GİRİŞ.

Kavasaji Xəstəliyi (KX) (həmçinin mukokutan və ya dəri limfa düyünü sindromu da adlanır) uşaqlarda ən çox rast gəlinən vaskulitlərdən biridir. KX nadir hallarda həm də böyüklərdə müşahidə edilir. Bu xəstəlik adətən yüksək hərarət və kəskin iltihabın klinik əlamətləri ilə müşaiyət olunur və müalicəsiz 12 gün davam edir. Lakin, KX-nin bir sıra ciddi ağırlaşmaları vardır ki, onlara koronar arteriyaların anevrizmaları, miokardın yığılma qabiliyyətinin zəifləməsi və ürək çatışmazlığı, miokardın infarktı, aritmiyalar və periferik arteriyaların oklyuziyası aiddir. Bu cür ağırlaşmalar uşaqlar arasında xəstələnmə və mortalite hallarının əhəmiyyətli dərəcədə artmasına səbəb ola bilir.

Bu məqalədə KX-nin klinikası və diaqnostikası müzakirə ediləcək. Xəstəliyin müalicəsi, epidemiologiyası, etiologiyası və ağırlaşmalarının müalicəsi isə başqa məqalədə ətraflı təsvir ediləcəkdir.

KLİNİKA.

Kavasaki Xəstəliyinin (KX) klinik xüsusiyyətləri orta və kiçik diametrli qan damarlarının geniş yayılmış iltihabının nəticəsidir. Xəstəliyin diaqnozu isə dəri iltihabının əlamətləri ilə müşahiyət olunan sistem iltihaba dəlalət edən əlamətlərin mövcudluğu əsasında qoyulur. Xəstələrdə dəri səpgiləri, iki tərəfli qeyri-eksudativ konyuktivit (gözlərdə hemorragiya), enantema (dodaqlar, boğaz və ağız boşluğunun selikli qişalarında qızartı), əllərdə və ayaqlarda şişmə, böyümüş limfa düyünləri müəyyən edilir və adətən ilkin olaraq qeyri-spesifik respirator və ya mədə-bağırsaq simptomlarından sonra inkişaf edir. Sadalanmış klinik əlamətlər KX-nin diaqnostikasının əsas meyarlarını təşkil edir.

Şəkil. Əl və ayaq barmaqlarında dırnaq ətrafı dərinin soyulması (KX-nin sağalması fazasına təsadüf edir).

Şəkil. Çiyələyə bənzər dil.

Selikli gişaların müayinəsində müvafiq tapıntılar xəstələrin 90%-da, polimorf səpgi 70-90%-da, ətraflarda dəyişikliklər 50%-da, konyuktivit >75%-da və boyun (servikal) limfadenopatiya isə 25-70%-da müəyyən edilir.

Qeyd edilməlidir ki, sadalanmış klinik əlamətlər heç də eyni zamanda olmaya bilər. Misal üçün, bəzi xəstələrdə yalnız yüksək hərarət və servikal limfadenopatiya ola bilər (servikal limfadenopatiya ilə müşaiyət olunan KX). Buna görə də, KX-nə şübhə olan lakin diaqnostika meyarlara cavab verməyən hallarda uşaqların təkrar müayinəsi və daha ətraflı anamnezin toplanması təmin edilməlidir.

Hərarət. KX-də ən çox rast gəlinən klinik əlamət yüksək hərarətdir. Yüksək hərarət qanda iltihab lehinə sitokinlərin (məs., törəmə nekroz faktoru və interleykin-6) artmasının təzahürüdür. Düşünülür ki, məhz bu sitokinlər damarlarda iltihabın inkişafına səbəb olur. Hərarət xəstəlik boyu adətən >38.5C olur və çox az dərəcədə antipiretik preparatların verilməsi nəticəsində düşür. Digər tərəfdən qeyd edilməlidir ki, hərarət növbələnən də ola bilər, yəni daim olmaya bilər. Buna görə də, >5 gündən çox yüksək hərarəti davam edən uşaqlarda KX mütləq nəzərdən keçirilməlidir. Eyni zamanda, hərarəti olmayan, lakin klinik müayinə əsasında KX-nə şübhə olduqda, onun istisna edilməsi tələb olunur.

Konyuktivit. İki tərəfli qeyri-eksudativ konyuktivit xəstələrin 90%-də müəyyən edilir. Konyuktivit adətən hərarətin başlanmasından bir neçə gün sonra müşahidə edilir, gözlərin müayinəsində isə sklera ilə korneanın birləşdiyi (limbus) yer istisna olmaqla gözün parıltılı eriteması müəyyən edilir. Uşaqlarda çox vaxt fotofobiya və anterior uveit də inkişaf edə bilir. Uveitin olması Kavasaki xəstəliyinə olan şübhəni artırmış olur.

Mukozitlər və ya selikli gişanın iltihabı. Mukozitlər adətən KX-nin inkişaf etmiş hallarında müəyyən edilir. Dodaqların qızarması, çatlaması və "çiyələyə bənzər" dil KX-nə xarakter olan əlamətlərdir. "Çiyələyə bənzər dil" isə dilin yarpaqvari məməciklərinin (filiform papillae) soyulması və bunun nəticəsində altında yerləşən iltihablanmış dil toxumasının görünüşündən irəli gəlir. Qeyd edilməlidir ki, ağız boşluğunda xoralar və ya qovuqcuqların olması, və badamcıqlarda eksudatın müəyyən edilməsi başqa xəstəliyin mövcudluğuna işarə edir.

Səpgi. KX-nin dəri əlamətləri çox müxtəlifdir və ya polimorfizmlə fərqlənir. Səpgi adətən perineal eritema və qabıqlaşma kimi başlayır, daha sonra bədən və ətraflarda makulyar səpgilərə keçir. Vezikulyar və ya bulloz ocaqlar nadir hallarda müşahidə edilir, lakin psoriyazın olduğu bilinməyən uşaqlarda KX psoriatik səpgilərin əmələ gəlməsinə səbəb ola bilər.

Ətraflarda dəyişikliklər. Ətraflarda müşahidə edilən dəyişikliklər adətən sonra inkişaf edir. Uşaqlarda əllərin və ayaqların dorsal səthlərində ödem, ovuc və pəncələrdə isə diffuz eritema inkişaf edir.

KX-nin sağalma fazası adətən əllər və ayaqlarda dərinin qabıq kimi soyulması ilə başlayır. Lakin, immunqlobulinlə müalicə alan xəstələrdə dərinin deskvamasiyası (qabıqlanması) müşahidə edilməyə də bilər.

Bir sıra araşdırmalardan məlumdur ki, KX olan uşaqların 7.5-25%-də diz və topuq oynaqlarını əhatə edən artrit də inkişaf edə bilər.

Limfadenopatiya. Servikal limfadenopatiya KX-nin heç də həmişə müəyyən edilməyən xüsusiyyətidir və uşaqların ¾ hissəsində olmaya da bilər. Limfadenopatiya olduqda isə əsasən sternocleidomastoid əzələsinin üzərində yerləşən ön boyun limfa düyünlərini əhatə edir. Diffuz limfadenopatiya və ya retikuloendotelial sistemin patologiyasına dəlalət edən digər əlamətlərin (məs., splenomeqaliya) müəyyən edilməsi alternativ diaqnoz axtarışına səbəb olmalıdır.

Ürək-damar sisteminin cəlb edilməsi. Xəstəliyin ilk 7-10 günü ərzində xəstələrdə taxikardiya (hərarətin ağırlığı ilə uyğunlaşmayan), at çapması küyü və ürək tonların kütləşməsi kimi tapıntılar müəyyən edilir. Ağır xəstələrdə, xüsusilə də, körpələrdə braxial arteriyaların anevrizmaları inkişaf edə bilər və onlar çox vaxt qoltuqaltı zonada asanlıqla görünür və ya palpasiya edilir. Həmin uşaqlarda həm də qan axının azalması səbəbindən əllər və ayaqlarda barmaqlar soyuq, solğun və ya sianotik ola bilər. Nadir hallarda kəskin dövrdə əl və ya ayaq barmaqlarının qanqrenası da inkişaf edə bilər. Ürək-damar sistemi pozuntuları KX-nin diaqnostik meyarlarına daxil olmasa da, onların aşkar edilməsi KX-nin diaqnostikasına yardım etmiş olur. Belə ki, KX-nə oxşar digər xəstəliklərdə ürək intakt qalır.

Digər tapıntılar. KX-nin diaqnozu qoyulanadək ilk 10 gün ərzində aşağıdakı qeyri-spesifik simptomlar müəyyən edilə bilər (onlar xəstəliyin diaqnostikası üçün meyarlara daxil deyil):

• İshal, qusma və ya abdominal ağrı – 61%,
• Qıcıqlanma – 50%,
• İzolə olunmuş qusma – 44%,
• Öskürək və ya rinorreya – 35%,
• Qida qəbulunun azalması – 37%,
• Zəiflik – 19%,
• Oynaq ağrıları – 15%.

LABORATOR MÜAYİNƏLƏR.

KX-nin diaqnostik meyarı kimi heç bir spesifik laborator test mövcud deyil. Lakin, şübhəli hallarda laborator testlər KX-nin diaqnozunun təsdiqlənməsinə yardımçı ola bilər.

• KX-nin xüsusiyyətlərindən biri sistemli iltihabdır. Bunun tipik əlamətlərinə isə kəskin faza reagentlərinin (məs., C-reaktiv zülal və ya eritrositlərin çökmə sürəti, leykositoz və ağ qan hüceyrələrində sola meyillik) səviyyəsinin artması aid edilir. Əksinə isə qanda limfositlərin artımı daha çox virus mənşəli xəstəliyə dəlalət edir. Trombositlərin sayı adətən xəstəliyin ikinci həftəsi ərzində qalxmış olur və ağır dərəcəli hallarda 1 mln-dan da yuxarı ola bilər (reaktiv trombositoz). KX olan uşaqlarda nadir hallarda trombositlərin sayının azalması müşahidə edilir və bu da koaqulopatiya ilə əlaqələndirilir. Həmin xəstələr arasında xəstələnmə və mortalite riski daha yüksək, xüsusilə də, koronar arteriyaların anevrizmasının inkişafı riski də artmış olur.
• KX olan uşaqlarda çox vaxt normositik, normoxromik anemiya müşahidə edilir. Xəstələrin yarısında xəstəliyin ilk 2 həftəsi ərzində hemoqlobin normadan aşağı düşmüş olur.
• Sidiyin ümumi analizi və mikroskopiyasında ağ qan hüceyrələri aşkar edilir. Piyuriya (sidikdə leykositlər) çox zaman uretral mənşəli olur və buna görə də, sidik kisəsinin kateterizasiyası və ya sidik kisəsinin perkutan drenajı ilə əldə edilmiş sidiyin analizində aşkar edilməmiş qalır. Buna görə tövsiyə edilir ki, KX-nə şübhə olan sidiyin mikroskopiyası üçün təmiz yolla alınmış sidik istifadə edilsin (mümkün olduqda katetersiz).
• Xəstələrin bəzilərində transaminazaların səviyyəsinin artması müəyyən edilə bilər. Bunun səbəbi məlum deyildir. Az sayda uşaqlarda isə öd kisəsinin hidropsu səbəbindən obstruktiv sarılıq da inkişaf edə bilər.
• Beyin onurğa beyin mayesinin analizində mononuklear pleositoz və ya zülalın səviyyəsinin yüksək olduğu müəyyən edilir.
• Eyni ilə oynaq ağrıları və ya artrit əlamətləri olan uşaqlarda aparılan artrosentez nəticəsində əldə edilmiş mayenin analizi pleositoz (1 kub mm-də ağ qan hüceyrələrinin sayı >125.000 – 300.000, əsasən də neytrofillər) nümayiş etdirir.
• Hiponatremiya da (Na<135 mEq/L) müşahidə edilə bilər və həmin xəstələrdə koronar arteriyaların anevrizmasının inkişafı riski yüksək olur.

DİAQNOSTİKA.

Kavasaki Xəstəliyinin diaqnostikası üçün təlimat qaydaları hələ 1967-ci ildə Tomisaku Kavasaki tərəfindən təsbit edilmişdir. Həmin meyarlara əsasən KX-nin diaqnozu üçün >5 gündən çox davam edən yüksək hərarətlə yanaşı aşağıda verilmiş beş fiziki tapıntıdan ən azı dördünün müəyyən edilməsi əsasənda qoyulur:

• İki tərəfli bulbar konyuktivit,
• Ağız boşluğunun selikli gişalarında dəyişikliklər, o cümlədən, dodaqların çatlaması və ya qızarması, udlağın eriteması və ya çiyələyə bənzər dil.
• Periferik ətraflarda dəyişikliklər, o cemlədən, ovuc və ya pəncələrin eriteması, əllər və ya ayaqların ödemi (kəskin faza) və dırnaq ətrafı dəri qabıqlanması (sağalma fazası).
• Polimorf səpgi.
• Servikal limfadenopatiya (limfa düyünlərindən ən azı birinin diametri >1.5 sm-dən böyük).

Kalmette-Jerin Basilləri ilə (Bacillus Calmetter-Guerin) vaksinasiya üçün aparılmış inokulyasiya sahəsində qızartı və ya qabıqlanmanın əmələ gəlməsi bir sıra tədqiqatlarda Kavasaki xəstəliyinin diaqnostikasında faydalı əlamət kimi göstərilmişdir. Belə ki, Kavasaki xəstəliyi olan və əvvəllər BCG ilə vaksinasiya edilmiş uşaqların 50%-də həmin əlamət təyin edilirsə, respirator sinsitial virus və ya rotavirusla xəstələnmiş uşaqların heç birində bu əlamət müşahidə edilmir.

Şəkil. Kavasaki xəstəliyinin əsas əlamətləri - konyuktivit, çiyələyə bənzər dil və dodaqların enanteması, səpgi, əllər və ayaqlarda patoloji səpgilər və ödem.

Qeyd edilməlidir ki, bəzi uşaqlarda Kavasaki xəstəliyinin diaqnostikası üçün tələb olunan meyarların heç də həmişə təyin edilməyə bilər. Həmin uşaqlarda hissəvi Kavasaki xəstəliyi və ya atipik Kavasaki xəstəliyinin olduğu düşünülür. Eyni zamanda Kavasaki xəstəliyinin diaqnostikası üçün bütün meyarlara cavab verən halların bəzilərində tamamilə başqa xəstəliyin olduğu təsdiq edilmiş olur.

Gecikdirilmiş diaqnostika. Qeyd edilməlidir ki, xəstəliyin ilk 10 günü ərzində venadaxili immunqlobulinlə (İV İg) müalicənin aparılması koronar arteriyaların anevrizması riskini 5 dəfə azaltmış olur. Buna görə də, KX-nin mümkün qədər erkən diaqnostikasının aparılması və koronar arteriyaların anevrizmasının profilaktikası üçün İV İg-lə müalicənin təyin edilməsi mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Lakin, təəssüflə qeyd edilməlidir ki, KX-nin diaqnostikası üçün tələb olunan meyarlar qeyri-spesifik olduğundan və konkret diaqnostik testin olmadığından, bu xəstəliyin diaqnostikası bir çox hallarda gecikmiş olur.

DİFFERENSİAL DİAQNOSTİKA.

Kavasaki xəstəliyi çox vaxt uşaqlıq dövrünün infeksion ekzantemaları ilə qarışıq salınır. KX ilə qarışıq salınan infeksion və digər xəstəliklərə aşağıdakı klinik xüsusiyyətlər xasdır ki, onlar KX-də çox az hallarda müşahidə edilə bilir.

• eksudativ konyuktivit
• eksudativ farinqit
• Ağız boşluğu daxili ocaqlar
• Bulloz və ya vezikulyar səpgi
• Generalizə olunmuş limfadenopatiya.