GİRİŞ.

Vərəm xəstəliyinin yayılmasına nəzarətin təmin edilməsi üçün aktiv vərəmi olan xəstələrin müəyyən edilməsi və müalicəsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Bununla yanaşı latent tuberkulyoz (vərəm) infeksiyası olan xəstələrin də müəyyən edilməsi və müalicəsi əsas prioritetlərdən hesab edilir.

Əksər xəstələrdə M.Tuberculosis infeksiyası xəstənin immun müdafiə mexanizmlərinin fəaliyyəti nəticəsində latent olaraq qalır və kliniki cəhətdən özünü biruzə vermir. Lakin, bu cür latent infeksiyanın istənilən an aktiv vərəm xəstəliyinə çevrilməsi potensialı yüksək olur. Latent tuberkulyozu olan xəstələrin müəyyən edilməsi və müalicəsi sayəsindən aktiv vərəm xəstəliyinin inkişafı riskini 90%-dək azaltmaq mümkündür. Bu isə əhali arasında vərəm xəstəliyi hallarının da azaldılmasına xidmət edir.

Hazırda latent tuberkulyoz infeksiyasının müəyyən edilməsi üçün 2 əsas test istifadə edilir: tuberkulin dəri testi (Mantu testi) və interferon qamma ifrazının analizi testi. Hər iki test hüceyrə tipli immunitetin qiymətləndirilməsinə əsaslanıb.

TESTİN APARILMASINA GÖSTƏRİŞLƏR.

Xəstələrin latent tuberkulyoz infeksiyasına yoxlanmasının əsas məqsədi aktiv vərəmin inkişafı riski yüksək olan və beləliklə latent TB infeksiyasının müalicəsindən bəhrələnən xəstələrin müəyyən edilməsidir. Nəzərə alınmalıdır ki, yalnız müalicədən bəhrələnə biləcək xəstələrin testdən keçirilməsi tövsiyə olunur. Buna görə də, testin nəticəsi pozitiv olan xəstənin müalicəsinə dair qərarın qəbulundan öncə həmin xəstənin ümumiyyətlə latent TB infeksiyasına yoxlanmasına dair qərar verilməlidir.

Ümumiyyətlə, müxtəlif səbəblərdən (cədvəl 1 baxın) yeni TB infeksiyasına yoluxma riski yüksək olan və əvvəllər keçirilmiş TB xəstəliyinin reaktivasiyası riski yüksək olan xəstələrin latent TB infeksiyasına dair yoxlanması tələb olunur. Yuxarıda qeyd edildiyi kimi, latent TB infeksiyasının diaqnostikası üçün tuberkulin dəri testi (Mantu testi) və interferon qamma ifrazının analizi testi istifadə edilir.

Cəvəl 1. Latent TB infeksiyasına dair kim yoxlanmalıdır?

Qeyd edilməlidir ki, böyüklərdə aktiv TB-nin diaqnostikası üçün tuberkulin dəri testi (Mantu testi) və interferon qamma ifrazının analizi testinin istifadəsi məsləhət görülmür.

YENİ İNFEKSİYA RİSKİ.

Yeni TB infeksiyasına yoluxmaya şübhə olduqda xəstənin latent TB infeksiyasına yoxlanması tövsiyə edilir. Aktiv ağciyər vərəmi olan xəstələrlə yaxın kontaktda olanlar (vərəm xəstəsi ilə birgə yaşayan şəxslər) və yoluxuculuğu yüksək olan aktiv vərəmli xəstələrlə kontaktda olan şəxslərin (məs., tibb işçiləri) latent TB infeksiyasına yoxlanması tövsiyə edilir. Bu qrup xəstələrdə kontaktdan sonra növbəti bir neçə il ərzində aktiv vərəm infeksiyasının inkişafı riski yüksək olduğu üçün onların yaşından asılı olmayaraq latent vərəm infeksiyasına yoxlanması zəruridir.

Ümumiyyətlə, aktiv ağciyər TB olan xəstələrlə yaxın təmasda olan şəxslərdə latent TB-nin yoxlanması üçün aparılmış test neqativ olarsa, təkrar yoxlama 8-12 həftədən sonra aparılmalıdır. Tibb işçiləri isə ilkin olaraq 2 etaplı testdən keçməli (Mantu testi 8-12 həftə intervalla 2 dəfə qoyulmalıdır) və daha sonrası ildə bir dəfə Mantu testi aparılmalıdır.

Nəzərə alınmalıdır ki, aktiv vərəmi olan xəstələrlə yaxın təmasda olmuş xəstələrdə növbəti 2 il ərzində aktiv infeksiyanın inkişafı riski xəstələrin yaşından asılıdır. Belə ki, yenidoğulmuşlarda bu risk 50%-ə, 1-2 yaşlı uşaqlarda 12-25%-ə, 10 yaşından yuxarı uşaqlarda isə 10-20%-ə bərabərdir.

VƏRƏMİN REAKTİVASİYASI RİSKİNİN YÜKSƏK OLMASI.

Vərəmin reaktivasiyası riskinin yüksək olduğu xəstələrin müəyyən edilməsi və onların yoxlanması xəstələrin yaşından və riskin dərəcəsindən asılıdır. Ümumiyyətlə, yüksək reaktivasiya riski olan xəstələrin yoxlanması üçün test bir dəfə aparılır və testin nəticəsi neqativ olduqda təkrar testə ehtiyac olmur.

Latent TB infeksiyası olan normal sağlam şəxslərdə aktiv TB infeksiyasının inkişafı riski 0.1%-dir. TB infeksiyasına yoluxmuş xəstələrdə vərəm xəstəliyinin inkişafı riski müxtəlif qrup xəstələrdə fərqlənir. Belə ki, HİV infeksiyası olan xəstələrdə bu 10%, hemodilaiz və ya orqan transplantasiyası almış xəstələrdə 1-2% və döş qəfəsinin rentgeni normal olan sağlam xəstələrdə isə vərəm xəstəliyinin inkişafı risk 0.1%-ə bərabər olur.

• Yüksək riskli xəstələr. Vərəm xəstəliyinin inkişafı riski normal şəxslərlə müqayisədə 6 dəfə yüksək olan xəstələr yüksək risk qrupuna aid edilir. Bura immun çatışmazlığı və ya immun sistemi pozulmuş xəstələr (məs., limfoma, leykemiya, baş və boyun xərçəngi, kimya terapiyası alan, orqan transplantasiyası almış, HİV infeksiyası olan, TNF-alfa inhibitorlari ilə müalicə alanlar) və həmçinin dpş qəfəsi rentgen filmində əvvəl keçirilmiş vərəm səbəbindən fibronodulyar dəyişiklikləri olan xəstələr daxildir. Bu qrupa aid olan xəstələrin yaşından asılı olmayaraq latent TB infeksiyasına yoxlanma bir test ilə aparılmalıdır.
• Orta dərəcəli risk qrupuna aid xəstələr. Normal sağlam şəxslərlə müqayisədə vərəm xəstəliyinin inkişafı riski 3-6 dəfə yüksək olan xəstələr yüksək risk qrupuna aid edilir. Bu qrupa şəkərli diabet və ya kortikosteroid terapiyası alan xəstələr daxildir. Bu qrupa daxil olan və yaşı <65-dən az olan xəstələrin hamısında latent vərəmin olması bir testlə yoxlanmalıdır.
• Aşağı dərəcəli risk qrupuna aid xəstələr. Normal sağlam şəxslərlə müqayisədə vərəm xəstəliyinin inkişafı riski 1.5-3 dəfə yüksək olan xəstələr yüksək risk qrupuna aid edilir. Bu qrupa çəkisi normadan aşağı olan, siqaret çəkən və ya döş qəfəsi rentgen filmində kiçik ölçülü qranulomaları olan xəstələr aiddir. Bu qrupa daxil olan və yaşı <50-dən aşağı olan xəstələrin latent TB infeksiyasına yoxlanması bir testlə həyata keçirilir.

Yaş. Nəzərə almaq lazımdır ki, izoniazidin qəbulu səbəbindən yaranan hepatit və digər yan təsirlərin ehtimalı yaş artdıqca artır. 35 yaşdan yuxarı xəstələrdə hepatit riski yüksək, 50 yaşdan yuxarı xəstələrdə isə daha da artmış olur. Xəstələrin latent vərəmə yoxlanması üçün istifadə edilmiş testin nəticəsi pozitiv olan xəstələrdə müalicənin aparılması tələb olunduğu üçün xəstələrin yoxlanması ilə bağlı qərar qəbul edərkən xəstələrin yaşı nəzərə alınmalıdır. Yaş artdıqca aktiv vərəm xəstəliyi riski artdığına baxmayaraq, yaş artdıqca vərəmin reaktivasiyası riski azalır və dərman terapiyasının faydası da azalmış olur.

Bir çox mərkəzlərdə xəstələrin latent TB infeksiyasına yoxlanması üçün aşağıdakı parametrlər istifadə edilir:

• Yaşı >65-dən çox olan xəstələrdə hepatit riski >5%-dən çox olduğu üçün, həmin xəstələrin yoxlanması və müalicəsi yalnız vərəmin reaktivasiyası riski yüksək olduqda aparılır.
• 50-65 yaşlı xəstələrdə hepatit riski 3-5% olduğu üçün, həmin xəstələrin yoxlanması və müalicəsi yalnız vərəmin reaktivasiyası riski yüksək və ya orta dərəcəli olduqda aparılır.
• Yaşı <50-dən aşağı olan xəstələrdə hepatit riski <3%-dən az olduğu üçün (yaşı 35-dən aşağı olan xəstələrdə bu risk <1%-dən aşağıdır), həmin xəstələrin yoxlanması və müalicəsi vərəmin reaktivasiyası riski aşağı dərəcəli, orta dərəcəli və ya yüksək dərəcəli olduqda aparılır.

TUBERKULİN DƏRİ TESTİ (MANTU TESTİ).

Tuberkulin dəri testi (Mantu testi) əsasən əvvəllər tuberkulyoz mikobakteriyalarının antigenlərinə sensitizasiya olunmuş şəxslərin müəyyən edilməsi üçün istifadə edilir. Testin aparılması üçün tuberkulin materialı dermal qatın daxilinə (intradermal) inyeksiya edilir. Tuberkulin materialı isə T-limfositlərin iştirakı ilə yavaşımış (gecikmiş) hiperhəssaslıq immun reaksiyasına və 48-72 saat ərzində dərinin indurasiyasına (bərkimə) səbəb olur.

Tuberkulin dəri testinin aparılması. Əksər ölkələrdə tuberkulin material təmizlənmiş protein məhsuludur və tövsiyə olunmuş dozası 5 tuberkulin vahididir (0.1 mL). Digər regionlarda isə tuberkulin materialı kimi RT-23 istifadə edilə bilər və onun standart dozası 2 tuberkulin vahididir.

Tuberkulin dəri testinin keçirilməsi üçün tətbiq olunan yeganə metodu Mantu texnikasıdır. Bu texnikaya əsasən tuberkulin materialı saidin daxili səthinə intradermal (dərinin derma qatı daxilinə) inyeksiya vasitəsilə yeridilir. Testin interpretasiyası üçün tuberkulinin inyeksiyasından 48-72 saat sonra inyeksiya ətrafında əmələ gələn indurasiyanın (bərkimə) köndələn diametri ölçülür və qeydə alınır. Nəzərə almaq lazımdır ki, testin interpretasiyası üçün inyeksiya ətrafında olan qızartı (eritema) deyil məhz indurasiya demarkasiya olunmalı və ölçülməlidir.

Tuberkulin dəri testin nəticəsinin 72 saatdan çox vaxt keçdikdən sonra oxunması isə onun etibarlılığını azaltmış olur. Tuberkulin dəri testinin 48-72 saat ərzində yoxlanması müsbət nəticə verdiyi 400 xəstə arasında aparılmış araşdırmadan məlum olmuşdur ki, həmin testin nəticəsinin 7 gün sonra yoxlanması 20% xəstədə neqativ nəticə verir. Əgər Mantu (tuberkulin dəri) testinin qoyulmasından 96 saatdan çox vaxt keçibsə, testin təkrarlanması tələb olunur. Vaxtında oxunmadığı üçün ikinci dəfə test 7 gün sonra qoyularsa, həmin xəstələrdə testin pozitiv nəticəsi tuberkulin materialının 2 dəfə yeridilməsi səbəbindən gücləndirilmiş immun reaksiyası ilə bağlı ola bilər. Buna görə də, Mantu testinin qoyulmasından sonra nəticə 48-72 saatdan gec olmayaraq yoxlanmalıdır.

Təkrar və ardıcıl testdən keçirmə. Əgər Tuberkulin dəri testinin nəticəsi pozitivdirsə, nəticənin təsdiq edilməsi üçün test bir daha təkrarlanmamalıdır. Testin nəticəsi müsbətdirsə, o təkrar testlərdə bir daha müsbət nəticə verəcəkdir.

Əgər Mantu reaksiyası neqativ nəticə veribsə, aşağıdakı hallarda testin təkrarlanması tələb oluna bilər:

• Aktiv ağciyər TB olan xəstələrin yaxın kontaktları. Bu şəxslərdə vərəmə yoluxma qısa müddət əvvəl baş verdiyi üçün gecikmiş hiperhəssaslıq reaksiyası tam inkişaf etməmiş olduğundan, onlarda qoyulmuş tuberkulin dəri testinin nəticəsi neqativ ola bilər. Həmin şəxslərdə təkrar Mantu reaksiyası (tuberkulin dəri testi) vərəmə yoluxma faktından 8 həftə sonra təkrar qoyulmalıdır. Bu onunla əlaqədardır ki, yeni vərəm infeksiyasından sonra tuberkulin konversiyası 3-7 həftə ərzində baş verir. Mantu testinin təkrar aparılması üçün eyni dozada tuberkulin materialı istifadə edilir, lakin test o biri qolda aparılır.
• Davamlı şəkildə vərəmə yoluxma potensialı olan şəxslər. Bu qrupa əsasən tibb işçiləri daxildir. Tibbi müəssisələrdə vərəmli xəstələrlə ilə tez-tez kontaktda olma ehtimalı yüksək olduğundan, hər bir vərəmə yoluxma epizodudan sonra tibb işçilərində Mantu reaksiyası qoyulmalıdır. Nəzərə alınmalıdır ki, tibb işçiləri həmçinin hər il Mantu testindən keçirilməlidir. 
  • Əvvəllər latent TB infeksiyasına yoxlanması zamanı pozitiv Mantu testi olan və bu səbəbdən latent TB infeksiyasına görə anti-tuberkulyoz terapiyası almış şəxslərdə (tibb işçilərində) döş qəfəsinin rentgen filmi əldə olunmalıdır. Həmin xəstələrdə kliniki simptomlar müşahidə edildikdə döş qəfəsinin rentgen filmi təkrarlanmalıdır. Bu qrup xəstələrdə vərəmə təkrar yoluxma hallarının yoxlanması üçün digər alternativ testlər mövcud deyildir.
• Vərəm infeksiyası halları az olan regionlarda (ölkələrdə) tuberkulin dəri testi hər il yalnız peşə fəaliyyəti ilə bağlı vərəmə yoluxma riski yüksək olan şəxslər arasında aparılmalıdır.
• Xəstənin ilkin vəziyyətini təyin etmək üçün iki etaplı müayinə sistemi tətbiq edilməlidir. Belə ki, müxtəlif səbəblərə görə mikobakteriyal antigenlərlə rastlaşmış (məs., uşaqlıqda BCG vaksinasiyası, qeyri-tuberkulyoz mikobakteriya infeksiyası və ya keçmişdə vərəm infeksiyası keçirmiş) xəstələrdə tuberkulin reaksiyası xeyli zəifləmiş ola bilər. Bu qrup xəstələrdə qoyulmuş ilkin tuberkulin testinin nəticəsi neqativ ola bilər. Lakin, ilkin tuberkulıin testinin qoyulması həmin şəxslərin orqanizmində artıq keçmişdə formalaşmış immuniteti aktivləşdirir və Mantu testi ikinci dəfə qoyulduqda gücləndirilmiş immun reaksiya (pozitiv nəticə) müşahidə edilir. 
  • Buna görə də, bir il əvvəl qoyulmuş ilkin Mantu testi müsbət olan xəstələrdə növbəti illərdə aparılan Mantu testinin nəticələrini interpretasiya etmək çətin olur. Belə ki, həmin xəstələrdə keçmişdə mikobakteriya ilə baş vermiş yoluxma faktını son 1 il ərzində baş vermiş yeni yoluxma faktından ayırmaq mümkün olmur. Buna görə də, həmin xəstələrdə ilkin Mantu testindən 1-4 həftə sonra o biri qolda təkrar Mantu testi qoyulmalı və müşahidə edilən immun reaksiya nəticəsində əldə olunun indurasiya (bərkimə) baza səviyyə kimi götürülməlidir. Növbəti illərdə isə Mantu reaksiyasının nəticələri məhz bu baza səviyyə ilə müqayisə edilməlidir.