GİRİŞ.
Sistolik disfunksiya səbəbindən ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrin böyük əksəriyyətinin müalicəsi konservativ terapiyanın optimallaşdırılması ilə mümkün olsa da belə, bəzi xəstələrdə simptomatik yaxşılaşma ya qeydə alınmır, ya da onlar simptomların təkrar qayıtmasından əziyyət çəkir. Bu xəstələrdə ürək çatışmazlığı ilə bağlı simptomlar adətən istirahət zamanı və ya minimal fiziki gərginlik zamanı müşahidə edilir. Həmin xəstələr həm də intensiv terapiyaya ehtiyacı olduqlarına görə tez-tez hospitalizasiya olunur.
Bu qrup xəstələrin müalicəsində adətən spesifik müalicə strategiyaları tətbiq olunur ki, bunlara venadaxili pozitiv inotrop xüsusiyyətlərə malik preparatlarla terapiya, ürəyin resinxronizasiyası terapiyası, ultrafiltrasiya, mexaniki süni qan dövranı aparatı ilə qan dövranına dəstək, cərrahi müdaxilə və ya ürəyin transplantasiyası daxildir.
Burada son mərhələ və ya standart müalicə tədbirlərinə cavabsız qalan xəstələrin müalicəsi prinsipləri təsvir ediləcəkdir.
XƏSTƏLƏRİN MÜALİCƏSİ.
Ümumi məsələlər. Standart terapiyaya rezistent (cavabsız) olan ürək çatışmazlığı xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsində iki mühüm məqam vardır:
- Standart terapiyaya rezistent (cavabsız) ürək çatışmazlğının müəyyən edilməsi diaqnozun dəqiqliyinin təsdiq edilməsini, habelə ürək çatışmazlığını pisləşdirən yanaşı xəstəliklərin müəyyənləşdirilməsini və həmçinin ən optimal terapevtik tədbirlərin tətbiq olunduğuna əmin olmağı tələb edir.
- Son mərhələ ürək çatışmazlığı (mərhələ D) olan xəstələrin bu sahədə daha çox təcrübəsi olan mütəxəssislərə və ya tibb mərkəzlərinə yönləndirilməsi.
Venadaxili inotrop preparatlar və vazodilyatatorlar.
Preparatlar. Dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələr çox vaxt kliniki vəziyyətin pisləşməsi səbəbindən xəstəxanaya yerləşdirilir və onların müalicəsində ilkin olaraq pozitiv inotrop preparatlar və/və ya vazodilyatatorlar istifadə edilir. Vazoaktiv və pozitiv inotrop preparatlar, o cümlədən, dobutamin, milrinon, amrinon, nitroprussid, nitroqliserin və nesiritid, həmin xəstələrdə hemodinamikanın kəskin şəkildə yaxşılaşmasına və simptomların aradan qalxmasına yardım edə bilər. İnotrop və vazodilyatatorlar çox vaxt kombinasiyada istifadə edilir. Bəzi preparatlarda isə - milrinon - həm inotrop, həm də vazodilyatotor xüsusiyyətlərinə malikdir.
Beta blokatorlarla müalicə alan xəstələrdə dobutaminin təsiri azalmış ola bilər. Belə ki, aparılmış kliniki tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, əvvəlcədən karvedilol alan xəstələrdə dobutaminin inotrop təsiri xeyli azalmış olur. Lakin, araşdırmalarda metoprolol dobutaminin təsirini çox az dərəcədə azaltmışdır.
Venadaxili terapiyadan uzaqlaşdırılması mümkün olmayan xəstələrdə uzun müddətli venoz kateter (PİCC, periferiyadan yerləşdirilmiş mərkəzi venoz kateter və ya mərkəzi venoz kateter) qoyulur və infuziya uzun müddətli aparılır. Bu cür strategiya adətən ürək transplantasiyasını gözləyən xəstələrdə tətbiq edilir. Venadaxli intropik terapiyanın tətbiqi həm də ürək transplantasiyası gözləməyən xəstələrdə də nəzərdən keçirilir və bu qrup xəstələrdə İV inotrop terapiya ya ambulator qaydada aparılır, ya da hospitalizasiya olunmuş xəstələrdə əlavə terapiya kimi istifadə edilir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, İV inotropik terapiya xəstələrin sağ qalması müddətinə təsir göstərmir. Əksinə, bəzi tədqiqatlar göstərir ki, fasiləli şəkildə yüksək dozada dobutaminin (5-7.6 mkq/kq/dəq) infuziyası xəstələr arasında mortaliteni artırmış olur. Eyni ilə, dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı xəstələrinin müalicəsində milrinon preparatının tez-tez istifadəsinin də faydası təsdiq edilməmişdir. Əksinə, milrinonla fasiləli terapiya bəzi xəstələrdə ağır dərəcəli davamlı hipotenziyaya səbəb ola bilər.
Hazırda diqoksindən başqa ürək çatışmazlığının xroniki müalicəsi məqsədilə per oral qəbul üçün icazə verilmiş digər inotrop preparatlar mövcud deyil.
Ümumiləşdirmə. Kliniki tədqiqatlardan əldə olunan məlumata əsaslanaraq, əksər mütəxəssislər İV inotrop preparatların istifadəsinə yalnız hospitalizasiya olunmuş və aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə start verir:
- Ağır dərəcəli dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı olan və
- ürəyin dəqiqəlik həcmi (CO = atım həcmi x ürək döyüntülərinin sayı, L/dəqiqədə) aşağı olan,
- sistolik qan təzyiqi az aşağı olan xəstələrdə.
- Vazodilyatator və diuretiklə aparılan müalicənin effektivliyi müşahidə edilməyən və ya effekt qeyri-adekvat olan xəstələrdə.
Standart terapiyaya rezistent olan son mərhələ ürək çatışmazlığı xəstələrində paliativ terapiya kimi introp preparatların fasiləsiz İV infuziyası nəzərdən keçirilə bilər.
Bu tövsiyələr Amerika Kardiologiya Cəmiyyəti və Amerika Ürək Assosiasiyasının 2013-cü ildə ürək çatışmazlığının müalicəsinə dair verdiyi təlimatla uyğundur.
Hemodinamikanın monitorinqi.
Dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı xəstələrində hemodinamikanın yaxından izlənməsi, mərkəzi venoz, ağciyər arteriyası və ağciyər kapilyarlarında qapanma təzyiqinin (PCWP - pulmonary capillary wedge pressure) ölçülməsi, habelə qarışız venoz oksigen saturasiyası (SvO2), ürəyin dəqiqəlik həcmi və sistem və ağciyər damar rezistentliyinin müəyyən edilməsinə imkan verən Svan-Hanz və ya ağciyər arteriyasına qoyulmuş mərkəzi kateter istifadə edilir.
Ağciyər arteriyasına qoyulan kateter (pulmonar kateter) ürək çatışmazlığı, xüsusilə də, standart terapiyaya cavabsız qalan və təkrar hospitalizasiya tələb edən ürək çatışmazlığı xəstələrin müalicəsində faydalı olur. Lakin, qeyd edilməlidir ki, randomizə olunmuş tədqiqatlarda hemodinamikanın bu cür invaziv metodlarla monitorinqinin faydalı olduğu öz təsdiqini tapmamışdır.
Məsələn, ESCAPE adlı kliniki tədqiqatda dekompensasiyalı ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən 433 xəstə iki qrupa bölünmüşdür ki, bunlardan birində müalicəvi tədbirlər xəstənin kliniki müayinəsi və invaziv monitorinqin nəticələrinə əsaslanmışdır, digərində isə yalnız kliniki müayinə əsasında aparılmışdır. Təxminən 6 ay davam edən müşahidə göstərmişdir ki, sağ qalma müddəti və xəstəxanadan kənar qalma müddəti ilə bağlı bu iki qrup arasında heç bir fərq olmamışdır. Mortalite baxımından da heç bir əhəmiyyətli fərq olmamışdır. Hər iki qrupda olan xəstələrdə artıq maye yüklənməsinin azaldılması nəticəsində yaxşılaşma qeyd edilmişdir.
Bu tədqiqatın nəticəsi olaraq, ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrdə hemodinamikanın monitorinqi üçün Pulmonar Kateterlərin sıradan istifadəsi tövsiyə edilmir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, irəliləmiş ürək çatışmazlığı olan bəzi xəstələrdə müalicənin invaziv monitorinq altında aparılması və terapiyanın hemodinamikanın göstəricilərinə uyğulaşdırılması xəstələrin yaxşılaşmasına yardım edə bilər.
Amerika Kardiologiya Cəmiyyəti və Amerika Ürək Assosiasiyasının 2013-cü ildə ürək çatışmazlığının müalicəsinə dair verdiyi təlimata əsasən Pulmonar Kateterin yerləşdirilməsi yalnız respirator distresdə olan və ya sistem perfuziyanın pozulmasına dəlalət edən dəyişikliklər olan xəstələrdə tövsiyə edilir.
Ultrafiltrasiya.
Ekstrakorporal ultrafiltrasiya damardaxili mayeni xaric edərək interstisial kompartmentdən mayenin kompensator olaraq damardaxilinə qayıtmasına səbəb olur. Müalicəyə rezistent ürək çatışmazlığı xəstələrində ultrafiltrasiya çox effektiv terapiya hesab edilir. Ağciyər və periferik ödemin azaldılması və Nyu-York Ürək Assosiasiyasının təsnifatına əsasən xəstələrin funksional sinfinin yaxşılaşdırılması ilə yanaşı, ultrafiltrasiya həm də xəstələrin ilgək diuretiklərinə cavablılığını bərpa etmiş olur və qanda iltihabı stimullaşdıran sitokinlərin səviyyəsini azaltmış olur.
Ürək çatışmazlığı ilə yanaşı böyrək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrdə hemodializ və ya hemodializlə ultrafiltrasiya birgə tətbiq oluna bilər. Bir çox tibb mərkəzlərində ağır dekompensasiyalı üərk çatışmazlığı hallarında ultrafiltrasiya Aquadex ultrafiltrasiya aparatı ilə həyata keçirilir. Bu metodun üstünlüyü ondan ibarətdir ki, onun keçirilməsi üçün mərkəzi venoz kateterin qoyulması tələb olunmur, çünki ultrafiltrasiya 16G-18G periferik venoz (adətən braxio-sefal venalar) kateter vasitəsilə aparıla bilir. Aquadex UF aparatı ilə ultrafiltrasiya olunan xəstələrdə artıq mayenin çıxarılması sürəti 100 ml/saatdan 500 ml/saatədək dəyişə bilər. Qeyd edilməlidir ki, ultrafiltrasiya olunacaq xəstələrdə yalnız diuretiklərin ultrafiltrasiya müddəti ərzində dayandırılması tələb olunur (aldosteron antaqonistləri istisna olmaqla). Ümumiyyətlə, ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsi ilə məşğul olan xəstəxanalarda ultrafiltrasiyanın tətbiqi üçün xüsusi meyarlar da tərtib edilir. Aşağıda periferik UF-nın tətbiqini şərtləndirən nümunəvi meyarlar təqdim edilir.
- Kəskin dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı diaqnozu ilə hospitalizasiya olunmuş xəstələr,
- Ən azı 12 saat ərzində venadaxili diuretiklər və digər standart terapiyaya cavabsız qalan və ya az effektiv olan və ya evə yazıldıqdan sonra 1 həftə keçməmiş yenidən oxşar simptomlarla hospitalizasiya olunmuş xəstələr,
- İntensiv terapiya və ya reanimasiya şöbəsində müalicə alan xəstələr,
- Sistolik AT >90 mm c.s. olan,
- Qanda kreatinin <3 mq/dL olan,
- Hərarəti olmayan və ya sistem infeksiya əlamətləri olmayan xəstələr,
- Periferik və ya mərkəzi venoz çıxışı olan xəstələr.
- Kontrapulsasiya cihazları (aortadaxili balon nasosu və qeyri-invaziv kontrapulsasiya)
- Süni ürək-ağciyər aparatı (o cümlədən, V-V ECMO, V-A ECMO)
- Süni sol mədəcik cihazı
- Veno-venoz ECMO-da iki kanallı kateterdən istifadə edərək boyundan sağ vidaci vena vasitəsilə sağ qulaqcığın kanulyasiyası aparılır. Bu metodda iki kanallı kateterin bir kanalından alınan venoz qan ECMO-da oksigenasiya edildikdən sonra digər kanal vasitəsilə ürəyə yenidən sağ qulaqcığa-sağ mədəciyə qayıdır. Bu metodda ürək öz fəaliyyətini tam şəkildə davam edir, sadəcə ECMO ona yardımçı olur və yalnız qanın oksigenasiyasını aparır. Veno-venoz ECMO daha çox respirator çatışmazlıq hallarında geniş istifadə edilir. Qeyd edilməlidir ki, Veno-venoz ECMO həm də femoral venanın kanulyasiyası ilə aparıla bilər.
- Veno-arteriyal ECMO-da sağ vidaci venadan sağ qulaqcığın kanulyasiyası və yanaşı olaraq sağ yuxu arteriyası vasitəsilə aortanın kanulyasiyası aparılır. Bu metodda sağ qulaqcıqdan alınan qan ECMO-da oksigenasiya edildikdən sonra bir başa aortaya vurulur. Burada ürək yenə də fəaliyyətini "mənasız" da olsa davam etdirir. ECMO cihazı həm ağciyər əvəzində venoz qanın oksigenasiyasını həyata keçirir, həm də ürəyin sol mədəciyi əvəzində oksigenasiya olunmuş qanı bir başa aortaya vurmuş olur. Veno-arteriyal ECMO ürəyin fəaliyyətinə dəstək vermiş olur. Bir çox hallarda ECMO introaortal balon pompası ilə yanaşı istifadə edilir və tədqiqatlarda məhz bu iki cihazın yanaşı tətbiqi daha yaxşı kliniki nəticələrlə bağlı olub. Qeyd edilməlidir ki, veno-arteriyal ECMO həm də femoral damarlar vasitəsilə də təşkil edilə bilər.
- Ürək çatışmazlığının pisləşməsi səbəbindən təkrar hospitalizasiya tələb edən xəstələr
- Tibbi farmakoloji terapiyanın tədricən intensivləşdirilməsini tələb edən kliniki vəziyyət
- VO2max <14 ml/kq/dəqiqədə (normada >20 ml/kq/dəq) olması nisbi göstəriş hesab edilir, lakin VO2max <10 ml/kq/dəq olması transplantasiya üçün çox ciddi göstəriş hesab edilir.
- Digər meyarlara aşağıdakılar aiddir:
- davamlı kardiogen şok (terapiyaya rezistent)
- hədəf orqanların və ya sistem perfuziyanın təmin edilməsi üçün fasiləsiz İV inotroplara ehtiyacın olması
- Davam edən qeyri-stabil stenokardiya və ya revaskulyarizasiyası mümkün olmayan işemiya
- Standart terapiyaya davamlı təkrarlanan simptomatik mədəcik aritmiyaları
