GİRİŞ.

Bronxoskopiya traxeo-bronxial sistemin vizualizasiyası məqsədilə geniş istifadə edilir. Bronxoskopiyanın 3 növü vardır: sərt, qatlanan (çevik) və virtual bronxoskopiya.

• Sərt bronxoskopiya əsasən proksimal tənəffüs yollarının vizualizasiyası üçün tətbiq edilir. Bu növ bronxoskopiya adətən əməliyyat otağında ümumi anesteziya altında aparılır. İri toxuma nümunələrinin rezeksiyası və ya çıxarılması tələb olunduqda (məs., traxeya və ya əsas bronxun törəmələrində) məhz sərt bronxoskopiya aparılır, çünki sərt bronxoskopun işçi kanalları daha iri diametri olur. Sərt bronxoskop tərkibində teleskop olan sərt borudan, işıq mənbəyindən və işçi kanallardan ibarətdir.
• Qatlanan (çevik) bronxoskopiya hazırda ən geniş tətbiq olunan bronxoskopiya növüdür. Onun vasitəsilə traxeya, proksimal tənəffüs yolları və üçüncü nəsil bronxial şaxələrdək seqmental tənəffüs yollarının vizualizasiyası aparıla bilər. Qatlanan bronxoskopiya vasitəsilə tənəffüs yollarında olan müxtəlif törəmələrin və ya patoloji ocaqların biopsiyası və müalicəsi də aparıla bilər. Qatlanan bronxoskopiya adətən prosedur otağında sedasiya altında aparılır. Qatlanan bronxoskop çevik borudan, fibrooptik liflərdən, işıq mənbəyindən və işçi kanallardan ibarətdir.
  • Qatlanan bronxoskopun bir neçə variantı da mövcuddur. Qatlanan bronxoskopun distal ucuna ultrasəs probunun yerləşdirilməsi ilə endobronxial US müayinəsi aparıla bilər. EBUS vasitəsilə bronxların ətrafında olan toxumaların real zamanda olan görüntülərini əldə etmək və müxtəlif toxumaların, o cümlədən, böyümüş limfa düyünlərinin iynə aspirasiyasını aparmaq mümkündür.
• Virtual bronxoskopiya isə döş boşluğunun kompüter tomoqrafiyası zamanı tənəffüs yollarının əldə olunmuş görüntülərin kompüter proqramı vasitəsilə virtual konstruksiyasıdır. Bu növ bronxoskopiyanın əlverişliyi onun qeyri-invaziv olması və tənəffüs yollarının yeddinci nəsil bronxlaradək müəyyən edilməsi imkanına malik olmasıdır. Bu növ bronxoskopiya həm də tənəffüs yollarından kənarda olan toxumalar (məs., limfa düyünləri) haqda da məlumatın əldə edilməsinə imkan verir. Lakin, qeyd edilməlidir ki, virtual bronxoskopiya hazırda çox da geniş istifadə edilmir. Həmçinin selikli gişanın patologiyaları virtual bronxoskopiya vasitəsilə yaxşı müəyyən edilmir.

 

 

GÖSTƏRİŞLƏR.

Qatlanan bronxsoskopiya üçün bir sıra diaqnostik və ya terapevtik səbəblər mövcuddur.

Diaqnostik göstərişlər. Qatlanan bronxoskopiyanın diaqnostik məqsədlər üçün aparılmasına bir sıra göstərişlər var:

• Pnevmoniyaya şübhə olduqda. Qatlanan bronxoskopiya vasitəsilə mikrobioloji analiz üçün toxuma, selik nümunəsi əldə etmək mümkündür. Radioloji görüntüləmədə infiltrat olduqda və pnevmoniyanın əlamətləri və simptomları olduqda (məs, öskürək, hərarət), lakin xəstə analiz üçün bəlğəm verə bilmədikdə, çevik bronxoskopiya analiz üçün nümunə əldə etməyə yardım etmiş olur.
• Parenximadaxili düyünləri və ya törəmələri. Mərkəzi törəmələrin diaqnostik müayinəsində çevik bronxoskopiya tətbiq edilə bilər. Bronxoskopiya törəmənin törətdiyi xarici kompressiyanın dərəcəsini müəyyən etməyə və patoloji analiz üçün toxuma nümunələri əldə etməyə imkan verir. Bu nümunələr bronxoalveolar lavaj və ya yuma vasitəsilə, habelə transbronxial iynə aspirasiyası ilə əldə oluna bilər. Kiçik periferik düyünlərin müayinəsində çevik bronxoskopiyanın faydası çox azdır.
• Mediastinal limfoadenopatiya və ya mediastinal törəmələr. Mediastinal limfa düyünləri və ya törəmələrinin biopsiyası və histopatoloji müayinə üçün toxuma nümunəsi əldə etmək məqsədilə çevik bronxoskopiya və transbronxial iynə aspirasiyası aparıla bilər. Bu mümkün olduqda həmin xəstələrdə mediastinoskopiyanın aparılması tələb olunmur.
• Hemoptizis. Öskürəklə qan gəldikdə, bəlğəmdə qan olduqda və ya tənəffüs yollarından qanaxmaya şübhə olduqda çevik bronxoskopiya aparıla bilər. Bununla da qanaxmanın səbəbi və lokalizasiyası müəyyən edilə və müvafiq terapevtik müdaxilə nəzərdən keçirilə bilər. Qatlanan bronxoskopiya qanaxmanın mənbəyini müəyyən edə bilmədikdə isə qanaxmanın dayandırılması məqsədilə qanaxma yerinin endobronxial balon tamponadası, anqioqrafik embolizasiya və ya cərrahi müdaxilə tətbiq oluna bilər.
• Tənəffüs yollarının obstruksiyasına şübhə olduqda. Xəstədə tənəffüs yollarının obstruksiyası müxtəlif səbəblərdən baş verə bilər. Aşağıdakı hallarda xəstələrdə tənəffüs yollarının obstruksiyası baş verə bilər və çevik bronxoskopiya obstruksiyanın önlənməsi və ya obstruksiya baş verdikdə onun aradan qaldırılması məqsədilə uğurla tətbiq oluna bilər.
  • anamnezdə aspirasiya hadisəsi olduqda,
  • fiziki müayinədə fokal xırıltılar olduqda,
  • ağciyər funksional testlərinin qeyri-normal nəticələri müəyyən edildikdə və ya
  • radioloji müayinədə qeyri-normal tapıntılar olduqda.
• Aradan qalxmayan atelektaz. Davamlı atelektazı olan xəstələrdə çevik bronxoskopiyanın aparılması nəzərdən keçirilə bilər. Bronxoskopiya zamanı atelektaza səbəb olan obstruksiya müəyyən edildikdə onun aradan qaldırılması mümkündür.
• Ağciyərin davam edən infiltratı. Müalicə tədbirlərinə baxmayaraq bir sıra hallarda pnevmoniyanın qismən və ya çox gec aradan qalxması halları müşahidə edilir. Qatlanan bronxoskopiya ilə alternativ etiologiyanın (məs., törəmə, yad cism, selikli ifrazatın tıxanması) müəyyən edilməsi məqsədilə toxuma nümunələri əldə oluna bilər.
• Ağciyər transplantasiyasından sonra transplantantın rədd edilməsinə şübhə olduqda. Ağciyər transplantasiyası keçirmiş xəstələrdə ağciyərin rədd edilməsi və ya infeksiyasına işarə edən simptom və əlamətlər müşahidə edilirsə, əksər hallarda birinci addım kimi qatlanan bronxoskopiya vasitəsilə bronxoalveolar lavaj və/və ya transbronxial biopsiya aparılır.
• Traxeobronxomalasiyaya şübhə olduqda. Traxeomalasiya və traxeobronxomalasiyanın diaqnostikası məqsədilə çevik bronxoskopiya vasitəsilə tənəffüs yollarının dinamik kollapsının müşahidəsi qızıl standart hesab edilir.
• Tüstü inhalyasiyası. Yanğından zərərçəkmişlərdə tənəffüs yollarının zədələnməsini müəyyən etmək məqsədilə bir çox hallarda çevik bronxoskopiya aparıla bilər. Bronxoskopiyada selikli gişanın solğunluğu, karbonlu material, selikli gişanın xoralanması və/və ya selikli gişanın eritemasının müəyyən edilməsi tüstü ilə tənəffüs yollarının zədələnməsi təsdiq edilmiş olur. Tüstü inhalyasiyasına məruz qalmış xəstələrdə tənəffüs yollarının ödemi səbəbindən tənəffüs yollarının obstruksiyasının baş verməsi ehtimalı yüksək olduğundan, onların yaxından monitorinqi aparılmalıdır.
• Döş boşluğunun zədələnməsi. Döş boşluğu və ya boyunun küt və ya penetrasiya edən travmalarında tənəffüs yollarının zədələnməsi ehtimalı yüksək olur. Radioloji görüntüləmədə pnevmomediastinum və pnevmotoraksı olan xəstələrdə tənəffüs yollarının travması nəzərdən keçirilməlidir. Döş boşluğunun küt travmalarında əsasən distal traxeyanın membranoz hissəsi və ya əsas bronxun proksimal hissəsi zədələnmiş olur. Qatlanan bronxoskopiya vasitəsilə həmin zədələnmələr vizualizasiya və onların ağırlıq dərəcəsi müəyyən oluna bilər. Kiçik zədələnmələr konservativ yolla (məs., endotraxeal borunun ucunun zədə yerinə distal yerləşdirilməsi, tənəffüs yollarında təzyiqin minimuma endirilməsi), daha ağır zədələnmələr isə cərrahi yolla müalicə oluna bilər.
• Öskürək. Yarımkəskin və ya xroniki öskürəyi olan xəstələrin müayinəsində çevik bronxoskopiya ən son diaqnostik metod olaraq istifadə edilir. Bəzi hallarda çevik bronxoskopiya vasitəsilə xroniki öskürəyin səbəbi kimi tənəffüs yollarında yad cism, törəmə və ya digər ağciyər xəstəliyi müəyyən edilə bilər.
• Traxeo-ezofaqal fistulaya şübhə olduqda. Traxeoezofaqal fistulalar anadangəlmə ola bilər və ya bədxassəli törəmə (məs., ezofaqal və ya ağciyər xərçəngi) səbəbindən və ya uzun müddətli intubasiyanın ağırlaşması nəticəsində yarana bilər. Ehtimal edilən traxeoezofaqal fistulanın ilkin müayinəsi yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin suda həll olunan kontrastla radioloji görüntüləməsindən ibarətdir. Lakin, əgər yuxarı mədə-bağırsaq sisteminin radioloji görüntüləməsi fistulanı müəyyən etmirsə və ya qeyri-müəyyən nəticə verirsə, həmin xəstələrdə çeviki bronxoskopiya aparılır. Ezofaqusun mənfəzinə kontrast maddənin (məs., metilen mavi) vurulmasından sonra aparılan bronxoskopik müayinə fistulanın müəyyən edilməsinə yardım etmiş olur.
• Bronxoplevral fistulaya şübhə olduqda. Lobektomiya və ya pnevmonektomiya olunmuş xəstələrdə bronxoplevral fistula inkişaf etdikdə, çevik bronxoskopiya ilə cərrahi kötüyün tamlığının müayinəsi aparıla bilər. Lakin, nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, ağciyər biopsiyası, torakosentez və ya mərkəzi venoz kateterin yerləşdirilməsi zamanı yaranmış bronxoplevral fistulanın müayinəsində bronxoskopiya istifadə edilmir. Buna səbəb isə bronxoskopiya vasitəsilə periferiyada olan tənəffüs yollarının və ağciyər toxumasının vizualizasiyası mümkün deyil.

 

 

Terapevtik bronxoskopiyaya göstərişlər. — Aşağıda verilmiş hallarda terapevtik bronxoskopiyanın aparılması nəzərdən keçirilə bilər:

• Selikin toplanması. — Tənəffüs yollarında selikin toplanması bəzən tənəffüs yollarının ventilyasiyası və/və ya oksigenasiyaya maneə törədə və ya atelektaza səbəb ola bilər. Bronxoskopiya vasitəsilə selik tıxacının sovrulması ilə obstruksiya olunmuş tənəffüs yollarının açılmasını təmin etmək mümkündür.
• Yad cismlər. — Qatlanan bronxoskopun işçi kanalından keçirilmiş xüsusi sıxaclarla tənəffüs yollarında qalmış yad cismlərin çıxarılması təmin oluna bilər.
• Endotraxeal borunun tənzimlənməsi. – Endotraxeal borunun yeridilməsi və ya endotraxeal borunun lokalizasiyasının təsdiq edilməsi üçün çevik bronxoskopiya uğurla istifadə edilə bilər.
• Lazer terapiyası. — Endobronxial törəmələrin lazerlə ablasiyası üçün çevik bronxoskopiyadan istifadə edilə bilər.
• Fotodinamik terapiya. – Fotodinamik terapiya lazer terapiyasının bir növüdür. İlk addım olaraq, fluoressent rəng (adətən hematoporfirindən törəmə) tənəffüs yollarına yeridilir. Həmin rəng törəmədə toplanır. Sonra isə bronxoskopiya aparılır və xüsusi işıq dalğası ilə rəng aktivləşdirilir və yeni törəmənin destruksiyasına səbəb olur.
• Elektrokoaqulyasiya. — Elektrokoaqulyasiya zamanı çevik bronxoskopun kanalı vasitəsilə xüsusi elektrik kateter tənəffüs yollarına yeridilir və hədəf toxumanın yandırılması üçün istifadə edilir.
• Krioterapiya. — Krioterapiya zamanı maye nitrogenlə soyudulmuş xüsusi kateter çevik bronxoskopun işçi kanalı ilə tənəffüs yollarında olan hədəf toxumaya yeridilir. Soyuq temperatur vasitəsilə hədəf toxumaların termal zədələnməsi və destruksiyası təmin edilir.
• Balon dilatasiya. — Endovaskulyar anqioplastikada istifadə edilən kateterlərə oxşar kateterlə çevik bronxoskopun işçi kanalı vasitəsilə daralmış tənəffüs yollarına yeridilir və balonun doldurulması ilə daralma aradan qaldırılır.
• Traxeobronxial stentlər. — Törəmə və ya daralma səbəbindən obstruksiya olunmuş tənəffüs yoluna xüsusi kateter vasitəsilə traxeobronxial stent salına bilər.

 

 Şəkil. Traxeyanın stentlənməsi.

 

ƏKSGÖSTƏRİŞLƏR.

Qatlanan bronxoskopiyaya əksgöstərişlər daha çox bronxoskopiya nəticəsində baş verməsi mümkün olan taxikardiya, bronxospazm və ya hipoksemiya aiddir. Miokardın işemiyası, hipertenziya, hipotenziya, bradikardiya, taxikardiya, astmanın və ya xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi, ağır dərəcəli hipoksemiya və həyata təhlükə törədən ürək aritmiyaları qatlanan bronxoskopiyaya əksgöstəriş hesab edilir. Əgər biopsiya, iynə aspirasiyası və ya fırça biopsiyasının əldə edilməsi nəzərdə tutulursa, bu zaman qanaxma riskinin yüksək olması və ya antikoaqulyant preparatların qəbulu, trombositopeniya və ya koaqulopatiya çevik bronxoskopiyanın aparılmasına əksgöstəriş hesab edilir.

Əksgöstərişləri olan xəstələrdə aşağıdakı yanaşmalar tətbiq oluna bilər:

• Miokardın işemiyası, dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı olan, astma və ya XOACX-nin kəskinləşməsindən əziyyət çəkən xəstələrdə elektiv bronxoskopiya 6 həftədən sonra aparıla bilər.
• Kəskin hipoksemiyası olan (50% oksigenlə nəfəs alan xəstələrdə PaO2<60 mm c.s. və ya SpO2<90%) xəstələrdə elektiv (yəni planlı şəkildə) bronxoskopiyanın gecikdirilməsi tövsiyə edilir.
• Son beş gündə antitrombositar preparatlar qəbul etmiş, son 12 saat ərzində dərialtı heparin inyeksiyası almış, habelə trombositlərinin sayı 50.000/mm3-dən az olan və ya İNR>1.3-dən yüksək olan xəstələrdə qatlanan bronxoskopiyanın aparılmasına əksgöstəriş olmadıqda belə, həmin xəstələrdə biopsiya, iynə aspirasiyası və ya fırça biopsiyasının aparılması tövsiyə edilmir. Əgər həmin müdaxilələrin aparılması təcili tələb olunursa, yuxarıda təsvir edilmiş pozuntuların müdaxilədən əvvəl aradan qaldırılması tələb olunur.

Bronxoskopiya olunacaq xəstələrdə müdaxilədən əvvəl anti-trombositar preparatların qəbulunun dayandırılması xüsusilə tövsiyə olunur.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Qatlanan bronxoskopiya hazırda ən geniş tətbiq olunan bronxoskopiya növüdür. Onun vasitəsilə traxeya, proksimal tənəffüs yolları və üçüncü nəsil bronxial şaxələrdək seqmental tənəffüs yollarının vizualizasiyası aparıla bilər. Qatlanan bronxoskopiya vasitəsilə tənəffüs yollarında olan müxtəlif törəmələrin və ya patoloji ocaqların biopsiyası və müalicəsi də aparıla bilər. Qatlanan bronxoskopiya adətən prosedur otağında sedasiya altında aparılır. Qatlanan bronxoskop çevik borudan, fibrooptik liflərdən, işıq mənbəyindən və işçi kanallardan ibarətdir.
• Qatlanan bronxoskopun bir neçə variantı da mövcuddur. Qatlanan bronxoskopun distal ucuna ultrasəs probunun yerləşdirilməsi ilə endobronxial US müayinəsi aparıla bilər. EBUS vasitəsilə bronxların ətrafında olan toxumaların real zamanda olan görüntülərini əldə etmək və müxtəlif toxumaların, o cümlədən, böyümüş limfa düyünlərinin iynə aspirasiyasını aparmaq mümkündür.
• Qatlanan bronxoskopiyaya əksgöstərişlər daha çox bronxoskopiya nəticəsində baş verməsi mümkün olan taxikardiya, bronxospazm və ya hipoksemiya aiddir. Miokardın işemiyası, hipertenziya, hipotenziya, bradikardiya, taxikardiya, astmanın və ya xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyinin kəskinləşməsi, ağır dərəcəli hipoksemiya və həyata təhlükə törədən ürək aritmiyaları qatlanan bronxoskopiyaya əksgöstəriş hesab edilir. Əgər biopsiya, iynə aspirasiyası və ya fırça biopsiyasının əldə edilməsi nəzərdə tutulursa, bu zaman qanaxma riskinin yüksək olması və ya antikoaqulyant preparatların qəbulu, trombositopeniya və ya koaqulopatiya qatlanan bronxoskopiyanın aparılmasına əksgöstəriş hesab edilir.