müayinəsində uşaqlıq boşluğunda abort toxumasının qalması və ya endometritin müəyyən edilməsi uşaqlıq boşluğunun natamam boşaldılmasından xəbər verir. Bu cür hallarda prosedurun təkrarlanması tələb oluna bilər. Ultrasəs nəzarəti və ya ümumi anesteziya çox vaxt faydalı olur. Birinci prosedurdan bir neçə saat sonra ikinci prosedurun (təkrar D&K) aparılması tələb olunduqda antibiotiklərin verilməsi tövsiyə edilir. Uşaqlıq əzələsini stimullaşdıran vasitələr və ya oksitosik prepearatlar, o cümlədən venadaxili oksitosin, əzələdaxili və ya per os metilerqonovin, ya da əzələdaxili və ya per os qəbul edilən prostoqlandin də faydalı ola bilər.
3. Qanaxma — Qanaxmanın diferensial diqnostikasına uşaqlığın perforasiyası, uşaqlıq boşluğunda abort toxumasının qalması ilə nəticələnən uşaqlığın boşaldılması proseduru, uşaqlıq boynu və ya uşaqlığın zədələnməsi və ya qanaxma daxildir. Prosedur zamanı və ya ondan sonra ağır dərəcəli qanaxması olan xəstələrin müalicəsi, adətən, gündə 4 dəfə olmaqla iki gün ərzində 0.2 mq Metilerqonovinlə (Methergine®) aparılır. Alternativ kimi iki gün ərzində gündə 4 dəfə 200 mkq misoprostol (Cytotec®) istifadə edilə bilər. Qeyd edilməlidir ki, misoprostolun bir sıra ölkələrdə (məs., ABŞ) bu məqsəd üçün istifadəsinə icazə verilməyib.
4. İnfeksiya — Septik abort, endometrit, paraendometrit və ya çanaq boşluğunun peritoniti D&K-nin infeksion ağırlaşmalarıdır. İnfeksion ağırlaşma diaqnozu qızdırma, uşaqlıq və uşaqlıqətrafı strukturlarının ağrılığı, peritonit və leykositlərin sayının artması əsasında qoyulur. Müalicə antibiotiklərlə aparılır. Hospitalizasiya edilməsi tələb olunan xəstələrin müalicəsinin venadaxili sefalosporin və ya üçlü antibiotiklərlə (ampisillin, gentamitsin və klindamitsin və ya metronidazol) aparılması tələb olunur. Klinik vəziyyəti daha yüngül olan xəstələrin müalicəsi ambulator qaydada aparıla bilər. Antibiotiklərin istifadəsinə dair dəqiq təlimatlar mövcud deyil. Uşaqlıq daxilində döl/abort toxumasının qaldığı aşkar edilərsə, uşaqlığın təkrar kyuretajı tələb oluna bilər. Uterotonik preparatlar yuxarıda verilmiş ikinci paraqrafda təsvir edildiyi qaydada təyin edilə bilər. Nadir hallarda, çox ağır olan xəstələrin hospitalizasiyası və histerektomiyanın aparılması tələb oluna bilər. 
5. Gec fəsadlar — Uşaqlıqdaxili sinexiyalar və ya bitişmələr (Aşerman sindromu) çoxsaylı müzakirələrin obyekti olsa da, nadir hallarda qeydə alınır. Aşerman sindromu daha çox infeksiya və ya uzanmış gizli abort zamanı və ya doğuşdan sonra aparılan aspirasiyalı D&K-dən sonra baş verir. Uşaqlıq boynunun zədələnməsi səbəbindən onun çatışmazlığı nadir hallarda inkişaf edə bilər. Aspirasiyalı D&K-nin daha geniş yayılmış gec fəsadlarına hamiləliyin itirilməsi səbəbindən inkişaf edən depressiya və müvafiq psixoloji reaksiyalardır.

 

 

HAMİLƏLİYİN ERKƏN POZULMASI HALLARINDA KƏDƏR REAKSİYASI VƏ XƏSTƏLƏRİN İZLƏNMƏSİ

Spontan abort hamilə qadın və onun ailəsi üçün böyük itkidir. Bir çox hallarda sevimli bir insanın itirilməsinə bərabər olan səciyyəvi kədər reaksiyası müşahidə edilir (C Kateqoriyası). Hətta yaxın dostlar və ailə üzvləri belə spontan abortun yaratdığı hisslərin ağırlığını başa düşə bilmirlər. Pasiyentlərə bəzən itkiləri ilə bağlı qeyri-həssas fikirlər söylənilir. “Sən yenə cəhd edərsən” və ya “yaxşı ki, daha tez baş verdi” tipli şərhlər kədərlənən insan üçün düzgün yanaşma olmaya bilər. Səhiyyə xidməti əməkdaşları spontan abort ilə bağlı qadınlara və onların həyat yoldaşlarına müvafiq məsləhət verməkdə böyük rol oynaya bilərlər. Pasiyentlərə itki barədə ilk dəfə məlumat verərkən aşağıdakı məqamlar nəzərə alınmalıdır: 

 

1. Günahı etiraf etmək və o hissi məhv etməyə cəhd etmək. Bir çox qadınlar düşünürlər ki, onların bəzi hərəkətləri düşüyə səbəb olmuş və ya təsir etmişdir. Bu günah hissi cinsi əlaqə, qidalanma, kiçik travma, fiziki aktivlik (əyilmək, yuxarı qalxmaq, idman etmək) və ya emosional stress ilə əlaqələndirilə bilər. Pasiyenti heç bir səhv hərəkət etmədiyinə inandırmaq məqsədəuyğundur. Bu inandırıcı fikri bir neçə dəfə təkrarlamaq lazım gələ bilər. Qadına izah edilməlidir ki, böyük ehtimalla genetik və ya inkişaf problemləri hamiləliyin erkən dövrlərində baş verib və bu hamiləliyin diri doğuşla başa çatması mümkünsüzdür. Allahın və ya təbiətin bəzi hamiləliklərə münasibətini müzakirə etmək üçün xəstənin inanc sisteminə istinad etmək məsləhət olunur.
2. Onların kədər reaksiyasının normal olduğunu qəbul etmək. Pasiyentlərə və onların həyat yoldaşlarına kədərlərini yaşamaq və ağlamağa imkan verilməlidir. Onların hisslərini məhdudlaşdırmaq onları təcrid edər və həkimə qarşı etimadı itirmələrinə səbəb olar. Spontan abortun uşaq ölümü olduğunu təsdiq etməklə onların kədər reaksiyasının düzgün olduğu hisslərini əsaslandırın.
3. Rahatlıq, şəfqətlə (empatik) və davamlı dəstək nümayiş etdirmək. Sadə tədbirlərin effektini heç də azaltmaq olmaz. Pasiyenti dinləmək, əlini tutmaq və ya onun kədərini bölüşdüyünüzü bildirmək bu travmalı dövr ərzində kömək edə bilər. Spontan abortdan bir-iki həftə sonra xəstəni qəbul etmək və ya onunla telefonla əlaqə saxlamaq tövsiyə edilir. Beləliklə, baş vermiş düşükdən sonra xəstənin təkrar müayinəyə gəlişini gözləmək gərək deyil.
4. Pasiyentdə gələcəklə bağlı əminlik yaratmaq. Kədər hissi zamanla keçəcək. Bir çox pasiyentlərin yenidən normal şəkildə hamilə qalmaq üçün əla şansları olur. Üçdən az spontan abortun olması həmin qadınlarda gələcəkdə spontan abort riskini artırmır. İzah etmək lazımdır ki, düşük baş verdiyinə görə gələcək hamiləlikləri fərqli şəkildə aparmağa ehtiyac yoxdur. Əgər pasiyent həqiqətən də düşük ehtimalını artıran hansısa hərəkət edibsə (siqaret çəkmək, narkotiklərdən istifadə etmək və s.), bu məsələləri çox qabartmaq məsləhət görülmür. Yaxşı olar ki, bu məsələ daha sonra, pasiyent yenidən hamiləlik planlaşdırarkən müzakirə edilsin. Hamiləliyin normal keçməsi üçün imkanları artırmaq məqsədilə müvafiq dəyişikliklər həmin vaxt təklif edilə bilər.
5. Pasiyentə baş vermiş faciəyə dair xəbəri ailə və dostlara necə çatdırmalı olduğu barədə məsləhət verin. Ailə üzvləri və dostlar hamiləlikdən xəbərdar olsalar da, baş vermiş spontan abort barədə məlumatı onlara çatdırmaq üçün bir nəfər təyin edilə bilər. Bu, onlara imkan verir ki, pasiyentə görə narahat olduqlarını ifadə etsinlər və mənəvi dəstək versinlər. Bu, həm də başqalarında hamiləliyin problemsiz şəkildə inkişaf etdiyi haqqında yanlış fikirlər formalaşmasının və utandırıcı halların qarşısını ala bilər. Hamiləlik sirr olaraq saxlanmışdısa, o zaman ailə üzvləri və dostlar qadındakı kədər hissi və ya bikeflik əlamətinin səbəbini araşdırmağa çalışa bilərlər. Onlara bu haqda demək lazım olub-olmadığı barədə qərar verilməlidir. Ailədəki digər uşaqlara bu barədə məlumat verilməsi problemin başqa bir tərəfidir. Uşaqların hamiləlikdən xəbəri var idisə, onlara məlumat vermək lazımdır. Necə, nə vaxt və kim tərəfindən məlumat verilməsi valideynin qərarından asılıdır. Həyat və ölüm məsələlərini anlamaq üçün bacı-qardaşlar da öz səviyyələrində və öz bacarıqları çərçivəsində kədərlənməlidirlər.
6. İldönümü fenomeni barədə pasiyentə xəbərdarlıq etmək. Aybaşı vaxtı və ya spontan abortdan bir il sonra kədər hissləri təkrarlana bilər. Bu hiss, həm də dostlardan birinin uşağının doğulması zamanı baş verə bilər. Uzun müddət kədər hissi yaşayan qadınlarda travmadan sonrakı stress pozuntuları gözlənilə bilər.
7. Qadının həyat yoldaşını psixoloji qayğı proqramına qoşmaq. Həyat yoldaşları da çox vaxt itkinin acısını yaşayır və buna görə onlar da məsələhətləşmə və birlikdə qərar qəbul etmə prosesinə qoşulmalıdırlar.
8. Kədərin dərəcəsini qiymətləndirərək məsləhəti ona uyğun müəyyənləşdirmək. Bəzi qadınlar hamiləlik barədə tərəddüdlü və ya stresli olduqlarına görə düşük zamanı qarışıq hisslər və ya yükdən azadolma kimi bir hiss yaşaya bilərlər. Əvvəllər baş vermiş abort və ya kontrasepsiyanın uğursuzluğu da pasiyentin kədər reaksiyasına təsir göstərə bilər.

 

 

XÜLASƏ

Hamiləliyin birinci trimestrində ağırlaşmalar geniş yayılmış haldır. Spontan abort çox ciddi fiziki və psixoloji fəsadlara səbəb ola bilər və ektopik hamiləlik ölümün potensial səbəbidir. Hamiləliyin birinci trimestrində ağırlaşmaların diaqnostikası üçün qanda hormon səviyyəsinin təyini və ultrasəs müayinəsinin vacibliyini anlamaq tələb olunur. Transvaginal ultrasəs müayinəsi xüsusilə güclü diaqnostik vasitə hesab edilir. Spontan abort hallarının bir çoxunun müalicəsi konservativ və ya qeyri-cərrahi yanaşma iləaparıla bilər. Beçəxorun müalicəsi uşaqlığın cərrahi yolla boşaldılması ilə aparılır. Həmin xəstələrdə metastatik xəstəlik riski yüksək olduğundan onların müşahidəyə götürülməsi tələb olunur. Ektopik hamiləliyin konservativ yolla müalicəsi tədricən daha geniş tətbiq edilir. Konservativ müalicə üçün xəstələrin xüsusi seçimi, ciddi və etibarlı müşahidə planı və ehtiyat cərrahi planın olması tələb olunur.

 

TÖVSİYƏLƏRİN YEKUN CƏDVƏLİ

A Kateqoriyası üzrə Tövsiyələr 

Boru hamiləliyi olan əksər qadınların müalicəsinin əsas üsulu laparoskopik cərrahiyyədir.

Boru hamiləliyinin diaqnostikası qeyri-invaziv üsullarla aparılıbsa, bu zaman cırılmamış boru hamiəliyi olan, qanda β-HCG-nin ilkin səviyyəsi aşağı olan, aktiv qanaxması olmayan və hemodinamikası stabil olan qadınların müalicəsi metotreksatla aparıla bilər. 

Hamiləliyin erkən dövrlərində rutin ultrasəs müayinəsi hestasiya yaşının daha yaxşı müəyyən olunmasına, çoxdöllü hamiləliyin erkən təyin edilməsinə və klinik müayinədə aşkar olmayan döl malformasiyalarının (inkişaf qüsurları) erkən müəyyən edilməsinə imkan verir.

Birinci trimestrdə baş verən spontan abort və ya induksiya olunmuş abortdan dərhal sonra uşaqlıq daxilinə spiralın yerləşdirilməsi təhlükəsiz və effektivdir.

 

B Kateqoriyası üzrə Tövsiyələr 

Hamiləliyin erkən mərhələsinin inkişafının monitorinqi məqsədilə qnda β-HCG-nin səviyyəsinin təyin edilməsi istifadə edilə bilər. β-HCG-nin səviyyəsinin monitorinqi hamiləliyin pozulması və ektopik hamiləlik riskini dəyərləndirməyə yardımçı olur. 

β-HCG səviyyəsinin təxminən 1800 mBV/ml olduğu təqdirdə uşaqlıqdaxili hamiləlik hallarında transvaginal US müayinəsi zamanı uşaqlıq boşluğunda döl kisəsi müəyyən edilir.

Qanda progesteronun səviyyəsi 5 nq/ml-dən aşağı olarsa, bu qeyri-normal hamiləlik, o cümlədən düşük və ya ektopik hamiləlikləbağlıdır. 

Hamləliyin birinci trimestrindəki problemlərin diaqnostikasında transabdominal ultrasəs müayinəsi ilə müqayisədə transvaginal ultrasəs müayinəsi daha yaxşı nəticələr verir.

Spontan abort keçirmiş əksər xəstələrin müalicəsi gözləmə taktikasından istifadə etməklə aparıla bilər. Həmin xəstələrin müalicəsində cərrahi dilyatasiya və kyuretaj tələb olunmur.

Hamiləliyin birinci trimestrində istənilən səbəbdən vaginal qanaxması olan və Rh faktoru mənfi olan qadınlara 50 mq Rh-immunoqlobulin (mini-doza) verilməlidir.

 

C Kateqoriyası üzrə Tövsiyələr 

Trofoblast xəstəliyi olan xəstələrin müalicəsi dilyatasiya və kyuretaj ilə aparılmalıdır. Prosedurdan sonra həmin xəstələrin yaxından müşahidəsi aparılmalı və onlarda altı aydan bir ilədək kontrasepsiya təmin edilməlidir.

Hamiləliyin erkən mərhələsində pozulması ağır stresə səbəb olur və onun ehtiyatlı qarşılanması əhəmiyyət kəsb edir.

 

 

TÖVSİYƏLƏRİN XÜLASƏSİ

A növü

Spontan abortun müalicəsinin müvəfəqiyyəti diaqnozdan asılıdır. Qadında hissəvi abort baş verdikdə qeyri-cərrahi müalicəüsullarının uğurla nəticələnmə ehtimalı çox yüksəkdir. Embrionun ölümü və ya rüşeymsiz hamiləlik baş verdikdə, gözləmətaktikası ilə müqayisədə misoprostol və ya cərrahi müalicə üsulunun istifadəsi nəzərəçarpan dərəcədə daha effektli olur.

Hamiləliyin erkən mərhələdə pozulması hallarının müalicəsi üçün gözləmə taktikasından başqa müalicə üsulu seçilərsə, nəzərəalmaq lazımdır ki, vaginal misoprostol yüksək effektivliyə malikdir, təhlükəsizdir və qadınlar tərəfindən daha rahat qəbul olunur. Per os preparatlarla müqayisədə vaginal misoprostol daha az hallarda mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlərə səbəb olur.

 

Bu araşdırmalardakı ikincili nəticələrə aşağıdakılar daxildir:

• Cərrahi müalicə ilə müqayisədə misoprostolla müalicə almış qadınlarda qanaxma halları daha çox, lakin ağrı daha az hallarda qeydəalınmışdır.
• Misoprostolla aparılan müalicə ilə müqayisədə gözləmə taktikası əsasında (yaxından müşahidə) müalicə alan qadınlar ambulator müayinəyə daha çox sayda gəlməli olurlar.
• Misoprostolla müqayisədə cərrahi müalicədən sonra travma və infeksion ağırlaşmalar daha tez-tez qeydə alınır.
• Per os misoprostolla müqayisədə vaginal misoprostolun istifadəsi zamanı mədə-bağırsaq sistemi tərəfdən yan təsirlər daha az hallarda müşahidə edilir.

Misoprostolla müalicənin aşağı resurslu ölkələrdə tətbiqi daha məqsədəuyğundur. Belə ki, bu üsulla müalicə ucuzdur və cərrahi müəssisələrə ehtiyac yaranmır.