Terminologiya.

• Податливость (Compliance) (Sərtlik)- verilən təzyiq dəyişikliyindən asılı olaraq mədəcik həcminin dəyişməsi.
• Растяжимость (Extensibility) (Bərklik)- sərtliyə əks olan xüsusiyyət.
• Эластичность (Elasticity) (Elastiklik)- tətbiq olunan gücdən asılı olaraq əzələ liflərinin uzunluğunun dəyişməsi.
• İzovolyumik relaksasiya: Aortal qapağın bağlanıb mitral qapağın açılmasına qədər olan vaxt (IVRT=70-90 ms)
• Erkən tez dolma (E dalğası): Mitral qapağın açılmasından sonra
• Diastazis: Mid-diastola zamanı zəif axın
• Gec dolma (A dalğası): Mədəciklərin qulaqcıqların yığılmasından sonra gec dolması

---

 

GİRİŞ.

Diastolik Ürək Çatışmazlığı (DÜÇ) ürəyin atım fraksiyasının (eng. EF %) normal çərçivədə olması ilə müşahidə olunan ürək çatışmazlığının əsas səbəblərindən biridir. DÜÇ olan xəstələrdə ürək çatışmazlığının əlamətləri və simptomları, sol mədəciyin sistolik funksiyası ya normal, ya da normaya yaxın olur və ürəyin diastolik disfunksiyası (məs., sol mədəciyin dolmasının pozulması və dolma təzyiqinin yüksək olması) müşahidə edilir.

 

GƏRGİNLİYƏ OLAN REAKSİYANIN POZULMASI.

Diastolik ürəl çatışmazlığı olan xəstələrin müəyyən hemodinamik stresə dözümlüyü çox aşağı olur. Belə ki,

• Atrial fibrilyasiya nəticəsində sol qulaqcığın (lat. atrium sinistra) boşalmasının kəskin azalması, sol mədəciyin dolmasının və sol mədəciyin vurğu həcminin azalması səbəbindən diastolik ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələr, mədəciklərin səyirici aritmiyasına (atrial fibrilyasiyanı) tolerantlığı çox aşağı olur.
• DÜÇ-dan əziyyət çəkən xəstələrdə həm də taxikardiyaya qarşı tolerantlıq çox aşağı olur. Belə ki, taxikardiya nəticəsində ürəyin vurma tezliyi artdığı üçün diastolanın müddəti azalır, mədəciyin relaksasiyası qısalır, təzyiq azalır, mədəciklərin elastikliyi və diastolik dolması azalır.
• Sistem arteriyal qan təzyiqinin yüksək olması, xüsusilə də, AQT-nin kəskin və qəft qalxması (xüsusilə də, renovaskulyar hipertenziya səbəbindən), sol mədəciyin divarının gərginliyini artırır və miokardın relaksasiyasını pisləşdirir.
• İşemiya səbəbindən diastolik disfunksiyanın kəskin pisləşməsi sol qulaqcığın və bunun nəticəsində ağciyər venoz təzyiqinin artmasına səbəb olur. Bu səbəbdən ürəyin koronar arteriyalarının xəstəliyindən (ürəyin işemik xəstəliyi) əziyyət çəkən xəstələrdə stenokardiya ilə yanaşı çox zaman ağciyər simptomları - təngənəfəslik, dərin nəfəsalmanın çətinləşməsi və aydın ağciyər ödemi - inkişaf edir. Respirator simptomlar stenokardiya olmadan da müşahidə edilə bilər və çox zaman "stenokardiyaya ekvivalent əlamət" hesab edilir.

 

Hemodinamikanın dekompensasiyası epizodları nəticəsində ağciyərdə durğunluq və ya ödem inkişaf edə bilər. Bu ödem bəzi hallarda çox ağır dərəcəli olduğundan xəstələrin həyatına təhlükə də törədir. Ürək çatışmazlığı səbəbindən inkişaf edən ağır dərəcəli ağciyər ödemi təxirəsalınmaz tədbirlərin görülməsini tələb edir və xəstələr arasında mortalitenin artmasına səbəb olur.

 

MÜALİCƏ.

Diastolik ürək çatışmazlığının müalicəsi əsasən empirik aparılır. Bu sahədə kliniki tədqiqatlardan əldə olunan məlumatların qıtlığı mövcuddur.

Ümumi prinsiplər. DÜÇ-nın müalicəsi üçün bir sıra ABŞ və Avropa cəmiyyətləri tərəfindən xüsusi təlimatlar hazırlanmış və geniş tətbiq olunmaqdadır. Aşağıdakı parametrlərin kontrolu DÜÇ olan xəstələrin müalicəsinin əsasını təşkil etməlidir:

• Sistolik və diastolik AQT-nin kontrolu,
• Atrial fibrilyasiyası olan xəstələrdə ürəyin vurma tezliyinin kontrolu,
• Ağciyərdə durğunluq və periferik ödemin diuretiklər və nitrat preparatları ilə kontrolu,
• Ürəyin işemik xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə koronar revaskulyarizasiyanın aparılması.

 

Ürək çatışmazlığı olan bütün xəstələrdə pnevmokokk əleyhinə vaksinasiyanın aparılması xüsusilə tövsiyə edilir. Yaşı 6 aydan çox olan bütün uşaqlarda və bütün böyüklərdə qrip (lat. influenzae) əleyhinə illik vaksinasiyanın da aparılması tövsiyə edilir.

Preparatların seçimi. DÜÇ olan xəstələrdə preparatların seçimi aşağıdakı 2 faktorla müəyyən edilir:

• Ürəyin simptomatik işemik xəstəliyi və ya hipertenziyanın müalicəsi. Kombinə edilmiş terapiyanın aparılması daha faydalıdır, çünki hipertenziya səbəbindən hipertrofiya olunmuş mədəciklər işemiyanı daha pis keçirir.
• Preparatın DÜÇ-nın patofiziologiyasına müsbət təsirinin olması.

 

Xüsusilə nəzərə almaq lazımdır ki,

• Sol mədəciyin diastolik disfunksiyası ilə yanaşı mədəciyin artmış sərtliyi müşahidə edilən xəstələrdə ürəyə qayıdan qan həcminin mühüm dərəcədə azaldılması sol mədəciyin dolmasını azaltmış olur və bu ürəyin hasilatının aşağı düşməsi və hipotenziyaya səbəb olur.
• Həmçinin hipertoniya və ya hipertrofik kardiomiopatiya səbəbindən sol mədəciyin ağır dərəcəli hipertrofiyası olan xəstələrdə mədəciyə qayıdan qan həcminin xeyli dərəcədə azaldılması qan axının subaortal obstruksiyasına səbəb ola bilər. 

 

Bu səbəblərdən, DÜÇ-dan əziyyət çəkən xəstələrdə diuretiklərin və ya venodilyatatorların (məs., nitratlar və dihidropiridin qrupuna aid kalsium kanallarının blokatorları) tətbiqi çox ehtiyyatla aparılmalıdır. Terapiya aparılan xəstələrdə isə mədəciyin dolmasının pisləşməsi əlamətlərinə (baş gicəllənmə, zəiflik, bayılma və ya bayılmaya yaxın vəziyyət) diqqət yetirilməlidir.

Diqoksin adətən DÜÇ-dan əziyyət çəkən xəstələrdə istifadə edilmir, çünki bu qrup xəstələrdə ürəyin sistolik funksiyası norma daxilində olur. Ürək çatışmazlığından əziyyət çəkən və sol mədəciyin atım fraksiyası EF>45% olan xəstələrin iştirakı ilə aparılmlş "DİG-köməkçi" adlı kliniki tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, diqoksinin istifadəsi xəstələr arasında həm mortalitenin, həm də ürək-damar xəstəliyi səbəbindən hospitalizasiyanın azaldılmasına təsir göstərməmişdir.

Hipertoniya əleyhinə terapiya. Sistem AQT-nin azaldılması ürək çatışmazlığı hallarının azalmasına müsbət təsir göstərmişdir. Xüsusilə də, diuretik preparatların istifadəsini öyrənən kliniki tədqiqatlarda bu müsbət təsir daha qabarıq müşahidə edilmişdir. Hipertoniya əleyhinə terapiyanın seçilməsinə xəstələrin yanaşı xəstəlikləri (diabet, XOACX) təsir etmiş olur.

Sol mədəciyin hipertrofiyasının reqressiyası (yaxşılaşması və ya geriyə dönməsi) ən mühüm terapevtik məqsədlərdən biridir. Belə ki, hipetrofiyanın reqressiyası həm də sol mədəciyin diastolik funksiyasının yaxşılaşmasına kömək edir. Bir çox dərman preparatlarının sol mədəciyin hipertrofiyasının reqressiyasına təsiri öyrənilmişdir və nəticələr aşağıdakı kimi olmuşdur:

• Anqiotenzin II reseptorlarının blokatorları (ARB) - 13%.
• Kalsium kanallarının blokatorları - 11%,
• Anqiotenzini çevirən fermentin inhibitorları - 10%,
• Diuretiklər - 8%,
• Beta blokatorlar - 6%.

 

Beləliklə, məlum olmuşdur ki, ARB, kalsium kanallarının blokatorları və AÇF İnhibitorları mədəciklərin hipertrofiyasının reqressiyasına daha çox nail ola bilmişdir.

Qulaqcıqların xroniki səyrici aritmiyası (atrial fibrilyasiya). DÜÇ olan xəstələrdə sol mədəciyin dolması diastolanın sonunda baş verir və buna görə də qulaqcıqların yığılmasından daha çox asılıdır. DÜÇ olan xəstələrdə taxikardiyadiastola müddətinin qısalmasına səbəb olur və ürəyin disfunksiyasını daha da pisləşdirir. Buna görə də, DÜÇ olan xəstələrdə atrial fibrilyasiya olduqda, ürəyin ritminin normal sinus ritminə qaytarılması üçün müvafiq addımlar atılmalıdır. Ritmin sinus ritminə çevrilməsi mümkün olmadıqda, həmin xəstələrdə ürəyin vurma tezliyinin kontrolu təmin edilməlidir. Bu məqsədlə beta blokatorlar və kalsium kanallarının blokatorları daha geniş istifadə edilir. Diqoksin isə daha çox eyni məqsəd üçün sistolik ürək çatışmazlığında geniş tətbiq olunur. Bəzən ürəyin vurma tezliyinin kontrol edilməsi üçün bir neçə müxtəlif qrupa aid edilən preparatların kombinasiyada istifadəsi tələb oluna bilər.

Atrial fibrilyasiyası olan xəstələrdə ürəyin ritminin və ya ürəyin vurma tezliyinin kontrol olunub olunmamasında asılı olmayaraq, sistem embolizasiyanın profilaktikası üçün antikoaqulyasiyanın aparılması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

İşemiya əleyhinə terapiya. Miokardın işemiyası bir çox hallarda ya DÜÇ-nın yaranmasına təkan verir, ya da DÜÇ olan xəstələrdə onun inkişafına töhvə vermiş olur. İşemiya əsasən ürəyin koronar arteriyalarının xəstəliyi səbəbindən və/və ya subendokardial işemiya ilə müşahidə edilən sol mədəciyin hipertrofiyası nəticəsində yaranır. Bu qrup xəstələrdə beta blokatorlar və kalsium kanallarının blokatorlarının istifadəsinə üstünlük verilir. Nitratlar da efektiv hesab edilir, lakin burada qeyd edilməlidir ki, nitratların istifadəsi nəticəsində ürəyə qayıdan qan həcminin kəskin azalması və hipotenziya baş verə bilər.

İşemik DÜÇ olan xəstələrdə farmakoloji terapiyanın nəticə vermədiyi hallarda perkutan koronar müdaxilə (PKM) və ya aorto-koronar şuntlama əməliyyatı ilə revaskulyarizasiyanın aparılması tələb oluna bilər.

Beta-blokatorlar. DÜÇ olan xəstələrin müalicəsində beta blokatorlar faydalı hesab edilir. Belə ki, beta blokatorlar:

• ürəyin vurma tezliyini azaldır və bunun nəticəsində sol mədəciyin dolması və koronar arteriyalar üzrə qan axını üçün vaxt artmış olur (xüsusilə, fiziki gərginlik zamanı).
• miokardın oksigenə olan ehtiyacının azaldılmasına təsir edir.
• sistem qan təzyiqinin azaldılması vasitəsilə isə mədəciyin hipertrofiyasının reqressiyasına müsbət təsir göstərir.

 

İdiopatik dilatasion kardiomiopatiyası olan xəstələrdə və həmçinin miokardın kəskin infarktını keçirmiş xəstələrdə beta blokatorlar diastolik funksiyanın yaxşılaşmasına müsbət təsir göstərmiş olur. Bu iki qrup xəstələrdə beta blokatorların tətbiqi xəstələrin sağ qalmasına müsbət təsir etmiş olur və buna görə də istifadəsi xüsusilə tövsiyə edilir.

Lakin, qeyd edilməlidir ki, DÜÇ olan xəstələrin müalicəsində beta blokatorların efektivliyi tam dəqiq müəyyən edilməyib. Bəzi araşdırmalarda (SENİORS tədqiqatı) DÜÇ olan xəstələrin müalicəsində nevibilolun (vazodilatasiya xüsusiyyəti olan beta blokator) efektivliyi göstərilmiş olsa da, sonradan aparılmış OPTİMİZE-HF tədqiqatı beta blokatorların kliniki faydasını təsdiq edə bilməmişdir. Məhz, OPTİMİZE-HF tədqiqatından məlum olmuşdur ki, Sistolik ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə beta blokatorlar xəstələrin sağ qalmasını artırır və təkrar hospitalizasiya hallarını azaltmış olur. Lakin, eyni tədqiqat çərçivəsində DÜÇ olan xəstələrdə beta blokatorların tətbiqinin heç bir faydası müəyyən edilməmişdir.

Kalsium kanallarının blokatorları. DÜÇ olan xəstələrin müalicəsində kalsium kanallarının blokatorları da faydalı hesab edilir. Məlumdur ki, bu preparatları ürəyin relaksasiyasına bir başa müsbət təsirə və ya luzitropik (eng. lusitropy - relaksasiya) effektə malikdir. Lakin, bu müsbət efekt çox guman ki, kalsium kanallarının blokatorları tərəfindən həm istirahət, həm də fiziki gərginlik zamanı ürəyin vurma tezliyinin azaldılması və işemik epizodların profilaktikası ilə bağlıdır. Bir sıra kliniki tədqiqatlarda DÜÇ və habelə hipetrofik kardiomiopatiyası olan xəstələrdə verapamilin efektivliyi müəyyən edilmişdir.

AÇF-in İnhibitorları. DÜÇ-nın müalicəsində istifadə edilən AÇF İnhibitorlarının xəstələr arasında morbidlik və mortalitenin yaxşılaşmasına təsiri kliniki tədqiqatlarda müəyyən edilməmişdir. DÜÇ olan xəstələrin bir çoxunda böyrək çatışmazlığı, diabet və digər yanaşı xəstəliklər olduğundan, həmin xəstələrdə AÇF inhibitorlarının tətbiqi ehtiyyatla nəzərdən keçirilməlidir ki, böyrək disfunksiyası və hipotenziya baş verməsin. Lakin, bütün bunlara baxmayaraq, nəzərə almaq lazımdır ki, AÇFİ-ları diastolik ürək çatışmazlığının inkişafına səbəb olan xəstəliklərin - hipertoniya, koronar arteriyaların xəstəliyi və diabet - müalicəsində mühüm rol oynayır.

• AÇFİ-ları ürəyin hipertonik xəstəliyinin müalicəsində xeyli faydalıdır. Sistem qan təzyiqinin aşağı salınması sol mədəciyin hipertrofiyasının reqressiyasına və ya geriyə dönməsinə və tədricən diastolik funksiyanın yaxşılaşmasına imkan verir.
• Qarışıq sistolik və diastolik ürək çatışmazlığı olan xəstələrin müalicəsində də AÇFİ-ları faydalı hesab edilir. Sistolik ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə AÇFİ-ları miokard xəstəliyinin inkişafını ləngidir və xəstələrin sağ qalması müddətini yaxşılaşdırır. Bu qrup xəstələrdə, AÇFİ-ları həm də diastolik disfunksiyanın inkişafını önləyir.

Anqiotenzin İİ reseptorlarının blokatorları. DÜÇ olan xəstələrdə ARB-larının bir başa faydası qeyri-müəyyəndir. Lakin, hipertoniya səbəbindən inkişaf etmiş sol mədəciyin diastolik disfunksiyası olan xəstələrdə ARB preparatlarının tətbiqi faydalı hesab oluna bilər. Bəzi tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, ARB preparatlarının tətbiqi (məs., lozartan) xəstələr arasında fiziki gərginliyə olan dözümlüyü və həyat keyfiyyətinin yaxşılaşmasına və miokardın fibrozu və bərkliyinin azaldılmasına müsbət təsir göstərmişdir.

Aldosteron antaqonistləri. Aldosteron ürəyin hipertrofiyası və fibrozuna töhvə verir. Buna səbəb olan proseslərin aldosteron antaqonistləri ilə profilaktikası və ya geriyə döndərilməsi mümkündür. Kiçik bir araşdırmadan məlum olmuşdur ki, aldosteron antaqonistləri miokardın funksiyasının yaxşılaşmasına müsbət təsir göstərir və xüsusilə də, miokardın gərginlik dərəcəsini azaldır.

Fosfodiesteraza-5 inhibitorları. Bir sıra aparılmış kliniki tədqiqatlardan məlumdur ki, DÜÇ, ağciyər hipertenziyası (ağciyər arteriyasının sistolik təzyiqinin >40 mm c.s.) və sol mədəciyin atım fraksiyası >50%-dən çox olan xəstələrdə fosfodiesteraza-5 inhibitorlarının (məs., sildenafil 50 mq gündə 3 dəfə) tətbiqi plasebo ilə müqayisədə ağciyər arteriyası təzyiqi, sağ mədəciyin funksiyası və sağ qulaqcığın orta təzyiqinin azaldılmasını təmin etmişdir. Sildenafil qəbul edən xəstələrdə həm də həyat keyfiyyəti və halsızlıq yaxşılaşmışdır.

Statinlər. Ürək-damar xəstəliklərinin ikincili profilaktikası məqsədilə statin preparatlarının qəbulu tövsiyə edilir. Bəzi araşdırmalar göstərib ki, DÜÇ olan xəstələrdə statin preparatlarının faydası vardır. Lakin, randomizə olunmuş tədqiqatların aparılması tələb olunur ki, bu öz təsdiqini tapsın.

Fiziki hərəkət və idman. Araşdırmalar göstərib ki, düzgün qurulmuş və nəzarət altında aparılan fiziki hərəkət və ya idman ürəyin diastolik funksiyasının yaxşılaşmasına yardım edir. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, məhz dinamik izotonik hərəkətlər faydalı hesab edilir. Statik idman hərəkətlərinin faydası yoxdur, əksinə statik fiziki gərginliyin ürəyə təsiri hipertoniyanın təsirinə oxşardır.

Sistolik və Diastolik ürək çatışmazlıqlarının müalicəsi arasında fərqlər. Randomizə olunmuş kliniki tədqiqatlardan məlum olmuşdur ki, beta blokatorlar, AÇFİ-lar və ARB-lar sistolik ürək çatışmazlığı olan xəstələr arasında sağ qalmanın artırılmasına və xəstələnmə hallarının azaldılmasına müsbət təsir etməsinə baxmayaraq, onlar DÜÇ olan xəstələrin sağ qalmasının yaxşılaşmasına və və xəstələnmə hallarının azalmasına təsir göstərmir.

 

PROQNOZ.

Araşdırmalardan məlumdur ki, hətta asimptomatik diastolik çatışmazlıq xəstələr arasında xəstələnmə hallarının artmasına səbəb olur. Ürək çatımazlığı olmadan orta və ağır dərəcəli diastolik çatışmazlığı xəstələr arasında mortaliteni artırmış olur. Bu xüsusilə də, Meyo Klinikası tərəfindən aparılmış araşdırmadan məlum olmuşdur.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Diastolik Ürək Çatışmazlığı (DÜÇ) ürəyin atılma fraksiyasının (eng. EF %) normal çərçivədə olması ilə müşahidə olunan ürək çatışmazlığının əsas səbəblərindən biridir. DÜÇ olan xəstələrdə ürək çatışmazlığının əlamətləri və simptomları, sol mədəciyin sistolik funksiyası ya normal, ya da normaya yaxın olur və ürəyin diastolik disfunksiyası (məs., sol mədəciyin dolmasının pozulması və dolma təzyiqinin yüksək olması) müşahidə edilir.
• DÜÇ-nın müalicəsi üçün bir sıra ABŞ və Avropa cəmiyyətləri tərəfindən xüsusi təlimatlar hazırlanmış və geniş tətbiq olunmaqdadır. Aşağıdakı parametrlərin kontrolu DÜÇ olan xəstələrin müalicəsinin əsasını təşkil etməlidir: Sistolik və diastolik AQT-nin kontrolu, Atrial fibrilyasiyası olan xəstələrdə ürəyin vurma tezliyinin kontrolu, Ağciyərdə durğunluq və periferik ödemin diuretiklər və nitrat preparatları ilə kontrolu, Ürəyin işemik xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə koronar revaskulyarizasiyanın aparılması.
• Sistem AQT-nin azaldılması ürək çatışmazlığı hallarının azalmasına müsbət təsir göstərmişdir. Xüsusilə də, diuretik preparatların istifadəsini öyrənən kliniki tədqiqatlarda bu müsbət təsir daha qabarıq müşahidə edilmişdir. Hipertoniya əleyhinə terapiyanın seçilməsinə xəstələrin yanaşı xəstəlikləri (diabet, XOACX) təsir etmiş olur.
• DÜÇ olan xəstələrdə sol mədəciyin dolması diastolanın sonunda baş verir və buna görə də qulaqcıqların yığılmasından daha çox asılıdır. DÜÇ olan xəstələrdə taxikardiyadiastola müddətinin qısalmasına səbəb olur və ürəyin disfunksiyasını daha da pisləşdirir. Buna görə də, DÜÇ olan xəstələrdə atrial fibrilyasiya olduqda, ürəyin ritminin normal sinus ritminə qaytarılması üçün müvafiq addımlar atılmalıdır. Ritmin sinus ritminə çevrilməsi mümkün olmadıqda, həmin xəstələrdə ürəyin vurma tezliyinin kontrolu təmin edilməlidir.
• DÜÇ olan xəstələrin müalicəsində beta blokatorların efektivliyi tam dəqiq müəyyən edilməyib. Bəzi araşdırmalarda (SENİORS tədqiqatı) DÜÇ olan xəstələrin müalicəsində nevibilolun (vazodilatasiya xüsusiyyəti olan beta blokator) efektivliyi göstərilmiş olsa da, sonradan aparılmış OPTİMİZE-HF tədqiqatı beta blokatorların kliniki faydasını təsdiq edə bilməmişdir. Məhz, OPTİMİZE-HF tədqiqatından məlum olmuşdur ki, Sistolik ürək çatışmazlığı olan xəstələrdə beta blokatorlar xəstələrin sağ qalmasını artırır və təkrar hospitalizasiya hallarını azaltmış olur. Lakin, eyni tədqiqat çərçivəsində DÜÇ olan xəstələrdə beta blokatorların tətbiqinin heç bir faydası müəyyən edilməmişdir.