Ekstubasiya dedikdə mexaniki ventilyasiyanın təmin edilməsi məqsədilə xəstənin tənəffüs yollarına yerləşdirilmiş endotraxeal borunun (ETB) çıxarılması nəzərdə tutulur. Ekstubasiya xəstənin mexaniki ventilyasiyadan ayrılması prosesinin son addımıdır.

EKSTUBASİYADAN ÖNCƏ.

Xəstənin mexaniki ventilyasiyadan tədricən ayrılması prosesinin sonunda əmin olmaq lazımdır ki, mexaniki ventilyasiya olmadan xəstə ağ ciyərlərinin ventilyasiya və oksigenasiyasını sərbəst təmin edə biləcəkdir. Eyni zamanda, ekstubasiyadan əvvəl əmin olmaq gərəkdir ki, xəstə öz tənəffüs yollarını qoruya bilir və tənəffüs yolları tam açıqdır.

 

Tənəffüs yollarının qorunması. Tənəffüs yollarının qorunması dedikdə spontan tənəffüs prosesi zamanı tənəffüs yollarının mədə möhtəviyyatı və ya udma zamanı aspirasiyadan müdafiə olunması başa düşülür. Tənəffüs yollarının qorunması üçün xəstələrdə öskürək refleksi güclü olmalı və huşu pozulmamış olmalıdır. Məhz buna görə də, ekstubasiyadan öncə xəstənin öskürmə qabiliyyəti və huşunun səviyyəsi qiymətləndirilməlidir. Eyni zamanda tənəffüs yollarından gələn ifrazatın (sekresiya) həcmi də mütləq nəzərə alınmalıdır. Buna səbəb isə ondan ibarətdir ki, ifrazatın həcmi çox olduqda, xəstə tərəfindən həmin ifrazatın tənəffüs yollarından təmizlənməsi xeyli çətin olur.

 

Araşdırmalardan məlum olmuşdur ki, intubasiya olunmuş xəstələrin ekstubasiyasının uğurluluğu xəstələrdə spontan öskürək gücü ilə düz mütanasiblik təşkil edir. Lakin, ekstubasiyadan əvvəl xəstənin tənəffüs yollarının sekresiyalardan təmizlənməsinin intensivliyi xəstələrin ekstubasiyasının uğurlu olması ilə tərs mütanasibdir. Tənəffüs yollarının sekresiyalardan 2 saatdan bir və daha tez-tez təmizlənməsi tələb olunursa, bu xəstənin ekstubasiyasından sonra reintubasiya riskini artırmış olur.

 

 

Xəstələrdə öskürəyin gücünü qiymətləndirmək üçün bir neçə metoddan istifadə etmək olar. Bu metodların istifadəsi xəstələrin huşunun normal olmasını və verilən komandaların yerinə yetirə bilməsini tələb edir.

• Ventilyatorun şlanqına spirometri qoşmaqla xəstədən öskürməyi xahiş etmək lazımdır. Öskürək zamanı xəstə tərəfindən nəfəsvermənin zirvəsində hava axının sürəti (PEF-peak expiratory flow) ölçülməlidir. Nəfəsvermənin zirvəsində hava axının sürəti dəqiqədə <60 L-dən az olan xəstələrin ekstubasiyadan sonra daha çox hallarda reintubasiyası (təkrar intubasiya) tələb oluna bilər.
• Ventilyatorun şlanqı endotraxeal trubkadan ayrıldıqdan sonra endotraxeal borunun ağzından 1-2 sm aralı onun qarşısında bir parça kağız yerləşdirilir. Xəstədən 3-4 öskürmək xahiş edilir. Öskürmə nəticəsində həmin kağızın isladılmasına nail ola bilməyən xəstələrin ekstubasiyadan sonra təkrar intubasiyası riski daha yüksək olur.

Xəstələrin huşunun səviyyəsinə gəlincə isə araşdırmalar göstərmişdir ki, Qlazqo Koma Şkalası üzrə >8-dən çox xal toplamış xəstələrin ekstubasiyası daha uğurlu olur. Qeyd etmək lazımdır ki, hər hansı xəstədə öskürək zamanı nəfəsvermənin zirvəsində hava axının sürəti (dəqiqədə <60 L-dən az), tənəffüs yollarında olan bəlğəm həcminin çox olması (saatda >2.5 ml) və nevroloji funksiyaların pozulması (deyilən komandaların yerinə yetirə bilməməsi) birgə müşahidə edilirsə, həm xəstələrin ekstubasiyasının uğursuzluğu 100%-dir. Yuxarıdakı risk faktorlar olmadıqda isə xəstələrin ekstubasiyası yalnız 3% hallarda uğursuz olur.

 

Tənəffüs yollarının açıq olması. İntubasiya zamanı endotraxeal borunun tənəffüs yollarına yerləşdirilməsi, tənəffüs yollarının zədələnməsi ilə müşahidə edilə bilər. Həmin ağırlaşmalar ekstubasiyayadək müəyyən edilməmiş qala bilər. Ekstubasiyadan əvvəl endotraxeal boru ətrafı sızma testinin aparılması ilə tənəffüs yollarının açıq olub olmadığı müəyyən edilə bilər. Ekstubasiyadan sonra larinqeal (qırtlağın) ödemin baş verməsi aşağıdakı risk faktorlarla bağlıdır:

• intubasiya uzun müddət davam etməsi (36 saat - 6 gündən çox olması)
• xəstənin yaşının 80-dən çox olması,
• endotraxeal borunun diametrinin böyük olması (kişilərdə >8 mm, qadınlarda >7mm-dən böyük),
• Endotraxeal borunun diametrinin qırtlağın diametrinə olan nisbəti 45%-dən çox olması,
• Qlazqo Koma Şkalası üzrə hesablanmış xalın <8-dən az olması,
• travmatik intubasiya,
• qadın cinsi,
• xəstəlik tarixçəsində astma,
• sedasiyanın çatışmazlığı,
• aspirasiya

Qeyd edək ki, tənəffüs yolları keçiriciliyinin pozuntuları qırtlaq və dilin tənəffüsü və udmanı çətinləşdirən ödemi, səs tutqunluğu və stridor ilə təzahür olunur. Stridor isə tənəffüsün çətinləşməsi hallarında (tənəffüs yollarının tutulması, qırtlağın ödemi və s.) nəfəsvermə zamanı eşidilən cığıltı səsidir.

 

Endotraxeal borunun manjeti ətrafı sızma. "Sızma" dedikdə endotraxeal borunun manjeti boşaldıqdan sonra xəstə tərəfindən nəfəsvermə zamanı hava axının endotraxeal borunun ətrafı ilə sızması başa düşülür. Sızmanın olmaması ondan xəbər verir ki, endotraxeal boru ilə qırtlaq arasında boşluq yoxdur. Bu isə qırtlağın ödemi, qırtlağın zədələnməsi, bəlğəm və ya qırtlağın diametri ilə müqayisədə endotraxeal borunun diametrinin daha böyük olması ilə bağlı ola bilər. Ekstubasiyaya hazırlığı yoxladıqda endotraxeal borunun manjeti ətrafı ilə hava sızması qeyd olunmayan xəstlərdə ekstubasiyadan sonra stridor və nəticədə reintubasiya riski artmış olur.

Endotraxeal borunun manjeti ətrafı havanın sızması keyfiyyət və kəmiyyət baxımından müəyyən edilə bilər.

• Keyfiyyət baxımından sızmanın qiymətləndirilməsi üçün manjetin boşaldılmasından sonra stetoskopu yuxarı traxeyanın üzərinə qoyaraq endotraxeal boru ətrafı havanın hərəkətinə qulaq asmaq lazımdır.
• Sızmanın kəmiyyət baxımından həcmini qiymətləndirmək üçün isə borunun manjetini boşaltdıqdan sonra ventilyatorda olan xəstə tərəfindən nəfəsalma zamanı ağciyərlərə daxil olan tənəffüs həcmi ilə nəfəsvermə zamanı ağciyərləri tərk edən tənəffüs həcmi arasında fərqin təyin edilməsi kifayətdir. Nəfəsvermə zamanı tənəffüs həcmini təyin etmək üçün xəstə tərəfindən edilən 6 nəfəsvermə aktının hər biri zamanı qeydə alınan tənəffüs həcminin ən az olan üçünün orta məxrəci götürülür. Manjet ətrafı sızma həcminin 110 ml-dən az olması və ya nəfəsalma zamanı ağciyərlərə daxil olan tənəffüs həcminin 12-24%-dan az olması tənəffüs yollarının keçiriciliyinin azalmasından xəbər verir.

Bundan əlavə qeyd edilməlidir ki, öskürək gücü ilə endotraxeal boru ətrafı sızma dərəcəsinin birgə qiymətləndirilməsi ekstubasiyadan sonra stridorun olub olmayacağını daha yaxşı təyin edir. Bu məqsdlə borunun manjetini boşaltdıqdan sonra endotraxeal borunun mənfəzi müvəqqəti olaraq tutulur (qapadılır) və xəstədən öksürmək xahiş edilir. Həm öskürəyin olmaması, həm də manjet ətrafı hava sızmasının qeyd edilməməsi hallarında ekstubasiyadan sonra stridor 10 dəfə çox müşahidə edilir.

Tək manjet ətrafı sızmanın təyin edilməsi ekstubasiyadan sonra stridorun olub olmayacağının zəif proqnostik faktorudur. Manjet ətrafı sızması olmayan xəstələrin böyük hissəsi uğurla ekstubasiya edilir. Ümumiləşdirərək, aşağıdakı tövsiyələri vermək olar:

• manjet ətrafı hava sızması olan xəstələrin ekstubasiyasına keçmək olar;
• lakin, manjet ətrafı sızması olmayan və qırtlağın ödemi baxımından riski yüksək olan xəstələrdə ekstubasiyanın yubadılmalıdır.

 

Qlyukokortikoidlər. Ekstubasiyadan sonra stridor riski yüksək olan və ya qırtlağın ödemi riski olan xəstələrə ekstubasiyadan öncə qlyukokortikoidlərin verilməsi stridor və reintubasiya riskinin azaldılmasına təsir göstərir. Xəstələrin ekstubasiyasından öncə onlarda endotraxeal boru ətrafı hava sızmasının dərəcəsinin azalması hallarında qısa müddətli metilprednizolonun (20 mq dozada 4 saatdan bir və cəmi dörd doza, yəni 80 mq) verilməsi tövsiyə edilə bilər. Alternativ olaraq, ekstubasiyadan 4 saat öncə 40 mq dozada metilprednizolonun verilməsi də mümkündür.

 

EKSTUBASİYA PROSEDURU.

İlk öncə xəstə yataqda düz otuzdurulur və ağız boşluğu ilə endotraxeal borunun mənfəzində olan ifrazat sovurma cihazı ilə təmizlənir. Sonra isə xəstədən dərin nəfəs almaq və nəfəsi vermək xahiş edilir. Nəfəs vermə zamanı endotraxeal borunun manjeti boşaldılır və endotraxeal boru (və onunla yanaşı çox zaman oroqastrik zond da) bir hərəkətə ehtiyyatla çıxarılır.

Ekstubasiyadan dərhal sonra ağız boşluğu bir daha sovurma cihazı (rus. отсос və ya eng. suction) ilə təmizlənir və oksigen maskası ilə xəstəyə əlavə O2 verilir. Ekstubasiya prosesi zamanı xəstənin qanında oksigenin saturasiyası (SaO2), ürəyin vurma tezliyi, tənəffüs tezliyi və qan təzyiqi monitorinq edilir. Xəstənin tənəffüs yollarından ifrazat çox olduqda isə daha tez-tez nazotraxeal təmizlənmə (sovurma ilə) aparılmalıdır.

Şəkil. Körpələrdə burun və ağız boşluğunun sekresiyaladan imalə soğanağı ilə təmizlənməsi. Soğanaq sıxılır və uşağın burun və ya ağız boşluğuna yeridildikdən sonra açılır və havanın soğanaq daxilinə sovrulması ilə yanaşı sekresiyalar da sovrulur.

 

EKSTUBASİYADAN SONRA QAYĞI.

Ekstubasiyadan sonra xəstələrin yaxından monitorinqi aparılmalıdır. Bir çox hallarda erkən aqressiv profilaktik tədbirlərin tətbiqi ekstubasiya olunmuş xəstələrin təkrar intubasiyasının qarşısı alınmış olur. Aqressiv profilaktik tədbirlərə aşağıdakılar aid edilir:

• ağız boşluğu və tənəffüs yollarının 1-2 saatdan bir və ya daha tez-tez təmizlənməsi (sovurma cihazı ilə),
• bronxodilyatatorlarla inqalyasiyalar (albuterol, impratropium),
• diurez (furosemid, bumetonid),
• qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiya.

Şəkil. Yüksək hava axını və həmçinin PEEP təmin edən burun kanulyası.

 

Araşdırmalardan məlumdur ki, qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın erkən tətbiqi ekstubasiyadan sonra baş verə biləcək tənəffüs çatışmazlığı hallarının qarşısını alır. Effektiv olması üçün qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiya ekstubasiyadan sonra mümkün qədər erkən vaxtdan tətbiq edilməlidir.

Lakin, ekstubasiyadan sonra artıq kəskin respirator çatışmazlığı inkişaf etmiş xəstələrdə isə qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın tətbiqi neqativ nəticələrə səbəb ola bilər. Belə ki, ekstubasiyadan sonra kəskin respirator çatışmazlığı olan xəstələrin vaxtında təkrar intubasiya edilməməsi bir sıra araşdırmalarda mortalitenin yəni həmin xəstələr arasında ölüm hallarının artmasına səbəb olmuşdur. Respirator çatışmazlıq dedikdə aşağıdakılar başa düşülür:

• respirator asidoz (pH<7.35 və PaCO2>45 mm c.s.),
• xəstənin tənəffüs əzələlərinin yorulması (məs., yardımçı tənəffüs əzələlərinin istifadəsi, qabırğalararası retraksiya, qarının paradoksal hərəkəti),
• tənəffüs tezliyinin ən azı 2 saat müddətində dəqiqədə >25-dən çox olması,
• hipoksemiya (FiO2 >50%-dən çox olan hava ilə nəfəs aldıqda PaO2<80 mm c.s. və ya arterial qanda SaO2<90%-dən az olması).

Şəkil. Burunda qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiya. CPAP (tənəffüs yolları daxili fasiləsiz pozitiv təzyiq) və ya BİPAP (iki səviyyəli tənəffüs yolları daxili pozitiv təzyiq) metodikası istifadə edilə bilər.

 

Bunları nəzərə alaraq, aşağıdakılar tövsiyə oluna bilər.

• ekstubasiyadan öncə hiperkapniyası (PaCO2>45 mm c.s.) olan xəstələrdə, ekstubasiyadan sonra dərhal qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın tətbiqi tövsiyə edilir.
• ekstubasiyadan sonra hipoksemiyası olan xəstələrdə yüksək sürətli (high flow nasa cannula) hava axını təmin edən oksigen maskası və ya yüksək sürətli hava axını təmin edən burun kanulyaları tətbiq edilə bilər. Burun kanulyaları (maska ilə müqayisədə) xəstələr tərəfindən daha yaxşı qəbul edilir və həmçinin xəstənin ağızı bağlı olduqda nəfəsvermənin sonunda pozitiv təzyiq (PEEP) təmin edə bilir.
• Hiperkapnik respirator çatışmazlığın inkişafı gözlənilən xəstələrdə qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın tətbiqi nəzərdən keçirilə bilər.
• Lakin, qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın tətbiqinə baxmayaraq respirator çatışmazlığı aradan qaldırılmayan və ya pisləşən xəstələrin, habelə qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın tətbiqindən əvvəl artıq kəskin respirator çatışmazlığı olan xəstələrin dərhal təkrar intubasiyası tövsiyə edilir.

 

NƏTİCƏLƏR.

Ekstubasiya əvvəlcədən planlaşdırılmış olduqda nəticələr daha yaxşı olur.

Planlaşdırılmamış ekstubasiyalar. Qeyd edilməlidir ki, planlaşdırılmamış ekstubasiya hallarında (məs, xəstə tərəfindən qəfl və ya delirium səbəindən endotraxeal borunun çıxarılması), xəstələrin əksəriyyətində dərhal təkrar intubasiya aparılmalıdır, çünki reintubasiyanın ləngidilməsi həmin qrup xəstələrdə ölüm hallarının artmasına səbəb olur. Çox az sayda stabil xəstələrin planlaşdırılmamış ekstubasiyadan sonra yaxından müşahidəsi aparıla bilər və təkrar intubasiyası tələb olunmaya bilər. Reintubasiyası planlaşdırılmayan həmin xəstələrdə aqressiv profilaktik tədbirlər aparılmalıdır. Araşdırmalardan məlumdur ki, əksər reanimasiya şöbələrində planlaşdırılmamış ekstubasiyalar 3-12% hallarda müşahidə edilir.

Endotraxeal boruları yaxşı bərkidilməyən, oral endotraxeal borusu olan və həyacanlı olan xəstələrdə planlaşdırılmamış ekstubasiya halları daha geniş yayılıb.

 

Ekstubasiyanın uğursuzluğu.

Araşdırmalardan məlumdur ki, planlaşdırılmış ekstubasiyalardan sonra xəstələrin 12-14%-də ekstubasiyadan 48-72 saat sonra təkrar intubasiyası tələb oluna bilər. Reintubasiyanın tələb olunmasına səbəb olan amillərə öskürəyin zəif olması, ekstubasiyadan öncə tənəffüs yollarının tez-tez təmizlənməsinin tələb olunması (tənəffüs yollarının sovurma cihazı ilə 2 saatdan az intervallarla təmizlənməsinin tələb olunması) aid edilir.

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Xəstənin mexaniki ventilyasiyadan tədricən ayrılması prosesinin sonunda əmin olmaq lazımdır ki, mexaniki ventilyasiya olmadan xəstə ağ ciyərlərinin ventilyasiya və oksigenasiyasını sərbəst təmin edə biləcəkdir. Eyni zamanda, ekstubasiyadan əvvəl əmin olmaq gərəkdir ki, xəstə öz tənəffüs yollarını qoruya bilir və tənəffüs yolları tam açıqdır.
• Tənəffüs yollarının qorunması üçün xəstələrdə öskürək refleksi güclü olmalı və huşu pozulmamış olmalıdır. Məhz buna görə də, ekstubasiyadan öncə xəstənin öskürmə qabiliyyəti və huşunun səviyyəsi qiymətləndirilməlidir. Eyni zamanda tənəffüs yollarından gələn ifrazatın (sekresiya) həcmi də mütləq nəzərə alınmalıdır. Buna səbəb isə ondan ibarətdir ki, ifrazatın həcmi çox olduqda, xəstə tərəfindən həmin ifrazatın tənəffüs yollarından təmizlənməsi xeyli çətin olur.
• Ekstubasiyadan əvvəl xəstənin tənəffüs yollarının sekresiyalardan təmizlənməsinin intensivliyi xəstələrin ekstubasiyasının uğurlu olması ilə tərs mütanasibdir. Ekstubasiyadan əvvəl xəstələrdə tənəffüs yollarının sekresiyalardan 2 saatdan bir və daha tez-tez təmizlənməsi tələb olunursa, bu xəstənin ekstubasiyasından sonra reintubasiya riskini artırmış olur.
• Qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın erkən tətbiqi ekstubasiyadan sonra baş verə biləcək tənəffüs çatışmazlığı hallarının qarşısını alır. Effektiv olması üçün qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiya ekstubasiyadan sonra mümkün qədər erkən vaxtdan tətbiq edilməlidir. Ekstubasiyadan sonra artıq kəskin respirator çatışmazlığı inkişaf etmiş xəstələrdə isə qeyri-invaziv pozitiv təzyiqli ventilyasiyanın tətbiqi neqativ nəticələrə səbəb ola bilər. Belə ki, ekstubasiyadan sonra kəskin respirator çatışmazlığı olan xəstələrin vaxtında təkrar intubasiya edilməməsi bir sıra araşdırmalarda mortalitenin yəni həmin xəstələr arasında ölüm hallarının artmasına səbəb olmuşdur.
• Xəstələrin huşunun səviyyəsinə gəlincə isə araşdırmalar göstərmişdir ki, Qlazqo Koma Şkalası üzrə >8-dən çox xal toplamış xəstələrin ekstubasiyası daha uğurlu olur. Qeyd etmək lazımdır ki, hər hansı xəstədə öskürək zamanı nəfəsvermənin zirvəsində hava axının sürəti (dəqiqədə <60 L-dən az), tənəffüs yollarında olan bəlğəm həcminin çox olması (saatda >2.5 ml) və nevroloji funksiyaların pozulması (deyilən komandaların yerinə yetirə bilməməsi) birgə müşahidə edilirsə, həm xəstələrin ekstubasiyasının uğursuzluğu 100%-dir.
• Qeyd edilməlidir ki, planlaşdırılmamış ekstubasiya hallarında (məs, xəstə tərəfindən qəfl və ya delirium səbəindən endotraxeal borunun çıxarılması), xəstələrin əksəriyyətində dərhal təkrar intubasiya aparılmalıdır, çünki reintubasiyanın ləngidilməsi həmin qrup xəstələrdə ölüm hallarının artmasına səbəb olur. Çox az sayda stabil xəstələrin planlaşdırılmamış ekstubasiyadan sonra yaxından müşahidəsi aparıla bilər və təkrar intubasiyası tələb olunmaya bilər.
• Planlaşdırılmış ekstubasiyalardan sonra xəstələrin 12-14%-də ekstubasiyadan 48-72 saat sonra təkrar intubasiyası tələb oluna bilər. Reintubasiyanın tələb olunmasına səbəb olan amillərə öskürəyin zəif olması, ekstubasiyadan öncə tənəffüs yollarının tez-tez təmizlənməsinin tələb olunması (tənəffüs yollarının sovurma cihazı ilə 2 saatdan az intervallarla təmizlənməsinin tələb olunması) aid edilir.