Venoz tromboembolizmlə bağlı riskin qiymətləndirilməsi.
Əməliyyatla bağlı faktorlar. Laparoskopik cərrahiyyə müxtəlif dərəcəli hiperkoaqulyasiya yaradır. Qısa və daha az mürəkkəb laparoskopik prosedurlar, o cümlədən, sadə laparoskopik xolesistektomiya, venoz tromboembolizm baxımından az riskə malikdir. Uzun davam edən və daha mürəkkəb olan laparoskopik prosedurlar, o cümlədən, laparoskopik Roux-en-Y qastrik baypas proseduru daha yüksək riskə malikdər. Düzdür, xəstənin əməliyyat masasında pozisiyalanması DVT-nin baş verməsi riskinə təsir edə bilər. Lakin xəstənin pozisiyası DVT-nin profilaktikası ilə bağlı tədbirlərin dəyişdirilməsinə təsir etmir.
Xəstə ilə bağlı faktorlar.
Xəstənin yaşı, hərəkətliliyi, immobilizasiyası, əvvəllər baş vermiş venoz tromboembolizm, varikoz venalar, bədxassəli xəstəlik, ağır dərəcəli infeksiya, xroniki böyrək çatışmazlığı, >3-dən çox hamiləlik, hamiləlik dövrü, xroniki ürək çatışmazlığı, miokardın infarktı tarixçəsi, iltihablı bağırsaq xəstəliyi, hormon əvəzləyici terapiya, oral kontraseptiv dərmanlardan istifadə və köklük venoz tromboembolizm riskini artırmış olur. İrsi və ya qazanılmış trombofiliyalar (məs., protein C və ya S çatışmazlığı, faktor V Leyden, antitrombin çatışmazlığı) venoz tromboembolizm riskini xeyli artırmış olur. Xəstənin ailə üzvlərində qan laxtalanması ilə bağlı ağırlaşmaların olub olmadığına dair məlumatlar toplanmalıdır. Bu məlumat profilaktik terapiyanın aparılmasına dair qərarlara təsir edə bilər.
PROFİLAKTİK METODLAR.
Fraksiyalaşdırılmamış heparin (aşağı dozada). Adətən 5.000 vahid dozada dərialtı vurulur. Bu metoda əsasən tromboembolizmin profilaktikası əməliyyatdan 2 saat öncə başlanmalı və sonradan hər 8 və ya 12 saatdan bir davam etdirilməlidir. Fraksiyalaşdırılmamış heparinin 8 saatdan bir dərialtı vurulması venoz tromboembolizmin profilaktikası baxımından daha efektiv hesab edilir və 12 saatdan bir vurulan heparinlə müqayisədə iri qanaxma riski baxımından eyni nəticələrə malikdir.
Aşağı molekulyar çəkili heparin (LMWH). Aşağı molekulyar çəkili heparinin dozası və verilməsi tezliyi onu istehsal edən şirkətin təlimatlarından asılıdır. Lakin, bu zaman xəstənin çəkisi də mütləq nəzərə alınmalıdır. Araşdırmaların birindən məlumdur ki, bədən çəkisi xeyli yüksək olan xəstələrdə aşağı molekulyar çəkili heparinin dozası daha yüksək olmalıdır. AMÇH fraksiyalaşdırılmamış heparinlə müqayisədə eyni efektivliyə malikdir və hər iki dərmanın istifadəsi nəticəsində iri qanaxma riski eynidir. Lakin, AMÇH nəticəsində heparin səbəbindən trombositopeniya riski daha azdır. Bəzi araşdırmalardan məlumdur ki, AMÇH-nin əməliyyatdan öncəki gecə və ya əməliyyatdan 2 saat öncə verilməsi iri qanaxma riskini artırmır və eyni nəticələrə malikdir. Lakin, epdural və ya spinal anesteziyadan istifadə nəzərdə tutulduqda, AMÇH-nin istifadəsi tövsiyə edilmir, çünki bu zaman epidural və ya spinal kateterin yerləşdirilməsi və ya çıxarılması zamanı hematomanın əmələ gəlməsi riski yüksək olur.
Pnevmatik kompressiya cihazları. Baldır uzunluğunda olan pnevmatik kompressiya cihazları venoz tromboembolizmin profilaktikası baxımından aşağı molekulyar çəkili heparin və ya aşağı dozalı heparinlə müqayisədə eyni efektivliyə malikdir. Pnevmatik kompressiya cihazlarının istifadəsi qanaxma riskini artlrmır.
Kombinə olunmuş terapiya. Tədqiqatlardan məlumdur ki, PKC-nın aşağı molekulyar çəkili heparin və ya aşağı dozalı heparinlə birgə istifadəsi venoz tromboembolizm riskini daha çox azaltmış olur.
Aşağı boş vena filtrləri. Aşağı boş vena filtrləri yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə daha çox istifadə edilir. Venoz stazis (durğunluğu) xəstəliyi olan, BMİ>59 olan, habelə hipoventilyasiya sindromu və ya yuxu apnoyesindən əziyyət çəkən və Roux-en-Y baypass cərrahi əməliyyata gedən xəstələrdə aşağı boş vena filtrləri uğurla istifadə edilə bilər. Bu cür filtrlər perioperativ dövrdə yerləşdirilə və tələb olunduqda ya davamlı olaraq saxlana bilər, ya da 1 il ərzində çıxardıla bilər. Əgər filtrlər yerində saxlanılırsa, filtr səbəbindən ABV-nın (aşağı boş vena) trombozu və ağ ciyər emboliyasının profilaktikası məqsədilə aşağı dozada kumadin (varfarin) və ya digər alternativ preparatla antikoaqulyasiya aparılmalıdır.
Kompressiv corablar. Kompressiv corablar aşağı ətraflarda venoz durğunluğunun qarşısının alınması üçün tələb olunan təzyiq yaratmaq iqtidarında deyil. Bu corablar həm də aşağı ətraflarda qan axınına və fibrinolizə da lazımi təsir göstərə bilmir.
Varfarin. Kumadin (varfarin) isə cərrahi əməliyyatdan öncə bir başa olaraq, DVT-nin profilaktikası üçün istifadə edilməməlidir, çünki onun təsiri xeyli gec başlayır. Digər tərəfdən, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, bəzi xəstələrdə (trombofiliyası olan xəstələr, Protein-C çatışmazlığı olan xəstələr) heparinlə terapiya aparılmadan varfarinin verilməsi, hiperkoaqulyasiya vəziyyəti yarada və tromboza səbəb ola bilər. Buna səbəb isə varfarin tərəfindən yalnız koaqulyasiya törədən faktorların inhibisiyası deyil, eyni zamanda təbii antikoaqulyant hesab edilən Protein-C və Protein-S faktorlarının da inhibisiyasının baş verməsidir. Bu faktorların hamısı Vitamin K-da asılı faktorlardır. Buna görə də, heparin və ya aşağı moluklyar çəkili heparin verilmədən, varfarinin verilməsi bəzi xəstələrdə protein-C-nin səviyyəsini xeyli azaltmış olur və trombotik vəziyyətin yaranmasına şərait yaradır. Həmin xəstələrdə varfarinin təkbaşına verilməsi varfarinlə əlaqəli dəri nekrozuna səbəb ola bilər. Eyni zamanda, heparin-səbəbindən trombositopeniyası olan (HİT) və buna görə də heparin almayan xəstələrdə, trombinin bir başa inhibitoru verilmədən varfarinin verilməsi ətrafların venoz qanqrenasına səbəb ola bilər. Məhz bu məqsədlə varfarinlə terapiyanın başlanması ilə yanaşı xəstəyə venadaxili heparinin verilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir və təsvir edilmiş ağır neqativ nəticələrin qarşısını almış olur.
ANTİKOAQULYASİYAYA ƏKSGÖSTƏRİŞLƏR
Antikoaqulyasiyaya əksgöstərişlər həkimin kliniki düşüncəsinə əsasən təyin edilir və xəstənin individual xüsusiyyətləri, yaşı, tromboz riski, qanaxma riski, işemik insult riski, cərrahi əməliyyatın müddəti və növü və s. fkatorlarla təyin edilir.
Cədvəl 1. VENOZ TROMBOEMBOLİZMLƏ BAĞLI RİSK FAKTORLAR
(Hər faktora görə 1 xal hesablanır)
Prosedurla əlaqəli:
· Müddəti >1 saatdan çox olan.
· Çanaqda aparılan prosedurlar.
Xəstə ilə bağlı faktorlar.
· Əvvəl baş vermiş venoz tromboembolizm hadisəsi,
· Yaşı 40-dan yuxarı,
· Miokardın infarktı,
· İmmobilizasiya,
· hormon əvəzləyici terapiyadan istifadə,
· oral kontraseptivlərdən istifadə
· Varikoz venaların mövcudluğu,
· xərçəng xəstəliyi,
· köklük,
· xroniki böyrək çatışmazlığı,
· doğuş ətrafı dövr.
Cədvəl 2. VTE-in profilaktikası üçün tövsiyə edilən metodlar
