Təcili tibbi yardım zamanı və İntensiv Terapiya/Reanimasiya şöbələrində Sürətli Ardıcıllıqla İntubasiyaya (SAİ, eng. rapid sequence intubation) dair təlimat qaydaları

1. Sürətli ardıcıllıqla intubasiya (SAİ) dedikdə konkret ardıcıl addımların atılması, o cümlədən, farmakoloji preparatların verilməsi ilə xəstənin uğurlu intubasiyasına nail olmağa imkan verən və ağırlaşmaların minimuma endirilməsinə yardım edən texnika nəzərdə tutulur.
2. SAİ ağır və kritik vəziyyətdə olan və ya travmaya məruz qalmış xəstələr üçün nəzərdə tutulub. Bu texnikanın və müvafiq dərmanların seçilməsi hər bir xəstəyə və situasiyaya uyğun aparılır. Uşaqlarda və daha mürəkkəb və ya xilasetmə vəziyyətlərində müxtəlif texnikalar, avadanlıq və preparatlardan istifadə etmək olar.
3. SAİ texnikasının tətbiqi nəticəsində xəstə sürətlə huşsuz vəziyyətə gətirilir (təşviq və ya induksiya) və neyroəzələ blokadası ilə əzələlərin tam iflici təmin edilir. SAİ texnikasının yaxınlarda yemək yemiş (mədəsi boş olmayan) və qusma və aspirasiya riski yüksək olan xəstələrdə tətbiqinə üstünlük verilir. SAİ-nin məqsədi klapanlı oksigen maskasız traxeyanın intubasiyasına nail olmaqdır. Klapanlı oksigen maska ilə oksigenasiya isə yalnız sedativ preparatlardan istifadə zamanı işlədilir.
4. Düzgün texnikanın tətbiqi ilə aspirasiya riski minimuma endirilmiş olur. Belə ki, SAİ zamanı pozitiv təzyiqlə ventilyasiyaya ehtiyac yaranmır.
5. SAİ zamanı xəstələrə çəkiləri əsasında hesablanmış dozalarda müvafiq dərman preparatları verilir. SAİ üçün qısa bir zamanda (1 dəqiqə ərzində) induksiya üçün preparat (məs., etomidat) və dərhal sonra paralitik preparat (məs., suksinilxolin və ya rokuronium) ilə xəstənin huşsuz vəziyyətə gətirilməsinə və əzələlərin iflicinə nail olunur. Bu isə uğurlu intubasiya şansını xeyli artırmış olur.
6. İnduksiya və əzələ iflici təmin edilmədən aparılan larinqoskopiya və intubasiya zamanı baş verən zərərli reflekslər SAİ texnikası ilə aparılan intubasiya zamanı müşahidə edilmir. Belə ki, SAİ texnikasının tətbiqi nəticəsində xəstələrdə kəllədaxili təzyiqin artması, intraokulyar təzyiqin artması, arteriyal qan təzyiqinin artması, ürək döyüntülərinin sayının artması və bronxospazmın qarşısı alınmış olur.
7. SAİ tətbiqinə göstərişlər. Təxirəsalınmaz intubasiya tələb edən (məs.. ürək dayanması) hallar və “intubasiyanın çətin olacağı guman edilən” hallar istisna olmaqla, SAİ bütün digər hallarda nəzərdən keçirilməlidir.
8. SAİ tətbiqinə əksgöstərişlər. Apnoyesi və huşsuz olan xəstələrdə SAİ tətbiq edilmir. Həmin vəziyyətdə olan xəstələrdə təxirəsalınmaz intubasiyanın aparılması tələb olunur. Bunun üçün təcili olaraq klapanlı oksigen maskası ilə xəstələrin ventilyasiyası təmin edilməli və heç bir əzələ iflici və ya induksiya aparılmadan xəstə endotraxeal intubasiya olunmalıdır.

İNTUBASİYAYA GÖSTƏRİŞLƏR.

1. Tənəffüs yollarının obstruksiyası.
2. Tənəffüs yollarının açıq saxlanmasında çətinlik çəkən (bacarmayan) xəstələr.
   1. Yuxarı tənəffüs yollarının anafilaksiya və ya infeksiya səbəbindən şişməsi.
   2. Üz və ya boyun travması və onunla əlaqədar orofaringeal hematoma/qanaxma
   3. Tənəffüs yollarının aspirasiyadan qorunmasında çətinlik çəkən xəstələr.
   4. Ağır dərəcəli əqli pozuntusu (Qlazqo Koma Şkalası üzrə <8 xal) olan və qusma, qan, diş və ya yad cismlərlə aspirasiya riski yüksək olan xəstələr.
3. Ventilyasiyanın pozulması.
   1. Hipoventilyasiya
   2. Tənəffüs yollarının qorunması və açıq saxlanmasını təmin edə bilməyən xəstələrdə son nəticə kimi baş verir
   3. Böyük pnevmotoraks, hemotoraks, flotasiya edən qabırğa seqmenti və ya ağciyər əzilməsi
   4. Status asmaticus və ya ağır dərəcəli xroniki obstruktiv ağciyər xəstəliyi olanlarda uzun müddət davam edən respirator distress nəticəsində yorğunluq və tənəffüs çatışmazlığının inkişafı
4. Adekvat oksigenasiyanın təmin edilməməsi.
   1. Əlavə oksigenin verilməsinə baxmayaraq ağır hipoksemiya
   2. Tənəffüs yollarının qorunması və açıq saxlanmasını təmin edə bilməyən xəstələrdə son nəticə kimi baş verir
   3. Böyük pnevmotoraks, hemotoraks, flotasiya edən qabırğa seqmenti və ya ağciyər əzilməsi
   4. Diffuz ağciyər ödemi
   5. Kəskin respirator distres sindrom
   6. Böyük həcmli pnevmoniya
   7. Ağciyər emboliyası
   8. Sianid toksikliyi, CO (karbon monoksid) toksikliyi, methemoqlobinemiya
5. Xəstənin vəziyyətinin ağırlaşması gözlənildikdə.
   1. Ağır hemorragik şok
   2. Ağır dərəcəli və həyata təhlükə törədən zədələnmələri olan və müxtəlif prosedurların aparılmasını (məs., döş qəfəsi daxilinə drenajın qoyulması) tələb edən, lakin ajitasiyalı və ya davakar xəstə
   3. Boyun nayihəsinə vurulmuş bıçaq yarası səbəbindən böyüyən hematoma
   4. Huşun pozulması ilə müşaiyət olunan və qan təzyiqinin kontrolunu, oksigenasiya və ventilyasiyanın maksimal dərəcədə təmin edilməsini, habelə tənəffüs yollarının qorunmasını tələb edən kəllədaxili qanaxma
   5. Boyun onurğasının sınıqları və bu səbəbdən ödemin inkişafına və tənəffüs reflekslərinin itirilməsinə olan narahatlılıq
   6. Septik şok səbəbindən 1 dəqiqə ərzində yüksək tənəffüs həcmi və zəif periferik perfuziya

İNTUBASİYAYA ƏKSGÖSTƏRİŞLƏR.

1. Mütləq əksgöstərişlər.
   1. Yuxarı tənəffüs yollarının tam obstruksiyası və bu səbəbdən cərrahi tənəffüs yoluna ehtiyacın yaranması (krikotirotomiya və ya traxeostomiya)
   2. Orofaringeal/üz oriyentirlərinin itməsi (üzün ağır travmalarında); bu hallarda cərrahi tənəffüs yolunun qoyulması tələb olunur

1. Nisbi əksgöstərişlər.
   1. Gözlənilən çətin intubasiya
   2. Ürək dayanması və digər oxşar təxirəsalınmaz intubasiya tələb edən hallarda xəstənin Ambu ilə ventilyasiyası və intubasiyası dərhal aparılmalıdır.

SÜRƏTLİ ARDICILLIQLA İNTUBASİYANIN ETAPLARI/ADDIMLARI (7-lər qaydası).

1. Hazırlıq
2. Pre-oksigenasiya (əvvəlcə xəstənin oksigenasiyası)
3. İntubasiyadan öncə xəstəyə müvafiq dərmanların verilməsi
4. İnduksiya və ya əzələlərin iflicinin təmin edilməsi
5. İntubasiya üçün xəstənin düzgün vəziyyətə gətirilməsi
6. Endotraxeal borunun düzgün yerləşdirilməsinin təsdiq edilməsi
7. İntubasiyadan sonra xəstənin təqibi

HAZIRLIQ.

1. Bütün tələb olunan avadanlıq toplanmalı və işlər vəziyyətdə olduğu yoxlanmalıdır
   1. Müxtəlif ölçüdə endotraxeal boru/stilet/şprislər əl altında olmalıdır
   2. Larinqoskop (müxtəlif ölçüdə və növdə). Larinqoskopun işıq lampasının işlək olduğu yoxlanmalıdır
   3. Periferik və ya mərkəzi venoz kateterlər: xəstəyə ən azı 2 periferik venoz kateter qoyulmalıdır (əgər əvvəl qoyulmayıbsa)
   4. Sovurma cihazı işlək vəziyyət gətirilməli və xəstənin yatağı yanında olmalıdır
   5. Kardiomonitor
   6. Nəbz oksimetriyası
   7. Ambu və ya klapanlı oksigenasiya maskası, 100% oksigen mənbəyi
   8. Dərmanlar: spesifik dərmanlar/spesifik dozalarda hazır şprislərə yığılmalı və üstərində dərmanın adı və dozası qeyd edilməlidir
   9. Tənəffüs vermənin sonunda CO2 detektoru (kapnoqraf) (əgər varsa)
   10. Endotraxeal borunun bərkidilməsi üçün vasitə
   11. “Xilasedici” və ya çətin intubasiyalar üçün xüsusi dəst hazır vəziyyətdə olmalıdır
       1. Kombiboru, laringeal tənəffüs yolu və cərrahi krikotirotomiya üçün avadanlıq

1. Müvafiq mütəxəssislərin toplanması
   1. Anestezioloq vəya reanimasiya şöbəsinin həkimi və ya təcili tibbi yardım şöbəsinin həkimi, təcili tibbi yardım və ya reanimasiya şöbəsinin tibb bacısı və ya qardaşı
   2. Travma üzrə Komanda
2. Xəstənin tənəffüs yolu qiymətləndirilməlidir:
   1. Sonda verilmiş qaydalara əsasən intubasiyanın çətinlik dərəcəsini müəyyən etmək olur.

PRE-OKSİGENASİYA.

1. Oksigen maskası ilə xəstəyə 15 L/dəqiqədə oksigen verilir
   1. İntubasiyaya cəhd etməzdən əvvəl xəstə ən azı 5 dəqiqə ərzində yüksək axınlıq O2 ilə nəfəs almalıdır.
   2. Bunun nəticəsində ağciyərlərdən nitrogen “yuyulur” və onun əvəzində ağciyərlərdə oksigennin yüksək saturasiyası təmin edilir. Bunun nəticəsində isə əzələlərin iflici və intubasiyası olan xəstələrdə 6-8 dəqiqə ərzində saturasiyanı 90%-dən yuxarı saxlaya bilsin. Metabolik ehtiyacları yüksək olan, ağır xəstələrdə və həmçinin uşaqlarda  isə bu müddət az olur.
2. Alternativ olaraq, əgər vaxt azdırsa, xəstəyə yüksək axınla O2 verərək, ondan 8 dəfə maksimal dərəcədə dərindən nəfəs almağı xahiş edin.

İNTUBASİYADAN ÖNCƏ XƏSTƏYƏ MÜVAFİQ DƏRMANLARIN VERILMƏSİ.

Sürətli Ardıcıllıqla İntubasiyaya (SAİ) hazırlıq zamanı intubasiya prosesinin özünə qarşı və intubasiyadan sonra xəstələrdə baş verən fizioloji reaksiyaların modifikasiyasına nail olmaq üçün xəstələrə bir sıra dərman preparatları verilir. İngilis dilində LOAD mnemonik kimi yadda rahat saxlana biləcək dərmanlar aşağıdakılardır:

1. Lidokain 1-1.5 mq/kq İV
   1. SAİ zamanı lidokainin istifadəsi əsasən intubasiya zamanı kəllədaxili təzyiqin qalxmasının qarşısını almağa hesablanıb. Düzdür bunun effektivliyi tam dəqiq məlum deyildir.
2. Opiat preparatlar. Fentanil 2-9 mkq/kq İV
   1. Opiatlar intubasiya səbəbindən baş verən simpatik reaksiyaların azaldılmasına müsbət təsir göstərir.
   2. Fentanilin (2 mkq/kq İV) induksiyadan öncə verilməsi endotraxeal intubasiya səbəbindən baş verən hemodinamik pozuntuları əhəmiyyətli dərəcədə azaldır.
3. Atropin antixolinergik preparat.
   1. Uşaqlarda atropinin istifadəsi bradikardiya/asistolanın qarşısını alır (adətən suksinilxolinin istifadəsində uşaqlarda bradikardiya/asistola müşahidə edilə bilər)
   2. Suksinilxolinin təkrar dozada verilməsi planlaşdırılan böyüklərdə bradikardiyanın profilaktikası üçün atropin verilə bilər.
   3. Atropinin dozaları: uşaqlarda 0.02 mq/kq İV (minimum 0.1 mq); böyüklərdə isə 0.5-1 mq İV
4. Defassikulyasiya edici preparatlar (birini seçmək gərəkdir).
   1. Defassikulyasiya dedikdə suksinilxolinin verilməsindən sonra ilkin depolyarizasiyaya cavab olaraq əzələlərdə inkişaf edən fassikulyasiyaların aradan qaldırılması başa düşülür. Əzələlərin bu cür yığılmaları kəllədaxili və intraokulyar təzyiqin artmasına səbəb ola bilər.
   2. Başın zədələnməri və ya göz almasının açıq travmalarında paralitik preparatların defassikulyasiya edici dozaları istifadə edilir.
   3. Ümumiyyətlə, defassikulyasiya üçün intubasiya zamanı istifadə edilən istənilən paralitik preparatın dozasının 1/10 hissəsini istifadə etmək olar.
      1. Suksinilxoline 0.15 mq/kq İV
      2. Rokuronium 0.1 mq/kq İV

• Mümkün olduqda, həmin dərmanların işləməsi üçün 3 dəqiqə vaxt verilir.
• İntubasiyadan öncə dərmanların verilməsi addımının əlverişsizliyi onun ümumi proseduru mürəkkəbləşdirməsi, əlavə vaxtın tələb olunmasıdır. Bu addım kliniki vəziyyətdən asılı olaraq tam çıxarıla da bilər.

ƏZƏLƏLƏRİN İFLİCİ/MİORELAKSASİYASI (induksiya).

Bu addım zamanı xəstəyə təşviq edici (induksiya) preparat vurulur və onun ardınca sürətlə paralitik (iflic edici) preparat verilir. Məhz bu səbəbdən bütöv prosedur Sürətli Ardıcıllıqla İntubasiya adlanır.

1. Qanda oksigenin saturasiyası 90%-dan aşağı düşməyənədək (yəni reoksingenasiya tələb olunarsa) və ya xəstə tam intubasiya olunmayanadək, ventilyasiyaya başlanmamalıdır.
2. İnduksiya üçün istifadə edilən preparatlar xəstəni çox sürətlə huşsuz edir və intubasiyanı asanlaşdırır. 
   • Etomidat (amidate) 0.3 mq/kq İV: sürətli və qısa müddətli təsirə malikdir, serebroprotektiv effekti vardır, hipotenziyaya səbəb olmur və hemodinamikaya təsiri digər preparatlarla müqayisədə çox azdır. Etomidat ABŞ-da ən geniş istifadə edilən induksiya preparatıdır.
   • Ketamin (ketalar) 1-2 mq/kq İV: "dissosiativ" vəziyyət yaradır, analgezik xüsusiyyətləri vardır, bronxodilyatatordur, lakin kəllədaxili təzyiqin qalxmasına səbəb ola bilər. Astması və ya anafilaktik şoku olan xəstələrdə istifadəsi daha məqsədə uyğundur. Aortal disseksiya, abdominal aortanın anevrizması və kəskin miokard infarktı olan xəstələrdə istifadəsi tövsiyə edilmir.
   • Propofol (diprivan) 2 mq/kq İV: sürətli və qısa müddətli təsirə malikdir, serebroprtektordur. Xəbərdarlıq - propofol miokardın depressiyasına və sistem damar rezistentliyinin aşağı düşməsinə səbəb olur.
   • Midazolam (versed): təsiredici efekti gec başladığı üçün, habelə induksiya üçün tələb olunan dozalarda (70 kq xəstə üçün 20 mq) istifadəsi zamanı hipotenziyaya səbəb olduğu, habelə təsiri uzun müddət davam etdiyi üçün  onun induksiya preparatı kimi istifadəsi tövsiyə edilmir.
3. Paralitik preparatlar (miorelaksantlar). Paralitik preparatlar induksiya üçün verilmiş preparatlardan dərhal sonra verilir. Bu preparatlar sedasiya, analgeziya və ya amneziyaya səbəb olmur. Buna görə də, onların verilməsindən öncə güclü təsirə malik (yuxarıda təsvir edilmiş) induksiyaedici preparatların istifadəsi mütləqdir. 
   • Depolaryaziasiya edən sinir-əzələ blokatorları və ya miorelaksant.
     • Siksinilxolin (anektin) 1-1.5 mq/kq İV: sürətli (45-60 saniyə) və ən qısa müddətli təsirə (8-10 dəqiqə) malik olan paralitik preparatdır. Hiperkalemiyası olan və ya hiperkalemiya riski yüksək olan, yanıq almış, travmatik zədələri, intra-abdominal sepsis və neyro-əzələ xəstəlikləri olan xəstələrdə çox ehtiyyatla istifadə olunmalıdır.
   • Depolyarizasiya etməyən sinir-əzələ blokatorları və ya miorelaksantları.
     • Rokuronium (zemuron) 1-1.2 mq/kq İV: təsiri daha ləng başlayır (60-75 saniyə) və bir qədər daha uzun müddətli olur (30-60 dəqiqə). Əzələlərin depolyarizasiyası və ya defassikulyasiyasına səbəb olmur və hiperkalemiyanı ağırlaşdırmır. Lakin, "çətin" intubasiya guman edilən hallarda rokuronium ehtiyyatla istifadə edilməlidir.
     • Vekuronium (norkuron) 0.1-0.2 mq/kq İV: təsiredici effekti gec başladığı üçün (2-3 dəqiqə) və uzun müddət (30-60 dəqiqə) davam etdiyi üçün bu preparat daha az istifadə edilir. Bu preparat da əzələ depolyarizasiyası və ya defassikulyasiyasına səbəb olmur və hiperkalemiyanı ağırlaşdırmır.

İNTUBASİYANIN ÇƏTİNLİYİNİN "LEMONS SXEMİ" ÜZRƏ QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ .

Traxeal intubasiyanın uğurlu olub olmayacağı ehtimalını əvvəlcədən qiymətləndirmək çox əhəmiyyətlidir. Nəzərə alınmalıdır ki, ağır vəziyyətdə olan xəstə intubasiyanın çətinlik dərəcəsini LEMONS sistemi üzrə qiymətləndirilməsində tam iştirak etməyə də bilər.

L: Look - Xarici baxış. Bununla xəstənin fiziki xüsusiyyətləri, məs., çənənin kiçikliyi, dilin böyük və qısa olması, boyunun yoğun olması intubasiyanın çətin olacağına işarələrdir.

E: Evaluate - Qiymətləndirmə. 3-3-2 Qaydasına görə aşağıdakılara cavab verən xəstələrdə intubasiyanın uğurlu olma ehtimalı yüksək olur:

• xəstənin 3 barmağının uzununa dişləri arasına yerləşdirmək olur (şəkil 1)
• Xəstənin dilaltı sümüyü (os hyoid) ilə alt çənəsinin "mental protuberance" arasında 3 barmağı eninə yerləşdirmək olur (şəkil 2)
• Xəstənin dilaltı sümüyü (os hyoid) ilə tiroid qığırdağı arasında 2 barmağı eninə yerləşdirmək olur (şəkil 3)

N: Neck - Boyunun hərəkətlilik dərəcəsi. Boyunun hərəkətliliyində çətinliyin olması udlağın optimal görüntüsünü əldə etməyə imkan vermir. Boyun onurğasının travmalarında aparılmış immobilizasiya, habelə ankilozlaşan spondilit, revamtoid artrit və bu kimi oxşar patologiyalar boyun onurğasının hərəkətliliyini məhdudlaşdırmış olur.

S: Saturasiya -  İntubasiya prosesi zamanı xəstənin SaO2-nin <85%-dan az olması desaturasiyanın sürətlə aşağı düşə biləcəyindən xəbər verir. SaO2-nin bu cür aşağı olması intubasiya üçün vaxtın az olduğuna dəlalət edir.

BİBLİOQRAFİYA.

1. Advanced Trauma Life Support For Doctors, American College of Surgeons Committee On Trauma, Student Course Manual, Eighth Edition, 2008

2. Lafferty K, Kulkarni, R. Tracheal Intubation, Rapid Sequence Intubation, eMedicine Clinical Procedures, 2010 Available at http://emedicine.medscape.com/article/80222-overview

3. Advanced Airway Management I: Rapid Sequence Intubation, Davis WE, Available at cghane.netfirms.com/SU08.pdf

4. Emergency Airway Management, Second Printing, Emergency Medicine's Top Clinical Problems • Emergency Medicine Resident’s Association.Available at www.emra.org/uploadedFiles/EMRA/Bookstore/TCP.pdf

5. Guidelines for Emergency Tracheal Intubation Immediately Following Traumatic Injury, An EAST Practice Management Guidelines Workgroup C. Michael Dunham, MD, Robert D. Barraco, MD, David E. Clark, MD, 2002