Hamiləliyin tibbi ağırlaşmaları

Müəlliflər: Larry Leeman, MD, MPH, Lee Dresang, MD, Patricia Fontaine, MD. Amerika Ailə Həkimləri Akademiyasının tədris proqramı.

Son yenilənmə tarixi: Feral, 2015

GİRİŞ  

Ana, xəstəlik və müalicə arasındakı mürəkkəb münasibətlərin nəticəsi olaraq ana bətnində dölün olması bir çox tibbi problemləri ağırlaşdırır. Həm ana, həm də körpə tibbi problemlərinin nəticələrinin yaxşılaşdırılması məqsədilə həmin problemlərin yaxşı başa düşülməsi çox vacibdir. Tibbi baxımdan ana prioritet təşkil edir, çünki fizioloji dəstək üçün dölün həyatı anadan asılıdır. Məsələn, eklamptik qıcolmalar və ya ağciyər emboliyasının müalicəsi üçün bütün vacib tibbi tədbirlər ananın həyat funksiyalarının dəstəklənməsinə yönəldilməli və bu məqsədlə bütün lazımi müdaxilələr istifadə edilməlidir. Hestasiya yaşı 37-ci həftədən az olan dölün rifahı üçün ağır əlamətləri olmayan preeklampsiya hallarında gözləmə taktikası seçilə bilər. Bu zaman ananın müalicəsi dölə az təsir edən dərmanlarla aparıla bilər və dölün rentgen şüalarından qorunması üçün rentgenoloji müayinələr çox ehtiyatla seçilməlidir. Bu fəsildə həyat üçün mümkün təhlükə törədən dörd tibbi ağırlaşmadan bəhs edilir: hipertenziv pozuntular, hamiləlikdə qaraciyərin kəskin piylənməsi (HQKP), peripartum kardiomiopatiya (PPKM) və tromboemboliya xəstəliyi. Hipertenziv pozuntular hamiləliyin ən çox yayılmış tibbi ağırlaşmalarından sayılır. Ağır xəstəliklər sayılan və ölümə səbəb ola bilən HQKP və PPKM-ə isə hamiləlikdə az rast gəlinir. Bir sıra inkişaf etmiş ölkələrdə ana ölümünün başlıca səbəblərindən biri tromboemboliyadır.  

HAMİLƏLİKDƏ HİPERTENZİV POZUNTULAR  

Hipertenziyaya bütün dünyada hamilələrin təxminən 10%-də rast gəlinir və beləliklə, hamiləliyin ən geniş yayılmış ağırlaşması hesab edilir. ABŞ-ın Hamiləlikdə Yüksək Qan Təzyiqinə dair Təhsil üzrə Milli İşçi Qrupu tərəfindən müəyyən edildiyi kimi hipertenziya xronik ola bilər (hamiləliyin 20-ci həftəsindən əvvəl başlaya və ya doğuşdan sonra 12 həftə ərzində davam edə bilər), hamiləlik zamanı ilk dəfə yarana  bilər (hamiləlikdə hipertenziya və ya preeklampsiya) və ya xronik hipertenziya preeklampsiya ilə ağırlaşmış ola bilər.

XRONİK HİPERTENZİYA

Hamiləlikdən əvvəl və ya hamiləliyin ilk 20 həftəsi ərzində gün ərzində iki dəfə ən azı dörd saatdan bir ölçüldükdə AT-nin 140/90 mm c.s.-dan yuxarı olması xronik hipertenziyadır. Xronik hipertenziya preeklampsiya, bətndaxili inkişafın ləngiməsi (BİL) və ciftin qopması kimi mənfi perinatal nəticələrə səbəb ola bilər. Hamiləliyin 20-ci həftəsində ananın qan təzyiqinin kəskin yüksəlməsi daha pis nəticələrə yol açır. Hamiləlik dövründə yüngül və ya orta dərəcəli xronik hipertenziyanın müalicəsinin dölün rifahına təsiri müəyyən edilməyib və həmçinin, preeklampsiyanın qarşısını alması təsdiq edilməyib. Qan təzyiqini həddindən artıq aşağı salmaq çiftin qan dövranının azalması və mənfi perinatal nəticələrə gətirib çıxara bilər. Bununla yanaşı, qan təzyiqi davamlı olaraq 150-160/110-100 mm c.s.-dan yuxarıdırsa, ananın həyati vacib hədəf orqanlarına zərər yetirilməsinin qarşısını almaq üçün farmakoloji müalicədən istifadə edilməlidir. Böyrək çatışmazlığı və sol mədəciyin hipertrofiyası kimi orqan zədələnmələri olan qadınların müalicəsi daha erkən başlanmalı və gözləmə taktikası istifadə edilməməlidir.

Amerika Mama və Ginekoloqlar Cəmiyyətinin (AMGC) hamiləlikdə hipertenziya üzrə İşçi Qrupunun 2013-cü ildə dərc etdiyi hesabatında hamiləlikdə kəskin xronik hipertenziya zamanı ən geniş istifadə olunan oral preparatlar olaraq metildopa, labetalol və nifedipin göstərilir. Bətndaxili inkişafın ləngiməsi, yenidoğulmuş körpədə böyrək çatışmazlığı, oliqohidramnion, oliqohidramnionun fəsadları (o cümlədən, ətrafların anomaliyaları, kəllənin sümükləşməsinin defekti və ağciyər hiperplaziyası) və ölüm halları ilə əlaqələnə biləcəyinə görə AÇF inhibitorları (angiotenzin-çevirici ferment) və angiotensin ІІ reseptor blokatorları istifadə edilməməlidir. Beta-blokator atenololun istifadəsi isə bətndaxili inkişafın ləngiməsi ilə nəticələnə bilər. Hamiləlikdən əvvəl istifadə edilibsə, o halda tiazid tipli sidikqovuculardan istifadə etmək olar. Lakin xronik hipertenziya ilə ağırlaşmış preeklampsiya hallarında tiazid diuretiklərinin istifadəsi damardaxili maye həcminin azalmasına səbəb ola bilər və təhlükəlidir. Bu səbəbdən də preeklampsiya ilə ağırlaşmış xronik hipertenziya hallarında tiazid diuretiklər və digər sidikqovucuların istifadəsi dayandırılmalıdır. Bu səbəbdən hamiləlik zamanı tiazid diuretiklərin istifadəsinə əks-göstəriş olmasa da, onlar birinci xətt preparatlar hesab edilmir.

Nəzarətdə saxlanılmayan ağır dərəcəli hipertenziyası olan qadınların aktiv doğuşu zamanı müalicəsi venadaxili labetalol və ya hidralazinlə aparılmalıdır. Burada istifadə edilən dərmanların dozaları isə ağırlaşma ilə müşayiət olunan preeklampsiyanın müalicəsindəki kimidir. Adətən, oral preparatlarla müqayisədə venadaxili dərmanlardan istifadə daha çox tövsiyə edilsə də, 2013-cü ildə aparılmış randomizasiya olunmuş tədqiqatda oral nifedipinlə venadaxili labetaolol müqayisə edilmişdir.

Tədqiqatın nəticəsində ağır dərəcəli kəskin hipertenziyanın müalicəsində oral nifedipinin yüksək effektivliyi nümayiş etdirilmişdir. Bu səbəbdən də kəskin hipertenziyanın müalicəsi üçün oral nefidipinin istifadəsi, həmçinin, AMGC-nin İşçi Qrupunun 2013-cü ildə verdiyi tövsiyələrdə əks etdirilmişdir.

Xronik hipertenziyası olan qadınlarda hipertenziyanın preeklampsiya ilə ağırlaşması və dölün bətndaxili inkişafının ləngiməsi ciddi nəzarətdə saxlanılmalıdır. Xronik hipertenziyası olan və qan təzyiqi daim ciddi nəzarətdə saxlanılan hamilə qadında proteinuriyanın artması, qan təzyiqinin qəflətən kəskin yüksəlməsi və ya preekplamsiyanın ağır dərəcəli əlamətlərinin inkişafı (məs., qarının sağ qabırğaaltı hissəsində ağrı, baş ağrısı, görmənin pozulması, ağciyərlərin ödemi, qanda kreatininin və ya transaminazaların səviyyəsinin yüksəlməsi və ya trombositopeniya (<100.000/ml) preeklampsiyanın inkişafından xəbər verir. Dölün bətndaxili inkişafının ləngiməsini təyin etmək üçün hamiləliyin 24-cü həftəsindən başlayaraq dölün inkişafı silsilə ultrasəs müayinələr vasitəsilə dəyərləndirilməlidir. Dölün inkişafının ultrasəs müayinələrinin optimal intervallarına dair dəqiq sübutlar mövcud olmasa da, bətndaxili inkişafın ləngiməsi və ya hamiləliyinin preeklampsiya ilə ağırlaşması yoxdursa, US müayinələrinin hər dörd həftədən bir keçirilməsi məqsədəuyğun sayılır.

HAMİLƏLİK DÖVRÜNÜN HİPERTENZİYASI (HESTASİON HİPERTENZİYA)

Hamiləlikdə Yüksək Qan Təzyiqinə dair Təhsil üzrə Milli İşçi Qrupu “hamiləlik səbəbindən inkişaf edən hipertenziya” termininin “hamiləlik dövrünün hipertenziyası” termini ilə əvəz edilməsini tövsiyə edir. Hamiləliyin 20-ci həftəsindən sonra hipertenziyanın olduğu təsdiqlənmiş, lakin proteinuriyası və preeklampsiyaya dəlalət edən əlamətləri olmayan qadınlarda hamiləlik dövrünün hipertenziyası diaqnozu qoyula bilər. Hamiləlik dövrünün hipertenziyası və ya hestasion hipertenziya diaqnozu özündə heterogen xəstəliklər qrupunu birləşdirir və aşağıdakı hallarda istifadə edilir:

1) hazırda olmasa da, tədricən proteinuriyası inkişaf edən və preeklampsiya ilə diaqnostika olunacaq qadınlar,

2) doğuşdan 12 həftə sonra davamlı olaraq hipertenziyası olan və xronik hipertenziya diaqnozu qoyulmuş qadınlar və

3) preeklampsiya inkişaf etməyən və doğuşdan sonra qan təzyiqi normallaşan qadınlar. Sonuncu qrupda olan qadınlarda nəticədə “hamiləliyin ötəri hipertenziyası” diaqnozu qoyulur.

Hestasion hipertenziya heç də xoşxassəli xəstəliklər kateqoriyasına aid edilmir. Hamiləliyin 24 və 35-ci həftələri arasında hestasion hipertenziya diaqnozu almış qadınların 50%-də sonradan preekplamsiya inkişaf edir. Hestasion hipertenziyanın gözləmə taktikası ilə müalicəsinin aparılması stimulyasiyalardan sonra aparılan qəysəriyyə kəsiyi əməliyyatlarının sayının azaldmasına kömək edə bilər. Qan təzyiqi çox yüksək həddə çatarsa (sistolik AT 160 mm c.s.-dan yüksək və ya diastolik AT 110 mm c.s.-dan yüksək), bu zaman xəstənin müalicəsi ağırlaşma əlamətləri olan preeklampsiya hallarının müalicəsi kimi aparılır. Və bu zaman xəstədə proteinuriyanın olub-olmaması nəzərə alınmır. Bu cür aqressiv müalicə onunla bağlıdır ki, ağır hestasion hipertenziyası olan qadınlarda perinatal nəticələr daha pis olur. Ağır dərəcəli hestasion hipertenziyası olan qadınlarda doğuşun stimulyasiyası daha erkən baş verməyibsə, AMGC-nin tövsiyələrinə görə doğuşun 37-ci həftədə stimulyasiyası məqsədəuyğun hesab edilir. Hestasion hipertenziya, yüngül preeklampsiya və yüngül xronik hipertenziyası olan qadınların retrospektiv analizi göstərmişdir ki, hestasion hipertenziyası olan qadınlar arasında reanimasiya şöbəsinə yerləşdirmə, zahılıq dövrünün qanaxmaları və qan preparatlarının köçürülməsi halları daha çox qeydə alınır.

PREEKLAMPSİYA

Təriflər

Preeklampsiya, hipertenziya və proteinuriya, yaxud da preeklampsiyanın ağırlaşdırıcı əlamətləri ilə xarakterizə edilən çoxsaylı orqanların cəlb edilməsi ilə müşahidə olunan xəstəlikdir. Preeklampsiyanın diaqnostik meyarları aşağıdakı kimidir: 

ən az iki dəfə dörd saatdan bir olmaqla sistolik qan təzyiqinin 140 mm c.s.-dan yüksək olması və ya diastolik qan təzyiqinin 90 mm c.s.-dan yüksək olması lazımdır.

Pasiyenti düz oturtmaqla, müvafiq ölçülü manjetdən istifadə edərək prenatal dövrdə aparılan hər həkim müayinəsi zamanı qan təzyiqi ölçülməlidir. İlkin müayinə zamanı qan təzyiqi yüksək olarsa, ən azı 5 dəqiqə istirahətdən sonra təzyiqi bir daha ölçmək tələb olunur. Qan təzyiqinin ölçülməsi zamanı sistolik təzyiqin >160 mm c.s.-dan çox olduğu və ya diastolik təzyiqin >110 mm c.s.-dan yüksək olduğu müəyyən edilərsə, qan təzyiqinin yüksək olduğunu dərhal təsdiq etmək və preeklampsiya diaqnozunu qısa bir zamanda qoymaq olar. Sistolik təzyiqin 30 mm c.s.-na qədər artması və ya diastolik təzyiqin 15 mm c.s.-na qədər yüksəlməsi artıq preeklampsiyanın diaqnostikası üçün istifadə edilmir, çünki AT-nin oxşar dəyişiklikləri normal keçən hamiləliklərdə də qeydə alınır.

Proteinuriyanın diaqnostik meyarı aşağıdakı kimidir: 24 saatlıq nümunədə 300 mq və daha çox proteinin olması və ya sidikdə protein/kreatinin nisbətinin >0.3 olması. Sidiyin ekspress-testlərinin həssaslığı və spesifikliyi çox aşağıdır. Lakin 24 saatlıq sidikdə proteinin təyini və ya sidikdə protein/kreatinin nisbətinin təyini mümkün deyilsə, bu zaman sidiyin ekspress-testlərindən istifadə etmək olar.

6 saatdan bir 2 dəfə aparılmış ekspress-testdə zülalın təyinində 1+ (30 mq/dl) nəticə çıxarsa, bu proteinuriyanın olduğunu təsdiq etmiş olur. Bununla yanaşı, qeyd edilməlidir ki, 24 saatlıq sidikdə zülalın təyini proteinuriyanın təsdiqi üçün qızıl standart sayılır. Ekspress-testin nəticələri isə dehidratasiya və bakteriuriya hallarında səhv ola bilər. Sidik kisəsinin kateterizasiyası zamanı əldə edilən sidik nümunəsi ətraf toxumalardan olan proteinlə çirklənmədiyi üçün daha düzgün nəticə verə bilər. Lakin yadda saxlamaq lazımdır ki, sidik kisəsinin kateterizasiyası zamanı toxumaların zədələnməsi zamanı qanın tərkibində olan proteinin sidiyə düşməsi baş verə bilər. Bəzi klinik hallarda proteinin miqdarını təyin etmək üçün 12 saat ərzində sidiyin toplanması alternativ metod kimi istifadə edilə bilər.

Protein/kreatinin nisbəti 0.19-dan aşağı olan xəstələrdə fərqli vaxtlarda götürülmüş sidik nümunələrində proteinin təyini əhəmiyyətli proteniuriyanın olub-olmadığını müəyyən etməyə imkan verə bilər. Proteinuriya, əsasən preeklampsiyanın gec mərhələlərində baş verdiyi üçün onun təyini skrininq testi və ya preeklampsiyanın erkən diaqnostikası üçün istifadə edilmir.

Aşağıda göstərilən ağırlaşdırıcı əlamətlər olduqda preeklampsiya diaqnozu proteinuriyasız da qoyula bilər: trombositlər <100,000, qanda kreatinin >1.1 və ya digər etioloji səbəb olmayan xəstələrdə kreatinin baza səviyyədən iki dəfə artması, ağciyərlərin ödemi və ya transaminazaların normadan iki dəfə çox yüksəlməsi. Yüksək qan təzyiqi ilə yanaşı, serebral və ya görmə pozuntularının olması da preeklampsiya diaqnozu qoymağa yetərlidir.

Ödem aydın gözəçarpan və yayılmış (üzə və əllərə təsir edəcək qədər) olduqda preeklampsiya diaqnozunu təsdiq etməyə yardımçı olur, lakin diaqnostika üçün meyar hesab edilmir. Preeklampsiyası olan qadınlardan üçdə birində ödem olmur, halbuki preeklampsiyası olmayan qadınların əksəriyyətində hamiləliklə bağlı ödem müşahidə edilə bilir.

Preeklampsiya ilə ağırlaşdırıcı əlamətləri olan preeklampsiya arasında diferensiasiya, adətən, qan təzyiqinin yüksəlmə dərəcəsi, laborator analizlərin qeyri-normal nəticələri və ya böyrəklər, beyin, qaraciyər və ürək-damar sisteminin prosesə cəlb edilməsi nəticəsində yaranan klinik simptomların mövcudluğu əsasında aparıla bilər. Sidikdə proteinuriya artıq ağırlaşdırıcı əlamətləri olan preeklampsiya üçün diaqnostik meyar hesab edilmir, çünki sidikdə proteinin miqdarı xəstəliyin ağırlığının göstəricisi deyildir.

Preeklampsiyanın etiologiyası naməlum olaraq qalır və bütün nəzəriyyələri bir-biri ilə əlaqələndirən heç bir vahid səbəb faktoru müəyyən edilməyib (Cədvəl 1). Artmaqda olan sübutlar bu xəstəliyin çoxorqanlı xəstəlik olduğunu və sadəcə yüksək qan təzyiqi və proteinuriyadan ibarət olmadığını göstərir. Preeklampsiyada çiftin əsas rol oynadığı dəqiq müəyyən edilib. Bir sıra biomarkerlər və klinik risk faktorlarının müəyyən edilməsinə baxmayaraq, tədqiqatlarda bu faktorların preeklampsiyanın proqnozlaşdırılmasında faydası aşağı səviyyəli olmuşdur. Risk faktorları Cədvəl 2-də əks etdirilmişdir.

Profilaktika

Randomizasiya olunmuş klinik sınaqlarda preeklamsiyanın qarşısının alınmasında kalsium, Omega-3 yağ turşuları və antioksidant E və C vitaminləri əlavələrinin antenatal dövrdə qəbulunun faydası təsdiqlənməyib. Kalsium əlavələrinin qəbulu preeklampsiyanın inkişafı riskini və həmçinin, hipertenziya, preeklampsiya və ana ölümü hallarını azalda bilər. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı kalsium qəbulu aşağı olan qadınlar üçün 1.5-2.0 qram elementar kalsium tərkibli həblərin (qida əlavələri) qəbulunu tövsiyə edir. ABŞ-da və ya böyük resurslara malik olan digər ölkələrdə yaşayan qadınlar arasında qida əlavələrinin geniş yayılmış qəbulu hesabına kalsium defisiti ehtimalı yoxdur və AMGC-nin 2013-cü il İşçi Qrupu kalsium qəbulu aşağı olan əhalidən başqa digər şəxslərə bu qida əlavələrindən istifadəni tövsiyə etmir.

D vitamininin səviyyəsinin aşağı olması ilə preeklampsiyanın inkişafı arasında əlaqə olduğu aşkar edilmişdir, lakin qida əlavələrinin preeklampsiya hallarının sayını azaldıb-azaltmayacağı məlum deyil. Anti-trombositar preparatlar (məsələn, aşağı dozalı aspirin) preeklampsiyanın qarşısını almaqda çox acizdir. Preeklampsiya riski yüksək olan qadınlar üçün aşağı dozalı aspirinin qəbuluna dair Cochrane təşkilatının apardığı təhlillər preeklampsiyanın bir halının qarşısını almaq üçün MOS (Müalicə Olunmalı Say) 72 nəfər olan qrupda preeklampsiyanın inkişaf riskinin 17% azaldığını göstərmişdir. Əvvəllər kəskin preeklampsiya, diabet, xronik hipertenziya, böyrək və ya immun sistemini zəiflədən xəstəliklərlə üzləşmiş qadınlardan ibarət ən yüksək risk yarımqrupunda preeklampsiyanın bir halının qarşısını almaq üçün 19 qadını müalicə etmək lazım gəlmişdir.

AMGC-nin 2013-cü il İşçi Qrupu əvvəlki hamiləliyində 34 0/7 həftədən əvvəl doğuş məcburiyyətində qalan və preeklampsiya tarxiçəsi olan, yaxud da əvvəlki hamiləliklərindən hər hansı birində preeklampsiyası olmuş qadınlarda hamiləliyin birinci trimestrinin sonlarında 60-80 mq aspirin qəbuluna başlamağı tövsiyə edir.

Kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiyanın idarə olunması

Kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiyalı qadınların müalicəsi üçün tətbiq edilən gözləmə taktikasına həftədə iki dəfə qan təzyiqinin ölçülməsi, laborator müayinələr (qanın ümumi analizi, ALT və/və ya AST, LDH (laktat dehidrogenaza), sidik turşusu və kreatinin, həftədə iki dəfə stressiz-test (NST), həftədə bir dəfə amniotik maye indeksləri (AFI) və ya biofiziki profillərin yoxlanılması (BPPs), eləcə də hər üç həftədən bir dölün inkişafını izləmək üçün ultrasəs müayinələrinin keçirilməsi daxil ola bilər. Bətndaxili inkişafın ləngiməsi (BİL) aşkar edildiyi təqdirdə preeklampsiyası olan qadınlarda antenatal nəzarətə dölün göbək arteriyasının Doppler müayinəsini daxil etmək tövsiyə edilir.

Doğuşun stimulyasiya və ya qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı vasitəsilə doğuşun həyata keçirilməsinə dair verilməli olan qərar vaxtından əvvəl doğuş riski ilə pisləşməkdə olan preeklampsiya riski arasında seçimin edilməsindən asılıdır. 37-ci həftədə preeklampsiyası və ya hipertenziyası olan qadınlar üçün doğuşa göstəriş stimulyasiyanın HYPİTAT randomizə olunmuş klinik tədqiqata (RKT) əsaslanır. Gözləmə taktikası isə Ana və Uşaq Təbabəti Cəmiyyətinin və Uşaq Sağlamlığı və İnsan İnkişafı üzrə Milli İnstitutun 2011-ci ildə keçirdiyi simpoziumun tövsiyələrinə əsaslanır. HYPİTAT-nin ikincili təhlili ananın sağlamlığı üçün böyük risk törədən vəziyyətlərin qarşısının alınması və təbii doğuş imkanının olmadığı ehtimal edildiyinə görə servikal müayinəsinin nəticələri əlverişsiz olan qadınlarda qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatlarının sayının azaldılması məqsədilə doğuşun stimulyasiya edilməsinin daha əlverişli olduğunu nümayiş etdirmişdir. HYPİTAT-nin iqtisadi təhlili isə simptomatik monitorinqlə müqayisədə doğuşun stimulyasiyası zamanı xərclərə qənaət edildiyini göstərmişdir.

Preeklampsiyanın kəskin əlamətləri (ağır preeklampsiya)

Kəskin əlamətləri olan preeklampsiyanın diaqnostik meyarları Cədvəl 3-də göstərilmişdir. Kəskin əlamətləri olan preeklampsiya bir çox orqan-sistemlərin tədricən və ya qəfil çatışmazlığına səbəb ola bilər. Kəskin baş ağrısı, görmə ilə bağlı pozuntular və tədricən artan hiperrefleksiya baş verəcək generalizasiya olunmuş qıcolmalardan (eklampsiya) xəbər verə bilər. Periferik damarların müqavimətinin artması ürək-damar sistemini zədələyir və ağciyər ödemi yaranır. Qlomerulyar filtrasiya sürətinin aşağı olması sidik ifrazatının azalması və kəskin böyrək çatışmazlığına gətirib çıxara bilər. Qanda mayenin miqdarının artması (Hemodilyusiya və ya qanın durulanması), adətən, kreatinin səviyyəsini aşağı salır; hamiləlikdə bu səviyyənin 0.9 mq/dl-dən yuxarı olması qeyri-normal sayılır. Qaraciyər əlamətlərinə transaminazaların səviyyəsinin artması, qarının sağ yuxarı hissəsində (subcostal) ağrı ilə yanaşı, qaraciyərin subkapsulyar qanaxması və qaraciyər kapsulasının cırılması ilə həyata təhlükə olan qarındaxili qanaxma aiddir. Preeklampsiya ilə əlaqəli olan koaqulopatiyalara HELLP sindromu və disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma (DİC) daxildir. Hamiləliyin ağırlaşmalarına BİL, ciftin qopması, dölün və ya ananın ölümü aiddir.

Kəskin əlamətləri olan preeklampsiyanın menecmenti

Preeklampsiyanın inkişafını ancaq doğuş dayandırır. Preeklampsiyası olan pasiyentlər xəstəxanaya qəbul edilməli, onlara yataq rejimi tətbiq edilməli və ciddi nəzarətdə saxlanılmalıdırlar. Müalicənin ümumi məqsədləri 1) qıcolmaların profilaktikası, 2) anada beyindaxili qanaxmanın qarşısını almaq məqsədilə qan təzyiqinin aşağı salınması və 3) xəstəliyin ağırlıq dərəcəsini və uşağın yetişkənlik səviyyəsini nəzərə alaraq doğuşun həyata keçirilib-keçirilməməsinə dair qərarın qəbul edilməsi.

Ananın müayinəsi və vəziyyətinin stabilləşdirilməsi

Kəskin əlamətləri olan preeklampsiya üzrə xəstənin qəbulu zamanı verilən təyinatlara dair nümunə Cədvəl 4-də göstərilmişdir. Artıq maye infuziyası ağciyər ödeminə, assitə və ürək-damar sisteminin artıq yüklənməsinə səbəb ola bilər. Əksinə tələb olunandan az maye infuziyası hədəf orqanların işemiyasını ağırlaşdıra bilər. Venadaxilinə Ringer məhlulu və ya fizioloji məhlul yeritməklə sidiyin miqdarını saatda 30 ml səviyyəsində saxlamaq lazımdır. Venadaxilinə yeridilən mayenin ümumi həcmi bir saatda 100 ml-dən, oral və venadaxili qəbul edilən mayenin miqdarı bir saatda 125 ml və bir gündə 3000 ml-dən çox olmamalıdır. Foley kateteri sidik həcminə düzgün nəzarət etməyə imkan verir. Swan-Ganz kateteri (ağciyər arteriyasına yerləşdirilmiş kateter) ağciyər ödemi və böyrək çatışmazlığı baş verdiyi hallarda yeridilən maye həcminin optimallaşdırılmasına yardım edə bilər. Lakin ağciyər arteriyasının kateterizasiyası rutin şəkildə istifadə edilməməlidir.

Preeklampsiyası olan qadınlarda plazmanın həcmi azalmış olur. Düşünmək olar ki, həmin qadınlarda kolloid məhlullarının infuziyası ilə plazma həcminin artırılması hesabına uşaqlıq-çift qan dövranını və perinatal nəcitələri yaxşılaşdırmaq olar. Lakin bununla bağlı fayda/risklərin müqayisəli təhlilinə dair məlumatlar yetərsizdir.

Preeklampsiya üzrə ilkin laborator testlərindən əlavə, kəskin xəstəlik əlaməti daşıyan qadının klinik vəziyyətdən asılı olaraq, LDH (laktat dehidrogenaza), periferik qandan yaxma, qırmızı qan hüceyrələrinin parçalanması (hemoliz) və disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma ilə bağlı müvafiq laborator analizlər də aparıla bilər.

Maqnezium Sulfat (MgSO4)

Maqnezium sulfat preeklampsiyası olan qadınlarda qıcolmaların qarşısını almağa kömək edir və eklampsiyalı qadınlarda təkrarlanan qıcolmaların aradan qaldırılmasında fenitoin, diazepam və litik qarışıqdan (xlorpromazin, prometazin) daha effektlidir. Maqnezium sınağı bir eklamptik qıcolmanın aradan qaldırılması üçün kəskin preeklampsiyası olan 63 qadında maqnezium sulfatla profilaktikanın aparılmasının vacib olduğunu göstərmişdir.

Kəskin preeklampsiyası olmayan qadınlar maqnezium sulfatdan istifadə etməlidirlərmi? AMGC-nin 2013-cü ildə topladığı İşçi Qrupun hesabatında bildirilir ki, simptomatik olmayan və qan təzyiqi 160/110-dan aşağı olan preeklampsiyalı qadınlarda qıcolmaların profilaktikası üçün maqnezium sulfat verilməməlidir. Bununla yanaşı, qeyd edilməlidir ki, eklampsiyası olan qadınların yalnız 30-60%-də yüngül dərəcəli hipertenziya müşahidə edilir. Kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiyalı qadınlara ciddi nəzarət olunmalı və əlamətlər kəskinləşərsə, maqnezium sulfatın verilməsinə başlanmalıdır.

Maqnezium sulfat sinir-əzələ keçiriciliyini yavaşıtmaq və mərkəzi sinir sisteminin qıcıqlanmasını azaltmaqla təsir göstərir. O, qan təzyiqini azaltmağa ciddi təsir etmir. İstifadə edən qadınların dörddə birində yan təsirlər, əsasən də istilik hissi və yanaqların qızarması tez-tez qeydə alınır. Standart doza rejimləri Cədvəl 5-də öz əksini tapıb.

Maqnezium sulfat böyrəklər tərəfindən ifraz olunur. Böyrək funksiyası normal olan qadınlarda maqneziumun səviyyəsinin rutin nəzarətdə saxlanmasına ehtiyac yoxdur, ancaq reflekslərin pozulması, kreatinin səviyyəsinin yüksək olması və ya sidik ifrazatının normadan aşağı olması (<30 ml/saat) hallarında yükləyici doza verildikdən və dərmanın yeridilmə sürəti müvafiq şəkildə tənzimləndikdən sonra maqneziumun səviyyəsi hər altı saatdan bir təyin edilməlidir.

Maqneziumun qanda səviyyəsinin normadan artıq olması (toksik hədd) tənəffüs yollarının iflicinə, mərkəzi sinir sisteminin pozuntusuna və ürək fəaliyyətinin dayanmasına səbəb ola bilər. Maqnezium artıq dozalanması hallarında xəstənin həyati vacib funksiyalarının müəyyən ardıcıllıqla itirilməsi baş verir. Dərin vətər refleksləri norma daxilində (təyin edilir) olan xəstələrdə guman etmək olar ki, maqneziumun qanda səviyyəsi toksik həddən aşağıdır. Dərin vətər refleksləri təyin edilmirsə, tənəffüs tezliyi dəqiqədə 12-dən azdırsa və ya sidik ifrazatı saatda 30 ml-dən azdırsa, bu zaman dərhal maqneziumun qəbulu dayandırılmalı və maqneziumun qanda səviyyəsi yoxlanmalıdır. Səhv hazırlanmış məhlullar ucbatından baş verən artıq dozalanma ana ölümü hallarına səbəb olur. Maqnezium sulfatın artıq dozalanması hallarında antidot (hər hansı dərman vasitəsinin təsirini aradan qaldıran və ya geriyə döndərən preparat) dərman - bir qram kalsium qlükonatdır (10 ml 10%-lı məhlul) və iki dəqiqə ərzində venadaxilinə yeridilməlidir. Dərmanın venaya sürətlə yeridilməsi və ya dəri altına düşməsinə yol vermək olmaz. Böyrək çatışmazlığı, kəskin hipofosfatemiya (qanda fosforun səviyyəsinin aşağı olması) və ya asidoz (orqanizmin turşu-qələvi vəziyyətinin pozulması) problemi olan qadınlara kalsium-qlükonat ehtiyatla verilməlidir.

Antihipertenziv dərmanlar

Hipertenziya ilə ağırlaşmış hamiləliklərdə optimal qan təzyiqinin səviyyəsi məlum deyil. Nəzarətin az ciddi olması hamiləlik yaşına görə dölün ölçüsünün kiçik olması riskini azaltsa da, ancaq respirator distress sindromu, kəskin hipertenziya, antenatal dövrdə hospitalizasiya və proteinuriya riskini artıra bilər. Ənənəvi tövsiyələrin diastolik qan təzyiqinin səviyyəsinə əsaslanmasına baxmayaraq, ürək-damar hadisəsi ilə üzləşən və kəskin əlamətli preeklampsiyası olan 28 qadının əvvəlki nəticələrinə baxış onu göstərdi ki, həmin qadınların 90%-dən çoxunda sistolik təzyiq 160-dan və cəmi 12.5%-də diastolik təzyiq 110-dan yuxarı olmuşdur.

Xəstəliyə kəskin və ya xronik nəzarətin təmin edilməsindən asılı olaraq, hipertenziya əleyhinə dərmanlar üzrə mümkün müxtəlif seçimlər mövcuddur. Kəskin hipertenziyaya qarşı, adətən, venadaxili hidrazalin və ya labetaloldan istifadə edilir. Venadaxili hidrazalin və ya labetalol, həmçinin, oral nifedipinin dozaları 4-cü Cədvəldə əks etdirilmişdir ki, bu da AMGC-nin Hamiləlikdə hipertenziya mövzusunda 2013-cü ildə dərc etdiyi hesabatına əsaslanır. Kəskin hipertenziyanın müalicəsində istifadə olunan dərmanların “Koxran İcmalı” tərəfindən araşdırılması zamanı dərmanlardan hər hansı birinin mükəmməl effekt verdiyinə dair heç bir sübut aşkar etməmişdir. hipertenziya əleyhinə digər dərmanlarla müqayisədə hidralazindən birinci dərəcəli dərman kimi istifadə edilməsi meta-təhlillər zamanı sual altına alınmışdır, çünki o, analarda hipotoniya, taxikardiya və baş ağrılarına səbəb olur. Hipertenziya əleyhinə ya təkrarlanan dozada, ya da davamlı yeridilmə şəklində venadaxili preparatlara ehtiyacın olması onu göstərir ki, pasiyentin vəziyyəti davamlı nəzarət və ehtiyatlı müayinə- müalicə tədbirlərinin görülməsini tələb edir.

Qan təzyiqinin çox yüksək hallarının müalicəsi tələb olunduqda venadaxili dərmanlarla alternativ olaraq oral nifedipin və ya labetaloldan istifadə edilir. Ənənəvi olaraq, qan təzyiqinin hədsiz dərəcədə qalxmasının anaya və dölə təsirinin qarşısını almaq məqsədilə qan təzyiqini tez bir zamanda aşağı salmaq və sonradan qan təzyiqinin kəskin düşməsinə imkan verməmək üçün dərmanların dozalarını ehtiyatla tənzimləmək üçün venadaxili dərmanlardan istifadəyə üstünlük verilmişdir. İki araşdırma venadaxili labetalolla müqayisədə nifedipinin qan təzyiqini daha sürətlə aşağı saldığı və üçüncü sınaq isə təzyiqin müvafiq həddə çatdırılması üçün eyni vaxt sərf edildiyini göstərmişdir. Labetalolla müqayisədə nifedipinin həm ürək fəaliyyətini, həm də sidik ifrazatını daha çox artırdığı, həmçinin, sistem damar rezistentliyini azaltdığı müşahidə edilmişdir. Hipertenziya əleyhinə bu üç dərmandan istifadə AMGC-nin İşçi Qrupunun Hamiləlikdə hipertenziya mövzusunda 2013-cü ildə dərc etdiyi hesabatında, Birləşmiş Krallığın NİCE təşkilatının təlimatlarında və Koxran İcmalı tərəfindən aparılmış araşdırmalarda da dəstəklənir. Venadaxili dərman seçimi olmadığı halda kəskin qan təzyiqini azaltmaq məqsədilə 200 mq dozada oral labetaloldan istifadə AMGC tərəfindən dəstəklənir və NİCE-nın təlimatlarında tövsiyə edilir. Qan təzyiqi >160/110 mm c.s. olaraq qalarsa və venadaxili dərmanlar effektiv olmazsa, 200 mq oral labetalolun qəbulunu təkrarlamaq olar.

Kəskin əlamətlərlə müşayiət olunan preeklampsiyası olan və 34 həftədən aşağı hamiləlikdə simptomatik müalicə alan qadınlar üçün oral labetalol və nifedipin məqbul seçimlərdir. Kəskin əlamətli preeklampsiyası olan qadınlara hamiləliyin 34 0/7 həftəsində və ya ondan sonrakı həftələrdə doğuş tövsiyə edilir.

Dölə nəzarət

Uşaqlıq-çift çatışmazlığının dəyərləndirilməsi stressiz testlər, amniotik mayenin müayinəsi və biofiziki profillər vasitəsilə həyata keçirilə bilər. Göbək arteriyasının Doppler müayinəsində sistolik-diastolik təzyiq nisbətləri erkən uşaqlıq-çift çatışmazlığını aşkar edə bilər. Bətndaxili inkişafın ləngiməsi qeydə alınan döllərin müayinəsi göbək arteriyasının Doppler müayinəsi ilə aparılmalıdır. Göbək arteriyasında son diastolik geriyə axın müəyyən edilirsə, bu, doğuş üçün göstərişdir (hestasiya yaşı <34 həftədən aşağıdırsa, doğuş kortikosteroidlər veriləndən sonra aparılmalıdır). Dölün monitorinqinin tezliyi klinik vəziyyətdən asılıdır. Hestasiyanın 37 0/7 həftəsindən aşağı hallarda kəskin əlamətləri olmayan preeklampsiya üçün ümumi rejimə həftədə iki dəfə stressiz-test və reaksiyasız stressiz testləri tamamlamaq üçün biofiziki profillərlə birlikdə amniotik maye indeksinin həftədə bir dəfə ölçülməsi daxildir. Dölün inkişafını yoxlamaq üçün hər üç həftədən bir ultrasəs müayinəsi aparılmalıdır. Hestasiyanın 37 0/7 həftəsindən aşağı müddətdə hamiləlik dövrünün hipertenziyası olan qadınlar üçün həftəlik stressiz-test və amniotik mayenin müayinəsi ilə antenatal nəzarət həyata keçirilir. Kəskin əlamətli preeklampsiyası olan qadınlar xəstəxanaya qəbul edilməli və gündəlik nəzarətdə saxlanmalıdırlar. Hestasiyanın 24-34 həftəliyi olan dölün ağciyərlərinin inkişafını sürətləndirmək üçün kortikosteroidlər - betametazon (24 saatdan bir əzələ daxilinə 12 mq x 2 dəfə) və ya deksametazon (12 saatdan bir əzələ daxilinə 6 mq x 4 dəfə) verilə bilər.

Kəskin əlamətli preeklampsiyada doğuşa dair qərarlar

Preeklampsiyanın yeganə məlum olan müalicəsi doğuşdur. Doğuşun vaxtı və metodu haqqında qərarlar anaya və uşağa aid faktorların birgə nəzərə alınmasından asılıdır. Uşağa aid faktorlara hamiləliyin müddəti, ağciyərlərin inkişaf dərəcəsi və antenatal dəyərləndirmədə dölün vəziyyətinin pisləşməsi əlamətləri daxildir. Anaya aid faktorlara hipertenziyanın nəzarət edilməsi dərəcəsi və gözlənilən dekompensasiyanın istənilən klinik və ya laborator əlamətləri daxildir. Davamlı kəskin hipertenziya, eklampsiya, ağciyər ödemi, çiftin qopması, yaxud da ana və ya uşağın vəziyyətinin pisləşməsinə dair digər əlamətləri olan pasiyentlərdə klinik vəziyyət stabilləşən kimi hamiləliyin hestasiya yaşından asılı olmayaraq və antenatal kortikosteroidlərin verilməsi üçün tam 48 saat müddətini gözləmədən doğuşa göstəriş verilir.

Hamiləlik müddəti 34 həftədən az olan qadınlarda trombositlərin sayı <100,000/ml olan trombositopeniya, transaminazaların normadan iki dəfə yüksək olması, bətndaxili inkişafın ləngiməsi, kəskin oliqohidramnion (AFI <5 sm), göbək arteriyasında geriyə (revers) son-diastolik axın olan, eləcə də yeni əmələ gələn və ya pisləşən böyrək çatışmazlığı hallarında doğuş antenatal kortikosteroidlər verildikdən 48 saat sonra təmin edilməlidir. Ananın və uşağın vəziyyəti imkan verərsə, döl qişalarının vaxtından əvvəl cırılması və ya vaxtından əvvəl doğuşla müşayiət olunan preeklampsiya hallarında kortikosteroidlərin verilməsi məqsədilə doğuşun ləngidilməsi tövsiyə edilir.

Cəmi 425 qadını əhatə edən dörd randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat əsasında 2013-cü ildə aparılmış Koxran araşdırmasına görə 24-34 həftəlik hamiləlikdə kəskin preeklampsiyası olan xəstələrin aparılmasında optimal yanaşmaya dair məlumatlar azdır. Perinatal və neonatal xidmətlərə malik xəstəxanalarda ana və uşağın yaxından monitorinqi ilə doğuşun gözləmə taktikasından istifadə etməklə aparılması yenidoğulmuşlar arasında xəstələnmənin və körpənin yenidoğulmuşlar üçün reanimasiya şöbəsində qalma müddətinin azalması ilə nəticələnir. Lakin bir çox qadınlarda gözləmə taktikasının tətbiqi mümkün olmur və ya inkişaf edən eklampsiya, HELLP sindromu, ağciyər ödemi, böyrək çatışmazlığı, dölün monitorinqi zamanı pozuntular və ya çiftin qopması kimi səbəblər ucbatından onların təcili doğuşa götürülməsi tələb olunur.

Sınaqlardan birində 28-32 həftəlik preeklampsiyalı hamiləliyi olan qadının yataq şəraitində və ciddi nəzarətdə saxlanılması anaya heç bir zərər vermədən hamiləliyin müddətini orta hesabla 15 gün uzatmış, doğulmuş körpənin yenidoğulmuşların reanimasiya şöbəsində (YRŞ) müalicə aldığı günlərin sayının, tənəffüsün pisləşməsi sindromu, nekrotik enterekolit hallarının azalmasına imkan vermişdir. Ən böyük randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat Latın Amerikası ölkələrindəki 8 mərkəzdə keçirilmiş çoxmərkəzli araşdırma olan Mexpre Latin araşdırması olub. Bu araşdırmada 2.2 günlə müqayisədə doğuşun 10.3 gün uzadılmasına baxmayaraq, yenidoğulmuşlarla bağlı heç bir əlavə faydanın olması qeyd olunmur. Mexpre araşdırmasının nəticəsi olaraq təqdim edilmiş yekun şərhlərdə deyilirdi ki, az resurslu ölkələrdə kəskin preeklampsiyası olan qadınlarda davamlı simptomatik müalicə (gözləmə taktikası) əvəzində kortikosteroidlərin verilməsindən sonra doğuşun təmin edilməsi daha məqsədəuyğundur.

Ana və uşaq üçün heç bir təhlükə, eləcə də heç bir mamalıq əks-göstərişi olmadığı təqdirdə kəskin preeklampsiyası olan qadınlara təbii doğuş tövsiyə edilir. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı üçün mümkün göstərişlərə epileptik status, dərmanla müalicəyə baxmayaraq nəzarət edilməyən yüksək qan təzyiqi və ya anada doğuşadək digər pisləşmə hallarının baş verməsi (məsələn, ağciyər ödemi, kəskin trombositopeniya) daxil edilə bilər. Bəzi ekspertlər uşaqlıq boynu hələ açılmadığı hallarda 30 həftədən kiçik dölün qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı ilə doğuşunu tövsiyə edirlər. Lakin bəzi hallarda induksiyanın aparılması sınaqdan keçirilə bilər.

Postpartum (zahılıq) dövründə preeklampsiyanın menecment edilməsi

Preekplampsiyası olan bir çox pasiyentlərdə doğuşdan dərhal sonra qan təzyiqinin aşağı düşməsi, diurezin və ümumi klinik vəziyyətin yaxşılaşması müşahidə edilir. Eklampsiya doğuşdan sonra baş verə bilər və bu halın doğuşdan sonrakı ilk 48 saat ərzində baş vermə riski daha yüksəkdir. Maqnezium sulfatdan 12-24 saat ərzində, ya da klinik vəziyyət tələb etdiyi hallarda daha uzun müddət ərzində istifadə olunmalıdır. Maqnezium sulfatdan istifadə edən pasiyentlərin qan təzyiqi və sidik ifrazatı davamlı nəzarətdə saxlanılmalıdır, çünki onlar venadaxili mayenin çox yeridilməsi ucbatından ağciyər ödemi, “üçüncü sahə”də (interstisial və ya hüceyrələrarası sahə) maye toplanması və böyrək çatışmazlığının artması riski ilə üzləşə bilər.

Doğuşdan sonrakı günlər ərzində hipertenziya pisləşə bilər və bu, əvvəlki dövrlərdə “üçüncü sahə və ya interstisial sahədə” toplanmış mayenin damar daxilinə qayıtması ilə bağlı olur. Bu səbəbdən də AMGC hestasion hipertenziyası və ya preeklampsiyası olan qadınların doğuşdan sonra xəstəxanada 72 saat müşahidə altında və ya ev şəraitində eyni şəkildə nəzarətdə saxnaılmasını tövsiyə edir. Sistolik qan təzyiqi 160 mm c.s.-dan və ya diastolik AT >110 mm c.s.-dan yuxarıdırsa, 15 dəqiqə ərzində qan təzyiqi təkrar ölçülməli və yenidən yuxarı olduğu halda ilk təyin olunma vaxtından 60 dəqiqə ərzində anti-hipertenziv preparatlarla müalicəyə başlanmalıdır. Doğuşdan sonrakı 24 saat ərzində qan təzyiqi davamlı olaraq yüksək olan qadınlar iltihab əleyhinə qeyri-steroid dərmanlar qəbul etməməlidirlər, çünki bu dərmanlar qan təzyiqini daha da pisləşdirə bilər. Hipertenziyanın postpartum (zahılıq dövründə) idarə edilməsinə dair yüksək keyfiyyətli araşdırmaların mövcud olmamasına baxmayaraq, ümumiyyətlə oral nifedipin və labetaloldan istifadə olunur və yeri gələrsə, bu məqalənin doğuş zamanı hipertenziyanın müalicəsinə dair hissəsində izah edildiyi kimi venadaxili labetalol və ya hidrazalindən istifadə etmək olar. Pasiyentlər xəstəxanadan çıxandan sonrakı 7-10 gün ərzində və ya simptomları olarsa, daha qısa müddətdə poliklinikada (qadın məsləhətxanasında) və ya ailə həkimləri tərəfindən təkrar müayinə edilməlidirlər.

EKLAMPSİYA

Eklampsiya zamanı generalizə olunmuş qıcolmalar həyata təhlükə törədir və “başlıcası, heç bir zərər vermə” ("primum non nocere") konsepsiyasına hörmət etməklə, təxirəsalınmaz yardımın göstərilməsini tələb edir.

Patofiziologiya

Preeklampsiya serebral qan dövranının tənzimlənməsinin pozulması və plazmanın beyin daxilinə sızması ilə xarakterizə olunur. Qıcolmalara səbəb olan dəqiq mexanizm naməlum qalır, ancaq buna serebral ödem, qan damarlarının qəfil daralması, işemiya və ya mikroinfarktlar səbəb ola bilər.

Klinik gedişat .

Eklampsiyanın gedişatını 4 dövrə ayırmaq olar:

1-ci dövr: başlanğıc (30 san.)

Sifət əzələlərinin, sonra yuxarı ətrafların xırda fibrillyar dartınmaları,
Baxış bir tərəfə fiksasiya olub, 
Bəbəklər genişlənib və göz qapaqlarının altına gedir, göz ağı görünür,
Boynu gərgindir,
Vidaci venalar şişir, 
Trizm (dilini dişləyə bilər).

2-ci dövr: tonik qıcolmalar (30 san.)

Bütün skelet əzələlərinin başdan, boyundan və yuxarı ətraflardan gövdəyə və qarına yayılan yığılmaları.

· Başı geriyə qatlanır, bəzən opistotonus müşahidə edilir, 
· Tənəffüs dayanır,
· Sianoz sürətlə artır, 
· Xəstə huşunu itirir, 
· Nəbzi praktik olaraq əllənmir. 
· Qısamüddətli olmasına baxmayaraq, bu ən təhlükəli perioddur, beynə qansızmadan qəflətən ölüm baş verə bilər.

3-cü dövr: klonik qıcolmalar (30 san. – 2 dəq.)

Bədən əzələlərinin sistemsiz yığılması – yuxarıdan aşağıya inkişaf edir.

· Buna qədər hərəkətsiz, gərgin uzanan xəstə əlləri və ayaqları ilə hərəkət edərək,  yataqda çırpınmağa başlayır,  
· Tənəffüs hərəkətləri qeyd olunmur,  
· Sifəti tünd qırmızı-göy rəngdədir.

4-cü dövr:

Qıcolmalar azalır və sona yetir, 
Xəstə xırıltı ilə müşayiət olunan dərin, küylü nəfəs alır,
Ağzından köpük gəlir (çox vaxt qanlı), 
Tənəffüs müntəzəm olmağa başlayır, 
Sianoz azalır,  Nəbzi bərpa olur, 
Bəbəklər yavaş-yavaş daralır. 
Qıcolmadan sonra koma vəziyyəti gəlir. Hamilənin huşu aydınlaşdıqdan sonra retroqrad amneziya baş verdiyindən qıcolmanı xatırlamır.

Bəzən qadın komadan çıxmadan növbəti qıcolma başlayır. Bu hal “eklamptik status” adlanır.

Diferensial diaqnostika

Hamiləlik zamanı eklamptik qıcolmaları bu hallarla diferensiasiya etmək lazımdır:

· Birincili generalizə olunmuş epilepsiya  
· Subaraxnoidal qansızma  
· Hipoqlikemiya  
· Trombotik trombositopenik purpura krizi  
· Dölyanı maye ilə emboliya  
· Mərkəzi venoz sinusun trombozu  
· Su intoksikasiyası  
· Feoxromositoma  
· Lokal anestetiklərin toksik təsiri (məsələn, epidural)  
· Dərman zəhərlənməsi

Eklampsiya zamanı nevroloji pozuntuların diaqnostikası məqsədilə Qlazqo şkalasından, daha dəqiq diaqnostika üçün isə onun Pittsburq modifikasiyasından istifadə olunur. Balların cəminə əsasən qiymətləndirmə aparılır.  

Eklampsiyanın müalicəsi  

Eklampsiya zamanı qıcolmalar kəskin və narahatedici olur. Müalicə həkimi təşvişə düşmədən, həyacansız davranmalı və lazımsız müdaxilələrə yol verməməlidir ki, yatrogen ağırlaşmalara səbəb olmasın.  

1. Diazepam və ya fenitoin kimi dərmanlardan istifadə edərək ilkin qıcolmaların müddətini qısaltmağa və ya aradan qaldırmağa çalışmayın. Bu dərmanlar, xüsusilə də təkrar və ya maqnezium sulfatla birlikdə verildikdə aspirasiyaya, tənəffüsün pozulmasına və ya təngnəfəsliyə, hətta tənəffüsün dayanmasına səbəb ola bilər. Bundan əlavə, təkrarlanan eklampsiya qıcolmalarının qarşısının alınmasında feniton maqnezium sulfat qədər effektli dərman deyil.

2. Tənəffüs yollarının qorunması və aspirasiya riskinin azaldılması məqsədilə qadını sol tərəfi üzərində uzadın və ağız boşluğunun sorulmasını təmin edin (aspirasiya edin). Dərhal intubasiyanın aparılması üçün bacarığı olan birini köməyə çağırın. Böyüklərdə ürək canlandırılması məqsədilə xəstənin vəziyyətinin mümkün qədər böyrüüstə uzadılmasını tələb edir. Tənəffüsün izlənə bilməsinə diqqət edin və döş qəfəsinin sıxılmasına imkan verməyin. Bu vəziyyət yarımhuşsuz və ya huşunu tam itirmiş insanın nəfəs almasına kömək edir, aspirasiyanın qarşısını almaq üçün mayenin burundan və boğazdan axıb tökülməsinə imkan yaradır; bundan əlavə, bu vəziyyət venoz qanın ürəyə qayıtmasını sürətləndirir.

3. Ananın zədələnməsinin qarşısını alın. Çarpayıdan yıxılmaq əzik və sınıqlara, kəskin qıcolmalar isə başın zədələnməsinə səbəb ola bilər. Yaxından nəzarət, yumşaq yastıqlar və çarpayının kənarlarının “hasarlanması” bu növ ağırlaşmaların qarşısını almağa kömək edə bilər.  

4. Qıcolmaların dayandırılması üçün maqnezium sulfat verin. Əgər preeklampsiyası olan pasiyentə artıq yükləyici (zərbə) dozada maqnezium sulfat verilibsə və dərmanın davamlı infuziyası zamanı qıcolmalar baş verirsə, bu zaman əlavə 2 qram maqnezium sulfat venadaxili yeridilməlidir. Əks təqdirdə, 15-20 dəqiqə ərzində 6 qram maqnezium sulfat yükləyici dozada venadaxili yeridilməli, ardınca isə hər saatda 2 qram olmaqla maqnezium sulfatın yeridilməsi təmin edilməlidir. Qısa müddət ərzində ümumilikdə səkkiz qramdan çox maqnezium sulfat verilməməlidir. Yükləyici dozası yeridildikdən 4-6 saat sonra maqneziumun qanda səviyyəsi təyin edilməli və dəstəkləyici dozanın infuziyası uyğun olaraq tənzimlənməlidir. Qıcolmalar dayandıqdan sonra əlavə oksigen verilməlidir. Pasiyentin vəziyyəti stabilləşdikdən sonra doğuşun keçirilməsini planlaşdırın. Yüngül və özü-özünə dayanan qıcolma hallarında dərhal qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatının aparılmasından vaz keçin.

Eklampsiyanın anaya və dölə təsiri

Resursları (texniki, maliyyə və insan resursları) zəngin olan ölkələrdə eklampsiya qıcolmalarından perinatal dövrdə ölüm hallarının baş verməsi ehtimalı 1%-dən də azdır, ancaq 2008-ci ildə Mərakeşdə və 2011-ci ildə Nigeriyada keçirilmiş araşdırmalar resursları az olan ölkələrdə bu rəqəmin müvafiq olaraq 6.7% və 7.5% olduğunu göstərmişdir.

2006-2010-cu illər arasında ABŞ-dakı hamiləliklərlə bağlı baş verən 9.4% ölüm halı hamiləlikdə hipertenziya ilə əlaqəli olmuşdur. Əvvəllər aparılmış araşdırmalardan birinə görə ABŞ-da baş verən preeklampsiya/eklampsiya ilə bağlı ölüm hallarının 50%i eklampsiya olan qadınlarda müşahidə edilmişdir. Eklampsiyası olan qadınlarda xəstəlik və ölümə ciddi səbəb kimi çiftin qopması (7-10%), disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma-(DDL) (7-10%), aspirasion pnevmoniya (2-3%) və ürək-ağciyər dayanması (2-5%) hallarını göstərmək olar.

Döldə eklampsiya ilə əlaqədar yaranan xəstəlik və ölüm hallarının əksəriyyəti vaxtından əvvəl doğuş, inkişafdan qalma və çiftin qopmasının nəticəsində baş verir. Eklampsiya qıcolmaları zamanı döldə tez-tez hipoksiyadan qaynaqlanan bradikardiya müşahidə edilir. Digər ciddi tibbi və mamalıq ağırlaşmaları olmadığı təqdirdə, adətən, dölün həyatı bərpa olunur.

Rayon və ya ucqar kənd yerlərində analara tibbi xidmət göstərən tibb mütəxəssisləri ananın başqa tibb müəssisəsinə köçürülməsi riski ilə üçüncü səviyyəli tibb müəssisəsində ana və uşağın müalicəsinin faydası arasında seçim etməli olurlar. Pasiyent maqnezium sulfatla lazımi qaydada müalicə edilib vəziyyəti stabilləşdirildikdən sonra onun bir yerdən başqa yerə müvəffəqiyyətlə köçürülməsini həyata keçirmək olar. Xəstənin köçürülməsi zamanı qəbul edən müəssisənin məsləhətçiləri ilə sıx əməkdaşlığın qurulması və məlumat mübadiləsinin aparılması vacib şərtlərdəndir.

HELLP SİNDROMU

HELLP sindromu həyat üçün çox təhlükəli fəsaddır. HELLP sindromu inkişaf etdikdə hamiləlik təcili başa çatdırılmalıdır. HELLP – ağır preeklampsiyanın klinik əlamətlərini əks etdirir: H – hemoliz (bilirubinin səviyyəsinin 2-3 dəfə yüksəlməsi) EL – qaraciyər fermentlərinin (ALT, AST) aktivliyinin 2-3 dəfə yüksəlməsi LP – qanda trombositlərin miqdarının azalması(<100.000/ml)

HELLP sindromu ağır preeklampsiyaların müalicəsinə əlavə olaraq aşağıdakı tədbirlər həyata keçirilir: 

Diaqnostik meyarlar:

Zərdabda və sidikdə sərbəst hemoqlobinin təyini  
Trombositopeniya (trombositlərin miqdarı, PDFF artması)  
Bilirubin səviyyəsinin yüksəlməsi, qeyri-düz fraksiya hesabına  
AST, ALT, QF səviyyəsinin yüksəlməsi  
Metabolik asidoz  
Proteinuriya  
Sidik cövhərinin, kreatininin konsentrasiyasının artması

HELLP sindromu zamanı hamiləliyin başa çatdırılması taktikası konkret klinik vəziyyətlə təyin olunur. Trombositlərin sayı çox olarsa, trombosit transfuziyası aparılarsa, hamiləliyin konservativ başa çatdırılması mümkündür (B Kategoriyası). Simptomlar tezliklə aradan qalxdığı halda da hamiləliyin uzadılması və hamiləliyin konservativ yolla başa çatdırılması mümkündür. Doğuşun cərrahi yolla başa çatdırılması trombositlərin sayı az olduğu halda, trombosit transfuziyası aparıldıqdan sonra tövsiyə edilir (B Kategoriyası). Ağır preeklampsiyanın, massiv damardaxili hemolizin, DDL-sindromun müştərək klinikası qeyd olunduqda hamiləliyin təcili cərrahi yolla başa çatdırılması və intensiv terapiyanın aparılması tələb edilir.

Medikamentoz terapiya

Diurezlə bağlı problem olmadıqda (30 ml/saatdan artıq) metabolik asidozun korreksiyası, sonra gücləndirilmiş diurez.  
İnfuzion terapiya – bədən kütləsinin hər kiloqramına 80-90 ml (izotonik qlükoza- duz məhlulları, mannitol, 6%-li hidroksietil nişasta məhlulları). Diurez saluretiklərlə stimulə edilir (diurezin tempi saatda 200-250 ml saxlanılmaqla).  
Anuriya inkişaf edərsə, infuzion terapiyanın həcmi 600 ml-ə qədər məhdudlaşdırılmalı, hemodializ aparılmalıdır.  
Qlükokortikoidlər: prednizolon 300-600 mq, deksametazon (Dexamethasone) 32-64 mq – trombositlər az olarsa.  
Spazmolitiklər (drotaverin, aminofillin, platifillin).  
Proteazaların inhibitorları: aprotinin (qordoks, trasilol 500000 TV qədər, kontrikal  200000-500000 TV) v/d.  
Antikoaqulyantlar və dezaqreqantlar (kiçikmolekullu heparinlər) – enoksaparin-natrium, nadroparin-kalsium 0,3-0,6 ml/gün; pentoksifillin (Pentoxifylline)  300-600 mq/gün – AHTV və trombositlərin sayına nəzarət etməklə ASV.  
Antibakterial terapiya (II-III nəsil sefalosporinlər təyin edilir. Aminoqlikozidlərdən istifadə olunmur).  
Əvəzedici terapiya (eritrosittərkibli mühitlər və təzə dondurulmuş plazma – göstəriş olduqda). Damardaxili hemoliz yüksək səviyyədə olduqda istifadə etməməli.  
Doğuş zamanı anestezioloji yardım. HELLP sindromunun klinikası aydın təzahür etdiyi halda ASV ilə ümumi anesteziya seçim metodudur. Nisbətən yüngül hallarda regional anesteziya.

HELLP sindromunun risk faktorları və klinik təzahürü

HELLP sindromu hamiləliklərin 1%-dən azında, amma kəskin preeklampsiya ilə ağırlaşan hamiləliklərin 20%-də baş verir. HELLP sindromunun klinik təzahürü kifayət qədər fərqli olur. Diaqnoz zamanı qadınların 30%-i artıq postpartum olmuş, qadınların 18%-də doğuş vaxtında başlamış, 42%-də vaxtından əvvəl doğuş baş vermiş (27-32 həftəlik hamiləlik) və 11%-də isə doğuş vaxtından çox əvvəl baş vermişdir (hamiləliyin 27-ci həftəsindən əvvəl). Özünü ən çox büruzə verən şikayətlərə sağ qabırğaaltı nahiyədə və ya epiqastral nahiyədə ağrı, ürəkbulanması və qusma aiddir. Bir çox pasiyentlərdə kəskin virus xəstəliyinə xas simptomatika müəyyən edilə bilər və ya qeyrispesifik simptomlar qeydə alına bilər. Qadınların bir qrupunda kəskin əlamətləri olan preeklampsiyaya uyğun olan baş ağrısı və görmənin pozulması halları baş verə bilər. Koaqulopatiyanın inkişafı hematuriya (sidikdə qan) və ya mədə-bağırsaq qanaxmasına səbəb ola bilər. Fiziki müayinənin nəticələrinə sağ qabırğaaltı və ya epiqastral nahiyələrdə ağrı hissiyatının qeydə alınması aiddir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, HELLP sindromu olan qadınların 12-18%-də təzyiq normal olur və sidikdə zülal qeydə alınmır. Bu səbəbdən də həkimlər həmin klassik əlamətləri olmayan qadınlarda HELLP sindromunu nəzərdən keçirməyi unutmamalıdırlar.

HELLP sindromunun diferensial diaqnostikası

HELLP sindromunun törətdiyi ən böyük çətinliklərdən biri onun diferensial diaqnostikasının geniş olmasıdır. Sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrı həm də xolesistit, hepatit, hamiləlikdə qaraciyərin kəskin piylənməsi, qastro-ezafoqal reflyuks, qastroenterit və pankreatitdə də qeydə alına bilər. Sidik analizi və ya böyrək funksiyasının pozulması pielonefrit, hemolitik uremik sindrom və ya sidik kanalında daş olduğundan xəbər verə bilər. Hamiləlik zamanı trombositopeniyaya səbəb olan digər amillər bunlardır: hestasion trombositopeniya, yalançı (psevdo-) trombositopeniya, İİV, idiopatik trombositopenik purpura, qırmızı qurd eşənəyi, antifosfolipid sindromu, hipersplenizm, disseminə olunmuş damardaxili laxtalanma (DDL), trombotik-trombositopenik purpura, hemolitik uremik sindrom, anadangəlmə trombositopeniya və müxtəlif dərmanlar. HELLP sindromunun diaqnostikası üçün həkim daim bu diaqnozu diqqətində saxlamalıdır. Sağ qabırğaaltı və ya epiqastral nahiyələrdə ağrı, ürəkbulanma, qusma və ya preeklampsiyanın istənilən əlaməti olan pasiyentlərin müayinəsi qanın ümumi analizi, qanda trombositlərin sayı və qaraciyər fermentlərinin təyini ilə aparılmalıdır.

HELLP sindromunun laborator diaqnostikası və təsnifatı

Laboratoriya testlərindən HELLP sindromunun həm diaqnostikası, həm də kəskinlik göstəricisi kimi istifadə olunur. Trombositlərinin sayının azalması və qanda LDH-nin səviyyəsinin artması (həm hemoliz, həm də qaraciyər disfunksiyasının göstəricisi kimi) xəstəliyin kəskinliyinidən xəbər verir. Trombositopeniyada geniş istifadə olunan təsnifat sisteminin əsasını formalaşdırır. Cədvəl 6-da HELLP sindromunun diaqnozu üçün bəzi ümumi istifadə olunan laboratoriya meyarları öz əksini tapır.

Bundan əlavə, trombositlərin sayı 1 mm3-də 50,000-dən aşağıdırsa və ya koaqulopatiya ilə əlaqədar olaraq aktiv qanaxmaya dair narahatlıqlar artırsa, o halda DDL-i istisna etmək üçün fibrinogen, fibrinin parçalanma məhsulları və ya D-dimer, protrombin və parsial tromboplastin vaxtı yoxlanılmalıdır.

HELLP sindromunun menecmenti

HELLP sindromunun idarə edilməsi kəskin əlamətləri olan preeklampsiya üçün mövcud olan təlimatlara əsasən aparılır. HELLP sindromu olan bütün qadınlara xəstəxanaya qəbul olunduqları andan etibarən doğuşdan sonrakı 24-48 saata qədər maqnezium sulfat verilməlidir. HELLP sindromuna xas olan müalicənin xüsusi məsələləri aşağıdakı kimi təsvir edilir:

1. Kortikosteroidlər: Bəzi randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlarda yüksək dozada kortikosteroidlərlə müalicə nəticəsində laborator nəticələrdə, xüsusilə də trombosit sayında yaxşılaşma müəyyən edilmişdir. Lakin buna baxmayaraq, Koxran icmalı hestasiya yaşı 34 həftədən kiçik olan döllərdə bu yüksək dozada kortikosteroidlərin verilməsində əlavə fayda müəyyən edilməyib. Yeganə randomizasiya olunmuş “ikiqat kor” plasebo ilə nəzarət edilən klinik tədqiqatlarda trombositlərinin sayı 50,000-dən aşağı olan qadınlarda deksametazonla antepartum və postpartum dövrdə istifadəsi nəticəsində trombosit sayının qısa müddətdə bərpa olunmasından başqa əlavə fayda müəyyən edilməmişdir. Trombositlərin sayının artması yerli anesteziyadan istifadəyə imkan yaradır. Hamiləlik müddəti 34 həftədən çox olan qadınlar üçün və ya postpartum dövrdə (zahı qadınlarda) yüksək dozalı kortikosteroidlərdən rutin (hər birində) istifadə tövsiyə edilmir.

2. Qan preparatları: Koaqulopatiya və ya kəskin qanaxmanın aradan qaldırılması üçün təzə dondurulmuş plazma, trombosit kütləsi və eritrosit kütləsinin transfuziyasına ehtiyac duyula bilər. Trombositlərinin sayı 50,000/mm3–dən çox olan qadınlarda qanaxma ehtimalı çox aşağıdır, ancaq gözlənilən təbii doğuşdan əvvəl və ya ciddi qanaxma (məsələn, exkimoz, iynə vurulan yerlərdən qanaxma, dişəti qanaması) müşahidə edildiyi zaman bu say 20,000/mm3-dən aşağı düşərsə, doğuş zamanı trombosit kütləsinin köçürülməsinə göstəriş yarana bilər. Trombositlərin sayı <50,000/mm3-dən aşağı olarsa, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından əvvəl trombosit köçürülməsi nəzərdən keçirilə bilər. Trombositlərin sayı 100,000/mm3 yuxarı olduqda yerli anesteziya təhlükəsiz sayılır, ancaq bu say 50,000/mm3-dən aşağı olduqda anesteziyadan imtina edilməlidir. Trombosit sayı 50,000/mm3 ilə 100,000/mm3 arasında olduqda, yerli anesteziya təhlükəsizdir, lakin “bu cür pasiyentlərin ondan istifadəsi pasiyent, anestezioloq və ginekoloq arasında razılığın əldə edilməsini tələb edir”. Trombosit kütləsinin koçürülməsi, adətən, onun sayını hər vahiddə 10,000/mm3 artırır və bir dəfəyə 6-10 vahid köçürülə bilər.

3. Qaraciyərin subkapsulyar hematomasının spontan (özbaşına) cırılması: Bu, massiv (ağır dərəcəli) assit və şoka düşmüş HELLP sindromlu istənilən pasiyentdə şübhə altında saxlanılması lazım olan həyati təhlükə törədən ağırlaşmadır. Təxirəsalınmaz laparotomiya bu vəziyyətdə həyatı xilas edə bilər. Subkapsulyar hematoma sağ qabırğaaltı nahiyədə ağrı, epiqastral və ya çiyin ağrıları ilə müşayiət oluna bilər. Onun diaqnozu KT və ya US müayinəsi ilə müəyyənləşdirilir. Cırılma qeydə alınmırsa, bu zaman damar cərrahı və ümumi cərrahiyyə imkanları olan, eləcə də qanköçürmə (qan bankı) imkanlarına malik olan tibb müəssisəsində hematomanın silsilə KT və US müayinələri monitorinqi aparıla bilər.

Doğuş və postpartum dövrünün menecmenti

Doğuşun vaxtı ilə bağlı qərar verilərkən, HELLP sindromu olmayan, amma kəskin preeklampsiyalı qadınlardan əvvəl HELLP sindromu olan qadınların doğuşa daha tez götürülməsinə üstünlük verilir. Xüsusilə də döl 28 həftədən böyük olduqda anaya deksametazon və ya betametazonun birinci dozası verildikdən sonrakı 24-48 saat ərzində doğuş həyata keçirilir. HELLP sindromunun konservativ müalicəsi eksperimental olaraq qalır və bir çox qadınlarda klinik gedişat elə sürətli olur ki, doğuş başlamazdan əvvəl tam steroid kursunun tamamlanmasını gözləmək mümkün olmur.

Təbii doğuşla qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı arasındakı seçim mamalıq faktorları (məsələn, əvvəlki doğuşların sayı və uşaqlıq boynunun hazırlığı), dölün yetişkənliyinə və tibbi ağırlaşmaların kəskinlik dərəcəsinə əsaslanmalıdır. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatının bir sıra riskləri vardır: trombositopeniya ilə əlaqəli qanaxma, damardaxili maye həcminin azalması səbəbindən qan təzyiqinə nəzarətin çətin olması bu amillərdəndir. Cərrah davamlı qanaxma ehtimalına görə fassiyaaltı drenajın qoyulmasına dair qərar qəbul edə bilər və ya dərinin ikinci dərəcəli bərpasını həyata keçirə bilər. Doğuşdan sonra HELLP sindormu olan bəzi qadınlarda sağalmaya qədər klinik baxımdan və laborator analizlərdə pisləşmə qeydə alına bilər. Maqnezium sulfatın yeridilməsi ən azı 24 saat davam etdirilməlidir. Trombositlərin sayı bir qayda olaraq doğuşdan sonrakı 24-48 saat ərzində özünün ən aşağı həddinə, LDH (laktat dehidrogenaza) isə ən yüksək həddinə çatır. Təəssüf ki, bəzi hallarda doğuşdan sonra vəziyyətin pisləşməsinə qaraciyərin cırılması, böyrək çatışmazlığı, ağciyər ödemi, assit, plevra boşluğuna maye toplanması (eksudat), zahılıq dövrünün qanaxması, kəskin respirator distress sindromu (KRDS) və ya DLL kimi ciddi hallar səbəb ola bilər. Bu cür pasiyentlərin reanimasiya şöbəsində daha uzun müddət qalması, ürək fəaliyyətinin davamlı monitorinqi, mərkəzi venoz kateterlərin yerləşdirilməsi, tənəffüsün dəstəklənməsi, dializ və ya digər ciddi müdaxilələr tələb oluna bilər. Resursları zəngin olan müəssisələrdə ana ölümü ehtimalı 1%-dir. Bərpanın klinik əlamətlərinə qan təzyiqinin aşağı düşməsi, periferik ödemlərin, assitin və ya plevral boşluğa toplanmış eksudatın geriyə damar daxilinə çəkilməsi və diurezin bərpası aiddir.

HAMİLƏLİKDƏ QARACİYƏRİN KƏSKİN PİYLƏNMƏSİ

Hamiləlikdə qaraciyərin kəskin piylənməsi (HQKP) üçüncü trimestrdə nadir hallarda baş verən durumdur və klinik və laborator nəticələrinin oxşarlığına görə başlanğıcda HELLP sindromu diaqnozu ilə qarışdırıla bilər. HQKP halı 7,000-16,000 hamiləlikdən birində baş verir. Keçmişdə və indi məhdud resurslara malik ölkələrdə həm dölün, həm də ananın ölümü 85% hallarda qeydə alınmışdır. Lakin daha erkən aşkarlama və doğuşun dərhal təmin edilməsi nəticəsində bu rəqəm 15%-dək enmişdir. HQKP-in patofiziologiyasına qaraciyərin mitoxondrialarının qeyri-normal fəaliyyəti daxildir ki, bu da qaraciyər hüceyrələrində piy damlalarının toplanmasına və müalicə olunmadıqda fulminant qaraciyər çatışmazlığına gətirib çıxarır. Etiologiyası məlum deyil. Bətnində piy turşularının oksidləşməsinə təsir edən mutasiya və Uzun Zəncirli Hidroksiasil KoA Dehidrogeneza çatışmazlığı (LCHAD) olan qadınlarda HQKP ehtimalı yüksək olur. HQKP-si olan qadınların körpələrini LCHAD-yə qarşı müayinə etmək lazımdır, çünki HQKP hallarının 19%-i mutasiya ilə əlaqəli olur. Bu təsirə məruz qalan körpələr arasında ölüm 75-90% hallarda baş verir ki, bunu da pəhriz saxlamaqla ilə ciddi şəkildə azaltmaq olar.

HQKP üçüncü trimestrdə qusma (71-75%), yuxarı qarın nahiyəsində ağrılar (43-50%), halsızlıq (31%) və sarılıq (28-37%) əlamətləri ilə özünü büruzə verir. Fiziki müayinənin nəticələri spesifik olmur və qaraciyərin ölçüsü normal və ya kiçik olur. Xəstəlik irəlilədikcə koaqulopatiya, ensefalopatiya, asteriksis (tremor) və koma ilə müşayiət olunan qaraciyər çatışmazlığı inkişaf edir. Assit (portal hipertenziya ilə bağlı), pankreatit, kəskin qusmanın fəsadı kimi mədə-bağırsaq qanaxması, ezofagit və bunlardan törəyən koaqulyasiya pozuntuları da müşahidə edilə bilər.

Diferensial diaqnostika

HQKP ilə üzləşən qadınların əksəriyyətinə xəstəxanaya qəbul zamanı səhv diaqnoz qoyulur: qoyulan ilkin diaqnozlar arasında ən geniş yayılmışı hepatitlə müşayiət olunan preeklampsiyadır.

HQKP-nin bir sıra klinik əlamətləri preeklampsiya və HELLP sindromunun əlamətləri ilə üst-üstə düşür, habelə xəstədə bu iki xəstəliyin ikisi də ola bilər. HQKP problemi olan pasiyentlərin təxminən yarısında hipertenziya, sidikdə zülalın artması və ya ödem olur. Dərman və ya toksinlər ucbatından meydana gələn kəskin hepatit və ya qaraciyər zədələnməsi də diferensial diaqnostikada nəzərə alınmalıdır.

HQKP diaqnozunun qoyulması laboratoriya analizlərindən çox asılıdır. Xəstəliyin ilkin mərhələsində bilirubin səviyyəsi qalxır və onu sidikdə də aşkar etmək mümkün olur, beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (BNN və ya eng. İNR) və aktivləşmiş parsial tromboplastin vaxtı (aPTT) uzanır, trombosit sayı isə nisbətən azalır (100,000 -150,000). İlkin nəticə olaraq ciddi səviyyədə trombositopeniya və bir qayda olaraq normal dərəcədə bilirubin aşkar edilirsə, bu, HELLP sindromu ilə ziddiyyət təşkil edir. HQKP zamanı, adətən, AST və ALT artır, lakin kəskin infeksiyalı hepatit durumunda gözlənildiyi qədər deyil. Kəskin infeksiyalı hepatit üçün seroloji testlərin düzgün aparılması diaqnozu daha da dəqiqləşdirə bilər. Bir sınaqda HQKP-si olan qadınların hamısında laborator analizlərdə disseminə olunmuş damardaxili laxtalanmaya dəlalət edən nəticələr çıxmışdır, o cümlədən antitrombinin ΙΙΙ səviyyəsinin nəzərəçarpan dərəcədə aşağı enməsi müəyyən edilmişdir. Araşdırmalardan birində bütün pasiyentlərdə hipoqlikemiya aşkar edilmiş olsa da, digər bir araşdırmadakı pasiyentlərin yalnız 50%-də bu problem müəyyən edilmişdi və onun olmaması HQKP- ni istisna etmir. Parkland Xəstəxanasında 51 haldan ibarət araşdırmada demək olar ki, bütün hallarda böyrək zədələnməsi müşahidə edilmişdir ki, bunun da 76%-də kreatin 1.5 mg/dl-dən yüksək olmuşdu. HQKP-nin diaqnoastikasında radioloji müayinələrin rolu çox azdır, çünki qaraciyərin ultrasəs müayinəsi, kompüter tomoqrafiyası (KT) və maqnit-rezonans tomoqrafiyasının (MRT) hamısında yanlış neqativ nəticələrin əldə edilməsi potensialı yüksəkdir, mümkündür. Qaraciyərin biopsiyası HQKP diaqnozunu təsdiq edə bilər, amma o invaziv üsuldur və adətən, müalicənin aparılması üçün heç də vacib sayılmır.

Müalicə

HQKP-nin ən əhəmiyyətli müalicəsi doğuşdur, çünki bu xəstəlikdə heç vaxt remissiya əldə edilmir və doğuş ləngiyərsə, ağırlaşmalar kəskinləşə bilər. Preeklampsiya və HELLP sindromunda olduğu kimi təbii doğuşla qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı arasındakı seçim zamanı mamalıq amilləri, dölün yetişkənliyi və tibbi ağırlaşmaların kəskinlik dərəcəsi nəzərə alınmalıdır. Hepatotoksik olan ümumi anesteziyadan istifadə edilməməlidir. Antitrombin yeridilməsinin klinik nəticələri yaxşılaşdırdığı təsdiq olunmasa da, koaqulopatiyanı aradan qaldırmaq lazımdır. Hipoqlikemiyanı 10%-li dekstroza məhlulunun infuziyası ilə korreksiya etmək və əlavə olaraq 50%-li dekstroz məhlulunun birdəfəlik dozaları ilə müalicəni təmin etmək olar. Diaqnoz və doğuşun aparılması erkən təmin edilsə, doğuşdan sonrakı bərpa prosesi bir qayda olaraq sürətli olur. Parkland Xəstəxanasının apardığı araşdırma doğuşdan sonrakı bir neçə gün ərzində qaraciyər nekrozunun dayandığını və doğuşdan sonrakı 3-4 gün ərzində klinik durumun yaxşılaşdığını nümayiş etdirmişdir. Bununla yanaşı, HQKP-nin yaxşılaşmasının laborator analizlərdə də qeydə alınması, adətən, 7-10 gün və daha çox vaxt tələb edir. Nadir hallarda doğuşdan sonra orqan sistemlərin çatışmazlığı aradan qalxmarsa, həmin xəstələrdə qaraciyərin transplantasiyasi tələb oluna bilər.

Doğuşdan sonra da pasiyentlərin vəziyyətinin pisləşməkdə davam etdiyi hallarda Çində 29 qadından ibarət tədqiqatda plazmaferezdən istifadə edilmiş və ümidverici nəticələr əldə edilmişdir. Lakin HQKP-nin nadirliyi və doğuşdan sonra klinik durumun adətən yaxşılaşması bu istiqamətdə klinik tədqiqatların davam etdirilməsi ehtimalını azaldır.

PERİPARTUM KARDİOMİOPATİYA (PPKM)

PPKM 3000-4000 doğuşdan birində qeydə alınır. Onun əhəmiyyəti ölüm hallarının yüksək olması ilə bağlıdır. PPKM olan xəstələr arasında ölüm 5-20% hallarda qeydə alınır. 2006-2010-cu illər arasında ABŞ-da hamiləliklə bağlı ölüm hallarının 11.8%-ni kardiomiopatiya təşkil etmişdir. Tərifinə görə PPKM ürək çatışmazlığına dair müəyyən edilə bilən başqa bir səbəbi olmayan qadınlarda hamiləliyin sonuncu ayında və ya doğuşdan sonrakı beş ay ərzində inkişaf edən ürək çatışmazlığıdır. Sol mədəciyin sistolik disfunksiyası exokardioqrafiya ilə təsdiqlənir.

PPKM-nin etiologiyası naməlum olaraq qalır, lakin sübutlar göstərir ki, bu da hər halda immun sisteminin miokard viruslu infeksiyasına qarşı zəif reaksiyasından irəli gəlir. İndiyədək təklif edilən, amma öz təsdiqini tapmayan digər etiologiyalara hamiləliyin normal hemodinamik stressə adaptasiyanın zəifliyi, stresdən törəyən sitokinlər və genetik faktorlar daxildilr.

Hamiləliyin sonuncu ayında və ya dərhal doğuşdan sonrakı müddətdə sistolik disfunksiya, o cümlədən dispnoe (təngnəfəslik), yorğunluq, tənəffüsün pozulması və aşağı ətrafların ödemi kimi əlamət və simptomlar hamiləliyin son aylarına səciyyəvi olduğuna görə ilkin diaqnozu qoymaq (yəni normal hamiləliyin əlamətlərindən fərqləndirmək) bir az vaxt apara bilər. Diferensial diaqnostikaya aşağıdakı hallar daxildir:

ürəyin klapan xəstəliyi, işemiya və ya preeklampsiyadan qaynaqlanan miokard disfunksiyası kimi etiologiyalarla əlaqədar kardiomiopatiya,
tənəffüs yolları xəstəliklərindən törəyən dispnoe, o cümlədən ağciyər emboliyası, dölyanı maye (amniotik maye) emboliyası və ya pnevmoniya, eləcə də
aqressiv və ya nəzarətsiz maye infuziyası səbəbindən yatrogen maye yüklənməsi.

Hamiləlik zamanı PPKM-nin müalicəsi durğun ürək çatışmazlığının standart müalicəsindən fərqlənir, çünki hamiləlik zamanı AÇF inhibitorlarından istifadə əks- göstərişlidir və gələcəkdə uşaqlıq-çift çatışmazlığı riski törədə biləcəyinə görə həddindən artıq diurezə yol verilməməlidir. Doğuşdan əvvəl diaqnoz qoyularkən ana və uşağa qayğı göstərən mütəxəssislərlə kardioloqlar arasında sıx əməkdaşlığın qurulması tövsiyə edilir. Ən azı iki həftə davam edən standart müalicənin nəticəsiz olduğu ağır hallarda endomiokard biopsiyasında miokardit təsdiqlənən xəstələrin immunosupressiv terapiya ilə müalicəsi aparıla bilər. PPKM olan qadınlarda xəstəliyin proqnozu miokardın disfunksiya dərəcəsindən asılıdır. Gələcəkdə baş verə biləcək hamiləliklərdə təkrarlanan, həyata təhlükə daşıyan PPKM-in yaranması riski yüksəkdir. Ürək fəaliyyəti tam bərpa olunmayan qadınlarda yeni hamiləlik tövsiyə edilmir.

HAMİLƏLİK ZAMANI VENOZ TROMBOEMBOLİYA (VTE)

Təriflər.

Venoz tromboemboliya (VTE) dedikdə həm dərin venaların trombozu (DVT) – aşağı ətrafların venoz damarlarında qan laxtaları, həm də ağciyər emboliyası (AE) – yerindən qopub ağciyər arteriyalarında tıxanan qan laxtaları nəzərdə tutulur.

Yayılma dərəcəsi və klinik əhəmiyyəti

VTE hər 1000 hamiləliyin 0.5-2.0-də baş verir və inkişaf etmiş ölkələrdə ana ölümünə səbəb olur. ABŞ-da bu cür ölüm hallarının 9%-ni məhz VTE halları təşkil edir. VTE-nin baş vermə dərəcəsi antenatal dövrdən daha çox postpartum dövrdə (zahılıq dövrü) yüksəkdir. Maraqlıdır ki, doğuşdan sonrakı birinci həftə ərzində VTE hallarına ən çox rast gəlinir. Vaxtında qoyulan diaqnozun əhəmiyyəti onunla vurğulanır ki, müalicə olunmamış DVT (dərin venaların trombozu) olan pasiyentlərin 25%-də PE (pulmonar və ya ağciyər emboliyası) baş verir və diaqnozu müəyyən edilməmiş PE hallarının 30%-i ölümlə nəticələnir. Bununla bağlı xəstəlik halları da geniş yayılmışdır: DVT-dən sonra qadınların 29%-dən 79%-ə qədəri posttrombotik sindrom, xronik ayaq ağrıları və ödem, varikoz damarlar, dərinin rənginin dəyişməsi və dəri xoralarının əmələ gəlməsi kimi hallardan əziyyət çəkir.

Patofiziologiya və risk faktorları

VTE çoxsaylı qarşılıqlı təsirə malik risk faktorları nəticəsində yaranır. Hiperkoaqulya- siya, venostaz və damar zədələnməsinin törədici faktorları hər bir hamiləlikdə və doğuşdan sonrakı dövrdə müşahidə edilir. Hamiləliyin hiperkoaqulyasiyası VII, VIII, X prokoaqulyant faktorların, Von Vilebrand faktoru, Plazminogen aktivləşdirici inhibitor- 1 və Plazminogen aktivləşdirici inhibitor-2-nin kosentrasiyasının artması və bununla yanaşı, sərbəst Protein-S faktorunun konsentrasiyasının azalması nəticəsində baş verir. Durğunluq venoz damarların genişlənməsi nəticəsində və hamiləlik zamanı böyümüş uşaqlıq tərəfindən aşağı boş venanın sıxılması (obstruksiyası) səbəbindən inkişaf edir. Venoz qan dövranının azalması artıq hamiləliyin 13-cü həftələrində müşahidə edilir, 36-cı həftədə venoz qan dövranının azalması dərəcəsi ən yüksək həddə çatır və doğuşdan sonra təxminən 6 həftə ərzində hamiləlikdən əvvəlki səviyyəyə qayıdır. Təbii vaginal doğuş və ya qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı zamanı damar zədələnməsi baş verə bilər. Hamiləlikdə VTE-yə aid əlavə risk faktorları Cədvəl 7-də əks etdirilmişdir. VTE üzrə ən ciddi risk faktoru həmin qadında əvvəl VTE-nin olmasıdır: hamiləlikdə baş verən VTE hallarının 15-25%-i təkrarlanan hallardır. Ümumilikdə eyni yaşda olan qadınlar arasında hamilə olmayanlarla müqayisədə hamilə olanlarda VTE riski 5 dəfədən 50 dəfəyə qədər çoxdur.

Trombofilik pozuntular

İrsi keçən və ya qazanılmış trombofilik pozğunluqlar VTE-nin ən ciddi risk faktorlarındandır. ABŞ-da ümumi əhali arasında VTE-nin rast gəlmə dərəcəsi cəmi 10% olduğu halda hamiləlik zamanı VTE problemi olan hamilə qadınların təxminən 50%-də trombofilik pozuntular müşahidə edilir.

İrsi trombofiliyaların siyahısı Cədvəl 8-də göstərilmişdir. Onların arasında ən geniş yayılanları Leyden 5-Faktoru və protrombin G20210A mutasiyasıdır. Protein-C və protein-S çatişmazlığı olan qadınlarda hamiləlik zamanı VTE riski 8 dəfə çox olur.

Trombofiliyaya görə bütün hamilələrin skrininqi məqsədəuyğun hesab edilmir və tövsiyə olunmur. Lakin təkrarlanmayan risk faktoru (məs., travma, cərrahi əməliyyat və ya hərəkətsizlik) ilə bağlı olmayan səbəblərdən xəstədə qeydə alınmış VTE halı olan və ya yüksək riskli trombofiliyalı (antitrombin çatışmazlığı, protrombin G20210A dəyişikliyi üzrə ikiqat heteroziqot və Faktor-5 Leyden; homoziqot factor-5 Leyden və ya homoziqot protrombin G20210A mutasiyası) birinci dərəcəli qohumu olan qadınlar və ya digər risk faktorları mövcud olmadığı halda 50 yaşından əvvəl venoz trombozu olan qadınların trombofiliyaya yoxlanması tövsiyə edilir. Bətndaxili inkişaf ləngiməsi və ya preeklampsiya kimi hamiləlik ağırlaşmaları olan qadınların trombofiliyaya görə skrininqi daha tövsiyə edilmir. Ana və uşağa bu faktorların mənfi təsirinə dair dəqiq sübutlar olmadığına görə AMGC qadınlarda metilen tetrahidrofolat reduktazanın (MTHFR) mutasiyası və ya homosistein səviyyəsinin təyini üçün skrininqin aparılmasını tövsiyə etmir.

Skrininq testlərinin düzgün interpretasiyası həm hamiləliklə bağlı mümkün təsirlər, həm də digər pozuntular haqqında biliklərin olmasını tələb edir. Normal hamiləlikdə protein S-nin səviyyəsi yüksəlir. Hamiləlik boyunca antitrombin və protein C-nin səviyyələri normal olaraq qalır, amma ikinci və üçüncü trimestr ərzində protein C-nin rezistentliyi artır. Massiv (böyük) trombun əmələ gəlməsi antitrombinin səviyyəsini azaldır; nefrotik sindrom və preeklampsiya antitrombinin səviyyəsinin azalması ilə, qaraciyər xəstəliyi isə protein C və protein S səviyyələrinin azalması ilə bağlıdır.

Antifosfolipid anticismlər qazanılmış trombofilik pozuntular arasında klinik cəhətdən ən ciddi və ən geniş yayılmış olanıdır. Hamiləlikdə Antifosfolipid sindromu (AFS) ən azı bir klinik və bir laborator meyarlar əsasında müəyyən edilir. Klinik meyarlara aşağıdakılar aiddir:

Faktor V Leiden mutasiyası 
Protrombin G20210A mutasiyası 
Metilen tetrahidrofolat reduktazanın (MTHFR) mutasiyası
Antitrombin çatışmazlığı 
Protein C çatışmazlığı
Protein S çatışmazlığı
İstənilən bir toxuma və ya orqanın arterial, venoz və ya xırda damar trombu, 
10 həftədən sonrakı müddətdə dölün izah edilməyən ölümü, 
Preeklampsiya/eklampsyia və ya çift çatışmazlığı səbəbindən normal görünən dölün 34-cü həftədən əvvəl doğuşunun baş verməsi və ya 
10-cu həftədən əvvəl ardıcıl olaraq üç və ya daha artıq qeyri-iradi, izahı mümkün olmayan düşük aiddir.

Laborator meyarlara aşağıdakılar aiddir: 

Lyupus antikoaqulyantı, 
Antikardiolipin anticismləri və ya 
12 və daha artıq həftə aralığında ən azı 2 dəfə qeydə alınan anti-B2-qlikoprotein-1 aiddir.

Lyupus antikoaquylantı digər iki laborator meyardan daha spesifik olsa da, digər iki laborator meyarla müqayisədə həssaslığı daha azdır.

DƏRİN VENALARIN TROMBOZU

Klinik əlamət və simptomlar

Hamilə olmayan qadınlarda baş verən DVT-dən fərqli olaraq, hamilə qadınlarda DVT əksər hallarda sol ayaqda baş verir. Bu yəqin ona görədir ki, hamilə uşaqlıq sol qalça venasının sıxılmasına səbəb olur. 2010-cu ildə 124 qadını əhatə edən 6 araşdırmanın sistemli təhlili (hamısı randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat) nəticəsində hamiləlikdə baş verən DVT-nin 88%-i sol tərəfdə və onların 71%-i proksimal venalarda (baldır venalarına uzanmamışdır) əmələ gəldiyi müəyyən edilib.

DVT-nin klinik təzahürü zəif ola bilər və onu hamiləlik ödemindən fərqləndirmək çətin ola bilər. Səciyyəvi simptomlara ayaqda birtərəfli ağrı və şişkinlik aiddir. Ayağın aşağı nahiyəsinin diametrində 2 və ya daha çox santimetr fərqin olması DVT ehtimalının yüksək olması ilə əlaqəlidir.

Mnemonik “SaŞBiT” DVT riski yüksək olan qadınları müəyyən etməyə kömək edə bilər. Burada “Bt”-birinci trimestr simptomları, “S”- Sol ayaq simptomları, “Ş” isə Şişkinlik (ayağın baldır və ya bud hissəsinin diametrində 2 və daha çox santimetr fərq) deməkdir. “SaŞBiT” mnemoniki yüksək neqativ proqnozlaşdırma dəyərinə malikdir, yəni bu mnemonikə uyğun əlamətlərin olmaması DVT-ni yüksək ehtimalla istisna etmiş olur. Mnemonik “SaŞBiT” effektivliyinə dair araşdırma göstərdi ki, ən azı bir “SaŞBiT” meyarı ilə 111 nəfərdən 13-də (11.7%; 95% Eİ 8.3-20.9) hamiləlik zamanı DVT diaqnozu müəyyən edildiyi halda heç bir “BtSŞ” kriteriyası olmadan müayinə edilən 46 nəfərdən heç birində (95% Eİ 0.0-7.9%) bu diaqnoz qoyulmamışdır. “SaŞBiT”-yə dair araşdırmada DVT hallarının yalnız 29.4%-nin birinci trimestrdə aşkar edilməsinə baxmayaraq, çoxölçülü təhlillər birinci trimestrdəki təzahürlərin DVT-nin proqnozlaşdırılmasında ciddi amil olduğunu müəyyən etmişdir.

DVT-nin əlamət və simptomlarını daşıyan qadınların 10%-dən azında obyektiv testlər vasitəsilə diaqnozlar təsdiq edilmişdir. Ciddi müalicə, ehtimal edilən trombofiliyanın yoxlanılması və gələcək hamiləliklərdə onun profilaktikası üçün dəqiq diaqnozun qoyulması vacibdir.

Diaqnostik testlər.

DVT barədə klinik şübhələr ciddi olduqda dəqiq test nəticələri müəyyən edilənədək antikoaqulyant preparatlar verilməlidir. DVT üçün birinci dərəcəli diaqnostika testi aşağı ətrafların Doppler ultrasəs müayinəsidir. Zədələnmiş ayaqda dərin venaların trombozunun olduğunu göstərən Doppler müayinəsi terapevtik antikoaqulyasiyanın tam kursunu tövsiyə etmək üçün yetərlidir. Klinik şübhə aşağı olmaqla yanaşı neqativ Doppler nəticələri antikoaqulyasiyadan istifadəni tələb etmir. Qasıq venalarının trombozuna şübhə olduqda Doppler US müayinəsinin nəticəsi neqativ olarsa, bu zaman MRT-nin təyin edilməsi və ya empirik antikoaqulyasiyanın aparılması tələb olunur. Empirik antikoaqulyasiya aparılarsa, bir həftə sonra Doppler US müayinəsi təkrarlanmalıdır.

Hamiləlikdə yanlış pozitiv nəticələrin əldə olunması dərəcəsi yüksək olduğuna görə hamiləlik zamanı VTE-nin müayinəsində D-dimerin təyin edilməsi tövsiyə edilmir (hamiləlikdə D-dimer onsuz da yüksək olur). Lakin nəzərə alınmalıdır ki, aşağı səviyyəli D-dimer VTE ehtimalını mümkünsüz edir.

Müalicə.

Aşağı-molekulyar çəkili heparin (AMÇH) hamiləlikdə VTE-nin müalicəsi üçün seçimlərdən biridir. AMÇH “Hamiləlikdə Antikoaqulyasiya” bölməsində daha təfərrüatlı müzakirə edilir.

AĞCİYƏR EMBOLİYASI

Klinik əlamət və simptomlar

Həm hamiləlik zamanı, həm də doğuşdan sonra ümumi hal almış DVT-dən fərqli olaraq, ağciyər emboliyasının (AE) ən azı üçdə ikisi doğuşdan sonra baş verir. Dispnoe (təngənəfəslik) və ağır tənəffüs AE-nin təzahür edən ümumi simptomlarındandır. AE- nin klinik mənzərəsi yüngülvari dispnoe (çətinləşmiş tənəffüs) və tezləşmiş tənəffüslə yanaşı döş qəfəsində müşahidə edilən ağrı və ciddi ürək-ağciyər çatışmazlığı arasında dəyişə bilər. Wells şkalasının hamiləlikdə istifadəsinin faydalılığı təsdiqlənməyibdir.

Diaqnostik Testlər

Qeyri-invaziv testlərdən istifadə etməklə şübhə doğuran AE-nin diaqnostikasına yanaşma aşağıdakı Şəkil 3-də təsvir edilib.

AE ehtimalı ilə daxil olan xəstənin müalicəsində prioritet verilən əsas tədbirlər klinik vəziyyətin stabilləşdirilməsi olmalıdır. Daha dəqiq diaqnoz qoyulana qədər antikoaqulyasiyadan istifadə nəzərdən keçirilməlidir.

Bəzi ekspertlər xəstələrin əsassız şüalanmadan qorunması məqsədilə xəstənin Ventilyasiya-Perfuziya Ssintiqrafiyası (V/Q – eng. Ventilation/perfusion scan) və ya KTA (Kompüter Tomoqrafiyası ilə ağciyər damarlarının Anqioqrafiyası) müayinələrinə göndərilməsindən əvvəl venoz Doppler müayinəsinin təyin edilməsi məsləhət görürlər. DVT diaqnozu Doppler USM-də təsdiq edilərsə, bu zaman AE-nin olub-olmamasından asılı olmayaraq, antikoaqulyasiyanın aparılması tövsiyə edilir.

V/Q ssintiqrafiya və ya KTA-nın sifariş edilməsinə dair qərar vermək üçün rentgen müayinəsi də yardım edə bilər. Bir qrup xəstə üzərində aparılan araşdırma nəticəsində müəyyən edilib ki, döş qəfəsinin rentgen müayinəsinin nəticələri neqativ olan qadınlarda AE diaqnozunu təsdiq etmək üçün üstünlük V/Q müayinəsinə verilməlidir. KTA isə daha çox rentgen görüntülərində patoloji tapıntıları olan qadınlarda AE-nin təsdiq edilməsi üçün istifadə edilir. Gənc yaşlı və az sayda yanaşı xəstəlikləri olan hamilə qadınlarda V/Q müayinəsinin nəticələri qeyri-diaqnostik ola bilər. V/Q ilə KTA arasında seçim müvafiq tibb müəssisəsində onların mövcud olub-olmamasından asılıdır.

KTA-da dölün şüalanması dərəcəsi V/Q-nin 10%-nə bərabərdir. Lakin hər iki halda dölə təsiri çox deyil. KTA zamanı dölün aldığı şüalanma nəticəsində 15 yaşda xərçəngin yaranması riski hər 1,000,000-da 1, V/Q müayinəsi nəticəsində isə hər 280,000-də 1-dir.

KTA zamanı ananın süd vəzilərinin şüalanması narahatlıq doğuran məsələdir. KTA 2.5-3.0 rad şüalanma verir; yaşı 35-dən aşağı olan qadınlarda 1 rad süd vəzi xərçənginin yaranma riskini 13.6%-dək artırır. Bəziləri düşünürlər ki, bu rəqəm çox şişirdilmişdir və 1 rad şüalanma 30 yaşlı qadında süd vəzi xərçənginin yaranması riskini 0.2% artıra bilər. Mümkün olduqda, pasiyent KTA ilə V/Q ssintiqrafiyası arasında seçimin edilməsi prosesində iştiraka cəlb edilməlidir.

Texnologiyanın inkişafı ilə KTA-nın həssaslıq dərəcəsi də artmışdır. Birinci nəsil vahid- detektor-sıralı KT skanerlərinin yalnız 85% müsbət proqnozlaşdırma dəyəri var idi və alt-seqment qüsurları üzrə yalnız 30% həssaslığa malikdir ki, bu da simptomatik AE hallarının 20%-ni təşkil edir. Daha yeni çox-detektor-sıralı KT skanerləri ağciyər arteriyalarının seqment və alt-seqmentlərinin daha yaxşı vizualizasiya edilməsinə imkan verir və onlar zəmanəmizdə nadir hallarda istifadə olunan ağciyər anqioqrafiyaları ilə müqayisədə 99% pozitiv və neqativ proqnozlaşdırma dəyərinə malikdir. Çox-detektor-sıralı KT skanerləri döş qəfəsinin hərəkəti və artefaktlara imkan vermədən ağciyərlərin daha sürətli müayinəsinə şərait yaradır: 16-dilimli KT skanerlər 10 saniyədən də az bir müddətdə altmillimetrlərlə bütöv döş qəfəsinin KT görünməsini təmin edə bilər. AE-nin olmadığı halların təxminən üçdə ikisində KTA vasitəsilə AE ilə bağlı olmayan alternativ diaqnoz müəyyən edilə bilər. Lakin bununla yanaşı KTA nəticəsində şübhəli olan və bu səbəbdən də daha dəqiq müayinə və hətta biopsiya tələb edən patoloji görünən ocaqlar aşkar edilə bilər. Və həmin ocaqların bir çoxu əslində xoşxassəli olur.

Ağciyər emboliyasının diaqnostikası üçün MRT cəlbedici üsuldur, çünki o, dölü ionlaşdırıcı şüalanmaya məruz qoymur və AE-nin diaqnostikasında KTA ilə bərabər həssaslıq və spesifikliyə malikdir. MRT-nin əlverişsizliyinə onun bahalığı, əldə edilə bilmə imkanı (heç də bütün tibb müəssisələrində MRT olmur) və həmçinin, hamiləlik zamanı istifadəsinin az araşdırılmış olması daxildir.

Arterial qan qazlarının analizi və elektrokardioqram AE-nin klinik ehtimalını müəyyən etməyə və ya digər vəziyyətləri aşkar etməyə kömək edə bilər. AE ilə bağlı şübhə yüksəkdirsə, lakin V/Q ssintiqrafiya və ya KTA-nin nəticəsi neqativ, yaxud da aşağı- ehtimallı/qeyri-müəyyəndirsə, həmin xəstələrdə antikoaqulyasiyanın aparılması və V\Q və KTA müayinəsinin təkrar aparılması nəzərdən keçirilməlidir.

MÜALİCƏ

Yuxarıda qeyd edildiyi kimi müalicə yalnız durum stabilləşdikdən sonra başlamalıdır; bu barədə Fəsil K-də “Hamilə qadınların reanimasiyası və Travma” bölməsində bəhs edilir. Diaqnostik testlərin cavabını gözləyərkən antikoaqulyasiyaya empirik şəkildə başlamaq olar. AE səbəbindən vəfat edən qadınların əksəriyyəti ilk 30 dəqiqə ərzində ölür. Buna görə də, AE hallarında vaxt itirmədən müvafiq müdaxilələrin aparılması çox önəmlidir.

Aşağı molekul çəkili Heparin (AMÇH və ya eng.LMWH) həm AE, həm də DVT üçün müalicə növüdür. Təfərrüatlar üçün Hamiləlikdə Antikoaqulyasiya bölməsinə baxın. Antikoaqulyasiyaya əks-göstəriş varsa və ya müvafiq antikoaqulyasiyadan sonra AE təkrarlanırsa, aşağı boş venaya filtrin yerləşdirilməsi lazım ola bilər. Əks-göstəriş olmazsa, aşağı boş venaya filtr yerləşdirildikdən sonra antikoaqulyasiya davam etdirilir.

Həyata təhlükə törədən massiv AE baş verdiyi halda yerli təcrübədən asılı olaraq trombolitik müalicə, perkutan kateter vasitəsilə trombun parçalanması və ya cərrahi embolektomiyadan istifadə edilə bilər. Koxran İcmalı tərəfindən 679 hamilə olmayan qadın arasında keçirilmiş 8 sınağın təhlili 2010-cu ildə aparılmışdır. Həmin tədqiqatda AE-nin müalicəsində heparindən daha yaxşı trombolitikin olmadığı müəyyən edilmişdir.

Hamiləlikdə antikoaqulyasiya

Klinik müayinənin nəticələri və diaqnostik müayinələr əsasında DVT və ya AE-nin olduğu müəyyən edilərsə, müalicəvi antikoaqulyasiya təyin edilir. Antikoaqulyasiya seçimlərinə aşağı molekulyar çəkili heparinlər (AMÇH), məsələn dalteparin, enoksoparin və tinzaparin; fraksiyalaşmamış heparin (FH) və postpartum (zahılıq) dövründə varfarin (Coumadin®) daxildir.

Amerika Döş Qəfəsi Həkimləri Kollecinin (ADHK) 2012-ci ildə dərc olunmuş Təlimatında deyilir: “Hamilə pasiyentlərdə VTE-nin pofilaktikası və müalicəsi üçün FH yerinə biz AMÇH–dən istifadəni tövsiyə edirik”. Bu yanaşma 2010-cu ildə aparılmış Koxran icmalı və 2005-ci ildə 64 sınağın (heç də hamısı randomizasiya olunmuş tədqiqat olmayan) təhlilinin nəticələri tərəfindən də dəstəklənib. Lakin 2010-cu ildə aparılmış digər iki Koxran İcmalı tromboprofilaktikanın bir üsulunun digərindən üstünlüyünü müəyyən edə bilməmişdir.

Hamiləlik zamanı heparindən istifadə təhlükəsiz sayılır, çünki o, çiftdən keçmir və ana südü ilə ifraz olunmur. Nə AMÇH, nə də FH (fraksiyalaşmamış heparin) hamiləlik zamanı ciddi osteoporoza səbəb olmur. AMÇH-lər ən azı FH qədər effektlidir və onların allergiyaya səbəb olması, yaxud da çirklənmiş yüksək dozalı flakonlar ucbatından infeksiyaya yol açma ehtimalı demək olar ki, yoxdur. Bir AMÇH-nin digəri üzərində üstünlüyünə dair araşdırmalarda heç bir sübut da əldə edilməyib. AMÇH-nin istifadəsi əmizdirmə zamanı zərərsizdir.

Hamiləlik zamanı varfarindən (Kumadin) istifadə edilməməlidir. Birinci trimestrdə istifadə olunduğu zaman o, çiftdən dölə keçir, uşaqsalma və ölü doğuş halları, embriopatiya - burun sümüyünün hipoplaziyası və/və ya epifiz patologiyası – riskini artırır; istənilən trimestrdə istifadə edildikdə isə mərkəzi sinir sisteminin (MSS) anomaliyalarını; doğuşa yaxın dövrdə istifadə edildikdə isə ana və uşaqda qanaxma riskini artırır. Bununla yanaşı, varfarindən südlə əmizdirmə zamanı istifadəsi təhlükəsizdir.

Direkt trombin inhibitorlarının, məsələn, arqatroban, bivalurudin (Angiomax və ya Angiox), dabiqatran (Pradaxa) və lepirudin (Refludan) və faktor Xa inhibitorlarının [məs., apiksaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) və fundaparinoks (Arixtra)] hamiləlik və laktasiya zamanı təsirinə dair heç bir sübut yoxdur. Birbaşa trombin inhibitorları və faktor Xa inhibitorları ABŞ-ın Qida və Dərman Agentliyinin təsnifatına görə B və ya C kateqoriyalı hamiləliklər üçün təyin edilmişdir, lakin hər iki antikoaqulyantın təhlükəsizliyinə dair daha çox sübut əldə edilmədən hamiləlikdə onlardan istifadəyə cəhd edilməməlidir. ADHK-nin 2012-ci ildə dərc etdiyi təlimatlara əsasən hamiləlik zamanı direkt trombin və faktor-Xa inhibitorlarının istifadəsi tövsiyə edilmir. Amerika Mama və Ginekoloqlar Cəmiyyətinin (AMGC) təlimatları da hamiləlik zamanı direkt trombin və faktor Xa inhibitorlarından istifadəni tövsiyə etmir. Heparinə kəskin allergiyası və ya heparindən qaynaqlanan trombositopeniyası olan qadınlar isə istisna hesab edilir. 10 qadında 12 hamiləlik hallarında AMÇH-yə allergiya səbəbindən fundoparinoksun istifadəsinin nəticələri təhlil edilmiş və nə anada, nə də döldə heç bir ağırlaşma aşkar edilməmişdir.

Antikoaqulyasıyaya başlamazdan əvvəl nəzərə alınması lazım olan ilkin laboratoriya analizlərinin siyahısı Cədvəl 9-da əks etdirilmişdir.

Hamiləlikdə baş verən VTE üçün terapevtik antikoaqulyasiyadan istifadə tövsiyə edilir; diaqnoz təyin edildikdən sonra ən azı 3 ay onun istifadəsi davam etdirilməlidir. 3 ay müddətində müalicə dozası qəbul edildikdən sonra antikoaqulyasiya doğuşdan sonra ən azı 6 həftə davam etdirilməklə orta doza və ya profilaktik dozaya salına bilər. AMÇH üçün məqbul müalicəvi dozalar Cədvəl 10-da göstərilmişdir. Koxran icmalı 1508 nəfəri əhatə edən 5 klinik tədqiqatın daxil olunması ilə 2013-cü ildə təhlil aparmış və aşkar etmişdir ki, hamilə olmayan pasiyentlərdə gündə bir dəfə verilən AMÇH elə gündə iki dəfə verilən AMÇH qədər effektlidir. Heç bir randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatda hamilə olan qadınlarda AMÇH-nin gündə 1 və ya 2 dəfə verilməsi araşdırılmamışdır. Bəzi aşağı keyfiyyətli araşdırmalar hamiləlikdə gündə 1 dəfə verilən dozanı dəstəklədiyi halda, digərləri dəstəkləmir. Əvvəllər anamnezində VTE olan və 66%-i gündə bir dəfə AMÇH qəbul etmiş 126 hamilə qadının iştirakı ilə aparılmış bir araşdırmada heç bir tədqiqat qrupunda VTE-nin residivinin olmadığını müəyyən etmişdir. Gündə 1 dəfə tinzaparin qəbul edən 37 hamilə qadın üzərində aparılmış araşdırma isə 2 tromboz halı aşkar etmişdir. AMÇH-nin dozası böyrək çatışmazlığı, kəskin əlamətləri olan (ağır) preeklampsiya hallarında uyğun şəkildə tənzimlənməlidir.

Hamiləlik zamanı, xüsusilə də, hamilə qadının vəziyyəti (hemodinamika) stabil deyilsə, tromb böyük ölçüdədirsə və xəstənin bir sıra yanaşı xəstəliyi varsa, ilkin antikoaqulyasının başlanması üçün onun hospitalizasiyası tələb olunur. Qadının doğuşa, əməliyyat və ya trombolizisə ehtiyacı olarsa, ilkin olaraq venadaxili fraksiyalaşdırılmamış heparinə üstünlük verilə bilər.

AMÇH ilə müalicənin monitorinqinə dair optimal bir protokol indiyədək müəyyən edilməmişdir. Fraksiyalaşdırılmamış heparindən fərqli olaraq aPTT-ni mütəmadi yoxlamaq və nəzarətdə saxlamaq tələb olunmur. Anti-Faktor Xa səviyyəsinin nəzarətdə saxlanılmasının əhəmiyyəti mübahisəli məsələdir və hədəf səviyyə hələ müəyyən edilməmişdir. Qadının çəkisi 50 kq-dan aşağı və ya 90 kq-dan yuxarı deyilsə, böyrək çatışmazlığı və ya VTE-nin residivi kimi yüksək risk faktorları yoxdursa, bir qayda olaraq Anti-Faktor Xa səviyyəsi yoxlanılmır.

Gündə 2 dəfə qəbul edilən müalicəvi AMÇH ilə hədəf Anti-Faktor Xa səviyyəsi 0.6-1.0 vahid/ml olur; gündə 1 dəfə qəbul edilən doza ilə hədəf bir az yüksək olmalıdır. Fraksiyalaşdırılmamış Heparin qəbul edən qadınlarda inyeksiya edildikdən sonra trombosit sayı monitorinq edilir; trombositopeniya baş verərsə, bu, adətən, müalicənin başlanmasından sonrakı 7-14 gün ərzində baş verir. İlkin dozadan sonra trombosit sayının yenidən təyini ilə bağlı tövsiyələr fərqlidir, Böyük Britaniyanın Mama- Ginekoloqlarının Kral Cəmiyyəti AMÇH-nin qəbulundan sonar təkrar olaraq qanda trombosit sayının müəyyən edilməsini tövsiyə etmir. Lakin Amerika Mama- Ginekoloqlar Cəmiyyəti AMÇH ilə müalicənin başlanmasından 7-14 gün sonra qanda trombosit sayının yoxlanılmasını tövsiyə edir.

Hamiləlik zamanı DVT və ya AE-nin ilkin müalicəsi üçün AMÇH əvəzinə fraksiyalaşdırılmamış heparinin venadaxili (v/d) və/ya dərialtı (d/a) formalarından istifadə edilə bilər. Xərcinə görə də bəzi yerlərdə AMÇH əvəzinə FH seçilə bilər. Tövsiyə olunan dozalar və monitorinq qaydaları Cədvəl 11-də təsvir edilir.

Doğuşdan sonrakı VTE və ya AE üçün heparinlə eyni vaxtda varfarin də verilə bilər. Başlanğıcda Protein C-nin inqibisiyası baş verdiyi səbəbdən varfarin müalicənin ilk 3-5 günü ərzində hiperkoaqulyasiya vəziyyəti yarada bilər. Dalbadal 2 gün ərzində BNN 2.0-3.0-ə çatdırılana qədər AMÇH və ya FH (fraksiyalaşdırılmış heparin) qəbulu davam etdirilməlidir. Bir qayda olaraq, antikoaqulyasının bu səviyyəsi 5 gün ərzində əldə olunur. Klinik baxımdan stabil olan, dəstəkləyici ev şəraitinə malik olan və BNN səviyyəsinin gündəlik monitorinqinin aparılması imkanı olan seçilmiş postpartum pasiyentlərdə AMÇH və varfarin ambulator şəraitdə eyni vaxtda başlana bilər. Sadəcə 6 həftəlik antikoaqulyasiyaya ehtiyacı olan pasiyentlər varfarinə keçməkdənsə müalicəni AMÇH ilə davam etdirmək yolunu seçə bilərlər.

Antikoaqulyasiya tətbiq edilən pasiyentlərin doğuşunun idarə edilməsi

Doğuşla əlaqədar olaraq antikoaqulyasiya məsələlərinin müzakirəsi aşağıdakılar əhatə etməlidir: doğuş zamanı heparin dozasının tənzimlənməsi və epidural analgeziya və ya spinal analgeziyanın istifadə halları. Amerika Regional Anesteziya Cəmiyyətinin (ARAC) təlimatına görə regional anesteziya profilaktik AMÇH inyeksiyasından 10-12 saat sonra və terapevtik dozada verilən AMÇH inyeksiyasından 24 saat sonra aparıla bilər. ADHK-nin 2012-ci ildə dərc etdiyi təlimatlara əsasən doğuşun induksiyası və ya planlaşdırılmış qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından 24 saat əvvəl AMÇH-nin qəbulunun dayandırılması tövsiyə edilir. Təbii doğuşa gedən qadınlara uşaqlığın müntəzəm yığılmaları başladıqda heparinin qəbulunu dayandırmaq tövsiyə edilməlidir. Terapevtik dozada verilmiş AMÇH sonuncu dozasından sonrakı 24 saat ərzində, FH-nin d/a qəbulundan sonrakı 12 saat ərzində və FH-nin venadaxili qəbulundan sonrakı 6 saat ərzində epidural və ya spinal ağrıkəsicilər istifadə edilməməlidir.

Profilaktika

Anamnezdə DVT və ya AE, habelə məlum trombofiliyası olan qadınlarda hamiləlik zamanı VTE-yə qarşı profilaktik farmakoterapiyanın aparılması tələb oluna bilər. Daha geniş araşdırmalara ehtiyac olsa da, hamiləlik dövründə tromboprofilaktika məqsədilə istifadə edilən AMÇH ən təhlükəsiz və effektli hesab edilir. AMÇH-nin profilaktik dozaları Cədvəl 12-də əks etdirilmişdir. AMÇH ilə müqayisədə daha ucuz olduğuna görə d/a FH- dən istifadə edilə bilər; onun da dozaları Cədvəl 13-də göstərilib. Bəzi ekspertlər AMÇH- nin profilaktik dozasını piylənməyə uyğun tənzimləməyi tövsiyə edir, ancaq bu təcrübəyə dair heç bir sübuta söykənən təlimat yoxdur. Amerika Mama-Ginekologiya Cəmiyyətinin piylənməyə uyğun dozalamaya dair tövsiyələri Cədvəl 12-də təsvir edilib.

Antifosfolipid anticism sindromu ilə üç və daha artıq hamiləlik itkisi keçirmiş qadınlara AMÇH və fraksiyalaşdırılmamış heparinlə birlikdə antenatal dövrdə 75-100 mq aspirinin verilməsi tövsiyə edilir. Eyni zamanda ürək klapanının protezi səbəbindən troboemboliya riski yüksək olan xəstələrdə aspirinin əlavə edilməsi tövsiyə olunur.

Birinci trimestrdə qəbul edildiyi zaman aspirinin qəbulu qastroşizis riskini artırır. Ümumiyyətlə. hamiləlik dövründə aspirindən istifadə kifayət qədər təhlükəsiz sayılır. Randomizasiya olunmuş səkkiz tədqiqatın (onlardan biri randomizasiya olunmuş tədqiqat olub) metaanlizi nəticəsində öyrənilmişdir ki, hamiləlik dövründə aspirinin qəbulu qadınlarda heç bir anadangəlmə anomaliya riskini artırmır, lakin birinci trimestrdə istifadədən sonra qastroşizis riskinin artıdığı müəyyən olunmuşdur.

Müxtəlif keyfiyyətli otuz səkkiz klinik tədqiqatın üzərində aparılmış çoxtərəfli təhlillər plasebo ilə müqayisədə hamiləlik zamanı aspirindən istifadənin uşaqsalma riskinin artması, perinatal ölüm (20 araşdırma; nisbi risk 0.92) və ya hamiləlik müddətinə görə dölün kiçik olması məsələsi (12 araşdırma; nisbi risk 0.96; 95% etibarlılıq indeksi 0.87-1.07) ilə əlaqəsinin olmadığını müəyyən etmişdir.

Antikoaqulyasiya ilə profilaktika üçün klinik göstərişlər, eləcə də müalicənin başlanması və dayandırılması vaxtlarına dair tövsiyələr Cədvəl 14-də (ADHC) və Cədvəl 15-də (AMGC) təsvir edilmişdir. AMGC tövsiyələri yalnız Leiden V Faktoru və ya 20210A protrombin maddəsinin mutasiyası üzrə homoziqot olan, anamnezdə VTE olmayan qadınlara antenatal profilaktika təklif edib, Leiden V Faktoru və ya 20210 A protrombin mutasiyası üzrə homoziqotluqdan fərqli ailəvi trombofiliya tarixçəsi və ya VTE üzrə digər risk faktorları olan qadınlara postpartum profilaktika tövsiyə etmədiyinə görə tənqid edilir. ADHC-nin dərc etdiyi təlimatların müəllifləri verdikləri tövsiyələri müdafiə edir, yalnız tövsiyə və klinik mülahizələrdə fərqlər doğuran bəzi sahələrə dair sübutların olmaması faktını qəbul edirlər.

Mexaniki ürək klapanı olan qadınlar yüksək-risk sahəsinin mütəxəssisinə yönəldilməli və ya sıx məsləhətləşmə altında idarə edilməlidirlər. Enoksaparin istehsalçısı onu qəbul edən pasiyentlərdə tromblaşmış klapanlara dair post-marketinq hesabatlarının sayının açıqlanmamasına görə bu dərmandan hamiləlik zamanı istifadə edilməsinə qarşı xəbərdarlıq etmişdir.

Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra trombozun profilaktikasına dair tövsiyələr fərqlidir. ADHC-nin təlimatlarında deyilir ki, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra VTE-nin profilaktikası risk faktorlarına əsaslanmalıdır və qeyd edilir ki, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından başqa VTE-nin profilaktiası üçün digər risk faktorları olmayan qadınların sadəcə əməliyyatdan sonra tezliklə hərəkətlilik qabiliyyətinə malik olması vacibdir. Lakin tromboprofilaktika almayan bütün qadınlarda qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı zamanı aşağı ətrafların pnevmatik kompressiyasından istifadə AMGC tərəfindən artıq tövsiyə edilir.

ABŞ-da ana ölümü hallarının artması ilə bağlı narahatlıqlarla əlaqədar olaraq, 2010-cu ildə Birgə Komissiya yüksək VTE riski altında olan hamilə qadınlara doğuşdan sonra AMÇH-nin verilməsini tövsiyə edir. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı VTE üçün böyük risk faktorudur, lakin Koxran İcmalının 2010-cu ildə apardığı təhlil belə nəticəyə gəlmişdir ki, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından sonra AMÇH-lə profilaktikanın mütəmadi istifadəsinin lehinə və ya əleyhinə tövsiyə vermək üçün kifayət qədər sübut yoxdur. Qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatı keçirmiş hansı pasiyentlərin heparinlə müalicəyə başlamalı olduqlarına dair bir sıra fərqli təlimatlar mövcuddur; ona dair nümunəni Cədvəl 16-da görmək olar.

Təbii doğuşdan sonra hansı pasiyentlərə farmakoloji tromboprofilaktikanın təyin edilməsinə ehtiyac olduğuna dair yetərli məlumatlar və bir-biri ilə uyğun gələn tövsiyələr yoxdur. Risk faktorları (Cədvəl 16) olan qadınlara təbii doğuşdan sonra tromboemboliya hallarının farmakoloji profilaktikasını təyin edib-etməməklə bağlı qərar fərdi şəkildə verilə bilər. Mama-Ginekoloqların Kral Cəmiyyəti (MGKR) çəkisi 40 kq-dan yuxarı olan qadınlar üçün təbii doğuşdan sonra heparinlə profilaktika aparılmasını tövsiyə edir.

Trombozun farmakoloji profilaktikasının başlama vaxtına dair sübutlar da mövcud deyil. AMGC və MGKR-nın tövsiyələrinə əsasən təbii doğuşdan 4-6 saat, qeysəriyyə kəsiyi əməliyyatından 6-12 saat və epidural kateter çıxarıldıqdan 4 saat sonra heparinin profilaktik dozada vurulmasına başlamaq və ya onu təkrarlamaq məqsədəuyğundur. AMÇH ilə profilaktika zamanı yara hematoması riski 1%-dən azdır.

Xəstələrin müayinə və müalicəsinə dair qərarların verilməsi prosesinin mürəkkəb olduğunu və tromboprofilaktikaya dair tövsiyələrin konsensusdan uzaq olduğunu nəzərə almaqla, xəstəxana və digər tibb müəssisələri hamiləlik zamanı VTE ilə bağlı xəstələnmə və ölüm hallarının sayını azaltmaq üçün həkimlərin fəaliyyətini tənzimləmək və uyğunlaşdırmaq məqsədilə özlərinə uyğun yerli təlimat və standartlar işləyib hazırlaya bilərlər.

Xülasə

Hamiləlik bir çox mürəkkəb fizioloji dəyişikliklərlə müşayiət olunan təbii prosesdir. Hamiləlik zamanı bir çox çətinliklər meydana çıxa bilər. Bu fəsil iştirakçıların risk faktorları, hamiləlik zamanı hipertenziv pozuntuların, hamiləliyin kəskin qaraciyər piylənməsi (HKQP), peripartum kardiomiopatiya (PPKM) və VTE-nin diaqnostikası və müalicəsi ilə bağlı biliklərini təkmilləşdirməyə yönəldilmişdir. Bu problemlərin diaqnostikasının əsasını düzgün laborator və instrumental müayinələr ilə birlikdə daim klinik baxımdan diqqətlilik təşkil edir. Qarşıda duran ümumi klinik məsələ diaqnostika və müalicə ilə bağlı qərar verərkən ana və uşağın vəziyyətlərinin tarazlaşdırılmasından ibarətdir.

İxtisaslara görə kateqoriyalar

Hamiləliyin tibbi ağırlaşmaları

Hesab

Ən çox oxunanlar