GİRİŞ.

Əldə aparılan müxtəlif prosedurlar üçün ağrısızlaşdırma (anesteziya) n.medianus, n.ulnaris və ya n.radialis sinirlərinin blokadası vasitəsilə təmin edilə bilər. Hər bir barmağın innervasiyası 4 barmaq siniri vasitəsilə təmin edilir və onların blokadası üçün barmağın hər bir tərəfinə müvafiq anestetik dərmanların inyeksiyası aparıla bilər.

Ön və ya arxa topuq blokadaları ayağın regional anesteziyası üçün istifadə edilə bilər. Ön topuq blokadası ayağın dorsal üzündə aparılan prosedurlar üçün aparılır. Ön topuq blokadası ilə n.saphenous və nn.peroneus profundus və superficialis sinirlərinin blokadası təmin edilmiş olur.

Arxa topuq blokadası isə ayağın pəncəsində aparılan prosedurlar üçün istifadə edilir və n.suralis və n.tibialis posterior sinirlərinin blokadasını təmin edir.

Paraservikal blokada isə uşaqlıq boynunda aparılan prosedurlar, o cümlədən, ilmə elektrokauterizasiyası və ya konizasiyası, üçün istifadə edilir.

Kişi cinsiyyət orqanın (penisin) dorsal blokadası yenidoğulmuşlarda sirkumsiziya (sünnət) əməliyyatının aparılması üçün ən çox tövsiyə edilən anesteziya texnikasıdır. Digər təhlükəsiz və effektiv alternativ metod isə pülüyün (sünnət zamanı kəsilib atılan toxuma) üzərinə anestetik kremin çəkilməsi ola bilər.

Regional anesteziyanın düzgün aparılmasına müvəffəq olmaq üçün həmin zonaların anatomiyasını bilmək tələb olunur.

 

 

ORTA SİNİRİN (N.MEDİANUS) BLOKADASI.

Əlin orta siniri (N.medianus) ovucun mil sümüyü tərəfindəki aspektinin; baş barmağın, işarə barmağın və orta barmağın ovuc səthlərini; dördüncü barmağın mil sümüyü tərəfindəki səthinin və həmin barmaqların dırnaq yataqlarının hissiyatını təmin edir. Orta sinir flexor carpi radialis və palmaris longus əzələlərinin vətərləri arasından və flexor retinaculum altında keçir və ələ daxil olur. Hər iki vətəri müəyyən etmək üçün xəstədən baş barmağını beşinci barmaqla birləşdirməyi xahiş etmək olar.

Orta sinirin blokadasi üçün iynə dəri səthinə 45 dərəcə bucaq altında hər iki vətər arasından biləyin proksimal büküşü nayihəsində daxil edilir. 2-5 ml lokal anestetik preparatın inyeksiyası ilə orta sinirin blokadası təmin edilir. Əgər xəstədən palmaris longus əzələsinin anadangəlmə yoxluğu varsa, bu zaman iynə ilə inyeksiya flexor carpi radialis əzələsinin vətərinin medial aspektində (və ya dirsək sümüyü tərəfi) aparılır. İynə ilə flexor retinaculum keçəndə iynənin hərəkətinə müqavimət itir. Lokal anestetikin inyeksiyası məhz bu zaman aparıla bilər. Əgər iynənin yeridilməsi zamanı xəstədə paresteziya müşahidə edilirsə. iynə təxminən 2 mm-dək geriyə çəkilməlidir ki, sinirin zədələnməsi və ya sinir daxilinə inyeksiyanın edilməsi baş verməsin.

Karpal tunel sindromunun mövcudluğu orta sinirin blokadasının aparılmasına nisbi əksgöstəriş hesab edilir. Düzdür karpal tunel sindromunun müalicəsi üçün çox vaxt steroid və lokal anestetik məhz həmin sahəyə vurulur. Tenar sahəsi üzərindəki dəri orta sinirin  superficial palmar şaxəsi ilə innervasiya olunur. Retinakulumdan yuxarıda 0.5-1.0 ml anestetikin vurulması ilə bu sinir blokadası  təmin edilə bilər.

Şəkil. Yuxarı ətrafın əsas anatomik oriyentirlər.

Şəkil. Orta sinirin blokadası üçün anatomik oriyentirlər.

Şəkil. Orta sinirin blokadası üçün iynənin yeridilməsi nöqtəsi.

 

 

MİL SİNİRİNİN (N.RADİALİS) BLOKADASI.

Mil sinirinin superficial şaxəsi əlin dorsal səthi və  distal falanqalararası oynaqlaradək əlin ilk 3 barmağını innervasiya edir. Superficial şaxə biləyə çatanadək bir çox kiçik şaxələrə bölünür və buna görə də, tam blokada üçün daha böyük sahənin anesteziyası tələb olunur. 1%-lı lidokain məhlulunun ilk 3 ml-i biləyin proksimal büküşü nayihəsində mil arteriyasına lateral olaraq inyeksiya edilir. İynə sonradan dəri altı ilə biləyin dorsal səthinin ortasına istiqamətləndirilir. Təxminən 5-7 ml anestetik bu sahəyə vurulur.

Şəkil. Mil sinirinin biləkdə blokadası yeri.

DİRSƏK SİNİRİNİN (N.ULNARİS) BLOKADASI.

Biləyin proksimal büküşü nayihəsində dirsək siniri ovuc və dorsal şaxələrə bölünür. Bu şaxələr əlin və 5-ci barmağın ovuc və dorsal səthələrinindirsək tərəfdəki aspektlərini və 4-cü barmağın medial yarısını innervasiya edir. Dirsək sinirinin blokadası üçün 5-7 ml anestetik məhlul flexor carpi ulnaris vətəri ilə dirsək arteriyası arasındakı sahəyə 1-2 sm dərinliyinə vurulur. Bu dirsək sinirinin ovuc şaxəsinin blokadasına imkan verir. Dirsək sinirinin dorsal şaxəsinin blokadası isə 3-4 ml anestetik məhlulunun dərialtına olmaqla dirsək sümüyünün stiloid çıxıntısına distal vurulur.

Şəkil. Dirsək sinirinin blokadası üçün iynənin yeridilməsi nöqtəsi.

 

Dirsək sinirinin hər iki şaxəsi eyni zamanda dirsək səviyyəsində də blokada oluna bilər. Bunun üçün dirsək 90 dərəcə bükülü vəziyyətə gətirilir; iynə  olekranonla medial epikondilus arasındakı sahəyə 0.5 sm dərinliyinə dəri daxilinə yeridilir və 3-5 ml anestetik məhlul vurulur. Lakin, dirsək səviyyəsində dirsək sinirinin blokadası zamanı sinirin zədələnməsi ehtimalı daha yüksəkdir, çünki sinirin lokal anestetiklə sümük arasında sıxılması ehtimalı və bunun nəticəsində işemiyası ehtimalı yüksək olur.

 

Şəkil. Dirsək sinirinin dirsəkdə regional blokadası (medial epikondilus ilə olekranon arasında).

 

 

BARMAQ SİNİRLƏRİNİN (N.DİGİTİ) BLOKADASI.

Əl və ayaqların barmaqlarının hər iki tərəfində yerləşən barmaq sinirlərinin blokadası məqsədilə barmağın hər tərəfinə yerli anestetik dərmanın inyeksiyası aparılır. Bunun üçün iynə barmağın ovuc və dorsal səthləri arasında olan məsafənin ortasından sümüyə qədər yeridilir. İlk öncə iynə barmağa perpendikulyar olaraq sümüyə qədər yeridilir və anestetik məhlul inyeksiya edilir, daha sonra iynə barmağın ovuc və dorsal səthinə doğru istiqamətləndirilir və əlavə anestetik məhlul buraya yeridilir. Adətən barmağın hər tərəfi üçün 1.5 ml anestetik preparat tələb olunur.

Qeyd edilməlidir ki, barmaqların regional anesteziyasında adrenalin istifadə edilməməlidir. Həmçinin barmağın anestetiklə dairəvi infiltrasiyasına yol verilməməlidir ki, damarların sıxılması baş verməsin.

 

 

Şəkil. Barmağın sinirlərinin anatomiyası.

 

Şəkil. Barmağın travmalarında regional blokadanın aparılması.

 

 

Şəkil. Barmaq sinirinin ovuc və dorsal şaxələri.

 

Şəkil. Barmaq sinirlərinin blokadası.

 

TOPUQDAN AŞAĞI BLOKADALAR.

 

Ayaq sinirlərinin innervasiyası.

Ayağın hissiyatı 5 sinir tərəfindən təmin edilir:

• N.peroneus superficialis: ayağın anteromedial səthinin hissiyatını təmin edir
• N.peroneus profundus: ayağın dorsal səthinin medial yarısının hissiyatını təmin edir
• N.saphenous: ayağın anteromedial hissəsinin səthi hissiyatını təmin edir
• N.tibialis: ayaq dabanı, və pəncənin medial hissəsi və lateral hissəsinin bir qisminin hissiyatını təmin edir
• N.suralis: ayağın lateral hissəsinin hissiyatını təmin edir.

 

 

Topuğun arxa blokadası.

İynənin yeridilməsi zamanı yaranan ağrı səbəbindən ayaq pəncəsinin lokal blokadası nisbətən çətin prosedurdur. Buna görə də pəncənin blokadası üçün regional anesteziyadan istifadə edilir. Topuğun arxa blokadasının aparılması üçün baldır siniri (n.suralis) və arxa qamış sinirinin (n.tibialis posterior) blokadası təmin edilir və nəticədə ayaq pəncəsi ağrısızlaşdırılmış olur. Baldır siniri (n.suralis) fibula sümüyünün və lateral malleolusun arxasında keçir və ayaq dabanını və ayağın lateral aspektini innervasiya edir. Baldır sinirin blokadası üçün xəstə pron vəziyyətdə uzandırılır və ayaq yüngül dorsiflexio vəziyyəti alır. İynə Axilles vətərinə lateral və lateral malleolusun distal ucundan 1-2 sm yuxarıda yeridilir və anestetik məhlul bu zonaya inyeksiya olunur.

Qamış siniri (n.tibialis) medial malleolusla Axill vətəri arasında yerləşir və pəncənin medial hissəsini və ayağın medial tərəfini innervasiya edir. Sinir posterior tibialis arteriyasının yanı ilə hərəkət edir və nəbzin əlləndiyi nöqtənin arxasında yerləşir. Qamış sinirinin blokadası üçün xəstə pron vəziyyətində yerləşdirilir və ayaq azacıq dorsiflexio vəziyyəti alır. İynə Axill vətərinin önünə, medial malleolusdan 1-2 sm yuxarıya yeridilir və ilk öncə dəri infiltrasiya edilir. İnfiltrasiya edilmiş dəridən keçərək iynə posterior tibial arteriyasına doğru yeridilir. Qamış siniri flexor retinaculum altından keçir və iynə yeridiləndə retinakulumun deşilməsi hiss edilməlidir. Arteriya daxilinə inyeksiyaya yol verməmək üçün aspirasiya edərək sinir ətrafına təxminən 5 ml 1%-lı lidokain məhlulu inyeksiya olunur. İynəni geriə çəkərək isə əlavə 5 ml məhlul yeridilir.

 

Şəkil. N.suralis sinirinin blokadası. 1- lateral malleolus, 2 - Axill vətəri.

 

 

Şəkil. N.tibialis posterior sinirinin blokadası. 1- medial malleolus, 2 - a.tibialis gedişatı, 3 - Axill vətəri.

 

Topuğun ön blokadası.

Topuğun ön blokadası ayağın dorsal səthində aparılan prosedurlar üçün istifadə edilir və n.saphenous sinirinin anesteziyası, səthi və dərin peroneal sinirlərin blokadasından ibarətdir. Dərin peroneal sinir birinci və ikinci barmaqlar arasında olan sahəni innervasiya edir və anterior tibialis əzələsinin vətəri və extensor hallucis longus əzələsinin vətəri arasında yerləşir. Ön topuq blokadası üçün xəstə üzü yuxarı uzandırılır və topuq azacıq plantarflexio vəziyyəti alır. İynə anterior tibialis əzələsinin vətəri ilə extensor hallucis longus əzələsinin vətəri arasına malleolların yuxarı səviyyəsinə yeridilir. Bu vətərlərin görüntüsünü yaxşılaşdırmaq üçün topuğun və baş barmağın müqavimətə qarşı dorsifleksiya edilə bilər. Əgər ön qamış arteriyası palpasiya olunarsa, iynə arteriyaya lateral olaraq yeridilir. İynə sümüyün periosteumuna qədər vətərlərin içinədək doğru irəliləyir və aspirasiya edəndən sonra 1%-lı 5 ml lidokain vurulur.

Səthi peroneal sinirin blokadası üçün iynə lateral malleolusun önünə və yuxarısına yeridilir. Qamış sümüyünün ön sərhədi ilə lateral malleolusun yuxarı aspekti arasına dərialtına 5 ml anestetik məhlul infiltrasiya edilir. N.saphenous siniri v.saphenous magna venasına medial olaraq yerləşir və iynəni medial malleolusun önünə və yuxarısına yeritməklə v.saphenous magna ətrafına dərialtına 3-4 ml lokal anestetik infiltrasiya edilir.

Şəkil. N.saphenous sinirinin blokadası. 1- medial malleolus.

 

 

Şəkil. N.peroneus superficialis sinirinin blokadası. 1- lateral malleolus.

 

 

PARASERVIKAL BLOKADA.

Uşaqlıq boynunda aparılan prosedurlar üçün (məs., ilmə elektrokauterizasiya, konizasiya) istifadə edilir. Bu blokada hamilə qadınlarda istifadə edilmir, çünki anestetikin dölün qan dövranına keçmə riski mövcuddur. İynəni aşağıda göstərilmiş 4 nöqtəyə (saat əqrəbinin 3, 6, 9 və 12 vəziyyətləri) 0.5 sm dərinliyinə yeritməklə 10-15 ml 2%-lı lidokain məhlulu infiltrasiya edilir. Alternativ üsul kimi, saat əqrəbinin 3 və 9 saatı göstərən vəziyyətlərinə və ya uşaqlıq boynun çoxsaylı yerlərinə dairəvi şəkildə inyeksiyalar aparıla bilər.

 

 

KİŞİ CİNSİYYƏT ORQANIN (PENİS) DORSAL SƏTHİNİN BLOKADASI.

Yenidoğulmuşlarda sünnətin həyata keçirilməsi üçün ən çox istifadə edilən regional anesteziya üsulu penisin dorsal blokadasıdır. Bu blokada üçün iynə penisin əsasına saat əqrəbinin 2 saat göstərən pozisiyasına yeridilir və 0.5 sm dəri altına irəlilədilir və adrenalinsiz 0.5 ml 1%-lı lidokain məhlulu inyeksiya edilir. İynə sonra geri çəkilir və lidokainin inyeksiyası saat əqrəbinin 10 pozisiyasına edilir. Buna alternativ kimi, anestetik krem sünnət olunası dərinin üzərinə çəkilir.