GİRİŞ.

Ağciyər hipertenziyası dedikdə ağciyər arteriyasında təzyiqin artması başa düşülür. Bu məqalədə "ağciyər arteriyasının hipertenziyası" termini ilə yanaşı daha çox "pulmonar hipertenziya" (PH) termini istifadə ediləcəkdir. PH ya yalnız ağciyər arteriyası sistemində arteriyal təzyiqin birincili qalxması (pulmonar arteriyal hipertenziya və ya PAH), ya da ağciyər venaları və ağciyərlərin kapilyar damarlarında təzyiqin artması (pulmonar venoz hipertenziya və ya PVH) səbəbindən inkişaf edə bilər. Müalicə olunmadıqda, PH proqressiv, ölümlə nəticələnə bilən bir xəstəlikdir. Buna görə də, ağciyər hipertenziyası olan xəstələrin müayinə və müalicəsinin daha ixtisaslaşmış klinikalarda aparılması məqsədə müvafiqdir.

Bu məqalədə PH-nın klassifikasiyası, etiologiyası, epidemiologiyası və xəstəliyin proqnozu geniş müzakirə obyekti olacaqdır. Pulmonar hipertenziyanın diaqnostikası və müalicəsi daha ətraflı ayrıca məqalədə təsvir ediləcəkdir.

TƏRİF.

İstirahətdə ağciyər arteriyasında orta təzyiqin (mPAP, mean Pulmonary arteriyal pressure; ağciyər arteriyasının orta təzyiqi) >25 mm c.s.-dan yuxarı olmasına Pulmonar Hipertenziya deyilir. Normada ağciyər arteriyasında sistolik təzyiq 15-30 mm c.s., diastolik təzyiq isə 4-12 mm c.s. olur və nəticədə mPAP <20 mm c.s.-dan aşağı olur. Ağciyər arteriyasının təzyiqi EXOKQ ilə təxmin edilə bilsə də, PH-nin diaqnostikası üçün standart müayinə - ürəyin sağ şöbələrinin kateterizasiyası hesab edilir.

TƏSNİFAT (KLASSİFİKASİYA).

Əvvəllər ağciyər hipertenziyası birincili (konkret səbəb bilinmədikdə) və ya ikincili PH (səbəb məlum olduqda) kimi klassifikasiya olunurdu. Hazırda isə Birincili PH idiopatik PAH (İPAH, qrup 1 PH) adlanır. Birincili İPAH patofiziologiya, təbii gedişatı və aparılan terapiyanın xəstəliyin gedişatına təsiri baxımından pulmonar hipertenziyanın digər növlərindən fərqlənir. Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının təklif etdiyi təsnifata görə xəstəliyin etiologiyası və yaranması mexanizminə görə Pulmonar Hipertenziya 5 qrupa bölünür.

• Qrup 1 - Pulmonar arteriyal hipertenziya (PAH)
• Qrup 2 - Sol tərəfli ürək xəstəliyi səbəbindən inkişaf etmiş PH
• Qrup 3 - Xroniki ağciyər xəstəliyi və/və ya xroniki hipoksemiya səbəbindən inkişaf etmiş PH
• Qrup 4 - Xroniki tromboembolik PH
• Qrup 5 - Çoxfaktorlu mexanizmlər səbəbindən inkişaf etmiş PH.

Yuxarıda verilmiş təsnifatla yanaşı, Avropa Kardioloqlar Cəmiyyəti tərəfindən hemodinamik xüsusiyyətlərə görə ağciyər hipertenziyasının aşağıdakı klassifikasiyası təklif olunub:

Qrup 1 PAH (pulmonar/ağciyər arteriyasının hipertenziyası). PAH idiopatik PH (İPAH), irsi PAH və ağciyərlərin kiçik əzələli arteriolalarda lokallaşmış xəstəliklər səbəbindən inkişaf etmiş PAH-nı özündə birləşdirir. Bura, o cümlədən, dərmanlar və toksinlər, birləşdirici toxuma xəstəlikləri, HİV infeksiyası, portal hipertenziya, anadangəlmə ürək qüsurları və şistosomiaz daxildir.

• İdiopatik və irsi PAH. İdiopatik PAH olan xəstələr kliniki baxımdan irsi PAH olan xəstələrdən fərqlənmir. PAH-nın inkişafını şərtləndirən genetik defektlərin müəyyən edilməsi PAH-nin irsi olmasına dəlalət edir. Qrup 1 PAH-ya aid edilən xəstələrin 6-10% irsi PAH-lı xəstələrdi. Ən çox yayılmış genetik defekt isə autosomal dominant yolla transmissiya olunan BMPR2 genetik mutasiyasıdır.
• Dərmanlar və toksinlər. Aşağıdakı dərmanlar PAH-nın inkişafına təsir edən mühüm risk faktorlar hesab edilir: iştahanın azaldılmasına təsir edən preparatlar (məs., aminoreks, fenfluramin, deksfenfluramin, dietilpropion), benfluoreks və raps (kələmçiçəyikimilər fəsiləsinə aid bitki növü) bitkisinin yağı. Aşağıdakı dərmanlar isə PAH-nın inkişafına potensial təsirə malik risk faktorlar hesab edilir: amfetaminlər, L-triptofan, metamfetaminlər, kokain, interferon. Hamiləlik zamanı analar tərəfindən qəbul edilən serotoninin selektiv geriyə tutulmasının inqibitorları (SSRİ) yenidoğulmuşlarda PAH-nın inkişafı ilə əlaqələndirilmişdir.
• Birləşdirici toxuma xəstəlikləri. Sistemli skleroz (SSc və ya skleroderma) xəstəliyində naməlum mexanizm nəticəsində alveolar kapilyarların obliterasiyası və kiçik arteriya və arteriolaların daralması PAH-nın inkişafına səbəb olur. Revmatoid artrit və qırmızı qurd eşənəyi (SLE, sistemli lupus eritematozus) xəstəlikləri də ağciyər damarlarının fibrozlu obliterasiyasına səbəb ola bilər.
• HİV. HİV-ə yoluxmuş xəstələr arasında PAH tez-tez rast gəlinir. Araşdırmalara görə hər 200 HİV-ə yoluxmuş xəstənin 1-də PAH müəyyən edilir (0.5%). HİV-ə yoluxmuş xəstələrdə PAH-nın inkişafının patogenezi məlum deyildir, lakin hesab edilir ki, burada virus və insan orqanizminə xas faktorlar xüsusi rol oynayır.
• Portal hipertenziya. Portal hipertenziya ilə yanaşı müşahidə edilən PAH (əsasən xroniki qaraciyər xəstəliyində) hallarına porto-pulmonar hipertenziya deyilir. PAH, ümumiyyətlə, portal hipertenziyanın bəzi hallarda müşahidə edilən ağırlaşmasıdır. Portal hipertenziya səbəbindən inkişaf edən PAH-nın etiologiyası dəqiq müəyyən edilməyib. Qaraciyər transplantasiyası almış xəstələrdə PAH-nın yaxşılaşması və ya aradan qalxması mümkündür.
• Anadangəlmə ürək qüsurları. Soldan sağa ürəkdaxili şuntlarda (qulaqcıqlararası və mədəciklərarası çəpərin defektləri), xüsusilə də, böyük ölçülü defektlərdə ağciyərlərə axan qanın həcmi və ya ağciyər damarlarında təzyiq artmış olur. Ürəkdaxili şunt səbəbindən inkişaf edən PAH-nın ən son və ağır dərəcəli forması Eyzenmenger sindromudur. Anadangəlmə ürək qüsurları olan xəstələrdə, xüsusilə də, bu qüsurların korreksiyasına yönəlik cərrahi müdaxilə almış xəstələrdə ürəyin mürəkkəb anatomiyasını və funksiyasını daha yaxşı xarakterizə etmək üçün transtorakal EXOKQ, transezofaqal EXOKQ və MRT istifadə edilir.
• Şistosomiaz. Şistosomiaza yoluxmuş, xüsusilə də, qaraciyər və dalaq şistosomiazı olan xəstələrdə PAH inkişaf edə bilər. Maraqlıdır ki, şistosomiaz dünyada PAH-nın ən geniş yayılmış səbəbidir. Şistosomaların yumurtaları ağciyərlərə embolizasiya edərək, kiçik diametrli əzələli ağciyər arteriolalarında qranulomatoz reaksiyaya səbəb olur.

Qrup 2 PAH (sol tərəfli ürək xəstəliyi). Sol tərəfli ürək xəstəliyi səbəbindən inkişaf edən PH (pulmonar hipertenziya) aşağıdakı xüsusiyyətlərə malikdir: sol qulaqcıqdaxili təzyiqin (məs., sol qulaqcıqda orta təzyiq >14 mm c.s.) və ağciyər venoz təzyiqin (pulmonar venoz hipertenziya) artması. Sol mədəciyin sistolik və ya diastolik disfunksiyası, ürəyin klapan xəstəliyi, ürəkdən və ürəyə qan axını yollarının obstruksiyası və anadangəlmə kardiomiopatiyalar səbəbindən inkişaf etmiş PH da bu qrupa daxildir. Sol qulaqcıqdaxili hipertenziyası olan xəstələrdə qanın ağciyər damarları ilə ürəyə doğru axınını təmin etmək (qulaqcıqdaxili yüksək təzyiqi qət etmək) üçün, ilk növbədə ağciyər arteriyasının sistolik təzyiqi artmış olur və nəticədə PH inkişaf edir.

Sol qulaqcıqdaxili hipertenziyanın ən geniş yayılmış səbəbləri sırasında aşağıdakılar yer alır: sol mədəciyin sistolik və ya diastolik disfunksiyası, mitral və aortal klapan xəstəlikləri. Daha az hallarda restriktiv kardiomiopatiya, konstriktiv perikardit, sol qulaqcığın miksoması, ürəkdən və ürəyən qan axını yollarının anadangəlmə və ya qazanılmış obstruksiyası və anadangəlmə kardiomiopatiyalar da PH-nın inkişafına səbəb ola bilər.

• Sol mədəciyin sistolik disfunksiyası olan xəstələrdə PH inkişaf edə bilər. Aparılan araşdırmaların birində göstərilmişdir ki, dilyatasion kardiomiopatiyası olan xəstələrin 26%-də ağciyər arteriyasının sistolik təzyiqi >40 mm c.s.-dan yuxarı olur. Sol mədəciyin sistolik disfunksiyası olan xəstələrdə PH-nın inkişaf etməsi həmin xəstələr arasında ölüm və ya hospitalizasiya hallarının sayını artırmış olur. Sol mədəciyin sistolik disfunksiyasından əziyyət çəkən xəstələrdə PH-ın inkişafı aşağıdakı faktorlarla əlaqələndirilir: ağciyərlərdə xroniki venoz durğunluğu, təkrarlanan tranzitor hipoksemiya və yuxu zamanı nəfəsalmanın pozulması.
• Sol mədəciyin diastolik disfunksiyası da PH-ın inkişafına səbəb ola bilər. Sol mədəciyin diastolik disfunksiyası olan xəstələrin iştirakı ilə aparılan kliniki tədqiqatların birində göstərilmişdir ki, xəstələrin 83%-də təyin edilmiş Doppler EXOKQ-yə görə ağciyər arteriyasının sistolik təzyiqi >35 mm c.s.-dan yüksəkdir.
• Mitral klapan çatışmazlığı da PH-nın inkişafına səbəb olur. Belə ki, araşdırmalarda ağır dərəcəli mitral klapan çatışmazlığı olan xəstələrin 76%-də PH müəyyən edilmişdir. Həmin xəstələrdə təyin edilmiş ürəyin sağ şöbələrinin kateterizasiyası nəticəsində 17%-də PASP (ağciyər arteriyasının sistolik təzyiqi) >70 mm c.s.-dan yuxarı olduğu müəyyən olunmuşdur.

Bir sıra müəlliflərin fikrincə, diastolik disfunksiya səbəbindən inkişaf edən ürək çatışmazlığı (və ya sol mədəciyin atım fraksiyasının normal olması ilə müşaiyət olunan ürək çatışmazlığı) halları Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının təsnifatına görə qrup 2 PH-ya gətirib çıxaran ən geniş yayılmış səbəblərdən biridir. Sol mədəciyin atım fraksiyasının normal olması ilə müşaiyət olunan ürək çatışmazlığı halları sol qulaqcıqdaxili və pulmonar venoz təzyiqin xroniki artması ilə xarakterizə olunur. Ağciyər arteriyasının təzyiqi isə ağciyər venoz təzyiq ilə yanaşı artmış olur. Əgər təzyiq xeyli müddət artmış qalırsa, ağciyərlərin kiçik arteriya və arteriolalarında baş verən dəyişikliklər nəticəsində qrup 1 PAH-də olduğu kimi oklyuziv vaskulopatiya inkişaf edir.

Artıq çəkisi olan xəstələrdə "artıq çəki ilə əlaqədar restriktiv kardiomiopatiya" adlanan ürəyin diastolik disfunksiyası inkişaf edə bilər. Bu patologiyada ürək miositlərinin piy toxuması ilə infiltrasiyası, restriktiv fiziologiya və ürəyin sol və sağ şöbələrinin dolma təzyiqlərinin artması müşahidə edilir. Bu xəstələrdə də inkişaf edən oklyuziv vaskulopatiya nəticəsində ağır dərəcəli ağciyər hipertenziyası əmələ gələ bilər.

Qeyd edilməlidir ki, ağciyər hipertenziyası olan xəstələrdə hemodinamikanın düzgün qiymətləndirilməsi üçün ağciyər kapilyarlarında qapanma təzyiqi və/və ya sol mədəciyin diastola sonu təzyiqinin təyin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

Qrup 3 PH (ağciyər xəstəliyi). Ağciyər xəstəlikləri və/və ya hipoksemiya səbəbindən inkişaf edən PH aşağıdakı hallarla bağlıdır:

• ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi,
• ağciyərlərin interstisial xəstəliyi,
• kombinə olunmuş ağciyər fibrozu və emfizema,
• yuxu ilə bağlı tənəffüs pozğunluğu,
• alveolar hipoventilyasiya xəstəlikləri və
• hipoksemiya ilə müşaiyət olunan digər xəstəliklər.

Kombinə olunmuş ağciyər fibrozu və emfizeması olan xəstələrdə PH-nın inkişafı riski daha yüksək olur. Qeyd edilməlidir ki, PH-nın ağciyər xəstəliyi səbəbindən inkişafı etdiyini təsdiq etmək üçün ağciyər xəstəliyinin ağır dərəcəli olması tələb olunur. Belə ki, ağciyərlərin funksional testlərinin nəticəsi normal olan və ya mülayim dərəcədə pozulmanın olduğunu göstərən xəstələrdə, PH-nın ağciyər xəstəliyi səbəbindən inkişaf etmədiyinə dəlalət etmiş olur. Bu xəstələrdə PH-nın digər səbəblərini aramaq tələb olunur.

• Ağciyərlərin Xroniki Obstruktiv Xəstəliyi. PH ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyinin geniş yayılmış ağırlaşmasıdır və xəstələrin kliniki vəziyyətinə və proqnoza mənfi təsir göstərir. Araşdırmalar göstərmişdir ki, ağciyər arteriyasında orta təzyiqi <25 mm c.s.-dan aşağı olan xəstələrlə müqayisədə, ağciyər arteriyasının orta təzyiqi >45 mm c.s.-dan yuxarı olan xəstələr arasında 5 illik sağ qalma ilə bağlı proqnoz daha pis olur.
• Ağciyərlərin interstisial xəstəliyi. Ağcyərlərin interstisial xəstəliyi ilə bağlı ağır dərəcəli hipoksemiya və ağciyər disfunksiyasından əziyyət çəkən xəstələrdə ağciyər hipertenziyası inkişaf etmiş olur.
• Kombinə olunmuş ağciyər fibrozu və emfizema. Xəstədə həm fibrozun, həm də emfizemanın kliniki, radioloji və patoloji xüsusiyyətləri müəyyən edildikdə, həmin xəstələrdə ağciyərlərin kombinə olunmuş fibroz və emfizeması diaqnozu qoyulur. Bu qrup xəstələrdə PH çox tez-tez müşahidə edilir və ağır dərəcəli olur.
• Yuxu ilə bağlı tənəffüs pozğunluğu. Yuxuda obstruktiv apnoye yuxu zamanı tənəffüsün pozulması ilə əlaqələndirilir və çox vaxt PH ilə müşaiyət olunur. Yuxuda obstruktiv apnoyenin müalicəsi aparılmayan xəstələrdə mülayim dərəcəli PH inkişaf edir. Lakin, yuxuda obstruktiv apnoye ilə yanaşı alveolyar hipoventilyasiya ilə müşaiyət olunan yüksək dərəcəli piylənmədən və ya hipoksemiyaya səbəb olan digər xəstəliklərdən əziyyət çəkən xəstələrdə daha ağır dərəcəli PH inkişaf edə bilər. Bu xəstələr arasında proqressiv PH, cor pulmonale və ya aritmiyaların əmələ gəlməsi səbəbindən mortalite daha yüksək olur.

2013-cü ildə Böyük Britaniyanın NİCE (National İnstitute of Health and Clinic Excellence) Sağlamlıq və Kliniki Üstünlük üzrə Milli İnstitutu tərəfindən ağciyər arteriyasının kateterizasiyası ilə ölçülən ağciyər arteriyasının orta təzyiqi (mPAP) əsasında ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi, ağciyərlərin interstisial xəstəliyi və ağciyərlərin kombinə olunmuş fibrozu və emfizeması olan xəstələrdə ağciyər hipertenziyasının (PH) daha detallı təsnifatı təklif edilmişdir. Bu təsnifata əsasən:

• mPAP <25 mm c.s.-dan az olması PH-ı istisna edir,
• mPAP >25-35 mm c.s. olması PH olduğunu təsdiq edir,
• mPAP>35 mm c.s.-dan yüksək oması və ya mPAP >25 mm c.s. olması ilə yanaşı ürək indeksinin (Cİ) <2 L/dəq/kv.m-dən az olması ağır dərəcəli PH olduğunu təsdiq edir.
• mPAP 20-25 mm c.s. olan xəstələrdə bu təzyiqin ümumi kliniki və qısa- və uzun müddətli əhəmiyyəti dəqiq müəyyənləşdirilməyib.

Qrup 4 PH (tromboembolik xəstəlik). Xroniki tromboembolik ağciyər hipertenziyası ağciyər damarlarının proksimal və ya distal seqmentlərinin xroniki tromboembolik tıxanması səbəbindən inkişaf etmiş olur. Bu qrup xəstələrdə aparılan ağciyər tromboarterektomiyası nəticəsində pulmonar arteriyal hipertenziyanın yaxşılaşması və ya hətta tam sağalması mümkündür.

Qrup 5 PH (çoxfaktorlu). Aydın olmayan çoxfaktorlu mexanizmlər səbəbindən inkişaf etmiş PH aşağıdakı qrup xəstələrdə müşahidə edilə bilər: xroniki hemolitik anemiya (məs.. oraq hüceyrə xəstəliyi, beta-talassemiya və ya sferositoz), miyeloproliferativ xəstəliklər, sistemli xəstəliklər (məs.. sarkoidoz), metabolik pozuntular (məs., qlikogen toplanma xəstəliyi), xroniki böyrək xəstəliyi və ya digər səbəblər. Düzdür, bu xəstələrdə PH çox nadir hallarda müəyyən edilir.

EPİDEMİOLOGİYA.

Ümumi əhali arasında PH-nın yayılması dərəcəsi dəqiq məlum deyil. Əvvəllər PH-nın daha çox qadınlarda müşahidə edildiyi guman edilsə də, hazırda məlumdur ki, ağciyər hipertenziyası bütün yaş qruplarında, hər iki cinsdə və bütün irqi qruplarda inkişaf edə bilər.

Ümumi əhali arasında idiopatik və irsi PAH çox nadir haldır və yaşlı əhalinin hər 1 milyon nəfərinə 5-15 PAH halı qeydə alınır. PH-nın digər qrupları ilə müqayisədə, idiopatik PAH daha çox gənc yaşlı şəxslərdə və xüsusilə də, qadınlarda müşahidə edilir.

• Sistemli sklerozu olan xəstələr arasında PAH 10-15% hallarda müşahidə edilir.
• HİV olan xəstələrdə PAH adətən HİV-in ağırlaşması kimi qəbul edilir və HİV-ə yoluxmuş xəstələrin 0.5%-da təsadüf edir.
• Portal hipertenziyası olan xəstələrdə PAH 0.7-6% hallarda müşahidə edilir. Son mərhələ qaraciyər xəstəliyində isə PAH bəzən xəstələrin 16%-da müəyyən olunur.
• Anadangəlmə ürək qüsurları təxminən hər 1.000 canlı doğulmuş uşaqların 8-də inkişaf edir. Tibbi qayğının yaxşılaşması sayəsində anadangəlmə ürək qüsuru ilə doğulmuş və 20 yaşadək sağ qalmış uşaqların 10%-də PAH inkişaf etmiş olur. Ürəyin anadangəlmə qüsuru korreksiya olunmamış uşaqların 30%-də PAH müəyyən edilir.
• Ağciyərlərin xroniki obstruktiv xəstəliyi olan xəstələr arasında PH-ın yayılması dərəcəsi ağciyər xəstəliyinin ağırlıq dərəcəsindən asılı olur.
• Obstruktiv yuxu apnoyesi olan xəstələrin 15-20%-də PH müəyyən edilir.
• Oraq hüceyrə xəstəliyi olanların 6-10%-də PH inkişaf etmiş olur.