GİRİŞ.

İnkişaf etmiş və inkişafda olan ölkələrdə yanıqlar əhali arasında təsadüfi ölüm səbəbləri sırasında aparıcı yerləri tutur. ABŞ-da təxminən hər il 1 mln-a yaxın insan yanıqlara görə təcili tibbi yardıma müraciət edir. Əksər yanıqlarda xəstələrin hospitalizasiyası tələb olunmur. Lakin, ağır dərəcəli yanıqlar xəstələr arasında morbidliyi və mortalite (ölüm hallarını) artırmış olur.

 

YANIQLARIN TƏSNİFATI

Amerika Yanıqlar Assosiasiyası termal yanıqları kiçik, orta və yüksək (ağır) dərəcəli yanıqlara bölür. Bu təsnifat əsasən yanığın dərinliyi və ölçüsünə əsaslanır. Yanıq almış xəstələrin müalicəsi və proqnozu məhz bu təsnifatla uyğun gəlir. Buna görə də xəstənin aldığı yanığın dərinliyi və ağırlıq dərəcəsi dəqiqliklə xarakterizə olunmalıdır. Termal zədə almış xəstələrdə yanığın dərəcəsini yenidən qiymətləndirmək tələb olunur, çünki zədə aldıqdan sonra ilk günlərdə termal zədənin həcmi artmış olur.

 

Yanıqların ənənəvi olaraq birinci, ikinci, üçüncü və ya dördüncü dərəcəli yanıqlara bölünməsi sistemi artıq yeni təsnifat sistemilə əvəz edilmişdir. Buna səbəb isə yanıqların cərrahi müdaxiləsi məsələlərinin də əks etdirilməsinin vacibliyi oub. Hazırda yanığın dərinlyinə görə səthi, səthi hissəvi, dərin hissəvi və dərinin tam yanıqları ayırd edilir. Müasir tibbdə dördüncü dərəcəli yanıq termini əzələlər, sümük və/və ya oynaqları da cəlb edən ən ağır yanıqların təsviri üçün istifadə edilir.

 

 

ABŞ-da geniş istifadə edilən təsnifat.

 

Səthi — Səthi və ya epidermal yanıqlar dərinin yalnız epidermal qatını cəlb etmiş olur. Bu növ yanıqlar suluqlanmır, lakin ağrılı, quru, qırmızı olur və təzyiq altında ağarır. Növbəti 2-3 gün ərzində ağrı və eritema azalır və təxminən 4-cü gün zədələnmiş epiteli soyulur və altında yeni epiteliy formalaşmış olur. Bu növ zədələr adətən çapıqsız 5-6 günə tam sağalır. Günəş yanığı əksər hallarda məhz stəhi yanıqdır.

 

Dərinin hissəvi yanığı — Səthi hissəvi yanıqlarda epidermis və dermisin bir hissəsi zədələnmiş olur. Onlar səthi və dərin hissəvi yanıqlara bölünür.

• Səthi hissəvi dəri yanığı: Bu yanıqlarda 24 saat ərzində epidermislə dermis arasında suluqlar əmələ gəlir. Onlar ağrılı, qırmızı və yaş olur. İlkin müayinədə epidermal görünən yanıqlar bir sıra hallarda 12-24 saatdan sonra aparılan müayinədə səthi hissəvi yanıq kimi qiymətləndirilə bilər. Bu cür yanıqlar adətən 7-21 gün ərzində sağalır. Bu zaman çapıqların əmələ gəlməsi çox nadir hallarda müşahidə edilir, lakin dərinin piqmentasiyasında fərqlər mümkündür.

 

Yanığın səthində fibrinoz eksudat və nekrotik toxuma qatı yarana bilər ki, bu da yanıq yaralarının bakteriyal kolonizasiyasına və sağalmasının ləngiməsinə şərait yarada bilər. Ümumiyyətlə, səthi hissəvi yanıqlar adətən funksional pozuntu və ya hipertrofik çapıqlar yaratmadan sağalır.

 

• Dərin hissəvi dəri yanığı: Bu növ yanıqlar dermisin dərin qatlarını da əhatə edir. Dərin hissəvi yanıqlarda saç follikulları və vəz toxuması da zədələnmiş olur. Bu yanıqlarda dəriyə təzyiq olunduqda ağrılıdır, demək olar ki, həmişə suluqlu olur, yaş və ya mum kimi quru olur.

 

Əgər yanıqlar infeksiyadan qorunarsa və onların spontan sağalması üçün vaxt verilərsə, onlar adətən 3-9 həftə ərzində sağalır. Lakin, dərin hissəvi yanıqlarda əksər hallarda hipetrofik çapıqlar formalaşır. Əgər yanıq oynağı da cəlb edibsə, oynağın disfunksiyası inkişaf edə bilər. Hətta aqressiv fiziki reabilitasiya da bəzi hallarda oynaq disfunksiyasının qarşısını ala bilmir. 3 həftə ərzində sağalmayan dərin hissəvi yanıq funksional və kosmetik xüsusiyyətlər görə dərinin tam dərinlilinin yanığıa bərabər edilir. Bəzi hallarda dərin hissəvi yanıqları dərinin tam dərinliyinin yanığından differensiasiya etmək çətin olur.

 

Dərinin tam dərinliyinin yanığı - Bu yanıqlar dermisin bütün qatlarından keçir və çox zaman altda olan dərialtı toxumanı da zədələmiş olur. Yanıq qasnağı, olmüş və denaturasiya olmuş derma adətən intakt olur. Eskar və ya ölmüş dəri bir çox hallarda ətrafların və ya bədənin hər hansı hissəsini dairəvi əhatə etdikdə, onun qan təchizatını ciddi şəkildə poza bilir. Dərinin tam dərinliyinin yanığı adətən ağrısız və ya az ağrılı olur. Dərinin görünüşü bəzən solğun və ya bozdan qaraya qədər dəyişə bilər. Saçlar isə saç follikullarından asanlıqla dartılıb çıxarıla bilir. Suluqlar müşahidə edilmir.

Solğun tam dərinliyi əhatə edən yanıqlar normal dəri kimi görünə bilər, lakin ona təzyiq etdikdə rəngi dəyişməz qalır. Dərinin tam dərinliyinin yanığı zamanı formalaşan eskar və ya ölü dəri toxuması onun altında yerləşən sağlam toxumalardan ayrılır. Cərrahi əməliyyat olmadan bu tip yanıqlar yanıq sahəsinin kənarlarından başlanan epitelizasiyası ilə sağalır. Bu zaman çapıqlar ağır dərəcəli və kontrakturalar ilə səciyyəvi olur. Tam spontan sağalma mümkün deyil.

 

Dördüncü dərəcəli yanıqlar — Bu tip yanıqlar dərin və həyata təhlükə törədən zədələnmələrə aiddir və dəridən keçərək həm də dərialtı toxumaları, o cümlədən, fassiya, əzələ və/və ya sümükləri də zədələmiş olur.

 

 

 

Yanıqların Azərbaycanda təsnifatı.

Azərbaycanda termiki yanıqlar dərinliyinə görə aşağıdakı kimi təsnif olunur (AR Səhiyyə Nazirliyi İSİM-in kliniki protokoluna əsasən):

 

I dərəcəli – dərinin aydın sərhədli hiperemiyası, bir sıra hallarda ödemi (arterial hiperemiya və iltihab eksudasiyası). Bu güclü ağrılar və batıcı (iynəşəkilli) ağrılarla müşayiət olunur. Hiperemiya və ödem 2-3 gün  ərzində keçir, nekroza uğramış epidermisin səthi qatları 6-7-ci günlər izi qalmadan sağalır.

 

II dərəcəli – zədələnmə sahəsində hiperemiya, ödem, epidermisin soyulması.  İçərisində şəffaf maye olan nazik divarlı suluqlar əmələ gəlir. Suluqların tamlığı pozulan zaman çəhrayı rəngli yara səthi görünür. Plazmorreya diqqəti çəkir. Güclü ağrılar, ödem 3-4 gün  ərzində azalır, yaranın kənardan epitelizasiyası başlayır. 10-14 gün  ərzində tam sağalma baş verir. Dərinin piqmentasiyası 6-8 həftəyə keçir.

 

IIIA dərəcəli – geləbənzər möhtəviyyatı (plazmatik ifrazat) olan qalındivarlı suluqlarla və ya ağ çalarlı (işemiya) hissələri olan çəhrayı, yaxud qırmızı (staz) rəngli yaralarla xarakterizə olunur. Məməcikli qat petexial qansızmalarla, boz rəngli yumşaq qasnaqla örtülür. Damar şəbəkəsi itir. Ağrı və taktil hissiyyat azalır. Qasnağın formalaşması və yaraların təmizlənməsi 2-3 həftə çəkir. 4-6 həftədən sonra kənar hissədə  və adacıqlı epitelizasiya (saxlanılmış epidermis törəmələrindən) hesabına sağalma baş verir. Davamlı piqmentləşmə və hipertrofik çapıqlar qalır.

 

IIIB dərəcəli – koaqulyasion (quru) və ya kollikvasion (yaş) nekrozun əmələ gəlməsi ilə dərinin bütün qatları sıradan çıxır. Quru nekrozda qasnaq bərk, quru, tünd qırmızı və ya boz rəngdə ətrafı isə ödemli və hiperemiyalı olur. Onun dərinliyində tromblaşmış damarlar sahəsi görünür. Qasnaq altındakı toxumalar bərkiyir və büküşlər əmələ gətirmir. Yaş nekroz zamanı – ölmüş  dəri ödemli və  xəmirvari konsistensiyalıdır. Saxlanılmış qalın divarlı suluqların möhtəviyyatı hemorragik xarakter daşıyır. Yaranın dərinliyi ağımtıl, bəzən sarımtıl və ya tünd qırmızı  rəngdə olur. Perifokal ödem aydın görünür. Damar və  ağrı reaksiyaları olmur. Dərialtı piy toxuması hissəvi prosesə cəlb oluna bilər. İrinli-demorkasion iltihab 2-3 həftə çəkir, sonra isə yara tədricən təmizlənir və 3-4-cü həftələrin sonunda qranulyasion toxuma ilə örtülür ki, bu da yaraların autodermotransplantasiyaya hazır olduğunu göstərir.

 

IV dərəcəli – nekroz nəinki dərini, eləcə  də alt qatda yerləşən bütün toxumaları, bəzən sümüklər də daxil olmaqla, əhatə edir. Qasnaq – qalın (quru və ya yaş) ağımtıl-boz, bəzən qara rəngli olur. Ətrafında və altında geniş yayılmış ödem diqqəti çəkir. Əzələlər “bişmiş ət” şəklini alır. Ölmüş toxumalar, xüsusilə  vətərlər və sümüklər zədələndikdə, sağlam toxumadan çox yavaş ayrılır.

 

 

 

XƏSTƏLƏRİN İLKİN MÜAYİNƏSİ.

 

İlkin müdaxilələr: Ağır yanıqlar almış xəstənin qiymətləndirilməsi reanimasiya tədbirləri ilə yanaşı aparılmalıdır. İlkin müalicə tədbirləri tənəffüs yollarının stabilləşdirilməsi, tənəffüsün bərpası, və qan dövranın (sirkulyasiyanın) təmin edilməsindən ibarətdir. İlkin müayinədə xəstənin respirator distresdə olub olmadığı araşdırılmalı, ürək-damar sisteminin vəziyyəti qiymətləndirilməli, müxtəlif zədələrin olub olmadığı müəyyənləşdirilməli və yanıqların dərinliyi və ölçüsü təyin edilməlidir.

İsti və yanmış paltarlar və tör-töküntülər çıxarılmalı və uzaqlaşdırılmalıdır. Bunu edərkən xəstəyə qayğı göstərən şəxslər (həkimlər, qohumlar və s.) ehtiyyatlı olmalıdırlar ki, özlərini zədələməsinlər. Əgər ölkədə mövcuddursa, böyük həcmli yanıqları olan xəstələrin Yanıqların Müalicəsi Mərkəzinə erkən köçürülməsi təmin edilməlidir. Yanıq almış xəstələr eyni zamanda bir və ya çox sistemli travmaya da məruz qalmış ola bilər və buna görə də diqqətlə müayinə edilməlidir.

 

Anamnez.

Təcili tibbi yardım həkimləri, hadisənin digər zərərçəkmişləri və ya xəstə tələb olunan məlumatı verə bilər. Xüsusi əhəmiyyət kəsb edən məlumata hansı materialın yandığı (kimyəvi maddələr, plastik material, parça), yanğının lokalizasiyası (məs., qapalı və ya açıq məkan), partlayışın olub olmadığı (partlayış zərbəsinin mümkünlüyü), xəstənin spirtli içki və ya digər qeyri-qanuni dərmanlardan istifadə etdiyi və yanaşı travmanın baş verib vermədiyi (məs., yanan binanın parçaları altında qalma və ya qırıntılarla zədələnmə) kimi məlumatlar aiddir. Mümkün olduqda xəstədən tam xəstəlik tarixçəsi (anamnez) toplanmalı, o cümlədən, allergiyalar, qəbul etdiyi dərmanlar, keçmiş tibbi və cərrahi tarixçə, son qida qəbulu, digər hadisələr də qeyd edilməlidir.

 

 

Tənəffüs yollarının tənzimlənməsi

 

Müayinə və yanaşma. Süni tənəffüs aparatının idarə olunmasında əldə edilmiş təcrübəyə baxmayaraq, inhalyasiya nəticəsində qazanılmış zədələr yanıq qurbanları arasında ölümün aparıcı səbəbi olaraq qalır. İnhalyasiya zədəsinin riski yanıq sahəsinin ölçüləri ilə bir başa mütanasibdir. Ümumi bədən sahəsinin 70%-dan çoxusu yanmış xəstələrin 2/3-də inhalyasiya zədələrin müşahidə edilir. Tənəffüs yollarını müayinə edərkən, xəstənin servikal (boyun) onurğa sütunu həkim tərəfindən immobilizasiya edilməlidir. Böyük həcmli yanıqları olan xəstələrin hamısında tənəffüs yollarının açıq saxlanması üçün lazımi tədbirlər görülməli, onlara əlavə oksigen O2 verilməlidir. Yuxarı tənəffüs yollarının ödemi yanıqdan əziyyət çəkmiş xəstələrdə sürətlə inkişaf edir. Tüstü inhalasiya etmiş xəstələrin böyük əksəriyyətinda tənəffüs yollarının obstruksiyası inkişaf edir və hansı xəstələrdə obstruksiya yaranacağını əvvəlcədən müəyyən etməkdə yardımçı ola biləcək kliniki əlamətlər mövcud deyil. Reanimasiya tədbirləri məqsədilə maye infuziyası əksər hallarda laringeal ödemi daha da pisləşdirir və sonradan traxeal intubasiyaya çətinliklər törədir. Buna görə də, ağır dərəcəli inhalyasiya zədələnməsinə şübhə olduqda və ya xəstələrdə respirator distres müşahidə edilirsə və ya gözlənilirsə, onlar dərhal intubasiya edilməlidir. Yanıq Mərkəzinə transfer olunan əksər xəstələrin artıq daşınmasından öncə intubasiya olunması zəruridir. Yanığın baş verməsindən maksimum ilk 72 saat müddətində xəstələrin sürətli intubasiyası məqsədilə suksinilxolin istifadə edilə bilər. Lakin, bu preparatın 72 saat keçdikdən sonra istifadəsi məqsədə uyğun deyil, çünki xəstələrdə hiperkalemiyanın inkişaf etməsi ehtimalı xeyli yüksəlir.

Ağır dərəcəli tüstü inhalyasiyası nəticəsində zədələnməyə işarə edən və xəstənin intubasiyasına ehtiyacın olmasına dəlalət edən əlamətlər aşağıdakılardır:

• Davamlı öskürək, stridor və auskultasiyada "külək küyü"
• Səsin xırıltılı olması
• Sifətin dərin yanığı və ya boğaz nayihəsinin dairəvi yanığı
• Burun dəliklərində olan tüklərin yanıqdan ütülənməsi və ya iltihabın olması
• Ağız və ya burunda yanıq materialının müşahidə edilməsi və ya bəlğəmin karbonlu olması
• Orofarinksin ödemi və ya suluqlanması
• Mental statusun depressiyası, o cümlədən, xəstənin alkoqol və ya narkotik maddələrin təsiri altında olması
• Respirator distres
• Hipoksiya və ya hiperkapniya
• Karbon monoksid və/və ya sianidin səviyyələrinin yüksək olması.

 

İsti qazların inhalyasiyası səbəbindən zədələnmə adətən səs tellərindən yuxarıda baş verir və əhəmiyyətli dərəcədə ödemlə nəticələnə bilər.

 

Diaqnostik müayinələr və monitorinq.

İnhalyasiya səbəbindən zədələnmə riski yüksək olan xəstələrin hamısında ağ ciyərlərin funksiyası qiymətləndirilməlidir. Düzdür, nəzərə alınmalıdır ki, ilkin nəticələr çox zaman aldadıcı olur. Ağ ciyərlərin funksiyasını qiymətləndirmək üçün arteriyal qan qazları (AQQ) və döş boşluğunun rentgen görüntülənməsi aparılır. AQQ ilə yanaşı xəstələrdə Pik Nəfəs vermənin (ekspirator) axın sürətinin periodik ölçülməsi ağ ciyər funksiyasının vaxtaşırı qiymətləndirilməsinə və dəyişikliklərin erkən müəyyən edilməsinə yardım edir. Bu testlər xəstənin kliniki respirator statusu, nəbz oksimetriyası (puls oximetry) və ya kapnoqrafiyasında dəyişikliklər müşahidə ediləndə keçirilə bilər. Tənəffüs havasının sonunda CO2-nin (EtCO2) kapnometriya və ya kapnoqrafiya ilə təyin edilməsi respirator status barədə faydalı məlumat verə bilər, maye infuziyasının adekvat olub olmadığını göstərə və potensial sianid toksikliyindən xəbər verə bilər. Tənəffüs havasının sonunda CO2-nin təyini tələb olunduqda aparıla bilər. Əlçatandırsa, fibrooptik larinqoskopiya və bronxoskopiya tənəffüs yollarının zədələnməsi və yayılması dərəcəsini müəyyən etməyə, habelə tələb olunduqda intubasiyanın da aparılmasına yardımçı ola bilər. EKQ adətən ürək funksiyasını qiymətləndirmək üçün əldə oluna bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, ağır dərəcəli yanıqlar almış xəstələrin bir qismində kəskin respirator distres sindrom inkişaf edir.

 

Karbon monoksid və sianid.

Karbon monoksidlə zəhərlənmənin mümkünlüyü tələb edir ki, orta və ağır dərəcəli yanıqlar almış bütün xəstələrdə karboksihemoqlobinin səviyyəsi təyin edilsin. Standard nəbz oksimetriyası karbon monoksid zəhərlənməsinin təyin edilməsi üçün etibarlı hesab edilmir. Arteriyal qan qazlarının təhlili nəticəsində isə yalnız qanda həll olunmuş oksigenin konsentrasiyası göstərilir. Beləliklə, arteriyal qan qazları (AQQ) karbon monoksid və ya sianidlə zəhərlənmə diaqnozunun istisna və ya təsdiqlənməsi üçün istifadə edilə bilməz. Qanda karbon monoksidin səviyyəsi yüksək olduqda həmin xəstələrin hiperbarik oksigenasiyası tələb oluna bilər. Eyni zamanda, əgər sianidlə zəhərlənmənin müalicəsi üçün methemoqlobindən istifadə tələb olunursa, lakin xəstədə ağır hipoksemiya riski də mövcuddursa, həmin xəstələr hiperbarik oksigenasiyadan faydalana bilər. Lakin, xüsusi vurğulanmalıdır ki, xəstələrin hiperbarik oksigenasiya üçün daşınması maneəsiz tənəffüsün təmin edilməsi və maye infuziyası və digər mühüm reanimasiya tədbirlərinin ləngiməsinə səbəb olmamalıdır. Maye infuziyası və tənəffüsün təmin edilməsi yanığa məruz qalmış xəstələrin ilkin müalicəsində əsas komponentlərdir. Yüksək sürətli oksigenlə müalicə də karbon monoksidin qandan efektiv təmizlənməsinə imkan verir. Eyni zamanda, qeyd olunmalıdır ki, hiperbarik oksigenasiyanın faydası hələ də mübahisəlidir.

Həkimlər sianid toksikliyinin mümkünlüyünü diqqətdə saxlamalı və tələb olunduqda dərhal müalicəyə başlamalıdır. Sianid toksikliyinin olub olmadığına müəyyən etmək bir çox hallarda çətinləşmiş olur. Buna səbəb isə yanıq zədəsi almış xəstələrin bir qisminin müxtəlif səbəblərdən, o cümlədən, karbon monoksid zəhərlənməsindən, travmatik şokdan, kəllə-beyin travması nəticəsində mental statusunun depressiyasıdır. Qanda laktatın səviyyəsinin təyini və tənəffüs havasının sonunda CO2-nin (EtCO2) səviyyəsinin monitorinqi sianidlə zəhərlənmə riski yüksək olduqda aparılmalıdır. Sianid mitoxondriyaları zədələyir və hüceyrələri anaerob metabolizmə məcbur edir. Bunun nəticəsində qanda laktik asidoz və EtCO2 səviyyəsinin kompensator aşağı düşməsi müşahidə edilir. Ağır dərəcəli yanıqlar almış xəstələrdə izah edilə bilməyən laktik asidoz və ya EtCO2-nin proqressiv enməsi müəyyən edildikdə, həmin xəstələrdə sianid toksikliyinin müalicəsi tədbirləri dərhal başlanmalıdır. Əgər laktatın səviyyəsinin və EtCO2-nin ölçülməsi mümkün deyilsə, bu zaman huşu pisləşən, ürək dayanması və ya ürək funksiyasının dekompensasiyası müşahidə olunan bütün xəstələrdə sianid toksikliyinin müalicəsi başlanmalıdır. Ağır yanıqlar almış xəstələrdə əksər mütəxəssislər sianidlə zəhərlənmə hallarında hidroksikobalamindən istifadəyə daha çox üstünlük verirlər.

 

 

 

YANIQLARIN MÜALİCƏSİ.

Əlavə oksigen və tənəffüs yollarının qorunması inhalyasiya zədəsi almış xəstələrin müalicəsinin əsasını təşkil edir. Ağır dərəcəli yanıqlar almış xəstələrin çox zaman intubasiya olunması tələb olunur. Bronxların daralması (bronxokonstriksiya) müşahidə edilirsə, bronxları genişləndirən (bronxodilyatatorlar) preparatlardan istifadə edilə bilər, məs. albuteroldan. Korkitosteroidlərdən istifadə tövsiyə edilmir, çünki onların istifadəsi bakteriyal infeksiya riskini artırmış olur. Yanıqların müalicəsində maye infuziyası (infuzion terapiya) xüsusi əhəmiyyət kəsb etməsinə baxmayaraq, xəstələrin maye statusunun yaxından monitorinq edilməsi çox vacibdir ki, həddən artıq çox maye infuziyası nəticəsində ağ ciyər ödemi yaranmasın. Əgər xəstələrin süni tənəffüs aparatına qoşulmasına ehtiyac yaranarsa, bu zaman aşağı tənəffüs havası ilə ventilyasiyadan istifadə edilməlidir ki, tənəffüs yollarında təzyiq minimum olsun və süni tənəffüs aparatı səbəbindən ağ ciyərlərin zədələnməsi baş verməsin. Tənəffüs yollarında təzyiqin aşağı olmasına nail olmaq üçün bir çox hallarda xəstələrdə "icazə verilən hiperkapniya' və ya respirator asidozun olmasında "göz yummaq tələb olunur".

 

 

İnfuzion terapiya.

 

Maye infuziyasına yanaşma. Böyük həcmli yanıqlarda ilk 24-48 saat ərzində yaranan "yanıq şoku" əsasən miokardın depressiyası və kapilyarların keçiriciliyinin artması ilə müşahidə edilir ki, bu da damardaxili mayenin toxumalara keçməsinə və intravaskulyar həcmin azalmasına səbəb olur. Bu səbəbdən sürətli və aqressiv maye infuziyası ilə intravaskulyar həcmin bərpa edilməsi və orqanların perfuziyasının təmin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Maye infuziyasının gecikdirilməsi, ləngidilməsi və ya qeyri-adekvat aparılması ölüm hallarının sayını (mortaliteni) artırmış olur. Qan təzyiqinin monitorinqi məqsədilə çox hallarda arteriyal kateterlər yerləşdirilir. Sidik kisəsinin Foli kateterizasiyası isə sidik ifrazının dəqiq ölçülməsinə və maye balansının, habelə tələb olunan maye həcminin düzgün qiymətləndirilməsinə yardım edir.

Həddən artıq çox maye infuziyası bir sıra problemlər yarada bilər. Bu cür həddən artıq verilmiş maye infuziyası nəticəsində, o cümlədən, kəskin respirator distres sindrom, pnevmoniya, çoxorqanlı çatışmazlıq, habelə abdominal, aşağı və yuxarı ətrafların və orbital kompartment sindromların baş verməsi müşahidə edilə bilər. Bu səbəbdən yanıq almış xəstələrdə maye infuziyasına olan ehtiyac hesablanmalı və mütamadi olaraq xəstənin fizioloji statusuna və ehtiyaclarına uyğunlaşdırılmalıdır.

Amerika Yanıq Assosiasiyasının praktiki tövsiyələrinə görə, bədən sahəsinin 15%-dən çoxunun səthi olmayan yanıqlarında xəstələrdə maye infuziyası ilə reanimasiya aparılmalıdır. Böyük sahəsi olan yanıqlar almış xəstələrədə yanmamış dəri üzərindən ən azı 2 iri periferik vena kateteri qoyulmalıdır. Mümkün olduqda isə mərkəzi venoz kateterin qoyulması tövsiyə edilir. Əgər maye infuziyasının ləngiməsi ehtimalı varsa, periferik venalara kateterlər hətta yanmış dəri üzərindən də qoyula bilər.

 

Maye seçimi.

Orta və ağır dərəcəli yanıqları olan xəstələrdə infuzion terapiya məqsədilə İV kristalloid məhlullar istifadə edilir. İnfuzion terapiya üçün əsasən Rinqer laktat məhlulu istifadə edilir. Rinqer Laktat məhlulu əsas elektrolitlər və laktatdan ibarətdir. Böyük miqdarda verilən Sodium Xlorid (0.9%-li normal fizioloji məhlul) məhlulundan fərqli olaraq, Laktat Rinqer məhlulu verilən xəstələrdə hiperxloremik asidoz halları daha az baş verir. Rinqer Laktat məhlulundan bir qədər fərqlənən Hartman məhlulu da infuzion terapiya məqsədilə istifadə edilə bilər. Heyvanlar üzərində aparılan kliniki tədqiqatlarda LR məhlulu ilə etil piruvat məhlulun istifadəsi sağ qalma hallarının artmasına səbəb olmuşdur. Lakin bu yanaşma insanlarda təcrübədən keçirilməmişdir. Kolloid məhlullar və ya hipertonik sodium xlorid məhlulunun infuzion terapiya üçün istifadəsi ilə bağlı ziddiyyətlər mövcuddur. Kolloid məhlullar (məs., albumin, dekstran) çox bahalı olur və indiyədək aparılmış kliniki araşdırmalarda xəstələrin sağ qalmasına təsir etməmişdir. Buna görə də kolloid məhlullarının infuzion terapiyada istifadəsi tövsiyə edilmir. Hipertonik sodium xlorid (NaCL) məhlulunun istifadəsi normal fizioloji məhlulla müqayisədə heç bir əlavə faydaya malik deyil. Əksinə, bir kliniki tədqiqatda hipertonik NaCl məhlulunun istifadəsi böyrək çatışmazlığı və ölüm hallarının artması ilə əlaqələndirilmişdir.

İlkin infuzion terapiyadan sonra, İV mayeler xəstənin mayeyə olan ehtiyacına əsasən və sidik ifrazatı nəzərə alınmaqla davam etdirilməlidir. Maye infuziyasının sürəti tədricən dəyişdirilməlidir. Sidik ifrazının 0.5 mL/kq/saata düşdükdə və ya xəstənin qeyri-adekvat maye infuziyası almasına işarə edən digər kliniki parametrlər müəyyən olunduqda, həmin xəstələrə əlavə maye İV verilə bilər. Bu cür hallarda xəstəyə bolus yəni bir dəfəlik sürətlə 500 ml və ya 1.000 ml kristalloid məhlul İV verilə bilər. Bundan sonra isə həmin xəstələrə verilən gündəlik İV infuziyanın həcmi 20-30% artırıla bilər. Adekvat infuzion terapiyanın əhəmiyyətini diqqətə çəkməklə yanaşı, xatırlatmaq lazımdır ki, xəstələrə həddən artıq maye infuziyasının verilməsi bəzən ağırlaşmalara gətirib çıxara bilər.

Adekvat infuzion terapiya aparıldıqda və xəstə stabilləşdirildikdə, reanimasiya zamanı verilən kristalloid məhlullar (LR) artıq D51/2NaCL (0.45%NaCL-a 5%-li Dekstrozanın əlavə edilməsi) məhluluna dəyişdirilə bilər. D51/2NaCL məhlulu yazıldıqda tövsiyə olunur ki, hər 1 L məhlula 20 mEq potasium xlorid KCl əlavə olunsun. Bu məhlulun infuziya sürəti sidik ifrazının 0.5 mL/kq/saata hədəflənməlidir. Lakin, bütün hallarda həkim xəstənin maye statusunu monitorinq etməlidir.

Venadaxili infuzion terapiya əlçatan olmadıqda, yanıq şoku olan xəstələrin müalicəsində enteral terapiya faydalı ola bilər. Dünya Səhiyyə Təşkilatının Oral Rehidratasiya Məhlulları (ORM) ümumi bədən səthinin 40%-dək sahəsi yanmış heyvanlarda uğurla tətbiq edilmişdir. Lakin, insanlarda bu cür yanaşmanın faydası məlum deyil.

 

İlkin infuzion terapiya üçün maye həcminin təxmin edilməsi.

Mövcud olan formulalardan heç biri yanıq almış xəstələrin maye tələbatının həcminin dəqiq müəyyən edilməsinə imkan vermir. Lakin, həmin formulalar ilkin infuzion terapiyanın başlanması üçün yardımçı ola bilər. Bütün hallarda xəstələrə fərdi yanaşma tətbiq edilməlidir, çünki xəstənin yaşı, aldığı yanığın həcmi, yanığın dərəcəsi, yanaşı zədələr və yanaşı xroniki xəstəlikləri konkret xəstənin maye infuziyasına olan tələbatına təsir etmiş olur. Buna görə də, xəstəyə köçürülən mayenin miqdarı hər addımda onun aparılan reanimasiya tədbirlərinə fizioloji cavabından asılı olmalıdır.

Ya Parkland formulası, ya da modifikasiya olunmuş Bruk formulası imkan verir ki, böyük xəstənin maye infuziyasına olan ilkin tələbatı təxminən də olsa təyin edilsin. Parkland formulası (həmçinin Bakster formulası kimi tanınır) yanıq almış xəstələrin maye infuziyasına olan ehtiyacının ilkin qiymətləndirilməsi üçün daha geniş istifadə edilir. Bu formulaya əsasən ilk 24 saat ərzində xəstənin maye terapiyasına olan tələbatı təxminən hər yanmış ümumi bədən sahəsi faizinə görə 4 ml/kq-dır.

 

İlk 24 saat ərzində Kristalloid məhlullara Ümumi tələbat = 4 *Çəki * Dərin yanığın sahəsi %

 

Yuxarıda verilmiş formuladan göründüyü kimi, xəstənin maye infuziyasına olan tələbatı hesablanarkən səthi yanıqlar nəzərə alınmır. Formulaya əsasən hesablanmış mayenin ümumi həcminin 50% ilk 8 saat ərzində, qalan hissəsi isə növbəti 16 saat ərzində xəstəyə İV köçürülür. Ağır xəstələrin reanimasiyası zamanı aparılan infuzion terapiya çərçivəsində mayenin köçürülməsi sürəti (ml/saatda) mümkün qədər sabit olmalıdır, çünki infuziyanın sürətində kəskin azalmalar damarların kollapsına və ödemin artmasına səbəb ola bilər.

Parkland formulasına alternativ olaraq, modifikasiya olunmuş Bruk formulasından da istifadə etmək mümkündür. Modifikasiya edilmiş Bruk formulasına əsasən müalicənin ilk 24 saatı ərzində xəstəyə - 2 ml/kq*ÜBS-nin% (ümumi yanmış bədən sahəsi) - formulası əsasında İV maye köçürülməlidir. Bir sıra araşdırmalardan məlumdur ki, Bruk formulasının istifadəsi xəstəyə heç bir zərər yetirmədən, verilən ümumi maye həcmini azaltmış olur.

Böyüklərdən fərqli olaraq, uşaqlar hesablanmış maye həcmindən başqa əlavə dəstəkləyici maye həcminə ehtiyac duyur. Eyni zamanda onlara verilən mayelərə Dekstrozanın əlavə edilməsi də tələb olunur. Qalvestonun formulası uşaqların maye infuziyasına olan tələbatını daha dəqiq hesablamağa imkan verir.

 

Maye statusunun monitorinqi.

Xəstənin davamlı olaraq adekvat maye infuziyası aldığını monitorinq etmək və qiymətləndirmək xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Sidik kisəsinə Foli kateterinin yerləşdirilməsi xəstənin sidik ifrazının ölçülməsinə və bununla da maye statusunun qiymətləndirilməsinə yardım edir. Böyüklərdə sidik ifrazı saatda 0.5 ml/kq həcmində təmin edilməlidir. Ağır dərəcəli yanıqlar almış və minimal sidik ifrazına malik olan və ya anuriyası olan xəstələr adətən sağ qalmır.

Maye statusunu təyin etməkdə yardımçı kliniki əlamətlərə - ürəyin vurma tezliyi (nəbz), arteriyal qan təzyiq, nəbz təzyiqi, distal sahələrdə nəbz, kapilyarların dolumluğu və zədələnməmiş dərinin rəngi və turqoru aiddir. Bu əlamətlər hər bir xəstədə ilk 24 saat ərzində hər saat monitorinq edilməlidir. Yenicə yanmış xəstələrin əksəriyyətində distal sahələrdə (məs., aşağı ətraflarda) nəbzin zəifləməsinin səbəbi qeyri-adekvat infuzion terapiyadır.

Distal nəbzin zəifləməsinin digər potensial səbəbi periferik ödemdir. Ağır yanıqlar almış xəstələrdə ödem əsasən çoxlu miqdarda İV köçürülmüş maye infuziyası səbəbindən müşahidə edilir. Ödem artıqca, artan kompartment daxili təzyiq distal sirkulyasiyanı poza bilər və bəzi hallarda bu xəstələrdə esxarotomiya və ya yanğıdan əmələ gəlmiş qartmağın kəsilməsi tələb oluna bilər.

İnfuzion terapiyanın adekvat olmasını müəyyən etmək üçün qarışıq venoz qan qazları və qanda laktatın konsentrasiyasının təyini yardımçı rol oynaya bilər. Qarışıq venoz qanda oksigenin saturasiyasının aşağı düşməsi və qanda laktatın səviyyəsinin artması daxili orqanların perfuziyasının qeyri-adekvat olmasına işarə ola bilər. Eyni zamanda, yadda saxlamaq lazımdır ki, karbon monoksik və ya sianid zəhərlənmələrində qanda laktatın səviyyəsi artmış olur.

Mümkün olduqda, xəstələrdə invaziv üsullarla monitorinqin aparılması məqsədə müvafiq hesab oluna bilər. İnvaziv monitorinq üçün mərkəzi venoz təzyiqin ölçülməsi aiddir. Düzdür, yanıq zədəsi almış xəstələrdə bu cür invaziv monitorinq çox az hallarda tələb olunur.

Maye infuziyası aparıldıqda tələb olunduğundan artıq mayenin verilməməsi üçün müvafiq ehtiyyat tədbirləri görülməlidir. Belə ki, artıq maye infuziyası bir çox yanıq almış xəstələrdə ağ ciyər ödemi ilə nəticələnir.

 

Qan köçürülməsi.

Bir başa sübut olmasa da, bəzi araşdırmalardan məlumdur ki, ağır dərəcəli termal yanıqlar almış xəstələrdə qan köçürülməsi (transfuziya) mortalite və ya ölüm hallarını artırır. Buna görə də yanıqlar almış xəstələrdə aqressiv qan transfuziyası tövsiyə edilmir. Kəskin koronar sindrom baxımından yüksək risk qrupuna aid olmayan xəstələrdə Hb 8 q/dL-dən aşağı olduqda yalnız 2 vahid paketləşdirilmiş qırmızı qan hüceyrələrinin (eritrositar kütlə) transfuziyası məqsədə müvafiq ola bilər. Kəskin koronar sindrom baxımından yüksək risk qrupuna aid xəstələrdə isə qanın transfuziyası Hb 10 q/dL-dən aşağı olduqda başlanması tövsiyə edilir. Nəzərdə saxlamaq lazımdır ki, travma almış və qanaxması olan xəstələrdə qanın transfuziyası qaydaları və prinsipləri xeyli fərqlənir və başqa bölmələrdə müzakirə edilir. Burada təsvir edilmiş prinsiplər isə bir başa yanıqlar almış xəstələrə aiddir. Ağır yanıq zədəsindən sonra ilk saatlardan hemokonsentrasiya baş verir və adətən transfuziya tələb olunmur. Lakin, bir müddət sonra sümük iliyinin fəaliyyəti zəifləyir və bəzi xəstələrdə qan transfuziyası tələb olunur. Araşdırmalara görə eritropoetin anemiyanın qarşısını almır və transfuziyaya olan tələbatı azaltmır, və buna görə də Yanıq mərkəzlərində istifadə edilmir adətən.

 

Yanıqlarda təcili qayğı və soyudulma.

Xəstənin üzərində olan bütün isti və ya yanan materiallar, o cümlədən, paltar, daş-qaş, yanğından düşmüş tullantılar və s. dərhal uzaqlaşdırılmalıdır ki, yanıq zədəsi davam etməsin və xəstənin aldığı yanıqların həcmi və dərəcəsi düzgün qiymətləndirilsin. Xəstənin üzərindən yanan əşyaları və ya materialları təmizləyən şəxslər çox ehtiyyatlı olmalı və özlərini zədə və travmadan qorumalıdır.

Yanmış sahələr dərhal soyuq su və ya soyuq NaCl məhlulu ilə isladılmış tamponla soyudulmalıdır. Kiçik və orta dərəcəli yanıqlarda, soyudulma zədə zonasının azalmasına təsir edə bilər. Araşdırmalara əsasən, 12ºC NaCL məhlulunda isladılmış tamponla yanıq sahələrinin 15-30 dəqiqə ərzində soyudulması tövsiyə edilir. Yanğına məruz qalmış toxumaların ilk saatlarda 12ºC (54F) dərəcəyə soyudulması ağrının da azalmasına yardım edir. Buz və dondurulma metodlarından istifadə etmək tövsiyə edilmir, çünki onlar donmaya, sistemik hipotermiyaya və hətta yanmış sahənin genişlənməsinə səbəb ola bilər. Yanmış toxumaların (sahələrin) soyudulması zamanı xəstənin ümumi bədən tempteraturu daim monitorinq olunmalıdır. Bədən temperaturunun 35ºC-dən aşağı düşməsinə imkan verməmək lazımdır. Bədən isidilməsi üçün İV ilıq NaCL məhlulları köçürülə bilər.

 

Ağrı və həyacan hissinin tənzimlənməsi.

Səthi və dərin yanıqlar almış xəstələr xeyli güclü ağrıdan əziyyət çəkir. Bu qrup xəstələrə İV morfinin verilməsi uzun müddətdir ki, ağrının tənzimlənməsinin əsasını təşkil edir. Ümumiyyətlə, səthi və dərin yanıqlar almış xəstələrin opioid analgetiklərə ehtiyacı çox yüksək ola bilər. Eyni zamanda, həyacan keçirən xəstələrin sakitləşdirilməsi üçün benzodiazepinlər qısa müddət ərzində istifadə edilə bilər.

 

 

 

TƏCİLİ TİBBİ YARDIMDAN SONRAKI MÜALİCƏ. İKİNCİLİ MÜAYİNƏ.

 

Yanğın sahəsində və ya təcili tibbi yardım məntəqəsində ilk tibbi yardım almış, stabilləşdirilmiş və/və ya artıq xəstəxanaya qəbul edilmiş xəstələrdə daha detallı ikincili müayinə aparılmalıdır. İkincili müayinə zamanı xəstənin daha detallı fiziki müayinəsi aparılmalı və aşağıda verilmiş tədbirlər görülməlidir. Ağır dərəcəli və geniş miqyaslı yanıqlar almış xəstələrdə perineum (aralıq) və gözün buynuz gişasının da müayinəsi yaddan çıxarılmamalıdır.

 

Laborator müayinələr.

Bütün xəstələrdə, xüsusilə də, iri miqyaslı və ağır dərəcəli yanıqlara məruz qalmış xəstələrd, nəbz oksimetriyası və ürəyin funksional monitorinqi davamlı olaraq aparılmalıdır. Hospitalizasiya edilmiş xəstələrdə mütləq QÜA, elektrolitlər, sidik cövhəri BUN, kreatinin Cr, qanda şəkər, venoz qan qazları VQQ, və karboksihemoqlobin yoxlanmalıdır. İnhalasiya baxımından risk altında olan və ya inhalasion zədəyə məruz qalmış bütün xəstələrdə həm də, arteriyal qan qazları, döş qəfəsinin rentgeni və EKQ əldə olunmalıdır. Bir sıra hallarda, xüsusilə də, digər səbəblər məlum olmadıqda, xəstədə ağır laktik asidoz müşahidə olunduqda, qanda siandin səviyyəsi əldə edilməlidir.

Qan transfuziyasına ehtiyacın olacağı düşünülən xəstələrdə qan qrupunun təyin edilməsi təmin edilməlidir. Bəzi hallarda əzələ, ürək və ya daxili orqanların vəziyyətini qiymətləndirmək məqsədilə qanda mioqlobin, CK (kreatinin kinaza) və laktatın səviyyəsi də təyin edilə bilər. Şok vəziyyəti və infuzion terapiyanın adekvatlığını qiymətləndirilməsi üçün VQQ venoz qan qazlarının təyin edilməsi çox faydalıdır və AQQ-nın nəticələri ilə korrelyasiya edir.

 

Kimyəvi profilaktika.

İri miqyaslı və ağır dərəcəli yanıqlar almış xəstələrdə neytrofil aktivliyinin pozulması, T limfositlərin disfunksiyası və sitokinlərin hasilatında balansın pozulması səbəbindən, onların hamısı immunsupressiyalı hesab edilir. Nəticədə yanmış toxumanın bakteriyal kolonizasiyası baş verə bilər. Yanıq həm də fiziki baryeri pozmuş olur ki, bu da toxumaların invaziyasına şərait yaradır, və bakteriyaların dermisə və limfa damarları ilə fibroz septalar boyu yayılmasına imkan verir. İnvaziya baş verdikdə isə mikroorqanizmlər sürətlə çoxalır və bu xüsusilə də nekrotik toxumada özünü daha çox göstərir. Həmin bakteriyalar qan damarlarına invaziya edərək ikincili bakteremiyaya səbəb olur. Buna görə də səthi olmayan, yəni dərin yanıqlar almış xəstələrin hamısına topik yəni dəri/yanıq sahəsində qoymaq üçün antibiotiklər yazılır.

 

Tetanus.

Tetanus əleyhinə immunizasiya tarixçəsi əldə olunmalıdır. Dərin yanıqlar almış xəstələrə tetanus toksoid əzələ daxilinə İM vurulmalı və əgər xəstə son 10 il ərzində tetanus əleyhinə vaksinasiya edilməyibsə, ona əlavə olaraq tetanusa qarşı aktiv vaksinasiya da aparılmalıdır.

 

Antibiotiklər.

Topik antibiotiklər bütün səthi olmayan yanıqlar üzərinə çəkilməlidir. Əgər xəstə yanma hadisəsindən sonra dərhal Yanıq Mərkəzinə transfer edilirsə, xəstənin aldığı yanıq sahələri təmiz quru sarğılarla bağlanır və antibiotiklər Yanıq Mərkəzində yanıqlar üzərinə çəkilir. Əgər təcili tibbi yardım mərkəzində olan xəstənin Yanıq Mərkəzinə köçürülməsi hər hansı səbəbdən ləngiyirsə, topik antibiotiklər yanıqlar üzərində elə təcili tibbi yardım müəssisəsində çəkilir. Dərin yanıqlar almış və suluqları partlamamış xəstələrin hamısına topik antibiotiklərin çəkilməsi tövsiyə edilir. Topik kimyəvi profilaktika adətən yaranın epitelizasiyası başa çatanadək aparılır. Profilaktik İV antibiotiklərin rolu məlum olmadığı üçün onların sıradan istifadəsi tövsiyə edilmir.

Topik antibiotikin seçimi mütləq əvvəlcədən Yanıq Mərkəzinin həkimi, xəstəni qəbul edən həkim və/və ya yanıqlar üzrə mütəxəssislər məsləhətləşmələrdən sonra edilməlidir. Ənənəvi olaraq aşağıdakı antibiotiklər geniş istifadə olunur:

• Silver sulfadiazin və ya Gümüşü Sulfadiazin infeksiyanın profilaktikası məqsədilə istifadə edilir. Bu preparat gözlərin və ağızın ətrafında, sulfonamidlərə allergiyası olan xəstələrdə, hamilə qadınlarda, yenidoğulmuşlarda və süd əmizdirən analarda istifadə edilməməlidir.
• Basitrasin çox yaxşı alternativ topik antibiotikdir və hamilə qadınlar, süd əmizdirən analar, yenidoğulmuşlarda da istifadə oluna bilər. Ucuz olduğuna görə basitrasin daha geniş tətbiq edilir.
• Üçlü antibiotiklər (məs., polimiksin B, neomisin) də istifadə olun abilər.

 

Yaraya qayğı.

Yanıq yaraları təmizlənməlidir. Yaralarda qalmış paltar hissəcikləri və ya digər yad cismlər təmiz su ilə yuyularaq təmizlənməlidir. Asfalt və qatran isə ilıq su ilə mineral yağın qarışığı ilə təmizlənə bilər. Qatranlı yaralar üzərinə bol polimiksin B-Basitrasin Sink kreminin (polisporin) bir neçə gün ərzində qoyulması qatranın tədricən emulsifikasiyasına səbəb olur. Ümumiyyətlə isə qatranlı və ya asfalt hissəcikləri olan yaraların cərrahi təmizlənməsinə ehtiyac yoxdur.

Bəzi həkimlər yaranın təmizlənməsi üçün dərini dizinfeksiya edən məhlullardan istifadə edir, məs., Hibiklens, Betadin. Qeyd etmək lazımdır ki, bu cür məhlullar yaranın sağalması prosesinə maneə olur və onların istifadəsi tövsiyə edilmir. Son zamanlarda yaraların sabunlu su ilə yuyulmasına daha çox üstünlük verilməyə başlanıb.

Yaraların təmizlənməsi və ya yuyulması zamanı, güclü ağrısı olan xəstələrdə İV opioidlərlə yanaşı tələb olunduqda lokal və regional analgeziya da istifadə edilə bilər. Lakin, anestetiklərin bir başa yaranın içinə vurulması və ya topik istifadəsi tövsiyə edilmir. Partlamış suluqların çıxarılması tövsiyə edilir. Lakin, partlamamış təmiz suluqların müalicəsi məsələlərində ziddiyyətli fikirlər mövcuddur. Bütün hallarda suluqlar iynə ilə aspirasiyası heç bir halda həyata keçirilməməlidir, çünki bu infeksiya riskini xeyli artırmış olur.

 

Yaraya sarğı.

Xüsusi Yanıq Mərkəzinə və ya yanıqların müalicəsi ilə məşğul olan digər ixtisaslaşmış müəssisəyə köçürülən xəstələrdə yanıq yaraları təmiz quru tənziflə örtülə bilər və əlavə xüsusi sarğıların qoyulması tələb olunmur. Əgər xəstə təcili tibbi yardım müəssisəsində və ya ümumi xəstəxanada müalicə olunursa, bu zaman bütün 2-ci, 3-cü və 4-cü dərəcəli və ya dərinin hissəvi və dərinin tam dərinliyinin yanıqlarının xüsusi sarğılarla örtülməsi tələb olunur.

Yapışmayan meş tənzif (məs., Telfa) geniş istifadə edilir. Meş tənzif yanıq sahəsi təmizləndikdən və nazik qatla topik antibiotik qoyulduqdan sonra yanıq sahəsinə yerləşdirilir. Yanıq sahəsinin qanla təchizatını məhdudlaşdırmamaq üçün bu cür yapışmayan sarğı zolaqlar şəklində dalbadal qoyulmalıdır. Sarğını yanıq üzərində fiksə etmək üçün bandajdan istifadə etmək olar.

Dərin yaralarda bir çox hallarda bioloji və ya biosintetik sarğılar və ya vismutla impreqnasiya olunmuş petrolatum və ya parafin yağı ilə tənzif tətbiq edilir.

 

Dərinin yanığı səbəbindən əmələ gəlmiş qasnağın (eskarın) kəsilməsi.

Eskarotomiya və ya yanıqlardan sonra yanmış dəridə ölü hüceyrələrdən əmələ gələn qabığın (qasnağın) götürülməsi bir çox hallarda tələb oluna bilər. Boyun və ya döş qəfəsi üzərində ölü dəridən ibarət eskar (qasnaq) adekvat tənəffüsə maneə olduqda, eskarotomiya və ya yarada olan ölü dərinin kəsilməsi tələb oluna bilər. İdeal olaraq, eskarotomiya bu sahədə təcrübəsi olan mütəxəssis tərəfindən aparılmalıdır ki, ətraf toxumalar və strukturlar zədələnməsin. Təcili tibbi yardımda aparılması tələb olunan eskarotomiyalar şəkildə göstərilmiş xətlər boyu aparılmalıdır.

Yuxarı və ya aşağı ətrafların dairəvi dəri yanıqları səbəbindən ödem və distal işemiya müşahidə olunduqda, dekompression eskarotomiyası aparılır. Baxmayaraq ki, eskarotomiyaların aparılması vaxtını müəyyən etmək üçün bir sıra xüsusi qaydalar və parametrlər mövcuddur, lakin bütün hallarda toxumaları sıxan və distal perfuziyanı pozan hallarda eskarotomiya ilə bağlı qərar həkim tərəfindən qəbul edilməlidir. Adətən toxumaların və ya ətrafların ödem səbəbindən konstriksiyası (sıxılması, daralması) aparılan reanimasion tədbirlər zamanı xəstəyə xeyli miqdarda maye infuziyasından sonra inkişaf edir. Buna görə də, eskarotomiya çox az hallarda təcili tibbi yardım zamanı tələb oluna bilər.

 

Distal toxumalarda kompartment təzyiqi 25-40 mm c.s. olduqda, eskarotomiyanın aparılması məqsədəuyğundur. Dopplerlə qan axının periodik ölçülməsi ilə kompartment təzyiqinin artması nəticəsində yanmış bədən hissəsinin (əsasən aşağı və yuxarı ətraflar) perfuziyasının pozulub pozulmamasını müəyyən etmək olar.

Həkimlər bütün hallarda fassiotomiya ilə eskarotomiya arasında olan fərqi başa düşməlidir. Belə ki, eskarotomiya - yanıq nəticəsində əmələ gəlmiş qabığın (qasnağın) kəsilib atılmasıdır, lakin fassiotomiya isə - kəskin kompartment sindromunun aradan qaldırılması məqsədilə fassiyanın bütün qatlarından cərrahi kəsiyin aparılmasıdır.

 

 

 

Mədə-bağırsaq müdaxilələri.

Termal yanıqlarda inkişaf edən şok mezenterik qan damarlarında vazokonstriksiyaya səbəb olur və nəticədə mədənin genişlənməsi, xoralanması (Kerlinq xorası) və aspirasiya riskini xeyli artırmış olur. Buna görə də, orta və ya ağır dərəcəli yanıqlar almış, habelə Ümumi Bədən Sahəsinin 20%-dən çoxu yanmış xəstələrə nazo-qastrik zondun qoyulması məqsədə müvafiqdir. Yüksək risk qrupuna aid xəstələrə NGZ vasitəsilə mədənin xoralanmasının profilaktikası məqsədilə mədə şirəsinin ifrazını azaldan preparatlar verilə bilər. Əksər hallarda bu preparatlar və NGZ-un yerləşdirilməsi xəstənin Yanıq Mərkəzinə yerləşdirilməsindən və ya hospitalizasiya olunmasından sonra verilir. Düzdür, təcili təbbi yardım müəssisələrində ilkin yardım kimi yanıq almış xəstələrə nadir hallarda enteral qidalanma başladılır. Lakin, xəstəxanaya (reanimasiyaya, palataya və s.) yerləşdirilən bütün xəstələrdə enteral qidalanma mümkün qədər erkən (məs., yanıq zədəsi alınan vaxtdan 24 saat ərzində) başlanmalıdır. Araşdırmalar göstərir ki, erkən enteral qidalanma yanıq zədələri almış xəstələrin yüksək enerji tələbatını ödəməyə, katabolik proseslərin zəifləməsinə yardım edir və, ümumiyyətlə, xəstələrin sağalması baxımından müsbət nəticələr verir. Lakin, xəstələrin tələb olunduğundan artıq qidalandırılması məqsədə uyğun deyil, çünki qaraciyərin piylənməsinə səbəb olur və xəstənin çəkisinin artmasına təsir etmir. Ümumiyyətlə isə orta və ağır dərəcəli, böyük sahəni əhatə edən yanıq yarası almış, habelə yanaşı zədələr və ya yanaşı digər tibbi problemləri olan xəstələrin qidalanmasının daha effektiv təmin edilməsi üçün Qidalanma məsələləri üzrə mütəxəssislərin cəlb olunmasına, xəstənin kliniki vəziyyətindən asılı olaraq müvafiq enteral qida formulalarının istifadəsinə ehtiyac yaranır.

 

Katabolik reaksiyaların modulyasiyası.

Böyük həcmli yanıqlar hipermetabolik vəziyyətin yaranmasına səbəb olur. Hipermetabolik vəziyyət isə bir sıra zərərli fizioloji pozuntulara səbəb olur ki, bunların sırasında immunsupressiyanı, yaraların sağalma prosesinin pozulması, əzələlərin katabolizmi, və qaraciyər disfunksiyasını qeyd etmək olar. Hipermetabolik vəziyyətin inkişafının qarşısını almaq və/və ya təsirini azaltmaq məqsədilə bir sıra müalicəvi tədbirlərin görülməsi tələb olunur. Bu növ tədbirlərə adətən reanimasiya şöbəsində başlanır, lakin lazım olduqda yanıq sahəsində mütəxəssislərlə məsləhətləşmədə həmin tədbirlər həmçinin təcili tibbi yardım məntəqəsi və ya müəssisəisində də başlana bilər.

 

XƏSTƏLƏRİN HOSPİTALİZASİYASI.

Aşağıdakı meyarlara uyğun gələn xəstələrin Yanıq Mərkəzinə və ya yanıqlarla məşğul olan mütəxəssisləri olan xəstəxanaya yerləşdirilməsi tövsiyə edilir. Bu meyarlar Amerika Yanıqlar Assosiasiyası tərəfindən hazırlanmış və yanıqlar kiçik, orta və yüksək dərəcəli yanıqlara bölür.

 

Kiçik yanıq

• Ümumi Bədən Sahəsinin 15% və daha azının yanması (böyüklərdə).
• Ümumi Bədən Sahəsinin 10% və daha azının yanması (uşaqlarda və ahıllarda).
• Dərinin tam dərinlini cəlb edən və gözlər, qulaqlar, sifət, əllər, ayaqlar və ya perineuma (aralıq) kosmetik və ya funksional risk törətməyən Ümumi Bədən Sahəsinin 2% və daha azının yanığı (uşaqlar və böyüklərdə).

 

Orta dərəcəli yanıq

• 10%-i dərinin tam dərinliyinin yanığı ilə müşahidə edilən Ümumi Bədən Sahəsinin 15-25% (böyüklərdə) yanığı.
• 10%-dən azının dərinin tam dərinliyinin yanığı ilə müşahidə edilən (10 yaşdan aşağı uşaqlarda və 40 yaşdan yuxarı böyüklərdə) Ümumi Bədən Sahəsinin 10-20%-li hissəvi dəri yanığı.
• Dərinin tam dərinliyinin cəlb edən və gözlər, qulaqlar, sifət, əllər, ayaqlar və ya perineuma (aralıq) kosmetik və ya funksional risk törətməyən Ümumi Bədən Sahəsinin 10% və daha azının yanığı (uşaqlar və böyüklərdə).

 

Yüksək dərəcəli yanıq

• Ümumi Bədən Sahəsinin 25% və ya daha çoxunun yanığı.
• 10 yaşdan aşağı uşaqlar və 40 yaşdan yuxarı böyüklərdə Ümumi Bədən Sahəsinin 20% və ya daha çoxunun yanığı.
• Ümumi Bədən Sahəsinin 10% və ya daha böyük dərinin tam dərinliyinin yanığı.
• Gözlər, qulaqlar, sifət, əllər, ayaqlar və ya perineuma (aralıq) kosmetik və ya funksional pozuntulara və ya əlilliyə səbəb olacaq yanıqlar.
• Bütün yüksək voltajlı elektrik yanıqlar.
• İnhalasiya zədələnməsi və ya iri travma ilə ağırlaşmış yanıq.

Orta dərəcəli yanıqları olan bütün xəstələr İV infuzion terapiya və yanıq yaralarının cərrahi müalicəsi üçün hospitalizasiya edilməlidir. Nəzərə almaq lazımdır ki, xəstənin ilkin müayinəsi zamanı yanığın dərəcəsi bəzi hallarda düzgün qiymətləndirilməyə bilər. Buna görə, tövsiyə edilir ki, 3%-dən böyük olan dərinin hissəvi  yanığına şübhə olduqda, cərrahla müayinə və məsləhətləşmə aparılsın.

Yanıq xəstələrin hospitalizasiyasında aşağıdakı qaydalar və tövsiyələrdən istifadə oluna bilər:

• Inhalyasiyon zədələnmənin baş verməsinə şübhə varsa, xəstənin ən azı müşahidə olunması üçün hospitalizasiyası tövsiyə edilir. Həmin xəstələrdə fibrooptik bronxoskopiya və ya ksenonla ventilyasiya-perfuziya müayinəsi (skanlaması) diaqnozun təsdiqlənməsinə yardım edə bilər. Nəzərə almaq lazımdır ki, yanıqdan zərərçəkmiş xəstələrdə ölüm hallarının 75%-i məhz ağ ciyər disfunksiyası ilə bağlıdır. İnhalyasion zədə almış xəstələrdə ilkin müayinə normal ola bilər və bu çox zaman aldadıcı olur. Həmin xəstələrdə bir müddətdən sonra ağır respirator çatışmazlıq inkişaf edir. Yanıq səbəbindən müraciət etmiş xəstələr karbon monoksiddən zəhərlənmə ilə bağlı müayinə edilməlidir. Müvafiq hallarda sianidlə zəhərlənmə nəzərdən keçirilməli və lazımi müalicə tədbirləri aparılmalıdır.
• Orta və ağır dərəcəli yanıqları olan bütün xəstələrin hospitalizasiyası məqsədə müvafiqdir.
• Bədənin hansısa hissəsində (bütün dairəsi üzrə) dərinin tam dərinliyinin və ya dərinin hissəvi (yarı qalınlığı) dairəvi yanığı olan xəstələr də hospitalizasiya olunmalıdır.
• Diabetiklər, ahıllar və səthi olmayan yanıqlar səbəbindən infeksiyalaşma riski yüksək olan digər şəxslər də hospitalizasiya olunmalıdır.
• Yüksək voltajlı elektrik cərəyanı ilə yanıq zədəsi almış və EKQ-si anormal olan (ST-T dalğalarının qeyri-spesifik dəyişiklikləri) xəstələrin hamısı ürək aritmiyasının baş verməsi baxımından risk altındadır və hospitalizasiya olunaraq ürək monitoruna qoşulmalı və EKQ əldə olunmalıdır.

 

ƏSAS MƏQAMLAR.

1. Yanıqların ixtisaslaşmış Yanıq Mərkəzində çoxtərəfli mütəxəssislər komandası tərəfindən müayinə və müalicəsi təmin olunmalıdır.
2. Yanığın dərinliyi adətən 72 saat ərzində formalaşır və erkən cərrahi müdaxilə ilə bağlı qərarların verilməsi çətinləşmiş olur.
3. İnhalyasiya zədələnmələri 3 tipə bolünür - yuxarı tənəffüs yollarının termal yanıqları, kimyəvi pnevmonit və karbon monoksid zəhərlənməsi. Bu zədələnmələrə termal zədənin əlavə olunması mortaliteni yəni ölümlə nəticələnmə hallarını artırmış olur.
4. Yanığın baş verməsindən sonra lk 24-48 saat ərzində  infuzion terapiya normal sidik ifrazının (böyüklərdə 30 ml/saatda, uşaqlarda isə 1-1.5 ml/kq/saatda) və orta arteriyal qan təzyiqinin (>60 mm c.s.) saxlanmasına xidmət etməlidir.
5. Profilaktik sistemli antibiotiklərin verilməsi tövsiyə edilmir. Tetanus qarşı profilaktikanın aparılması tələb olunur.
6. Bütün müdaxilələrlə müqayisədə yanıqların erkən cərrahi təmizlənməsi və dəri qraftının transplantasyası (autoqraft və ya ksenoqraft) xəstələrin sağ qalması ehtimalını daha çox artıran müdaxilədir.
7. Xəstələrdə xroniki ağrı, kəskin ağrı və prosedurlar zamanı (yaranın yuyulması, təmizlənməsi) əmələ gələn ağrının tənzimlənməsinə xüsusi diqqət yetirilməlidir. Yanıq zədələri almış xəstələrdə həyacanın tənzimlənməsi də aparılmalıdır (məs., benzodiazepinlərlə).
8. Yanıq zədələri almış xəstələrin reabilitasiyası onların xəstəxanaya qəbulu günü başlanmalıdır. Bura oynaqların və ətrafların funksiyalarının bərpasına yönəlik hərəkətlər, passiv hərəkətlər daxildir.
9. Toksik epidermal nekroz xəstəliyi də Yanıq Mərkəzində müalicə olunduqda daha yaxşı nəticələr alınır. Burada yaraların üzərinə bioloji sarğıların qoyulması dərinin sağalmasına yardım edir. Sistemli steroidlərin verilməsi daha pis mortalite ilə əlaqələndirilir.
10. Nekrozlaşan fassit aşağıdakı hallarda mütləq nəzərdən keçirilməlidir: leykositoz >20.000, hiponatremiya (Na<135), sepsis əlamətləri və dərinin indurasiyası və suluqlanma və ya dərinin soyulması ilə yanaşı ödem olduqda.
11. Necrotizing fasciitis should be highly suspected if a patient has signs of sepsis together with marked induration and edema with skin blistering/sloughing and a white blood cell count greater than 20,000 and hyponatremia (Na <135).

 

 

 

ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.

• Böyük həcmli yanıqlarda ilk 24-48 saat ərzində yaranan "yanıq şoku" əsasən miokardın depressiyası və kapilyarların keçiriciliyinin artması ilə müşahidə edilir ki, bu da damardaxili mayenin toxumalara keçməsinə və intravaskulyar həcmin azalmasına səbəb olur. Bu səbəbdən sürətli və aqressiv maye infuziyası ilə intravaskulyar həcmin bərpa edilməsi və orqanların perfuziyasının təmin edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Maye infuziyasının gecikdirilməsi, ləngidilməsi və ya qeyri-adekvat aparılması ölüm hallarının sayını və ya mortaliteni artırmış olur.
• Orta və ağır dərəcəli yanıqları olan xəstələrdə infuzion terapiya məqsədilə İV kristalloid məhlullar istifadə edilir. İnfuzion terapiya üçün əsasən Rinqer laktat məhlulu istifadə edilir. Rinqer Laktat məhlulu əsas elektrolitlər və laktatdan ibarətdir. Böyük miqdarda verilən Sodium Xlorid (0.9%-li normal fizioloji məhlul) məhlulundan fərqli olaraq, Laktat Rinqer məhlulu verilən xəstələrdə hiperxloremik asidoz halları daha az baş verir.
• Parkland formulası (həmçinin Bakster formulası kimi tanınır) yanıq almış xəstələrin maye infuziyasına olan ehtiyacının ilkin qiymətləndirilməsi üçün daha geniş istifadə edilir. Bu formulaya əsasən ilk 24 saat ərzində xəstənin maye terapiyasına olan tələbatı təxminən hər yanmış ümumi bədən sahəsi faizinə görə 4 ml/kq-dır.
• Əlavə oksigen və tənəffüs yollarının qorunması inhalyasiya zədəsi almış xəstələrin müalicəsinin əsasını təşkil edir. Ağır dərəcəli yanıqlar almış xəstələrin çox zaman intubasiya olunması tələb olunur.
• Maye statusunu təyin etməkdə yardımçı kliniki əlamətlərə - ürəyin vurma tezliyi (nəbz), arteriyal qan təzyiq, nəbz təzyiqi, distal sahələrdə nəbz, kapilyarların dolumluğu və zədələnməmiş dərinin rəngi və turqoru aiddir. Bu əlamətlər hər bir xəstədə ilk 24 saat ərzində hər saat monitorinq edilməlidir. Yenicə yanmış xəstələrin əksəriyyətində distal sahələrdə (məs., aşağı ətraflarda) nəbzin zəifləməsinin səbəbi qeyri-adekvat infuzion terapiyadır.
• Termal yanıqlarda inkişaf edən şok mezenterik qan damarlarında vazokonstriksiyaya səbəb olur və nəticədə mədənin genişlənməsi, xoralanması (Kerlinq xorası) və aspirasiya riskini xeyli artırmış olur. Buna görə də, orta və ya ağır dərəcəli yanıqlar almış, habelə Ümumi Bədən Sahəsinin 20%-dən çoxu yanmış xəstələrə nazo-qastrik zondun qoyulması məqsədə müvafiqdir. Yüksək risk qrupuna aid xəstələrə NGZ vasitəsilə mədənin xoralanmasının profilaktikası məqsədilə mədə şirəsinin ifrazını azaldan preparatlar verilə bilər.
• Eskarotomiya və ya yanıqlardan sonra yanmış dəridə ölü hüceyrələrdən əmələ gələn qabığın (qasnağın) götürülməsi bir çox hallarda tələb oluna bilər. Boyun və ya döş qəfəsi üzərində ölü dəridən ibarət eskar (qasnaq) adekvat tənəffüsə maneə olduqda, eskarotomiya və ya yarada olan ölü dərinin kəsilməsi tələb oluna bilər.
• Yuxarı və ya aşağı ətrafların dairəvi dərin yanıqları səbəbindən ödem və distal işemiya müşahidə olunduqda, dekompression eskarotomiyası aparılır.
• Dərin yanıqlar almış xəstələrə tetanus toksoid əzələ daxilinə İM vurulmalı və əgər xəstə son 10 il ərzində tetanus əleyhinə vaksinasiya edilməyibsə, ona əlavə olaraq tetanusa qarşı aktiv vaksinasiya da aparılmalıdır.
• Dərin yanıqlar almış və suluqları partlamamış xəstələrin hamısına topik antibiotiklərin çəkilməsi tövsiyə edilir. Topik kimyəvi profilaktika adətən yaranın epitelizasiyası başa çatanadək aparılır.