GİRİŞ.
Bakteriyal meningit tibbdə təxirəsalınmaz müdaxilə tələb edən haldır və onun spesifik səbəbinin müəyyənləşdirilməsi və effektiv terapiyanın başlanması üçün müvafiq addımlar dərhal atılmalıdır. Müalicəsi aparılmayan bakteriyal meningit 100% ölümlə nəticələnir. Hətta optimal terapiya aparıldıqda belə, uğursuz nəticələnən hallar da az deyil.
Bakteriyal meningitin mümkünlüyünə dəlalət edən əlamət və simptomlara aşağıdakılar aiddir: yüksək hərarət, huşun pozulması, baş ağrısı və boyun arxası əzələlərinin rigidliyi (sərtliyi). Bakteriyal meningiti olan bir çox xəstədə, yuxarıda sadalnmış əlamət və simptomların biri və ya bir neçəsi olmaya da bilər. Tədqiqatlar göstərir ki, xəstələrin demək olar hamısında meningitə xas olan simptomlar triadasından (üçlüyündən) - hərarət, boyunun rigidliyi və ya sərtliyi və huşun pozulması - heç olmasa ən azı biri müəyyən edilir.
Bu məqalədə bakteriyal meningitin ilkin terapiyası və proqnozu müzakirə ediləcəkdir.
MÜALİCƏDƏN ÖNCƏ XƏSTƏNİN MÜAYİNƏSİ.
Anamnez. Meningitə şübhə olan bütün hallarda antimikrobial terapiyanın başlanmasından öncə aşağıdakılara dair məlumat əldə edilməlidir:
- Dərmanlara ciddi allergik reaksiyalar
- Yaxınlarda meningiti olan xəstə ilə kontakt
- Yaxınlarda hər hansı infeksion xəstəlik (xüsusilə də, respirator və ya qulaq infeksiyası)
- Yaxınlarda antibiotiklərdən istifadə
- Yaxınlarda uzaq səfər və ya meninqokokk infeksiyasının geniş yayıldığı endemik regionlara səfərlər
- Anamnezdə hazırda və ya əvvəllər nyeksion narkotik vasitələrdən istifadə
- Proqressiv inkişaf edən petexiyal və ya ekximotik səpgi (meninqokokk infeksiyası ehtimalını artırmış olur)
- Yaxınlarda və ya bir müddət əvvəl baş vermiş kəllə travması
- Otoreya və ya rinoreya (müvafiq olaraq, qulaqdan və ya burundan maye axması)
- HİV infeksiyası və ya ona yoluxmaya dair ciddi risk faktorları
- Digər immunçatışmazlığı vəziyyəti və ya immun sistemin supressiyası halı
Diaqnostik testlər. İlkin laborator analizlərə qanın ümumi analizi və leykoformula və iki müxtəlif venadan qanın sterilliyə yoxlanması üçün qandan əkmələr. Bakteriyal meningitdə qanın bakterioloji əkilməsi 50-90% hallarda müsbət nəticələr verir. Lakin, antimikrobial terapiyanın başlanmasından sonra götürülən qandan əkmələr çox vaxtı yalan neqativ nəticələr verir.
Bakteriyal meningitə şübhə olan xəstələrin müalicəsində ilkin addımlardan biri lumbar punksiyanın aparılması və əldə edilmiş beyin-onurğa beyin mayesinin müayinəsidir. Beyin-onurğa beyin mayesinin müayinəsi bakteriyal meningit diaqnozunu təsdiq etmək üçün tələb olunur. Bu məqsədlə beyin-onurğa beyin mayesindən (BOBM) aşağıdakı laborator testlər təyin edilməlidir:
- ümumi hüceyrə sayı və hüceyrələrin differensial sayı,
- qlyukozanın səviyyəsi
- zülal konsentrasiyası,
- Qram yaxma və
- BOBM-nin mikrobioloji əkilməsi.
Bakteriyal meningiti olan xəstələrdə beyin-onurğa beyin mayesinin analizi aşağıdakı nəticələr verir:
- BOBM-də qlyukozanın səviyyəsi: <45 mq/dL
- BOBM-də qlyukozanın konsentrasiyasının qanda olan qlyukozanın konsentrasiyasına olan nisbəti (BOBM qlyukoza/qanda qlyukoza): <0.4
- BOBM-də zülalın səviyyəsi: 100-500 mq/dL
- BOBM-də ağ qan hüceyrələrinin sayı (leykositlər) >1.000/mikroL (əsasən neytrofillərdən ibarət olur).
Lakin, qeyd edilməlidir ki, bakteriyal meningitdə beyin-onurğa beyin mayesinin analizində nəticələr geniş spektr üzrə dəyişə bilər və yuxarıda verilmiş göstəricilərdən biri və ya bir neçəsinin olmaması heç də meningit diaqnozunu istisna etmir. Belə ki, araşdırmaların birində bakteriyal meningiti olan xəstələrin 12%-də beyin-onurğa beyin mayesində yuxarıda verilmiş göstəricilərə uyğun nəticələr olmamışdır.
Bakteriyal meningitə şübhə olan hallarda xəstələrin ilkin müayinəsində istifadə edilən digər metod isə beyin-onurğa beyin mayesində PZR (polimeraz zəncir reaksiyası) aparılmasıdır. Streptococcus Pneumoniae bakteriyasının beyin-onurğa beyin mayesində təyini baxımından PZR testinin həssaslığı və spesifikliyi çox yüksək olsa da, bəzi hallarda yalan pozitiv nəticələr də alınır.
TERAPİYANIN ÜMUMİ PRİNSİPLƏRİ.
Bakteriyal meningiti olan xəstələrdə antibiotik terapiyasının aparılmasına dair bir sıra ümumi prinsiplər vardır. Ən əsas prinsiplərdən biri isə antibiotik terapiyasının gecikdirilməməsi və düzgün antibiotik seçiminin təmin edilməsidir.
Antibiotik terapiyasının gecikdirilməməsi.
Mikrobioloji əkmə üçün iki müxtəlif yerdən qan nümunəsi götürüldükdən və lumbar punksiya aparıldıqdan dərhal sonra (və ya beyinin KT görüntüləməsi və ondan sonra aparılan lumbar punksiyadan sonra) antimikrobial terapiyaya (tələb olunduqda isə deksametazonla yanaşı) start verilməlidir. Antimikrobial terapiyanın başlanmasında baş verən gecikmələr ciddi fəsadlara səbəb ola bilər. Belə ki, bir sıra mühüm araşdırmalarda aşağıdakılar müəyyən edilmişdir:
- xəstənin təcili tibbi yardım həkimi tərəfindən müayinəsindən 4 saatdan çox vaxt keçdikdən sonra antimikrobial terapiyanın başlanması xəstələrin 15%-də hipotenziya, huşun pisləşməsi və qıcolmalarla müşaiyət olunur və proqnozu pisləşdirir. Ümumiyyətlə, antimikrobial terapiyanın başlanması zamanı xəstələrdə hipotenziya, huşun pisləşməsi və ya qıcolamların (və ya bunların hamısının) müşahidə edilməsi kliniki proqnozu pisləşdirmiş olur.
- digər araşdırmadan məlum olmuşdur ki, xəstələrin xəstəxanaya qəbulundan sonra antimikrobial terapiyanın 3 saatdan çox müddətə gecikdirilməsi xəstələr arasında mortaliteni artırmış olur.
Antimikrobial terapiyanın ləngidilməsi səbəbləri.
Antibiotik terapiyasının ləngidilməsi adətən ya beyinin görüntüləməsi ilə bağlı olur, ya da xəstəliyin atipik kliniki mənzərəsi ilə əlaqələndirilir. Lakin, xüsusilə vurğulanmalıdır ki, beyinin görüntüləməsi səbəbindən antimikrobial terapiyanın başlanması gecikdirilməməlidir.
- Xəstəliyin atipik kliniki mənzərəsi. Bakteriyal meningiti olan xəstələrin müayinəsində diaqnostikaya çətinlik yaradan hallar bəzən xəstələrdə yüksək hərarətin olmaması halları olur. Bundan əlavə həmin xəstələrdə hərarətin olmaması ilə yanaşı baş ağrısı və/və ya boyunun rigidliyinin də olmaması diaqnozun qoyulmasını ləngitmiş və terapiyanın başlanmasını gecikdirmiş olur. Ümumiyyətlə, atipik kliniki mənzərəyə malik bakteriyal meningit hallarında (bakteriyal meningitə şübhə olduqda, lakin kliniki müayinə qeyri-müəyyən nəticə verdikdə) bəzi mütəxəssislər antibiotik terapiyasının başlanmasına üstünlük verir.
- Diaqnostik görüntüləmə səbəbindən ləngimələr. Bakteriyal meningitə şübhə olan xəstələrdə antibiotik terapiyasının başlanmasını ləngidən mühüm səbəblərdən biri də həmin xəstələrdə diaqnostik KT görüntüləməsinin aparılmasıdır. Bakteriyal meningitə dəlalət edən kliniki əlamət və simptomlarla daxil olan xəstələrdə bir çox hallarda KT görüntüləməsi aparılır (KT görüntüləməsinin aparılmasına dair meyarlar digər məqalədə geniş təsvir ediləcəkdir). KT görüntüləməsi ilə həmin xəstələrdə beyindaxili törəmə istisna edilir. Beyindaxili törəmənin istisna edilməsinin əhəmiyyəti onunla bağlıdır ki, həmin xəstələrdə lumbar punksiyanın aparılması bir çox hallarda beyinin yerdəyişməsinə səbəb ola bilər. Lakin, lumbar punksiyadan öncə (LP) beyinin KT görüntüləməsinin aparılması tələb olunan xəstələrdə mikrobioloji əkmə üçün qan nümunələri əldə edilməli və dərhal empirik antibiotik terapiyasına start verilməlidir. Müvafiq meyarlara cavab verən xəstələrdə empirik antibiotik terapiyasının ilk dozasından öncə və ya ilk doza ilə yanaşı deksametazonun da verilməsi tələb olunur (bakteriyal meningiti olan xəstələrin müalicəsində deksametazonun verilməsi ayrıca məqalədə daha ətraflı təsvir ediləcəkdir).
Bakteriyal meningitə şübhə olan xəstələrin əksəriyyətində LP-dən (lumbar punksiya) öncə beyinin KT görüntüləməsinin aparılması tələb olunmur. Lakin, aşağıdakı meyarlara cavab verən xəstələrdə LP-dən əvvəl beyinin KT görüntüləməsinin aparılması tövsiyə edilə bilər:
- immunçatışmazlığı vəziyyəti və ya immun sistemin supressiyası halı mövcud olduqda,
- anamnezdə keçirilmiş və ya aktiv mərkəzi sinir sistemi xəstəliyinin olması
- əvvəlki həftədə qıcolmaların olması,
- huşun dəyişməsi
- fokal motor və ya kəllə sinirlərin pozulması
- papil ödemi (göz dibinin ödemi).
Antibiotik terapiyasına dair təlimat.
Bakteriyal meningiti olan xəstələrdə antimikrobial terapiyanın aparılmasına dair üç əsas prinsip təmin edilməlidir:
- İnfeksiya törədicisinə qarşı effektiv olan bakterisid təsirə malik preparatların istifadəsi,
- Beyin-onurğa beyin mayesinə keçə bilən antibiotiklərin istifadə edilməsi (qan-beyin baryeri makromolekulların beyin-onurğa beyin mayesinə keçidini məhdudlaşdırır),
- Antimikrobial preparatın farmakodinamikasına uyğun olaraq bakterisid təsirinin optimallaşdırılması məqsədilə antibiotik rejiminin təyin edilməsi.
Bakterisid təsirə malik dərmanlar. Beyin-onurğa beyin mayesi humoral immunitetin pozulmuş olduğu bir sahə olduğu üçün, bakteriyal meningitin terapiyasında əsas prinsip antimikrobial preparatların beyin-onurğa beyin mayesinde bakterisid effektə nail olmasıdır. Kliniki tədqiqatlardan bəllidir ki, bakteriostatik təsirə malik preparatlarla müalicə alan xəstələrdə kliniki nəticələr və proqnoz daha pisdir.
Dərmanların beyin-onurğa beyin mayesinə penetrasiyası. Antimikrobial preparatların BOBM-ə penetrasiyası əsasən qan-beyin baryerinin ümumi vəziyyətindən asılıdır. Məsələn, qan-beyin baryeri normal işlədikdə, əksər beta-laktam preparatlar (məs., penisillin) BOBM-ə çox zəif penetrasiya etmiş olur. Lakin, meningeal iltihab hallarında preparatların BOBM-ə penetrasiyası yaxşılaşmış olur. Hesab edilir ki, meningeal iltihab zamanı qan-beyin baryerinin preparatlarla penetrasiyasının artması əsasən hüceyrələrarası sıx birləşmələrin ayrılması və beyinin mikrovaskulyar endotelial hüceyrələrində pinositotik qovuqcuqların (vezikulların) sayının çoxalması ilə bağlıdır. İltihab azaldıqca, antimikrobial preparatların BOBM-nə daxil olması da azalmış olur. Buna görə də, terapiya zamanı xəstənin BOBM-də preparatların adekvat konsentrasiyasını təmin etmək üçün maksimal parenteral dozalardan istifadə edilməlidir. Əlavə olaraq qeyd edilməlidir ki, lipidlərdə yüksək həll olunma qabiliyyətinə malik, aşağı molekul çəkisi olan, fizioloji pH-də aşağı ionizasiyası olan və proteinlərə az dərəcədə birləşən preparatların BOBM-nə penetrasiyası daha yaxşı olur.
Ümumiyyətlə, nəzərə almaq lazımdır ki, bakteriyal meningitin müalicəsində istifadə edilən antibiotiklərin BOBM-də maksimal konsentrasiyasında nail olmaq üçün onların dozalarına dair spesifik tövsiyələr vardır.
Farmakodinamika. Vaxtdan asılı antimikrobial aktivliyə malik antibiotiklərdə (məs., beta-laktamlar, vankomitsin) preparatın bakterisid təsiri onun orqanizmdə dozasının minimal zəiflədici konsentrasiyadan yüksək həddə olduğu müddətdən asılıdır. Konsentrasiyadan asılı antimikrobial aktivliyə malik olan (məs., aminoqlikozidlər) preparatlar isə müxtəlif antimikrobial konsentrasiyalarda işləyir və onların qanda konsentrasiyası minimal zəiflədici konsentrasiyadan aşağı düşdükdə isə post-antibiotik effekt də müşahidə edilir. Ftorxinolonların farmakodinamikası isə daha mürəkkəbdir və onların təsiri həm vaxtdan, həm də konsentrasiyadan asılıdır.
Müvafiq antibiotik rejiminin seçilməsi. BOBM-dən laborator testlər üçün nümunə əldə ediləndən dərhal sonra xəstənin müalicəsi empirik antibiotik terapiyası ilə başlanmalıdır. Lumbar punksiya gecikdirildikdə isə qanın əkilməsi üçün bir cüt nümunə götürüldükdən dərhal sonra empirik antibiotik terapiyasına start verilməlidir. Əksər hallarda antimikrobial terapiya xəstənin yaşından və yanaşı xəstəliklərindən asılı olaraq bakteriyal meningitə ən çox səbəb ola bilən infeksion törədicilərinə qarşı yönəlməlidir.
BOBM-dən Qram yaxmanın nəticələri bəlli olduqda isə xəstənin müalicəsi üçün aparılan empirik antibiotik terapiyası ən çox ehtimal edilən patogeni əhatə etmək üçün uyğunlaşdırılmalıdır. Əgər BOBM-nin müayinəsi kəskin bakteriyal meningit diaqnozunu təsdiq edirsə, lakin Qram yaxmanın nəticəsi neqativdirsə, empirik antibiotik terapiyası davam etdirilməlidir.
BOBM-dən bakterioloji əkmələrin nəticəsi və antibiotiklərə qarşı həssaslığa dair məlumat əldə edildikdə isə antibiotik rejiminə müvafiq dəyişikliklər edilməlidir.
Antibiotik terapiyasının verilməsi yolu. Antibiotiklərin BOBM-nə penetrasiyasına məhdudiyyətlərin olduğunu nəzərə alaraq, bütün xəstələrin müalicəsi yalnız parenteral İV antibiotiklərlə aparılmalıdır. Per oral antibiotiklərin verilməsi isə tövsiyə edilmir, çünki parenteral antibiotiklərlə müqayisədə onların dozası və toxuma daxilində konsentrasiyası daha aşağı olur. Yeganə istisna isə rifampindir ki, beta-laktam preparatlarına rezistent olan S.pneumoniae və ya koaqulaza-neqativ stafillokokk səbəbindən meningitin müalicəsində onun yanaşı olaraq per oral verilməsi antimikrobial effekti artırmış olur.
Antibiotik terapiyasının müddəti. Bakteriyal meningitin müalicəsində antibiotik terapiyasının müddəti xəstəliyin törədicisindən (patogendən) asılıdır.
Deksametazonun yanaşı tətbiqi. Məlumdur ki, bakteriyal meningit, xüsusilə də, pnevmokokk mənşəli meningit keçirmiş xəstələrin bir qismində daimi nevroloji ağırlaşmalar, o cümlədən, eşitmə qabiliyyətinin itirilməsi və fokal nevroloji defisit, heç də az hallarda müəyyən edilmir. Bakteriyal meningiti olan xəstələrdə eşitmə qabiliyyətinin itirilməsi, digər nevroloji ağırlaşmaların və ölüm hallarının profilaktikası məqsədilə venadaxili qlyukokortikoidlərin (adətən deksametazon) İV verilməsi bir çox kliniki tədqiqatlarda nəzərdən keçirilmişdir. Araşdırmaların bir çoxunda pnevmokokk mənşəli bakteriyal meningitə şübhə olan və ya pnevmokokk meningiti diaqnozu qoyulmuş xəstələrdə antibiotik terapiyası ilə yanaşı deksametazonun İV verilməsi daha yaxşı kliniki nəticələr vermişdir. Lakin, bir daha vurğulanmalıdır ki, antibiotik rejiminə deksametazonun əlavə edilməsi yalnız S.pneumoniae mənşəli bakteriyal meningitdə tövsiyə edilir. Deksametazon ya antibiotik ilk dozasında öncə, ya da ilk doza ilə birgə verilməlidir. Artıq antibiotik terapiyası alan xəstələrə deksametazonun verilməsi tövsiyə edilmir, çünki araşdırmalarda bu kliniki nəticələrə heç bir təsir göstərməmişdir.
Bakteriyal meningiti olan xəstələrin vankomisinlə müalicəsi hallarında deksametazon verildikdə, həmin xəstələrə əlavə olaraq rifampinin verilməsi tövsiyə edilir. Araşdırmalar göstərir ki, deksametazonun verilməsi meningeal iltihabı azaltdığı üçün vankomisinin BOBM-nə penetrasiyası zəifləyə bilir və onun BOBM-də adekvat konsentrasiyaya malik olmasına maneə olur. Ümumiyyətlə, penisillin və ya sefalosporinlərə qarşı rezistentliyi olan pnevmokokk mənşəli meningitin müalicəsində əksər mütəxəssislər tərəfindən rifampin bütün hallarda əlavə edilir. Həmçinin, beyindaxili BOBM şuntunun infeksiyasının müalicəsində rifampin vankomisinlə kombinasiya edilməlidir.
EMPİRİK TERAPİYA.
Qeyd edilməlidir ki, bakteriyal meningiti olan və ya ona şübhə olan xəstələrdə empirik antimikrobial terapiya üçün müvafiq antibiotik seçimi xəstənin yaşı, onun immun statusu və yanaşı xəstəlikləri əsasında aparılır və ən çox ehtimal edilən bakteriyaya qarşı yönəlmiş olur.
Bakteriyal meningitin törədiciləri. Azərbaycanda müəyyən edilən bakteriyal meningitin törədicilərinə dair dəqiq statistik məlumata malik olmadımızı görə, digər ölkələrin statistik göstəricilərinə istinad etmək məcburiyyətindəyik. Bütün hallarda aşağıda bakteriyal meningitə səbəb olan əksər infeksion törədicilərinə qarşı müvafiq antimikrobial terapiyanın əsasları təsvir edilib. Qərb ölkələrinin bir çoxunda bakteriyal meningitin əksər halları S.pneumoniae (70%) törədicisi tərəfindən, 12%-i Neisseria meningitidis tərəfindən, 7%-i qrup B streptokokk tərəfindən, 6%-i Haemophilus influenzae tərəfindən və 4%-i Listeria monocytogenes tərəfindən törədilir. Qeyd edilməlidir ki, xəstələrin yaşı artdıqca Listeria monocytogenes tərəfindən törədilən bakteriyal meningit hallarının sayı da artır. Buna görə də, tövsiyə olunur ki, yaşı 50-dən yuxarı olan bütün xəstələrdə L. monocytogenes bakteriyasına qarşı təsirə malik antibiotik (məs., ampicillin) bakteriyal meningitə qarşı empirik antimikrobial terapiyanın bir hissəsi olmalıdır.
Empirik antimikrobial terapiya. Bakteriyal meningitin empirik müalicəsində üçüncü nəsil sefalosporinlərin, o cümlədən, seftriakson və sefotaksimin, istifadəsinə üstünlük verilir. Belə ki, uşaqlarda bakteriyal meningitin müalicəsində bu preparatlar cefuroxime və chloramphenicol-dan daha üstün olmuşdur. Bu preparatların beyin-onurğa beyin mayesinə penetrasiyası çox yaxşıdır və Listeriya monocytogenes və bəzi penisillinə-rezistent S.pneumoniae istisna olmaqla, onlar əksər patogenlərə qarşı güclü təsirə malikdir. Lakin, dünya ölkələrində penisillinlərə qarşı rezistent olan pnevmokokkların geniş yayılmasını nəzərə alaraq, cetotaxime və ya ceftriaxon preparatları ilə aparılan empirik terapiyaya vancomycin də əlavə edilməlidir.
Ceftazidime üçüncü nəsil sefalosporin preparatıdır və qram neqativ bakteriyalara, o cümlədən, Pseudomonas aeruginosa-ya qarşı geniş təsirə malikdir. Lakin, penisillinə rezistent pnevmokokklara qarşı təsir baxımından ceftazidime ceftriaxon və cefotaxime-dən daha zəifdir.
Dördüncü nəsil sefalosporinlərə aid edilən cefepime isə körpələr və uşaqlarda bakteriyal meningitin müalicəsində cefotaxim və ceftriaxon-a alternativ kimi istifadə edilə bilər. Xüsusilə də, onun həm pnevmokokk, həm də qram neqativ bakteriyalara, o cümlədən, P.aeruginosa, qarşı geniş əhatəliyi onu həmin preparatlara yaxşı alternativ edir.
İmmun defisiti olmayan xəstələrdə bakteriyal meningitin müalicəsi.
Ümumən sağlam olan və immun sisteminin çatışmazlığı olmayan xəstələrdə xəstəxanadankənar bakteriyal meningit hallarının əsas törədiciləri S.pneumoniae, Neisseria meningitidi, və daha az hallarda Haemophilus influenzae və qrup B streptokokk-dur. Yaşı 50-dən çox yaşlılarda isə Listeria monocytogenes törədəcisi səbəbindən meningit riski də artmış olur.
Böyrək çatışmazlığı əlamətləri olmayan bakteriyal meningitli xəstələrin ilkin empirik müalicəsi aşağıdakı təlimata əsasən aparılmalıdır. Lumbar punksiya və/və ya qandan əkmənin nəticələri və müəyyən edilmiş mikroorqanizmlərin antibiotiklərə həssaslığı əsasənda empirik antibiotik rejiminə müvafiq dəyişikliklər edilir.
- Ceftriaxone - 2 qm İV hər 12 saatdan bir,
- VƏ YA
- Cefotaxime - 2 qm İV hər 4-6 saatdan bir
- ÜSTƏGƏL
- Vancomycin - 15-20 mq/kq İV hər 8-12 saatdan bir (birdəfəlik dozanın miqdarı 2 qm-dan çox olmamalı və ya ümumi gündəlik doza 60 mq/kq-dan çox olmamalıdır). Vancomycin preparatının istifadəsi zamanı hər 4-cü İV dozadan öncə qanda vancomycinin ən aşağı səviyyəsinin təyini testi aparılmalıdır. Vancomycinin qanda səviyyəsinin 15-20 mkq/mL səviyyəsində saxlanması tövsiyə edilir.
- ÜSTƏGƏL
- Yaşı 50-dən yuxarı olan yaşlılarda ampicillin - 2 qm İV hər 4 saatdan bir əlavə edilməlidir.
Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, in vitro testlərdə (əkmədə, qram yaxmada) mikroorqanizmin cephalosporin-lərə qarşı rezistentliyi və ya həssaslığı orta dərəcəli olduqda belə, üçüncü nəsil sefalosporinlərin İV inyeksiyaları davam etdirilməlidir. Belə ki, üçüncü nəsil sefalosporinlərin vancomycinlə birgə istifadəsi sinergistik effektə malikdir.
Bakteriyal meningitin müalicəsində ftorxinolonların faydalığı az araşdırılıb. Bu qrup preparatlar beyin-onurğa beyin mayesinə yaxşı penetrasiya edir və bəzi heyvan modellərində və hətta insanlar arasında baş vermiş meningit hallarında onların effektivliyi müşahidə edilib. Buna baxmayaraq, ftorxinolonlar hazırda bakteriyal meningitin müalicəsində standart terapiyanın bir hissəsi kimi istifadə edilmir və tövsiyə də olunmur. Lakin, yüksək rezistentliyə malik orqanizmlərlə infeksiya hallarında və ya çoxsaylı dərman allergiyası olan xəstələrdə ftorxinolonlar istifadə oluna bilər.
Hüceyrə immunitetinin pozulduğu və ya zəif olduğu xəstələrdə bakteriyal meningitin müalicəsi.
Hüceyrə immuniteti pozulmuş xəstələrdə (məs., limfoma, sitotoksik terapiya və ya yüksək dozalarda qlyukokortikoidlərlə müalicə olunanlar) bakteriyal meningitin müalicəsi üçün tətbiq edilən terapiya Listeriya monocytogenes və qram-neqativ çöpləri (məs., P.aeruginosa) və həmçinin S.pneumoniae də əhatə etməlidir.
Böyrək funksiyası normal olan xəstələrdə antibiotik terapiyası aşağıdakı təlimata əsasən aparılmalıdır:
- Vancomycin - 15-20 mq/kq İV hər 8-12 saatdan bir (birdəfəlik dozanın miqdarı 2 qm-dan çox olmamalı və ya ümumi gündəlik doza 60 mq/kq-dan çox olmamalıdır). Vancomycin preparatının istifadəsi zamanı hər 4-cü İV dozadan öncə qanda vancomycinin ən aşağı səviyyəsinin təyini testi aparılmalıdır. Vancomycinin qanda səviyyəsinin 15-20 mkq/mL səviyyəsində saxlanması tövsiyə edilir.
- ÜSTƏGƏL
- Ampicillin - 2 qm İV hər 4 saatdan bir
- ÜSTƏGƏL YA
- Cefepime - 2 qm IV hər 8 saatdan bir
- YA DA
- Meropenem - 2 qm IV hər 8 saatdan bir.
Xəstəxanada qazanılmış bakteriyal meningitin müalicəsi.
Xəstəxanadankənar bakteriyal meningitdən fərqli olaraq xəstəxanada qazanılmış (məs., başın travması və ya neyrocərrahi əməliyyatlardan sonra, beyin mədəciyinin drenajı üçün tətbiq edilən daxili və ya xarici drenajı olan xəstələr) meningitin törədiciləri əhəmiyyətli dərəcədə müxtəlifdir. Belə ki, bir sıra araşdırmalarda xəstəxanada qazanılmış meningitin qram neqativ çöplər, streptokokklar, S.aureus, koaqulaza neqativ stafillokokklar tərəfindən törədilməsi müəyyən edilmişdir. Xəstəxanadankənar bakteriyal meningitin törədiciləri (məs., S.pneumoniae, N.meningitidis və L.monocytogenes) isə xəstəxanada qazanılmış meningitin cəmi 8% hallarda səbəbkarı olur.
Bunu nəzərə alaraq, xəstəxanada qazanılmış bakteriyal meningitin müalicəsində tətbiq olunan antimikrobial terapiya mütləq qram-pozitiv və qram-neqativ (məs., Klebsiella pneumoniae və Pseudomonas aeruginosa) patogenləri da əhatə etməlidir. Böyrək funksiyası normal olan xəstələrdə antibiotik terapiyası aşağıdakı təlimata əsasən aparılmalıdır:
- Vancomycin - 15-20 mq/kq İV hər 8-12 saatdan bir (birdəfəlik dozanın miqdarı 2 qm-dan çox olmamalı və ya ümumi gündəlik doza 60 mq/kq-dan çox olmamalıdır). Vancomycin preparatının istifadəsi zamanı hər 4-cü İV dozadan öncə qanda vancomycinin ən aşağı səviyyəsinin təyini testi aparılmalıdır. Vancomycinin qanda səviyyəsinin 15-20 mkq/mL səviyyəsində saxlanması tövsiyə edilir.
- ÜSTƏGƏL
- Ceftazidime - 2 qm İV hər 8 saatdan bir
- VƏ YA
- Cefepime - 2 qm IV hər 8 saatdan bir
- VƏ YA
- Meropenem - 2 qm IV hər 8 saatdan bir.
Xəstəxanada qazanılmış meningitin müalicəsində mühüm kliniki sual ondan ibarətdir ki, əgər BOBM-nin əkilməsi neqativ nəticə verərsə və meningitin daha çox aseptik olduğu guman edilərsə, həmin xəstələrdə antibiotik terapiyasını nə zaman dayandırmaq ola və bu təhlükəsizdirmi? Araşdırmalar bu suala bir mənalı cavab verməyə imkan vermir. Xüsusilə də, neyrocərrahi əməliyyatlardan sonra kliniki və ya laborator analizlərin nəticəsi əsasında (məs., BOBM-də pleositoz və ya leykositlərin sayının artması) xəstədə meningit diaqnozu qoyulursa, lakin BOBM-nin əkilməsi neqativ nəticə verirsə, bu xəstələrdə antibiotikləri nə zaman dayandırmaq olar? Mütəxəssislər arasında ümumi konsensus ondan ibarətdir ki, kliniki və laborato analizlər əsasında meningit diaqnozu qoyulmuş, lakin sonradan BOBM-nin əkilməsi neqativ olan xəstələrdə antibiotik terapiyası 72 saat sonra dayandırıla bilər.
Beta-laktam antibiotiklərinə qarşı allergiyası olan xəstələrdə bakteriyal meningitin terapiyası.
Antibiotiklərə allergiyası olan xəstələrin müalicəsinə yanaşma xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Belə ki, bakteriyal meningitin müalicəsində terapiyanın erkən başlanması xüsusi əhəmiyyə kəsb edir və bu terapiyada beta-laktam qrupuna aid antibiotiklərin xüsusi çəkisi vardır.
Beta-laktam qrupu antibiotiklərinə ağır dərəcəli allergik reaksiyası olan xəstələrdə böyrək funksiyası normal olduqda aşağıdakı alternativ antibiotik rejimi tətbiq edilə bilər:
- Vancomycin - 15-20 mq/kq İV hər 8-12 saatdan bir (birdəfəlik dozanın miqdarı 2 qm-dan çox olmamalı və ya ümumi gündəlik doza 60 mq/kq-dan çox olmamalıdır). Vancomycin preparatının istifadəsi zamanı hər 4-cü İV dozadan öncə qanda vancomycinin ən aşağı səviyyəsinin təyini testi aparılmalıdır. Vancomycinin qanda səviyyəsinin 15-20 mkq/mL səviyyəsində saxlanması tövsiyə edilir.
- ÜSTƏGƏL
- Moxifloxacin - 400 mq İV gündə bir dəfə
- ÜSTƏGƏL
- Əgər Listeriya monocytogenes patogeninin də əhatə edilməsi tələb olunursa (xəstənin yaşı >50-dən çoxdursa və/və ya hüceyrə immunitetində pozuntular varsa və ya xəstədə digər risk faktorlar mövcuddursa) - Trimetoprim-sulfametoxazole - 5 mq/kq (trimetoprim komponentinin dozası) dozada İV hər 6-12 saatdan bir.
Epidemiyalar zamanı antibiotik terapiyası.
Bir sıra ölkələrdə hər il N.meningitidis törədəcisi səbəbindən meningitin epidemiyaları baş verir. Bu cür hallarda Dünya Səhiyyə Təşkilatı tərəfindən tövsiyə olunan empirik terapiya əzələ daxilinə inyeksiya olunan chloramphenicol preparatından ibarətdir. Düzdür, əzələ daxili ceftriaxone da alternativ kimi istifadə edilə bilər.
QRAM YAXMANIN NƏTİCƏSİ ƏSASINDA TERAPİYA.
Qram yaxmanın nəticəsi bəlli olduqda antibiotik terapiyası məhz ehtimal edilən patogenə qarşı yönəldilməlidir. BOBM-dən əkmənin nəticəsi bəlli olduqda isə antibiotik terapiyası müəyyən edilmiş patogenə və onun antibiotiklərə həssaslığına dair məlumata əsasən təkrar olaraq dəyişdirilməlidir.
- Əgər xəstəxanadankənar meningitə şübhə olan xəstələrin qram-yaxmasında Qram-pozitiv kokklar görünürsə, S.pneumoniae mütləq nəzərdən keçirilməlidir. Vancomycin üstəgəl üçüncü nəsil sefalosporin (cefotaxime və ya ceftriaxone) preparatı ilə müalicə aparılmalıdır. Lakin, son bir ay ərzində neyrocərrahi əməliyyat və ya başın travmasını almış xəstələrdə, və ya beyin daxilində neyrocərrahi cihaz yerləşdirilmiş və ya BOBM-nin sızması olan xəstələrdə, meningitin S.aureus və koaqulaza neqativ stafillokokk tərəfindən törədildiyi guman edilməlidir. Bu xəstələrdə terapiya vancomycinlə aparılmalıdır.
- Əgər qram yaxmada Qram-neqativ kokklar müəyyən edilirsə, meningitin N.meningitidis tərəfindən törədildiyi guman edilməlidir.
- Qram-pozitiv çöplərin müəyyən edilməsi Listeri monocytogenes törədicisi səbəbindən meningitə şübhəni artırmış olur.
- Qram-neqativ çöplər göründükdə isə xəstəxanadankənar meningit hallarında ilk növbədə Enterobacteriaceae (məs., Klebsiella növləri, E.coli) nəzərdən keçirilməlidir. Lakin, son bir ayda neyrocərrahi əməliyyat keçirmiş və ya başın travmasını almış xəstələrdə, və ya beyin daxilinə neyrocərrahi cihaz yerləşdirilmiş xəstələrdə, terapiya ceftazidime, cefepime və ya meropenemlə aparılmalıdır. Belə ki, bu xəstələrdə Pseudomonas aeruginosa və Acinetobacter növləri ilə infeksiya riski yüksək olur. Ümumiyyətlə, Acinetobackter tərəfindən törədilməsi ehtimal edilən meningit hallarının empirik olaraq meropenemlə müalicəsinə üstünlük verilir.
YARDIMÇI TERAPİYA.
Maye balansının tənzimlənməsi. Maye və elektrolitlər balansının tənzimlənməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir, çünki bakteriyal meningiti olan xəstələrin tələb olunandan artıq hidratasiyası və ya tələbə olunandan az hidratasiyası daha ağır fəsadlarla nəticələnir. Araşdırmalardan bəllidir ki, bakteriyal meningiti olan xəstələrin ilk 48 saat ərzindəki müalicəsində İV maye infuziyasının aparılması daha yaxşı kliniki nəticələr verir və uzaq nevroloji fəsadların riskini azaltmış olur.
Kəllədaxili təzyiqin azaldılması. Kəllədaxili təzyiq yüksək olan və yanaşı huşun pozulması (komatoz və ya stuporoz olan xəstələr) müşahidə edilən bakteriyal meningitli xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin monitorinqi üçün xüsusi cihazın yerləşdirilməsi nəzərdən keçirilməlidir. 20 mm c.s.-dan çox olan kəllədaxili təzyiq qeyri-normal hesab edilir. Lakin, bəzi hallarda hətta 15 mm c.s.-dan çox olan kəllədaxili təzyiqin müalicəsi də nəzərdən keçirilə bilər. Kəllədaxili təzyiqin artmasının dərhal müalicəsi və həmçinin bunun profilaktikası beyinin yerdəyişməsinin və beyin kötüyünün zədələnməsinin qarşısını ala bilər.
Kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün aşağıdakı metodlar istifadə edilə bilər:
- Yatağın başının 30º dərəcəyədək qaldırmaq,
- PaCO2-nin 27-30 mm c.s. civarında saxlamaq üçün hiperventilyasiyanı təmin etmək.
- Hiperosmolyar preparatın (mannitol) və ya İV qliserolun verilməsi. Düzdür qeyd edilməlidir ki, bakteriyal meningiti olan böyüklərin iştirakı ilə aparılmış randomizə olunmuş tədqiqatların birində kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün qliserolun istifadəsi xəstələr arasında mortaliteni artırmışdır. Lakin, bakteriyal meningiti olan uşaqlarda kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün tətbiq olunan İV qliserol daha yaxşı nəticələr vermişdir. Buna baxmayaraq, kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün İV qliserolun tətbiqini tövsiyə etmək üçün əlavə araşdırmaların aparılması tələb olunur.
Bir sıra hallarda kəllədaxili təzyiqin azaldılması üçün qeyri-farmakoloji metodların istifadəsi faydalı ola bilər. Bunlara xəstənin sedasiyası, qlyukokortikoidlərin verilməsi, maye və elektrolitlərin homeostazının saxlanması, qan transfuziyası, albumin infuziyası, orta arteriyal təzyiqin azaldılması, prostasiklik analoqu ilə müalicənin aparılması və bəzən də tiopentalın verilməsi və ventrikulostomiya kimi metodlar aiddir.
BOBM-nin TƏKRAR ANALİZİ.
Bakteriyal meningiti olan yaşlılarda antibiotik terapiyasının effektini qiymətləndirmək üçün təkrar lumbar punksiyanın aparılması və əldə edilmiş BOBM-nin müayinəsinin faydalığı çox məhduddur. Mütəxəssislər hesab edir ki, antibiotik terapiyasından sonra xəstənin kliniki vəziyyətinin yaxşılaşması xəstənin sağalmasının ən yaxşı göstəricisidir.
Lakin, bəzi istisna hallarda bakteriyal meningiti olan xəstələrdə lumbar punksiyasının aparılması nəzərdən keçirilə bilər:
- Bakteriyal meningit diaqnozu qoyulmuş və müvafiq antibiotik terapiyasının aparılmasına baxmayaraq 48 saat sonra kliniki yaxşılaşması qeyd edilməyən xəstələrdə təkrar LP aparılması nəzərdən keçirilə bilər.
- Standart antibiotiklərə rezistentliyi olan bakteriya tərəfindən törədilmiş meningitin müalicəsi başlandıqdan 2-3 gün sonra LP təkrar edilə bilər. Həmçinin, qram neqativ çöplər tərəfindən törədilmiş meningitin müalicəsindən 2-3 gün sonra da LP təkrar oluna bilər.
- Başqa izahı olmayan və 8 gündən çox davam edən yüksək hərarəti olan xəstələrdə LP təkrar olunması nəzərdən keçirilə bilər.
Müvafiq antibiotik terapiyası alan xəstələrdə BOBM-nin təkrar müayinəsi onun steril olduğunu göstərməlidir. Antibiotik terapiyası alan xəstələrdə təkrar LP-dən əldə edilmiş BOBM-in əkməsi pozitiv olarsa, həmin xəstələrdə antibiotiklərin intratekal (subaraxnoidal sahəyə) və ya intraventrikulyar yolla verilməsi nəzərdən keçirilməlidir.
PROQNOZ.
Bakteriyal meningiti olan xəstələr arasında mortalite çox yüksək olaraq qalır. Hətta müvafiq antibiotik terapiyası alan xəstələrdə belə mortalite az deyildir.
Mortalite. Xəstələrin yaşı artdıqca bakteriyal meningit səbəbindən mortalite də artmış olur. Bir sıra araşdırmalardan bəllidir ki, N.meningitidis səbəbindən meningit halları ilə müqayisədə S.pneumoniae səbəbindən meningit halları daha yüksək mortalite ilə xarakterizə olunur. Həmçinin, xəstəxanada qazanılmış meningit hallarında mortalite daha yüksək olur.
Nevroloji ağırlaşmalar. Bakteriyal meningit keçirmiş yaşlılarda nevroloji ağırlaşmalar/fəsadlar tez-tez müşahidə edilir. Məsələn, xəstəxanadankənar bakteriyal meningit keçirmiş 493 xəstənin təhlili göstərmişdir ki, xəstələrin 28%-də ən azı bir və daha çox qısa və uzun müddətli nevroloji ağırlaşmalarla nəticələnmişdir. Ən çox təsadüf edən nevroloji ağırlaşmalara aşağıdakılar daxildir:
- Huşun pozulması
- Kəllədaxili təzyiqin artması və beyin ödemi
- Qıcolmalar
- Fokal nevroloji defisit (məs., kəllə sinirinin iflici, hemiparez)
- Serebrovaskulyar pozuntular
- Sensorineyronal eşitmə pozğunluğu
- Əqli funksiyanın pozulması.
Riskin qiymətləndirilməsi. Tədqiqatlar göstərib ki, bakteriyal meningitlə daxil olmuş və kliniki müayinədə - hipotenziya, huşun pozulması və qıcolmaların olduğu müəyyən edilmiş xəstələrdə kliniki nəticələr daha pis olur. Ümumiyyətlə, bu üç kliniki əlamətə görə bakteriyal meningiti olan xəstələr üç risk qrupuna bölünə bilər:
- Aşağı risk qrupu: heç bir kliniki risk faktor yoxdur - fəsadların olma ehtimalı 9%-dır.
- Orta risk qrupu: bir kliniki risk faktor vardır - fəsadların olma ehtimalı 33%-dır.
- Yüksək risk qrupu: iki və ya üç risk faktor vardır - fəsadların baş vermə ehtimalı 56%-dır
