Ədəbiyyatın son yenilənmə tarixi: noyabr 2016. | Məqalənin son yenilənmə tarixi: dekabr, 2016.

---

Giriş.

Qərb ölkələrində hamiləliklərin 0.2-4%-i ürək-damar xəstəlikləri ilə ağırlaşmış olur. Son zamanlarda hamiləlik dövründə ürəklə bağlı problemlər daha çox rast gəlməyə başlayıb. Buna baxmayaraq, həmin problemlərlə həkimə edilən müraciətlərin sayı çox deyil. Hamiləlik dövründə ürək-damar sisteminin ağırlaşmaları riskinin qiymətləndirilməsi xüsusi önəm kəsb edir və müvafiq tövsiyələrin hazırlanmasını tələb edir. Hamilə qadınların müalicəsi zamanı nəzərə alınmalıdır ki, istənilən terapevtik müdaxilələr həm anaya, həm də dölə təsir göstərir. Buna görə də, ananın klinik vəziyyətinin yaxşılaşması ilə nəticələnən farmakoloji terapiya eyni zamanda dölün vəziyyətinin pisləşməsinə səbəb ola bilər. Bəzi hallarda farmakoloji terapiya hətta dölün ölümünə gətirib çıxara bilər. Digər tərəfdən, döl üçün təhlükəsiz hesab edilən müalicə və ya terapiya ananın müalicəsi üçün suboptimal ola bilər. Hamilə qadınların iştirakı ilə aparılan perspektiv və randomizasiya olunmuş tədqiqatlar olmadığından, verilən əksər tövsiyələrin sübutluluq səviyyəsi C-dir.

Mövcud olan təcrübənin öyrənilməsi aşağıdakı ümumi tövsiyələrin verilməsinə imkan verir:

• Ürək-damar xəstəliklərinin olduğu guman edilən reproduktiv yaşlı qadınların hamiləlikdən əvvəl müayinəsi və müalicəsi tələb olunur; 
• Həmin qadınlar müxtəlif mütəxəssislərin nəzarəti altında olmalıdır; Yüksək risk qrupuna aid hamilə qadınlar ixtisaslaşmış tibbi mərkəzlərdə müalicə almalıdır.
• Bütün diaqnostik və müalicəvi müdaxilələr hamilə qadınların müalicəsində yüksək təcrübəyə malik həkimlər tərəfindən aparılmalıdır.
• Bununla yanaşı hamilələrin registrinin yaradılması və perspektiv tədqiqatların aparılması da çox önəmlidir.

 

Epidemiologiya.

Hamilə qadınlar arasında rast gəlinən ürək-damar xəstəliklərinin (ÜDX) spektri müxtəlif ölkələrdə fərqlidir. Qərb ölkələrində birinci hamiləliyi olan yuxarı yaşlı qadınların sayının artması və ÜDX-nin inkişafına təsir edən risk faktorlarının (şəkərli diabet, arteriyal təzyiq, piylənmə) geniş yayılması nəticəsində ürək-damar ağırlaşmalarının inkişafı riski artmışdır. Bundan əlavə anadangəlmə ürək qüsurlarının müalicəsində irəliləyişlər əldə edilmiş və nəticədə ürək anomaliyaları ilə doğan qadınların sayı da artmışdır. Qərb ölkələrində hazırda ürək-damar xəstəlikləri hamiləlik dövründə ana ölümü hallarının əsas səbəbinə çevrilib.

Hamiləlik dövründə ən çox rast gəlinən ürək-damar xəstəliyi Arteriyal hipertoniyadır (6-8%) (10). Qərb ölkələrində ən çox rast gəlinən ürək-damar xəstəlikləri anadangəlmə ürək qüsurlarıdır (75-82%) və onların 20-65%-ı ürəkdaxili şuntla xarakterizə olunur (11,12). Avropa və Şimali Amerika ölkələrindən fərqli olaraq, hamiləlik dövründə rast gəlinən ÜDX-ı arasında anadangəlmə ürək qüsurları cəmi 9-19% hallarda, lakin ürəyin revmatik qüsurları 56-89% hallarda qeydə alınır.

Kardiomiopatiyalar nadir hallarda qeydə alınır, lakin hamilələrdə çox ciddi ürək damar sistemi ağırlaşmalarına səbəb olur. Ölüm hallarının əsas səbəbini isə peripartum kardiomiopatiya təşkil edir.

 

Hamiləlik dövründə hemostaz, hemodinamika və metabolizmin dəyişməsi.

Ana və dölün metabolik ehtiyaclarının təmin edilməsi məqsədilə hamiləlik zamanı ürək-damar sistemində müvafiq dəyişikliklər baş verir. Bu dəyişikliklərə aşağıdakılar aiddir:

• Sirkulyasiya edən qan həcminin və
• Ürəyin dəqiqəlik həcminin (ürək hasilatı, CO) artması,
• Arteriyal təzyiqin və
• Periferik damarların müqavimətinin enməsi.

Sirkulyasiya edən qan həcmi hamiləlyin 24-cü həftəsinə maksimuma çatır (hamiləlikdən əvvəlki həcmlə müqayisədə 40-% artmış olur). Hamiləliyin normal gedişatı zamanı ürək atımı hesabına ürəyin dəqiqəlik həcmi 30-50% artmış olur. Lakin hamiləliyin son dövrlərində ürəyin dəqiqəlik həcminin artması əsasən ürək vurğularının sayında baş verən artımla bağlı olur. Ürək vurğularının sayı (ÜVS) hamiləliyin 20-ci həftəsindən başlayaraq artır və bu artım 32-ci həftəyədək müşahidə edilir. Doğuşdan sonrakı 2-5 gün ərzində ÜVS yüksək olaraq qala bilər. Hamiləliyin başlanğıcında sistem AT adətən aşağı düşür. İkinci trimestrdə AT adətən baza səviyyədən 10 mm c.s. aşağı olur. AT-in aşağı düşməsi yerli mediatorlar, o cümlədən, prostasiklin və azot oksidinin təsiri nəticəsində baş verən vazodilyatasiya ilə bağlı olur. Üçüncü trimestrdə isə diastolik AT tədricən yüksəlməyə başlayır, lakin norma daxilində qalır. Qismən vazodilyatasiya nəticəsində ürəyin ölçüləri  30%-dək arta bilər. Hamilə qadınlarda ürəyin sistolik və diastolik funksiyalarının dəyişməsinə dair məlumatlar çox azdır. Hamiləliyin başlanğıcında ürəyin sistolik funksiyası artır, lakin sonuncu trimestrdə aşağı düşür. Diastolik funksiyanın öyrənilməsinə yönəlmiş tədqiqatların nəticələri isə ziddiyyətlidir.

Hamiləlik zamanı hemostazda dəyişikliklər baş verir. Bu dəyişikliklər aşağıdakı kimidir:

• Laxtalanma faktorları və fibrinogenin konsentrasiyasının artması, 
• Trombositlərin aqqreqasiyasının artması, 
• Fibrinolizin zəifləməsi.

Bu cür dəyişikliklər nəticəsində hiperkoaqulyasiya inkişaf edir və tromboembolik ağırlaşmalar riski artmış olur. Bundan əlavə, uşaqlığın böyüməsi  səbəbindən qan durğunluğu yaranır və nəticədə tromboemboliya riski artır.

Hamilə qadınlarda həmçinin qlükozanın homeostazında dəyişikliklər müşahidə edilir, xolesterin səviyyəsi artır. Bu dəyişikliklər orqanizmin ana və dölün ehtiyaclarına adaptasiyası ilə bağlıdır.

Hamiləlik dövründə baş verən fizioloji dəyişikliklər dərman preparatların sovrulmasına, xaric edilməsinə, metabolizminə və bioəlçatanlığına təsir göstərə bilər (14). Hamilələ qadınlarda bir çox dərman preparatlarının təsiri üçün daha yüksək dozaların verilməsi tələb olunur. Bu isə qismən olaraq sirkulyasiya edən qan həcminin artması  ilə izah edilir. Həmçinin, böyrəklərin perfuziyasının və qaraciyərin metabolizminin artması dərmanların klirensini (xaric edilməsi) artırır. Hamiləliyin müxtəlif dövrlərində dərman preparatlarının farmakokinetikası fərqli olur. Bu səbəbdən də hamilə qadınlara dərmanlar təyin edildikdə, onların yaxından monitorinqi və dərman dozalarının tənzimlənməsi tələb olunur.

Uşaqlığın yığılmaları, ananın tutduğu vəziyyət (sol tərəfdən uzanıq vəziyyət), ağrı, həyacan, fiziki cəhdlər, qanaxma və uşaqlığın involyusiyası hamiləlik dövründə və doğuşdan sonra əhəmiyyətli hemodinamik dəyişikliklərə səbəb olur. Anesteziya, analgeziya, qanaxma və infeksiyalar ürək-damar sisteminin əlavə yüklənməsinə səbəb ola bilər. Uşaqlığın yığılmaları zamanı sistolik və diastolik AT müvafiq olaraq, 15-25% və 10-15% artmış olur. Bu növ dəyişikliklər amniotik mayenin göstərdiyi təzyiqin artması ilə müşayiət olunur. Həmin hallarda həmçinin döş boşluğu daxili (intratorakal) venoz təzyiq, onurğa-beyin mayesi və ekstradural mayenin təzyiqinin artması da müşahidə edilir. Ürəyin dəqiqəlik həcmi  doğuşun başlanğıcında 15%, birinci mərhələdə - 25% və doğuş zamanı isə 50% artmış olur. Doğuşdan dərhal sonra ürəyin dəqiqəlik həcmi 80%-dək artır. Bu artım uşaqlığın involyusiyası və aşağı ətraflarda yığılmış mayenin geriyə sovrulması nəticəsində baş verən autotransfuziya ilə bağlı olur.

Ümumiyyətlə, hamilə qadının orqanizmində baş verən fizioloji dəyişikliklər klinik vəziyyətin və ürək funksiyasının qiymətləndirilməsi nəticəsində əldə edilmiş nəticələrin interpretasiyasına təsir göstərir.

 

Hamiləlik zamanı ürək-damar xəstəliklərinin diaqnostikası.

Aşağıdakı üsullar ürək-damar xəstəliklərinin diaqnostikasında mühüm rol oynayır:

 

Anamnez və klinik müayinə.

Detallı anamnezin toplanması, o cümlədən, ailə üzvlərində ÜDX-nin rast gəlməsinə dair məlumatların əldə edilməsi ilə bir çox xəstəliklərin diaqnostikası mümkündür. Xüsusilə də, kardiomiopatiyalar, Marfan sindromu, anadangəlmə ürək qüsurları, yuvenil qəfləti ölüm, uzanmış QT sindromu və katexolaminergik mənşəli mədəcik taxikardiyası və ya Bruqada sindromunun diaqnostikasında anamnez xüsusi önəm kəsb edir. Xəstələrin yaxın qohumları arasında qəfləti ölüm hallarının olub olmadığı araşdırılmalıdır. Ürək qüsurları və ürək çatışmazlığının diaqnostikası və proqnozunda təngənəfəsliyin olub olmaması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Fiziki müayinə aparıldıqda hamiləlikdə baş verən fizioloji dəyişikliklər mütləq şəkildə nəzərə alınmalıdır. Fiziki müayinə zamanı ürəyin auskultasiyası (ürəkdə küylərin yaranması və ya dəyişməsi) və ürək çatışmazlığı əlamətlərinin olub olmamasının aşkar edilməsinə diqqət yetirilməlidir. Hamiləlik dövründə təngənəfəslik və ya ürəyin auskultasiyasında patoloji küy müəyyən edildikdə, həmin qadınlarda EXOKQ-nin təyin edilməsinə göstəriş yaranır. Arteriyal təzyiq müvafiq qaydalara əsasən ölçülməli və anamnezində hipertoniya və ya preeklampsiyası olan (o cümlədən, yaxın qohumlarında) olan xəstələr daxil olmaqla, proteinuriya istisna edilməlidir. Anadangəlmə ürək qüsuru olan qadınlarda nəbz oksimetriyasının aparılması tövsiyə olunur.

 

Elektrokardioqrafiya.

Hamilə qadınların böyük əksəriyyətində EKQ-də hər hansı dəyişikliklər qeydə alınmır. Ürək sol tərəfə dönür, lakin EKQ-də ürəyin elektrik oxunun cəmi 15-20 dərəcə dəyişməsi müəyyən edilir. EKQ-nin İİİ aparmasında ST seqmentin və T dişciyin, Q dişciyin tranzitor (keçib gedən) dəyişiklikləri müəyyən edilir, aVF-də dərin olmayan Q dişçiyi və V1, V2 və bəzən V3 aparmalarda mənfi T dişcikləri qeydə alınır. EKQ-də aşkar edilən dəyişikliklər ürəyin tədricən baş verən yerdəyişməsinin nəticəsi ola bilər və sol mədəciyin hipertrofiyası və ürəyin digər struktur patologiyalarında baş verən dəyişikliklərə bənzəyir.

Paroksizmal və ya davamlı aritmiyalar (mədəciklərin taxikardiyası, qulaqcıqların səyirməsi və ya titrəməsi), habelə ürək çırpıntısı hallarında Holter monitorinqinin təyin edilməsi məqsədəmüvafiqdir.

 

Exokardioqrafiya.

İonlaşdıran şüalanma olmadığından, habelə tətbiqi asan və təkrar aparılması mümkün olduğundan hamilə qadınlar arasında ürək xəstəliklərinin diaqnostikasında EXOKQ çox önəmli metoda çevrilmişdir. Hazırda EXOKQ ürəyin funksional vəziyyətinin qiymətləndirilməsi üçün birinci seçim metodu hesab edilir.

 

Transezofaqal exokardioqrafiya.

Transezofaqal exokardioqrafiya böyüklərdə ürək xəstəliklərinin, xüsusilə də, mürəkkəb anadangəlmə ürək qüsurlarının diaqnostikasında mühüm yer tutur. Transezofaqal EXOKQ çox nadir hallarda istifadə edilir, lakin hamilə qadınlarda istifadəsi nisbətən təhlükəsiz hesab edilir. Lakin bu metodun istifadəsinə gəldikdə, mədə möhtəviyyatının olması, qusma və aspirasiya riski, habelə qarındaxili təzyiqin kəskin artması mümkünlüyü nəzərə alınmalıdır. Transezofaqal EXOKQ üçün sedasiya aparılırsa, prosedur zamanı dölün monitorinqi təmin edilməlidir.

 

Yükləyici sınaqlar (fiziki gərginlik testləri).

Yükləyici sınaqlar aşağıdakı hallarda istifadə edilir:

• Funksional aktivlik səviyyəsinin müəyyən edilməsi,
• Xronotrop və hipertenziv reaksiyanın təyin edilməsi, habelə
• Fiziki gərginliklə əlaqəli olan aritmiyaların diaqnostikası.

Fiziki gərginlik sınaqları anadangəlmə ürək qüsurları olan, habelə simptomsuz gedişata malik qazanılmış ürək qüsurları olan xəstələrin müayinəsində istifadə edilən standart metoda çevrilib. Həmin sınaqlar ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən qadınlarda ürək-damar ağırlaşmaları riskinin müəyyən edilməsi üçün hamiləlik qabağı aparılmalıdır.

Simptomsuz keçən ürək xəstəliyinə şübhə olan hamilə qadınlarda fiziki gərginlik sınağı suboptimal yüklənmə ilə (ÜVS-ı maksimal gözlənilənin 80% səviyyəsində) aparılmalıdır. Fiziki gərginlik testlərinin spontan abort riskini artırdığı sübuta yetirilməmişdir. Ən asan fiziki gərginlik metodu veloerqometriyadır və o yarıuzanıq vəziyyətdə aparılır. Bununla yanaşı fiziki gərginlik testi üçün tredmil və ya oturaq vəziyyətdə aparılan veloerqometriya da istifadə edilə bilər. Dobutaminlə sınağın istifadəsi tövsiyə edilmir. Qan qazlarının analizi təyin edilirsə, qazlar mübadiləsi əmsalının maksimal göstəricisi 1.0-dır.

Ürəyin işemik xəstəliyinə şübhə olan xəstələrdə miokardın işemiyasının diaqnostikası və dərəcəsinin müəyyən edilməsində veloerqometriya ilə aparılan stress-EXOKQ-nin həssaslığı daha yüksəkdir. Peripartum kardiomiopatiya keçirmiş qadınlarda miokardın rezervini (imkanlarını) qiymətləndirmək üçün stress-EXOKQ mayalanmadan əvvəl aparıla bilər. Stress-EXOKQ həmçinin digər kardiomiopatiyalar, qazanılmış və anadangəlmə ürək qüsurları və atım fraksiyası çox az və ya az aşağı enmiş sol mədəcik hallarında miokardın imkanlarını qiymətləndirmək üçün istifadə oluna bilər. İonlaşdırıcı şüa riski yüksək olduğundan hamiləlik dövründə radionuklid ssintiqrafiyasının aparılması tövsiyə edilmir.

 

Ionlaşdırıcı şüalanma.

Ionlaşdırıcı şüalanmanın dölə təsiri onun hestasiya yaşı və şüalanmanın dozasından asılıdır. Ümumiyyətlə, mümkün olan bütün hallarda, orqanogenez tamamlanmayanadək (sonuncu menstruasiyadan sonra 12-ci həftə) şüa diaqnostika metodlarından istifadə etmək məsləhət görülmür.

Hamiləlik dövründə dozası <50mGr olan şüalanmanın təsirinə məruz qalma anadangəlmə ürək qüsurları, əqli inkişafın ləngiməsi və dölün uşaqlıqdaxili inkişafdan geri qalması və ya spontan abortun başverməsi ilə əlaqəsi tədqiqatlarda müəyyən edilməmişdir (22,23). Bəzi tədqiqatlardan müəyyən edilib ki, ana bətnində olarkən həmin dozalarda şüalanmanın təsirinə məruz qalan uşaqlarda xərçəng xəstəliyinin inkişafı riski az dərəcədə artmış olur (1:2000-dən 1:3000-dək artım). Anadangəlmə ürək qüsurlarının inkişafı riskinin artması ilə müşahidə olunan ionlaşdırılmış şüalanmanın minimal dozası müəyyən edilməyibdir. Məlumatlar var ki, 100 mGr-dan yüksək doza ilə şüalanma anadangəlmə ürək qüsurları riskini artırmış olur. Lakin 50-100 mGr doza ilə şüalanmanın riski dəqiq müəyyən edilməyibdir. Əgər mayalanmadan sonrakı 14 gün ərzində qadın 50 mGr-dən çox olan şüalanmanın təsirinə məruz qalırsa, dölün ölümü və ya anadangəlmə ürək qüsurlarının yaranması riski çox az olur. Hamiləliyin daha gec mərhələlərində 50 mGr-dən yüksək doza ilə şüalanma anadangəlmə ürək qüsurları, uşaqlıqdaxili inkişafın ləngiməsi və əqli inkişafın ləngiməsi riski artmış olur.

Əksər diaqnostik müayinələr zamanı döl yüksək dozada ionlaşdırıcı şüalanmanın təsirinə məruz qalmır. Əksər diaqnostik müayinələrdə dölün məruz qaldığı şüanın dozası 1 mGr olur və bunun təsiri nəticəsində uşaqlıq dövründə xərçəng xəstəliyinin inkişafı riski çox aşağıdır. Bütün hallarda diaqnostik müayinələr zamanı ionlaşdırıcı şüalanma dozasının maksimal dərəcədə aşağı olması vacibdir.

Cədvəl 1. Müxtəlif diaqnostik və terapevtik müdaxilələr zamanı ionlaşdırıcı şüalanmanın dozasının hesablanması.

Prosedur	Döl	Ana
Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, 2 proyeksiyada	<0.01 mGr     <0.01 mSv	<0.1 mGr     <0.1 mSv
Döş qəfəsinin KT görüntüləməsi	0.3 mGr         0.3 mSv	7 mGr            7 mSv
Koronar angioqrafiya	1.5 mGr         1.5 mSv	7 mGr            7 mSv
Perkutan koronar müdaxilə və ya radiotezlikli kateter ablasiyası	3 mGr            3 mSv	15 mGr         15 mSv
Təsir əldə edilən görüntülərin sayından asılırı KT – kompüter tomoqrafiyası; mSv – millisievert vahidləri.

 

 Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası.

Hamilə qadınlarda aparılan döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası zamanı dölün məruz qaldığı şüanın dozası <0.01 mSv-dən azdır. Buna baxmayaraq, döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası yalnız o zaman istifadə edilməlidir ki, digər diaqnostik metodlarla təngənəfəslik, öskürək və ya digər simptomların səbəbini müəyyən etmək olmayıbdır. Əgər digər metodlarla tələb olunan məlumatı əldə etmək mümkün deyilsə, həmin hallarda rentgenoqrafiya birinci seçim metodu hesab edilir. Ümumiyyətlə, hamilə qadınlarda istifadə edilən şüa diaqnostikası zamanı dölün məruz qaldığı ionlaşdırıcı şüalanma dozasını maksimal dərəcədə azaltmaq önəmlidir (<50 mSV-dən az olan metodlara üstünlük verilir). Şüa diaqnostika metodunun istifadəsindən öncə hamilə qadını bütün risklər və müayinənin faydası və vacibliyi barədə ətraflı məlumatlandırmaq lazımdır. Bütün tibbi sənədlərdə (xəstənin kartında) ionlaşdırıcı şüalanmanın dozasını qeyd etmək məsləhət görülür (xüsusilə, dölün olduğu nahiyənin şüalanması aparılıbsa).

 

Maqnit-rezonans və kompüter tomoqrafiyası.

Ürək və ya aortanın mürəkkəb qüsurlarının diaqnostikasında MRT faydalı ola bilər. MRT yalnız digər diaqnostik müayinələr, o cümlədən, transtorakal və transezofaqal EXOKQ ilə yekun diaqnozun qoyulması mümkün olmadıqda istifadə edilməlidir. Orqanogenez dövründə MRT-nin istifadəsinə dair təcrübə çox məhduddur. Guman edilir ki, həmin dövrdə, xüsusilə də, 1-ci trimestrdən sonra MRT təhlükəsizdir. Bəzi tədqiqatlardan müəyyən edilib ki, qadolinium ciftdən dölün qan dövranına keçir, lakin sübutlar yetərli deyil. Qadoliniumun sərbəst ionlarının dölə təsiri gələcəkdə uşağın inkişafına təsiri məlum deyil, buna görə də onun istifadəsi məsləhət görülmür.

Hamiləlik dövründə ürək-damar xəstəliklərinin diaqnostikasında kompüter tomoqrafiyası adətən istifadə edilmir. Bu metoddan istifadəyə qərar verilərkən ionlaşdırıcı şüalanmanın dozası mütləq nəzərə alınmalıdır. Lakin qeyd edilməlidir ki, ağciyər arteriyasının tromboemboliyasının istisna edilməsi üçün KT müayinəsinin aparılması tələb oluna bilər. Ağciyərlərin tromboemboliyasına şübhə olan hallarda digər müayinə metodları informativ olmadıqda, KT görüntüləməsi istifadə edilə bilər. KT-nin istifadəsi planlaşdırıldıqda ionlaşdırıcı şüalanmanın mümkün qədər aşağı dozası (1-3 mSv) istifadə edilə bilər.

 

Ürəyin kateterizasiyası.

Koronar angioqrafiya zamanı qorunmayan qarın 1.5 mGr dozada ionlaşdırıcı şüalanmaya məruz qalır. Bu dozanın 20% bir başa dölə təsir edir. Uşaqlığın şüaların bir başa təsirindən qorunması və xüsusilə də, fluoroskopiya müddətinin qısaldılması ilə ionlaşdırıcı şüalanmanı minimuma endirmək mümkündür. Kateterizasiyanın təcrübəli mütəxəssis tərəfindən mil arteriyası vasitəsilə aparılmasına üstünlük verilir. Aritmogen ocağın ablasiyası məqsədilə elektrofizioloji tədqiqat yalnız aritmiyaların medikamentoz terapiyası mümkün olmadıqda və aritmiyanın hemodinamik pozuntulara səbəb olduğu hallarda aparılır. Radiasiyanın dozasını azaltmaq məqsədilə xüsusi elektroanatomik xəritələşdirmə sistemlərinin istifadəsi məqsədəmüvafiq hesab edilir.

 

Hamilələrdə aparılan müalicəvi müdaxilələr.

Koronar damarlarda perkutan müdaxilələr.

Hamilələrdə perkutan koronar damar müdaxilələrinin aparılmasına dair məhdudiyyətlər və ya əksgöstərişlər koronar angioqrafiya ilə eynidir. Əgər müdaxilənin aparılması mütləqdirsə, onun hamiləliyin 4-cü ayından sonra həyata keçirilməsi daha məqsədəuyğundur. Hamiləliyin 4-cü ayının sonunadək orqanogenez tamamlanır, qalxanabənzər vəz hələ də aktiv deyil və uşaqlığın həcmi çox böyük olmur. Buna görə də hamiləliyin daha gec dövrləri ilə müqayisədə döl ilə döş qəfəsi arasında məsafə böyük olur. Flyuroskopiya və kinoangioqrafiyanın aparılması müddəti maksimal dərəcədə az olmalı, uşaqlığın isə bir başa şüalanmadan müdafiəsi təmin olunmalıdır. Heparin 40-70 vahid/kq dozada yeridilir. Aktivləşmiş hissəvi trombplastin vaxtının 200 saniyə civarında saxlanması və 30 saniyədən yuxarı olmamasına diqqət edilməlidir.

 

Süni qan dövranı ilə ürək əməliyyatları.

Süni qan dövranı ilə hamilələrdə aparılan ürək əməliyyatlarında ölüm faizi hamilə olmayan qadınlardan ciddi fərqlənmir. Lakin ağırlaşmalar (o cümlədən, uşaqların 3-6%-də nevroloji inkişafın pozulması) və dölün ölümü halları daha çox rast gəlinir. Bu səbəbdən də, ürək əməliyyatları yalnız konservativ və ya perkutan müdaxilələrin effekti olmadıqda və ya ananın həyatına ciddi təhlükə olduqda həyata keçirilməlidir. Ürək əməliyyatları üçün ən optimal dövr hamiləliyin 13-28-ci həftələri arasıdır. Birinci trimestrdə aparılan cərrahi müdaxilələr anadangəlmə anomaliyaların inkişafı riskinin yüksək olması ilə müşayiət olunur. Üçüncü trimestrdə isə cərrahi əməliyyatlar anada daha çox ağırlaşma hallarının və erkən doğuşun başverməsi ilə müşayiət olunur. Tədqiqatların nəticələri göstərir ki, qadının gestasiya yaşı neonatal nəticələrə əhəmiyyətli dərəcədə təsir göstərir. Neonatal qayğının təkmilləşdirilməsi nəticəsində vaxtından əvvəl doğulmuş körpələrin sağqalmasına müsbət təsir göstərib. Belə ki, hamilələyin 26-cı həftəsində doğulan körpələr arasında sağqalma faizi 80%-dır və yalnız onların 20%-də nevroloji inkişafda pozğunluqlar qeydə alınır. Bu səbəbdən də, gestasiya yaşı 26 həftə və daha çox olan analarda süni qan dövranı ilə aparılacaq ürək əməliyyatından əvvəl qeysəriyyə kəsiyi ilə doğuşun həyata keçirilməsi müzakirə olunmalıdır. Qeysəriyyə kəsiyi ilə doğuşun əlverişliyi bir neçə faktordan asılıdır. O cümlədən, dölün cinsi, hesablanmış bədən çəkisi, kortikosteroidlərin verilməsi və həmçinin konkret neonatal şöbədə qayğının səviyyəsi və statistik göstəriciləri yekun nəticələrə ciddi təsir göstərir. Əgər gestasiya müddəti 28 həftədən çoxdursa, ürək üzərində aparılacaq əməliyyatdan əvvəl qeysəriyyə kəsiyi ilə doğuşun yerinə yetirilməsi mümkündür. Əməliyyatdan əvvəl kortikosteroidlərlə profilaktikanın (ən azı 24 saat ərzində)  aparılması tövsiyə edilir. Süni qan dövranı dövründə dölün ürək vurğularının sayı və uşaqlığın tonusu monitorinq olunmalıdır. Üşaqlıq-cift qan axının təmin olunması üçün ürəyin dəqiqəlik həcmi 2.5 l/dəq/kv.m-dən çox, perfuziya təzyiqi isə 70 mm c.s.-dan yüksək olmalıdır. Dölün oksigenlə təminatının optimallaşdırılması üçün ananın hematokritinin ən azı 28% olması tövsiyə olunur. Perfuziya normotermik olmalı və hipokapniyaya (pCO2-nin aşağı olması) yol verməmək gərəkdir. Belə ki, hipokapniya (hipokarbiya) uşaqlıq və ciftdə vazokonstriksiyaya səbəb olur və dölün hipoksiyasına gətirib çıxarır. Süni qan dövranı müddətinin maksimal dərəcədə qısa müddətli olmasına çalışmaq lazımdır.

 

Doğuşun növü və vaxtı: ana və körpə üçün risklər.

Yüksək risk.

Doğuşun induksiyası və aparılması, doğuşdan sonra müşahidənin təşkili xüsusi təcrübə tələb edir. Bu məsələlərin həllinə daha təcrübəli kardioloq, mama və anestezioloqların cəlb edilməsi məsləhət görülür.

 

Doğuşun vaxtı.

Ürək fəaliyyəti normal olan qadınlarda doğuşun spontan başlanması ürək xəstəliyi olan qadınlarda aparılan induksiya olunmuş doğuşla müqayisədə daha üstün və əlverişlidir. Doğuşun vaxtı fərdi qaydada müəyyən edilir və burada ananın ürək funksiyası, Bişop indeksi (uşaqlıq boyunun 4 əsas əlaməti əsasında hesablanır), dölün həyat göstəriciləri və ağciyərlərin yetişkənliyindən asılı olur. Əməliyyat olunmamış yüngül anadangəlmə qüsuru olan qadınlarda, habelə əməliyyatdan sonra minimal əlamətləri olan qadınlarda doğuşun aparılması taktikası sağlam qadınlardan heç də fərqlənmir.

 

Doğuşun induksiyası.

Oksitosinin yeridilməsi və döl gişalarının sünı yırtılması yalnız Bişop indeksi yüksək olduğu hallarda tövsiyə olunur. Uşaqlıq boynu hazır olmayan qadınlarda doğuşun uzunmüddətli induksiyası tövsiyə edilmir. Misoprostol və ya dinoprostonun istifadəsinə mütləq əksgöstərişlər olmasa da, bu preparatların yeridilməsi zamanı nəzəri baxımdan koronar damarların spazmalarının başverməsi təhlükəsi və həmçinin aritmiyaların yaranması riski mövcuddur. Bundan əlavə, E1 prostoqlandinlə müqayisədə dinoprostonun arteriyal təzyiqə təsiri daha güclüdür. Bu səbəbdən də onun ürək-damar xəstəliklərində istifadəsinə əksgöstəriş vardır. Ürək-damar xəstəlikləri, xüsusilə də, sianozlu qadınlarda mexaniki metodların, o cümlədən, Foley kateterinin istifadəsi dərman preparatlarının tətbiqi ilə müqayisədə daha əlverişlidir. Belə ki, həmin qadınlarda periferik damar rezistentliyinin enməsi və/və ya arteriyal təzyiqin aşağı düşməsi ciddi neqativ nəticələrə səbəb ola bilər.

 

Vaginal doğuş və ya qeysəriyyə kəsiyi.

Doğuşun vaginal yolla aparılmasına üstünlük verilməlidir. Bütün hallarda doğuşun başverməsi vaxtı (spontant/induksiya olunmuş), induksiya metodu, analgeziya/regional anesteziya və monitorinq dərəcəsini də özündə ehtiva edən doğuş planı hamilə qadının fərdi ehtiyacları və xüsusiyyətlərinə uyğun tərtib edilməlidir. Əgər ağırlaşmalar riski yüksəkdirsə, bu zaman doğuşun ixtisaslaşmış tibb müəssisəsində müxtəlif mütəxəssislərin nəzarəti altında aparılması məqsədəuyğundur. Qeysəriyyə kəsiyi ilə müqayisədə vaginal doğuşlarda qanaxma və infeksiya  riski aşağı olur. İnfeksiya riski isə öz növbəsində venoz tromboz və tromboemboliya riskini də artırır. Ümumiyyətlə, qeysəriyyə kəsiyi yalnız mamalıq göstərişləri olduqda aparılmalıdır. Vaginal doğuşa mütləq əksgöstərişlərə dair yetkin fikir yoxdur. Lakin per os antikoaqulyant preparatların qəbulu, vaxtından əvvəl doğuş, Marfan sindromu və aortanın diametri 45 mm-dən çox olması, habelə aortanın kəskin və ya xronik disseksiyası və davamlı kəskin ürək çatışmazlığı qeysəriyyə kəsiyi ilə doğuşun aparılmasına göstərişdir. Marfan sindromundan əziyyət çəkən qadınlarda aortanın diametri 40-45 mm olduqda da qeysəriyyə kəsiyi ilə doğuşun aparılması mümkündür.

Bəzi tibb mərkəzlərində ağır dərəcəli aortal klapan stenozu, ağır dərəcəli ağciyər hipertoniyası (o cümlədən, Eyzenmenger sindromu) və ya kəskin ürək çatışmazlığı olan qadınlarda doğuşu qeysəriyyə kəsiyi ilə aparırlar. Planlı vaginal doğuşla əlaqəli problemlərin olmaması üçün süni ürək klapanları olan qadınlarda doğuşun qeysəriyyə kəsiyi ilə aparılması onlarla müzakirə oluna bilər. Bu qadınlarda vaginal doğuşdan xeyli müddət əvvəl heparin/aşağı molekulyar çəkisi olan heparin preparatı ilə müalicəyə keçid təmin edilməlidir.

 

Hemodinamikanın monitorinqi.

Ananın sistem arteriyal təzyiqi və ürək vurğularının sayı monitorinq edilməlidir. Belə ki, lumbar epidural anesteziya hipotoniyaya səbəb ola bilər. Tələb olunduqda fasiləsiz nəbz oksimetriyası və EKQ əldə olunur. Hemodinamikanın kontrolu məqsədilə ürəyin kateterizasiyası çox nadir hallarda tələb olunur, çünki kateterin çıxarılmasından sonra aritmiya, qanaxma və tromboembolik ağırlaşmalar riski artmış olur.

 

Anesteziya/analgeziya.

Ağrı ilə bir başa əlaqəli olduğu üçün simpatik sinir sisteminin aktivliyinin artmasının qarşısını alan epidural lumbar analgeziyanın tətbiqi tez-tez tövsiyə olunur. Lumbar epidural analgeziya həmçinin cərrahi müdaxilə üçün tələb olunan dərəcədə anesteziyanı da təmin edir. Yerli anestetiklər və ya opiat qrupu preparatları ilə fasiləsiz epidural analgeziya və ya opiat qrupu preparatları ilə fasiləsiz spinal anesteziyanın aparılması da mümkündür. Lakin regional anesteziya arteriyal hipotoniyaya səbəb olduğundan, ürəyin klapan səviyyəsində obstruksiyası olan hallarında bu metodun tətbiqi çox ehtiyyatla aparılmalıdır. Venadaxili infuziya hamilə qadının monitorinqi altında aparılmalıdır.

 

Doğuş.

Doğuş zamanı qadın sol böyrü üstündə uzanıq vəziyyətdə olmalıdır ki, uşaqlıq yığılmalarının hemodinamikaya təsiri azalmış olsun. Uşaqlıq yığılmaları nəticəsində gücənmədən dölün baş hissəsinin aralığa enməsi təmin olunmalıdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, gücənmə və ya Valsalva sınaqları bir çox hallarda arzuolunmaz fəsadlara gətirib çıxara bilər. Doğuşun asanlaşdırılması üçün maşalar və ya vacuum ekstraksiyada da istifadə edilə bilər. Bütün hamilə qadınlarda profilaktik antibiotik terapiyasının aparılması tövsiyə olunmur. Doğuşun bütün mərhələlərində dölün ürək vurğularının sayı monitorinq edilməlidir.

 

Ürəyin protez klapanı olan və antikoaqulyant alan qadınlarda doğuşun aparılması.

Hamiləliyin 36-cı həftəsində per os antikoaqulyantlar aşağı molekulyar çəkisi olan heparin və ya fraksiyalaşmamış heparinlə əvəz olunmalıdır. Aşağı molekulyar çəkisi olan heparin alan qadınların doğuşun induksiyasından və ya qeysəriyyə kəsiyindən ən azı 36 saat əvvəl fraksiyalaşmamış heparinə keçirilməsi təmin edilməlidir. Fraksiyalaşmamış heparin planlı doğuşdan 4-6 saat əvvəl dayandırılır. Qanaxma və ya hemorragik ağırlaşmalar olmadıqda, fraksiyalaşmamış heparinin infuziyası doğuşdan 4-6 saat sonra təkrar başlanır.

Antikoaqulyasiya alan ürəyin protez klapanı olan xəstələrdə doğuşun təcili keçirilməsi tələb oluna bilər. Bu hallarda ağır dərəcəli qanaxmaların başverməsi riski yüksək olur. Aşağı molekulyar çəkili heparin və ya fraksiyalaşmamış heparin alan qadınlarda təcili doğuş tələb olunduqda protamine sulfatın yeridilməsi müzakirə olunmalıdır. Protamin sulfat preparatı aşağı molekulyar çəkili heparinin təsirini yalnız qismən aradan qaldırır. Terapevtik dozada per os antikoaqulyantlar alan qadınlarda təcili doğuş tələb olunduqda, döldn kəllədaxili qanaxmaların profilaktikası məqsədilə doğuşun qeysəriyyə kəsiyi ilə aparılması tövsiyə edilir. Təxirəsalınmaz hallarda qeysəriyyə kəsiyindən əvvəl Anaya təzə dondurulmuş plazmanın köçürülməsi məqəsədmüvafiq ola bilər. Bununla BNN (beynəlxalq normallaşmış nisbət və ya İNR) göstəricisinin <2-dən aşağı salınmasına çalışmaq lazımdır. Həmçinin per os K Vitaminin (0.5-1 mq) verilməsi də nəzərdən keçirilməlidir. Lakin K Vitaminin BNN-nə təsiri yalnız 4-6 saatdan sonra müşahidə edilir. Doğuşdan əvvəl per os antikoaqulyantlar alan qadınlardan doğulmuş körpələrə doğuşdan dərhal sonra K Vitamini verilməli və təzə dondurulmuş plazma köçürülüməlidir. Yadda saxlanmalıdır ki, anası antikoaqulyant qəbul edən körpələrdə antikoaqulyasiya effekti doğuşdan sonra 8-10 gün davam edə bilər.

 

Hamiləlik və doğuş zamanı mədəcik aritmiyaları.

Aritmiyalar ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən və ürək xəstəliyi olmayan hamilə qadınlarda ən çox rast gəlinən ürək-damar sistem ağırlaşmasıdır. Aritmiyalar ilk dəfə hamiləlik dövründə yarana bilər və ya əvvəldən olan ürəyin ritm pozuntusu hamiləlik dövründə ağırlaşa bilər. Aparıcı kardioloji cəmiyyətlərin tövsiyələrinə görə beta-adrenoblokatorların təyininə konkret əksgöstərişlər olmadıqda, mədəcik aritmiyalarının müalicəsi və ürək mənşəli qəfləti ölümün profilaktikası məqsədilə uzanmış QT intervalı olan hamilə qadınların beta-adrenoblokatorlarla müalicəsinin aparılması tövsiyə edilir. Beta-adrenoblokatorlarla müalicə hamiləlik dövründ, doğuş və doğuşdan sonra aparılır. Doğuş zamanı beta-adrenoblokatorların istifadəsi vaginal doğuşa əngəl yaratmır və uşaqlıq yığılmalarının qarşısını almır.

 

Zahılıq dövrünün aparılması.

Ciftin ayrılmasından sonra anada qanaxmanın profilaktikası məqsədilə oksitosinin (<dəqiqədə 2 vahiddən az dozada) yavaş venadaxili infuziyasına başlanılır. Bu zaman sistem arteriyal hipotoniyanın baş verməməsinə diqqət edilməlidir. Ağciyər arteriyasının hipertoniyası halları və ağciyər arteriyasında təzyiqin artması arzuolunmaz hallar istisna olmaqla, zahılıq dövrünün qanaxmalarınının müalicəsi Prostoqlandin F analoqları ilə aparılır. Vazokonstriksiya və arteriyal hipertoniyanın baş verməsi riski yüksək (>10%) olduğundan, metilerqonovinin istifadəsi tövsiyə edilmir. Tromboemboliyanın profilaktikası məqsədilə aşağı ətraflara diqqət edilməsi, elastik corabların geyinilməsi və xəstələrin erkən ayağa qaldırılması (mobilizasiyası) xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Doğuş hemodinamika və sirkulyasiya edən qan həcminin ciddi dəyişiklikləri ilə müşayiət olunur. Bu dəyişikliklər əsasən ilk 12-24 saat ərzində özünü biruzə verir və ürək xəstəliyi olan qadınlarda ürək-damar sisteminin dekompensasiyasına səbəb ola bilər. Bu səbəbdə də hemodinamikanın monitorinqi doğuşdan sonra ən azı 24 saat ərzində davam etdirilməlidir.

 

Ana südü ilə əmizdirmə.

Laktasiya dövründə mastit səbəbindən bakteremiyanın başverməsi riski çox aşağıdır. Ağır dərəcəli və ya ciddi simptomlarla müşayiət olunan hallarda süni qidalanmanın başlanması tövsiyə olunur.

 

İnfeksion endokardit.

Hamiləlik dövründə infeksion endokardit çox nadir hallarda rast gəlinir. İnfeksion endokardit hamiləliklərin 0.006%-də (hər 100.000 hamiləlikdən 1-də), qazanılmış və ya anadangəlmə ürək qüsurları olan qadınlarda isə 0.5% hallarda qeydə alınır. Narkotik aludəçilərində infeksion endokarditin rastgəlmə tezliyi daha yüksəkdir.

Anamnezdə ürək klapanın protezləşməsi əməliyyatı və infeksion endokarditi olan qadınlarda, o cümlədən bəzi anadangəlmə ürək qüsurları hallarında infeksion endokardit riski ən yüksəkdir.

Profilaktika. Hamiləlik dövründə infeksion endokarditin profilaktikası hamilə olmayan qadınlarda olduğu kimi aparılır. Hazırda infeksion endokarditin profilaktikasını yalnız inkişaf riski çox yüksək olan bəzi müdaxilələr, məs., stomatoloji, zamanı aparılmaq tövsiyə edilir. Doğuş zamanı infeksion endokarditin profilaktikasına dair mütəxəssislərin fikirləri fərqlidir və vahid tövsiyə yoxdur. Vaginal doğuş və ya qeysəriyyə kəsiyi ilə infeksion endokardit riski arasında əlaqənin olduğu təsdiq edilmədiyi üçün, profilaktik antibiotikerapiyanın aparılması tövsiyə olunmur.

Diaqnostika və riskin qiymətləndirilməsi. Hamilələrdə infeksion endokardit diaqnozu standart meyarlar əsasında qoyulur. İnfeksion endokarditin diaqnostikası və müalicəsinə əldə edilmiş nailiyyətlərə baxmayaraq, analar arasında xəstələnmə və ölüm faizi yüksək olaraq qalır. Tədqiqatların birində göstərilib ki, ölüm əsasən ürək çatışmazlığı və tromboembolik ağırlaşmalarla bağlıdır və 33% hallarda baş verir. Dölün ölümü isə 29% hallarda qeydə alınır. Ən çox rast gəlinən ağırlaşma isə qanın kəskin requrgitasiyası səbəbindən inkişaf edən ürək çatışmazlığıdır. Əgər ananın klinik vəziyyətini medikamentoz terapiya ilə stabilləşdirmək mümkün olmursa, bu zaman təxirəsalınmış cərrahi müdaxilə həyata keçirilməlidir. Digər tez-tez rast gəlinən ağırlaşmalara beyin damarları və periferik arteriyaların emboliyaları da aiddir.  

Müalicə. Hamilə qadınlarda infeksion endokarditin müalicəsi prinsipləri hamilə olmayan qadınlardan fərqlənmir. Lakin müalicə zamanı istifadə edilən antibiotiklərin dölə toksik təsirini nəzərə almaq lazımdır. Əgər infeksion endokardit diaqnozu qoyulubsa, antibiotik seçimində mütləq şəkildə bakterioloji əkmənin nəticələri, səbəbkar mikroorqanizmlərin antibiotiklərə həssaslığı, habelə klinik protokol və metodik tövsiyələrə istinad etmək tövsiyə edilir.  Hamiləliyin istənilən trimestrində penisillin, ampisillin, amoksisillin, eritromitsin, mezlosillin və sefalosporin qrupu preparatları istifadə edilə bilər. Bu preparatların hamısı B qrupuna aiddir və hamiləlik zamanı istifadəsi ümumən təhlükəsiz hesab edilir. Vankomitsin, imipenem, rifampitsin və teykoplanin C qrupu preparatlarına aiddir və dölün zədələnməsi riski olduğundan, onlarla terapiyanın fayda və potensial zərəri nəzərə alınmalıdır. D qrupu preparatları (aminoqlikozidlər, ftorxinolonlar, tetrasiklinlər) bütün trimestrlərdə dölə mənfi təsir göstərir və onlar yalnız həyati vacib hallarda təyin edilməlidir. Hamiləlik dövründə ürək klapanlarında cərrahi müdaxilələrin aparılması yalnız medikamentoz terapiya effekt vermədikdə tövsiyə edilir. Əməliyyatdan əvvəl mümkün olduqda doğuşun təmin olunması tövsiyə edilir.

 

Hamiləliyə əksgöstərişlər: risklərin qiymətləndirilməsi.

Hamiləlikdən əvvəl konsultasiya.

Hamiləliklə bağlı risk ilk növbədə ürəyin spesifik xəstəliyindən və qadının klinik vəziyyətindən asılıdır. Bütün hallarda risk fərdi qaydada mütəxəssislər tərəfindən müəyyən edilməlidir. Cinsi həyata başladıqda ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən bütün gənclərə müvafiq tibbi məlumat və tövsiyələr verilməlidir. Bu tövsiyələr sırasında tələb olunduqda həmçinin kontraseptivlərin istifadəsi də nəzərdən keçirilməlidir. Hamiləlikdən əvvəl riskin qiymətləndirilməsində həmçinin qadının qəbul etdiyi dərmanların siyahısını öyrənmək, bu preparatların hamiləlik zamanı istifadəsinə mütləq və ya nisbi əksgöstərişlərin olub olmadığını araşdırmaq, lazım olduqda onların dayandırılması və ya digər daha az zərərli preparatlarla əvəzlənməsi imkanı müəyyən edilməlidir. Qadın və onun həyat yoldaşı ilə hamiləlikdən əvvəl və hamiləlik dövründə, habelə zahılıq dövründə tibb müşahidə planı ətraflı müzakirə edilməlidir.

Ürəyin ciddi xəstəliklərindən əziyyət çəkən qadınlar mütləq şəkildə ürək-damar xəstəliyi olan hamilələrin aparılmasında geniş təcrübəsi olan mamanın və kardioloqun nəzarətində olmalıdır. Bu nəzarətin mümkün qədər erkən başlanması çox önəmlidir. Yüksək risk qrupuna aid olan qadınlar isə ixtisaslaşmış tibb müəssisəsində qeydiyyatda olmalı və orada bir neşə mütəxəssisin müşahidəsi altında olmalıdır. Ürək xəstəliyi olan bütün qadınların hamiləlikdən əvvəl və hamiləlik dövründə ən azı 1 dəfə tam müayinəsi təşkil edilməlidir. Doğuş isə stasionar şəraitdə aparılmalıdır.

 

Ana və körpə üçün risklərin qiymətləndirilməsi.

Hamilə qadınlar arasında ürək-damar ağırlaşmaları riskinin qiymətləndirilməsində bir neçə müxtəlif yanaşma mövcuddur. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və ya onun mürəkkəbliyi ürək-damar ağırlaşmaları riskini ciddi şəkildə artırır. Çoxsaylı kiçik və irihəcmli araşdırmaların nəticəsi olaraq hamilə qadınlarda ürək-damar ağırlaşmaları riskinin müəyyən edilməsi üçün CARPREG indeksi təklif edilib və hazırda geniş istifadə olunur. CARPREG indeksi cədvəl 4-də verilib. Anadangəlmə ürək qüsurları olan qadınlarda CARPREG indeksi həm hamiləlik dövründə, həm də zahılıq dövründə baş verə biləcək gec ürək-damar ağırlaşamları riskini müəyyən etməyə kömək edir.

Mütəxəssislər hazırda hamilə qadınlarda ürək-damar ağırlaşmaları riskini Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının modifikasiya olunmuş təsnifatı əsasında qiymətləndirilməyi tövsiyə edir. Bu təsnifat bütün məlum olan ürək-damar risk faktorlarını, o cümlədən, əsas ürək xəstəliyi və yanaşı xəstəlikləri də nəzərə alır. Təsnifatda hamiləliyə əksgöstərişlər yer alıb və onun təsviri cədvəl 6-da, praktik tətbiqi məsələləri cədvəl 7-də izah edilir. Təsnifata görə İ qrupa aid edilən qadınlarda ürək-damar ağırlaşmalarının inkişafı riski aşağıdır və buna görə də, onların kardioloq tərəfindən hamiləlik dövründə 1-2 dəfə müayinəsi kifayət edir. İİ qrupa aid edilən qadınlarda risk aşağı və ya orta dərəcəlidir və onların hər trimestrdə kardioloq tərəfindən müayinəsi tövsiyə olunur. İİİ qrupa aid edilən qadınlarda ürək-damar ağırlaşmaları riski yüksəkdir. Bu səbəbdən onların hər ay və ya hər 2 ayda 1 dəfə kardioloq və mama tərəfindən müayinəsi önəmlidir. İV qrupa aid edilən qadınlarda hamiləlik ümumiyyətlə tövsiyə olunmur. Bu qrupda olan qadınlar hamilə qalarsa və onu dayandırmaq istəməzsə, bu zaman onun hər ay və ya hər 2 ayda bir dəfə müətəxəssislər tərəfindən müayinəsi tələb olunur.

Ürək xəstəliyindən əziyyət çəkən qadınlardan doğulmuş körpələrin 20-28%-də müxtəlif neonatal ağırlaşmalar müşahidə edilir. Neonatal ölüm 1-4% hallarda rast gəlinir. Anada və körpədə müxtəlif ağırlaşmalar riski arasında düz mütənasiblik mövcuddur (Cədvəl 8).

 

Cədvəl 8. Ürək xəstəliklərindən əziyyət çəkən qadınlardan doğulmuş körpələr arasında neonatal ağırlaşmaların prediktorları.

1. NYHA təsnifatına görə >İİ sinfi və ya sianoz

2. Ürəyin sol tərəfli kameralarında qan axının obstruksiyası

3. Hamiləlik zamanı tütünçəkmə

4. Çoxdöllü hamiləlik

5. Hamiləlik dövründə per os antikoaqulyantlarla müalicə

6. Ürəyin mexanik klapan protezləri

 

 

Cədvəl 4. CARPREG tədqiqatı əsasında hamilə qadınlarda ürək-damar ağırlaşmalarının prediktorları və risk indeksi.

Anamnezdə ürək-damar xəstəlikləri (ürək çatışmazlığı, tranzitor işemik həmlə və ya beyin damarlarının keçib-gedən pozğunluğu, hamiləlikdən əvvəl insult və ya aritmiyalar)

Nyu-York Ürək Assosiasiyasının təsnifatına görə İİ sinif və ya sianoz

Ürəyin sol kameralarında qan axının obstruksiya (mitral klapanın sahəsi <2 kv.sm, aortal klapanın sahəsi <1.5 kv.sm, EXOKQ-yə görə sol mədəciyin çıxış traktında maksimal təzyiq qradiyenti >30 mm c.s.)

Sol mədəciyin sistolik funksiyasının aşağı enməsi (atım fraksiyası <40%-dən aşağı)

CARPREG risk indeksinin hesablanması üçün hər bir prediktor 1 balla  qiymətləndirilir. 0 bal – risk 5%-dır, 1 ball – risk 27%-dır, >1 baldan çox – risk 75%-dir.

 

Cədvəl 6. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının modifikasiya olunmuş təsnifatı əsasında hamilə qadınlarda ürək-damar ağırlaşmaları riski.

Risk qrupu	Ağırlaşmalar riski
İ	Anada ölüm riski artmamışdır. Ağırlaşmalar riski artmayıb və ya çox az dərəcədə artıb
İİ	Ana ölümü riski az dərəcədə artıb və ya ağırlaşmaların başverməsi riski mülayim dərəcədə artıb
İİİ	Ana ölümü və ya ağır dərəcəli ağırlaşmalar riski əhəmiyyətli dərəcədə artıb. Mütəxəssisin konsultasiyası tələb olunur. Kardioloq və mama tərəfindən qadının hamiləlik, doğuş və zahılıq dövründə müşahidə tələb olunur.
İV	Ana ölümü və ya ağır dərəcəli ağırlaşmalar riski çox yüksəkdir. Hamiləliyə əksgöstərişdir. Hamiləlik hallarında isə onun dayandırılması tövsiyə olunur. Əgər qadın hamiləliyi saxlamaq istəsə, onun intensiv müşahidəsi tələb olunur.

 

Cədvəl 7. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının modifikasiya olunmuş təsnifatı əsasında hamilə qadınlarda ürək-damar ağırlaşmaları riski: praktik tətbiqi.

ÜST-nın təsnifatına görə İ qrupa aid olan hallar.

Yüngül dərəcəli və ya ağırlaşmamış  ağciyər arteriyasının stenozu açıq aortal axacaq (Botal axacağı) mitral klapanın prolapsı

Əməliyyat olunmuş sadə ürək qüsurları (qulaqcıqlararası çəpərin defekti, mədəciklərarası çəpərin defekti, açıq Botal axacağı, ağciyər venalarının anomaliyaları)

Tədric olunmuş qulaqcıqlar və ya mədəciklər ekstrasistolaları

ÜST-nın təsnifatına görə İI və ya İİİ qrupa aid olan hallar.

ÜST-nın təsnifatına görə İİ qrup (əgər klinik vəziyyət kafidir və ağırlaşmalar yoxdur)

Əməliyyat olunmamış qulaqcıqlararası çəpərin defekti və ya mədəciklərarası çəpərin defekti

Əməliyyat olunmuş Fallo Tetradası

Əksər aritmiyalar

ÜST-nın təsnifatına görə İI-İİİ qrupa aid olan hallar (xəstənin xüsusiyyətlərindən asılı).

Sol mədəciyin funksiyasının yüngül dərəcədə pozulması

Hipetrofik kardiomiopatiya

İ və ya İV qrupa aid edilməyən ürəyin klapan qüsuru

Aortal dilyatasiyasız Marfan sindromu Aortanın diametri <45 mm-dən kiçik olan ikitaylı aortal klapanlı xəstələr

Əməliyyat olunmuş aortal koarktasiya

ÜST-nın təsnifatına görə İİİ qrupa aid olan hallar.

Ürəyin süni klapanı

Sistemli sağ mədəcik

Fonten qan dövranı

Əməliyyat olunmamış sianozlu ürək qüsuru

Digər mürəkkəb anadangəlmə ürək qüsurları

Marfanı sindromu olan xəstələrdə aortanın 40-45 mm-dək dilyatasiyası İkitaylı aortal klapanı olan xəstələrdə aortanın 45-50 mm-dək dilyatasiyası

ÜST-nın təsnifatına görə İV qrupa aid olan hallar (hamiləliyə əksgöstəriş).

İstənilən etiologiyalı ağciyər arteriyasının hipertoniyası

Sol mədəciyin ağır dərəcəli disfunksiyası (atım fraksiyası <30%, Nyu-York Ürək Assosiasiyasının İİİ-İV funksional sinfi)

Anamnezində peripartum kardiomiopatiya, sol mədəciyin qalıq disfunksiyası ilə

Ağır dərəcəli mitral stenoz, klinik simptomlarla müşayiət olunan ağır dərəcəli aortal stenoz

Marfanı sindromu olan xəstələrdə aortanın >45 mm-dən böyük dilyatasiyası İkitaylı aortal klapanı olan xəstələrdə aortanın >50 mm-dən böyük dilyatasiyası

Aortanın ağır dərəcəli koarktasiyası

Adaptasiya olunub:Thorne et al.

 

 

Cədvəl 9. Ürək xəstəliyi olan qadınlarda hamiləliklə bağlı ümumi tövsiyələr.

Tövsiyələr	Sinf	Səviyyə
Düşünülən və ya təsdiq edilmiş anadangəlmə və ya qazanılmış ürək-damar xəstəlikləri olan qadınlarda hamiləlikdən əvvəl ağırlaşmalar riskini qiymətləndirmək lazımdır	İ	C
Ürək xəstəlikləri olan bütün reproduktiv yaşlı qadınlarda və mayalanmadan sonra risk qiymətləndirilməlidir	İ	C
Yüksək risk qrupuna aid qadınlar müxtəlif mütəxəssislərin nəzarəti altında ixtisaslaşmış tibb müəssisələrində müşahidə olunmalıdır	İ	C
Anadangəlmə ürək qüsurları və ya anadangəlmə aritmiyalar, karidomiopatiyalar, aortanın xəstəlikləri və ya ürək-damar xəstəlikləri müşayiət olunan genetik defektləri olan qadınlar genetik konsultasiyaya yönəldilməlidir	İ	C
İlk dəfə və ya səbəbi məlum olmayan ürək-damar simptomları olan hamilə qadınların hamısı EXOKQ ilə müayinə olunmalıdır	İ	C
Hamilə qadında aparılacaq ürək əməliyyatından əvvəl kortikosteroidlərlə tam kurs müalicə aparılmalıdır	İ	C
Hamilə qadınlarda infeksion endokartidin profilaktikası hamilə olmayanlardan fərqlənmir	İ	C
Əksər qadınlara vaginal doğuş tövsiyə edilir	İ	C
Əgər EXOKQ ilə diaqnozun qoyulması mümkün olmursa, bu halda qadoliniumsuz MRT-nin aparılması mümkündür	İİa	C
Ağır dərəcəli hipertoniyası olan qadınlarda vaginal doğuş un epidural anesteziya və lazım olduqda maşalar və ya vakuum ekstraksiyası tövsiyə edilir	İİa	C
Əgər gestasiya yaşı ən azı 28 həftədirsə, planlaşdırılan cərrahi müdaxilədən əvvəl doğuşun təmin edilməsi nəzərdən keçirilməlidir	İia	C
Qeysəriyyə kəsiyi aşağıdakı hallarda keçirilməlidir: mamalıq göstərişləri, qalxan aortanın 45 mm-dən çox dilyatasiyası, ağır aortal stenoz, Eyzenmenger sindromu və ya ağır dərəcəli ürək çatışmazlığı, habelə per os antikoaqulyantalar qəbul edən qadınlardan vaxtından əvvəl doğuş	İia	C
Marfan sindromu və aortanın diametri 40-45 mm olan qadınlarda da qeysəriyyə kəsiyi ilə doğuş aparıla bilər	İİb	C
Təngənəfəsliyin səbəbini dəqiqləşdirmək mümkün olmadıqda, dölün qorunması ilə döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası aparıla bilər	İİb	C
Ürəyin kateterizasiyası yalnız çox ciddi göstərişlər əsasında və dölün qorunması ilə aparılmalıdır	İİb	C
KT və elektrofizioloji tədqiqatlar bəzi qadınlarda həyati göstərişlərə əsasən dölün qorunması ilə aparıla bilər	İİb	C
Aortokoronar şuntlama və ya ürək klapanları üzərində əməiyyatlar konservativ müalicə nəticə vermədikdə və qadının sağlamlığına təhlükə olduqda və perkutan müdaxilənin aparılması mümkün olmadıqda həyata keçirilə bilər	İİb	C
Profilaktik antibiotik terapiyasının aparılması tövsiyə edilmir	İİİ	C

                                                                                     

---

---

BİBLİOQRAFİYA. 

1. Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases During Pregnancy of the European Society of Cardiology. Expert consensus document on management of cardiovascular diseases during pregnancy. Eur Heart J 2003;24:761 – 781. 4.
2. Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, Tornos P, De Caterina R, Cormier B, Prendergast B, Iung B, Bjornstad H, Leport C, Hall RJ, Vahanian A. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005;26:2463 – 2471. 
3. Regitz-Zagrosek V, Gohlke-Barwolf C, Geibel-Zehender A, Haas W, Kruck I, Nienaber C. Heart diseases in pregnancy. Clin Res Cardiol 2008;97 630 – 665.
4. Al-Nawas B, Block M, Ertl G, Franzen D, Gohlke-Ba ̈rwolf C, Herrmann M, Horstkotte D, Kern WV, Kramer HH, Moritz A, Naber CK, Peters G, Plicht B, Wahl G, Werdan K. Kommentierte Zusammenfassung der Leitlinien der European Society of Cardiology zur Infektio ̈sen Endokarditis (Neuauflage 2009). Kardiologe 2010:285–294.
5. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A. Guidelines on the management of valvular heart disease: the Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007;28:230–268.
6. Khairy P, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, Abrahamowicz M, Pilote L, Marelli AJ. Chan- ging mortality in congenital heart disease. J Am Coll Cardiol 2010;56:1149–1157.
7. CEMACH. CEMACH Saving Mothers’ Lives: Reviewing Maternal Deaths to Make Motherhood safer—2003–2005: The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London: Centre for Maternal and Child Enquiries; 2008.
8. Peters RM, Flack JM. Hypertensive disorders of pregnancy. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33:209–220.
9. Stangl V, Schad J, Gossing G, Borges A, Baumann G, Stangl K. Maternal heart disease and pregnancy outcome: a single-centre experience. Eur J Heart Fail 2008;10:855 – 860.
10. 12. Siu SC, Sermer M, Colman JM, Alvarez AN, Mercier LA, Morton BC, Kells CM, Bergin ML, Kiess MC, Marcotte F, Taylor DA, Gordon EP, Spears JC, Tam JW, Amankwah KS, Smallhorn JF, Farine D, Sorensen S. Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001; 104:515 – 521.
11. Pearson GD, Veille JC, Rahimtoola S, Hsia J, Oakley CM, Hosenpud JD, Ansari A, Baughman KL. Peripartum cardiomyopathy: National Heart, Lung, and Blood Institute and Office of Rare Diseases (National Institutes of Health) workshop recommendations and review. JAMA 2000;283:1183–1188.