Sayta giriş  Hesab

Xronik böyrək xəstəliyində dializin başlanmasına göstərişlər

GİRİŞ.

Xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə dializin başlanmasına dair qərarın verilməsi həkim və xəstə (və/və ya onun yaxınları) tərəfindən bir sıra subyektiv və obyektiv parametrlərin nəzərdən keçirilməsini tələb edir. Dializin başlanmasını mütləq edən hansısa bir laborator analiz yoxdur. Dializin başlanmasına dair qərar əsasən xəstənin öz həyat keyfiyyətinə dair ümumi fikri və həyat boyu davam etməsi ehtimal olunan mürəkkəb prosedurun başlanması ilə bağlı təşviş/həyacana əsaslanır. Bununla yanaşı, xəstənin böyrək həkimi (nefroloq) tərəfindən onun ümumi sağlıq vəziyyəti, böyrək funksiyasının pisləşməsi və böyrək əvəzləyici terapiyanın başlanmasına təsir edə biləcək digər faktorlara dair ümumi fikri də nəzərə alınır. Qısa olaraq qeyd edilməlidir ki, dializin başlanmasına dair qərarın qəbulu çox mürəkkəb məsələdir və xəstə və onun böyrək həkiminin birgə məsləhətləşmələri əsasında qəbul edilməlidir.

 

GÖSTƏRİŞLƏR.

Xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə dializin başlanmasına dair bir çox göstərişlər vardır. Bunlara aşağıdakılar aiddir:

  • Perikardit və ya plevrit (təxirəsalınmaz göstərişdir)
  • Proqressiv uremik ensefalopatiya və ya neyropatiya, o cümlədən, huşun keyləşməsi, asteriksis (əllərin tremoru), mioklonus, bilək və ya pəncənin sallanması və ya daha ağır hallarda qıcolmalar (təxirəsalınmaz göstəriş hesab edilir)
  • Klinik əhəmiyyətə malik və uremiya ilə əlaqələndirilən qanaxma diatezi (təxirəsalınmaz göstəriş hesab edilir)
  • Tibbi konservativ terapiyaya rezistent davamlı metabolik pozuntular; bunlara hiperkalemiya, metabolik asidoz, hiperkalsemiya, hipokalsemiya və hiperfosfatemiya aiddir.
  • Diuretiklərə rezistent (cavab verməyən) artıq maye yüklənməsi
  • Antihipertenziv dərmanlara rezistent (cavab verməyən) hipertoniya
  • Davamlı ürək bulanma və qusma
  • Qidalanma statusunun pis olması.
Yuxarıda qeyd edilən göstərişlərdən ilk beşi xüsusi diqqətə layiqdir. Həmin ilk beş göstəriş həyata təhlükə törədən hallarla bağlıdır və tibbi terapiya alan xəstələrdə dializin başlanmasından öncə onların inkişaf etməsinə imkan verilməməlidir. Ən sonda qeyd edilən iki göstəriş isə adətən tədricən inkişaf edir və bəzən də digər xəstəliklər və ya qəbul edilən dərmanların yan təsirləri ilə bağlı ola bilər. Lakin, həmin göstərişlər də həyata təhlükə törədə bilər.

 

Nisbi göstərişlər.
Dializin başlanmasında məqsəd xəstənin həyat keyfiyyətinin yaxşılaşdırılması ilə yanaşı onun sağ qalma müddətini uzatmaqdır. Buna görə də, dializin başlanmasına dair qərar qəbul edilərkən aşağıda verilmiş az kəskin hesab edilən hallar da - iştahasızlıq və ürək bulanması, qidalanma statusunun pozulması, yuxululuğun artması və enerji səviyyəsinin aşağı düşməsi, diqqətin zəifləməsi və əqli funksiyanın zəifləməsi - nəzərdən keçirilməlidir.
Təəssüflə qeyd edilməlidir ki, həmin simptom və əlamətlər müxtəlif xəstələrdə fərqli dərəcədə müşahidə edilir. Bəzi hallarda xəstənin qəbul etdiyi dərmanlar da yuxarıdakı simptomlara səbəb ola bilər. Məsələn, per oral dəmir preparatlarının qəbulu çox vaxt ürək bulanmasına, mərkəzi təsirə malik anti-hipertenziv preparatlar isə yuxululuğa səbəb ola bilər. Digər tərəfdən xəstələrin özləri həyat keyfiyyətini tam fərqli qiymətləndirə bilər.
Buna görə də, dializin başlanmasına dair qərarın qəbulunu asanlaşdıran böyrək çatışmazlığının dərəcəsini müəyyən etməyə imkan verən daha obyektiv markerlərin təyin edilməsinə ehtiyac vardır.

 

SON MƏRHƏLƏ BÖYRƏK XƏSTƏLİYİNİN KƏMİYYƏT GÖSTƏRİCİLƏRİ.
Son mərhələ böyrək xəstəliyinin qiymətləndirilməsi üçün ən geniş istifadə edilən kəmiyyət parametrləri - yumaqcıqların filtrasiya sürəti (GFR) və qidalanma statusunun müəyyən edilməsidir.

 

Yumaqcıqların filtrasiya sürəti (GFR).
Əvvəllər, sidikdə sidik cövhəri və kreatinin klirensinin təyin edilməsi üçün 24 saatlıq sidiyin toplanması tələb olunurdu. Lakin, sidiyin toplanmasında səhvlər kreatinin klirensinin düzgün təyin edilməsinə çətinlik törədir. Buna görə də, hazırda GFR-ın təxmini hesablanması üçün qanda kreatinin səviyyəsinin təyin edilməsi və xüsusi formulanın istifadəsi kifayət edir. Dializin başlanması nəzərdən keçirilən xəstələrdə GFR aşağıdakı formulalar ilə hesablana bilər: Cockcroft-Gault, MDRD (modification of diet in renal disease) tədqiqatı və Xroniki böyrək xəstəliyinin epidemiologiyasında əməkdaşlıq təşəbbüsü (CKD-EPİ). Bu formulalarla hesablanmış GFR kifayət qədər dəqiqdir.

 

QEYDLƏR:
  • Normada GFR: >90 ml/dəq/1.73 kv.m. Bir çox laboratoriyalar GFR-la bağlı nəticəni sadəcə >60 ml/dəq/1.73 kv.m və ya >90 ml/dəq/kv.m kimi göstərir.
  • Normada qanda Cr: 0.6-1.2 mq/dL və ya 53-106 mkmol/L
  • Normada CrCl (kreatinin klirensi): 107-139 ml/dəq
  • MDRD formulası: GFR = 175 x qanda Cr-1.154 x yaş-0.203 x 0.742 (əgər xəstə qadındırsa)
  • Cockcroft-Gault formulası: CrCl = (140 - xəstənin yaşı) x Çəki (kq) x (0.85 əgər xəstə qadındırsa) / (72 x Cr)
  • İdeal bədən çəkisinin hesablanması üçün formulalar:
    • İBÇ=22 x Boy (metrlə)2
125-İ-iothalamat, Cr-51-EDTA və ya inulinin klirensi ilə GFR-ın təyin edilməsi daha dəqiqdir və çox nadir hallarda istifadə edilə bilər.

 

Xəstənin qidalanma statusu.
Bir çox tədqiqatlar göstərir ki, qidalanma statusu zəif olan xroniki dializ alan xəstələr arasında mortalite (ölüm faizi) yüksək olur. Məsələn, araşdırmalardan bəllidir ki, plazma albumin səviyyəsi ilə mortalite riski tərs mütanasibdir, yəni plazmada albumin səviyyəsi yüksək olan xəstələrin dializ alan müddət ərzində ölüm faizi daha aşağıdır. Plazmada albumin konsentrasiyası <3.5-4.0 mq/dL-dən aşağı olan xəstələrdə ölüm riski artmış olur. Bir sıra tədqiqatlar həm də göstərib ki, dializ başlanan zaman hipoalbuminemiyası olan xəstələrin sağ qalma müddəti azalmış və ölüm riski xeyli artmış olur. Proteinuriyası olan diabetik xəstələrdə də plazmada albumin səviyyəsi ilə ölüm riski arasında münasibət eynidir.
Qanda kreatinin səviyyəsi qidalanma statusunun markeri kimi istifadə edilə bilər. Kreatininin səviyyəsi xəstənin əzələ kütləsi və böyrək funksiyasının təzahürüdür. Buna görə də, uremik simptomlar və ya digər göstərişlərə görə dializin başlanmasını tələb edən xəstələrdə kreatinin səviyyəsinin aşağı olması daha çox xəstədə əzələ kütləsinin azalması və onun qidalanma statusunun aşağı olmasından xəbər verir. Maraqlıdır ki, USRDS adlı tədqiqatdan məlum olmuşdur ki, dializə başlanan zaman kreatinin səviyyəsi <10 mq/dL-dən (884 mikromol/L) aşağı olan xəstələrdə mortalite daha yüksək olur. Bununla müqayisədə BUN və ya qanda sidik cövhərinin mortalite ilə heç bir əlaqəsi müəyyən edilməyib.
Burada təqdim edilmiş məlumatlar bir daha göstərir ki, simptomatik uremiya səbəbindən dializə başlanan zaman xəstənin qidalanma statusunun pis olması (plazmada albuminin səviyyəsinin aşağı olması), habelə xəstədə anoreksiya, ürək bulanması və ya protein və kalori qəbulunun azalması mühüm proqnostik əhəmiyyətə malikdir.
Xəstənin qidalanma statusunun sadə yolla qiymətləndirilməsi üçün gündəlik protein qəbulunun monitorinqi aparıla bilər. Xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələr adətən böyrək xəstəliyi inkişaf etdikcə qəbul etdikləri proteinin miqdarını azaltmağa cəhd göstərirlər. Buna görə də, bir çox mütəxəssis son mərhələ böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən və CrCl-i <25 ml/dəq-dən az olan xəstələrə proteinlə zəngin qida qəbulunun məhdudlaşdırılması ilə bağlı tövsiyə verməkdən çəkinir. Belə ki, həmin xəstələr onsuzda protein qəbulunu azaltmış olurlar.
Ümumiyyətlə, xəstələrin protein qəbulunu qiymətləndirmək üçün sidik cövhərində qalıq azotun və sidik cövhəri ilə bağlı olmayan qalıq azotun gündəlik itkisi təyin edilə bilər. Əgər xəstənin gündəlik qida qəbulu stabildirsə və xəstənin bədən çəkisi ilə qanda sidik cövhərinin səviyyəsi sabitdirsə, bu zaman sidiklə ifraz olunan qalıq azotun miqdarı xəstənin qəbul etdiyi azotun miqdarına bərabər hesab edilir. Xəstənin sidiklə azotun ifrazı aşağıdakı kimi hesablana bilər:
  • Sidiklə azotun ifrazı = Sidikdə ifraz edilən sidik cövhərində qalıq azot + sidik cövhəri ilə bağlı olmayan qalıq azot.
  • Sidik cövhəri ilə bağlı olmayan qalıq azotun miqdarı adətən sabit olur. Sidik cövhəri ilə bağlı olmayan azotun sidikdə ifrazı nisbətən sabit olur və təxminən gündə 30 mq/kq-a bərabər olur.
Hər 6.25 qm proteindən 1 qm azot alınır. Buna görə də,
  • Xəstənin gündəlik protein qəbulu təxminən = 6.25*(sidikdə sidik cövhərində qalıq azot + 30 mq/kq).
  • Məsələn, əgər 60 kq bədən çəkisi olan qadında 24 saatlıq ifraz edilmiş sidikdə sidik cövhərində qalıq azotun miqdarı 8.2 qram olarsa, və xəstə günə 3.5 q protein ifraz edərsə, bu zaman:
    • Gündəlik protein qəbulu təxminən = 6.25*(8.2 + (30 mq/kq*60 kq))=6.25*(8.2+1.8)=62.5 qm.
    • Beləliklə bu xəstədə gündəlik protein qəbulu 1 qm/kq-a bərabərdir.
Nitrogen (azot) balansını hesablamaq üçün isə aşağıdakı formuladan istifadə etmək olar:
  • Nitrogen Balansı = Xəstənin 24 saat ərzində qəbul etdiyi Ümumi Protein miqdarı - (Xəstənin sidiklə ifraz etdiyi sidik cövhərində qalıq azot + 4)
  • Bu formulada 4* məhz sidik cövhəri ilə bağlı olmayan qalıq azotun miqdarını əks etdirir və sabitdir.

DİALİZƏ ERKƏN YÖNLƏNDİRMƏ VƏ YA DİALİZİN ERKƏN BAŞLANMASI KLİNİKİ NƏTİCƏLƏRİ YAXŞILAŞDIRIRMI VƏ XƏSTƏNİN SAĞ QALMA MÜDDƏTİNİ UZADIRMI?

Sağ qalma və dializlə bağlı ağırlaşmalar.
Dializin erkən başlanmasının xəstələrin sağ qalması müddətinə təsiri ilə bağlı araşdırmaların nəticələri birmənalı deyildir. Bəzi retrospektiv və həmçinin perspektiv tədqiqatlar dializin erkən başlanmasının faydasını göstəribsə də, digərləri bu addımın mortalitenin artması ilə əlaqələndirib.
Yeganə randomizə olunmuş kliniki tədqiqat olan İDEAL tədqiqatı dializə başlanma vaxtı ilə mortalite arasında münasibətləri öyrənməyə çalışıb. Bu tədqiqatda dializin erkən və ya daha gec başlanmasının xəstələr arasında mortaliteyə heç bir əhəmiyyətli təsir etmədiyi müəyyən edilmişdir.
Lakin İDEAL tədqiqatı, habelə bu sahədə aparılmış digər tədqiqatlar aşağıdakı tövsiyələri ifadə etməyə imkan vermişdir:
  • Xroniki böyrək xəstəliyində dializin başlanması təkcə GFR və ya yumaqcıqların filtrasiya sürətinə deyil, daha çox kliniki faktorlara əsaslanmalıdır. Proqressiv xroniki böyrək xəstəliyi olanların yaxından davamlı monitorinqi aparılmalı, onların nefroloqa erkən yönləndirilməsi təmin edilməli və dializə hazırlıq mümkün qədər erkən başlanmalıdır. Bir çox hallarda dializə hazırlıq mərhələsində maarifləndirmə işləri ilə yanaşı peritoneal dializ və ya hemodializ üçün müvafiq portlar/kateterlər və ya damar çıxışları (AV fistula) əldə edilməli, xəstələrin transplantasiya proqramına yönləndirilməsi təmin olunmalıdır.
  • Xroniki böyrək xəstələlərinin müayinə və müalicəsi ilə məşğul olan həkimlər/nefroloqlar diqqəti uremiya ilə bağlı kliniki simptom və əlamətlərin erkən müəyyən edilməsinə yönəltməlidir. Həmçinin, xəstələrin uremiya və onunla əlaqədar inkişaf edən simptom və əlamətlər barədə maarifləndirilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, xəstələr uremiyanın ilkin simptom və əlamətlərini müşahidə etdikdə dərhal həkimə müraciət edə və müvafiq müalicəvi tədbirlərin görülməsinə nail ola bilər.
  • Dializin başlanmasına dair qərar kliniki faktorlar və GFR/yumaqcıqların filtrasiya sürəti əsasında qəbul edilməlidir.
  • Uremiya ilə bağlı simptom və/və ya əlamətlərin inkişaf etdiyi xəstələrdə gecikmədən dializin başlanması tövsiyə edilir.
  • Proqressiv XBX-dən (xroniki böyrək xəstəliyindən) əziyyət çəkən lakin asimptomatik xəstələrdə dializin başlanması üçün ən optimal vaxt məlum deyildir. Bu cür hallarda dializin başlanmasının GFR ilə əlaqəsi də müəyyən edilməyib. Lakin, XBX-dən əziyyət çəkən asimptomatik xəstələrdə uremiya və onun ağırlaşmalarının qarşısını almaq məqsədilə GFR 8-10 ml/dəq/1.73 kv.m olduqda dializin başlanması məqsədə müvafiq hesab edilir. Lakin, bəzi həkimlər hətta GFR-ı <8 ml/dəq/1.73 kv.m-dən az olan asimptomatik xəstələrin yaxından davamlı müşahidəsinə və dializə yalnız uremiyanın ilkin əlamət və simptomları anında başlamağa üstünlük verir . Yanaşmadan asılı olmayaraq GFR-ı aşağı olan bütün xəstələrdə dializə çıxış (venoz fistula, daimi dializ kateteri, peritoneal dializ kateteri) dializin başlanmasına olan ehtiyacın yaranmasından əvvəl qoyulmalıdır.

2012-ci ildə KDİGO (Kidney disease - improving global outcomes) tərəfindən təklif olunmuş təlimat qaydalarına əsasən dializə aşağıdakı hallarda başlamaq tövsiyə edilir:
 
  • böyrək çatışmazlığı ilə əlaqədar simptom və əlamətlər inkişaf etdikdə (məs., serozit, konservativ terapiya ilə korreksiyası çətin olan turşu-qələvi və ya elektrolit müvazinatının pozulması, qaşınma),
  • artıq maye həcminin və ya qan təzyiqinin kontrol edilməsində ciddi çətinlik,
  • qidalanma statusunun proqressiv pozulması və ya
  • əqli funksiyasının pozulması.
KDİGO-nun təlimatına əsasən əksər hallarda böyrək çatışmazlığı ilə bağlı simptom və əlamətlər xəstədə GFR 5-10 ml/dəq/1.73 kv.m olduqda artıq müəyyən edilir.
Yuxarıda qeyd edilənlərlə yanaşı, dializin erkən başlanmasının iki əlavə faydası da vardır ki, bunlar hipertenziyanın kontrol edilməsi və qidalanma statusunun yaxşılaşdırılmasıdır. Maye həcminin dializ ilə korreksiyası çox vaxt qan təzyiqinin azalması ilə nəticələnir. Bununla yanaşı xüsusilə vurğulanmalıdır ki, dializ alan xəstələrin gündə ən azı 1 q/kq proteinə tələbatı vardır ki, bu da dializ zamanı baş verən itkilərin bərpası və nitrogen balansının saxlanması üçün vacibdir.

Peritoneal dializ.
Dializin başlanması vaxtı ilə bağlı olaraq peritoneal dializ özünə məxsus xüsusiyyətlərə malikdir. Hemodializ üçün damar yolu (AV fistula) adətən dializin başlanmasından həftələr-aylar öncə quraşdırılır. Lakin, peritoneal dializ üçün çıxış dializin başlanmasından 10-14 gün əvvəl də qoyula bilər. Peritoneal kateter qoyulduqdan sonra onun istifadəsinə dair xəstələrə xüsusi təlim keçirilməlidir. Nəzərə almaq lazımdır ki, uremik xəstələrdə (huşun dəyişməsi) peritoneal kateterin istifadəsinə dair təlimin keçirilməsi bir çox hallarda mümkün olmadığı üçün xroniki dializin başlanmasına kəskin göstəriş olduqda ilkin olaraq məhz hemodiliazə start verilir. Xəstənin vəziyyəti tam stabilləşdikdə və uremik simptomlar aradan qalxdıqdan sonra isə peritoneal kateter qoyula və xəstəyə onun istifadəsinə dair təlim keçirilə bilər.

Dializin təcili başlanmasını tələb edən hallar.
Aparılan araşdırmalar göstərir ki, diabetik nefropatiyası olan, son 6 ayda ağciyər ödemi keçirmiş və ya xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən xroniki böyrək xəstələrində dializin təcili tədbir kimi başlanması tələb oluna bilər. Buna görə də, qeyd edilmiş yanaşı xəstəlikləri olan xəstələrdə dializin daha erkən başlanması tövsiyə edilə bilər.

DİALİZİN BAŞLANMASI VƏ POZULMUŞ MÜVAZİNAT (DİZEKVİLİBRİUM) SİNDROMU.
Dializin başlanması pozulmuş müvazinat və ya dizekvillibrium adlanan sindroma səbəb ola bilər. Bu sindrom dializin başlanması nəticəsində qandan sidik cövhərinin təmizlənməsi səbəbindən plazmanın osmolyallığının aşağı düşməsi ilə bağlıdır. Belə ki, plazmanın osmolyallığının kəskin aşağı düşməsi baş ağrısı, ürək bulanması, qusma, görmənin dumanlanması, dizoriyentasiya, tremor və qıcolmalara səbəb ola bilər. Nevroloji xəstəliyi olanlarda və ya ağır dərəcəli azotemiyası olan xəstələrdə dializin başlanmasından sonra pozulmuş müvazinat sindromunun inkişafı riski daha yüksəkdir.

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

Ümumiləşdirirək, aşağıdakı məqamlara diqqəti çəkmək vacibdir:

  • Dializin başlanması həm xəstə, həm onun ailəsi üçün bir çox texniki, psixoloji, emosional, maliyyə və s. çətinliklərə səbəb ola bilər. Bu səbəbdən dializin mümkün qədər gec başlanması xəstə və onun ailəsinin rifahına müsbət təsirə malikdir. Lakin, bununla yanaşı dializin tələb olunduğundan gec başlanması xəstənin həyat keyfiyyətinə, səhətinə mənfi təsir göstərir. Dializin başlanmasına qərar verərkən xəstənin kliniki vəziyyəti, uremiyanın mövcudluğu, qidalanma statusu və GFR nəzərə alınmalıdır.
  • Xroniki böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə dializin başlanmasına dair bir çox göstərişlər vardır. Bunlara aşağıdakılar aiddir:
    • Perikardit və ya plevrit (təxirəsalınmaz göstərişdir)
    • Proqressiv uremik ensefalopatiya və ya neyropatiya, o cümlədən, huşun keyləşməsi, asteriksis (əllərin tremoru), mioklonus, bilək və ya ayağın düşməsi və ya daha ağır hallarda qıcolmalar (təxirəsalınmaz göstəriş hesab edilir)
    • Kliniki əhəmiyyətə malik və uremiya ilə əlaqələndirilən qanaxma diatezi (təxirəsalınmaz göstəriş hesab edilir)
    • Tibbi konservativ terapiyaya rezistent davamlı metabolik pozuntular; bunlara hiperkalemiya, metabolik asidoz, hiperkalsemiya, hipokalsemiya və hiperfosfatemiya aiddir.
    • Diuretiklərə rezistent (cavab verməyən) artıq maye yüklənməsi
    • Antihipertenziv dərmanlara rezistent (cavab verməyən) hipertoniya
    • Davamlı ürək bulanma və qusma
    • Qidalanma statusunun pis olması.
  • Asimptomatik xroniki böyrək xəstələrində dializ (hemodializ və ya peritoneal dializ) GFR <8-10 ml/dəq/1.73 kv.m olduqda başlana bilər.
  • GFR >15 ml/dəq/1.73 kv.m olan xəstələrdə konservativ müalicəyə üstünlük verilə bilər. Lakin, bu xəstələrdə mülayim dərəcəli uremiyanın olması istisna edilməlidir. Belə ki, hətta GFR-ı >15 ml/dəq/1.73 kv.m olan xəstələrdə bir sıra hallarda mülayim dərəcəli uremiya əlamətləri müşahidə edilə bilər (turşu-qələvi müvazinatının pozulması, sümük metabolizminin pozulması, sümük-fosfat balansının, sodium, potassium və maye homeostazının pozulması, qidalanma statusunun pisləşməsi).
  • Dializin heç də zərərsiz prosedur deyildir. Xəstələr bilməlidir ki, bəzi hallarda dializ və xüsusilə də, hemodializ zamanı inkişaf edən hipotenziya qalıq böyrək funksiyasının davamlı itirilməsinə səbəb ola bilər.