GİRİŞ.

Süni tənəffüsün verilməsi ilə əlaqədar ağ ciyər zədələnmələri kəskin respirator distres sindromu (KRDS və ya ARDS - acute respiratory distress syndrome) olan xəstələrdə pis kliniki nəticələrin vacib səbəbidir. Bunu nəzərə alaraq, uzun müddətdir ki, mütəxəssislər süni tənəffüs səbəbindən yaranan ağ ciyərlərin zədələnməsi hallarının qarşısını ala və/və ya bu zədələrin ağırlıq dərəcəsini azalda biləcək mexaniki tənəffüs strategiyalarını aramaqdadırlar. Bu məqalədə hazırda geniş tətbiq edilən - az tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya, açıq ağ ciyər ventilyasiyası və yüksək PEEP təzyiqlə ventilyasiya kimi üsullar müzakirə ediləcək. Eyni zamanda çalışacayıq ki, ağ ciyərlərin toparlanması manevrləri və PEEP-in titrlənməsi məsələlərinə aydınlıq gətirək.

 

TERMİNOLOGİYA

KRDS diaqnozu o zaman qoyula bilər ki, xəstədə kardiogen ağ ciyər ödemi və iki tərəfli infiltratlarla müşahidə olunan kəskin hipoksemik respirator çatışmazlığı törədə biləcək digər səbəblər istisna olunsun. Berlin konfransında KRDS-in tərifi yenilənmişdir və hazırda KRDS diaqnozunu qoymaq üçün aşağıdakı bütün meyarlar təmin edilməlidir:

• Respirator simptomlar xəstəliyin başlanmasından sonra 1 həftə ərzində yaranıb və ya xəstənin respirator statusu ötən həftə ərzində xeyli pisləşib.
• Döş qəfəsinin rentgen və ya KT görüntülərində ağ ciyər ödeminə işarə edən ki tərəfli tutqunluqlar müşahidə edilir. Bu tutqunluqlar tam olaraq plevral eksudat, payın kollapsı və ya ağ ciyər düyünləri kimi izah edilə bilmir.
• Xəstədə müşahidə edilən respirator çatışmazlıq tam olaraq ürək çatışmazlığı və ya bədəndə yığılan maye artığı ilə izah edilə bilmir. Obyektiv müayinə metodları ilə (məs., EXO KQ) hidrostatik ağ ciyər ödemi istisna edilməlidir.
• Oksigenasiyanın orta və ya ağır dərəcəli pozulması müşahidə edilir ki, bu da PaO2/FiO2 nisbəti ilə təyin olunur. Hipoksemiyanın ağırlıq dərəcəsi KRDS-nin ağırlıq dərəcini təyin edir:

o Az ağır KRDS: PaO₂/FiO₂ >200 mm c.s.-dan çoxdur, lakin ≤300 mm c.s.-dan azdır və xəstə süni tənəffüs aparatında PEEP və ya CPAP ≥5 sm H₂O ilə ventilyasiya olunur.

o Orta ağırlıqlı KRDS: PaO₂/FiO₂ >100 mm c.s., lakin ≤200 mm c.s.-dan azdır, və süni tənəffüs aparatında PEEP ≥5 sm H₂O.

o Ağır KRDS: PaO₂/FiO₂ ≤100 mm c.s. və süni tənəffüs aparatında PEEP ≥5 sm H₂O.

 

Ağ ciyərlərin 1 dəqiqəlik tutumu. Havanın ağciyər alveollarında fasiləsiz dövr etməsi ağ-ciyərlərin ventilyasiyası adlanır. Onun göstəricisi ağciyərlərin dəqiqəlik tutumu və ya bir dəqiqədə ağciyərlərdən xaric olan havanın həcmi ola bilər. "Ağ ciyərlərin 1 dəqiqəlik tutumunun kəmiyyəti" bir dəqiqədə edilən tənəffüs hərəkətlərinin sayına və bir dəfə nəfəsalma zamanı qəbul edilən havanın həcminə ğörə hesablanır. Qadınlarda ağciyərlərin dəqiqəlik hava tutumu 3 – 5 litrə, kişilərdə isə 6 – 8 litrə bərabərdir. Onun kəmiyyəti insanın yaşından, cinsindən və fiziki inkişafından, həmçinin də oksidləşmə prosesinin səviyyəsindən asılıdır.

 

 

AZ TƏNƏFFÜS HƏCMİ İLƏ SÜNİ TƏNƏFFÜS (VENTİLYASİYA).

Az tənəffüs həcmi ilə süni tənəffüs (ATHSV) bəzən həm də ağ ciyərlərin qorunmasına ünvanlanmış süni tənəffüs də adlandırılır. Bu cür yanaşmanın əsas məğzi ondan ibarətdir ki, süni tənəffüs aparatı ilə ağ ciyərlərə verilən az tənəffüs həcmi alveolların artıq genişlənməsinə imkan vermir. Bilindiyi kimi, məhz alveolların artıq genişlənməsi süni tənəffüsdə olan xəstələrdə ağ ciyərlərin zədələnməsinə gətirib çıxaran əsas səbəblərdən biridir.

Faydası:

Kifayət qədər sübut mövcuddur ki, Ağ ciyərin qorunmasına ünvanlanmış Ventilyasiya (süni tənəffüs) xəstələr arasında mortaliteni və ya ölüm hallarının azalmasına xidmət edir. Bu metod həm də KRDS-i olan xəstələrdə bir sıra digər kliniki cəhətdən vacib müsbət nəticələrə gətirir.

ARMA adlı kliniki tədqiqat göstərmişdir ki, KRDS-i olan xəstələrdə ağ ciyərlərin qorunmasına ünvanlanan süni tənəffüs (və ya ATHSV-aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya) metodunun (ilkin tənəffüs həcmi 6 ml/kq olmaqla) tətbiqi ölüm hallarının sayını xeyli azaltmışdır. Bu tədqiqat zamanı xəstələrin bir qrupuna 6 ml/kq, digər qrupuna isə ənənəvi 12 ml/kq tənəffüs həcmi verilmişdir.

Zərər.

ATHSV (aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya) əsasən xəstələr tərəfindən yaxşı qəbul olunur. Bu metodun istifadəsi kliniki cəhətdən əhəmiyyət kəsb edən heç bir ciddi yan fəsadlara və ya ağırlaşmalara səbəb olmur. Fizioloji yan fəsadlara gəlincə isə qeyd etmək lazımdır ki, bəzi xəstələrdə ACQÜST hiperkapnik respirator asidoza səbəb olur. Hiperkapnik respirator asidoz bu qrup xəstələrdə gözləniləndir və tədqiqatlarda xəstələrdə hər hansı ciddi fəsadlara səbəb olmamışdır.

ARMA tədqiqatının publikasiyasından sonar iki vacib narahatçılıq ifadə olunmuşdur. Onlardan biri, ATHSV-nin (aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya) faydasının aşağı tənəffüs həcmi (TdV) deyil məhz avto-PEEP-lə bağlı olması olub. İkinci isə ondan ibarət olub ki, bu metodun istifadəsi xəstələrə verilən sedasiyanın artırılmasını tələb edir və nəticədə sedasiya ilə bağlı yan fəsadların çoxalmasına səbəb ola bilər. Lakin, bu narahatçılıqlar da mütəxəssislər tərəfindən aşağıdakı kimi cavablandırılmışdır:

Avto-PEEP. Nəzəriyyədə, ATHSV (aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya) metodunun tətbiqi zamanı ağ ciyərlərin 1 dəqiqə ərzində ventilyasiyası üçün lazımi həcmi təmin etmək üçün yüksək tənəffüs tezliyindən istifadə tənəffüsün çölə verilməsi üçün tələb olunan vaxtı azaltmış olur və Avto-PEEP–in yaranmasına səbəb olur. Lakin. Tədqiqatdan bəlli olmuşdur ki, həm ATHSV (aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya), həm də ənənəvi süni tənəffüs metodlarında Avto-PEEP-in həcmi çox az olur

Sedasiya. Real bədən çəkisinə əsasən xəstəyə <7 ml/kq həcmində tənəffüs həcminin verilməsi tənəffüs əzələlərinin işini və xəstə-ventilyator arasında qeyri-sinxronluğu artırmış olur. Bu cür qeyri-sinxron ventilyasiya ilkin mərhələdə sedasiya həcminin artırılmasını tələb edə bilər, lakin bu davamlı olaraq tələb olunmur.

Tətbiq olunma.

ACQÜST metodunun tətbiqi zamanı ARMA tədqiqatında istifadə edilmiş protokolda yararlanmaq olar. İlkin Tənəffüs həcmi (TdV) xəstənin bədən çəkisinə uyğun 8 ml/kq həcmində olmalıdır. Tənəffüsün tezliyi isə ağ ciyərlərin dəqiqəlik ventilyasiya tələbatını ödəmək üçün müvafig olmalıdır. Sonrakı 1-3 saat ərzində Tənəffüs Həcmi 7 ml/kq, sonra isə 6 ml/kq-a endirilir. İnsanın təxmin edilən bədən çəkisi (TBÇ)  aşağıdakı kimi hesablana bilər:

• Qadınlarda: TBÇ = 45.5 + 0.91*(boyu-152.4)
• Kişilərdə: TBÇ = 50 + 0.91*(boyu -152.4)

Burada TBÇ kq-la, boy isə sm-lə verilir.

Tənəffüs həcmi azaldıqca xəstənin tənəffüs tezliyi artırıla bilər (maksimum 35 tənəffüs dəqiqədə olmaqla). Bunu etməklə xəstəyə tələb olunan dəqiqəlik ventilyasiya tutumunu təmin etmək olur. Tənəffüsün həcminə daha sonrakı tənzimlənmələr plato nəfəs yolları təzyiqi əsasında aparılır. Plato nəfəs yolları təzyiqi isə inspirator yəni nəfəsalma fazasında 0.5 saniyə ərzində tənəffüsün dayandırılması ilə ölçülür.  Plato nəfəs yolları təzyiqi ən azı hər 4 saatdan bir və həmçinin PEEP və ya tənəffüs həcminə edilmiş istənilən dəyişiklikdən sonra ölçülür. Ümumiyyətlə, plato nəfəs yolları təzyiqinin ≤30 sm H₂O səviyyəsində saxlamaq tələb olunur. Plato nəfəs yolları təzyiqi >30 sm H₂O olduqda, tənəffüs həcmi 1 ml/kq hcmində azaldılır, lakin 4 ml/kq son hədd olaraq götürülür ki, bundan aşağı tənəffüs həcmini salmaq olmaq.

Plato nəfəs yolları təzyiqinin təhlükəsiz həddi dəqiq müəyyən edilməyib. Lakin, onun məhz ≤30 sm H₂O səviyyəsində olması ARMA kliniki tədqiqatında müəyyən edilib. Lakin, bir çox mütəxəssislər plato nəfəs yolları təzyiqinin ≤28 sm H₂O səviyyəsində saxlanmasına üstünlük verir, çünki bu alveolların artıq genişlənməsinə imkan verməyə və ağ ciyərlərdə gərginliyin artmasının qarşısını daha yaxşı təmin edə bilər.  Ümumiyyətlə, plato nəfəs yolları təzyiqinin mümkün qədər aşağı səviyyəyə endirilməsi məqsədə müvafiq hesab edilə bilər. Hətta əgər plato təzyiqi ≤30 sm H₂O olduqda, onu çalışıb daha aşağı endirmək tövsiyə oluna bilər.

Aşağı tənəffüs həcmli ventilyasiya (ATHV) zamanı arteriya qanda oksigenin parsial təzyiqinin (PaO2) 55-80 mm c.s. və ya oksihemoqlobinin saturasiyasının (SpO2) 88-95% səviyyəsində saxlanması tələb olunur. Bunu təmin etmək üçün xəstəyə süni tənəffüs aparatı vasitəsilə nəfəsalma zamanı verilən oksigenin fraksiyasının (FiO2) və tətbiq olunan PEEP-in tənzimlənməsi aparıla bilər. ARMA kliniki tədqiqatda FiO2 və PEEP kombinasiyaları öyrənilmişdir və burada aşağıda verilir.

Arteriyal oksigenasiya və PEEP

Oksigenasiya baxımından məqsəd oksigenin arteriyal qanda parsial təzyiqinin PaO2=55-80 mm c.s. və ya oksihemoqlobinin arteriyal qanda saturasiyası səviyyəsinin SpO2=88-95% nail olmaqdır.

Cədvəldə verilmiş FiO2/PEEP kombinasiyaları oksigenasiya baxımından məqsədə nail olmaq üçün istifadə edilə bilər:

FiO2-nun hər bir səviyyəsinə görə ilkin olaraq ən minimum PEEP-in tətbiqindən başlamaq lazımdır.

Ümumiyyətlə, KRDS-i olan xəstələrə qayğı göstərən istənilən tibb müəssisəsində ağ ciyərlərin qorunmasına ünvanlanan süni tənəffüsün tətbiqini təsvir edən protokolun olması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

İcazəli hiperkapniya.

Aşağı tənəffüs həcmli Ventilyasiyanın aparılması zamanı çox vaxt icazəli hiperkapnik ventilyasiyanın tətbiqini tələb edir. İcazəli Hiperkapnik Ventilyasiya strategiyası aşağı alveolar təzyiqi təmin etmək və alveolların artıq genişlənməsi səbəbindən ağırlaşmaları minimum endirmək (məs., süni tənəffüslə əlaqəli ağ ciyər zədələnmələri) üçün alveolların hipoventilyasiyasına imkan verir. Hiperkapniya və respirator asidoz bu strategiyanın nəticəsidir.

Hiperkapniyanın dərəcəsinin azaltmaq məqsədilə Avto-PEEP-ə səbəb olmayan daha yüksək tənəffüs tezliyini tətbiq etmək və ventilyatorun borularını qısaltmaqla ölü sahənin (qazlar mübadiləsinin baş vermədiyi sahə) həcmini azaltmaq olar.

 

AÇIQ AĞCİYƏR VENTİLYASİYASI.

ATHSV (aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya) ilə yanaşı alveolların maksimal cəlbi üçün PEEP-in tətbiqini ehtiva edən strategiyadır. ATHSV (aşağı tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya) əsasən alveolların artıq genişlənməsinə imkan verməməyə yönəlir. Lakin, PEEP isə dövrü atelektazı minimuma endirmək üçün tətbiq edilir. Birlikdə tətbiq olunduqda onların cəmi effekti süni tənəffüslə əlaqədar ağciyərlərin zədələnməsi hallarını azaltmağa hesablanıb.

Fayda.

Bir sıra kliniki tədqiqatlar göstərir ki, açıq ağciyər ventilyasiyası mortaliteni yəni ölüm hallarını azaldır, digər kliniki cəhətdən əhəmiyyətli nəticələr verir və oksigenasiyanı da yaxşılaşdırır. Lakin, həmin kliniki tədqiqatlarda bəzi mühüm metodoloji çatışmazlıqlar olduğundan, açıq ağciyər ventilyasiyasının geniş tətbiq edilməsini tövsiyə etmək üçün əlavə sübutlara və tədqiqatlara ehtiyac vardır.

Zərər.

Açıq ağciyər ventilyasiyası xəstələr tərəfindən adətən yaxşı qəbul edilir. Bu metodun tətbiqi klinik tədqiqatlarda heç bir əhəmiyyətli yan fəsadlara səbəb olmayıb. Fizioloji yan fəsadlara gəlincə isə qeyd etmək olar ki, açıq ağ ciyər ventilyasiyası metodu ilə süni tənəffüs alan xəstələrin əksəriyyətində hiperkapniya müşahidə edilib.

Tətbiqi.

Açıq ağciyər ventilyasiyasının kliniki tətbiqi üçün universal bir protokol hələ ki, mövcud deyil. Ümumiyyətlə, burada az tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya metodu yuxarıda təsvir edildiyi kimi tətbiq edilir və əlavə olaraq təzyiq əyrisinin ən aşağı əyilmə nöqtəsindən ən azı 2 sm H2O artıq PEEP qoyulur. Əgər təzyiq əyrisinin ən aşağı əyilmə nöqtəsi məlum deyilsə, bu zaman 16 sm H2O PEEP tətbiq edilir.

 

YÜKSƏK PEEP.

Yüksək PEEP-in tətbiq olunmasına əsaslanan metod açıq ağ ciyər ventilyasiyasının bir növü hesab edilir, lakin bu zaman təzyiq-həcm əyriləri tələb olunmur. Bu bir növ əlverişlidir, çünki bir çox hallarda təzyiq—həcm əyrilərinin qurulması çətin olur və həmçinin bunu etmək üçün xəstədə neyro-əzələ blokadasının aparılması tələb olunur.

KRDS-I olan xəstələrə yüksək PEEP-in tətbiqinin arxasında duran nəzəriyyə ondan ibarətdir ki, yüksək PEEP kollapsa uğramış alveolları açır. Daha çox aveolların açılması isə onların artıq genişlənməsini azaldır, çünki verilən tənəffüs həcmi bu zaman daha çox sayda açıq olan alveolalar arasında bölüşdürülmüş olur. Əgər alveolalar respirator dövr ərzində davamlı olaraq açıq qalarsa, bu dövrü (siklik) atelektazı da azaltmış olar. Alveolların artıq genişlənməsi və dövrü (siklik) atelektaz süni tənəffüs aparatı ilə aparılan ventilyasiya zamanı ağ ciyərlərin zədələnməsinin əsas səbəbləridir.

Fayda.

KRDS-i olan xəstələrdə yüksək PEEP-in effekti bir sıra randomizə olunmuş kliniki tədqiqatlarda öyrənilmişdir. Bu tədqiqatlardan bəlli olub ki, az PEEP-lə müqayisədə yüksək PEEP oksiqenasiyanı yaxşılaşdırır və kliniki nəticələrdə yaxşılaşmalara səbəb olur. Həmin kliniki tədqiqatlarda yüksək PEEP-in tətbiqinin mortaliteyə yəni ölüm hallarının azalmasına təsiri qeydə alınmamışdır. Lakin, bir sıra tədqiqatların meta analizi göstərmişdir ki, az PEEP-lə müqayisədə yüksək PEEP-in tətbiqi ilə mexaniki süni tənəffüs alan reanimasiya şöbəsinin xəstələrində ölüm halları daha az olmuşdur. Meta analiz həm də təsdiq etmişdir ki, yüksək PEEP oksiqenasiyanı yaxşılaşdırmış, ventilyatordan azad günlərin sayını artırmış və xilasedici respirator terapiyaya (məs., pron vəziyyətdə ventilyasiya) olan ehtiyacı azaltmışdır.

Nəzərə almaq lazımdır ki, ARDS çox heterogen bir xəstəlikdir. Bəzi xəstələrdə toparlanması mümkün olan ağ ciyər parenximasının həcmi çox olur, digərlərində isə az olur. Düşünülür ki, açıla biləcək alveolların həcmi çox olan xəstələrdə yüksək PEEP-in tətbiqi xeyli müsbət nəticələr verir. Lakin, açıla biləcək alveolların həcmi az olan xəstələrdə yüksək PEEP pis nəticələrə səbəb olur.

Aparılan araşdırmalar bird aha təsdiq etmişdir ki, açılması mümkün olan alveolları çox olan xəstələrdə yüksək PEEP dövrü və ya siklik atelektazı daha çox azaltmış olur və alveolların artıq genişlənməsinə az səbəb olur. Lakin, açılması mümkün olan alveolların həcmi az olan xəstələrdə isə əksinə yüksək PEEP alveolların artıq genişlənməsinə daha çox səbəb olur bə siklik atelektazın azalmasına daha az təsir edir.

Zərər.

Yüksək PEEP ağ ciyərlərin barotravmasına və ya plato nəfəs yolları təzyiqinin artması və alveolların artıq genişlənməsi nəticəsində ventilyatorla əlaqəli ağ ciyər zədələnməsinə səbəb ola bilər. Yüksək PEEP həm də ürəyin vurma həcminin də azalmasına səbəb ola bilər. Düzdür bu yan fəsadlar heç də həmişə qeyd olunmur.

Tətbiqi.

Yüksək PEEP ilə süni tənəffüsün tətbiqi üçün universal protokol hələ ki mövcud deyil. Buna səbəb isə müxtəlif kliniki tədqiqatlarda müxtəlif yanaşmaların istifadəsidir. Bir çox hallarda ALVEOLİ adlı kliniki tədqiqatda istifadə edilmiş PEEP və FiO2 kombinasiyaları cədvəlindən istifadə etmək olar. Nəzərə almaq lazımdır ki, bütün kliniki tədqiqatlarda yüksək PEEP az tənəffüs həcmi ilə süni tənəffüs metodu ilə kombinasiyada aparılıb.

Bütün hallarda qeyd edilməlidir ki, hazırda sübutların çatışmazlığı səbəbindən yüksək PEEP strategiyasının istifadəsi zamanı PEEP-in optimal səviyyəsinə dair hansısa tövsiyələr vermək mümkünsüzdür. Bir çox mərkəzlərdə ya ALVEOLİ tədqiqatından əldə olunmuş FiO2 – PEEP kombinasiyası istifadə edilir, ya da plato nəfəs yolları təzyiqi 28-30 mm H2O olanadək PEEP-in səviyyəsi qaldırılır.

 

DİGƏR VACİB MƏQAMLAR.

KRDS-i olan xəstələrdə mexaniki süni tənəffüs ventilyasiyasının aparılmasına dair bir sıra digər vacib məqamlar vardır. Bunlardan biri invaziv və ya qeyri-invaziv mexaniki ventilyasiyanın tətbiqi ilə bağlıdır. Digər məsələlər sırasında isə refrakter yəni çətin tənzimlənən hipoksemiya olduqda nə etməli, az tənəffüs həcmli ventilyasiya zamanı PEEP-i neçə tənzimləməli və neyro-əzələ blokadasının aparılıb aparılmaması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir.

İnvaziv vs Qeyri-invaziv ventilyasiya.

Əksər həkimlər KRDS xəstələrində məhz invaziv ventilyasiyadan yəni intubasiya olunaraq xəstəyə süni tənəffüsün verilməsinə üstünlük verir. Az sayda həkim qeyri-invaziv pozitiv təzyiq ventilyasiyasından (NPPV – noninvasive positive pressure ventilation) istifadə edir, çünki bu sahədə təcrübə azdır. Lakin, hemodinamik cəhətdən stabil olan xəstələrdə qeyri-invaziv ventilyasiya tətbiq oluna bilər. Burada xəstənin kliniki vəziyyəti, sifəti tutan tənəffüs maskasının sifətdə saxlanmasına dözə bilməsi və tənəffüs yollarını açıq saxlaya bilmə bacarığı (huşunda olması) nəzərə alınmalıdır. Bu sahədə təcrübənin az olduğundan KRDS-i  olan xəstələrdə qeyri-invaziv ventilyasiyanın istifadəsinə dair hansısa tövsiyələr vermək hələ ki tezdir.

Metod.

KRDS xəstələrində süni tənəffüs ventilyasiyası zamanı ya həmclə məhdud, ya da təzyiqlə məhdud ventilyasiya metodu istifadə edilə bilər. Əksər KRDS xəstələrində həcmlə məhdud metodun tətbiqi daha stabil nəfəs yolları təzyiqinə səbəb olur. Təzyiqlə məhdud ventilyasiyanın seçilməsi isə xəstəyə sabit tənəffüs həcminin verilməsini təmin edir. Burada nəzərə almaq lazımdır ki, həcmlə məhdud ventilyasiya alan hər hansı xəstədə nəfəs yolları təzyiqinin kəskin dəyişməsi, və ya təzyiqlı məhdud ventilyasiya alan hər hansı xəstədə tənəffüs həcmində kəskin dəyişiklik dərhal araşdırma tələb edir, çünki bu dəyişikliklər pnevmotoraks və ya endotraxeal borunun obstruksiyası və digər səbəblərdən irəli gələ bilər.

Az tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya strategiyasına daha yaxşı riayət etmək üçün verilən tənəffüs həcmi ilə məhdud ventilyasiya metodundan istifadə daha məqsədə uyğundur. Lakin, təzyiqlə mhədud ventilyasiya metodu qəbul olunan alternativdir. Lakin təzyiqlə məhdud ventilyasiya metodu zamanı xəstəyə verilən tənəffüs həcminin stabil olması və az tənəffüs həcmli ventilyasiya strategiyasına uyğunluğuna diqqət yetirilməlidir.

Həcm və ya təzyiqlə məhdud ventilyasiya metodunun seçimindən asılı olmayaraq, tövsiyə olunur ki, Assist Control (AC) ventilyasiya metodu süni tənəffüs üçün istifadə edilsin. AC metodu burada SİMV-dən daha üstün hesab edilir. Xüsusilə də, xəstəliyin ilkin etaplarında AC metoduna xüsusi üstünlük verilməlidir.

Refrakter və ya davamlı hipoksemia.

Hətta PEEP və FiO2 optimal olsa da belə, refrakter hipoksemiya yenədə baş verə bilər. Bu cür hallarda İ:E nisbətinin yəni İnspirator və Ekspirator (nəfəsalma və nəfəsvermə müddəti) nisbətin dəyişdirilməsi və inspiratory fazanın uzadılması oksigenasiyanı bir çox hallarda yaxşılaşdıra bilər. Təzyiqlə məhdud ventilyasiya zamanı inspiratory müddət (yəni nəfəsalma müddəti) bir başa uzadıla bilər. Həmclə məhdud ventilyasiya zamanı isə inspirator axın sürətinin azaldılması və ya nəfəsalmanın sonunda nəfəsin dayandırılmasını təmin etməklə inspiratory müddəti uzatmaq olar. Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, İ:E nisbətini artırdıqca nəfəs yollarının orta təzyiqi artmış olur  və bəzi xəstələrdə oksigenasiyanı yaxşılaşdıra bilər.

İnspirator vaxtı uzatmaqla bir sıra KRDS xəstələrində oksigenasiyanı yaxşılaşdırmaq olar. Buna səbəb isə KRDS olan xəstələrdə ağ ciyər parenximasında pozuntuların heterogen olmasıdır, yəni ağ ciyərin bəzi hissələrinin tam açılması və qazlar mübadiləsində iştirakı üçün daha uzun vaxt tələb oluna bilər. Yüksək FiO2-ya baxmayaraq hipoksemik olan xəstələrdə İ:E nisbətinin artırılması nəzərdən keçirilə bilər.

Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, İ:E nisbətinin artırılması yəni inspirator vaxtın uzadılması nəticəsində bir sıra fizioloji dəyişikliklər baş verir. Belə ki, inspirator vaxtı artırdıqda, ekspirator yəni nəfəsvermə üçün vaxt azalmış olur. Bu isə havanın ağ ciyərlərdə qalmasına (məcazi mənada hava tələyə düşmüş olur və çıxarıla bilmir), avto-PEEP-ə, barotravmaya, hemodinamikanın pozulmasına və oksigenin çatdırılmasının azalmasına səbəb olur. Bundan əlavə, inspirator vaxtın uzadılması, xüsusilə də, inspirator vaxtın ekspirator vaxtdan çox olması (tərs nisbətdə ventilyasiya), xəstənin daha çox sedasiya olunması və ya neyroəzələ blokadasının aparılmasını tələb edə bilər. Tərs nisbətdə ventilyasiya ilə yanaşı refrakter hipoksemiyası olan xəstələrdə yüksək PEEP də tətbiq edilə bilər. Bu tədbirlər nəticə verməkdikdə digər xilasedici tədbirlər (məs., yüksək tezlikli ventilyasiya) nəzərdən keçirilə bilər.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Kəskin respirator distress sindromu (KRDS) hipoksemiya və kəskin başlanan iki tərəfli alveolar infiltratlarla xarakterizə olunan respirator çatışmazlığın növüdür. KRDS diaqnozu aşağıdakı meyarlara əsasən qoyulur:
  • Respirator simptomlar xəstəliyin başlanmasından sonra 1 həftə ərzində yaranıb və ya xəstənin respirator statusu ötən həftə ərzində xeyli pisləşib.
  • Döş qəfəsinin rentgen və ya KT görüntülərində ağ ciyər ödeminə işarə edən ki tərəfli tutqunluqlar müşahidə edilir. Bu tutqunluqlar tam olaraq plevral eksudat, payın kollapsı və ya ağ ciyər düyünləri kimi izah edilə bilmir.
  • Xəstədə müşahidə edilən respirator çatışmazlıq tam olaraq ürək çatışmazlığı və ya bədəndə yığılan maye artığı ilə izah edilə bilmir. Obyektiv müayinə metodları ilə (məs., EXO KQ) hidrostatik ağ ciyər ödemi istisna edilməlidir.
  • Oksigenasiyanın orta və ya ağır dərəcəli pozulması müşahidə edilir ki, bu da PaO2/FiO2 nisbəti ilə təyin olunur. Hipoksemiyanın ağırlıq dərəcəsi KRDS-nin ağırlıq dərəcini təyin edir:
    • Az ağır KRDS: PaO₂/FiO₂ >200 mm c.s.-dan çoxdur, lakin ≤300 mm c.s.-dan azdır və xəstə süni tənəffüs aparatında PEEP və ya CPAP ≥5 cm H₂O ilə ventilyasiya olunur.
    • Orta ağırlıqlı KRDS: The PaO₂/FiO₂ is >100 mmHg, but ≤200 mmHg, on ventilator settings that include PEEP ≥5 cm H₂O.
    • Ağır KRDS: The PaO₂/FiO₂ is ≤100 mmHg on ventilators setting that include PEEP ≥5 cm H₂O.
• Əksər xəstələrdə tövsiyə ondan ibarətdir ki, onlar bir başa invaziv yəni intubasiya edilərək süni tənəffüs aparatına qoşulmalıdır. Hazırda qeyri-invaziv ventilyasiyanın ilkin olaraq tətbiqini tövsiyə etmək üçün əsaslı sübutlar yoxdur.
• KRDS xəstələrində süni tənəffüsün verilməsi üçün AC (assist control) yəni tənəffüsün tam olaraq süni tənəffüs aparatı tərəfindən təmin olunan ventilyasiya metodu seçilməlidir. Qismən dəstəkləyici metodlar, məs, SİMV, bu qrup xəstələrdə tövsiyə edilmir. Həm həcmlə, həm də təzyiqlə məhdud ventilyasiya metodları istifadə edilər bilər, lakin həcmlə məhdud yanaşma daha çox öyrənilmiş və təcrübədən keçirilmişdir. Bundan əlavə təzyiqlə məhdudlaşan ventilyasiyanın hər hansı üstünlüyü və ya əlavə faydası tədqiqatlarda müşahidə edilməyib.
• Tənəffüsün tezliyi və Tənəffüs həcmi: KRDS olan bütün xəstələrdə tənəffüsün tezliyi və tənəffüs həcmi az tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya strategiyası əsasında tənzimlənməsi tövsiyə olunur. Nəfəs yollarının Plato təzyiqinin <30 sm H2O-dan da mümkün qədər aşağıda saxlamaq tövsiyə edilir.
• PEEP:
  • PaO₂/FiO₂ ≤200 mm c.s. olan KRDS-li xəstələrdə yüksək PEEP-in tətbiq olunması tövsiyə olunur.
  • PaO₂/FiO₂ 201-300 mm c.s. olan KRDS-li xəstələrdə yüksək PEEP-in tətbiqi strategiyasının faydası təsdiq olunmayıb. Bu qrup xəstələrdə optima PEEP səviyyəsinin təyin olunması üçün az tənəffüs həcmi ilə ventilyasiya metodunda tətbiq olunan yanaşmadan istifadə etmək olar.
• Açıq ağ ciyər ventilyasiyası, yüksək PEEP və alveolların toparlanması və ya cəlb olunmasına xidmət edən digər müxtəlif manevrlərin effekti tam məlum olmadığı üçün, onların tətbiqini tövsiyə etmək hazırda mümkünsüzdür. Lakin, refrakter hipoksemiyası olan xəstələrdə digər xilasedici respirator terapiya növlərinin (məs., yüksək tezlikli ventilyasiya metodu) tətbiqindən əvvəl, burada sadalnmış ventilyasiya metodlarının istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər.