Traxeostomiyaya göstərişlər.

Tənəffüsün təmin edilməsi məqsədilə traxeostomiyalar qədim zamanlardan istifadə edilmiş və hazırda da intensiv terapiya/reanimasiya şöbələrində ən çox həyata keçirilən prosedurlardan biridir. Ümumiyyətlə, traxeostomiyanın aparılmasını labüd edən kliniki göstərişlərə yuxarı tənəffüs yollarının obstruksiyasının aradan qaldırılması, tənəffüs yollarında yığılan sekresiyaların təmizlənməsi və uzun müddətli mexaniki ventilyasiya tələb olunduqda tənəffüs yollarına çıxışın təmin edilməsi aiddir.

 

 

Şəkil. Traxeostomiya vs Endotraxeal (translarinqeal) intubasiya.

 

Traxeostomiyanın qoyulmasını tələb edən tənəffüs yollarının obstruksiyası hallarına aşağıdakılar aid edilir:

• ağır dərəcəli maxillofacial (çənə-üz) travmaları,
• yuxarı tənəffüs yollarında yad cismin olması,
• səs tellərinin iki tərəfli iflici,
• yuxarı tənəffüs və həzm sisteminin böyük ölçülü şişləri,
• yuxarı tənəffüs yollarının anadangəlmə qüsurları,
• oral və ya nazal intubasiyanı mümkünsüz edən qırtlaq və ya traxeyanın zədələnmələri və həmçinin
• dil, boğaz, udlaq, qırtlaq və ya traxeyanın ödemi.

Yuxarı tənəffüs yollarının obstruksiyasında traxeostomiyanın qoyulmasına dair qərarın qəbulu adətən asandır, lakin uzun müddətli mexaniki ventilyasiyanın təmin edilməsi üçün traxeostomiyanın qoyulmasına ehtiyacın və uyğun vaxtın təyin edilməsi bir çox hallarda çətin olur. Traxeostomiyanın qoyulmasına dair qərarın qəbulu üçün bu prosedurun faydası və mümkün ağırlaşmaları barədə məlumatlı olmaq tələb olunur.

 

Traxeostomiyanın faydası.

Xəstənin komfortunun artırılması

Baxmayaraq ki, xəstələrin əksəriyyəti traxeostomiyanın daha komfortlu olmasını söyləyir, bunu təsdiq edən araşdırmalara ehtiyac vardır. Bəzi araşdırmalardan məlumdur ki, traxeostomiyanın qoyulmasından sonra xəstələrin bir qismində sedasiyaya olan ehtiyac xeyli azalmış olur. Sedasiyaya ehtiyacın azalması xəstənin özünü daha komfortlu hiss etməsi kimi qiymətləndirilə bilər. Eyni zamanda qeyd etmək lazımdır ki, translaringal intubasiyaya məruz qalmış xəstələr arasında aparılan sorğu göstərmişdir ki, intubasiyadan sonra xəstələrin əksəriyyəti özünü "vahimə" içində hiss etmiş olur. Həmçinin, intubasiyadan sonra danışa bilməmək xəstələrdə həyacan hissinin daha da artmasına səbəb olan amillərdən biri kimi qiymətləndirilmişdir. Traxeostomiya isə xəstələrə danışmağa imkan vermiş olur. Bu isə həm həyacan hissini azaldır, həm də xəstələrə özləri üzərində kontrol hissini təmin edir və göstərilən qayğının efektivliyini artırmış olur. Digər müsbət nəticə isə traxeostomiya olunmuş xəstələrin oral qidalanmasının mümkünlüyüdür. Belə ki, müvafiq ehtiyyat tədbirləri (aspirasiyanın profilaktikası) nəzərə alınmaqla, traxeostomiya oral qidalandırmaya maneə yaratmır. Oral qidalanma isə xəstələrin rifah hissini və komfortunu artırmış olur.

 

Təhlükəsiz tənəffüs yolları.

Translarinqeal intubasiya ilə müqayisədə qeyd etmək lazımdır ki, traxeostomiya daha təhlükəsiz tənəffüs yolu təmin edir. Belə ki, müxtəlif mənbələrin məlumatlarına görə, translarinqeal intubasiya olunmuş xəstələrin 3-14%-da planlaşdırılmamış ekstubasiyalar baş verir. Planlaşdırılmamış ekstubasiya məruz qalmış xəstələrin böyük bir qismi elə ilk saatda təkrar intubasiya olunmalı olur. Təkrar intubasiya isə 31-72% xəstədə ciddi hemodinamik və ürək-ağ ciyər ağırlaşmalarına səbəb olur. Həmçinin, təsadüfi ekstubasiya və sonradan təkrar intubasiya nozokomial pnevmoniya riskini artırmış olur.

Traxeostomiya olunmuş xəstələrdə isə tənəffüs yolunun itirilməsinə dair məlumatlar çox azdır. Məsələn, Qoldenberq tərəfindən aparılmış araşdırmada 10 il müddətində traxeostomiya olunmuş 1.130 xəstənin hospitalizasiya tarixçəsi nəzərdən keçirilmiş və yalnız 4 xəstədə traxeostomiya borusunun obstruksiyası və ya dekanulyasiyası müşahidə edildiyi bildirilmişdir. Lakin, qeyd etmək lazımdır ki, bu 4 xəstənin hər bir baş vermiş həmin ağırlaşmadan ölmüşdür.

Ümumiyyətlə isə qeyd edilməlidir ki, traxeostomiya daha dayanıqlı və təhlükəsiz süni tənəffüs yolu təmin edir. Traxeostomiya həmçinin xəstənin hərəkətliyini daha az məhdudlaşdırır. Belə ki, traxeostomiya olunmuş xəstələrin yataqdan qalxması və hətta yeriməsi də mümkün olur. Bu isə xəstələrin fiziki terapiyasına imkan verir, yataqda uzun müddət qalma səbəbindən dərinin çatlaması və yataq xoralarının əmələ gəlməsinin qarşısını almış olur, xəstənin komfortunu artırır və tənəffüs yollarında toplanan sekresiyaların təmizlənməsinə yardım etmiş olur.

 

Mexaniki ventilyasiya ilə əlaqəli Pnevmoniya.

Ümumilikdə, mexaniki ventilyasiya ilə əlaqəli inkişaf edən pnevmoniya nəticəsində xəstələr arasında mortalite və xəstənin hospitalizasiya müddəti artır, habelə mexaniki ventilyasiyanın müddəti də artmış olur. Buna görə də, traxeostomiya ilə mexaniki ventilyasiya səbəbindən inkişaf edən pnevmoniya arasında əlaqənin daha dərindən başa düşülməsi bu prosedurun faydalı olub olmamasını anlamağa imkan verir.

Aparılmış bir çox araşdırmalar göstərir ki, traxeostomiya nəticəsində mexaniki ventilyasiya ilə əlaqəli pnevmoniya hallarının azalması müşahidə edilir. Lakin, burada qeyd edilməlidir ki, bəzi araşdırmalar traxeostomiya olunmuş xəstələrdə VAP-in daha çox müşahidə edildiyini qeyd etmişdir. Düzdürn həmin tədqiqatlarda bunun səbəbi dəqiq göstərilməsədə, əksər mütəxəssislər inanır ki, bu daha çox traxeostomiya olunmuş xəstələrin daha uzun müddətli mexaniki ventilyasiya tələb etməsindən irəli gəlir.

Fikirlərin müxtəlifliyinə baxmayaraq, qeyd edilə bilər ki, erkən traxeostomiya mexaniki ventilyasiya ilə əlaqədar yaranmış pnevmoniya hallarının artmasına səbəb olmur.

 

Xəstələrin mexaniki ventilyasiyadan ayrılması.

Traxeostomiya xəstələrin mexaniki ventilyasiyadan ayrılmasına müsbət təsir göstərmiş olur. Bu isə aşağıdakı faktorlarla bağlıdır:

1. tənəffüs yollarında rezistentliyin azalması və həmçinin nəfəsalma prosesi ilə bağlı xəstənin əzələlərinin iş yükünün azalması,
2. tənəffüs yolları sekresiyalarının daha yaxşı təmizlənməsi,
3. sedasiyaya olan ehtiyacın azalması,
4. xəstənin komfortunun artması və
5. mexaniki ventilyasiya ilə əlaqəli pnevmoniya hallarının azalması.

Tənəffüs yollarında rezistentliyin (müqavimətin) azalması və tənəffüs əzələlərinin iş yükünün azalması traxeostomiya olunmuş xəstələrin mexaniki ventilyasiyadan daha tez ayrılmasına xidmət edən mühüm amillərdəndir. Tənəffüs yollarına yerləşdirilmiş endotraxeal və ya traxeostomiya borusunun diametrinin kiçikliyi, uzunluğunun artması və boruda olan əyriliklər, habelə boru vasitəsilə verilən qaz axının artması, tənəffüs yollarında müqavimətin (rezistentliyin) artmasına səbəb olur. Traxeostomiya borusu ilə Endotraxeal borusunun tənəffüs yollarında olan müqavimətə və tənəffüs əzələlərinin iş yükünə təsiri bir çox tədqiqatlarda araşdırılmış və müqayisə edilmişdir. Məlum olmuşdur ki, traxeostomiya tənəffüs əzələlərinin işini xeyli azaltmış olur. Bir çox  randomizə olunmuş tədqiqatlardan bəlli olmuşdur ki, erkən traxeostomiya xəstələrin mexaniki ventilyasiyadan daha tez ayrılmasına xidmət edir və mexaniki ventilyasiya müddətini xeyli azaltmış olur.

 

Traxeostomiyanın riskləri.

Traxeostomiyanın çox geniş tətbiq edilməsinə baxmayaraq, bu prosedur heç də riskdən azad deyil. Həkim traxeostomiyanın qoyulması ilə bağlı riskləri diqqətində saxlamalı, bu prosedur nəticəsində baş verə biləcək dərhal və uzun müddətli ağırlaşmaları daim nəzərdən keçirməlidir.

Texniki aspektlər.

1900-cu illərin əvvəllərində Şevalye tərəfindən traxeostomiyanın açıq cərrahi yolla aparılması populyarlaşdırılmışdır. Və 20-ci əsrin sonunadək açıq cərrahi texnika traxeostomiya prosedurunun əsasını təşkil edirdi. Lakin son 15-20 il ərzində perkutan yolla traxeostomiyanın qoyulması daha çox istifadə edilən prosedura çevrildi. Bir sıra randomizə olunmuş tədqiqatlar perkutan traxeostomiyanın daha az ağırlaşmalarla müşahidə edildiyini və daha ucuz başa gəldiyini göstərmiş və bununla da perkutan traxeostomiyanın istifadəsini daha da genişləndirmişdir. Bir sıra ölkələrdə ağır xəstələrdə planlı şəkildə traxeostomiyanın aparılması məqsədilə hazırda perkutan dilatasiya texnikasına daha çox üstünlük verilir.  Araşdırmalar göstərib ki, həm açıq cərrahi yolla, həm də perkutan dilatasiya ilə traxeostomiya təhlükəsiz olaraq xəstənin palatasında aparıla bilər və bu prosedurlar üçün xəstənin cərrahi əməliyyat otağına aparılmasına ehtiyac yoxdur.

Əks-göstərişlər.

Traxeostomiyanın aparılmasına bir sıra mütləq əks-göstərişlər mövcuddur. Bunlara aşağıdakılar aiddir:

• Xəstə tərəfindən traxeostomiya təklifinin rədd edilməsi,
• Əməliyyat sahəsini örtən dəridə infeksiyanın mövcudluğu,
• Boyunda əvvəllər aparılmış cərrahi əməliyyat səbəbindən lokal anatomik xüsusiyyətlərin pozulması.

Traxeostomiyaya nisbi əksgöstərişlər də vardır ki, onlara aşağıdakılar aiddir.

• Xəstənin bədən çəkisinin həddən artıq çox olması və ya boyun diametrinin xeyli böyük olması həm açıq, həm də perkutan yolla aparılan traxeostomiyadan sonra daha çox ağırlaşmalara səbəb ola bilər. Lakin, çox ehtiyyatla aparıldıqda, bu qrup xəstələrdə traxeostomiyanın aparılması mümkündür.
• Trombositopeniyası olan xəstələrdə traxeostomiya trombositlərin transfuziyası ilə bərabər aparıla bilər.
• Antikoaqulyasiya (heparin, dalteparin, fundoparinoks) tələb edən xəstələrdə, traxeostomiyadan əvvəl antikoaqulyasiya məqsədilə istifadə eidlən preparatların müvəqqəti dayandırılması tələb olunur.

 

Ağırlaşmalar.

Yuxarıda artıq qeyd edildiyi kimi, traxeostomiya heç də risksiz və ağırlaşmasız aparılan prosedur deyil. Bu prosedur nəticəsində qanaxma, ürək-ağ ciyər dayanması, tənəffüs yollarına çıxışın itirilməsi səbəbindən hipoksiya, ətrafda olan mühüm anatomik strukturların zədələnməsi (məs., qayıdan qırtlaq sinir və ya ezfaqus) və çox nadir hallarda elektrokoaqulyasiya səbəbindən əməliyyat zamanı yanğının baş verməsi mümkündür. Həmçinin prosedurdan sonra da xəstələrdə qanaxma, pnevmotoraks və ya pnevmomediastinum müşahidə edilə bilər. Borunun dekanulyasiyası və ya obstruksiyası, həmçinin cərrahi kəsik yarasının infeksiyası halları da mümkündür.

Gec baş verən ağırlaşmalara isə traxeanın stenozu aiddir. Traxeanın stenozu həm traxeostomiya, həm də translarinqeal intubasiyadan sonra baş verə bilər. Stenozun baş verməsinin səbəbi isə traxeyada yerləşdirilmiş tənəffüs borusu tərəfindən selikli gişanın sıxılması və perfuziyasının pozulması və hətta selikli gişada xoralanmanın əmələ gəlməsidir. Bu cür xoralanmalar fibrozlaşma ilə sağalır və traxeyanın tədricən pisləşən stenozuna səbəb olur.

Traxeo-innominat (braxiosefal kötük və ya Bazu-baş arteriyası) arteriyası arasında yaranan fistula da traxeostomiyanın gec müşahidə edilən ağırlaşmalarına aiddir və çox nadir hallarda müşahidə edilir. Lakin, bu cür fistula baş verdikdə həmin xəstələr arasında mortalite 25%-ə çatır. Ağırlaşmaya səbəb traxeostomiya kanulyasının innominat (braxiosefal arteriyaya) arteriyaya eroziyasıdır.

Traxeo-ezofaqal fistula da çox nadir ağırlaşmalardan biridir. Bu da yatrogen ağırlaşmadır və kanulyanın yerləşdirilməsi nəticəsində traxeyanın arxa divarının zədələnməsi səbəbindən baş verir. Bu ağırlaşmanın bərpası üçün torakal cərrah tərəfindən aparıla bilər və ya bəzi xəstələrdə stentin qoyulması ilə kontrol edilə bilər.

Bəzi hallarda isə traxeo-kutan fistula (traxeya ilə dəri arasında) və ya disfaqiya da müşahidə edilə bilər.

 

TRAXEOSTOMİYANIN APARILMASINA DAİR ALQORİTM