GİRİŞ.

Karotid arteriyalarının bifurkasiyası (haçalanması yeri) və həmçinin proksimal daxili karotid arteriyası (başlanğıc hissəsi) daha çox ateroskleroza məruz qalır. Ateromatoz düyünün böyüməsi karotid bifurkasiyası səviyyəsində damarın mənfəzinin daralması, bir çox hallarda isə xoralanması ilə nəticələnir. Bu prosesin davam etməsi isə embolizasiya, tromboz və ya hemodinamikanın pozulması səbəbindən beyin qan dövranın keçib gedən pozuntularına (və ya keçib gedən işemik həmclə və ya hücum) və ya işemik insulta səbəb olur.

Karotid arteriyalarının həm simptomatik, həm də asimptomatik aterosklerozu xəstəliyinin karotid endarterektomiya proseduru ilə cərrahi müalicəsi həm təhlükəsizdir, həm də işemik insult riskinin azaldılmasına müsbət təsir göstərir. Karotid arteriyaların aterosklerozunun müalicəsi üçün son illərdə perkutan karotid anqioplastikası və stentlənmə prosedurlarının tətbiqi artmışdır. Endovaskulyar müalicə metodlarının və farmakoloji müalicənin inkişafı gələcəkdə, guman ki, cərrahi revaskulyarizasiyaya olan ehtiyacı xeyli azaltmış olacaqdır.

 

SİMPTOMATİK XƏSTƏLİYİN TƏRİFİ.

Karotid arteriyalarının simptomatik xəstəliyi dedikdə aşağıdakılar başa düşülür:

• fokal nevroloji simptomlar: bu simptomlar adətən kəskin olur və müvafiq karotid arteriyası ilə qan təchizatı zonalarına təsadüf edir (müvafiq karotid arteriyasında əhəmiyyətli dərəcədə ateroskleroz).
• Bura həmçinin tranzitor monokulyar korluq və ya digər keçib gedən fokal nevroloji disfunksiya ilə müşahidə edilən beyin qan dövranın keçib-gedən pozuntuları (tranzitor işemik hücum və ya həmlə), habelə az ağır işemik insult (fiziki və ya əqli əlilliklə nəticələnməyən) da aid edilir.
• Yuxarıdakı simptomların son 6 ayda baş verməsi tələb olunur. Belə ki, uzun müddət davam edən karotid simptomlar "simptomatik" karotid xəstəliyinin təzahürü kimi qəbul edilməməlidir.

Vertiqo və bayılma adətən karotid arteriyalarının stenozu ilə əlaqəli olmur. Vertiqo və ya bayılma səbəbindən müraciət edən və xəstəlik tarixçəsində karotid arteriyaların stenozu olan xəstələr əksər hallarda simptomatik hesab edilməməlidir.

Şəkil. Karotid arteriyasının (Daxili Karotid Arteriyası) anqioqrafiyasında stenozun müəyyən edilməsi.

 

KAROTİD ENDARTEREKTOMİYA.

Randomizə olunmuş kliniki tədqiqatlardan məlumdur ki, karotid endarterektomiya təhlükəsiz və efektiv prosedurdu və simptomatik karotid arteriyalarının aterosklerozu xəstəliyi olan pasiyentlərdə işemik insult riskini xeyli azaltmış olur.

Şəkil. Karotid endarterektomiya. Sxematik.

 

Bunu nəzərə alaraq, ömür uzunluğu ən azı 5 il olan və karotid arteriyaların 70-99% simptomatik stenozu olan və aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə karotid endarterektomiyanın aparılması tövsiyə edilir. Bu qrup xəstələrdə təkcə tibbi farmakoloji terapiyanın aparılması tövsiyə olunmur. Həmçinin bu qrup xəstələrdə karotid anqioplastika və stentləmə deyil, məhz karotid endarterektomiyanın aparılması daha məqsədə uyğundur.

• cərrahi müdaxilə üçün əlçatan olan karotid arteriyanın patologiyası.
• anesteziya və cərrahi riski artıracaq kliniki cəhətdən simptomatik və ya ağır dərəcə ürək, ağciyər, və ya digər xəstəliklərinin olmaması.
• Əvvəllər ipsilateral (eyni tərəfdə) endarterektomiyanın aparılmaması.

Nəzərə almaq lazımdır ki, yuxarıdakı meyarlarla yanaşı karotid endarterektomiyanın təcrübəsi olan cərrahlar və tibb mərkəzlərində aparılması tövsiyə edilir. Yuxarıdakı meyarlara cavab verməyən xəstələrdə isə karotid anqioplastika və stentlənmə əməliyyatı keçirilə bilər.

Şəkil. Karotid endarterektomiya zamanı beyinin qanla təchizatını təmin etmək üçün karotid arteriyasının stenoza qədərki proksimal hissəsi ilə stenozdan sonrakı distal hisə şuntla birləşdirilir.

 

Şəkil. Karotid endarterektomiya zamanı arteriyanın divarı arteriotomiya ilə açılır, şuntun qoyulmasından sonra arteriyanın mənfəzində olan aterosklerotik düyün çıxarılır və arteriyanın divarı bir başa və ya xüsusi yamaqdan istifadə etməklə bağlanır.

 

Şəkil. Karotid endarterektomiya zamanı arteriyanın divarı xüsusi yamaqdan istifadə etməklə bağlanır.

 

Karotid endarterektomiya aparılan bütün xəstələr aşağı dozada Aspirin (gündə 81-325 mq) qəbul etməlidir. Aspirinin qəbulu cərrahi müdaxilədən öncə başlanmalı və cərrahi əməliyyatdan sonra ən azı 3 ay davam etdirilməlidir.

3 aydan çox müddətə Aspirinin qəbulu daha çox ürək-damar xəstəlikləri riski olan, habelə tranzitor işemik həmlə, işemik insult, lakunar (kiçik damarların oklyuziyası səbəbindən) və ya kriptogen insult keçirmiş xəstələrdə tövsiyə edilir.

 

Karotid arteriyaların stenozunun ölçülməsi metodu. Karotid arteriyaların stenozunun öyrənilməsi məqsədilə iki mühüm kliniki tədqiqat aparılmışdır. Bunlar - Şimali Amerika Simptomatik Karotid Endarterektomiya Tədqiqatı və Avropa Karotid Cərrahiyyəsi Tədqiqatıdır. Bu tədqiqatlarlda karotid arteriyaların stenozunun dərəcəsi müxtəlif metodlarla ölçülmüşdür. Belə ki, Şimali Amerika tədqiqatında karotid arteriyasının 50% stenozu Avropa tədqiqatında 65% stenozla uyğundur. Bu cür fərqin səbəbi isə hər iki tədqiqatda karotid arteriyasının stenozunun damarın müxtəlif səviyyədə ölçülməsidir.

Kontrastla aparılan anqioqrafiya daxili karotid arteriyasının stenozunun müəyyən edilməsi üçün qızıl standart hesab edilir. Lakin, bir sıra qeyri-invaziv testlər - karotid US dupleks müayinəsi, MRA və KTA - artıq daha geniş tətbiq edilməkdədir. Buna səbəb isə anqioqrafiyanın invaziv prosedur olması və insult da daxil olmaqla digər ağırlaşmalara səbəb olması ilə bağlıdır. Araşdırmalar göstərir ki, qeyri-invaziv testlərlə karotid arteriyaların xəstəliyinin dərəcəsini və stenozun dərəcəsini lazımi dəqiqliklə təyin etmək mümkündür.

Yuxarıda adları çəkilmiş araşdırmalardan məlumdur ki, simptomatik karotid xəstəliyi olan (70-99% stenoz) və yaxınlarda tranzitor işemik həmlə və ya əlilliyə səbəb olmayan insult keçirmiş xəstələrdə karotid endarterektomiya xeyly faydalıdır və xəstələr arasında mortalitenin aşağı düşməsi ilə nəticələnir.

Karotid arteriyalarının stenozunun 50-69% olduğu xəstələrdə isə karotid endarterektomiyanın bəhrəsi xeyli azdır və farmakoloji terapiya ilə müqayisədə az üstünlükləri vardır. Karotid stenozun dərəcəsi 50%-dan az olan xəstələrdə isə cərrahi müdaxilənin heç bir üstünlüyü müəyyən edilməmişdir.

Beləliklə Şimali Amerika və Avropa tədqiqatlarında əlavə olaraq aşağıdakı nəticələri çıxarmaq olar:

• Stenozu >70%-dən artıq olan simptomatik karotid xəstəliyi olanlarda KEA-nın bəhrəsi vardır. Daxili Karotid Arteriyasının mənfəzinin tam bağlanmaya yaxın oklyuziyası olan xəstələrdə KEA-nın heç bir əlavə bəhrəsi müəyyən edilməmişdir.
• Daxili karotid arteriyasının tam oklyuziyaya yaxın dərəcədə mənfəzinin bağlanması hallarında KEA-nın aparılmasının əhəmiyyətli dərəcədə bəhrəsi müəyyən edilməmişdir.  
  • Tam oklyuziyaya yaxın dərəcədə mənfəzin bağlanması termini isə aparılan anqioqrafiya zamanı Daxili Karotid Arteriyasının stenoza uğramış hissəsindən sonra damarın kollapsının müəyyən edilməsi və həmçinin Xarici Karotid arteriyasının (External Carotid a.) daha sürətlə dolması və kəllədaxili qan dövranın kollateral damarlar vasitəsilə təmin edilməsinin müşahidəsi zamanı istifadə edilir.
• Karotid arteriyaların 50-69% stenozu olan simptomatik xəstələrdə KEA-nın bəhrəsi təsdiq edilmişdir.
• Karotid arteriyaların 30-49% stenozu olan simptomatik xəstələrdə isə KEA-nın bəhrəsi yoxdur.
• Karotid arteriyaların <30%-dan az stenozu olan simptomatik xəstələrdə isə KEA-nın zərərli olduğu müəyyən edilmişdir.

 

Cərrahi müdaxilənin vaxtı. Karotid arteriyaların aterosklerozu olan simptomatik xəstələrdə KEA-nın aparılması üçün optimal vaxtla bağlı xeyli mübahisələr mövcuddur. Bir sıra araşdırmalardan məlumdur ki, karotid stenozu olan və tranzitor işemik hücum (həmlə) və ya insult keçirmiş xəstələrdə, təkrar insult riski xeyli yüksək olur.

Az ağır dərəcəli insult və ya TİH (tranzitor işemiş həmlədən) sonra - Şimali Amerika və Avropa tədqiqatları göstərib ki, əlilliyə səbəb olmayan TİH və ya insultdan sonra 2 həftə ərzində aparılan KEA-nın (karotid endarterektomiya) nəticələri daha gec dövrdə aparılan cərrahi müdaxilə ilə müqayisədə xeyli yaxşıdır. Həmin tədqiqatlar həm də göstərib ki, əlilliyə səbəb olmayan beyin yarımkürəsinin insultu keçirmiş xəstələrdə insultdan sonra 2 həftə ərzində aparılan KEA operativ riskin artmasına səbəb olmur.

Orta və çox ağır dərəcəli insultdan sonra - Şimali Amerika və Avropa tədqiqatları əlilliyə səbəb olan orta və çox ağır insult keçirmiş xəstələri əhatə etməmişdir və bu qrup xəstələrdə erkən dövrdə KEA-nın aparılması faydası məlum deyil. Lakin, çoxsaylı digər dolayı araşdırmalara görə məlumdur ki, beyinin ödemi ilə müşahidə edilən böyük insult, hemorraqik beyin insultu olan xəstələrdə perioperativ risk xüsusilə yüksəkdir. Eyni zamanda, KEA-nın aparılması həmin xəstələrdə təkrar insultun baş verməsinə səbəb ola bilər.